Післяопераційна реабілітація хворих із портальною гіпертензією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Післяопераційна реабілітація хворих із портальною гіпертензією

У системі охорони здоров'я України в останні роки інтенсивно формується і розвивається відносно новий напрям у медицині - медична реабілітація (МР). У той же час концепція і державна програма МР відсутні, що породжує чисельні дискусії з питань методології (Лисовский В.А. и соавт., 2001; Тондий Л.Д., Журавлева В.А., 2002).

Ще 20-30 років тому більшість медичних працівників різних спеціальностей розглядала реабілітацію як доповнення, яке виходить за звичні рамки діяльності охорони здоров'я і більш пов'язане із соціальним забезпеченням (Сокрут В.Н. и соавт., 2003). Хоча реабілітаційний напрям у медицині спочатку розглядався як складова частина медицини, де першочерговим завданням МР вважалося забезпечення реабілітації захворювань, що переважають у структурі загальної захворюваності: при патології органів кровообігу та дихання, захворювань травного каналу та опорно-рухового апарату, на сьогодні МР все більше набуває ознак самостійності. На цьому тлі абсолютно невизначено і осторонь знаходяться хворі з ознаками портальної гіпертензії (ПГ) (Русин А.В. та співавт., 2003), незважаючи на те, що кількість таких пацієнтів має стійку тенденцію до збільшення, і достатньо зазначити, що кожна четверта смерть осіб старших 40 років у Європі пов'язана з ускладненнями цирозу печінки на фоні ПГ. За останні 10 років в Україні також спостерігається суттєве зростання захворюваності як хронічними гепатитами, так і цирозом печінки (ЦП). Зокрема, на Закарпатті щороку реєструється близько 500 випадків захворювання на ЦП, та близько 40 хворих на рак печінки, близько 2500 випадків вірусного гепатиту, 500 з яких припадає на дітей. Тільки за період від 1995 до 1999 року смертність від ЦП в Україні зросла на 55% (Харченко Н.В., 2003).

Специфічні особливості білково-енергетичної недостатності притаманні хворим з ПГ, вплив порушень білково-амінокислотного обміну на перебіг основних клінічних симптомів та синдромів захворювання (портосистемна енцефалопатія, асцит, геморагічний синдром, моторні та трофічні порушення верхніх відділів травного каналу) роблять проблему адекватності лікування цих порушень у післяопераційному періоді особливо актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики „Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання атеросклерозу і методи хірургічної або медикаментозної корекції допечінкової форми портальної гіпертензії та її ускладнень” (№ 0102U005294).

Мета і задачі дослідження. Для покращання результатів лікування хворих з портальною гіпертензією після операцій опрацювати та впровадити у клінічну практику основи медичної реабілітації з обґрунтуванням її патогенетичної та синдромної спрямованості, визначення стратегії і тактики реабілітаційних заходів.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити вплив судинно-шунтувальних та роз'єднувальних операцій при ПГ на запальні явища та моторні порушення верхніх відділів травного каналу.

2. Вивчити рівень інфікованості Helicobacter pylori (Нр) хворих на ПГ у перед і післяопераційному періоді та вплив гелікобактерної ерадикації на результати лікування післяопераційних хворих.

3. Опрацювати систему заходів, спрямованих на нейтралізацію дії соляної кислоти у хворих на ПГ у післяопераційному періоді.

4. Оцінити вплив післяопераційної реабілітації на запальні та моторні порушення верхніх відділів травного каналу та вплив на білково-амінокислотний обмін у хворих на ПГ.

5. Визначити прогностичні критерії оцінки ефективності реабілітаційного лікування хворих на ПГ, вивчити стан неврологічного статусу в оцінці ступеня печінкової недостатності.

6. Запропонувати систему заходів, спрямованих на покращання функції гепатоцитів у хворих після операцій з приводу ПГ.

Об'єкт дослідження - портальна гіпертензія у хворих на цироз печінки та допечінкова форма ПГ перед та після хірургічного лікування.

Предмет дослідження - запальні та моторні порушення верхніх відділів травного каналу, інфікованість Helicobacter pylori, неврологічний статус, білково-амінокислотний обмін у хворих на ПГ.

Методи дослідження: загальноклінічні обстеження - опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об'єктивне обстеження хворих, лабораторні - загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням лейкоцитної формули та кількості тромбоцитів, коагулограма, біохімічний аналіз крові (білірубін сироватки загальний, прямий/непрямий, тимолова, сулемова проби, лужна фосфатаза, білок сироватки, білкові фракції, сечовина та креатинін сироватки, аміак сироватки крові, визначення вільних амінокислот у сироватці крові за методом Штейна і Мура на амінокислотних аналізаторах ЛС-2000 фірми „Біотронік” (ФРН)), загальний аналіз сечі (з визначенням жовчних пігментів), визначення HBsAg крові, імунологічні дослідження з визначенням антитіл до Н.pylori з допомогою набору Т-систем фірми „Вектор-Бест” (Росія), дихальний тест із 13С-міченої сечовини фірми IZINTA (Угорщина); інструментальні - оцінка стану верхніх відділів травного каналу методом фіброезофагогастродуоденоскопії, визначення неврологічних порушень з допомогою електроенцефалографії та оцінки неврологічного статусу, УСГ-дослідження гепатопанкреатобіліарної системи із допплеросонографією ворітно-печінкової гемодинаміки, статистичне обчислення показників програмним забезпеченням “Microsoft Excel”.

Наукова новизна одержаних результатів. Автор на достатній кількості клінічного матеріалу дослідив вплив хірургічних втручань на динаміку запальних змін та моторних порушень верхніх відділів травного каналу у хворих на ПГ та доцільність комплексної санаторно-курортної реабілітації таких пацієнтів. Вперше досліджено вплив Hp на виникнення портальної гастропатії у хворих на ПГ та запропоновано методи його ерадикації. Вперше вивчено зміни білково-амінокислотного обміну та неврологічного статусу у хворих на ПГ перед та після проведення реабілітаційних заходів. Вперше опрацьовано та впроваджено в практичну медицину систему реабілітаційних заходів у хворих із синдромом портальної гіпертензії після операції.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьовано та впроваджено у клінічну практику систему заходів медичної реабілітації хворих на ПГ після їх хірургічного лікування.

Запропонована система оцінки ефективності реабілітації хворих на портальну гіпертензію.

Результати досліджень за темою дисертації впроваджені і використовуються у практичній охороні здоров'я Закарпатської області та захищені двома патентами України, вони використовуються також у навчальному процесі на медичному факультеті УжНУ та факультеті післядипломної освіти УжНУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертант провів пошук та аналіз літературних джерел, а також виявив основні актуальні проблеми за темою дисертаційного дослідження.

Автор особисто зібрав та статистично обчислив первинний клінічний матеріал. Здобувач брав участь у частині операційних втручань та лікуванні пацієнтів з досліджуваною патологією, проводив спостереження за хворими у ранньому та віддаленому післяопераційних періодах, призначав, вивчив і систематизував результати їх реабілітаційного лікування.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати досліджень викладено на: міжнародній науково-практичній конференції „Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія” (санаторій „Поляна”, 2000 р.); конференції „Нові підходи в медичній реабілітації”, присвяченій 40-річчю кафедри фізіотерапії та лікувальної фізкультури Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (Донецьк, 2003 р.); науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології і терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2004 р.); Дев'ятій Російській конференції „Гепатология сегодня” (Москва, 2004 р.); засіданнях підсумкових науково-практичних конференцій викладачів УжНУ.

Публікації. Матеріали досліджень, що ввійшли в дисертацію, опубліковані у друкованих 11 роботах, зокрема у 6 статтях у фахових журналах, 3 у вигляді тез у збірниках наукових праць. Отримано 2 Деклараційні патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, висновків, списку використаної літератури, додатку. Робота викладена на 161 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 49 таблицями і 14 рисунками. Бібліографічний показчик містить 180 джерел.

Матеріал і методи досліджень. Ми обстежили і пролікували 111 хворих із синдромом ПГ, які за період від травня 1999 року до липня 2005 року були оперовані та після хірургічного лікування проходили реабілітацію в умовах хірургічного відділення №1, гастроентерологічного відділення обласної клінічної лікарні м.Ужгорода, а також проходили санаторно-курортну реабілітацію в умовах санаторію „Поляна”.

Чоловіків було 72 (64,9%) та жінок 39 (35,1%), вік хворих від 16 до 62 років, середній вік становить 38,4 року.

За формою ПГ хворих поділено наступним чином: 75 (67,6%) пацієнтів із ЦП та 36 (32,4%) - із допечінковою формою ПГ.

Етіологію ЦП встановлено у 69 хворих: 28 хворіли на вірусний гепатит, 18 надуживали алкоголь, у 23 пацієнтів - мішана етіологія. У 6 пацієнтів причину ЦП з'ясувати не вдалося. Серед хворих на ЦП 18 (24,0%) мали „А” ступінь печінкової компенсації за класифікацією Child-Turkotte-Pugh, 44 (58,7%) - „В” ступінь та 13 (17,3%) - „С” ступінь печінкової компенсації.

Кровотечу з ВРВ стравоходу та шлунка в анамнезі відзначено у 69 (92,0%) хворих на ЦП, причому залежно від кількості кровотеч усіх пацієнтів поділено на 3 групи: І група - 6 (8,0%) пацієнтів без кровотечі в анамнезі; ІІ група - 48 (64,0%) хворих з однією кровотечею в анамнезі; ІІІ - 21 (28,0%) хворий, у яких в анамнезі спостерігали 2 і більше кровотеч.

Серед хворих на допечінкову форму ПГ первинну форму ПГ, яка є наслідком аномалії розвитку судин портальної системи, спостерігали у 28 (77,8%) хворих, вторинну форму - у 8 (22,2%) пацієнтів.

За рівнем ураження портального русла хворих поділено наступним чином:

1. Тотальна форма допечінкової ПГ - 12 (33,3%) хворих, із них природжені вади портальної системи виявлено у 8 (66,7%), пілефлебіт - у 4 пацієнтів (33,3%).

2. Сегментна форма допечінкової ПГ - 24 (66,7%) хворих, із них природжені вади портальної системи діагностовано в 20 (83,3%) хворих, кіста селезінки - у 4 (16,7%) пацієнтів.

Кровотечу в анамнезі відзначено у всіх пацієнтів з допечінковою формою ПГ.

Асцит перед операцією діагностовано у 46 (61,3%) хворих на ЦП, при цьому у 36 пацієнтів виявлено транзитний асцит, що підлягав медикаментній корекції, у 10 пацієнтів стверджено резистентний асцит, у зв'язку з чим, ці хворі проходили курс інтенсивного передопераційного приготування протягом 30-45 днів. Транзитний асцит після епізоду кровотечі з ВРВ шлунка та стравоходу констатовано у 6 (16,7%) хворих з допечінковою формою ПГ на момент звернення у хірургічну клініку, який вдалося повністю ліквідувати консервативними засобами.

Явища вторинного гіперспленізму, який визначали при поєднанні спленомегалії з цитопенією (лейкоцитопенія, еритроцитопенія, тромбоцитопенія) відзначали у 69 (92,0%) пацієнтів з ЦП, вираженість якого оцінювали за ступенем цитопенії: помірний - кількість тромбоцитів 100-150 Г/л, лейкоцитів 3-4 Г/л - визначено у 53 пацієнтів; виражений - кількість тромбоцитів менше 100 Ґ/л, лейкоцитів - менше 3 Г/л - у 16 хворих.

У хворих на допечінкову ПГ вторинний гіперспленізм діагностовано у 30 (83,3%) хворих, серед яких помірний був у 21 та виражений - у 9 пацієнтів. Наявність спленомегалії з клінічними виявами помірного або вираженого гіперспленізму впливала на вибір методу операційного лікування.

Результати роботи та їх обговорення. Пацієнтам з ПГ виконано наступні хірургічні втручання (табл. 1).

гіпертензія травний реабілітація

Таблиця 1. Види хірургічних втручань у хворих на ПГ

Таким чином, ми провели повний клінічний аналіз 111 пацієнтів перед та після хірургічного лікування, які пройшли наступні види післяопераційної реабілітації (табл.2).

Таблиця 2. Види реабілітаційного лікування оперованих хворих з ПГ

Більшість хворих отримала комплексну реабілітацію, що містила в себе комбінацію вищезазначених методів реабілітаційного лікування.

Для статистичного опрацювання матеріалів роботи використовували програму “Microsoft Excel”. Оцінку віддаленних результатів реабілітації хворих на ПГ після операцій ми проводили за методом Culter(1958) та Stokes(1963).

Порівнюючи ступінь ВРВ стравоходу та шлунка ми встановили, що більша частина хворих на ЦП- 38 (50,7%) - мали ІІ ступінь ВРВ стравоходу, 29 (38,6%) хворих - ІІІ ступінь та 8 (10,7%) - І ступінь. Наявність ВРВ шлунка відзначено лише у 61,5% хворих із “С” ступенем печінкової компенсації. Серед хворих на ДПГ дещо превалює ІІ ступінь ВРВ стравоходу (44,4% пацієнтів), ІІІ ступінь ствердженно у 41,7% хворих, у той час, як І ступінь був лише у 13,9% пацієнтів. Це певною мірою пояснює той факт, що у всіх пацієнтів із допечінковою ПГ була хоча б одна кровотеча в анамнезі.

У хворих на ПГ наявні різноманітні запальні зміни верхніх відділів травного тракту, такі як езофагіт (67,6%), гастрит (84,7%), виразкова хвороба (6,3%), дуоденіт (44,1%), порушення моторно-евакуаційної функції, такі як гастроезофагальний рефлюкс - 66,7%, дуоденогастральний рефлюкс - 36,0%. При цьому слід зазначити, що запальні вияви верхніх відділів травного каналу (езофагіт, гастрит) значно переважають у ІІ та ІІІ групах пацієнтів (з одноразовими стравохідними кровотечами в анамнезі та двома і більше - відповідно 80,7% і 60,3% - езофагіт, 84,6% і 96,2% - гастрит) порівняно з І групою (без кровотеч в анамнезі) - 16,7%- езофагіт та 50% - гастрит. Причому, вираженість запальних явищ слизової шлунка наростає зі збільшенням кількості кровотеч в анамнезі: ерозійний гастрит відсутній у І групі, у ІІ складає 15,4%, у ІІІ - 20,8%. При цьому у хворих на ПГ переважає гіпертрофічний гастрит. Це значною мірою підтверджує важливість портальної гастропатії у патогенезі виникнення кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка.

Моторні порушення у вигляді ГЕР та ДГР відзначено у ІІ групі пацієнтів відповідно у 80,8% та 15,3% та у ІІІ групі хворих у 58,5% та 60,4% відповідно. У І групі ГЕР та ДГР діагностовано відповідно у 16,6% та 0%.

Серед хворих на ЦП запальні зміни у вигляді езофагіту наявні у 72,2% хворих з „А” ступенем печінкової компенсації, натомість у групах „В” та „С” цей відсоток становить відповідно 88,6% та 76,9%. Разом з тим, вираженість запалення істотньо наростає із погіршенням функції печінки: езофагіт ІІІ-ІVст. при декомпенсованому цирозі становить 53,8% (при компенсованому та субкомпенсованому - відповідно 27,7% і 27,3%). Частота виникнення гастриту також залежить від ступеня печінкової недостатності і становить відповідно у групах „А”, „В” і „С” 77,8%, 90,9% і 92,3%, причому при компенсованому ЦП переважає поверхневий гастрит (55,6% хворих) і не ствердженно ерозійного, натомість при субкомпенсованому та декомпенсованому цирозі в основному діагностують гіпертрофічний гастрит (45,5% і 53,8% відповідно) та наростає частота ерозійного (20,5% і 30,8% відповідно). Збільшується також частота виникнення виразкової хвороби та дуоденіту із прогресуванням печінкової недостатності: 0% і 38,8%, 4,5% і 45,5%, 23,1% і 69,2% відповідно у групах „А”, „В” і „С”.

Поряд з цим, моторні порушення у вигляді ГЕР та ДГР відзначено у хворих на ПГ з компенсованим, суб- і декомпенсованим цирозом, відповідно у 55,6% і 16,7%, 90,9% і 20,5%, 76,9% і 30,8% хворих, що свідчить про тенденцію до зростання частоти виникнення цих порушень при наростанні ступеня печінкової недостатності.

На інфікованість Hp ми обстежили 74 пацієнтів із ЦП та ДПГ. Нр у хворих на ПГ визначали, досліджуючи антитіла (IgM, IgA, IgG) до Hp у сироватці крові з допомогою тест-систем фірми „Вектор-Бест” (Росія), а також проводили дихальний тест 13С- міченої сечовини фірми IZINTA (Угорщина). Таким чином, серед хворих на ПГ спостерігали високий рівень інфікованості Нр: серед пацієнтів із ЦП - у 91,9%, серед хворих на ДПГ - 83,3%. Найвища інфікованість Нр була серед хворих на ЦП мішаної етіології та, дещо менше - серед хворих на ЦП вірусної етіології, втім, різниця між групами не є істотною. Серед хворих на ДПГ найвищий рівень інфікованості при кісті селезінки (100%), із природженими вадами ворітної системи - 87,5%, при пілефлебіті - 66,7%. Втім, через невелику кількість хворих різницю не можна вважати істотною. Серед Нр-інфікованих пацієнтів відсоток портальної гастропатії у вигляді езофагіту різного ступеня вираженості, гастриту та ГЕР є дуже високим і за низкою показників наближається до 100%. Високий рівень інфікованості Нр серед хворих на ПГ може вказувати на певну роль Нр у патогенезі розвитку портальної гастропатії.

Рівень вільних амінокислот визначено у 27 хворих на ЦП, яких попередньо поділено на 3 групи (А, В і С), згідно з класифікацією Child-Turkotte-Pugh, та 3 хворих на ДПГ. Дослідження рівня вільних амінокислот у сироватці крові у хворих на ЦП показало статистично істотне (р<0,05) зменшення концентрації глютаміну та орнітину між групами А і С за Чайдлом. Суттєвою особливістю представлених амінограм є підвищення рівня вмісту фенілаланіну (між групами А і С р<0,05), а також підвищення рівня тирозину (між групами А і В, та В і С, р<0,05). Окрім цих змін відзначено статистично істотне зниження вмісту орнітину (між А і С, та В і С, р<0,05) і глютаміну (між А і В, та В і С, р<0,05). Загальною тенденцією у представлених результатах є зменшення вмісту орнітину, глютаміну, аргініну та збільшення вмісту метіоніну, фенілаланіну, тирозину, та глютамінової кислоти із наростанням ступеня печінкової недостатності. Зміна концентрації метіоніну, глютамінової кислоти та аргініну є статистично істотними. Окрім цього, для оцінки ступеня дисаміноацидемії у обстежених хворих на ЦП ми обчисляли рівні 2-х амінокислотних індексів, які характеризують передовсім зміни у співвідношенні деяких амінокислот сироватки крові, які беруть участь в обміні аміаку і сечовини. У хворих на ЦП АІ 1 із наростанням захворювання та переходом стадії компенсації у стадію декомпенсації зменшується, а АІ 2 збільшується. Різниця за цими показниками між групами А, В і С є статистично істотною.

Із наростанням важкості печінкової недостатності у хворих на ЦП проходить поглиблене розбалансування амінокислотних резервів, що вказує на подальше важке ураження печінки з її функціональною та метаболічною деградацією. Прогностичними критеріями ступеня дисаміноацидемії та важкості перебігу захворювання у хворих на ЦП та синдром ПГ можуть стати амінокислотні індекси, що характеризують зміни у співвідношенні амінокислот у сироватці крові. Величина амінокислотних індексів поряд з рівнем вільних амінокислот, дає змогу чіткіше характеризувати рівень дисаміноацидемії, та ступінь важкості перебігу ЦП.

При дослідженні хворих на ПГ на предмет портосистемної енцефалопатії виявлено, що І-ІІ стадії ПЕ виділяються лише на фоні ЦП, що вказує на більшу вираженість порушення функції печінки, порівняно з ДПГ. Важливим моментом виникнення ПЕ є дисаміноацидемія. Отже, серед хворих на ПГ з явищами ПЕ у 5 пацієнтів з ЦП та в одного з ДПГ було визначено амінокислотний склад сироватки крові. Серед хворих на ЦП 2 мали „В” ступінь печінкової компенсації та 3 - „С” ступінь. Показники вмісту та співвідношення амінокислот, а також амінокислотні індекси вказують на виражений амінокислотний дисбаланс у пацієнтів із портосистемною енцефалопатією, що дозволяє стверджувати про взаємозв'язок ПЕ та дисаміноацидемії. Таким чином, показники дисаміноацидемії згідно з амінокислотними індексами 1 та 2 відповідно <3,41 та >0,0648 вказують на високу ймовірність виникнення ПЕ.

У післяопераційному періоді ВРВ стравоходу спалися у 37 (33,3%) пацієнтів, причому 23 з них хворіли на ЦП, а в 14 констатовано ДПГ. Водночас, у 45 (40,5%) пацієнтів виявлено І ступінь ВРВ стравоходу (перед хірургічним лікуванням - 12 (10,6%)), у 23 (20,7%) хворих - ІІ ступінь (перед операційним лікуванням - 49,5%) у 6 (5,4%) пацієнтів зберігається ІІІ ступінь ВРВ стравоходу (перед операцією - 39,6%). Якщо порівняти отримані показники з передопераційними, то у більшості хворих відзначено зменшення ступеня ВРВ стравоходу, а у значної частини - повна їх відсутність. Натомість наявна група пацієнтів - 29 (26,1%) осіб, у яких залишаються ВРВ стравоходу ІІ-ІІІ ступеня, що створює передумови до виникнення кровотечі.

Аналіз перебігу запальних змін верхніх відділів травного каналу при ПГ показав, що після хірургічних втручань виникала незначна тенденція до збільшення кількості випадків езофагіту та гастриту (відповідно 67,6% і 84,7% перед операціями та 69,4% і 98,2% - після), та до зростання кількості важких форм: перед хірургічним лікуванням езофагіт ІІІ-ІVст. і ерозійний гастрит діагностовано відповідно в 25,2% і 17,1%, а після втручань - у 33,3% і 19,8%. Це вказує на необхідність проведення протизапальної кислотознижувальної терапії, що впливає на верхні відділи травного каналу.

Гастроезофагальний рефлюкс стверджено у 85,6 % пацієнтів, що дещо більше, ніж перед операційними втручаннями, і що, ймовірно, пов'язане зі зникненням ВРВ стравоходу у частини хворих.

Якщо аналізувати отримані результати ендоскопічного обстеження, то в групі хворих без кровотеч в анамнезі спадіння ВРВ стравоходу відзначено у всіх пацієнтів. Езофагіту в І групі не було, у всіх пацієнтів відзначено поверхневий гастрит, ГЕР - у 16,6%, ДГР - у 100% хворих. У групі пацієнтів з одноразовою кровотечею в анамнезі після операції ВРВ спалися тільки у 26,9 % випадків, у 46,6 % хворих вони зменшилися до І ступеня розширення, у 3,8% хворих збереглися ВРВ ІІІ ступеня. Езофагіт виявлено 80,8%, гастрит - у 96,2%, ГЕР - у 88,5%, ДГР - у 30,8% хворих. У хворих ІІІ-ї групи після операції ВРВ спалися у 32,1%, а у 28,3% залишилися ІІ та ІІІ ступені. Езофагіт діагностовано у 66,0%, гастрит - у 100 %, гастроезофагальний рефлюкс - у 90,6%, дуоденогастральний рефлюкс - у 71,7%.

При порівнянні післяопераційних запально-моторних порушень у хворих на ЦП та ДПГ виділяються аналогічні тенденції, єдиною відмінністю є різке збільшення ГЕР у групі хворих на ДПГ з двома кровотечами та більше.

Таким чином, хірургічні втручання та фоні ПГ, незважаючи на створення умов для спадіння ВРВ стравоходу та шлунка, нездатні ліквідувати явища портальної гастропатії, натомість, частота таких явищ, як гастрит, дуоденіт, ГЕР, ДГР мають тенденцію до стійкого зростання. У зв'язку з цим післяопераційна реабілітація хворих на ПГ набуває великого значення для відновлення працездатності та підвищення якості життя пацієнтів з ПГ.

Ми провели консервативну реабілітацію 32 післяопераційних хворих на ПГ на фоні ЦП з використанням препаратів антраль (опрацювання Інституту фармакології і токсикології АМН України і ВАТ „Фармак”, відноситься до групи синтетичних гепатопротекторів) та глутаргін (опрацювання фармацевтичної компанії „Здоров'я”, є комбінацією амінокислот аргініну та глютамінової кислоти, група гепатопротекторів).

На фоні проведеного реабілітаційного лікування у групі пацієнтів на 6-7 добу після призначення антралю настало незначне зменшення клінічних симптомів у вигляді суб'єктивного покращання самопочуття, зменшення больового синдрому. У групі, що отримувала глутаргін, на 4-5 добу настало явне зменшення больового синдрому в ділянці післяопераційної рани та правого підребер'я, зменшення виявів астеноневротичного синдрому, припинилося схуднення, особливо при гепатоспленомегалії. Важливим моментом є зникнення виявів портосистемної енцефалопатії у групі, яка отримувала глутаргін, що беззаперечно вказує на покращання детоксикаційної функції печінки. Після проведення медикаментної реабілітації при повторному дослідженні у групі, яку лікували антралем, відзначено незначну позитивну динаміку лабораторних показників, яка при статистичному аналізі виявилася неістотною, натомість у групі хворих, які отримували глутаргін, стверджено суттєві, статистично істотні позитивні зміни лабораторних показників. При визначенні амінокислотного складу сироватки крові у групі, в якій стосували глутаргін, показники аміноацидемії, а також амінокислотних індексів наближалися до нормальних, порівняно із групою хворих, які приймали антраль. Таким чином, лікування із застосуванням глутаргіну виявилося більш ефективним, ніж лікування антралем.

В умовах хірургічного відділення №1 ОКЛ м.Ужгорода та центральних районних лікарень Закарпатської області провели екстрену (9 хворим) та планову (3 хворим) ендоскопічну склеротерапію, яка виявилася ефективною у всіх пацієнтів. У ранньому післяопераційному періоді (до 1 місяця після операції) у 9 пацієнтів виник епізод стравохідно-шлункової кровотечі, із них 3 мали ІІІ ступінь ВРВ стравоходу та 6 - ІІ ступінь. Цим хворим проводили екстрену ендоскопічну склеротерапію. 6 пацієнтів хворіли на ЦП, 3 - на ДПГ. Планову ЕС ВРВ стравоходу з метою профілактики стравохідно-шлункових кровотеч виконано у 3 пацієнтів, у яких збереглися ВРВ стравоходу ІІІ ступеня розширення (2 з декомпенсованим ЦП та 1 з ДПГ внаслідок природженої вади портальної системи). У 2 пацієнтів сеанс ЕС пройшов без жодних ускладнень, у 1 відзначено підвищення температури тіла, та ерозію стравоходу у місці ін'єкції. Серйозних ускладнень не відзначено. Методом ЕС вдалося ліквідувати загрозу повторної кровотечі з ВРВ стравоходу у тих хворих, у яких після операції ВРВ стравоходу не спалися. Після ЕС у хворих спалися ВРВ стравоходу ІІІ ступеня (у всіх пацієнтів) та ІІ (у 3 випадках) ступеня розширення.

У післяопераційному періоді у зв'язку з виявленням інфікованості Нр у 67 (88,6%) пацієнтів, їм запропоновано антигелікобактерну терапію. Із вказаних пацієнтів 57 -хворі на ЦП, 10 - хворі на ДПГ. Серед хворих на ЦП 12 відмовилися від антигелікобактерної терапії. Таким чином, ерадикацію Нр застосовано у 55 пацієнтів. Серед хворих, яким проводили ерадикацію Нр, 10 пацієнтів із ЦП паралельно отримували лікування глутаргіном та 4 - антралем, 3 хворих на ДПГ та 1 хворий на ЦП пройшли сеанси ЕС. Ефективність терапії оцінювали через 4-8 тижнів після її закінчення з допомогою дихального тесту. Ерадикація була успішною у 53 (96,4%) пацієнтів. Із 2 пацієнтів, у яких лікування не привело до ерадикації, один за два місяці до ерадикації отримував амоксицилін з приводу пневмонії, ще один не дотримувався правил вживання препаратів. При застосуванні стандартної схеми ерадикації Нр відбувається виражена позитивна динаміка запально-моторних змін з боку верхніх відділів травного каналу. Отож, у всіх пацієнтів із виразковою хворобою наступила епітелізація виразок. Серед хворих на ЦП, які у комплексі лікування отримували глутаргін (10 пацієнтів), не було виявлено особливих змін у динаміці запально-моторних порушень порівняно з хворими, що отримували антраль (4 пацієнти),. Так само не виявлено впливу сеансів ЕС на запальні та моторні зміни на фоні проведення ерадикації Нр, порівняно із пацієнтами, які отримували лише антигелікобактерну терапію.

Санаторно-курортну реабілітацію у санаторії „Поляна” Закарпатської області протягом 24 днів пройшло 86 хворих на ПГ, які перенесли хірургічні втручання з метою запобігання, або лікування кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка, у термін, 1-6 місяців після перенесених втручань, де основною терапією є гідрокарбонатно-натрієва середньомінералізована вода „Поляна Купіль” з вмістом брому та фтору. Із 86 хворих на ПГ 52 хворіли на ЦП, 34 терпіли на ДПГ. Серед хворих на ЦП 5 пацієнтів проходили санаторно-курортну рабілітацію після виписки з хірургічного стаціонару, 7 - після проведення профілактичної або екстреної ЕС, 18 пацієнтів попередньо проходили Нр-ерадикацію, 7 пацієнтів у післяопераційному періоді пройшли курс медикаментної реабілітації (4 - глутаргіном, 3 - антралем), 1 хворий пройшов профілактичну ЕС та курс Нр-ерадикації, після чого проходив санаторне лікування, 14 пацієнтів попередньо пройшли курс Нр-ерадикації у поєднанні з терапією глутаргіном (8 хворих) або антралем (6 хворих). Серед хворих на ДПГ 25 пацієнтів спрямовано на санаторно-курортне реабілітаційне лікування після виписки зі стаціонару, 6 хворих попередньо пройшли курс НР-ерадикації та 3 пацієнтам попередньо проведено курс ЕС з антигелікобактерною терапією.

При оцінці отриманих результатів виявлено, що частота запальних та моторних порушень суттєво зменшилася порівняно із післяопераційними результатами обстежень. У всіх пацієнтів повністью зникли ерозійні форми гастриту, настала повна епітелізація виразок та було лише 2 хворих на виражений езофагіт.

Аналізуючи результати санаторної реабілітації у групах пацієнтів на ЦП, можна констатувати найменшу позитивну динаміку у групі хворих, які попередньо проходили курс ЕС (езофагіт зберігся у 71,4%, гастрит - у 71,4%, дуоденіт - у 42,8%, ГЕР - у 57,2%, ДГР - у 42,9% хворих). Таку динаміку можна пояснити стимуляцією ендоскопічною склеротерапією запальних та моторних порушень езофагокардіальної зони.

Серед пацієнтів, які отримували глутаргін, зменшення запальних змін і моторних порушень відзначено у більшому відсотку випадків порівняно із групою, що отримувала антраль. Цей факт можна пояснити покращанням синтетично-детоксикаційної функції печінки, що в комбінації зі сосуванням мінеральної води впливає на покращання регенерації слизової стравоходу та шлунка.

У хворих на ДПГ, які пройшли санаторну реабілітацію, настала виражена тенденція до зменшення кількості запально-моторних порушень з боку верхніх відділів травного каналу порівняно із ранніми післяопераційними знахідками. Після санаторного лікування появилася тенденція до спадання ВРВ стравоходу, причому вона більш виражена серед хворих на ЦП, що, ймовірно, пов'язано із покращанням функцій печінки.

Динаміку виявів портальної гастропатії оцінювали, порівнюючи у різні терміни (до 9 місяців після операції) ендоскопічні зміни верхніх відділів травного каналу відповідно у групах післяопераційних пацієнтів, які пройшли і тих, що не проходили санаторно-курортного лікування. У групі пацієнтів, які пройшли санаторну реабілітацію, зміни верхніх відділів травного каналу мають суттєву позитивну динаміку, порівняно з хворими, які отримували тільки гепатопротектори або антигелікобактерну реабілітацію. Отже, відсутність запальних змін у стравоході та шлунку помічено у 51,9% хворих цієї групи при відповідних показниках у групах, які приймали лише гепатопротектори або антигелікобактерну терапію - 36,4% та 41,7%. Окрім того, настало також явне зменшення вираженості запальних виявів у зазначених групах: езофагіт І-ІІст. та ІІІ-ІVст. складає відповідно у групах 44,2% і 3,8%; 27,3% і 36,4%, 33,3% і 25,0%. Аналогічну динаміку установлено і відносно гастриту: поверхневий, гіпертрофічний та ерозійний гастрит становить відповідно 34,6%, 25,0% і 0%; 27,3%, 36,4% і 9,1%; 33,3%, 50,0% і 0%. Дуоденіт зафіксовано відповідно у 26,9%, 63,6% і 50%. Моторні порушення у вигляді ГЕР та ДГР були відповідно у зазначених групах у 46,2% і 26,9%, 72,7% і 45,5%, 66,7% і 58,3%. Аналізуючи вказане, можна ствердити, що вплив комплексної санаторно-курортної реабілітації має виражений позитивний вплив на перебіг портальної гастропатії.

При аналізі отриманих результатів серед хворих на ДПГ є аналогічні позитивні зміни у групі пацієнтів, які пройшли санаторно-курортну реабілітацію, що відзначено й у хворих на ЦП після санаторної реабілітації. Отже, незважаючи на малу кількість - 2 хворих - у 2-й групі, є значна різниця у кількості запальних змін та моторних порушень між групами пацієнтів, які пройшли санаторне лікування і тих, які отримували інші види реабілітації: езофагіт виявлено відповідно у 23,5% і 50% хворих, гастрит - у 47,1 і 50%, дуоденіт - у 26,5% 100%, ГЕР - у 26,5% і 100%, ДГР - у 32,4% і 50%.

Таким чином, комплексне санаторно-курортне реабілітаційне лікування хворих на ПГ є ефективним засобом післяопераційної реабілітації порівняно з медикаментними та інструментальними методами реабілітації післяопераційних хворих з явищами портальної гастропатії.

Ми відзначали статистично істотне покращання показників функції печінки між групами хворих на ЦП, яких лікували у санаторії, та тими. що отримували гепатопротектори або антигелікобактерну реабілітацію. Це вказує на позитивний вплив мінеральної води на функції гепатоцитів, зменшення цитолізу та покращання детоксикаційної функції. Так само у зазначеній групі (яку лікували санаторно) спостерігаємо статистично істотні зміни показників аміноацидемії та амінокислотних індексів (наростання АІ1та зменшення АІ2) порівняно із групами яких лікували лише гапатопротекторами або які проходили Нр-ерадикацію, що вказує на покращання синтетичної та детоксикаційної функції печінки.

Взагалі, половина хворих (56) пройшла комплексну післяопераційну реабілітацію, що містила поєднання різних методів реабілітаційного лікування. 32 хворих у сумі пройшло 238 повторних курсів медикаментної реабілітації, а також 6 пацієнтів пройшло 6 повторних курсів Нр-ерадикації, та 29 пацієнтів проходило 29 повторних курсів санаторно-курортної реабілітації протягом 5 років.

Віддалені результати оцінювали у термін до 5 років. Результати реабілітаційного лікування у віддаленому періоді оцінювали за наступними показниками: рецидиви кровотеч із ВРВ стравоходу, наявність ознак портосистемної енцефалопатії, величина ВРВ стравоходу, наявність або прогресування печінкової недостатності. У випадку відсутності рецидивів кровотеч з ВРВ стравоходу, відсутності ознак портосистемної енцефалопатії, відсутності ВРВ стравоходу або І ступеня збільшення, відсутності прогресування печінкової недостатності результат вважали добрим. У випадку одного рецидиву незначної стравохідної кровотечі, появи субклінічної стадії ПЕ, наявності ІІ ступеня ВРВ стравоходу, прогресування до “В” ступеня печінкової недостатності, результат вважали задовільним. При масивній кровотечі з ВРВ стравоходу або більше 1 її рецидиву, появі клінічної стадії ПЕ, збільшення ВРВ стравоходу до ІІІ ступеня, прогресування печінкової недостатності до “С” ступеня чи смерті пацієнта результат вважали незадовільним.

В 11 пацієнтів у постреабілітаційному періоді настав рецидив кровотечі, у 4 з них - 2 рецидиви, у 8 - повторно збільшилися ВРВ стравоходу до ІІІ ступеня розширення (у 2 пацієнтів настав рецидив кровотечі та в 4 - два рецидиви), у 4 з'явилися субклінічні ознаки портосистемної енцефалопатії (у 2 - після рецидиву кровотечі, у 1 - після двох рецидивів), у 5 пацієнтів з ЦП почалося погіршення функції печінки (2 пацієнтів з двома рецидивами кровотеч, 2 - з одним рецидивом). 9 пацієнтів були втрачені з поля зору через 2-3,5 року спостереження. Істотно відомі летальні наслідки за період спостереження відзначено 3, серед них усі хворі на ЦП, причому жодний з цих пацієнтів не проходив санаторної реабілітації. У 19 пацієнтів залишилися ВРВ стравоходу ІІ ступеня розширення (із них у 3 настав одни рецидив кровотечі). Таким чином, ускладнення у віддаленому періоді спостереження було у 32 пацієнтів, у 20 із яких результат оцінили як задовільний, у 12 - як незадовільний.

Оцінку віддаленних результатів комплексної реабілітації хворих на ПГ ми проводили за методом Culter (1958) та Stokes (1963). Метод заснований на вивченні результатів лікування у динаміці з врахуванням задовільних та незадовільних результатів за певний проміжок часу, повторно не обстежених хворих, а також хворих, яких не спостерігали у зв'язку із задовільними результатами або зі смертю хворого у віддаленому періоді.

Кумуляційний аналіз стабільності результатів комплексної післяопераційної санаторно-курортної реабілітації хворих на ЦП протягом 5 років спостереження показав, що задовільний результат лікування у хворих з первинною допечінковою ПГ був у 62,2% хворих. За перший рік спостереження задовільний результат встановлено у 96% пацієнтів з ЦП, з наступним зниженням показника по роках - 88,3%, 76,0%, 67,6%, 62,2%. Кумуляційний аналіз стабільності результатів комплексної санаторно-курортної реабілітації хворих на ДПГ показав, що стабільно задовільні результати за 5 років спостереження відзначено у 63,5%. Таким чином, можна зробити висновок про те, що комплексна санаторно-курортна реабілітація дає практично однаковий відсоток позитивних результатів як серед пацієнтів із ЦП, так і з ДПГ.

Якщо ж провести кумуляційний аналіз стабільності результатів комплексної санаторно-курортної реабілітації хворих на ПГ, то стабільність задовільних результатів поступово знижується від 96% до 62,9%. При кумуляційному аналізі результатів реабілітації хворих на ПГ, які не проходили санаторно-курортної реабілітації, виявлено, що за перший рік спостереження стабільність позитивних результатів становить 92%, протягом 2 років знижується до 74,5%, на кінець третього року спостереження різко знижується до 48,4%, через 4 роки становить 36,8% та за 5 років знижується до 24,6%.

Виходячи і з усього викладеного, можна дійти висновку, що хворі після хірургічних втручань з приводу портальної гіпертензії потребують реабілітаційних заходів через наростання явищ портальної гастропатії, яка є одним з факторів ризику виникнення кровотеч із ВРВ стравоходу, а також через ризик погіршення функцій печінки у післяопераційному періоді.

Реабілітаційне лікування повинно вміщати комплекс заходів, спрямованих на:

- зменшення явищ портальної гастропатії (тобто ліквідацію впливу соляної кислоти та пепсинового протеолізу, покращання мікроциркуляції та зменшення венозного застою у верхніх відділах травного каналу);

- ліквідацію гелікобактерної інфекції, яка наявна у хворих на ПГ у понад 80% випадків;

- покращання функцій печінки, спрямованих на зменшення клінічних виявів портальної гіпертензії (передовсім, портосистемної енцефалопатії);

- зменшення величини ВРВ стравоходу.

Вирішенню першого та третього завдання відповідає застосування санаторно-курортного лікування (а при неможливості такого - вживання теплої мінеральної води „Поляна Купель”, 40-42єС, за 45 хвилин перед їжєю по 200 мл тричі на добу протягом 24 днів), у комбінації із застосуванням глутаргіну у хворих на цироз печінки. Вирішенню другого завдання відповідає застосування стандартної антигелікобактерної терапії у хворих на портальну гіпертензію (омепразол 20мг 2 рази на добу, кларитроміцин 500мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000мг 2 рази на добу протягом 7 днів; лікування омепразолом продовжували ще протягом 3-х тижнів по 20мг 1 раз на добу). Оптимальним є застосування зазначеної схеми лікування після визначення Нр-інфікованості, однак, зважаючи високий відсоток інфікованості та відсутність виражених побічних ефектів, цю схему можна пропонувати всім хворим на ПГ. Омепразол сприяє також вирішенню першого завдання. На вирішення останнього завдання спрямовано застосування профілактичної/екстреної ендоскопічної склеротерапії у хворих на ПГ після хірургічних втручань у випадку збереження у них ВРВ стравоходу ІІІ-ІІ ступеня.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення наукового завдання, що виявляється у дослідженні динаміки запальних та моторних порушень верхніх відділів травного каналу, змін функції печінки у хворих на портальну гіпертензію після проведення їм хірургічних втручань та впливу на ці зміни різноманітних методів післяопераційної реабілітації з метою оптимізації вибору методу післяопераційної реабілітації хворих на ПГ з портальною гастропатією та покращання найближчих і віддалених післяопераційних результатів.

Портальну гіпертензію супроводжують різноманітні запальні процеси і моторні порушення травного каналу, такі як езофагіт (67,6%), гастрит (84,7%), дуоденіт (44,1%), виразкова хвороба (6,3%), а також гастроезофагальний (66,7%) і дуоденогастральний (36,0%) рефлюкси, частота яких зростає із наростанням печінокової недостатності. У післяопераційних хворих на портальну гіпертензію виявлено динаміку до збільшення випадків езофагіту (84,7%), гастриту (98,2%), а також зростає частота важких форм запалення верхніх відділів травного каналу. Також наростає частота гастроезофагального рефлюкса (83,6%). У зв'язку з цим післяопераційна реабілітація хворих на ПГ набуває великого значення для відновлення працездатності та підвищення якості життя пацієнтів з ПГ.

Серед хворих на ПГ відзначено високий рівень інфікованості на Нр: серед пацієнтів із ЦП - у 91,9% хворих, серед хворих на ДПГ - 83,3%. У Нр-інфікованих пацієнтів відсоток портальної гастропатії у вигляді езофагіту різного ступеня вираженості, гастриту та ГЕР є дуже високим і за рядом показників наближається до 100%. При застосуванні стандартної схеми ерадикації Нр є виражена позитивна динаміка запально-моторних змін з боку верхніх відділів травного каналу.

Мінеральна вода „Поляна Купель” у комплексі із антигелікобактерною терапією має виражений нейтралізуючий ефект на соляну кислоту шлунка, що сприяє зменшенню виявів портальної гастропатії на 25-50%.

Комплексна санаторно-курортна у поєднанні з медикаментною реабілітацією з ерадикацією гелікобактерної інфекції у післяопераційних хворих на портальну гіпертензію з гастропатією забезпечує стабільність задовільних результатів на рівні 62,9% протягом 5 років спостереження.

Прогностичними критеріями ефективності реабілітаційного лікування у хворих на ПГ можуть бути зникнення або зменшення ендоскопічних ознак портальної гастропатії, відсутність рецидивів шлунково-стравохідних кровотеч, покращання або нормалізація біохімічних показників функції печінки, показники амінокислотних індексів АІ1>3,41 і АІ2<0,0648 та відсутність ознак портосистемної енцефалопатії.

Система заходів, спрямованих на покращання функції гепатоцитів у хворих на ЦП після операцій з приводу портальної гіпертензії передбачає комплексне застосування мінеральної води „Поляна Купель” із гепатопротекорами (глутаргін), що призводить до покращання результатів післяопераційної реабілітації. Система заходів, спрямованих на зменшення виявів портальної гастропатії у хворих на ДПГ передбачає ерадикацію НР та застосування мінеральної води „Поляна Купель” у післяопераційному періоді. При збереженні у післяопераційному періоді ВРВ стравоходу ІІ-ІІІ ступеня доцільним є доповнити реабілітаційні заходи ендоскопічною склеротерапією.

Список опублікованих праць

1. Архій Е.Й., Сірчак Є.С., Брич Н.І., Варга Л.Л., Русин В.І.. Вплив глутаргіну на гіпербілірубінемію, цитоліз та енцефалопотію у хворих на декомпенсований цироз печінки // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - 2003. - Випуск 21. - С.58-60.

2. Русин В.І., Архій Е.Й., Ганич О.М., Сірчак Є.С., Ревес В.Ю., Варга Л.Л. Порівняльна оцінка ефективності лікування хворих на цироз печінки антралем та глутаргіном // Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ: Журфонд, 2004. - Випуск 35. - С.479-483.

3. Сірчак Є.С., Москаль О.М., Варга Л.Л., Русин В.І., Архій Е.Й. Ерадикація HELICOBACTER PYLORI для профілактики рецидивів кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - 2004. - Випуск 23. - С.108-111.

4. Сірчак Є.С., Варга Л.Л., Москаль О.М., Русин В.І., Архій Е.Й.. Гелікобактерна інфікованість хворих на цироз печінки // Галицький лікарський вісник. - 2004. -Т.11, №2. - С.87-89.

5. Сірчак Є.С., Варга Л.Л., Москаль О.М. Частота виявлення HELICOBACTER PYLORI-інфекції у хворих на цироз печінки // Вісник наукових досліджень. - 2004. - №4. - С.44-46.

6. Варга Л.Л.. Медикаментозне лікування в реабілітації післяопераційних хворих на портальну гіпертензію // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - 2005. - Випуск 26. - С.10-14.

7. Деклараційний патент України на винахід А61В17/00. Спосіб зниження тиску в портальній системі / В.І.Русин, А.В.Русин, П.В.Уваров, Л.Л.Варга, О.М.Яворський. - № 38919А; Заявл. 23.11.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл.№4.

8. Деклараційний патент України на винахід А61В17/00. Спосіб шунтуючої декомпресивної операції при портальній гіпертензії / В.І.Русин, А.В.Русин, Л.Л.Варга, А.І.Логойда, В.І.Стойка, О.М.Яворський. - №39645А; Заявл. 23.11.2000; Опубл. 15.06.2001, Бюл.№5.

9. Русин А.В., Румянцев К.Є., Болдіжар П.О., Варга Л.Л. Післяопераційна реабілітація хворих при портальній гіпертензії // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. - Т.12, №2. - С.38-39.

10. Архий Э.Й., Русин В.И., Сирчак Е.С., Варга Л.Л., Москаль О.Н. Инфицированность H. PYLORI у больных циррозами печени. // Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004 г. - Т.XIV, №1. - С.36.

11. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Уваров П.В., Варга Л.Л. Післяопераційна реабілітація хворих на цироз печінки // Матеріали науково-практичної конференції „Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія”. - Ужгород, 2000. - С.39-44.

Размещено на Allbest.ru