Основні принципи діагностики та хірургічного лікування неорганних новотворів заочеревинного простору

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

УДК:616.381-006

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ НЕОРГАННИХ НОВОТВОРІВ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Василькевич Костянтин Юрійович

Львів - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович - завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Костінський Іполіт Юлійович - завідувач кафедри онкології Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович - завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра хірургії та проктології, м. Київ

Захист відбудеться 24 листопада 2006 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 23 листопада 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анотація

Василькевич К.Ю. „Основні принципи діагностики та хірургічного лікування неорганних новотворів заочеревинного простору”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2006.

У дослідження залучено 97 хворих на неорганні новотвори заочеревинного простору (ННЗП). Проведено аналіз інформаційності УСГ, КТ і тонкоголкової аспіраційної біопсії у хворих на ННЗП на основі порівняння протоколів обстежень та операційних втручань. На підставі результатів запропоновано і впроваджено діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ННЗП. У процесі дослідження встановлено інцидентність виникнення ННЗП у різних ділянках заочеревинного простору та її вплив на резектабельність ННЗП. Із допомогою УСГ та КТ можна з достатньою вірогідністю встановити неоперабельність пухлинного процесу. Безсимптомність перебігу на ранніх стадіях захворювання у багатьох хворих унеможливлює ранню діагностику і унеможливлює радикальне хірургічне лікування хворих на ННЗП. У таких пацієнтів часткове видалення пухлини залишається єдиним способом продовження тривалості життя.

Ключові слова: неорганні новотвори заочеревинного простору, діагностика, хірургічне лікування.

Аннотация

Василькевич К.Ю. „Основные принципы диагностики и хирургического лечения неорганных новообразований забрюшинного пространства”.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2006.

В исследование вошли результаты диагностики и хирургического лечения 97 больных на неорганные новообразования забрюшинного пространства (ННЗП). Выполнен анализ информативности ультрасонографии (УСГ), компьютерной томографии (КТ) и тонкоиголочной аспирационной биопсии (ТГАБ), использованы результаты сравнения протоколов обследования и операций. Согласно результатов предложено и внедрено диагностическо-лечебный алгоритм для больных с ННЗП. Большинство ННЗП было первично подтверджено с помощью УСГ - у 96 (99%) пациентов. С помощью последовательного проведения УСГ и КТ можно с достоверностью определить операбильность либо неоперабильность больного с ННЗП, что позволяет отказаться от выполнения екслоративной лапаротомии. Експлоративные оперативные вмешательства оправданы только при наличии неотложных показаний. ТГАБ у большинства больных (64,3%) позволяет установить злокачественность ННЗП и является ценным вспомогательным методом диагностики.

В ходе исследования установлено инцидентность возникновения ННЗП в разных областях забрюшинного пространства и ее влияние на резектабильность ННЗП. Высокая частота возникновения ННЗП у верхнем этаже (51%) забрюшинного пространства, существенно уменьшается у среднем (24%) и наиболее низкая (10,4%) в нижнем этаже. Склонность к возникновению новообразований обнаружена в правых отделах забрюшинного пространства (41,7%), меньше - (25%) - у левых. Частота медиально локализированных ННЗП достигает 33,3%. Медиальная локализация чаще всего (42,9%) встречается у больных с ННЗП большого размера, которые занимают средний и нижний этажи забрюшинного пространства. Радикальному хирургическому удалению чаще всего поддаются ННЗП среднего этажа забрюшинного пространства (47,8%). Возможность выполнения радикальных вмешательств низкая у больных с ННЗП большого размера, которые распостраняются на 2-3 этажа забрюшинного пространства. У таких случаях допустимо произведение частичного удаления опухоли, возможное, за данными нашего исследования, у 50% больных с ННЗП большого размера. Проведение радикальных операций наиболее возможно при правосторонней локализации ННЗП (51,3%), реже - при левосторонней (41,7%). Медиальная локализация опухоли через близость к жизненно важным органам и магистральным сосудам наиболее сложная для выполнения радикальных операций, которые были проведены только у 12,1% больных.

Для расчета показателей выживания больных с ННЗП использован моментный метод построения таблиц дожития по Kaplan-Meier. Достоверность различий между сравниваемыми значениями проведено по t-критерию Стьюдента. Продолжительность жизни больных с ННЗП, которым выполнены радикальные операции, превысило 79 ± 10,3 месяца (p < 0,05). Безсимптомное протекание болезни на ранних стадиях у многих больных стает преградой для ранней диагностики и радикального хирургического лечения больных с ННЗП. В таких пациентов частичное удаление опухоли, как один из етапов комбинированного лечения, остается единственным способом продления жизни. У больных, которым выполнены частичные удаления опухоли, послеоперационное выживание достигло 19,5 ± 5,8 месяца (p < 0,05). Выживание пациентов после експлоративных лапаротомий с биопсией опухоли не превысило 5,3 ± 1,1 месяца, продолжительность жизни после обнаружения ННЗП неоперированных больных - 4,1 ± 1 месяца (p < 0,05).

Ключевые слова: неорганные новообразования забрюшинного пространства, диагностика, хирургическое лечение.

Summary

Vasylkevych K.U. „The main principles of diagnosis and surgical treatment of retroperitoneal nonorganic neoplasms”. - Manuscript.

Thesis for the scolary digree of candidat of medical sciences in speciality - surgery. Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv 2006.

97 patients with retroperitoneal nonorganic neoplasms (RNN) were involved in the trial. Most of the RNN were primary revealed by ultrasonography - 96 (99%) cases. Computer tomography was done in 32 (40%) patients in the process of preoperative evaluation. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) had allowed to confirm malignancy of RNN in the majority of cases (64,3%). But it is impossible to exclude malignancy of retroperitoneal tumors on the basis of FNAB results due to considerable probability of mistake (35,7%). In the course of the trial the incidence of RNN resectability was established. In our trial the average life duration after a radical surgery was more than 79 ± 10,3 months (p ? 0,05), and it had the tendency to increasing since 7 patients (35%) were alive and had no clinical signs of relapses by the time of the last follow-up. The average life duration after surgeries in patients who had partial exscision of retroperitoneal tumors was 19,5 ± 5,8 months (p < 0,05). The average survival of the patients who had a nonradical surgery did not exceed 5,3 ± 1,1 months, and the last number equals the life duration of the patient who had no surgery at all - it was 4,1 ± 1 months as well. Thus nonradical surgeries can be justified if only urgent indications are present. It is possible to establish tumor inoperability by means of ultrasonography and computer tomography. Since the disease in it's early stages is asymptomatic, it makes radical surgical treatment of RNN impossible. In these patient with RNN partial exscision remains the only method of life prolongation.

Key words: retroperitoneal nonorganic neoplasm, diagnosis, surgical treatment.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Частота неорганних новотворів заочеревинного простору (ННЗП) становить 0,1 - 0,2% від кількості всіх новотворів і не перевищує 15% усіх пухлин м'яких тканин (Lauretti S. et al., 1998). У світлі найновіших досягнень медичної науки тема діагностики та хірургічного лікування ННЗП не часто піднімається у медичній літературі. У наукових публікаціях, присвячених проблемі лікування хворих на ННЗП, переважають повідомлення про поодинокі випадки, в яких автори тільки описують лікування хворих та перебіг захворювання. Проте на цю пухлинну патологію продовжують періодично натрапляти науковці та практичні хірурги, а низька інцидентність та різноманітність гістологічних видів і перебігу ННЗП дозволяє накопичити досвід лікування у небагатьох клінічних центрах (Herman K., Kusy T., 1998). Автори публікацій на підставі результатів лікування більшої кількості пацієнтів із ННЗП повідомляють про відсутність впливу допоміжного лікування на частоту виникнення рецидивів та терміни виживання оперованих хворих (Wang YN., 1993; Zhan YQ. et al., 1994; Willeke F. et al., 1995; Lewis JJ. et al., 1998; Scibe R. et al., 1999). Аналіз лікування 183 пацієнтів із саркомами судин та м'яких тканин заочеревинного простору високого та середнього ступенів диференціації показав збільшення ризику летальності у 4,6 раза після неоад'ювантної хіміотерапії й у 3 рази - після ад'ювантної (Singer S. et al., 1995). Після ад'ювантної радіотерапії відзначали подовження тривалості життя (у 7,2 раза) у хворих на лейоміосаркому. Подовження безрецидивного періоду виявили після застосування локальної хіміотерапії при радикальних видаленнях нейрогенних (у 2,3 раза) та ангіогенних (у 2,6 раза) сарком (Чорний В.В., 1998). Методи локальної хіміотерапії можуть покращити результати хірургічного лікування деяких видів ННЗП, проте ще не набули достатнього впровадження, перебувають у процесі вивчення і на сьогодні залишаються лише доповненням до основного методу - операційного втручання. Вплив променевого лікування у вигляді часткової регресії пухлини констатують лише у хворих на деякі окремі морфологічні види ННЗП. Отож основним ефективним методом лікування хворих на ННЗП є хірургічний. Методи додаткового лікування хворих на ННЗП здебільшого не є ефективними. Проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих на ННЗП, незважаючи на попередні дослідження, залишаються актуальними для сучасних хірургів та потребують подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького (ЛНМУ) „Поліорганна недостатність в абдомінальній та ендокринній хірургії”, державна реєстрація № 0100V002266, шифр теми - ІН.2100000200.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування пацієнтів з ННЗП, створення для них оптимального діагностично-лікувального алгоритму.

Для досягнення мети поставлено наступні завдання:

1. Підібрати оптимальні методи діагностики ННЗП, визначити послідовність їх застосування, створити ефективний діагностично-лікувальний алгоритм;

2. Встановити локалізацію пухлин, частоту їх розміщення у різних анатомічних ділянках заочеревинного простору;

3. З'ясувати вплив локалізації ННЗП у заочеревинному просторі на радикальність операційного лікування хворих;

4. На підставі аналізу віддалених результатів лікування хворих на ННЗП визначити найбільш ефективні зі застосованих методів лікування;

5. Визначити показання, встановити ефективність та доцільність виконання паліативних часткових видалень пухлини у хворих на ННЗП;

6. На основі аналізу результатів неінвазійних або малоінвазійних методів обстежень (УСГ, КТ, ТГАБ) вивчити показання до експлоративних лапаротомій у хворих на ННЗП;

7. На підставі вивчення віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ННЗП визначити оптимальний обсяг та ступінь радикальності операційних втручань у залежності від стадії пухлинного процесу.

Об'єкт дослідження - пацієнти із ННЗП, яких лікували у клініках ЛНМУ імені Данила Галицького на базі Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ), Львівського онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру (ЛОРЛДЦ) та комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) упродовж 1986 - 2003 років.

Предмет дослідження: результати діагностики, хірургічного, комбінованого та симптоматичного лікування хворих на ННЗП.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічні (ТГАБ, ФГДС, ФКС, лапароскопія), променеві (ультрасонографія, комп'ютерна томографія), патогістологічні, статистичний аналіз віддалених результатів хірургічного лікування хворих із ННЗП.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі аналізу результатів клінічного і додаткових діагностичних методів обстеження хворих, зокрема ультрасонографії (УСГ) та комп'ютерної томографії (КТ), запропоновано прийнятний для медичних установ діагностично-лікувальний алгоритм для виявлення та верифікації ННЗП. Проведено аналіз локалізації пухлин у межах заочеревинного простору, встановлено варіанти розміщення новотворів, які трапляються найчастіше, та їхній вплив на радикальність операційних втручань. На підставі результатів дослідження вперше, окрім правобічного та лівобічного, виділено медіальне розміщення ННЗП. Підтверджено тезу, поширену в багатьох українських та закордонних дослідженнях, про основну і вирішальну роль радикальних операційних втручань у лікуванні хворих на злоякісні ННЗП, про розширення показань, орієнтацію на максимально можливу радикальність при їх операційному видаленні. На підставі віддалених результатів доведено суттєве подовження тривалості життя пацієнтів із занедбаними ННЗП, яким виконували часткове видалення пухлини. Встановлено достатню інформаційність КТ для визначення операбельності ННЗП та її значення для зменшення кількості експлоративних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження діагностично-лікувального алгоритму дозволяє розширити показання до радикальних операційних втручань та часткових видалень пухлини, підвищити ефективність лікування хворих на ННЗП, подовжити терміни їхнього виживання. Результати аналізу частоти й особливостей анатомічної локалізації новотворів у межах заочеревинного простору актуальні для верифікації хірургічної тактики та ступеня резекційності пухлин, а також покращання приготування до операційного втручання.

Особистий внесок здобувача. Автор брав участь у клінічному обстеженні й операційному лікуванні пацієнтів із ННЗП від 1996 до 2005 року, самостійно зібрав увесь ретроспективний і проспективний матеріал, сформував групи пацієнтів, вперше на основі протоколів обстежень та операційних втручань здійснив аналіз особивостей анатомічного розміщення ННЗП у межах заочеревинного простору та вивчив його вплив на радикальність операцій. Під керівництвом наукового керівника, здобувач склав і впровадив діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ННЗП. На основі аналізу віддалених результатів лікування запропонував способи оптимізації хірургічного, комбінованого та симптоматичного лікування пацієнтів із ННЗП.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладено на VІІ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2003); VІІ з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003); ІX Всеукраїнській науково-методичній конференції „Актуальні питання викладання та сучасні проблеми хірургії” (Запоріжжя, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт, серед них три статті у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, чотирьох розділів, висновків, списку використаної літератури і додатків. Повний обсяг дисертації становить 153 сторінки машинописного тексту. Роботу ілюстровано 40 таблицями, 8 малюнками та одною схемою. Список літератури містить 212 джерел.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконано на основі аналізу обстеження та лікування 97 хворих на ННЗП від 1986 до 2005 р. у клініках ЛНМУ ім.Данила Галицького на базі ЛОКЛ, ЛОРЛДЦ та КМКЛШМД. Жінок було - 59, чоловіків - 38 осіб, середній вік пацієнтів становив 51,4 року. Проаналізовано медичні карти хворих на ННЗП, зокрема протоколи УСГ, КТ, операційних втручань та гістологічних (цитологічних) висновків.

Доброякісні ННЗП. Серед хворих з доброякісними ННЗП у 7-ми стверджено пухлини, у 9-ти - кісти. Пухлини виявлено з допомогою УСГ. У зв'язку з наявністю у цих пухлин капсул та їхньою однорідністю для встановлення їх точного місцезнаходження щодо навколишніх органів і магістральних судин достатньо було ультразвукового скенування. До них залучено 5-х пацієнтів з ліпомами, одного пацієнта з невриномою та одного - з нейрофібромою. Із вказаної групи 4-м хворим, серед яких - двоє з ліпомами та по одному з нейрофібромою та невриномою, виконано радикальне видалення пухлин. Іншим двом пацієнтам з ліпомами під час операції виконано тільки біопсію пухлини. Одному пацієнту виконано тонкоголкову аспіраційну біопсію (ТГАБ), від операції він категорично відмовився.

Кісти заочеревинного простору були у 9 пацієнтів. У всіх хворих діагноз встановлено за допомогою УСГ. Радикальне видалення кіст проведено у 5 хворих. У трьох із них для підтвердження місцезнаходження кіст проведено КТ, після чого виконано радикальні операційні втручання. Інші 4 пацієнти не були оперовані, причому в одного хворого діагноз підтверджено ТГАБ, інші відмовилися від подальшого обстеження та лікування.

Злоякісні ННЗП виявлено у 80 (82,5%) пацієнтів, у 41(51,9%) із них пухлини проростали у магістральні судини заочеревинного простору. Загалом, проростання суміжних органів та структур виявлено у 61 (76,2%) хворого. Метастази - у 32 (40%) хворих на злоякісні ННЗП. Морфологічна будова ННЗП представлена всіма видами тканин, які розміщені у заочеревинному просторі. Серед злоякісних ННЗП домінували групи хворих на лімфосаркому - 12 осіб, ліпосаркому - 10, лейоміосаркому - 7, фібросаркому - 4 та рабдоміосаркому - 3. Некласифіковані саркоми стверджено у 4-х хворих, низькодиференційовані злоякісні пухлини невстановленого гістогенезу - у 5-ти хворих. Серед інших хворих на ННЗП встановлено по два випадки гемангіосаркоми, злоякісної шванноми, парагангліоми, мезотеліоми та кістозної лімфангіоми. До дослідження також залучено по одному хворому на злоякісні невриному, лейоміому, мезенхімому, гемангіоперицитому, ангіоміоліпосаркому, гангліоневрому, симпатонейробластому, тератому, дисгерміному, міксому, остеосаркому та нейросаркому. Привертає окрему увагу наявність у 13 пацієнтів аденокарциноми заочеревинного простору. Зважаючи на відсутність підстав для виникнення цієї морфологічної форми у заочеревинному просторі, ми віднесли аденокарциному до вторинних метастатичних пухлин із невстановленим первинним вогнищем.

Методи діагностики ННЗП. На ранніх стадіях розвитку ННЗП часто відсутні їхні клінічні ознаки. Практично у всіх 97 пацієнтів ННЗП визначали пальпацією. Обов'язковим дослідженням при вказаній патології була УСГ. Переважну кількість ННЗП було первинно підтверджено за допомогою УСГ - у 96 (99%) хворих. В одного пацієнта (1%), якому не виконували УСГ, пухлину заочеревинного простору виявлено посмертно під час патолого-анатомічного розтину: хворий надійшов у важкому стані зі занедбаною патологією у стадії декомпенсації і помер через 4 години після госпіталізації під час спроби виконання діагностичної лапароскопії.

Із впровадженням у клінічну практику КТ, особливо МРТ, стало можливим встановлення точнішої локалізації ННЗП, верифікація їхньої структури і поширення, визначення відношення до органів та магістральних судин. КТ застосовано для обстеження 35 хворих на ННЗП, з яких у 32 діагностовано злоякісні пухлини й у трьох - доброякісні. Слід підкреслити, що в останні роки КТ застосовуємо у клініці для діагностики практично всіх пацієнтів. Серед радикально оперованих КТ виконано тільки 12(48%) хворим, а також 8 (47%) хворим, яким згодом частково видалили заочеревинні пухлини. Серед пацієнтів, яким виконано лише експлоративні лапаротомії, КТ проводили у 5-ти (23,8%), із 16 неоперованих - у 6-ти (37,5%). Отож вислід КТ дозволяє заздалегідь передбачити розширення планованого обсягу втручання, покращити приготування хворих й у результаті - забезпечити виконання радикальної операції. Тому КТ певною мірою може замінити пробні операційні втручання, зменшити їхню кількість.

Із 80 пацієнтів, у яких діагностовано злоякісні ННЗП, ТГАБ виконано у 14 (17,5%). Серед них найбільшу кількість - 9 (64,3%) ТГАБ проведено у неоперованих пацієнтів. У хворих, яким виконували радикальні операції, ТГАБ проведено у 4 (28,6%). У групі хворих, яким виконано експлоративні лапаротомії, ТГАБ проведено в одного (7,1%) пацієнта. Не проводили ТГАБ хворим, яким виконували часткові видалення заочеревинних пухлин. Із 14 хворих на ННЗП, тільки у 9-ти (64,3%) у пунктаті вдалося виявити пухлинні клітини. Вірогідність помилки такого дослідження у більше, ніж в однієї третини хворих на ННЗП свідчить про те, що ТГАБ слід використовувати тільки як допоміжну діагностичну маніпуляцію. Проте для пацієнтів, яким з огляду на певні обставини немає змоги виконати будь-яку операцію з біопсією новотвору, ТГАБ під котролем УСГ або КТ, залишається одним з небагатьох методів, здатних підтвердити злоякісність, а в деяких випадках - гістологічну структуру ННЗП.

Резекційну біопсію поверхневих лімфовузлів проводили у випадках наявності віддалених метастазів у доступні ділянки для її здійснення. Такі втручання виконано у 4 (5%) із 80-ти пацієнтів зі злоякісними ННЗП. У всіх випадках резекційної біопсії отримано гістологічний висновок, який достатньо відобразив гістологічну структуру пухлини та ступінь злоякісності.

Діагностичну лапароскопію з пункцією пухлини виконали в однієї пацієнтки, злоякісність пухлини (аденокарцинома) підтверджено як візуально, так і цитологічно. Двом пацієнтам діагноз також підтверджено за допомогою стернальної пункції та фіброгастродуоденоскопії. У разі необхідності в залежності від локалізації новотвору використовували такі дослідження, як екскреційна урографія та іригоскопія. Усім пацієнтам проведено загальноклінічні дослідження крові і біохімічних показників, загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду. Під час приготування до операції з метою виявлення супровідної патології пацієнтам виконували рентгенобстеження органів грудної клітки, електрокардіографію, у разі необхідності ехокардіоскопію, дослідження функції зовнішнього дихання та інші. На підставі аналізу результатів досліджень ми склали діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ННЗП (рис.1).

Анатомічне розташування неорганних новотворів заочеревинного простору та його вплив на радикальність операційних втручань. Дослідження, як і в попередньому розділі, проведено на основі аналізу лікування 96 пацієнтів з ННЗП, за винятком однієї пацієнтки з посттравматичною організованою гематомою заочеревинного простору. Для вивчення локалізації новотворів ми обрали поділ заочеревинного простору на три поверхи, які запропонували у 1976 році Даніель-Бек К. В. і Шафір Й.І. у монографії „Забрюшинные опухоли”. За наведеним поділом до нижнього поверху входять клубові ями і підочеревинна клітковина малого таза, здебільшого параректальна і параметральна. Середній поверх, розташований вище рівня клубових ям. Верхньою його межею автори вважають рівень ХІІ ребра. Верхній поверх починається від рівня ХІІ ребра внизу і закінчується діафрагмою. Аналізуючи результати вивчення локалізації ННЗП, ми дійшли висновку про те, що заочеревинний простір, окрім трьох поверхів, доцільно ще розділити на праву і ліву бокові (латеральні) частини і виділити між ними середню - медіальну. Для дослідження локалізації ННЗП аналізу піддано 96 пацієнтів із ННЗП, у яких виявлено злоякісні та доброякісні пухлини, а також кісти. Пацієнтів зі злоякісними пухлинами було 80 (83,3%), з доброякісними - 7 (7,3%), з кістами - 9 (9,4%). Найбільша кількість ННЗП - у 49 (51%) пацієнтів займала верхній поверх заочеревинного простору. У 23 (24%) хворих пухлини займали середній поверх заочеревинного простору. Локалізацію новотворів у нижньому поверсі стверджено у 10 (10,4%) пацієнтів. Поширення пухлинного процесу за межі одного поверху з охопленням ще одного або двох поверхів виявлено у 14 (14,6%) хворих. Серед загальної кількості у 40 (41,7%) пацієнтів виявлено правобічну локалізацію новотворів. У 24 (25%) хворих новотвори були розміщені зліва. Медіальне розташування та охоплення обидвох боків заочеревинного простору визначено у 32 (33,3%) пацієнтів.

Висока частота виникнення неорганних новотворів є у верхньому поверсі (51%) заочеревинного простору, суттєво зменшується у середньому (24%) і є низькою (10,4%) у нижньому поверсі.

Частота ННЗП великого розміру, які поширюються за межі 2-го і 3-го поверхів, сягає 14,6 %. У верхньому поверсі заочеревинного простору правобічне розміщення ННЗП трапляється частіше - у 22,9%, медіальне - у 16,7% та, дещо рідше лівобічне - у 11,5%. Найвищу схильність до виникнення новотворів виявлено у правих відділах заочеревинного простору (41,7%), меншу (25%) - у лівих. Висока інцидентність медіального розташування (42,9%) характерна для новотворів великого розміру, які займають 2 і 3 поверхи заочеревинного простору.

Найбільшу кількість (47,8%) радикальних операцій вдалося виконати у пацієнтів із ННЗП, розміщеними у середньому поверсі заочеревинного простору. У хворих на ННЗП, розміщених у верхньому та нижньому поверхах заочеревинного простору, частота виконання радикальних операцій не перевищує 40%. Привертає увагу відсутність радикальних операцій у пацієнтів із ННЗП великого розміру, які поширювалися за межі одного поверху. У цій же групі хворих частота нерадикальних операцій є найвищою - 85,7%, серед них - у 50% пацієнтів виконано часткові видалення пухлини, у 35,7% - експлоративні лапаротомії. Великі розміри пухлини з поширенням на 2-3 поверхи заочеревинного простору стають перешкодою для виконання радикальних операцій. Найбільше радикальних операцій виконано у пацієнтів із правобічним (51,3%), дещо менше - з лівобічним розміщенням ННЗП (41,7%). Кількість часткових видалень ННЗП у хворих з правобічним розміщенням ННЗП становить 23,1%, з лівобічним - 20,8%.

Привертає увагу висока частота медіально розміщених ННЗП серед пацієнтів, яким виконано експлоративні лапаротомії (39,4%), а також неоперованих хворих (39,4%). У цій же групі хворих кількість радикальних операцій не перевищує 12,1%. Таким чином у пацієнтів із медіально розміщеними ННЗП можна констатувати суттєве зниження можливостей для радикального хірургічного лікування.

Результати хірургічного лікування хворих на ННЗП. Із 80 хворих на злоякісні ННЗП, як оперованих так і неоперованих, відібрано для порівняння 73 пацієнти, катамнез яких нам вдалося встановити під час дослідження. Вік хворих на ННЗП становив 53,4 ± 14,7 року. Для визначення стадії пухлинного процесу для ННЗП застосовано класифікацію Американського Об'єднаного Комітету з Раку (AJCC) відповідно до 4 критеріїв: розміру пухлини, центрального статусу, виду і метастазування (TNGM). Класифікація пухлин м'яких тканин за AJCC знайшла повне відображення у новому виданні міжнародної класифікації злоякісних пухлин ТNM-6 за 2002 рік. До сформованих груп залучено хворих, яким проведено радикальне хірургічне видалення ННЗП (1 група), часткове видалення пухлини (2 група), експлоративні лапаротомії з біопсією пухлин, накладанням обхідних анастомозів (3 група) та неоперовані пацієнти (4 група). Розрахунок показників виживання виконано моментним методом за Kaplan-Meier. Істотність розходжень між значеннями визначено за t-критерієм Стьюдента.

Група хворих після радикального хірургічного лікування складалася із 21 (28,76%) пацієнта (перша група). Вік становив 49,2 ± 13 року. Проростання пухлин у навколишні органи та тканини було частим у цій групі - в 11 (52,4%) пацієнтів. Випадки метастазування виявлено у 2 (9,5%) хворих. Проростання магістральних судин стверджено у 5 (23,8%) пацієнтів. Відповідно було виконано 9 комбінованих операційних втручань з видаленням або резекцією суміжних органів. Рецидиви настали у 8 (38%) пацієнтів. Із них 5-х оперовано повторно, причому 3-х із них - декілька разів. Всього виконано 10 повторних операційних втручань: трьох пацієнтів з ліпосаркомою оперовано повторно: в одному випадку - 3 рази, у другому - 2, в іншому - один. Одну пацієнтку з малігнізованою лейоміомою оперовано повторно двічі. Також повторно оперовано два рази хвору на рабдоміосаркому. Незважаючи на кількість хворих на рецидиви ННЗП після радикальних операцій (8), жодному із пацієнтів не виконували пробні лапаротомії. Тривалість життя 3-х хворих на рецидиви пухлин, які не були повторно оперовані, становила 5, 13 і 14 місяців. У них локалізація рецидивних пухлин, інвазія у прилеглі магістральні судини, а також загальний стан пацієнтів не дозволяли виконати повторну операцію.

Найбільша кількість хворих (12) мала саркоми. Серед них домінували ліпосаркоми - 5 хворих, а також по двоє хворих на лімфосаркоми та лейоміосаркоми. Рак виявлено у двох пацієнтів. У двох хворих підтверджено нейропухлини: злоякісні гангліоневрому і шванному. В інших хворих діагностовано поодинокі випадки злоякісного лейофіброматозу та кістозної лімфангіоми, малігнізованих лейоміоми, тератоми, а також дисгерміноми. Найбільшу частоту рецидивів визначено у групі хворих на саркоми, зокрема у пацієнтів з ліпосаркомами - 3 хворих. Проте схильність цих пухлин до рецидивів компенсується відносно повільним ростом та відсутністю утворення метастазів, що дозволяє виконувати пацієнтам повторні операції. Серед інших сарком по одному рецидивуванню мали хворі на лімфосаркому, рабдоміосаркому та лейоміосаркому. Рецидиви інших пухлин виникли у хворих на малігнізовані лейоміому та тератому.

На підставі вивчення групи пацієнтів, яких оперовано радикально, особливо яскраво простежуються дві характерні властивості злоякісних ННЗП (на ранніх стадіях): схильність до проростання у суміжні органи (52,4%) та, навпаки, невелика частота випадків метастазування (9,5%). Ці показники співзвучні з більшістю наукових публікацій вітчизняних та закордонних авторів. Метастази виявлено у хворих на рабдоміосаркому та дисгерміному.

Окремої уваги заслуговує аналіз післяопераційних ускладнень радикально оперованих хворих. В однієї пацієнтки виникло нагноєння післяопераційної рани. Санацією та дренуванням рану очистили і вона загоїлася. Наступним ускладненням стало утворення тонкокишкової нориці у пацієнтки, якій виконано комбіноване операційне втручання - видалення заочеревинної ангіоміоліпоми з лівобічною нефректомією. Одному хворому у післяопераційному періоді виконали релапаротомію з приводу множинних міжпетельних абсцесів та гнійно-фібринного перитоніту, а перебіг був ускладнений гострим панкреатитом та лівобічною пневмонією. Всі пацієнти з післяопераційними ускладненнями вижили, причому останньому хворому згодом протягом двох років виконали ще дві операції з приводу рецидивів заочеревинної пухлини. У 10 пацієнтів стверджено ІІ стадію пухлинного процесу, у чотирьох виявлено ІІІ стадію і 7 хворих мали ІV стадію пухлин (за AJCC).

Післяопераційна летальність серед радикально оперованих пацієнтів із ННЗП становила 4,8%: одна хвора померла наприкінці операції внаслідок гострої крововтрати (пухлина проростала в латеральну стінку нижньої порожнистої вени). Незважаючи на наявність у 8 пацієнтів рецидивів, середня тривалість життя радикально оперованих перевищила 79 ± 10,3 місяця, причому 7 пацієнтів жили без клінічних ознак рецидивів на час останнього обстеження.

До другої групи хворих, яким виконано часткове видалення ННЗП, увійшло 17 (23,3%) пацієнтів. Вік цих хворих становив 50,2 ± 15,7 року. Проростання заочеревинних пухлин встановлено у 16 (94,1%) пацієнтів. У цій групі порівняно з 1 групою (радикальні втручання) зростає кількість хворих з метастазами - 7 (41,2%) пацієнтів. Усіх пацієнтів цієї групи умовно можна поділити на дві підгрупи: хворі, яким виконано видалення основної пухлинної маси на 80-90%, проте під час подальшої мобілізації новотвору інтраопераційно встановлено проростання пухлини у магістральні судини та життєво важливі органи. До першої підгрупи увійшло 11 (64,7%) хворих. Серед них, окрім інвазії у прилеглі органи, у чотирьох хворих стверджено проростання у стінку аорти, у двох - проростання нижньої порожнистої вени, по одному випадку - проростання клубових судин, судин брижі товстої кишки. До іншої підгрупи увійшло 6 (35,3%) хворих, де незважаючи на відсутність будь-якої змоги виконати радикальне втручання через занедбаність пухлинного процесу, часткове видалення ННЗП виконали за життєвими показаннями.

У хворих на ННЗП, яким виконано часткове видалення ННЗП, більшість пухлин належали до групи сарком - у восьми хворих. Серед них лейоміосаркому виявлено у чотирьох пацієнтів, фібросаркому - у двох, в одного хворого стверджено ліпосаркому та ще в одного - плеоморфну саркому. Серед інших шести хворих у чотирьох стверджено рак й у двох - нейропухлини - злоякісну шванному та малігнізовану невриному. У 3-х хворих діагностовано злоякісні мезенхімому та ангіоперицитому, а також міксому. Проростання заочеревинних пухлин у суміжні органи і тканини встановлено практично у всіх пацієнтів, за винятком однієї хворої на міксому.

Кількість виявлених метастазів рівномірно поділена між різними морфологічними видами пухлин. Зростання кількості випадків виявлення метастазів більше зумовлене запізнілою діагностикою. В одного пацієнта визначено ІІ-гу стадію пухлинного процесу, у 4-х хворих новотвори відповідали ІІІ-ій стадії, в інших 12-ти хворих стверджено ІV-ту стадію заочеревинних пухлин (за AJCC). Повторні операції у групі з частковим видаленням пухлини виконували у 4-х (23,5%) пацієнтів: одна хвора повторно оперована двічі; двох пацієнтів оперовано повторно один раз, причому в одного хворого часткове видалення виконано як при першій, так і при повторній операції, для іншої хворої повторне втручання було пробною лапаротомією.

Післяопераційні ускладнення були у 6 (35,3%) пацієнтів. У двох пацієнтів сформувалися нориці: в одному випадку - тонкокишкова, в іншому - дуоденальна, причому у хворої з дуоденальною норицею на 15 добу післяопераційний перебіг був ускладнений тромбоемболією гілок легеневої артерії, від якої вона померла. Тромбоемболія гілок легеневої артерії призвела до смерті ще одної хворої, у якої перед тим були такі ускладнення, як парез кишечника та інтоксикація продуктами розпаду пухлини. В одної пацієнтки настала неспроможність швів шлунка (після гастростомії). В іншого хворого післяопераційний перебіг ускладнила арозивна кровотеча з ложа пухлини, яку зупинено консервативними заходами. Ще в однієї хворої настав гострий ілеофеморальний тромбоз лівої нижньої кінцівки.

Післяопераційна летальність становила 11,8%: двоє хворих померли від тромбоемболії гілок легеневої артерії.

Середній період виживання хворих, яким ННЗП видаляли частково, становив 19,5 ± 5,8 місяця. Зважаючи на неможливість радикального хірургічного лікування, віддалені результати вказують на доцільність часткових видалень ННЗП.

Експлоративні лапаротомії виконано 19 (26%) пацієнтам (третя група). Їхній вік становив 58,1 ± 13,2 року. Проростання у прилеглі органи і тканини стверджено у 16 (84,2%) хворих, метастазування - в 11 (57,9%), проростання у магістральні судини - у 12 (63,1%). Незважаючи на результати допоміжних обстежень, неоперабельність хворих встановлювали інтраопераційно. Після цього для визначення гістологічної структури пухлини виконували біопсію. В інших семи хворих, окрім біопсії пухлини, виконували паліативні операції, переважно спрямовані на усунення загрози наслідків подальшої інвазії пухлинного процесу. Із них 4-м хворим накладено передній гастроентероанастомоз та ентероентероанастомоз за Брауном, серед них в одного хворого, з метою вилучення, втягненої у процес, пухлини товстої кишки (в ділянці печінкового вигину), ще додатково - ілеотрансверзоанастомоз. В одного пацієнта резектовано великий чепець. Ще в одної хворої видалено пухлину матки. Із метою визначення первинного (можливо метастатичного) походження ННЗП, в одного пацієнта виконано лівобічну орхідектомію. Гістологічна структура заочеревинних пухлин у 19 хворих, яким виконано експлоративні лапаротомії, дещо відрізнялася від описаних у попередніх групах. Констатовано зростання групи сарком до 13, серед яких лімфосаркому визначено у семи пацієнтів. До цих же 13 сарком увійшли поодинокі ангіосаркома, рабдоміосаркома, фібросаркома, ліпосаркома, плеоморфна та низькодиференційована саркоми. До інших шести пацієнтів, які входили в групу із 19 після експлоративних лапаротомій - п'ятеро хворих на рак (із невстановленою первинною локалізацією), а також один пацієнт із низькодиференційованою злоякісною пухлиною, походження якої не вдалося визначити. Проростання у суміжні органи підтверджено практично у більшості пухлин з цієї групи, окрім двох лімфосарком та одної - фібросаркоми. Із виявленими метастазами було 12 (63,2%) хворих. Серед пацієнтів, яким виконано експлоративні лапаротомії, тільки у 3-х визначено ІІІ-тю стадію пухлинного процесу, в інших - 16 - ІV-ту стадію ННЗП (за AJCC). Нерадикальність операцій обумовлена занедбаним пухлинним процесом, а також метастазуванням. Проростання у магістральні судини та інвазія відразу в декілька життєво важливі органи у поєднанні з наявністю метастазів було найвагомішою з причин відмови від радикального видалення пухлини.

Привертає увагу порівняно невелика кількість метастазів в органах черевної порожнини, а також наявність тільки одного випадку підтвердженого метастазування за межі черевної порожнини - в легені. Невелика частота раннього метастазування, незначна кількість віддалених метастазів є властива для злоякісних ННЗП. Така особливість заочеревинних пухлин, а також підтверджена переважною кількістю наукової літератури низька ефективність хіміо- та променевого лікування викликає необхідність розширення показань до виконання складних комбінованих втручань, й у деяких хворих - часткових видалень ННЗП.

Загальне виживання хворих, яким виконано експлоративні лапаротомії, становила 5,3 ± 1,1 місяця. Післяопераційна летальність - 5,2%: померла пацієнтка, у якої післяопераційний перебіг ускладнився двобічною пневмонією та поліорганною недостатністю.

Неоперовані пацієнти - 16 (21,9%) осіб - утворили четверту групу. Їхній вік становив 56,4 ± 16,5 року. Група сформована із найважчих хворих, у яких інвазія пухлинного процесу та їхній загальний стан не дозволяв виконати будь-яку операцію. ННЗП у хворих цієї групи виявлено вперше. До групи залучено пацієнта з рабдоміосаркомою заочеревинного простору, який помер від ускладнень розпаду та інвазії пухлини через 4 години після госпіталізації, причому діагноз встановлено посмертно під час патолого-анатомічного розтину. Ще одна пацієнтка померла у клініці через 2 тижні після госпіталізації, під час дообстеження та спроби стабілізації загального стану, від хільозного перитоніту, хілотораксу, пухлинної інтоксикації та кахексії. У цих випадках висліди про обсяг пухлинного ураження кінцево підтверджено під час патолого-анатомічного розтину. В інших хворих висновки про поширеність пухлинного процесу встановлювали на підставі отриманих клінічних та допоміжних методів обстеження. Усім пацієнтам виконували УСГ, чотирьом із них провели КТ, рентгенобстеження, фіброгастродуоденоскопію. ТГАБ пухлини під контролем УСГ здійснено у семи хворих. Двом пацієнтам виконано резекційну біопсію шийних лімфатичних вузлів. Одному хворому з проростанням пухлини у стінку шлунка діагноз вдалося підтвердити ендоскопічною біопсією під час виконання фіброгастроскопії. Гістологічна структура заочеревинних пухлин була наступною. Група сарком, як і в попередніх (1,2 і 3) групах, є найбільшою і становить шестеро хворих. Серед них двоє пацієнтів мали лімфосаркому, в інших чотирьох виявлено рабдоміосаркому, гемангіосаркому, низькодиференційовану саркому та остеосаркому. Інші пухлини - рак різного походження та ступеня диференціації у 5 хворих, злоякісні мезотеліоми - у двох та злоякісні пухлини, у яких не вдалося встановити гістологічну структуру, - у трьох пацієнтів. Проростання у суміжні органи та структури підтверджено у 13 (81,2%) хворих, метастазування - у 12 (75%).

Привертає увагу така характерна особливість: у пацієнтів із групи, яким виконано радикальні операції, кількість випадків метастазування значно нижча (9,5%), ніж у групі неоперованих (57,9%). Із шести (37,5%) пацієнтів із неоперованими ННЗП виявлено віддалені метастази (легені, середостіння, шийні лімфовузли). Якщо у попередніх групах (радикально оперовані, хворі з парціальними резекціями та нерадикально оперовані) не виявлено жодного пацієнта з віддаленими метастазами, то їх наявність у пацієнтів із ННЗП на пізніх стадіях зрівнює їх зі злоякісними пухлинами інших локалізацій. Проростання у магістральні судини виявлено у п'яти (31,2%) хворих: у трьох - аорти й у двох - НПВ. Окрім того у двох пацієнтів стверджено парааортальні і в одного - паракавальні метастази. У всіх неоперованих хворих на ННЗП діагностовано ІV-ту стадію пухлинного процесу (за AJCC). Загальна тривалість життя неоперованих пацієнтів після першого виявлення ННЗП становила 4 ± 1 місяця.

Проведено порівняльний аналіз сформованих груп хворих із заочеревинними пухлинами. Розрахунок показників виживання виконано моментним методом за Kaplan-Meier. Істотність розходжень між значеннями визначали за t-критерієм Стьюдента. Розходження вважалися статистично істотними при р < 0,05. Таким чином у 1-шу групу увійшло 28,8% хворих, відповідно у 2-гу групу - 23,3%, у 3-тю - 26% та у 4-ту - 21,9% від загальної кількості - 73 пацієнтів. Група пацієнтів (1-ша), яким виконано радикальні операції, виявилася наймолодшою - їхній вік становив 49,2 ± 13 року (табл.1). Невелика вікова різниця порівняно з радикально оперованими була у пацієнтів (2-га група), у яких ННЗП видалено частково - 50,2 ± 15,7 року. Значно старшого віку були хворі, яким виконано експлоративні лапаротомії - 58,1 ± 13,2 року (3-тя група). Вплив вікового чинника на радикальність операційних втручань був безсумнівний, проте не вирішальний. На користь такого висновку свідчить зниження віку в неоперованих пацієнтів (4-та група), що не перевищує 56,4 ± 16,5 року.

Таблиця 1

Основні показники сформованих груп пацієнтів

Післяопераційна летальність у групі радикально оперованих пацієнтів (1) становила 4,76%, у групі хворих, яким проводили часткові видалення пухлини (2) - 11,8%, у групі після експлоративних лапаротомій (3) - 5,2%. Загальна післяопераційна летальність становила 7,2%. Основним показником ефективності хірургічного лікування хворих на ННЗП є тривалість життя після операції. У групі неоперованих пацієнтів з метою подальшого порівняння використано тривалість життя з моменту виявлення і підтвердження злоякісності заочеревинної пухлини. Остання 4-та група неоперованих хворих слугувала контрольною.

Проте, зважаючи на занедбаність пухлинного процесу та інкурабельність більшої частини неоперованих пацієнтів, для об'єктивного порівняльного аналізу результатів цієї групи є недостатньо. Тому головною контрольною використано 3-тю групу, в яку ввійшли хворі, яким виконано експлоративні лапаротомії. Усі пацієнти 3-ої групи були функціонально компенсовані і здатні перенести операції різного обсягу та ступеня важкості. Таким чином середнє виживання радикально оперованих хворих становило 79 ± 10,3 місяця (р < 0,05), причому семеро пацієнтів жили без клінічних ознак рецидивів на час останнього спостереження. Цей факт, безсумнівно, доводить ефективність радикального хірургічного лікування хворих на ННЗП. Середня тривалість життя після операційних втручань у пацієнтів, яким виконано часткові видалення пухлини, становила 19,5 ± 5,8 місяця (р < 0,05). Середнє виживання хворих, яким виконували експлоративні лапаротомії, не перевищило 5,3 ± 1,1 місяця, тривалість життя неоперованих хворих - 4,1 ± 1 місяця.

Висновки

заочеревинний біопсія резектабельність

У дисертаційній роботі викладено новий підхід до розв'язання наукового завдання - діагностики і хірургічного лікування хворих на неорганні новотвори заочеревинного простору. Отримана за допомогою УСГ і КТ інформація дозволила діагностувати низку неорганних заочеревинних доброякісних і злоякісних пухлин, а також кіст, обгрунтувати показання та відпрацювати оптимальну хірургічну тактику і комплексне лікування пацієнтів. Опрацьований та впроваджений діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ННЗП дозволив покращити діагностику та результати лікування хворих.

1. На передшпитальному етапі запідозрити пухлину заочеревинного простору, як і пухлини органів черевної порожнини, дозволяє огляд хворого хірургом з ретельною пальпацією живота.

2. Одним із інформаційно найрезультативніших обстежень для виявлення ННЗП є оглядова УСГ черевної порожнини та заочеревинного простору. УСГ дозволяє виявити пухлину заочеревинного простору як на передшпитальному етапі - в амбулаторних умовах, так і після надходження пацієнта у стаціонар. Чутливість УСГ у діагностиці ННЗП становить 99%.

3. КТ дозволяє визначити точну анатомічну локалізацію, розміри та поширеність новотвору, встановити ступінь ураження прилеглих органів і тканин, магістральних судин, метастазування. КТ допомагає визначити операбельність, обсяг операційного втручання та відповідно може зменшити кількість пробних лапаротомій у пацієнтів з ННЗП.

4. ТГАБ у більшості (64,3%) хворих дозволяє встановити злоякісність ННЗП. Проте у зв'язку зі значною вірогідністю помилки на основі результатів ТГАБ не можна заперечити злоякісність заочеревинних пухлин. Отож ТГАБ є хоч і не визначальним, але, безумовно, цінним допоміжним методом діагностики ННЗП.

5. Висока частота виникнення неорганних новотворів є у верхньому поверсі (51%) заочеревинного простору, суттєво зменшується у середньому (24%) і є низькою (10,4%) у нижньому поверсі. Схильність до виникнення новотворів виявлено у правих відділах заочеревинного простору (41,7%), менша (25%) - у лівих. Частота медіально розміщених ННЗП сягає 33,3%. Медіальна локалізація найчастіше (42,9%) трапляється у хворих на ННЗП великого розміру, які займають другий і третій поверхи заочеревинного простору.

6. Радикальному хірургічному видаленню найкраще піддаються ННЗП середнього поверху заочеревинного простору (47,8%). Можливість виконання радикальних операцій є низькою у хворих на ННЗП великого розміру, які поширюються на 2-3 поверхи заочеревинного простору. У таких пацієнтів доцільно виконувати часткове видалення ННЗП, яке, за результатами нашого дослідження, можливе у 50 % хворих на ННЗП великого розміру.

7. Для виконання радикальних операцій найбільш сприятливе правобічне розміщення ННЗП (51,3%), дещо менше - лівобічне (41,7%). Через близькість до життєво важливих органів та магістральних судин медіальне розміщення НЗП значно ускладнює виконання радикальних операційних втручань, які проведено тільки у 12,1% пацієнтів.

8. Безсимптомність перебігу ННЗП на ранніх стадіях спричиняє пізнє звернення пацієнтів та несвоєчасну діагностику, що у багатьох випадках унеможливлює радикальне хірургічне лікування хворих. У таких пацієнтів часткове видалення пухлини залишається єдиним способом продовження тривалості їхнього життя.

9. Експлоративні операційні втручання виправдані тільки при виникненні ургентних показань. Із допомогою сучасних методів обстеження хворих (УСГ, КТ, діагностична лапароскопія) можна з достатньою вірогідністю встановити операбельність або неоперабельність хворого на ННЗП.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Василькевич К.Ю. Діагностика та хірургічне лікування неорганних новотворів заочеревинного простору // Актуальні питання викладання та сучасні проблеми хірургії, 2003 рік, Т. ІХ. - С.364-368.

2. Василькевич К.Ю. Результати хірургічного лікування хворих на неорганні новотвори заочеревинного простору // Acta medica Leopoliensia. - 2005. - №1. - С.52-56.

3. Василькевич К.Ю. Діагностика неорганних новотворів заочеревинного простору // Галицький лікарський вісник. - 2005. - №1. - С.21-23.

4. Василькевич К.Ю. Хірургічне лікування неорганних новотворів заочеревинного простору // Українські медичні вісті. Тези доповідей VII з'їзду Всеукраїнського лікарського товариства. - Тернопіль, 2003. - Т.5, №1. - С.163.

5. Василькевич К.Ю. Результати хірургічного лікування неорганних новотворів заочеревинного простору // Матеріали VII міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2003. - С.42.