Комплексна хірургічна реваскуляризація у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок

Враховуючи вищевикладене, посттрансплантаційний період у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок ми умовно розділили на два періоди: корекційний (внесення кісткового мозку, 5-10 доба) і підтримуючий (період розвитку і стабілізації периферичного еритропоезу 10-30 доба).

За результатами оперативного лікування післяопераційний період ми поділили на: І. безпосередній пострециркуляторний період (5-10 доба відновленого кровоплину). В залежності від ступеня відновлення кровопостачання: а) компенсований, б) субкомпенсований, г) декомпенсований.

При проведенні радикального оперативного втручання у хворих із ІІІА ст. ішемії відсоток позитивних результатів, на даному етапі спостереження, склав при ІІІА ст. ішемії 93,7%, і при ІІІБ ст. ішемії 91,4%.

Невідновлений кровоплин призводить до наростання ішемії при якій виникає необхідність проведення ампутації. Після проведення остеотрепанацій, необхідність виконання ампутацій в безпосередньому постоклюзійному періоді виникла в групі хворих із ІІІА ст. ішемії у 13,5%, із ІІІБ ст. ішемії у 27,9% від числа оперованих хворих даної групи.

Після проведення остеотрепанації і аутомієлотрансплантації, ампутації були проведені в групі хворих із ІІІА ст. ішемії в 8,4%, у хворих із ІІІБ ст. 10,8% від числа прооперованих хворих вказаної групи.

2. Ранній пострециркуляторний період, його тривалість в середньому становить 10-30 діб після операції. В залежності від ступеня відновлення кровопостачання тканин (в тому числі і проведення консервативної терапії) поділяється на три ступеня важкості протікання а) компенсований, б) субкомпенсований, г) декомпенсований. В групі хворих із проведеною реконструктивною операцією в ІІІА ст. ішемії необхідність виконання ампутацій, в даному періоді, становило 3,5%, із ІІІБ ст. ішемії 5,4%. В групі хворих із ІІІА ст. ішемії і проведеною остеотрепанацією ампутація була проведена в 7,2%, із ІІІБ ст ішемії ампутація була проведена в 2,6% від числа оперованих хворих даної групи. В групі хворих ІІІА ст. ішемії із проведеною остетрепанацією і аутотрансплантацією кісткового мозку ампутації були проведені в 7,5%, у хворих із ІІІБ ст. 11,4% від числа прооперованих хворих вказаної групи.

Отримані результати вказують на те, що в умовах вираженої ішемії тканин, при проведенні оперативного втручання декомпенсація кровопостачання в більшій мірі наступає в ранньому пострециркуляторному періоді. При проведенні операції аутотрансплантації кісткового мозку групи поділені майже порівну, що вказує на пролонгацію процесу без різкої декомпенсації кровоплину.

Досвід нашої клініки показує на те, що у хворих, які мають багатоповерхову форму оклюзії можливе прогресування ішемії тканин кінцівки навіть на фоні відновленого магістрального кровоплину. При декомпенсації кровопостачання немає необхідності за будь-яку ціну подовжувати больовий синдром у хворого, а необхідно проводити ранню ампутацію кінцівки.

3. Віддалений пострециркуляторний період (30 доба і далі). Включення віддаленого періоду в загальну схему патогенечного пострециркуляторного стану кінцівки необхідно для визначення особливостей і термінів об'єму консервативної терапії хворих, після їхньої виписки із стаціонару.

Для якісної і кількісної оцінки больового синдрому використовували візуально-аналогову шкалу (ВАШ) і розроблений нами опитувальник. Больовий синдром у хворих оцінювали в безпосередньому, ранньому і віддаленому післяопераційних періодах. У залежності від ефективності проведеного лікування пацієнти були розділені на чотири групи: 1-ша група - значне поліпшення: повне припинення болю, можливість вільного пересування, біль виникав при проходженні 500м і більше. 2-га група - поліпшення: припинення болю, вільне пересування, виникнення больового синдрому при проходженні менше 100 м. 3-тя група - незначне поліпшення: відсутність болю спокою, тримання кінцівки на ліжку, поява больового синдрому при навантаженні. 4- та група - відсутність ефекту від проведеного лікування, ампутація.

Після проведених оперативних втручань із відновленням кровоплину в безпосередньому післяопераційному періоді загальний позитивний результат в групі хворих із початковою ІІІА ст. ішемії становить 93,7%, в групі хворих із ІІІБ ст. ішемії 91,4%. В ранньому постоклюзійному періоді в групі хворих із ІІІА ст. ішемії, загальний позитивний результат складає 96,5%, в групі хворих із ІІІБ ст. ішемії аналогічной показник становить 94,6%. Отже, при відновленні кровопостачання позитивний клінічний результат навіть у ІІІБ ст. ішемії становить високий відсоток, що вказує на доцільність проведення даних оперативних втручань.

В групі хворих із ІІІА ст. ішемії, після проведення остеоперфорацій в безпосередньому постоклюзійному періоді позитивні клінічні результати отримані у 86,5%, із ІІІБ ст. ішемії компенсувати патологічний процес вдалося лише у 72,1%. Отримані результати обгрунтовують висновок про те що, в умовах декомпенсованого порушеного кровоплину, мінімальне відновлення кровопостачання здебільшо призводить підсилення патологічних реакцій, що в свою чергу декомпенсує стан тканин кінцівки. При проведенні аутомієлотрансплантації в групі хворих із ІІІА ст. ішемії відновлення кровопостачання вдалося провести в 91,6%, що вказує на менш виражені в безпосередньому постоклюзійному періоді окисно-відновні процеси. В ранньому постоклюзійному періоді в групі хворих з ІІІА ст. ішемії і проведеною остеоперфорацією позитивний клінічний результат зафіксований в 92,8%, в групі із аутомієлотрансплантацією в 92,5%. Цікавим є той факт, що в безпосередньому післяопераційному періоді кількість ампутацій в першій групі віповідає кількості ампутацій в другої групи, при зниженні загального числа ампутацій.

В групі хворих із ІІІБ ст. ішемії після проведеної остеоперфорації в ранньому постоклюзійному періоді компенсація кровоплину зафіксована у 97,4%, при проведенні аутомієлотрансплантації у 88,6% від числа прооперованих хворих. Даний факт пояснюється тим, що основна кількість ускладнень в цій групі виявлена в безпосередньому післяопераційному періоді, що зменшує кількість ампутацій в подальших періодах.

При контрольному огляді хворих групи спостереження (93 хворих) через 1 рік, із ІІІА ст. ішемії і проведеною остеотрепанацією (33 хворих) позитивний клінічний результат спостерігали у 98,2%. У хворих із ІІІБ ст. ішемії (21 хворий) компенсацію кровопостачання спостерігали 94,4%. Після проведеної остеотрепанації впродовж 1 року компенсація і субкомпенсація вирівнюються, що вказує на подовжуваність патологічного процесу. Із групи хворих, яким була проведена аутомієлотрансплантація на контрольний огляд госпіталізовано 39 хворих. При ІІІА ст. ішемії позитивний клінічний перебіг захворювання відмічений у 99,5%, які мали ІІІБ ст. ішемії компенсацію спостерігали в 96,9%. Слід зазначити, що в цій групі найбільш виражений посттрансплантаційний ефект спостерігався у пацієнтів, тривалістю захворювання менше 5 років і тривалістю дійсного загострення до 3 місяців, вираженими ознаками ішемії.

Підсумовуючи отримані результати хірургічного лікування ішемічних станів, слід констатувати, що використання декомпресії кістки з наступною внутрікістковою аутомієлотрансплантацією призводить до створення повноцінного трансплантаційного ефекту з відновленням достатнього ступеня кровопостачання. Дана технологія може бути використана при периферичних формах ушкодження судиного русла, для непрямої реваскуляризації.

ВИСНОВКИ

1. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, багатокомпонентний симпотомокомплекс зворотніх і незворотніх трофічних порушень м'яких тканин, кісткової структури і кістковомозкового кровотворення, зумовлений різким зменшенням об'єму притоку і відтоку крові в кінцівці.

2. Клінічна картина ішемії, яка характеризується плечегомілковим індексом 0,490,03, дефіцитом регіонарного перфузійного тиску до 79±4,5%, збільшенням внутрішньокісткового тиску в 3 рази, активацією перекисного окислення ліпідів, депресією антиоксидантного захисту, субкомпенсованим ацидозом, посиленою продукцією кісткового мозку і еритропоетину, зниженням кісткової маси ушкодженої кінцівки до 38%, є стадією субкомпенсації і відповідає ІІІА ст. ішемії.

3. ІІІБ ст. ішемії, є граничною із некрозом і характеризується показником плечегомілкового індексу 0,23±0,05, дефіцитом регіонарного перфузійного тиску 94,4±5,6%, збільшенням продуктів перекисного окислення ліпідів у периферичній крові, на фоні декомпенсації антиоксидантного стану, декомпенсованим метаболічним ацидозом, мієлодепресією, периферичним остеопорозом до 47%, зниження внутрішньокісткового тиску на 93% ушкодженої кінцівки.

4. Чутливість методу дуплексного сканування судин, у порівнянні з інтраопераційними даними складає - 97% (Р<0,05). Показники неінвазивного визначення напруги кисню інформативно оцінюють стан мікроциркуляції в тканинах нижніх кінцівок і можуть слугувати прогностичними критеріями лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок.

5. У хворих із ХКІНК наступає функціональна неспроможність еритроцитів периферичного судинного русла ушкодженої кінцівки, ступінь якої корелює із зниженням функціональних резервів мікроциркуляторного русла і призводить до поглиблення ішемії тканин.

6. У хворих із ХКІНК при субкомпенсованій ішемії, продукція IL-8 і гормону еритропоетину зростає в системному, регіонарному кровотоці і в кістковому мозку; при декомпенсації кровопостачання збільшується в системному і зменшується нижче порогу чутливості тест-системи в регіонарному кровотоці.

7. Перебіг ХКІНК поділяється на стадії - 1. Ішемічну а) субкомпенсовану, б) декомпенсовану; 2. Пострециркуляторну безпосередню (3-10 доба відновлення рециркуляції): а) компенсовану, б) субкомпенсовану, г) декомпенсовану; 3. Пострециркуляторну ранню (10-30 доба відновлення рециркуляції): а) компенсована, б) субкомпенсована, г) декомпенсована; 4. Віддалену (30 і далі доба відновлення рециркуляції): а) компенсована, б) субкомпенсована, г) декомпенсована;

8. Оптимізувати тактику хірургічного лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок можливо за рахунок одночасного проведення реконструктивних операцій і непрямих методів реваскуляризації. Адекватне відновлення кровообігу в ішемізованій кінцівці, починаючи із 3 і до 14-ї доби, призводить до стабілізації газового складу крові, кислотно-основного стану і перекисного окислення ліпідів, функціональної здатності еритроцитів.

9. У хворих із субкомпенсованим відновленням кровотоку, в ранньому пострециркуляторному періоді спостерігається збільшення ступеня ацидозу, який призводить до посилення больового синдрому і набряку кінцівки. Нагромадження плазмового компоненту крові в тканинах кінцівки, зумовлює вихід за межі судинного русла її антиоксиданту церулоплазміну, що ще більше посилює ішемію за рахунок підвищення процесів перекисного окислення ліпідів.

10. Клітини кісткового мозку трансплантовані безпосередньо у губчасту речовину кістки ішемізованої кінцівки зберігають життєздатність впродовж 12 місяців. Посттрасплантаційний період поділяється на: - корекційний період, (5-9 доба, за рахунок імплантації кісткового мозку), підтримуючий період, (10-30 доби і далі), розвиток і стабілізація периферичного еритропоезу.

11. Остеоперфоруючі операції доцільно проводити в ІІІА ст. ішемії, при підвищеному внутрішньокістковому тиску і незміненому кістковому мозку, що забезпечує формування в тканинах функціонально придатних аутогемоінфільтратів, розвиток мікроциркуляторних колатералей і ангіогенез.

12. При декомпенсації кровопостачання проводити остеоперфорацію без додаткової аутомієлотрансплантації є недоцільним. У цих хворих спостерігається низький внутрішньокістковий тиск і відсутність повноцінних форменних елементів у суспензії кісткового мозку. Аутогемоінфільтрати із кістковомозкової порожнини при ІІІБ ст. ішемії не є функціонально здатними.

13. Після проведеної остеоперфорації в безпосередньому пострециркуляторному періоді позитивний клінічний результат в групі хворих із ІІІА ст. ішемії отриманий у 86,5%, із ІІІБ ст. ішемії у 72,1%. В групі хворих із ІІІА ст. ішемії при застосуванні внутрішньокісткової аутомієлотрансплантації, кількість ампутацій зменшилася на 5,1%.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Організація надання медичної допомоги хворим із судинною патологією повинна передбачати скорочення термінів їх лікування в неспеціалізованих відділеннях. Необхідна врегульованість наступності між спеціалістами різних медичних спеціальностей в питаннях діагностики, лікування, профілактики та диспансерного нагляду за вказаною категорією хворих.

2. У хворих із ХКІНК діагностична програма повинна включати інвазивні і неінвазивні методи діагностики, визначення ступеня прохідності судин, спроможності периферичного судинного русла із проведенням функціональних навантажувальних тестів.

3. Консервативне лікування хворих із ХКІНК необхідно проводити по трьох патогенетично обгрунтованих спрямуваннях: відновлення кровопостачання тканин кінцівок і усунення больового синдрому; проведення метаболічної терапії; стабілізації і утримування отриманих результатів.

4. Для підсилення природніх адаптаційних процесів організму, доцільно в загальну схему лікування ввести антиоксидантні препарати, зокрема б-ліпоєву кислоту (берлітіон) в дозі 300 мг впродовж 10-12 діб.

5. У хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок реваскуляризація може бути проведена при індексі місцевої перфузії не нижче 12,9 ум. Од. і постішемічному прирості кровоплину на 9,6%. При отриманні показників нижче описаних, реконструктивне втручання на магістральних артеріях малоперспективне і вимагає первинної ампутації кінцівки.

6. При хронічній критичній ішемії виконання реконструктивних операцій більш доцільно поєднувати із операціями опосередкованого відновлення кровоплину.

7. Остеотрепануючі операції доцільно проводити тільки в ІІІА ст. ішемії, при підвищеному внутрішньокістковому тиску і функціональній здатності кісткового мозку ушкодженої кінцівки.

8. У хворих із ІІІБ ст. ішемії тканин нижніх кінцівок доцільно проводити поєднання остеотрепануючих операцій із резекцією задньогомілкових вен і інтраспонгіозною аутомієлотрансплантацією.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ХКІНК - хронічна критична ішемія нижніх кінцівок;

СК - стовбурова клітина;

ПІПК - постішемічний приріст кровоплину;

ІМП - індекс місцевої перфузії;

Тмпік - час максимальної постішемічної перфузії;

ААГ - артеріо-артеріальний градієнт;

ГАВГ - горизонтальний артеріо-венозний градієнт;

ВАВГ - вертикальний артеріо-венозний градієнт;

РСТГ - регіонарний систолічний тиск гомілки;

ПГІ - плече- гомілковий індекс;

ДРСПТ - дефіцит регіонарного систолічного перфузійного тиску;

УДС - ультразвукове дуплексне сканування;

К.М. - кістковий мозок;

С.К. - системний кровоплин;

Р.К. - регіонарний кровоплин;

МСНС - середня концентрація гемоглобіну в еритроциті;

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів;

ФАОС - фактор антиоксидантного стану організму;

КОР - кислотно-основна рівновага;

ЕПО - еритропоетин;

IL-8 - інтерлейкін - 8

“А” - група хворих, яким була проведена операція остеоперфорація великогомілкової кістки;

“Б” - група хворих, яким була проведена операція аутомієлотрансплантація і резекція задньогомілкових вен.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Геник С.М., Пиптюк О.В, Михальчук Д.С. Комплексна корекція гострих оклюзійних захворювань артерій нижніх кінцівок //Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України (Харків 21-22 травня).-2000.-С.-184-185.

2.Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб'як Ю.М. Обгрунтування доцільності регіонарного введення антикоагулянтів при критичній ішемії нижніх кінцівок //Матеріали 8 науково-практичної конференції.-Вінниця.-2001.-С.-195-197.

3.Геник С.М., Пиптюк О.В. Лікування критичної ішемії нижніх кінцівок //Шпитальна хірургія.-2001.-№3.-С.-19-21.

4.Геник С.М., Пиптюк О.В, Левицький В.А. Застосування берлітіону в комплексному лікуванні хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.-2001.-вип.10.-С.-831-835.

5.Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб'як Ю.М. Дуплексно-функціональні варіанти ураження судинного русла у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2001. №4. С.49-53.

6.Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб'як Ю.М. Гемодинамічна характеристика дуплексно-функціональних варіантів ураження судинного русла у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок //Українські медичні вісті. 2001. Т-4. №1. С.28.

7.Геник С.М., Пиптюк О.В. Оптимізація лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок //Хірургія України.-2002.-№2.-С.-48-49.

8.Геник С.М., Пиптюк О.В., Диб'як Ю.М. Гемостазіологічна і гістоморфологічна характеристика регіонарного судинного русла у хворих з хронічною критичною ішеміїю //Галицький лікарський вісник.-2002.- №3.- С.57-59.

9.Геник С.М., Пиптюк О.В. Комплексне хірургічне лікування хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок //Галицький лікарський вісник.-№3.-2002.-С.-56-57.

10.Геник С.М., Пиптюк О.В Шляхи оптимізації лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок //Клінічна хірургія.-2002.-№5-6.-С.-75-76.

11.Геник С.М., Пиптюк О.В., Дибяк Ю.М. Гістоморфологічна характеристика мікрогемодинамічних порушень у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок //Буков. мед.вісник,-2002-№4.-С.-59-63.

12.Пиптюк О.В., Геник С.М. Обгрунтування і застосування аутотрансплантації кісткового мозку при лікуванні хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок // Клінічна хірургія.-2003.-№12.-С.-24-25.

13.Пиптюк О.В., Геник С.М. Використання препарату Кардонат у комплексному лікуванні хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок //Здоров'я України.-2003.-№18.-С.-27.

14.Пиптюк О.В., Геник С.М., Диб'як Ю.М. Вазапростан і реперфузійний синдром у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок //Шпитальна хірургія.-2003.-№1.-С.-98-100.

15.Пиптюк О.В. Метод лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок //Шпитальна хірургія.-2003.-№1.-С.-125-128.

16.Пиптюк О.В., Геник С.М. Анатомічне обгрунтування внутрікістковогої аутотрансплантації кісткового мозку при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок // Хірургія України.-2003.-4(8).-С.-21-23.

17.Пиптюк О.В. Стан кістково мозку при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок //Трансплантологія.-2003.-№4.-С.-273-275.

18.Пиптюк О.В., Геник С.М. Використання антигіпоксантів у комплексному лікуванні ішемії кінцівок зумовленої порушенням кровопостачання атеросклеротичного генезу //Вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.-2003.-№20.- С.-20-23.

19.Геник С.М., Пиптюк О.В. Застосування кремгену у лікуванні пацієнтів із гнійними ранами в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок //Дерматологія та венерологія.-2003.-4(22).-С.-17-20.

20.Пиптюк О.В. Деякі аспекти патогенезу розвитку ішемії нижніх кінцівок //Вісник Вінницького нац. мед. ун-ту.- 2004.-№8(1).-С.-203-205.

21.Пиптюк О.В. Трасплантація аутологічного кісткового мозку при критичній ішемії нижніх кінцівок: реальні досягнення і можливості клінічного застосування // Клінічна хірургія 2004.-№4-5.-С.-101-102.

22.Пиптюк О.В. Зміни морфології еритроцитів, показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту плазми крові при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок та їхня динаміка після хірургічного лікування //Серце і судини.- 2005.-№1(9) С.-88-95.

23.Пиптюк О.В. Клітинна терапія хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок //Трансплантологія.-2005.-Т8, №3, с. 76-80.

24.Геник С.М., Пиптюк О.В. Непряма реваскуляризація кровоплину нижніх кінцівок при хронічній критичній ішемії в умовах периферичної оклюзії судинного русла //Серце і судини.- 2005.-№1 (додаток).-С. 26-29.

25.Геник С.М., Пиптюк О.В. “Використання препарату Берлітіон в комплексному лікуванні хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок.-методичні рекомендації.-Київ .-2004.-22с.

26.Геник С.М., Пиптюк О.В. //Застосування факторів стимуляції ангіогенезу в комплексному лікуванні хронічної ішемії нижніх кінцівок, методичні рекомендації.- Київ 2005, 24с.

27.Пиптюк О.В. //Клітинна стимуляція периферичного кровоплину і мікроциркуляції при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.- Мат. ХХІ з'їзду хірургів України.-Запоріжжя 2005.-Т. №1.- С.-506-508.

Патенти на винаходи:

1. Пиптюк О.В., Геник С.М. Спосіб ангіогенезу при хронічній ішемії нижніх кінцівок.-декл. патент 55645А.-пріоритет 20.02.2002, дата видачі.- 15.04.2003, Бюл.№4.

2. Пиптюк О.В., Геник С.М. Спосіб лікування критичної ішемії нижніх кінцівок.- декл. патент, 43257А.-пріоритет 06.05.2001, дата видачі.- 15.11.2001 Бюл.№10.

3. Пиптюк О.В., Геник С.М. Спосіб стимуляції ангіогенезу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.-декл. патент, 45121А.-пріоритет 23.05.2001, дата видачі.- 15.03.2002, Бюл.№3.

4. Пиптюк О.В., Геник С.М, Диб'як Ю.М. Спосіб лікування ішемії кінцівок.-декл. патент 63114А.-пріоритет 02.12.2002., дата видачі.- 15.02.2004 Бюл.№1.

5. Пиптюк О.В., Геник С.М, Пиптюк В.О. Спосіб реваскуляризації при хронічній ішемії кінцівок.- декл. патент на корисну модель, 6381, пріоритет 05.07.2004., дата видачі.- 16.05.2005, Бюл.№5

Размещено на Allbest.ru