Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

НАЦІОНАЛЬНА медична академія післядипломної Освіти

імені П.Л.Шупика

Автореферат

Клініко-патогенетичне обґрунтування ефективності антиоксидантів при хронічних гастритах із супутніми залізодефіцитними станами

14.01.02 - внутрішні хвороби

Панас Сніжана Василівна

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Чопей Іван Васильович, Ужгородський національний університет МОН України, факультет післядипломної освіти, кафедра терапії та сімейної медицини, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Скляров Євген Якович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра поліклінічної справи і сімейної медицини, завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра поліклінічної підготовки та сімейної медицини

Загальна характеристика

Актуальність теми. Хронічні гастрити (ХГ) та залізодефіцитні анемії (ЗДА) належать до хвороб, захворюваність на які постійно зростає (Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С., 2000; Видиборець С.В., 2001). Поширеність ХГ серед усього населення складає 2,5%, а серед захворювань шлунково-кишкового тракту - 35% (Григорьев П.Я., Яковенко Е.П., 2001). Разом із тим, латентним дефіцитом заліза (ЛДЗ) та ЗДА страждає кожний п'ятий житель Землі (Гайдукова С.М., 2003). Відомо, що ураження гастродуоденальної зони веде до дефіциту заліза в організмі (Перцева Т.А., 2002), що сприяє виникненню атрофічного гастриту (Крылов А.А., 2002). Проте залишаються недостатньо вивченими роль Helicobacter pylori (Нр) в розвитку ЗДА (Choe Y.H., 2002; Annibale B. et al., 2003; Baysoy G., 2004; Абдулкадыров К.М., 2004), патогенез сидеропенії при ХГ, механізми впливу залізодефіциту на виникнення та перебіг атрофічних гастритів (Hershko C., 2005), а також на стан антиоксидантної системи (АОС) (Davi G. et al., 2005). Розповсюдженість серед населення, відсутність тенденції до зниження захворюваності, часто пізня діагностика та неможливість досягти повної клініко-лабораторної ремісії, незбалансованість харчування, найбільш працездатний вік роблять проблему медико-соціальною, зумовлюють її актуальність та необхідність вивчення механізмів пато- та саногенезу.

До недавнього часу лікування ХГ зводилося лише до ерадикації Hp (Маастрихт-ІІ-ІІІ), оскільки більше 80% ХГ В є Нр-асоційованими (Харченко Н.В., 2004; Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2006). Запропоновано чимало методів комплексного лікування ХГ, проте й на сьогоднішній день відсутні єдині рекомендації із лікування Нр-асоційованих гіпоацидних гастритів, не існує ерадикаційних схем, які б, маючи високу ефективність, не приводили до виникнення побічних ефектів. Тому питання оптимізації лікування ХГ, в тому числі і застосування таких альтернативних методів терапії, як інтервальні гіпоксичні тренування (ІГТ), антигомотоксичні препарати (АГТП), антиоксиданти (АО) та пробіотики, залишаються актуальними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної теми кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету "Дослідження метаболічних змін та механізмів компенсації при захворюваннях органів травлення та серцево-судинної системи, асоційованих з гелікобактеріозом, у родинах населення Закарпаття", номер держреєстрації 0101U004548, ДБ-454.

Мета роботи. Вивчити особливості клінічного перебігу хронічних гастритів залежно від показників обміну заліза та обґрунтувати доцільність застосування антиоксидантів, а також провести апробацію альтернативних схем лікування, в тому числі санаторно-курортного із використанням залізовмісної мінеральної води "Келечинська".

Задачі дослідження:

Дослідити особливості клінічного перебігу хронічних гастритів залежно від показників обміну заліза, кислотопродукуючої функції шлунка та інфікування Н.рylori.

Визначити рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих на ХГ, залежність цих показників від віку та статі хворих, типу гастриту, інфікування Нр та наявності дефіциту заліза в організмі. хронічний гастрит пробіотик гелікобактеріоз

Вивчити частоту гелікобактеріозу у хворих на атрофічний та неатрофічний ХГ, вивчити можливий зв'язок між інфікуванням Hp, морфологічними змінами слизової оболонки шлунка (СОШ), та показниками обміну заліза.

Оцінити ефективність альтернативних схем лікування із застосуванням ІГТ, АГТП, антиоксидантного комплексу "Три-Ві Плюс", пробіотиків та санаторно-курортного лікування із використанням залізовмісної мінеральної води "Келечинська" в умовах санаторію "Верховина" курорту Сойми.

Об'єкт дослідження - хворі на атрофічний та неатрофічний ХГ із супутніми ПЛДЗ, ЛДЗ, ЗДА та без дефіциту заліза.

Предмет дослідження - показники обміну заліза, ПОЛ та АОЗ крові, інфікованість Нр, кислотопродукуюча та кислотонейтралізуюча функції шлунка, макро- та мікроскопічна характеристика СОШ хворих на ХГ із дефіцитом заліза та без нього, до та після лікування запропонованими методами.

Методи дослідження: клінічні (оцінка перебігу ХГ із супутнім дефіцитом заліза та без нього); інструментальні (інтрагастральна рН-метрія, ультрасонографічний, ендоскопічний); загальнолабораторні (загальний аналіз крові, сечі); біохімічні (вивчення динаміки ПОЛ та АОС, обміну заліза); морфологічні та цитологічні (дослідження стану та структури СОШ; біохімічне тестування за допомогою CLO-тесту та URE-HP-тесту); серологічний (моніторинг антигелікобактерних IgG); статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено вплив інфекції H.pylori на обмін заліза в організмі. Доведено, що Hр перешкоджає нормальному засвоєнню заліза. Виявлено достовірно вищий рівень Нр-інфікованості й високу напруженість імунної відповіді на неї у хворих на ХГ із супутньою ЗДА, на відміну від хворих на ХГ без ЗДС. Вказано на гелікобактеріоз як на коригований фактор ризику розвитку ЗДА.

Доведено, що у хворих на ХГ вірогідно більша активність ПОЛ та пригнічення АОС, ніж у здорових. Описано чинники, що впливають на ці показники. Обґрунтовано застосування АО у комплексному лікуванні ХГ із супутньою сидеропенією. Досліджені та запропоновані для широкого використання нові методики лікування таких хворих. Вперше описано альтернативний метод лікування ХГ із використанням АГТП Mucosa compositum (деклараційний патент України на винахід №54134А "Спосіб лікування хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки"). Виявлено сприятливий вплив на систему ПОЛ-АОС залізовмісної мінеральної води "Келечинська" та інтервальних гіпоксичних тренувань.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність використання шлункової рН-метрії, ендоскопії, морфологічних методів дослідження гастробіоптатів, а також виявлення інфекції Hp для призначення диференційованого лікування ХГ. Пацієнтів із ХГ, особливо Нр-асоційованим атрофічним, можна віднести до групи підвищеного ризику розвитку ЗДА. Підтверджено доцільність ерадикації Hp у хворих із Нр-асоційованою, резистентною до феротерапії ЗДА, особливо при наявності в них проявів диспепсії.

За матеріалами дисертаційної роботи розроблено 6 рацпропозицій. Впровадження в практику схем лікування, описаних у роботі, дає можливість досягти швидшого одужання, зменшити частоту загострень та рецидивів, уникнути побічних ефектів. Доведено доцільність включення АО в комплекс терапії ХГ. Вказано на позитивний ефект використання ІГТ.

Впровадження результатів у практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у практичну роботу ряду лікувально-профілактичних закладів м.Ужгород, санаторіїв об'єднання "Укрпрофоздоровниця", терапевтичного відділення Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру. Укладено ліцензійний договір з Ужгородською міською клінічною лікарнею на використання способу лікування, описаного в деклараційному патенті України на винахід №54134А.

Основні положення дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, а також кафедри загальної практики-сімейної медицини Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук за темою дисертації. Разом із науковим керівником визначено мету та завдання дослідження. Особисто розроблено програму та відібрано методики дослідження, проведено клінічне обстеження хворих, формування груп, вибір та призначення лікування, динамічні спостереження. Здійснено оцінку результатів обстежень, статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та узагальнення даних, оформлення роботи. Разом із науковим керівником сформульовані основні положення дисертації та зроблені висновки, науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці та виступи на конференціях.

Апробація роботи. Результати роботи доповідалися та обговорювалися на підсумкових науково-практичних конференціях професорсько-викладацького складу Ужгородського національного університету 2001-2006 рр., міжнародних науково-практичних конференціях "Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті України та актуальні питання сімейної медицини" (2001 р.), "Первинна медико-санітарна допомога та страхова медицина" (2002 р.), "Управління і первинна медико-санітарна допомога" (2003 р.), "Наука і освіта'2004", ІV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання сімейної медицини" (2001 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Наука і практика-сімейній медицині" (2003 р.), міжнародних науково-практичних симпозіумах "Актуальні питання лікування та профілактики захворювань органів травлення антигомотоксичними препаратами" (2003 р.) та "Лікування захворювань слизових оболонок препаратами Mucosa compositum та Lymphomiozot" (2005 р.), Х З'їзді СФУЛТ (2004 р.) та VІІІ З'їзді ВУЛТ (2005 р.), ІІ З'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 2005 р.), а також науково-практичній конференції "Міжнародні стандарти лікування та їх впровадження в повсякденну діяльність лікаря внутрішньої медицини" (Ужгород, 2006 р.).

Дисертація апробована на розширеному засіданні ради факультету післядипломної освіти УжНУ 8.09.2005 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, з них 4 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали роботи викладені українською мовою на 190 сторінках тексту і складаються із вступу, 5 розділів, в тому числі огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел.

Дисертація проілюстрована 56 таблицями та 37 рисунками. Бібліографія містить 307 джерел, з яких 207 кирилицею та 100 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами обстежено 188 пацієнтів. З них-116 хворих на неатрофічний ХГ (ХГ В), в тому числі 82 у фазі загострення, 34 у фазі ремісії, та 72 хворих на атрофічний ХГ (ХГ А), в тому числі 46 у фазі загострення, 26 у фазі ремісії. Обстеження 82 хворих з ХГ В та 46 з ХГ А у фазі загострення проводилося в клініці факультету післядипломної освіти УжНУ (відділкова клінічна лікарня м.Ужгород), в Центрі сімейної медицини УжНУ та в гематологічному і гастроентерологічному відділеннях обласної клінічної лікарні. Обстеження 34 хворих на ХГ В та 26-на ХГ А у фазі ремісії - у санаторії "Верховина" об'єднання "Закарпаткурорт". Дослідження здійснювалося за період 2001-2005 рр. В якості контрольної групи обстежено 20 практично здорових осіб.

Всім пацієнтам проводились детальне опитування, об'єктивне обстеження, загальні аналізи крові та сечі, дослідження випорожнень на паразити, приховану кров, ультразвукове обстеження органів травлення та малого тазу для виявлення супутньої патології. Визначалися показники обміну заліза, вміст продуктів ПОЛ та АОС. Проводилася ендоскопія, під час якої бралися біоптати СОШ.

Для діагностики Нр-інфекції оцінювалися результати біохімічного тестування біоптатів СОШ із застосуванням швидкого CLO-тесту (Де-Нол тесту фірми "Jamanouchi", Нідерланди), URE-HP-тесту (фірми "PLIVA-Lachema", Чехія) та імуноферментного аналізу (ІФА) сироватки крові на титр специфічних антигелікобактерних IgG (тест-системи ImmunoComb II, Ізраїль) за стандартною методикою.

Визначення кислотопродукуючої та кислотонейтралізуючої функції шлунка (вимірювання базального рівня рН) проводилося за допомогою апаратів "Універсальний іономір ЕВ-74" із набором двоканальних зондів Лінара Є.Ю. та АГ 1Д-01 із двоканальними зондами ПЕ-рН-2. Для характеристики кислотопродукуючої функції шлунка використовувалися функціональні інтервали (ФІ), запропоновані В.М.Чернобровим від 0 до 5 (у напрямку зростання кислотності шлунка): рН 7,0-7,5 (ФІ рН0-анацидність); рН 3,6-6,9 (ФІ рН1-гіпоацидність виражена); рН 2,3-3,5 (ФІ рН2-гіпоацидність помірна); рН 1,6-2,2 (ФІ рН3-нормоацидність); рН 1,3-1,5 (ФІ рН4-гіперацидність помірна); рН 0,9-1,2 (ФІ рН5-гіперацидність виражена).

Комплекс гематологічних досліджень включав визначення гематокриту, кількості еритроцитів, вмісту в них гемоглобіну, рівня сироваткового заліза за методом Генрі з батофенантроліном, феритину за методом ІФА, а також загальної залізозв'язуючої здатності сироватки крові (ЗЗЗЗСК), обчислення кольорового показника та проценту насичення трансферину залізом (ПНТЗ).

Показники ПОЛ та АОЗ визначалися за допомогою біохімічних методів, розроблених Науковим центром радіаційної медицини АМН України. Активність ПОЛ оцінювали на спектрофотометрі за рівнем проміжних продуктів (гідроперекиси, циклоперекиси) при довжинах хвиль 220 нм, 232 нм, 278 нм та рівнем малонового диальдегіду (МДА). Стан АОС оцінювали за активністю супероксиддисмутази (СОД) та каталази, а також за фактором антиоксидантного стану організму (ФАОС).

Використане обладнання було під метрологічним контролем.

В процесі роботи ми користувалися Сіднейсько-Х'юстонською класифікацією ХГ. Дизайн формувався за типом випадок-контроль відповідно до рекомендацій клінічного дослідження препаратів GCP та GMP. Групи сформовані репрезентативно за віком, статтю та клінічними проявами захворювання. Поділ на групи здійснювався залежно від проведеного лікування. Хворі на ХГ А та ХГ В у фазі загострення (128 осіб) склали перші 4 групи, 60 пацієнтів з ХГ А та ХГ В у фазі ремісії-п'яту групу, яку умовно поділено на 3 підгрупи: 5А (26 хворих на ХГ А), 5В (22 хворих на ХГ В); 5Г (12 хворих на ХГ В).

Хворі з гелікобактеріозом отримували ерадикаційну тритерапію: кларитроміцин або амоксицилін, метронідазол або фуразолідон та омепразол. Пацієнтам із вираженою гіпоацидністю шлунка (рН 3,6-6,9 од.) антисекреторний препарат не призначали. Хворі із супутньою ЗДА додатково отримували тардіферон або глобірон.

На фоні базисної терапії ХГ та корекції дефіциту заліза (при наявності ЗДА) 30 хворим І групи призначали АГТП Mucosa compositum за схемою. 30 хворих ІІ дослідної групи паралельно із основним лікуванням ХГ та корекцією ЗД (при наявності ЗДА) отримували 14-денний курс ІГТ за допомогою генератора штучного гірського повітря "Борей". Третю дослідну групу склали 30 хворих на ХГ, яким паралельно із лікуванням ХГ та корекцією дефіциту заліза призначали комплексний АО "Три-Ві Плюс" по 1 таблетці 2 рази в день протягом 15 днів. Четверту-контрольну-групу склали 38 хворих на ХГ, які отримували тільки лікування ХГ та залізовмісний препарат при ЗДА, без АО.

60 хворих на ХГ у фазі ремісії (п'ята група) пройшли санаторно-курортне лікування в умовах санаторію "Верховина" курорту Сойми з використанням залізовмісної мінеральної води "Келечинська". Пацієнти підгрупи 5Г додатково отримували пробіотик гастрофарм по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 21 дня.

База даних із результатами досліджень створювалася за допомогою електронних таблиць "Exel for Microsoft Office-2003". Статистична обробка результатів (варіаційно-статистичний аналіз кількісних та динаміки якісних показників, оцінка достовірності різниці середніх величин за коефіцієнтом Ст'юдента і ступенем вірогідності р, а також кореляційний аналіз за коефіцієнтом кореляції r та похибкою коефіцієнта кореляції m_r) здійснювалася за допомогою пакету прикладних програм "STATISTICA 5.5".

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед хворих на ХГ у фазі загострення рівень інфікованості Нр, визначений за допомогою гістологічного методу, швидкого уреазного тесту та ІФА, становив 77,93±4,41% і був достовірно (р<0,01) вищим, ніж рівень інфікованості Нр практично здорових осіб контрольної групи.

Серед хворих на ХГ у фазі загострення із ознаками ЗДА виявлено 7,14% Нр-серонегативних осіб, що достовірно (р<0,05) менше, ніж частка Нр-серонегативних пацієнтів серед загального числа хворих на ХГ в фазі загострення (12,2%). Разом із тим, серед Нр-серопозитивних хворих на ХГ із ЗДА лише у 25% виявлено високі титри (1:120) анти-Нр IgG, що майже в 2 рази менше, ніж частка осіб з титром антигелікобактерних IgG 1:120 серед усіх хворих на ХГ в фазі загострення (40,2%).

При оцінці гастробіоптатів виявлено достовірно (р<0,001) вищий ступінь обсіювання Нр і активності ХГ, а також більшу щільність клітинного інфільтрату власної пластинки СОШ (р<0,001) в антральному відділі порівняно з тілом шлунка. Також виявлено достовірні зміни у складі клітинного інфільтрату між антральним відділом і тілом шлунка.

Середній показник рН тіла шлунка практично здорових осіб становив 1,6424±0,062 од. рН, а антруму -- 4,6092±0,357 од. рН. Рівень кислотопродукції був у межах нормацидності, а кислотонейтралізація становила 2,9668 од. рН. Значні зрушення показників базальної секреції в порівнянні із контрольною групою виявлені як у хворих на ХГ А, так і у хворих на ХГ В у фазі загострення. Середній показник рН хворих на ХГ В у фазі загострення вірогідно (р<0,001) відрізнявся від контрольної групи: в ділянці тіла шлунка він становив 1,2642±0,060 од. рН (помірна гіперацидність), а в антральному відділі -- 2,0518±0,161 од. рН. У хворих на ХГ А у фазі загострення показники базальної секреції тіла шлунка становили 1,8523±0,145 од. рН, а антрального відділу -- 4,8734±0,318 од. рН, що свідчило про незначну гіпоацидність.

У хворих на ХГ із проявами сидеропенії рівень феритину був у 8,9 разів (р<0,001) нижчим від показників здорових осіб. У хворих на ХГ без ЗД він складав 15,17±0,95 мкг/л, що у 6,2 разів нижче від здорових, і достовірно (р<0,001) відрізнявся від рівня феритину у хворих на ХГ із супутнім залізодефіцитом. У 30 хворих на ХГ у фазі загострення (26,09%) без проявів сидеропенії виявлений ПЛДЗ. У 18 пацієнтів, що мали прояви залізодефіциту (15,65%), діагностовано ЛДЗ. Вміст сироваткового заліза у хворих із супутнім ЛДЗ був зниженим в порівнянні із здоровими ((20,13±1,01) мкмоль/л) на 10,6 мкмоль/л (р<0,01) та вищим (р<0,01) за середній показник хворих на ХГ із супутньою ЗДА ((8,12±0,36) мкмоль/л). У хворих на ХГ із ЗДА рівень сироваткового заліза був нижчим (р<0,01) порівняно з контрольною групою. Вміст феритину хворих на ХГ із ЗДА становив (11,7±0,74) мкг/л і був нижчим (р<0,001) від здорових осіб (94,01±6,92) мкг/л. ЗЗЗЗСК цих хворих на 14,3 % перевищувала ЗЗЗЗСК здорових і дорівнювала (65,88±0,66) мкмоль/л, а ПНТЗ був достовірно (р<0,001) нижчим: (12,54±0,54)% проти (35,29±2,09)% осіб контрольної групи.

Доведено, що у хворих на Нр-асоційований ХГ у фазі загострення вміст гемоглобіну, сироваткового заліза та феритину достовірно нижчі, ніж у хворих на Нр-неасоційований ХГ. У хворих на Нр-асоційований ХГ із ознаками ЗДА рівень феритину (9,25±0,42 мкмоль/л) в 1,97 разів нижчий, ніж у хворих на Нр-асоційований ХГ без ознак ЗДА (18,2±1,21 мкмоль/л) і в 10,23 разів нижчий, ніж у хворих на Нр-неасоційований ХГ (94,6±5,25 мкмоль/л), що може свідчити про вплив Hp на метаболізм заліза. Виявлено зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між титром антигелікобактерних IgG та рівнем гемоглобіну (r= -0,412; m_r= -0,092, t= -4,499) і кількістю еритроцитів (r= -0,678; m_r= -0,0593, t= -11,345), а також зворотний сильний кореляційний зв'язок титру антигелікобактерних IgG із концентрацією сироваткового заліза (r= -0,825; m_r= -0,035, t= -23,327) та з рівнем феритину крові (r= -0,885; m_r= -0,024, t= -36,929). Тобто, титр антигелікобактерних антитіл у хворих на ХГ у фазі загострення зворотньо корелює із вмістом у крові гемоглобіну, еритроцитів, заліза, феритину.

Виявлено збільшення (р<0,001) активації ПОЛ у хворих на ХГ у фазі загострення порівняно із групою здорових осіб: рівень проміжних продуктів ПОЛ при довжині хвилі 220 нм становив 1,94±0,03 (у здорових -- 1,43±0,07), при 232 нм -- 1,09±0,03 (у здорових -- 0,64±0,03), при 278 нм -- 0,65±0,02 (у здорових -- 0,27±0,02), МДА -- 4,18±0,09 (у здорових -- 3,32±0,05). Поряд із цим, виявлено пригнічення (р<0,001) АОС: вміст СОД в крові становив 2,99±0,04 (у здорових -- 4,45±0,07), каталази -- 1344,27±13,91 (у здорових -- 1820±25,94). ФАОС у хворих на ХГ був у 2,51 разів меншим, ніж у здорових осіб. Виявлено достовірні (р<0,001) зміни ФАОС залежно від віку хворих та фази ХГ: із збільшенням віку знижується ФАОС, у фазі загострення він достовірно менший порівняно із фазою ремісії. У пацієнтів із давністю захворювання 1-3 роки показники ПОЛ вищі (р<0,001), ніж у інших групах, що свідчить про значну активацію ПОЛ при хронізації захворювання. У пацієнтів із давністю захворювання більше 10 років зміни порівняно із групою здорових осіб невірогідні, що, ймовірно, пояснюється активізацією компенсаторних механізмів організму.

Не виявлено вірогідної різниці між показниками ПОЛ та АОЗ у хворих на Нр-асоційований та Нр-неасоційований ХГ, тобто Нр-інфекція у хворих на ХГ достовірно не впливала на систему ПОЛ-АОЗ. Це може вказувати на те, що інфекція Нр є лише одним із предикторів ХГ і не є основним пусковим фактором пошкодження СОШ внаслідок активації ПОЛ. Проте у хворих на Нр-асоційований ХГ із супутньою ЗДА рівень СОД (2,73±0,03), каталази (1365±61) та ФАОС (856,7±36,6) були меншими (р<0,01), ніж у хворих на Нр-асоційований ХГ без ознак ЗДА, що може бути зв'язаним із виснаженням АОС в Нр-інфікованих хворих на ХГ при приєднанні ЗДА.

Під впливом лікування прояви больового синдрому зменшилися у (87,7±9,96)% хворих на ХГ І, (96,57±4,58)%-ІІ, (75,7±10,9)%-ІІІ і лише у (65,3±15,2)% пацієнтів ІV групи. Прояви диспепсії перестали турбувати (95,05±4,15)% хворих І, (88,08±6,11)% - ІІ та (86,62±5,2)%-ІІІ групи. У IV групі цей показник становив лише (79,51±6,59)%. Прояви сидеропенії у ІІ групі вщухли у (86,12±8,12)% хворих, на відміну від інших груп, де ефект був меншим: у І групі-(60,63±16,34)%, у ІІІ-(78,14±9,34)%, у ІV-лише (50,2±11,72)%. Зворотний розвиток анемії був найбільше вираженим також у ІІ групі-(88,57±6,88)%, що достовірно (р<0,05) більше, ніж у ІV-(56,17±10,6)%. У хворих ІІІ та І груп ефект лікування складав відповідно (75,72±14,05)% та (74,52±15,26)%.

Найкраща динаміка гематологічних показників спостерігалася під впливом ІГТ (ІІ група) та АО "Три-Ві Плюс"(ІІІ група), дещо гіршою вона була у хворих І групи. Так, у ІІ групі рівень еритроцитів у крові зріс на 8,4% (р<0,05), у ІІІ-на 7,88% (р<0,05). Зміна цього показника під впливом лікування у хворих І та ІV груп не була достовірною.

Рівень сироваткового заліза зріс у хворих І групи на 29,66%, у тому числі із супутньою ЗДА -- на 66,2%, у ІІ групі -- на 36,87%, у тому числі із супутньою ЗДА_на 81,8%. Достовірним був приріст у хворих ІІІ групи: на 30,1% (р<0,01) загалом по групі та на 75,81% (р<0,001) -- у осіб із супутньою ЗДА. У ІV групі збільшення рівня сироваткового заліза не було вірогідним (р>0,05), проте у хворих цієї групи, що мали ЗДА, відбулося зростання даного показника у 2 рази (р<0,001). ЗЗЗЗСК під впливом лікування знизилася у пацієнтів ІІ групи із (63,87±0,96) до (57,88±0,62) мкмоль/л (р<0,001), у ІІІ групі -- із (63,56±0,75) до (59,13±0,58) мкмоль/л (р<0,001), у І --із (63,08±0,36) до (59,15±0,38) мкмоль/л (р<0,001), у ІV групі зниження ЗЗЗЗСК не було достовірним. Насичення трансферину залізом (НТЗ) у пацієнтів ІІ групи підвищилося із (23,11±1,77)% до (34,28±1,67)% (р<0,01), ІІІ групи - із (23,62±1,86)% до (32,67±1,73)% (p<0,002), І - із (23,31±1,78) % до (32,12±1,52) % (p<0,001), ІV-із (23,17±1,6) % до (28,22±1,92) % (p>0,05). Рівень феритину крові у ІІ групі зріс у 2,4 рази (р<0,001), у ІІІ групі - в 2,1 рази (р<0,001), у І - в 2, у ІV - в 1,5 разів.

Ендоскопічна картина СОШ під впливом лікування нормалізувалася у 90,13±4,69% хворих І групи, 86,27±4,08% - ІІ, 81,14±2,34% - ІІІ і лише в 72,84±4,86% IV групи. Гістологічне вивчення біоптатів антрального відділу СОШ свідчило про позитивний вплив АГТП Mucosa compositum на характер змін слизової: зникали дистрофічні зміни поверхневого епітелію, зменшувались пухирцевоподібні включення в його цитозоні та пікноз ядер, клітинна інфільтрація на рівні шлункових ямок та шийок залоз, а також набряк строми, не виявлялися підепітеліальні крововиливи, змінювався клітинний склад інфільтрату (до лікування переважали нейтрофіли, лімфоцити, еозинофіли, після - плазмоцити). Про позитивну динаміку також свідчило зменшення в антрумі у 2,7 разів (р<0,001) кількості міжепітеліальних еозинофілів у І групі, оскільки збільшення їх числа вказує на поширення патологічного процесу вглиб СОШ. У хворих ІІ групи цей показник зменшився у 1,99, а в ІІІ та ІV групах-відповідно у 1,5 та 1,26 разів. Клітинна щільність інфільтрату в гастробіоптатах зменшилася у І групі у 2,32, у ІІ - в 1,94 разів, в ІІІ - на 55,83%, у IV - всього на 37,6%. Це свідчить про виражений протизапальний ефект лікування у І групі.

Ступінь обсіювання СОШ Hp у хворих І групи зменшилася у 7,6, у ІІ групі-у 3,8, у ІІІ та IV групах - відповідно у 4,7 та у 1,8 разів. Активність гастриту під впливом лікування зменшилася відповідно у 4,8; 3,2; 3,8 та 1,9 рази. Кількість пацієнтів із позитивним швидким уреазним тестом зменшилася у І групі в 3,8 разів, у ІІ - в 3,3, у ІІІ - в 3, у IV - лише в 1,7 разів, що достовірно менше, ніж у трьох інших групах.

Під впливом лікування у хворих ІІ та ІІІ груп динаміка показників ПОЛ та АОЗ була більш вираженою, ніж у І групі, тоді як у IV зміни були невірогідними (р>0,05). У ІІ та ІІІ групах після лікування показники ПОЛ та АОЗ за значеннями наближалися до показників здорових осіб. Вміст СОД підвищився у І групі на 39,3%, у ІІ - на 40,8%, у ІІІ - на 33%, а у ІV - лише на 5,38%. Вміст каталази зріс у І групі на 25,1%, у ІІ - на 35,68%, у ІІІ - на 33%, у ІV - лише на 7,06%. ФАОС підвищився у І групі у 2, у ІІ - у 2,43, у ІІІ - у 2,1 разів, а у ІV - лише на 16,59%. Лікування без АО (IV група) не приводило до достовірних змін показників ПОЛ та АОС (р>0,05).

Під впливом санаторно-курортного лікування у всіх хворих п'ятої групи відбулася позитивна динаміка. Додаткове призначення пробіотика гастрофарм достовірно (р<0,05) підвищувало ефективність лікування хворих на ХГ В: біль вщух у (79,17±12,73)% хворих підгрупи 5В та (90,48±12,29)%_підгрупи 5Г, прояви диспепсії-відповідно у (79,79±11,21)% та (95,24±9,52)%. Проте на ефективність лікування проявів сидеропенії та анемії гастрофарм достовірно не впливав. У пацієнтів п'ятої групи кількість еритроцитів у крові зросла із (4,15±0,17) х10¹²/л до (4,37±0,14) х10¹²/л (на 5,3%), а у хворих цієї групи із супутньою ЗДА _ із (3,25±0,19) х10¹²/л до (3,65±0,15) х10¹²/л (на 7%) (р<0,01). Вміст заліза в сироватці зріс на 9,63%, а у хворих із супутньою ЗДА - на 24,26%. ФАОС збільшився на 92%. Це може свідчити про високу ефективність курсового призначення залізовмісної Келечинської МВ.

Проводячи комплексну оцінку віддалених результатів лікування, ми встановили, що лікувальний ефект був більш стійким у хворих на ХГ із менш тривалим анамнезом захворювання, а також у тих хворих, які мали більш високі безпосередні результати терапії відразу після лікування. Ефективність лікування залежала також від типу гастриту, віку хворих та наявності в них супутніх захворювань.

Висновки

У дисертаційній роботі дістало подальший розвиток вивчення ролі шлунка у виникненні та розвитку залізодефіцитних станів; доведено, що СОШ впливає на обмін заліза в організмі, причому клінічний перебіг ХГ залежить від наявності сидеропенії; описано ендоскопічні та патогістологічні зміни СОШ у хворих на ХГ із супутніми ЗДС; обґрунтовано доцільність застосування антиоксидантів при хронічних гастритах із супутньою сидеропенією.

1. Виявлено, що більше половини хворих на хронічний гастрит мають порушення обміну заліза, які проявляються супутніми залізодефіцитними станами: прелатентним, латентним дефіцитом заліза або залізодефіцитною анемією. Наявність та вираженість сидеропенії залежить від типу та ступеня активності гастриту, поширення запальних та деструктивних змін слизової оболонки, кислотопродукуючої функції шлунка та інфікування H.pylori.

2. Доведено, що у пацієнтів як із атрофічним, так і з неатрофічним ХГ активуються процеси ПОЛ на фоні пригнічення системи антиоксидантного захисту організму. Вираженість цих змін зростає із віком, залежить від типу гастриту, фази захворювання, наявності супутньої сидеропенії та не залежить від статі хворих. Різниця між показниками ПОЛ та АОЗ хворих на Нр-асоційований та Нр-неасоційований ХГ невірогідна (р>0,05), тобто наявність Нр-інфекції достовірно не впливала на ПОЛ та АОЗ, в той час як при приєднанні ЗДА рівень СОД (2,73±0,03), каталази (1365±61,01) та значення фактору АОС (856,66±36,6) були достовірно (р<0,01) меншими, ніж у хворих на Нр-асоційований ХГ без ознак ЗДА.

3. Інфікування H.pylori хворих на хронічний атрофічний гастрит складало (67,96±3,92)%, на хронічний неатрофічний гастрит - (81,93±4,62)%, а при приєднанні ЗДА - (93,31±4,32)%. Доведено, що H.pylori впливає на метаболізм заліза в організмі. Рівень гемоглобіну, сироваткового заліза та феритину були нижчими (р<0,01) у хворих на Нр-асоційований ХГ, ніж у хворих на Нр-неасоційований ХГ. Виявлений зворотний кореляційний зв'язок між титром антигелікобактерних IgG та показниками обміну заліза.

4. Включення у комплекс лікування хронічних гастритів посередників та методів, які активують систему антиоксидантного захисту організму (АГТП Mucosa compositum, ІГТ, АО "Три-Ві Плюс"), підвищує ефективність лікування та зменшує побічні ефекти ерадикаційної терапії. Протирецидивне етапне санаторно-курортне лікування із використанням залізовмісної мінеральної води "Келечинська" є доцільним для хворих на хронічні гастрити.

Практичні рекомендації

1. Лікування хворих на ХГ повинно бути комплексним і проводитися із врахуванням не тільки стану кислотоутворюючої функції шлунка та інфікування H.pylori, а й стану обміну заліза в організмі та порушень у системі ПОЛ_АОЗ.

2. Усіх хворих на ЗДА доцільно обстежувати на наявність інфекції H.pylori, а при її виявленні проводити обов'язкову ерадикаційну терапію. Це дозволить збільшити ефективність лікування, досягти більш тривалої ремісії та уникнути резистентності до феротерапії.

3. З метою диференційованого підходу до призначення ерадикаційної терапії хворим із гелікобактеріозом рекомендується враховувати результати інтрагастральної рН-метрії. При виявленні вираженої гіпоацидності призначення антисекреторного препарату не є доцільним.

4. Для підвищення лікувального ефекту у хворих на ХГ варто використовувати засоби, що активують систему АОЗ хворих.

5. Проведення етапного протирецидивного санаторно-курортного лікування із використанням залізовмісної мінеральної води "Келечинська" в умовах санаторію "Верховина" курорту Сойми найбільш сприятливо для хворих на ХГ А із супутньою сидеропенією.

список опублікованих праць за темою дисертації

1. Панас С.В. Можливості застосування антигомотоксичної терапії хворих на гелікобактеріоз у практиці сімейного лікаря // Науковий вісник УжНУ.-2001._№16. С.134-138.

2. Чопей І.В., Панас С.В. Антигелікобактерна терапія. Побічні дії та вибір оптимальних схем // Науковий вісник УжНУ.-2000._№11. С.203-208. Здобувач самостійно проводила літературний пошук з теми публікації, здійснювала підбір, клініко-лабораторне обстеження та лікування хворих, а також статобробку отриманих результатів, підготувала статтю до друку.

3. Лупич П.П., Братасюк А.М., Панас С.В., Канчій В.М., Ганич О.М., Ганич Т.М., Лупич П.П. Фітотерапія в практиці сімейного лікаря // Науковий вісник УжНУ.-2002._№18. С.20-23. Здобувач проводила літературний пошук з теми публікації, підготувала до друку.

4. Панас С.В., Чопей І.В. Вільнорадикальне окислення та стан антиоксидантної системи при хронічному гастриті із супутньою залізодефіцитною анемією // Науковий вісник УжНУ._№23._2004.-С.89-92. Здобувач проводила літературний пошук з теми публікації, здійснювала підбір, обстеження та лікування хворих, статистичну обробку результатів, підготувала до друку.

5. Деклараційний патент на винахід №54134А "Спосіб лікування хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки" /Панас С.В., Чопей І.В., Лазорик М.І., Панас Я.В./

6. Панас С.В., Чопей И.В., Шкода-Ульянова Н.В. Возможности антигомотоксической терапии больных хроническим гастритом и пептической язвой двенадцатиперстной кишки // Биологическая терапия._2001._№1. С.30-31. Здобувачем проведено обстеження та лікування хворих, статобробку результатів та підготовку до друку.

7. Панас С.В., Чопей І.В. Клінічне дослідження терапевтичної ефективності антигомотоксичних препаратів при лікуванні гелікобактеріозу у практиці сімейного лікаря // Біологічна терапія.-2002._№1. С.25-29. Здобувач проводила обстеження, лікування хворих, статобробку результатів, підготувала до друку.

8. Панас С.В., Чопей І.В., Лазорик М.І. Альтернативний метод лікування хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції "Первинна медико-санітарна допомога та страхова медицина" 15-16.10.2002 р.-С.74-75. Здобувач проводила літературний пошук з теми, обстеження та лікування хворих.

9. Панас С.В., Чопей І.В., Шкода-Ульянова Н.В. Клінічний вплив препарату Mucosa compositum на стан перекисного окислення ліпідів та систему антиоксидантного захисту у хворих на хронічний гастрит із супутньою залізодефіцитною анемією // Тези доповідей науково-практичного симпозіуму "Актуальні питання лікування та профілактики захворювань органів травлення антигомотоксичними препаратами" 15.03.2003 р., м. Київ.-С.36-37. Здобувач здійснювала підбір, обстеження та лікування хворих.

10. Панас С.В. Досвід застосування альтернативного способу лікування хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Наука і практика-сімейній медицині". 19-20.06.2003 р., м. Харків.-С.138-139.

11. Чопей І.В., Панас С.В., Шип А.Ю. Використання гіпокситерапії в комплексному лікуванні хронічних гастритів із супутньою залізодефіцитною анемією // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції "Управління і первинна медико-санітарна допомога". 13-14.10.2003 р., м. Ужгород.-С.84-85. Здобувач проводила підбір хворих та статобробку результатів.

12. Панас С.В., Чопей І.В. Вплив залізовмісної мінеральної води Келечинської на стан шлунка у хворих із супутнім дефіцитом заліза //Матеріали VІІ Міжнародної науково-практичної конференції "Наука і освіта'2004". Том 48. Медицина.-Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004.-С.66-67. Здобувач здійснювала обстеження та лікування хворих, статобробку результатів, підготовку матеріалів до друку.

13. Панас С.В., Чопей І.В. Вивчення дефіциту заліза в організмі хворих на хронічні гастрити // Тези доповідей Х Конгресу СФУЛТ,_ Чернівці-Київ-Чикаго._2004._С.294-295. Здобувач здійснювала обстеження та лікування хворих, підготувала матеріали до друку.

14. Панас С.В., Чопей І.В., Шкода-Ульянова Н.В. Вплив препарату Мукоза композитум на клінічний перебіг хронічних гастритів та стан шлунково-кишкового тракту // Тези доповідей міжнародного симпозіуму "Можливості корекції функціонально-структурних порушень слизових оболонок організму з використанням антигомотоксичних препаратів Лімфоміозот та Мукоза композитум". 26.03.2005 р., м. Київ._С.94-97. Здобувач здійснювала обстеження та лікування хворих.

15. Панас С.В., Чопей І.В., Добра П.П., Канюк І.Ю., Козлова В.Ю. Ефективність лікування хворих на залізодефіцитні анемії в умовах санаторію "Верховина" курорту Сойми // Матеріали VІІІ З'їзду ВУЛТ 20-24.04.2005 р., м. Івано-Франківськ._С.381. Здобувач здійснювала статобробку результатів, підготувала тези до друку.

16. Панас С.В., Чопей І.В. Вплив інфекції Helicobacter pylori на метаболізм заліза у хворих на хронічний гастрит // Міжнародний медичний журнал. Матеріали ІІ З'їзду лікарів загальної (сімейної) практики України 25-26.10.2005 р., м. Харків._С.211. Здобувач здійснювала обстеження та лікування хворих, статобробку результатів, підготувала тези до друку.

Анотація

Панас С.В. Клініко-патогенетичне обґрунтування ефективності антиоксидантів при хронічних гастритах із супутніми залізодефіцитними станами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика; Київ, 2006.

Робота присвячена вивченню обміну заліза та стану антиоксидантного захисту у хворих на хронічні гастрити. Виявлено активацію перекисного окислення ліпідів та пригнічення антиоксидантної системи, вираженість яких зростає із віком, залежить від поширення запальних і деструктивних процесів у слизовій оболонці шлунка, їх активності, типу гастриту, фази захворювання та наявності супутнього залізодефіцитного стану. Обґрунтовано необхідність призначення антиоксидантів при лікуванні хронічних гастритів.

Доведено, що H.pylori впливає на метаболізм заліза в організмі і є важливим чинником патогенезу залізодефіцитних станів. На це вказує вірогідно нижчий вміст гемоглобіну, сироваткового заліза та феритину у хворих на Нр-асоційований ХГ, порівняно з хворими на Нр-неасоційований ХГ. Виявлено зворотний кореляційний зв`язок між титром антигелікобактерних IgG та показниками обміну заліза.

Ключові слова: атрофічний хронічний гастрит, неатрофічний хронічний гастрит, Helicobacter pylori, сидеропенія, залізодефіцитна анемія, антиоксиданти, ерадикація.

Панас С.В. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности антиоксидантов при хронических гастритах из сопутствующими железодефицитными состояниями. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика; Киев, 2006.

Диссертация посвящена изучению обмена железа и состояния системы антиоксидантной защиты у больных хроническими гастритами. Установлено, что у таких больных часто нарушается обмен железа, что проявляется наличием сопутствующих железодефицитных состояний: прелатентного дефицита железа, латентного дефицита железа или железодефицитной анемии. Наличие и выраженность сидеропении зависит от типа и степени активности гастрита, распространенности воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки, кислотопродуцирующей функции желудка и инфицирования H.pylori.

Выявлено, что у пациентов с хроническими гастритами (как с хроническим атрофическим, так и с хроническим неатрофическим) активизируются процессы перекисного окисления липидов на фоне угнетения системы антиоксидантной защиты организма. Выраженность данных изменений в системе ПОЛ-АОЗ увеличивается с возрастом пациента, зависит от типа гастрита, фазы заболевания, наличия сопутствующей сидеропении и не зависит от пола больных.

Не найдено достоверных отличий между показателями ПОЛ и АОЗ при сравнении больных H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом с больными H.pylori-неассоциированным хроническим гастритом. Доказано, что наличие H.pylori-инфекции у больных хроническим гастритом достоверно не влияет на показатели ПОЛ и АОЗ. Но у больных H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом из сопутствующей железодефицитной анемией уровень показателей антиоксидантной защиты организма достоверно ниже показателей больных H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом без сопутствующей железодефицитной анемии. Это свидетельствует об истощении системы антиоксидантной защиты организма у H.pylori-инфицированных больных хроническим гастритом при присоединении железодефицитной анемии.

Заражение пациентов с хроническим атрофическим гастритом инфекцией H.pylori составляет в среднем (67,96±3,92)%, с неатрофическим - (81,93±4,62)%, а у больных с сопутствующей железодефицитной анемией - (93,31±4,32)%. Выявлено, что инфекция H.pylori влияет на метаболизм железа в организме, поскольку уровень гемоглобина, железа и ферритина сыворотки крови ниже у больных H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом, чем у больных H.pylori-неассоциированным хроническим гастритом. Кроме того, между показателями обмена железа и титром антигеликобактерных IgG найдено обратную корреляционную связь.

Доказано, что включение в комплекс лечения хронических гастритов дополнительных средств (антигомотоксичекого препарата мукоза композитум, интервальных гипоксических тренировок, антиоксидантного комплекса "Три-Ви Плюс"), которые улучшают энергообеспеченность клеток организма и активируют систему антиоксидантной защиты, повышает эффективность лечения и предупреждает возникновение побочных эффектов эрадикационной терапии.

Показано, что противорецидивное санаторно-курортное лечение в условиях санатория "Верховина" курорта Соймы является обоснованным для больных хроническими гастритами с сопутствующей сидеропенией, потому что некорригированный дефицит железа препятствует полному излечению хронического гастрита, особенно атрофического.

Ключевые слова: атрофический хронический гастрит, неатрофический хронический гастрит, Helicobacter pylori, сидеропения, железодефицитная анемия, антиоксиданты, эрадикация.

Panas S.V. Clinical and pathogenetic ground of the effect of antioxidants in the treatment of chronic gastritis with iron-deficiency conditions.-Manuscript.

Dissertation for achievement of the science degree candidate of medical sciences in specialization 14.01.02.-internal diseases.-National Medical Academy of Postgraduate Education named P.L.Shupyk Health Ministry of Ukraine; Kijev, 2006.

The work is devoted to the study of iron's metabolism and the state of antioxidant protection among patients with chronic gastritis. The processes of activation of peroxide oxidation of lipids become higher and there is the depression of antioxidant defence in those patients. The changes in the gastric mucosa depend on the diffusion of the inflammatory and destructive processes, gastritis' activity and of the iron's changes. There was grounded the inclusion of antioxidants to the treatment of chronic gastritis.

H.pylori infection changes the metabolism of iron in human, because the levels of hemoglobine, blood iron and feritin were lower among patients with Hp-associated chronic gastritis.

Key words: atrophic chronic gastritis, nonatrophic chronic gastritis, Helicobacter pylori, sideropenia, iron-deficiency anemia, antioxidant, eradication.

Перелік умовних позначень

IgG - імуноглобуліни G

АГТП - антигомотоксичні препарати

АО - антиоксиданти

АОЗ - антиоксидантний захист

АОС - антиоксидантна система

ЗД - залізодефіцит

ЗДА - залізодефіцитна анемія

ЗДС - залізодефіцитний стан

ЗЗЗЗСК - загальна залізозв'язуюча здатність сироватки крові

ІГТ - інтервальні гіпоксичні тренування

ІФА - імуноферментний аналіз

ЛДЗ - латентний дефіцит заліза

МВ - мінеральна вода

МДА - малоновий діальдегід

Нр - Helicobacter pylori

ПЛДЗ - прелатентний дефіцит заліза

ПНТЗ - процент насичення трансферину залізом

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

СОД - супероксиддисмутаза

СОШ - слизова оболонка шлунка

УжНУ - Ужгородський національний університет

ФАОС - фактор антиоксидантного стану

ХГ - хронічний гастрит

ХГ А - хронічний гастрит А (атрофічний гастрит)

ХГ В - хронічний гастрит В (неатрофічний гастрит)

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

Размещено на Allbest.ru

...