Патогенетичне та клінічне значення нейрогуморальних змін та їх корекція в гострому періоді інфаркту міокарда

Аналіз взаємозв`язку показників центральної гемодинаміки і наявності епізодів минущої ішемії міокарду в гострому періоді інфаркту міокарда показав, що у хворих з наявнісю ішемії спостерігається більш виражене зниження контрактильності міокарду (р<0,05). Найбільше зниження контрактильності миокарду спостерігається при ГІМ циркуляної локалізації, тоді як збільшення кінцевого діастоличного об`єму лівого шлуночка (КДО ЛШ) у більшій мірі стосувалось передньої локализації ГІМ, що, можливо пов`язано з швидким формуванням аневризми лівого шлуночка на тлі після інфарктних змін геометрії лівого шлуночка (ремоделювання), що найчастіше спостерігається при передній локалізації зони пошкодження.

При аналізі інших показників центральної геодинаміки виявлено, що при передній локалізації вогнища некрозу міокарда, на відміну від задньє-нижньої, достовірно (p<0,05) зменшуються ударний та хвилинний об`єми; це може бути однією з причин розвитку СН в цій групі хворих. На третю добу ГІМ відмічається різнонаправленість змін показників центральної гемодинаміки в залежності від локализації зони ураження.

З метою вивчення впливу терапії інгібіторами АПФ на характер перебігу ГІМ, показники центральної гемодинаміки, нейрогуморального статусу в процесі лікування ГІМ обстежені хворі були розділені на дві групи. Першу групу склали 145 хворих на ГІМ, які на тлі терапії, що включала аспірин, гепарини, ББ, одержували з першої доби захворювання інгібітор АПФ (каптоприл 6,25 мг чотири рази 3 на добу, або ЕМ 2,5 - 10 мг два рази 3 на добу). Контрольну групу склали 47 хворих на ГІМ, у схему терапії яких не були включені інгібітори АПФ.

Комплекс обстеження включав щоденне клінічне обстеження хворого, контроль АД, ЕКГ-контроль і двомірну ехокардіографію (до й після лікування, а також у випадку погіршення стану). Прийом ЕМ не супроводжувався будь-якими побічними ефектами, характерними для периферичних вазодилататорів: хворі не відзначали серцебиття, головного болю, ортостатичної слабкості. Лише в одному випадку потрібно було скасування препарату, тому що навіть при зменшенні його дози (до 2,5 мг) зберігалася стійка гіпотонія.

Аналізуючи ефективність клінічного застосування ЕМ, необхідно відзначити, що кількість ангінозних нападів у динаміку лікування із застосуванням ЕМ знизилось на 65,2 %, споживання нітрогліцерину скоротилося більш ніж в 2 рази, у тому числі у хворих зі СН III функціонального класу. Причому, в 17 (11,5 %) хворих відзначене повне зникнення нападів стенокардії протягом другого тижня, а 33 ( 23,0 %) хворих не випробовували ангінозних нападів по закінченні курсу лікування й припинили повністю додатковий прийом таблеток нітрогліцерину. Слід зазначити, що базисна терапія також забезпечувала помітну антиангінальну дію, однак, показники, що характеризують клінічну ефективність терапії (у тому числі додаткова витрата нітрогліцерину, НГ), перетерплювали зміни в набагато меншому ступені. Таким чином, нами відзначена наявність антиангінальної дії інгібіторів АПФ у гострому періоді інфаркту міокарда. Відзначене під впливом ЕМ стійке виражене зниження систолічного й діастолічного АТ сприяло зменшенню післянавантаження, а отже, поліпшенню кровопостачання міокарда й більше ощадливій роботі серця. Обертало на себе увага більше швидке зникнення клінічних проявів СН в основній групі хворих: у середньому 2,4доби, у порівнянні з 3,7 доби в контрольній групі. Призначення каптоприлу в ранній термін ГІМ призводило до достовірного (p < 0,05) зменшення САТ та середнього АТ, що не приводило до збільшення ЧСС. Так, за даними добового моніторування ЕКГ спостерігалось зниження ЧСС на тлі прийому інгібіторів АПФ. Обертало на себе увагу більш швидке зникнення клінічних проявів СН в основній группі хворих: у средньому 2,4 доби проти 3,7 діб у контрольній групі. Таким чином, отримані дані показали ефективність застосування інгібіторів АПФ в гострому періоді інфаркту міокарда, що супроводжувалось покращенням клінічного перебігу захворювання; зменшенням ознак післяінфарктного ремоделювання, нормалізацією співвідношення вазоконстрикторів і вазодилятаторів, зменшенням рівнів ПЦ. Це дозволяє рекомендувати призначення інгібіторів АПФ на першій добі ГІМ, особливо, пацієнтам з високим ризиком розвитку гострої серцевої недостатності.

Отримані нами результати свідчать, що включення інгібіторів АПФ на додаток до тромболітичної терапії приводило до зниження летальності на 2% у групі хворих з переднім проникаючим ГІМ, а також зменшенню числа рецидивів ГІМ з 12,5% до 10,5% і рецидивувания ангінозного болю. У той же час відзначене збільшення кількості аритмій як у цілому в підгрупі хворих, що одержували тромболітичну терапію, так і у хворих, яких лікували ЕМ, тоді як у групі хворих, яким не проводився тромболізис, введення інгібіторів АПФ приводило до достовірного зменшення частоти розвитку аритмій (21,7% і 37,5%, відповідно).

У той же час нами відзначений негативний вплив застосування інгібіторів АПФ у хворих із заднє-нижнім проникаючим ГІМ, що проявлялося в збільшенні числа рецидивів ГІМ на тлі проведення системного тромболізису з 16,7% до 22,2%, недостовірному збільшенні частоти розвитку аритмічних ускладнень , тоді як у випадку розвитку атріовентрикулярних блокад введення в схему терапії інгібіторів АПФ приводило до поліпшення перебігу захворювання, більше швидкому відновленню провідності через атріо-вентрикулярне з'єднання (як на тлі проведення тромболітичної терапії, так і поза тромболізисом).

При аналізі електрокардіотопограм виявлено, що більше швидка зміна сумарної елевації сегменту ST відбувається в групі хворих, яких лікували за допомогою інгібіторів АПФ на тлі тромболітичної терапії. Включення в терапію інгібіторів АПФ приводило до зменшення величини площі ушкодження міокарда як на тлі тромболітичної терапії, так і поза тромболізисом. Достовірних змін сумарної амплітуди зубця Q у динаміці лікування не виявлено. При аналізі динаміки площі некрозу (n) відзначене зменшення її величини в основній групі обстежених хворих (як на тлі проведення тромболітичної терапії, так і без неї); у хворих, яких лікували без застосування інгібіторів АПФ динаміки n не виявлено аж до тридцятої доби захворювання. При комбінованому лікуванні із застосуванням ЕМ відзначене зменшення розмірів лівого шлуночка, збільшення ударного й хвилинного обсягів (по даним ультразвукового методу дослідження). При цьому зростала й скорочувальна здатність міокарда, про що свідчить достовірне збільшення ФВ ЛШ і % ДS.

Для прогнозування розвитку СН за період перебування хворого в стаціонарі нами був розроблений прогностичний алгоритм, для чого оцінювали значущисть у якості прогностичних ознак де-які показники, що характеризують стан хворого на час госпіталізації та перебіг преморбідного періоду. Показано, що найбільш вагомими для прогнозу були: рівень систолічного артеріального тиску, частота серцевих скорочень, вік хворого та перенесений раніше ГІМ.

Застосування пошагового регрессійного аналізу дозволило нам получити математичний алгоритм для визначення прогностичного коефіцієнта, який має наступний вигляд:

ПК=50,48+0,48ґвік + 0,26 ґ ЧСС - 0,17 ґ АДсист.-10,7 ґ CД в анамнезі - 4,3 ґ підвищення сегменту ST - 8,2 ґ ГІМ в анамнезі + 7,1 ґ стать - 5,8 ґ ЕКГ ---12,9 ґ--НЛ при госпіталізації, де:

ПК-- прогностичний коефіцієнт;

50,48 -- додатковий коефіцієнт;

вік-- повних років на час початку захворювання;

АД сист. -- систолічний артеріальний тиск у мм рт. ст.;

СД в анамнезі -- сахарний діабет (1 -- наявність, 2 -- відсутність);

Підвищення сегменту ST - 1 -- наявність, 2 -- відсутність;

ГІМ в анамнезі -- 1 -- наявність, 2 -- відсутність

стать-- 1 -- чоловіча, 2 - жіноча;

ЕКГ -- комплексний показник, що поєднує характер змін ЕКГ та дані

анамнезу: 1 -- типові ЕКГ-ознаки ГІМ;

2-- відсутність змін ЕКГ при наявності анамнезу по ІХС;

3-- інше;

НЛ при госпіталізації -- набряк легень на час госпіталізації (1 -- наявність, 2 -- відсутність).

При рівні прогностичного коєфіцієнту 20 чи нижче прогнозується сприятливий вихід шпитального періоду захворювання, якщо рівень ПК більш, ніж 20 - несприятливий.

Результати проведеного нами дослідження дозволили виявити помітний позитивний вплив терапії із застосуванням інгібіторів АПФ на рівень ЕТ-1 і цГМФ у плазмі крові. Використання разом з базисною терапією інгібіторів АПФ виявило їх додатковий лікувальний ефект, що виявився в достовірній (p<0.05) динаміці всіх досліджуваних показників, що характеризують розвиток ендотелиальної дисфункції (малюнок 1). При цьому, як і при базисній терапії відзначалося зниження активності вазоконстрикторних механізмів (ЕТ-1), однак на відміну від базисного лікування, інгібітори АПФ, поряд зі зниженням рівня вазоконстрикторів, істотно знижували також і активність таких вазодилататорів, як цГМФ і КЛ. У хворих, що одержували базисне лікування, ступінь активації механізмів вазоконстрикції залишається на первинно високому рівні, що вказує на більшу активність патологічного процесу, що вимагає для його ліквідації значної активації компенсаторних механізмів вазорелаксації (NO, калікреїн-кінінової системи).

Звертає увагу, що після лікування у хворих з використанням базисної терапії не відбувається змін рівня цГМФ у плазмі крові, значення якого відповідає вихідним величинам. Така напруженість компенсаторних механізмів судинного тонусу у хворих ГІМ, що перебувають на базисній терапії, є відповідною реакцією на патологічний процес у міокарді. Отже, при використанні інгібіторів АПФ відбувається більше динамічна, ніж при базисному лікуванні, нормалізація нейрогуморальних механізмів судинного тонусу.

Помітного впливу проведеної терапії на плазмовий гемостаз виявити не вдалося. Проте, у групі хворих, що одержували інгібітори АПФ, по закінченні курсу лікування відзначені: достовірне (p <0,05) збільшення концентрації ПМ і показника фібринолітичної активності, чітка тенденція (0,05< p <0,1) до зменшення змісту ПДФ у сироватці крові. У контрольній групі хворих у динаміку терапії виявлене лише підвищення показника фібринолітичної активності.

У 67 хворих на ГІМ призначали селективний бета-блокатор - метопролол з першої доби захворювання в початковій дозі 12,5 мг двічи на день з наступним поступовім підвищенням дози кожні 1-2 дня до максимальної: 50 мг 2 рази на добу при стабільному стані пацієнта (середня доза на 30-ту добу складала (77±3,4) мг). Дозу метопрололу не збільшували за умов наявності АТ менш ніж 100/60 мм рт. ст. та ЧСС менш ніж 60 ударів за хвилину. Частота розвитку ускладнень на тлі прийому ББ була такою: рецидивуючий перебіг ГІМ спостерігався у 6 пацієнтів (8,9 %), післяінфарктна стенокардія зустрічалась у 5 пацієнтів (7,4%), летальність складала 3,5% (2 пацієнти). Причинами смерті були: кардіогенний шок - у 1 хворого та гостре порушення мозкового кровообігу - у 1 пацієнта. Наявність гострої серцевої недостатності у перші десять діб ГІМ оцінювали за допомогою класифікації Killip-Kimball (до дослідження не включались пацієнти з функціональним класом по Killip > 3). На 30-ту добу ГІМ наявність СН оцінювали по класифікації NYHA для хронічної СН. Серед обстежених хворих ТЛТ проведена 50 (42,3%) пацієнтам, при цьому 35 пацієнтам за допомогою стрептокіназт (“Стрептаза”, Aventis), 15 - альтеплази (“Актилизе”, Boehringer Ingelheim). Призначення метопрололу приводило до вірогідного зменшення рівня АТ (як систолічного, так і діастолічного), яке набувало статистичної різниці з 14 доби захворювання. Аналіз змін центральної геодинаміки на тлі терапії метопрололом супроводжувався вірогідним зменшенням до 30-ї доби ГІМ показників кінцевого систолічного розміру та об`му (4,39±0,11 см та 4,39±0,11 см, відповідно, р<0,05), а також збільшенням ФВ ЛШ до 50,7±2,2% (р<0,05) у порівнянні з показниками на першу добц захворювання.

Порівняння груп хворих с проведенням та без проведення ТЛТ терапії було показано, що на тлі системного тромболізису вірогідно зменшувались частота розвитку після інфарктної стенокардії, рецидивуючого перебігу ГІМ та розвитку СН. Однак, застосування системного тромболізису призводило до вірогідного збільшення частоти розвитку шлуночкових порушень ритму, в тому числі життєзагрожуючих (таблиця 4), що можливо пояснити з позицій теорії розвитку реперфузійного пошкодження міокарду. При дослідженні впливу комбінованої терапії ГІМ із включенням інгібіторів АПФ, блокаторів в-адренергічних рецепторів й триметазидину, нами було виявлено, що у группі хворих,які одержували тромболітичну терапію, спострігалось вірогідне збільшення кількості шлуночкової аритмії (р=0,02) у порівнянні з групою хворих, до терапії яких не включали триметазидин. У той же час не спострігалось достовірного знижения числа випадків фібриляції шлуночків, атріовентрикулярних блокад, асистолії та електро-механічної дисоціації в групі хворих, які отримували триметазидаин (р>0,1).

У групі хворих, яким проведення системного тромболізису було неможливим, включення до терапії триметазидину на тлі застосування інгібіторів АПФ та блокаторів в-адренергічних рецепторов супроводжувалось вірогідним зменшенням частоти розвитку фібріляції шлуночків (р=0,04), спострігалась тенденція до зменшення частоти розвитку електромеханічної дисоціації (р=0,06) при невірогідній зміні частотb розвику шлуночкової тахікардії, атріо-вентрикулярних блокад й асистолії.

Таким чином, сумісне застосування інгібіторів АПФ, ББ та триметазидину в ранні строки ГІМ, особливо у хворих, яким не проводилася тромболітична терапія, супроводжується помірним кардіопротекторним ефектом та зменьшеннм частоти розвитку життєзагрожуючих аритмій.

Встановлено, що при відносно короткому періоді лікування призначення селективного ББ метопролола впливає на клінічний перебіг ГІМ, параметри периферичної й центральної гемодинаміки, а також вміст катехоламінів; особливо показане раннє призначення метопрололу пацієнтам, у яких ІХС маніфестувала розвитком гострого інфаркту міокарда, що супроводжувалося найбільш високим рівнем адреналіну в крові.

Застосування комбінації інгібіторів АПФ і ББ найбільш показано хворим, гуморальний спектр крові яких характеризується підвищеним змістом ЕТ-1, катехоламінів на тлі зниження активності Na-K-АТФ-ази, низьких рівнів калікреїну, цГМФ, що дозволить зменшити прояви ремоделіювання лівого шлуночка у хворих з передньою локалізацією ГІМ та проявів СН. В обмеженні прогресування СН найбільш ефективна комбінована терапія інгібіторами АПФ у поєднанні з ББ. Поліпшення гемодинамічних можливостей міокарда при такому сполученні було обумовлено, з однієї сторони, оптимізацією об'ємних і гемодинамічних можливостей міокарда при збереженні й поліпшенні скорочувальної функції міокарда, з іншого боку, поліпшенням діастолічної функції лівого шлуночка.

Концентрації ФНП, ІЛ-6, СРБ до початку терапії були бвищими в групі хворих, яким проводили тромболітичну терапію (таблиця 5), ніж в групі хворих, проведення системного тромболізису яким було неможливим; спостерігались вірогідні зміни вмісту ФНП, а для ІЛ-6, СРБ зміни носили характер тенденції. На 7-му добу захворювання спостерігалось вірогідне зниження концентрації ФНП на тлі ТЛТ у порівнянні з групою без ТЛТ. Ця різниця зберігалась і на 30 добу захворювання. Концентрація ІЛ-1 на час госпіталізації у відділення у хворих на тлі проведення тромболітичної терапії не відрізнялась від такого у хворих, проведення тромболітичної терапії яким було не проводилось, на сьому добу захворювання спостерігали вірогідне зменшення концентраціі ІЛ-1 на тлі системного тромболізису у порівнянні з хворими, проведення тромболітичної терапії яким було неможливим; на тридцяту добу захворювання показники обох груп вірогідно не відрізнялись один від одного.

Таким чином, проведене дослідження дозволяє рекомендувати комплексну терапію ГІМ, яка включає інгібитори АПФ, бета-блокатори та триметазидин для лікування хворих ГІМ у зв'язку з їх позитивним впливом на ряд гемодинамічних параметрів, показники тромбоцитарно-судинного й плазмового гемостазу. Найбільш доцільне застосування інгібіторів АПФ у хворих, що страждають АГ, перебіг ГІМ в яких супроводжується СН. При цьому показники ендотеліальної і тромбоцитарної дисфункції дозволять об'єктивно і якісно діагностувати передтромботичні стани, вчасно призначати адекватну терапію й контролювати ефективність проведених лікувальних заходів. Застосування комбінації інгібіторів АПФ і ББ найбільш показано хворим, гуморальний спектр крові яких характеризується підвищеним змістом ЕТ-1, катехоламінів на тлі зниження

активності Na-K-АТФ-ази, низьких рівнів калікреїну, цГМФ, що дозволить зменшити прояви ремоделіювання лівого шлуночка у хворих з передньою локалізацією ГІМ та проявів СН. Поєднане застосування інгібіторів АПФ і триметазидина в ранній термін гострого інфаркту міокарда, хворим, яким не проводилась тромболітична терапія, супроводжувалось помірним кардіопротекторним ефектом - зменшенням частоти розвитку життєзагрожуючих аритмій.

ВИСНОВКИ

На підставі вивчення порушень нейро-гуморальної активації в гострому періоді інфаркту міокарда, які полягають у розвитку ендотеліальної дисфункції (перевазі вазоконстрикторів над вазодилататорами), збільшенні експресії прозапальних цитокінів (інтерлейкін-1Я, інтерлейкін-6, ФНП-б), підвищенні активності симпатоадреналової системи (збільшення вмісту катехоламінів), пригнічненні активності натрій-калієвого насоса в мембранах еритроцитів, що супроводжується вираженим зниженням активності Na-K-АТФ-ази у поєднанні зі збільшенням вмісту ендотеліального дигоксиноподібного фактору (НУГ), а також структурно-функціональних змін міокарда (розвиток післяінфарктного ремоделювання лівого шлуночка) у гострому періоді інфаркту міокарда, розроблена концепція оптимізації лікування гострого інфаркту міокарда, яка заснована на спільному застосуванні інгібіторів АПФ, ББ і триметазидину, як на тлі тромболітичної терапії, так і в умовах неможливості її проведення.

Розвиток ендотелиальної дисфункції є характерною ознакою гострого інфаркту міокарда й супроводжується розвитком диспропорції між швидко зростаючим дефіцитом вазодилататорів (NO, простагландини) на тлі приросту концентрації вазоконстрикторів (ЕТ-1, катехоламіни, тромбоксан), що призводить до виснаження компенсаторних механізмів ендотелиальної ланки вазорегуляції, особливо у випадках розвитку ускладнень гострого періоду захворювання.

Гострий період інфаркту міокарда супроводжується вираженою експресією прозапальних цитокінів, зокрема, ФНП-б, ІЛ-1в і ІЛ-6, які безпосередньо й опосередковано беруть участь в ушкодженні кардіоміоцитів, проведений кореляційний аналіз між рівнем ІЛ-6 і КФК-МВ протягом першої доби захворювання, виявив наявність достовірної позитивної кореляційної залежності між цими показниками (r=+0,45), тобто прозапальні цитокіни можуть розглядатися як додаткові маркери цитолітичних процесів у міокарді. Збільшення рівнів СРБ та ФНП-б асоціюються з ризиком розвитку ускладнень гострого періоду інфаркту міокарда й указують на несприятливий прогноз захворювання.

На підставі оцінки значимості в якості прогностичних ознак ряду показників, що характеризують стан хворого при надходженні в стаціонар, а також тих, що вміщують інформацію про перебіг дошпитального періоду захворювання, використання процедури покрокового регресійного аналізу й проведеного кореляційного аналізу, отриманий математичний алгоритм для визначення прогностичного коефіцієнта, що дозволяє визначити результат захворювання на час перебування хворого в стаціонарі. При значенні прогностичного коефіцієнта менш або рівному 20 прогнозується успішний результат госпітального періоду захворювання а при його значенні більше 20 - несприятливий (збільшується ризик розвитку СН).

Включення інгібіторів АПФ до схеми терапії хворих на ГІМ виправдано на тлі проведення системного тромболізису, тому що це призводило до зниження смертності в групі хворих із захворюванням передньої локалізації, а також зменшенню кількості рецидивів ГІМ та розвитку ранньої післяінфарктоної стенокардії, у тому числі й за рахунок впливу інгібіторів АПФ на показники коагуляцийного гемостазу. У групі хворих, яким не проводився тромболізис, введення інгібіторів АПФ призводило до достовірного зменшення частоти розвитку аритмій (21,7 % і 37,5 %, відповідно). Поєднане застосування інгібіторів АПФ і триметазидина в ранній термін гострого інфаркту міокарда, хворим, яким не проводилась тромболітична терапія, супроводжувалось помірним кардіопротекторним ефектом - зменшенням частоти розвитку життєзагрожуючих аритмій.

Клінічна ефективність інгібіторів АПФ у хворих на ГІМ супроводжується розвитком антиангінальної дії, відсутністю рефлекторної тахікардії на тлі зменшення систолічного й діастолічного об`ємів лівого шлуночка, збільшення ударного й хвилинного обсягу серця й поліпшення скорочувальної здатності міокарда.

Застосування комбінації інгібіторів АПФ і ББ найбільш показано хворим, гуморальний спектр крові яких характеризується підвищеним змістом ЕТ-1, катехоламінів на тлі зниження активності Na-K-АТФ-ази, низьких рівнів калікреїну, цГМФ, що дозволить зменшити прояви ремоделіювання лівого шлуночка у хворих з передньою локалізацією ГІМ та проявів СН.

Встановлено, що при відносно короткому періоді лікування призначення селективного ББ метопролола впливає на клінічний перебіг ГІМ, параметри периферичної й центральної гемодинаміки, а також вміст катехоламінів; особливо показане раннє призначення метопрололу пацієнтам, у яких ІХС маніфестувала розвитком гострого інфаркту міокарда, що супроводжувалося найбільш високим рівнем адреналіну в крові.

В обмеженні прогресування СН найбільш ефективна комбінована терапія інгібіторами АПФ у поєднанні з ББ. Поліпшення гемодинамічних можливостей міокарда при такому сполученні було обумовлено, з однієї сторони, оптимізацією об'ємних і гемодинамічних можливостей міокарда при збереженні й поліпшенні скорочувальної функції міокарда, з іншого боку, поліпшенням діастолічної функції лівого шлуночка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Моніторування показників коагуляційного гемостазу, визначення рівня ендотеліну-1 і показників активності калікреїн-кінінової системи є прогностично значущим у хворих гострим інфарктом міокарда.

Проведення добового моніторування ЕКГ і кардіотопографічне дослідження дозволяють визначити динамічні зміни в зоні поразки й неушкоджених ділянок міокарда, що сприяє призначенню адекватної антиішемічної терапії хворим гострим інфарктом міокарда.

Для підвищення точності й своєчасності діагностики серцевої недостатності у хворих інфарктом міокарда доцільне визначення експресії прозапальних цитокінов, а також рівня СРБ, як раннього маркера її розвитку.

Призначення селективного бета-адреноблокатора метопрололу показане при високому змісті катехоламінів, тому що він впливає на клінічний перебіг інфаркту міокарда, а також параметри периферичної й центральної гемодинаміки.

Застосування інгібіторів АПФ показано хворим з передньою локалізацією інфаркту міокарда в максимально ранній термін, незалежно від проведення тромболітичної терапії, наявності або відсутності клінічних ознак недостатності кровообігу й артеріальної гіпертонії.

Призначення інгібіторів АПФ показано хворим із заднє-діафрагмальним інфарктом міокарда у випадках розвитку атріо-вентрикулярної блокади й прогресуючої недостатності кровообігу.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Волненко Н.Б., .Летик В.И. Особенности нейро-гуморальной регуляции у больных с острым инфарктом миокарда в зависимости от характера преморбидного фона// Український терапевтичний журнал.-2002, том 4, №3.- С.61-63.

Волненко Н.Б., Рачинский И.Д., Школьник В.В. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда// Вісник Сумського державного університету.- 2002.- том 44, №11.- С. 154-158.

Волненко Н.Б. Показники функції ендотелію у хворих гострим інфарктом міокарду// Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.-2/1.- С.398-400.

Волненко Н.Б. Ендотелiальна дисфункцiя в гострому перiодi iнфаркту мiокарда та методи ii фармакологiчноi корекцii// Украiнський терапевтичний журнал.-2000.-N1 (додаток).- C.44-45.

Волненко Н.Б. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на прогрессирование сердечной недостаочности у больных острым инфарктом міокарда // Запорожский медицинский журнал, 2003, №6, С.122-123.

Волненко Н.Б., Школьник В.В. Особенности дисфункции эндотелия при осложненном течении инфаркта міокарда// Український медичний альманах, 2003, № 4, С 35-37.

Волненко Н.Б. Суточное мониторирование электрокардиограммы у больных острым инфарктом миокарда // Вісник Сумського державного університету, 2003, №7.- С.183-187.

Волненко Н.Б. Применение каптоприла в остром периоде инфаркта миокарда // Вісник Сумського державного університету, 2003, №9.- С.86-90.

Волненко Н.Б., Череватова С.Х. Динаміка деяких показників функції ендотелію в гострому періоді інфаркту міокарда // Український радіологічний журнал, 2003, №4, С.386-388.

Кравчун П.Г., Волненко Н.Б., Школьник В.В. Влияние эналаприла малеата на показатели центральной гемодинамики и на уровень провоспалительных цитокинов у больных острым инфарктом миокарда // Запорожский медицинский журнал, 2003, №6, С.117-119

Волненко Н.Б. Роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в коррекции эндотелиальной дисфункции при остром инфаркте миокарда // Таврический медико-биологический вестник, 2003, том 6, №2.- С.41 - 43.

Волненко Н.Б. Состояние гуморальной регуляции при остром инфаркте миокарда // Укр.тер.журнал.- 2004, 2.- С.-65-68.

Волненко Н.Б. Состояние плазменного звена гемостаза в острый период инфаркта миокарда// Украинский терапевтический журнал.- 2002.- Том4, № 4.- С. 27-29.

Танчу Жак, Волненко Н.Б. Влияние цитокинов на прогрессирование сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда // Укр. кардіол. Журнал.- 2003.- №2.- С. 64-66. .

Волненко Н.Б., Школьник В.В. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на уровень артериального давления и показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда // Експериментальна і клінічна медицина - 2003, № 3-4.- С.72-74. .

Школьник В.В., Волненко Н.Б., Дегтярева О.В. Систолічна функція лівого шлуночка та активність цитокінів у хворих на гострий інфаркт міокарду // Сбірник наукових праць співробітників КМАПО ім.. П.Л.Щупика, Київ, 2004.- випуск 13, книга 2.- С.392-396.

Танчу Жак, Школьник В.В., Череватов Б.Г., Заривчацкая И.Т., Волненко Н.Б. Динамика провоспалительных цитокинов и С-реактивного протеина у больных острым инфарктом миокарда // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2004, том 5, №3.- С. 455-457.

Кравчун П.Г., Волненко Н.Б., Школьник В.В., Дегтярева О.В. Роль эндотелиальной дисфункции и иммуновоспаления в развитии острого инфаркта миокарда// Медицина сьогодні і завтра.- 2005, №2.- С. 70-73.

Школьник В.В., Волненко Н.Б., Заривчацкая И.Т. Особенности иммуновоспалительной активности и эндотелиальной дисфункции при остром инфаркте миокарда в зависимости от локализации очага поражения // Ексрепиментальна та клінічна медицина.- 2005, №2.- С. 40-43

Волненко Н.Б. Особенности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в коррекции эндотелиальной дисфункции при остром инфаркте миокарда// Медицина сегодня и завтра - 2003, №4.- С.59-62.

Волненко Н.Б., Школьник В.В. Особливості вживання інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту у хворих на гострий інфаркт міокарда // Вісник Сумського державного університету, 2004, №7, С.154-157.

Волненко Н.Б., Школьник В.В. Особенности применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в коррекции эндотелиальной дисфункции при остром инфаркте миокарда// Biomedical and Biosocial Anthropology - 2003, №3.- С.17-20.

Титаренко Н.В., Волненко Н.Б. Динамика уровня В-типа натрийуретического пептида у больных острым инфарктом миокарда// Український терапевтичний журнал.- 2004, №3.- С. 27 - 30.

Титаренко Н.В., Волненко Н.Б., Школьник В.В., Заривчацкая И.Т., Герасименко Ж.Д. Особенности дифференцированного применения блокаторов бета-адренергических рецепторов в остром периоде инфаркта миокарда // „Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”, Сборник трудов Крымского государственного медицинского университета шимени С.И.Георгиевского, Сімферополь, 2005.- С.80-82.

Дыкун Я.В., Бровкович В.М., Волненко Н.Б., Курило Н.Б., Князькова И.И.. Влияние производных ацетил-салициловой кислоты на процессы перекисного окисления липидов в клинике и в эксперименте // Новое в профилактике, диагностике и лечении основных заболеваний сердечно-сосудистой системы: Сб.научных трудов // УНИИТ АМНУ; Харьков .- 1993.- С. 150-152.

Дыкун Я.В., Князькова И.И., Кононенко Л.Г., Волненко Н.Б., Копица Н.П., Опарин А.Л. Касимова Л.Д., Гришина Е.И., Посохова В.А. Первый опыт участия харьковских клиник в многоцентровом исследовании по лечению инфаркта миокарда. Организация проекта и первые результаты. // Проблемы и перспективы развития кардиологии: Сб.научных.трудов // Институт Терапии АМН Украины; Харьков.- 1996.- C. 95-101.

Дикун Я.В., Князькова І.І., Волненко Н.Б., Копиця М.П. Аспірін в комбінації з тромболітичною терапією у хворих на гострий інфаркт міокарду. // IV з'їзд кардіологів України: Тези доповідей.- Дніпропетровськ, 15-17 вересня 1993.- С.10.

Волненко Н.Б., Дыкун Я.В., Князькова И.И., Копица Н.П., Степаненко А.А. Клиническая эффективность применения аспирина в комплексной терапии острого инфаркта миокарда // Актуальні проблеми клінічної фармакології (перспективи розвитку науки і викладання):Тез. Допов. I Української наук. конференції за участю країн СНД.- Вінниця.- 1993.-С.152-153.

Князькова И.И., Абдуль Карим, Волненко Н.Б., Дыкун Я.В., Колодуб И.Ф. Изменение нейро-гуморальных показателей у больных острым инфарктом миокарда. // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца: Тез. докл. респ. научн. конф., 25-26 мая 1994, Украина, Институт Терапии АМН Украины, Харьков, 1994.- С.100-101

Волненко Н.Б., Дыкун Я.В., Князькова И.И., Степаненко А.А. Эффективность ацетил-салициловой кислоты в лечении инфаркта миокарда в остром периоде // Украинский кардиологический журнал.-1994, №4.- С.38.

Тартаноглу О., Волненко Н.Б. Особенности течения ишемических эпизодов у больных острым инфарктом миокарда в динамике тромболитической терапии // Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней: Тез. докл. респ. научн. конф. Молодых ученых и специалистов, 17 апреля 1997. Харьков.- 1997.- С.113-114.

Тартаноглу О., Волненко Н.Б., Целуйко В.И., Молодан В.И. Диагностические возможности суточного мониторирования электрокардиографии в остром периоде инфаркта миокарда // матеріали V конгресу кардіологів України, 12-14 травня 1997.- Київ, Український кардіологічний журнал.- 1996, додаток 3.- С.83-84.

Волненко Н.Б., Танчу Ж.К. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращяющего фермента на показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда // "Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків в клінічній практіці": Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 7-8 лютого 2002 р. Вінниця. 2002.- С. 141.

Волненко Н.Б., .Летик В.И. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде инфаркта міокарда // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докладов Российского Национального Конгресса кардиологов, Москва, 10-12 октября 2000г.- Москва, 2000.-С.60.

Школьник В.В., Волненко Н.Б. Состояние нейро-гуморальной регуляции при остром инфаркте миокарда // “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів”: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю 11-12 лютого 2003. Вінниця. 2003.- С.159.

Школьник В.В., Волненко Н.Б. , Дегтярьова О.В. Активність цитокінів та систолична функція лівого шлуночка у хворих на гострий інфаркт міокарду // „Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої”: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 2004 р. Харків. 2004.- С. 262

Танчу Жак, Заривчацкая И.Т, Волненко Н.Б. Динамика уровня цитокинров и С-реактивного протеина у больных острым ирнфарктом миокарда// “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої”: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 2004 р. Харків. 2004.- С. 80.

Дыкун Я.В., Титаренко Н.В., Волненко Н.Б., Заривчацкая И.Т. Сравнительная оценка влияния карведилола и метопролола на показатели ПОЛ-АОС у больных инфарктом миокарда // “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої”: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 2004 р. Харків. 2004.- С. 75.

Волненко Н.Б., Дегтярева О.В., Школьник В.В. Особенности влияния кверцетина на показатели иммуновоспаления и характер течения острого коронарного синдрома // „Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб”: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції 21-22 жовтня 2004. Харків. 2004.- С.-17.

Волненко Н.Б., Школьник В.В., Дегтярева О.В. Вплив терапії інгібіторами АПФ на рівень цитокінів та С-реактивного протеїну при гострому інфаркті міокарду// „Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб”: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції 21-22 жовтня 2004. Харків. 2004.- С.-18.

Волненко Н.Б., Школьник В.В. Особенности эндотелиальной дисфункции в остром периоде инфаркта миокарда// „Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування”: Збірник тез науково-практичної конференції. 16-17 жовтня 2003. Харків. 2003. - С. 7-8. .

Волненко Н.Б., Школьник В.В. Влияние каптоприла на клиническое течение острого инфаркта миокарда //„Сучасна медични наука обличчям до терапевтичної практики”: Матеріали науково-практичної конференції, 20-21 жовтня 2005. Харків. 2005- С.-34.

Танчу Жак, Школьник В.В., Череватов Б.Г., Заривчацкая И.Т., Волненко Н.Б. Рівень прозапальних цитокінів та С-реактивного протеїну в гострому періоді інфаркту міокарда // Тези доповідей Х конгресу Світової Федерації Українських Лікарських товариств, 26-28 серпня 2004. Чернівці-Київ-Чикаго. 2004.- С.234-235.

Школьник В.В., Волненко Н.Б., Кравчун П.Г. Застосування еналаприлу малеату у хворих на гострий інфаркт міокарда з ознаками серцевої недостатності// Вчені майбутнього: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. 14-16 жовтня 2003. Одеса. 2003. - С. 36-37.

Волненко Н.Б., Дыкун Я.В., Школьник В.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ у больных инфарктом міокарда // Вестник аритмологии.- 2004, № 35, - приложение А.- с. 60

Школьник В.В., Волненко Н.Б., Кравчун П.Г. Застосування еналаприлу у хворих на гострий інфаркт міокарда з ознаками серцевої недостатності // Тези доповідей міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених 14-16 жовтня 2003 року. Одеса. 2003.- С.36-37.

Волненко Н.Б. Дисфункція ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда // Матеріали VI Конгресу кардіологів України, 18-21 вересня 2000 року. Київ. 2000.- С.117.

Бабак О.Я., Волненко Н.Б., Школьник В.В., Немцова В.Д., Череватов Б.Г., Ефремова О.А., Овчаренко Л.И. Влияние ингибиторов ангиотензинпревра щающего фермента на эндотелиальную дисфункцию при остром инфаркте миокарда в динамике лечения //„Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині”: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету, 17-18 січня 2005 року. Харків. 2005.- С.79.

Школьник В.В., Волненко Н.Б. Изменения в системе цитокинов и нарушение функции эндотелия у больных инфарктом миокарда на фоне артериальной гипертензии // „Щорічні терапевтичні читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров`я”:Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої пам'яті академіка Л.Т.Малої, 11 квітня 2006. Харків. 2006.- С. 187

АНОТАЦІЯ

Волненко Н.Б. „Патогенетичне та клінічне значення нейрогуморальних змін та їх корекція в гострому періоді інфаркту міокарда”.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006 р.

Дисертація присвячена покращенню ефективності терапії гострого інфаркту міокарда (ГІМ) шляхом раннього призначення інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), селективного блокатора в-адренергічних рецепторів на підставі вивчення маркерів ендотеліальної дисфункції, динаміки прозапальних цитокінів (ПЦ), стану тромбоцитарно-плазмового гемостазу, показників активності волюморегуляторних систем та симпато-адреналової системи.

Встановлено, що в продовж гострого періоду інфаркту міокарда відзначається достовірний звґязок між рівнем ПЦ, показниками ендотеліальної дисфункції, та рівнем катехоламінів, що дає нагоду проводити багатофакторний аналіз патогенетичних механізмів ГІМ. Ступінь ендотеліальної дисфункції та активація ПЦ залежать від розміру, локалізації ГІМ, а також наявності супутньої артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності. Застосування інгібіторів АПФ дозволяє стабілізувати функцію ендотелію за рахунок нормалізації співвідношення між рівнем вазоконстикторів (ЕТ-1) та ендотеліальним фактором релаксації (NO), а також сприяє зменшенню рівнів ПЦ. Показано, що при відносно короткому періоді лікування призначення селективного в-адреноблокатора впливає на клінічний перебіг ГІМ, параметри периферичної й центральної гемодинаміки, а також вміст катехоламінів, сумісне застосування інгібіторів АПФ і триметазидину, особливо у хворих, яким не проводиться тромболітична терапія, супроводжується кардіопротекторним ефектом, що стосується розвитку життєзагрожуючих аритмій.

Запропонована ефективна медикаментозна терапія, що включає в себе ефекти інгібіторів АПФ, блокаторів в-адренергічних рецепторів та метаболічної терапії, призначення якої дозволить обґєктивізувати і контролювати динаміку ендотеліальної дисфункції та активність ПЦ, що дозволить попередити розвиток раннього післяінфарктного ремоделювання. Надано прогностичний алгоритм розвитку ускладнень гострого періоду захворювання.

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, ендотеліальна дисфункція, прозапальні цитокіни, ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори в-адренергічних рецепторів.

АННОТАЦИЯ

Волненко Н.Б. Патогенетическое и клиническое значение нейро-гуморальных изменений и их коррекция в остром периоде инфаркта миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2006 г.

Диссертация посвящена разработке концепции оптимизации лечения острого инфаркта миокарда, а также прогнозирования и профилактики сердечной недостаточности на основе изучения нейрогуморальных нарушений, структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда.

Клиническим материалом для анализа послужили данные обследования 306 больных ОИМ с использованием общеклинических, инструментальных (колическтвенная двухмерная эхокардиография, серийная регистрация ЭКГ) и биохимических методов исследования (определение содержания эндотелина-1, цГМФ, провоспалительных цитокинов, катехоламинов, калликреина, показателей активности Na-K-АТФ-азы и натрийуретического гормона в крови, серийное определение МВ фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК)).

В работе изучена роль нейрогуморальных изменений (активность Na, K-АТФ-азы, эндогенный дигоксиноподобный фактор, система простаноидов, показатели активности калликреин-кининовой системы, эндотелин 1, эндогенный NO) в формировании зоны повреждения в остром периоде инфаркта миокарда, исследовано состояние функции эндотелия и ведущих патогенетически значимых факторов ОИМ при различных вариантах течения заболевания, продемонстрирована динамика провоспалительных цитокинов (ФНО, интерлейкин-1Я, интерлейкин-6, СРБ) в формировании различных вариантов течения ОИМ.

На основании оценки значимости в качестве прогностических признаков ряда показателей, характеризующих состояние больного при поступлении в стационар, а также содержащих информацию о течении догоспитального периода заболевания, использования процедуры пошагового регрессионного анализа и проведенного корреляционного анализа, получен математический алгоритм для определения значения прогностического коэффициента, позволяющего определить исход заболевания на время пребывания больного в стационаре. При значении прогностического коэффициента менее или равном 20 прогнозируется благоприятный исход госпитального периода заболевания а при его значении более 20 -- неблагоприятный.

Использование совместно с базисной терапией ингибиторов АПФ обнаружило их дополнительный лечебный эффект, проявившийся в достоверной динамике всех изучаемых показателей, характеризующих развитие эндотелиальной дисфункции. При этом, как и при базисной терапии отмечалось снижение активности вазоконстрикторных механизмов, однако в отличие от базисного лечения, ингибиторы АПФ, наряду со снижением уровня вазоконстрикторов, существенно повышали активность таких вазодилятаторов, как NO и КЛ.

Показано, что включение ингибиторов АПФ в схемы терапии больных ОИМ оправдано на фоне проведения системного тромболизиса, так как это приводило к снижению летальности в группе больных ОИМ передней локализации, а также уменьшению числа рецидивов заболевания и рецидивирования ангинозных болей, в том числе и за счет их влияния на показатели коагуляционного гемостаза.

Установлено, что при относительно коротком периоде лечения назначение селективного блокатора в-адреноблокатора метопролола оказывает влияние на клиническое течение инфаркта миокарда, параметры периферической и центральной гемодинамики, а также содержание катехоламинов; особенно показано ранее назначение метопролола пациентам, у которых ИБС манифестировала развитием ОИМ, что сопровождалось наиболее высоким содержанием катехоламинов в крови.

На основании результатов проведенного исследования предложена эффективная медикаментозная терапия на основе эффектов ингибиторов АПФ, селективных блокаторов в-адренергических рецепторов (метопролол) и метаболической терапии (триметазидин) применение которой позволяет объективизировать и контролировать динамику эндотелиальной дисфункции и активность маркеров иммунного воспаления, в целях наиболее эффективного предупреждения возможных осложнений ОИМ, приведен прогностический алгоритм, позволяющий определить исход госпитального периода заболевания.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, эндотелиальная дисфункция, провоспалительные цитокины, катехоламины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, селективные блокаторы в-адренергических рецепторов.

SUMMARY

Volnenko N.B. „Pathogenetical and clinical value of neurohumoral changes and their correction in patients with acute myocardial infarction”.- The Manuscript.

Dissertation on competition of scientific degree doctor of medical sciences, speciality 14.01.11 - cardiology. - Kharkov State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2006.

The dissertation is devoted to improvement of efficiency of the therapy of acute myocardial infarction (AMI) by early purpose of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) dependent on a dose, selective в-adrenergic receptor blockers on the basis studying of endothelial dysfunction markers, dynamics of proinflammatory cytokines (PC), conditions of a platelet-plasma hemostasis of activity volumregulating and sympatho-adrenal system parameters. In acute period of the myocardial infarction the authentic correlation communication between PC levels, endothelial dysfunction parameters and catecholamine levels has been established, that enables to carry out the multifactorial analysis of pathogenetic mechanisms of AMI.

Endothelial dysfunction degree and PC activation depends on the size, AMI localisation and also at presence of an accompanying arterial hypertension and heart failure. Purpose of ACEi allows to stabilize a connection between vasoconstrictors (ET-1) and endothelial ralaxation factor levels (NO), and also promotes decreasion of PC levels. It is shown, that at rather short period of treatment, purpose of selective в-adrenergic receptor blockers (metoprolol) influences on clinical current of AMI, peripheral and central hemodynamics parameters and also catecholamine maintenance, joint application of ACEi and trimetazidine, especially in patients without thrombolitic therapy, is accompanied with cardioprotective effect, as to development of fatal arrhythmias.

On the basis of the results of the leading research effective medicine therapy which includes in itself dependent on a dose effects of ACEi, selective в-adrenergic receptor blockers and metabolic therapy, its purpose is to allow, show and supervise the endothelial dysfunction and inflammation markers dynamics, that will enable to warn an occurrence early after myocardial infarction remodeling. Prognostic algorithm of complications development in acute period of the disease is presented.

Key words: acute myocardial infarction, endothelial dysfunction, proinflammatory cytokines, angiotensin-converting enzyme inhibitors, в-adrenergic receptor blockers.

Размещено на Allbest.ru