Критерії диференціальної діагностики тяжкого респіраторного дистресу у недоношених новонароджених в ранньому неонатальному періоді

Відповідно до значень ДК РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта діагностують при наявності набряку стовбура мозку і ПВІ при відсутності САК і значному набряку головного мозку. РДС із гіпоксичним ураженням ЦНС визначають наявність значного набряку головного мозку, САК при відсутності набряку стовбура мозку і ПВІ.

Серед лабораторних ознак помірну діагностичну інформативність мали стресовий лейкоцитоз (І=1,43) і гіпопротеїнемія (І=1,26). Інші параметри діагностичної значущості не мали. Середня інформативність значущих лабораторних показників зайняла 5-й ранг (І=1,34), що вказує на обмежені діагностичні можливості лабораторних даних.

РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта визначають наявність стресового лейкоцитозу і гіпопротеїнемії. Для РДС із гіпоксичним ураженням ЦНС характерна відсутність указаних симптомів.

Діагностична значущість НСЕ вказує на те, що її рівень як у сироватці крові, так і в лікворі відіграє важливу роль у диференціальній діагностиці розглянутої патології. Значення ДК свідчать, що тільки за вмістом НСЕ або в сироватці крові або в лікворі можна провести диференціювання захворювання з надійністю більш 95 %. Це підтверджує середня діагностична інформативність вмісту НСЕ в сироватці крові і лікворі.

Діагностична інформативність НСЕ (І=9,02) у 2,55 раза вища у порівнянні з нейросонографією, що зайняла друге по значущості місце. При цьому дуже істотним є те, що діагностична значущість НСЕ була вищою саме для розрізнення РДС у поєднанні із гіпоксичним ураженням ЦНС. Вказане є надзвичайно важливим для практики.

На підставі отриманих результатів розроблено узагальнений алгоритм диферентціальної діагностики зазначеної патології, що включив усі вивчені ознаки, які мають помірну і високу інформативність (рисунок).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алгоритм диференціальної діагностики різних варіантів респіраторного дистресу

Алгоритм диференціальної діагностики розглянутих захворювань здійснюється в такий спосіб. Спочатку диференціюють РДС без гіпоксичного ураження і РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта. Якщо сума ДК має значення ?13,0 зі знаком плюс, діагностують РДС без гіпоксичного ураження ЦНС і діагностичний процес закінчується. Якщо сума ДК ?13,0 з будь-яким знаком (діагноз невизначений), диференціюють РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта з РДС у поєднанні з гіпоксичним ураженням ЦНС. При досягненні суми ДК ?13,0 зі знаком мінус діагностують РДС у поєднанні з гіпоксичним ураженням ЦНС і діагностичний процес закінчується. Якщо сума ДК не досягає діагностичного порога, діагноз невизначений.

Висновки

Наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - вдосконалення диференціальної діагностики різних варіантів тяжкого респіраторного дистресу (РД) у недоношених новонароджених на підставі комплексного дослідження патогенетичних складових патологічного процесу, виявлення діагностично значущих рівнів нейронспецифічної енолази (НСЕ) в крові та лікворі, що дозволяє оцінити характер проникності гематоенцефалічного бар'єра в ранньому неонатальному періоді.

1. Відсутність достовірних клініко-інструментальних і рентгенологічних критеріїв, що дозволяють провести ранню диференціальну діагностику у недоношених новонароджених з РДС без сумісної патології, РДС у поєднанні з гіпоксичним ураженням ЦНС, РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта, робить доцільним використання в якості інформативних діагностичних показників в перші години та доби життя рівнів НСЕ у сироватці крові і/чи лікворі, а також коефіцієнта співвідношення концентрації НСЕ кров/ліквор.

2. У недоношених новонароджених з неускладненим перебігом неонатальної адаптації вміст НСЕ складає в пуповинній крові (9,81,06) нг/мл, на 1-й добі (10,201,06) нг/мл, на 3-й - (14,131,09) нг/мл, на 5-й - (11,70 0,98) нг/мл, на 7-й - (7,900,85) нг/мл.

3. Особливостями вмісту НСЕ в крові у недоношених новонароджених з наявністю чи без перинатального ураження ЦНС в ранньому неонатальному періоді є високі їх рівні, що не залежать від ступеня недоношеності.

4. У недоношених новонароджених з тяжким РДС без супутньої патології виявляють при НСЕ в сироватці крові на 1-й добі ? 22,0 нг/л, на 3-й ? 22,0 нг/л; на 7-й ? 17,0 нг/л; НСЕ в лікворі на 1-3-й добі ? 42,0 нг/л; на 5-7-й ? 34,0 нг/л; НСЕ (кров/ліквор) на 1-3-й ? 0,40 ум. од.; на 5-7-й ? 0,53 ум. од.

5. У новонароджених з РДС у поєднанні з перинатальним гіпоксичним ураженням ЦНС виявляють при НСЕ у сироватці крові на 1-й добі ?40,0 нг/л, на 3-й ?53,0 нг/л, на 5-й ?40,0 нг/л, на 7-й ?31,0 нг/л; НСЕ в лікворі на 1-3-й добі ?110,0 нг/л, на 5-7-й ?68,0 нг/л; НСЕ (кров/ліквор) на 1-3-й добі ?0,34 ум.од., на 5-7-й ?0,44 ум. од.

6. Концентрація НСЕ в крові у недоношених новонароджених з РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта в сироватці крові на 1-й добі ?41,0 нг/л, на 3-й ?54,0 нг/л, на 5-й ?41,0 нг/л, на 7-й ?32,0 нг/л; НСЕ в лікворі на 1-3-й добі ?111,0 нг/л, на 5-7-й ?67,0 нг/л; НСЕ (кров/ліквор) на 1-3-й добі ?0,33 ум. од., на 5-7-й ?0,45 ум. од.

7. Характер динаміки змін концентрації НСЕ в крові, лікворі та їх співвідношення є високо інформативними показниками функції гематоенцефалічного бар'єра, що відображають патогенетичні ланцюги розвитку РДС і вплив супутньої патології у вигляді перинатального ураження ЦНС у недоношених новонароджених протягом перших діб життя.

8. Алгоритм диференціальної діагностики різних варіантів тяжкого РД у недоношених новонароджених повинен включати клініко-морфологічні патерни та біохімічні (рівні НСЕ) маркери порушення проникності гематоенцефалічного бар'єра, що дозволяє з достовірністю 95 % в перші доби життя новонароджених провести ранню диференціальну діагностику РДС без супутньої неврологічної патології, РДС в поєднанні з перинатальним гіпоксичним ураженням ЦНС та РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта.

Практичні рекомендації

1. Визначення рівня НСЕ в крові та лікворі у новонароджених з респіраторним дистресом є допоміжним діагностичним критерієм, який відображає ступінь порушень проникності гематоенцефалічного бар'єра.

2. Для своєчасної диференціальної діагностики РДС без супутньої патології, РДС в поєднанні з гіпоксичним ураженням ЦНС та РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта в комплекс обстеження недоношених новонароджених слід включати визначення НСЕ в сиворотці крові і/чи лікворі при нарожденні, у динаміці раннього неонатального періоду та обчислювати коефіцієнт співвідношення НСЕ кров/ліквор (патент на винахід 5225 від 15.02.2006 “Спосіб диференціальної діагностики респіраторного дистресу у новонароджених”.

3. Для проведення ранньої діагностики РДС з наявністю чи без перинатального ураження ЦНС доцільно використовувати розроблений алгоритм, що містить клінічні, рентгенологічні, нейросонографічні та біохімічні патерни середнього і високого ступеня інформативності ознаки. Відповідно до діагностичного алгоритму спочатку диференціюють РДС без супутньої патології та РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта, потім РДС в поєднанні з перинатальним гіпоксичним ураженням ЦНС з РДС дорослого типу внаслідок пологового ураження хребта.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. К вопросу дифференциальной диагностики различных вариантов респираторного дистресса у недоношенных новорожденных // Експериментальна і клінічна медицина. 2006. № 2. С. 116-119.

2. Зміни в легенях та нейроендокринна активність при пологовій родовій травмі у новонароджених // Матеріали НПК “Сучасні досягнення в дихальній підтримці новонароджених і споріднені проблеми неонатології”. Львів, 2003. С. 63-66. (співавт. Клименко Т.М.). Здобувачем проведена обробка літературних даних у відповідності з проблемою, підготовлена стаття до друку.

3. Результати замісної терапії натуральним сурфактантом у новонароджених // Матеріали НПК “Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим”. К., 2003. С. 82-83. (співавт. Клименко Т.М.). Здобувачем виконано добір хворих недоношених новонароджених з респіраторним дистресом, їх клінічне дослідження. Здійснені статистична обробка матеріалу, узагальнення отриманих результатів.

4. Клинико-иммунологические детерминанты остеопений у недоношенных новорожденных с респираторными нарушениями // Современная педиатрия. 2004. № 3(4). С. 31-33. (співавт. Клименко Т.М.). Здобувачем особисто проведено клінічне спостереження за недоношеними новонародженими, вивчені особливості фосфоро-кальцієвого обміну та імунобіологічної реактивності, здійснена статистична обробка отриманих результатів з їх узагальненням.

5. Диагностическое значение нейронспецифической энолазы у недоношенных новорожденных с тяжелыми дыхательными нарушениями в первые сутки жизни // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Сімферополь, 2005. Т. 141. Ч. ІІ. С. 64-67. (співавт. Клименко Т.М.). Здобувач провела добір хворих, вивчила клінічний матеріал, дослідила НСЕ методом ІФА. Здійснила статистичну обробку матеріалу та узагальнення результатів. Підготувала статтю до друку.

6. Результаты заместительной терапии сурфактантом “Сукрим” у новорожденных в условиях перинатального Центра // Материалы НП школы-семинара “Сучасні принципи інтенсивної терапії та виходжування новонароджених”. Судак, 2005. С. 53-56. (співавт. Клименко Т.М.). Здобувачем проведений добір хворих недоношених новонароджених із респіраторним дистресом, їх клінічне дослідження. Здійснена інтерпретація отриманих результатів.

7. Пат. на винахід 5225. Україна. Спосіб диференціальної діагностики респіраторного дистресу у новонароджених (співавт. Клименко Т.М.). Заявл. 10.10.2005. Опубл. 15.03. 2006. Бюл. № 3.

Анотація

Водяницька С.В. Критерії диференціальної діагностики тяжкого респіраторного дистресу у недоношених новонароджених в ранньому неонатальному періоді. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти. Харкiв, 2006.

Дисертація присвячена вивченню критеріїв диференціальної діагностики тяжкого респіраторного дистресу у недоношених новонароджених в ранньому неонатальному періоді. Вивчено особливості перебігу неонатальної адаптації недоношених новонароджених, проаналізовано анамнез матерів. Виявлені клінічні, рентгенологічні нейросонографічні особливості проявів РД у обстежених груп дітей. Визначені діагностичні критерії змін концентрації нейронспецифічної енолази у недоношених новонароджених з різними варіантами РД в ранньому неонатальному періоді. Проведена оцінка діагностичної інформативності клініко-морфологічних критеріїв з урахуванням особливостей функціонування гематоенцефалічного бар'єра згідно з рівнем нейронспецифічної енолази в крові та лікворі у новонароджених з РД в динаміці неонатального періоду. Розроблений алгоритм диференціальної діагностики різних варіантів тяжкого респіраторного дистресу у недоношених новонароджених в ранньому неонатальному періоді з урахуванням інформативних діагностичних критеріїв.

Ключовi слова: недоношені новонародженi, респіраторний дистрес, нейронспецифічна енолаза, диференціальна діагностика, алгоритм.

Аннотация

Водяницкая С.В. Критерии дифференциальной диагностики тяжелого респираторного дистресса у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования. Харьков, 2006.

Диссертация посвящена изучению критериев дифференциальной диагностики тяжелого респираторного дистресса у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде. В динамике раннего неонатального периода обследовано 106 недоношенных новорожденных, из них 24 ребенка составили группу с РДС без сопутствующей неврологической патологии, 50 - группу с РДС в сочетании с гипоксическим поражением ЦНС, 32 - с РДС взрослого типа, обусловленным родовым повреждением позвоночника. Группу сравнения составили 20 недоношенных новорожденных с гладким течением раннего неонатального периода.

При проведении анализа анамнестических данных, выявлено у матерей, обследованных детей высокий удельный вес экстрагенитальной и генитальной патологии без особых отличий в сравниваемых группах детей. Изучены особенности течения родов и неонатальной адаптации недоношенных новорожденных. Установлено, что у детей с РДС взрослого типа роды во всех случаях были осложненными. Оценка клинических проявлений у недоношенных новорожденных с РД на ряду с полиморфностью общей симптоматики и однотипностью проявлений, позволила отметить следующие закономерности. У новорожденных с чистом вариантом РДС и РДС в сочетании с гипоксическим поражением ЦНС возникновение выраженных признаков дыхательной недостаточности выявлено на 6-10 час жизни. У новорожденных с РДС взрослого типа, обусловленном родовым повреждением позвоночника, появление выраженных признаков дыхательной недостаточности отмечено на 12-18 час жизни. При рентгенодиагностике легких выявлены особенности: при чистом варианте РДС и РДС в сочетании с гипоксическим повреждением ЦНС была характерна болезнь гиалинових мембран; при РДС взрослого типа, обусловленном родовым повреждением позвоночника, - отечно-геморрагический синдром, преимущественно интерстициальной формы. Нейросонографические особенности поражения мозга: при чистом варианте РДС - умеренный отек головного мозга, при РДС в сочетании с гипоксическим поражением ЦНС - субарахноидальные кровоизлияния, при РДС взрослого типа, обусловленном родовым повреждением позвоночника, - отек ствола мозга, латерализация ВЖК.

Впервые были исследованы показатели уровня нейронспецифической энолазы в крови у недоношенных новорожденных с гладким периодом адаптации в раннем неонатальном периоде. Изучено функциональное состояние гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) на основании изменения концентрации НСБ (НСЕ) в крови и ликворе у новорожденных с различными вариантами РД, что позволило определить ряд закономерностей. Самый тяжелый вариант повреждения ГЭБ выявлен у детей, которые при рождении имели РДС с сочетанным поражением ЦНС, что доказывает достоверно более высокая концентрация НСЕ в пуповинной крови данной группы детей и высокие ее показатели с медленным темпом снижения концентрации на протяжении раннего неонатального периода. Тяжелая степень нарушения функционирования ГЭБ была выявлена и у детей, развитие РДС у которых было обусловлено родовым повреждением позвоночника. Концентрация НСЕ в данной группе новорожденных оставалась высокой на протяжении всего раннего неонатального периода, однако темп снижения концентрации НСЕ был более значительным, чем у детей с сочетанным поражением ЦНС. Самый легкий характер повреждения ГЭБ был выявлен у недоношенных новорожденных с РДС без сопутствующей неврологической патологии, что подтверждают достоверно более низкие показатели концентрации НСЕ на протяжении всего раннего неонатального периода.

Для выявления критериев дифференциальной диагностики, была проведена оценка диагностической информативности клинико-морфологических критериев с учетом особенностей функционирования гематоэнцефалического барьера в соответствии с уровнем нейронспецифической энолазы в крови и ликворе у новорожденных исследованных групп в динамике неонатального периода.

С учетом информативных диагностических критериев, был разработан алгоритм дифференциальной диагностики различных вариантов тяжелого респираторного дистресса у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Ключевые слова: недоношенные новорожденные, респираторный дистресс, нейронспецифическая энолаза, дифференциальная диагностика, алгоритм.

Annotation

Vodyanitskaya S.V. - Diagnostic and differential diagnostic criteria of severe respiratory distress in premature newborns during early neonatal period. - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree on speciality 14.01.10 - Pediatrics. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education. Kharkiv, 2006.

126 premature newborns were examined during early neonatal period, including 20 infants with uncomplicated course of this period, 24 sufferring from respiratory distress syndrome (RDS) without neurological symptoms; 50 had RDS with the signs of hypoxemie affection of CNS; 32 neonates had RDS caused by birth spinal injury (BSI). It was revealed that changes of neuronspecific enolasa (NSE) level in the blood serum and cerebrospinal fluid (CSF) reflected hematoencephalic barrier condition, pathogenic mechanisms of RDS development and may be used for the purpose of differential diagnosis. In common the NSE level in the blood and CSF were increased in premature neonates not depending on the degree of prematurity.

In the premature neonates with RDS the different types of NSE changes were revealed in the groups of infants with RDS, RDS + hypoxemie affections of brain, RDS due to BSI and in infants with uncomplicated course of the neonate period. These results were recommended to be used for differential diagnosis with the help of proposed diagnostic algorithm and special diagnostic coefficients. According to the recommendations it is necessary first to carry out differential diagnosis between RDS caused by BSI, then to compare RDS with hypoxic affection of brain and RDS caused by SBI.

Key words: newborn, premature, respiratory distress, neurospecific enolasa, diagnostic algorithm.

Перелік умовних скорочень

ВШК - внутрішньошлуночкові крововиливи

ГЕБ - гематоенцефалічний бар'єр

ДН - дихальна недостатність

ДК - діагностичний коефіцієнт

І - інформативність

НПП - неоднорідна послідовна процедура

НСБ - нейронспецифічні білки

НСЕ - нейронспецифічна енолаза

ПВІ - перивентрикулярна ішемія

РД - респіраторний дистрес

РДС - респіраторний дистрес-синдром

САК - субарахноїдальні крововиливи

ТГ - термін гестації

ФК - фетальні комунікації

ХМКПБ із НС - Харківський міський клінічний пологовий будинок із неонатологічним стаціонаром

ЦНС - центральна нервова система

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

Размещено на Allbest.ru