Післяпологовий мастит

Таким чином, лабораторно-клінічними дослідженнями доведено, що у хворих на ПМ при застосуванні вугільних сорбентів для очищення грудного молока від патогенної мікрофлори з'являється можливість після ліквідації бактеріолактії продовжувати грудне вигодовування, яке має велике значення для здорового росту й розвитку новонароджених.

Невизначений генез інфільтратів МЗ у післяпологовому періоді, непередбачуваність їх динаміки, формування у процесі консервативного лікування щільних ділянок у паренхімі грудей, що нагадують вузлову гіперплазію або рак МЗ, спонукали нас до розробки “Способу хірургічного лікування лактаційного маститу” (А.с. № 1827182 СРСР). Нами накопичено досвід хірургічного лікування інфільтративних ПМ за цим способом у 12 хворих. Це були породіллі у віці від 22 до 30 років (середній - 25,1+2,3). Рішення про необхідність оперативного втручання приймали на 7-10 день повноцінного консервативного лікування Збереження болісної реакції, наявність щільної ділянки, що спостерігалась як клінічно, так і за допомогою УЗД, підозра на вузлову гіперплазію або рак МЗ ставали покажчиками до хірургічного лікування. Двох жінок було госпіталізовано, у 10 випадках операції проведено за амбулаторних умов. 8 утручань виконували під загальним знеболюванням і 4 - під місцевим. У 10 спостереженнях застосовували радиарні розтини, у 2 - периареолярні. Вражену частку виявляли за відсутністю блакитного забарвлення після введення індигокарміну через отвір термінальної молочної протоки на соску. Виділення цієї частки проводили прецизійно під контролем операційного мікроскопа або бінокулярної лінзи при збільшенні до 10 разів. Операції завершували ретельним гемостазом, накладанням глухих швів і сухих асептичних пов'язок. Середній термін госпіталізації склав 6,2+0,6 днів. До госпіталізації хворих жінок запобігали лише на першому етапі впровадження цієї операції, а згодом, після накопичення досвіду, проводили амбулаторне лікування. У найближчому післяопераційному періоді ускладнення виникли в 2 випадках: гематома післяопераційної рани, що була ліквідована пункцією під контролем УЗД, та паралігатурний інфільтрат навколо кетгутових швів, який розсмоктався після місцевої магнітно-лазерної терапії протягом 7 діб. Грудне вигодовування зберегли 9 пацієнток. Здоров'я дітей у всіх спостереженнях не постраждало. Віддалені результати в терміни від 1 до 11 років вивчені у 10 пацієнток. У 9 випадках жінки задоволені наслідками операції, у них не виникали деформації МЗ і результати визнані добрими. В одної хворої у зв'язку з видаленням великої частки МЗ виникла незначна деформація залози з дефіцитом об'єму і тому результат визнаний задовільним.

Біоптати МЗ, отримані від жінок після селективної лобулектомії, були піддані імуногістохімічним дослідженням. В міжчасточковій сполучній тканині знайдені численні Т-лімфоцити (з моноклональним антитілом CD45RO). Між окремими залозами в часточках також виявлені інфільтрати із Т-лімфоцитів, які щільно прилягали до епітеліоцитів лактуючої залози. Загибель окремих клітин свідчила про наявність імунного цитолізу. В препаратах між лактуючими залозами знайдені також малі скупчення й окремі макрофаги (з моноклональним антитілом CD68). Наявності в інфільтратах В -лімфоцитів (CD20) не виявлено.

Імуногістохімічні дослідження у цієї групи хворих дозволили підтвердити нашу наукову гіпотезу про імунний характер запальних змін при деяких формах ПМ і деталізувати клітинний склад запальних інфільтратів, що були виявлені під час експериментальних досліджень. Відсутність у складі запальних інфільтратів В-лімфоцитів, незначна присутність моноцитів-макрофагів та помітне переважання Т-лімфоцитів свідчать про формування імунної відповіді на власне молоко у вигляді клітинно-опосередкованої реакції гіперчутливості сповільненого (4-го) типу у відношенні до епітелію функційно активної, лактуючої МЗ.

Таким чином, досвід хірургічних утручань у хворих на інфільтративні мастити за допомогою запропонованого нами способу доводить, що селективна лобулектомія у випадках застиглих ущільнень МЗ, які не підступні консервативному лікуванню і за своїми клініко-ехографічними характеристиками нагадують вузлову гіперплазію або РМЗ, є малотравматичною, органозберігаючою процедурою. Невеликі терміни госпіталізації, а також можливість проведення операції за амбулаторних умов сприяють збереженню лактації та продовженню грудного вигодовування. Запропонована операція дозволяє уникнути післяопераційних ускладнень, наприклад, молочних нориць, забезпечує добрі косметичні результати, що дозволяє рекомендувати її для широкого клінічного застосування.

Для з'ясування найближчих, безпосередніх та віддалених результатів традиційних методів хірургічного лікування деструктивних ПМ провели загальний і порівняльний аналіз оперативних втручань, що найчастіше застосовуються в хірургічній практиці - розтинів і вирізань, тобто зіставлені інцизійний та резекційний методи. Відповідно методу хірургічного втручання із 351 пацієнтки сформовані 2 групи, аналогійних за віком, термінами хвороби, розмірами запальних інфільтратів та ємністю гнійників.

Перша група - 262 (74,6%) пацієнтки, яким проведені розтини абсцесів. Друга група - 89 (25,4) жінок, які перенесли висікання гнійно-деструктивних вогнищ. Встановлено, що існує пряма й достовірна (r= 0,33; p0,001) залежність розмірів запальних інфільтратів МЗ від давності хвороби. Звертає увагу динаміка величини ущільнень: з 7 до 12 доби, тобто на другому тижні хвороби відбувається тимчасова стабілізація розмірів гнійників, а в подальшому спостерігається збільшення інфільтратів, обумовлене декомпенсацією гнійного процесу. Виявлено, що довжина хірургічних розтинів не завжди співпадала з розмірами запальних інфільтратів і загальна тенденція полягала у відставанні довжини оперативного доступу від величини ущільнень. Так, наприклад, при середніх загальних розмірах запальних інфільтратів 6,40,5 х 7,90,7 см середня довжина хірургічних розтинів складала 5,50,6 см.

Нашими спостереженнями виявлений парадоксальний факт - на ранніх стадіях захворювання (1-3 доби) при середніх розмірах інфільтратів 4,60,3 х 6,00,4 см середня довжина розтинів складала 5,90,2 см, а на пізніх стадіях (з 13 доби і пізніше) при середніх розмірах ущільнень 7,80,7 х 9,51,0 см проводились розтини довжиною 5,80,3 см. Встановлено, що довжина хірургічного розтину відповідала розміру запальних інфільтратів або декілька перевершувала його лише у 31,5% жінок, а в решті спостережень (68,5%) розміри ущільнень перевершували довжину розтинів. Статистичний аналіз даних показав, що кількість гною, отриманого під час оперативного втручання, відповідала розмірам запальних інфільтратів, тобто, за нашими даними, існує пряма й достовірна (r=0,53; р0,001) залежність ємності гнійників МЗ від розмірів ущільнень. Клінічними спостереженнями встановлено, що протягом 2-го тижня хвороби (7-12 доба) відбувається стабілізація не тільки розмірів інфільтратів, але також і їхньої ємності.

Тривалість перебування у стаціонарі виявляється найкоротшою у хворих, які були госпіталізовані протягом перших 3 діб від початку хвороби, але статистично така залежність не підтверджується (p0,05). Разом із тим різноманітні післяопераційні ускладнення (66,7% септичних станів, 54,8% рецидивів та 64,3% молочних нориць) найчастіше зустрічаються саме у тих пацієнток, що були оперовані протягом першого тижня від початку хвороби. Встановлено, що загальна тривалість хвороби є найкоротшою у хворих, які звернулись по хірургічну допомогу на 1-3 добі, але, аналогічно з термінами перебування на стаціонарному лікуванні, ця залежність не є достовірною (p0,05).

Узагальнюючи вище згадані клініко-статистичні показники у хворих, які перенесли традиційні оперативні втручання з приводу деструктивного ПМ, слід зауважити, що результати хірургічного лікування насамперед залежать від давності хвороби та адекватності оперативного доступу. Хірургічні втручання, що проведені на першому тижні хвороби, відрізняються частими (54,8%) ускладненнями, а оптимальними термінами оперативного лікування уявляються 7-9 доба, коли відбувається стабілізація запального процесу і ще не наступає його декомпенсація.

Порівняльний клініко-статистичний аналіз інцизійних та резекційних методів лікування показав, що хворі обох груп вступали до стаціонару в середньому на 10 день хвороби, тобто в одинакові терміни. Фізикальні розміри запальних інфільтратів, довжина хірургічних розрізів та кількість гною у жінок 2 групи декілька відрізнялася від аналогічних показників у пацієнток 1 групи.

Так, наприклад, пальпаторні розміри запальних інфільтратів МЗ опинились більшими на 0,9 х 1,7 см, хірургічні розтини були довшими на 1,3 см, ємність абсцесів на 2,9 мл перевищувала аналогічний показник у пацієнток 1 групи, однак ця різниця не була статистично значущою (p>0,05). У той же час помітною й достовірно значущою (p<0,05) виявилася різниця між породіллями 1 та 2 груп відносно термінів їхнього перебування на стаціонарному лікуванні та загальної тривалості хвороби. Жінки з резекційними втручаннями знаходились у відділенні на 4,4 ліжко-дня довше ніж хворі 1 групи, а терміни остаточного видужання в них також були довшими на 26,6 доби.

Проаналізовано ускладнення, що виникли після обох різновидів оперативних втручань. Структура післяопераційних ускладнень наведена в таблиці 3. Одержані дані свідчать, що за частотою виникнення ускладнень обидва методи помітно не відрізняються один від одного (42,4±3,1% проти 41,6±5,2%, p>0,05), але при цьому структура ускладнень у двох групах значуще (p=0,002) відрізнялась. Встановлено, що інцизійному методу більш притаманними були рецидиви та флегмона грудної стінки, а резекційні операції характеризувались більш тяжкими ускладненнями - сепсисом, молочними норицями, переходом на протилежну залозу та неспроможністю первинних швів. Найчастішими причинами ускладнень були терміни оперативного втручання та особливості хірургічної техніки.

Наприклад, 55,7±4,2% рецидивів при розтинах гнійників та 50,0±4,7% рецидивів при висіканнях гнійно-деструктивних вогнищ виникли у хворих, які були прооперовані протягом першого тижня від початку хвороби. У 77,0% жінок із рецидивами хвороби після розтинів гнійників був застосований лише 1 розріз, що не сприяло адекватному дренуванню порожнини абсцесу.

З наведених даних витікає, що відносно безпосередніх результатів інцизійний метод поступається резекційному лише у відношенні до повторних операцій (p=0,025), яких було більше на 11,5% (ВІ 0,5% - 20,8%).

При порівнянні інцизійного та резекційного методів хірургічних утручань у хворих на гнійний ПМ у віддалені терміни встановлено, що косметичні дефекти МЗ були притаманні 44,3% жінок, які перенесли розтини абсцесів, та 56,2% реконвалесценток, яким були проведені висікання гнійно-некротичних вогнищ (відмінність статистично значуща, p=0,035).

Узагальнюючи порівняльний аналіз двох традиційних методів оперативних утручань у хворих на гнійні післяпологові мастити слід зазначити, що розтин післяпологових гнійників МЗ, як метод хірургічного лікування ПМ, хоча і відрізняється від резекційного більшою кількістю повторних оперативних втручань та госпіталізацій, все ж має певні відносні переваги у вигляді коротших термінів перебування у стаціонарі та загальної тривалості хвороби, а також у плані збереження лактації, захворюваності новонароджених та віддалених косметичних результатів.

Для стандартизації аналізу взяті деякі показники у 36 хворих, що перенесли розтин післяпологових абсцесів МЗ, а об'єм цих гнійників складав виключно 10 мл. Встановлено, що середнє перебування у стаціонарі склало 14,5±1,2 ліжко-дня, ускладнення виникли у 17 (47,2%) хворих, повторні оперативні втручання знадобилися 11 (30,6%) жінкам, повторно госпіталізовані 5 (13,9%) пацієнток, грудне вигодовування припинили 80,6% породілей, а захворюваність дітей склала 50,0±8,3%. Незадовільні естетичні наслідки у термін від 2 до 10 років констатовані у 19 (52,8%) жінок.

Таким чином, не зважаючи на попереднє сприятливе враження від інцизійного методу хірургічного лікування ПМ, що має деякі відносні переваги у порівнянні з резекційним методом стосовно найближчих, безпосередніх та віддалених результатів, слід зауважити, що на даному етапі розвитку хірургічної науки він уже не відповідає сучасним вимогам як у плані ранньої, так і в плані пізньої реабілітації жінок, що захворіли на ПМ. Двотижневе перебування породіллі у стаціонарі при наявності 10 мл гною у МЗ, тривале розлучення матері з новонародженим, припинення грудного вигодовування, необхідність повторних операцій та госпіталізацій, загоєння рани протягом 47±3,3 днів і отримання порубцьованої та деформованої МЗ наприкінці лікування свідчать про виправданість подальшого удосконалення методів лікування гнійних ПМ.

Клінічні спостереження у випадках неспроможності первинних швів при резекційних оперативних утручаннях спонукали нас провести експериментальні дослідження хірургічних ниток, що розсмоктуються. Проведені експериментальні дослідження показали, що шовні матеріали мають різну реактогенність у відношенні до тканин МЗ на тлі лактації. Кетгут відрізняється не стабільною й не передбаченою резорбцією та, що більш важливо, викликає найбільш виражену тканинну реакцію, котра перебігає у вигляді гнійного запалення. Крім того, при застосуванні кетгуту нами вперше виявлені явища проліферації та атипової гіперплазії ацинарно-протокового епітелію, що допускає можливість онкогенного впливу цього шовного матеріалу на паренхіму лактуючої залози. Перераховані факти дозволяють вважати недоцільним використання кетгуту при хірургічному лікуванні захворювань МЗ на тлі лактації. Кацелон, котрий має відносно низьку у порівнянні з кетгутом реактогенність, недостатньо міцний у вологому стані, що свідчить про необхідність подальшого удосконалення хірургічних ниток на основі целюлози. Дексон та ПГЛ мають низьку реактогенність, довго зберігають свої міцностні властивості і тому їх можна використовувати як оптимальний шовний матеріал у хірургії МЗ на тлі лактації.

У віддалені терміни через 1-16 років (у середньому - 7 років) обстежені 255 жінок (далі 100%), які перехворіли на гнійний ПМ і перенесли традиційні хірургічні втручання. 67 (26,3%) пацієнток скарг із боку МЗ не висували. Головними скаргами більшості хворих із наслідками ПМ були біль - 188 (73,7%), присутність ущільнень - 62 (24,3%), виділення із сосків - 91 (35,7%), естетичні порушення - 147 (57,6%). 219 (85,9%) пацієнток мали комбіновані скарги. Під час фізикального дослідження порушення естетичної функції МЗ зареєстровані у 182 (71,4%) жінок. Моноформні ураження (ізольовані зміни форми, об'єму або положення МЗ, деформуючи рубці) зустрілись у 67 (26,3%) пацієнток. У 115 (45,1%) випадках порушення мали мультиформний характер - одночасні зміни форми, об'єму та сосково-ареолярного комплексу. Пальпаторні зміни у вигляді вузлів чи ущільнень були характерними для 62 пацієнток (24,3%). Виділення із сосків були отримані у 95 обстежених (37,3%). Класичну тріаду - біль + вузол + сецернацію виявили у 17 (6,7%) пацієнток. Правобічна локалізація процесу відмічена у 87 спостереженнях (34,1%), лівобічна - у 106 (41,6%), двобічна - у 62 (24,3%).

Мамографічному дослідженню підлягали 75 (29,4%) реконвалесценток у віці старше 35 років. Патологічні зміни МЗ після мамографії зареєстровані у 48 випадках (18,8%): шкірні симптоми (потовщення, деформації) - 11 (4,3%); зміни сосків (утягнення, девіації) - 14 (5,5%); деформації структури та судинного малюнку - 41 (16,1%); дифузний фіброз - 34 (13,3%), поліциклічні тіні різної інтенсивності - 17 (6,7%); вогнищевий фіброз - 14 (5,5%); вапняки - 7 (2,7%); патологія протокової системи (дуктектазії, деформації ТМП, навколопротоковий фіброз) - 7 (2,7%). Поєднання двох або більше патологічних рентгенологічних симптомів було притаманне 70 мамограмам (93,3%). Необхідність у контрастному дослідженні протокової системи МЗ (галактодуктографії - ГДГ) виникла у 19 (7,5%) пацієнток із патологічними виділеннями із сосків. У результаті ГДГ виявлені такі патологічні зміни: нерівномірні деформації проток - 3 спостереження (1,2%); кістоподібні утворення - 11 (4,3%); дуктектазії з пристінковими вегетаціями - 4 (1,6%); ампутації магістральних або дрібних проток - 5 (2,0%). 4 галактодуктограми (1,6%) мали декілька патологічних ознак.

При цитологічному дослідженні виділень із сосків у жінок із наслідками оперативних утручань з приводу гнійного ПМ виявили 32 (12,5%) патологічні цитограми. В 13 (5,1%) мазках знайдені елементи запалення (сегментоядерні лейкоцити, лімфоцити), у 6 (2,4%) - фрагменти внутрішньопротокових папілом (залозистоподібні папілярні комплекси). В 13 випадках цитограми були недостатньо інформативними: присутність у препаратах змінених та незмінених еритроцитів, а також гемосидерофагів дозволяла лише припускати наявність внутрішньопротокових новоутворень. Для підвищення точності діагностики в цих випадках впроваджували розроблений нами “Спосіб контрастної сонодуктографії” (патент № 57518 Україна). До основи винаходу поставлена задача створення способу, який забезпечує можливість контрастування молочної протоки на всьому протязі, у тому числі і при повній обтурації її просвіту внутрішньопротоковими утвореннями, що сприяє виявленню цих утворень без виникнення алергійних реакцій, без необхідності рентгенівського опромінення з можливістю візуального контролю діагностичних і лікувальних маніпуляцій у режимі реального часу і проведенням одночасного цитологічного дослідження промивної рідини, яка використовувалась для контрастування. Спосіб включає контрастування проток МЗ з наступним променевим дослідженням її і відрізняється тим, що контрастування проток здійснюють шляхом введення в них фізіологічного розчину, оцінку стану протокової системи проводять за допомогою ультраехографії, а промивну рідину, отриману після контрастування протокової системи піддають цитологічному дослідженню. Спосіб здійснюють таким чином: у протоку МЗ, з якої помітні патологічні виділення, вводять спеціальну голку, через яку зі шприца вводять фізіологічний розчин натрія хлориду, після чого виконують ультраехографічне дослідження. По завершенні процедури рідину виціджують із соска, збирають у пробірку і направляють для цитологічного аналізу. Завдяки впровадженню цього способу вдалося за допомогою діагностичного ультразвуку візуалізувати внутрішньопротокові папіломи ще у 16 хворих, а у 12 отримати прямі цитологічні докази цієї патології, тобто підвищіти точність діагностичних заходів до 94,7±2,7% (р=0,04; ВІ 86,8 - 97,4%).

Для удосконалення ехографічної семіотики гнійно-деструктивних змін МЗ при ПМ у 88 хворих жінок проаналізовані результати ультразвукового дослідження, як найбільш адекватного метода інструментальної діагностики стану МЗ на тлі лактації. Загальні сонографічні ознаки гнійної деструкції паренхіми МЗ найчастіше полягали в наявності одного чи декількох округлих, поліциклічних або неправильної форми різних розмірів ан-, гіпоехогенних утворень з гіперехогенними внутрішніми включеннями, симетричними латеральними тінями, помітним заднім посиленням ехосигналу та флотацією внутрішнього умісту на тлі порушень структури навколишніх тканин у вигляді набряку, периферійного лактостазу, потовщення шкіри.

У 67 (76,1%) породілей виявлені поодинокі округлі вогнища з відсутньою або зниженою ехогенністю і середніми розмірами 2,1±0,2 см. Для них були притаманними гіперехогенні внутрішні включення, формування капсули на 5-7 день хвороби, помітні межі, симетричні латеральні тіні, потужне заднє посилення ехосигналу, хаотичне переміщення (флотація) внутрішнього вмісту. Наведена ультразвукова картина оцінювалась у якості однокамерного абсцесу.

В 15 випадках (17,1%) на ультраехограмах були присутні багатокамерні утворення, які відрізнялись від однокамерних абсцесів не тільки кількістю камер, а також поліциклічною формою та накладанням латеральних тіней. У режимі реального часу було помітне переміщення гнійного вмісту з камери до камери. Такий тип деструкції характеризувався як багатокамерний абсцес. Окрема форма деструкції полягала у наявності гіпоехогенного неправильної форми вогнища з розпливчастими межами без латеральних тіней і заднього посилення ехосигналу, на тлі якого відстежувались численні дрібні анехогенні включення до 0,4-0,5 см. Така ехографічна картина нагадувала бджолині стільники, була притаманна 6 (6,8%) породіллям і кваліфікувалась у якості апостематозного мастита.

Характерні ультраехографічні ознаки гнійної деструкції МЗ у хворих на післяпологовий мастит зведені у таблицю 5. Таблиця відображає, що кожному типу гнійно-деструктивних змін у паренхімі МЗ відповідають конкретні ехографічні ознаки, що надає змогу виділяти 3 провідні форми гнійних післяпологових маститів - однокамерний абсцес, багатокамерний абсцес і апостематозний мастит. Крім визначення типу деструкції МЗ, завдяки використанню діагностичного ультразвуку надавалась унікальна можливість безпосередньо перед оперативним втручанням отримати точну інформацію про форму й глибину розташування гнійника, його розміри і кількість камер, тобто повну і детальну інформацію про топографо-анатомічні властивості гнійного вогнища. Такий діагностичний підхід шляхом візуалізації МЗ за допомогою діагностичного ультразвуку значно спрощував опрацювання відповідної лікувальної тактики і з хірургічної точки зору у випадках деструктивних ПМ надавав змогу не тільки прийняти оптимальне рішення, а також у більшості випадків одно- та багатокамерних абсцесів застосувати органозберігаючі малоінвазивні втручання на МЗ під візуальним контролем.

Для аналізу ефективності застосування малоінвазивних пункційно-дренажних втручань під ультраехогафічним контролем у хворих на гнійні ПМ сформовані 2 групи жінок.

До першої (основної) групи ввійшли 52 породіллі, у яких застосовували малоінвазивні підходи.

Друга (контрольна) група склалася з 41 жінки, які перенесли інцизійні втручання і мали аналогічні характеристики лактаційних абсцесів.

Ультрасонографічні ознаки гнійної деструкції паренхіми МЗ - гіпо-, анехогенні утворення з нечіткими межами і неоднорідним флотуючим умістом на тлі порушень структури навколишніх тканин були присутні у всіх пацієнток.

Перевагу мали однокамерні абсцеси - округлі рідинні негомогенні утворення з вираженою гіперехогенною оболонкою і флотацією внутрішнього вмісту, що спостерігались у 42 породілей (80,8%). Багатокамерні абсцеси - два або більше ан- гіпоехогенних утворень навколо “материнського” гнійника були знайдені в 10 спостереженнях (19,2%).

При виборі чисто пункційного або пункційно-катетерного методу на першому етапі нашої роботи орієнтувались на дані наукової літератури - встановлювали дренажі у хворих, у яких розміри абсцесів перебільшували 3 см. Відповідно цій тактиці істинно пункційний підхід було здійснено у 45 випадках (86,5%), застосування дренажної процедури знадобилося в 7 хворих (13,5%). Середня ємність абсцесів, як було встановлено після пункцій, склала 44,6±18,7мл (min. - 3 мл, max. - 120 мл). Бактеріологічний аналіз гною виявив коагулазопозитивний S. aureus переважно 3-ї фагогрупи (фаготипи 42е, 47 та 6). Чутливість цих штамів була найбільшою до цефалоспоринів (93,6%) та фторхінолонів (60,9%). Таблетовані препарати саме цефалоспоринів (цефазолін) провізорно призначали всім хворим із першого дня лікування.

Середня тривалість лікування у хворих, що їм проводили тільки пункції, склала 7-8 діб. Після одноразової пункції видужали 33 пацієнтки (63,5%). У решти жінок були необхідними повторні пункції у загальній кількості від 2 до 5. При застосуванні дренажів жінки в середньому лікувались протягом 14-15 днів. Зіставлення деяких показників, що характеризують ефективність лікування у хворих основної та контрольної груп.

Таблиця демонструє, що пункційно-дренажна процедура під контролем діагностичного ультразвуку має безумовні переваги як у плані виникнення рецидивів, ускладнень та необхідності проведення повторних операцій, так і відносно термінів перебування хворих у стаціонарі або загальної тривалості хвороби у них. Не аби якими чинниками стали продовження природного вигодовування, яке змогли зберегти 84,5% породілей основної групи, та захворюваність немовлят, що була у 4,7 рази меншою, ніж у малюків від матерів контрольної групи.

Узагальнюючи наведений фактичний матеріал, слід сказати, що показання до малоінвазивних утручань при гнійних ПМ виникають кожен раз у випадках одно- або багатокамерних абсцесів, коли їх порожнини чітко візуалізуються за допомогою УЗД. Непорушними умовами застосування цього методу є задовільний загальний клінічний стан хворих, відсутність будь-яких, наприклад, септичних ускладнень та проведення провізорної антимікробної терапії. Вибір істинно пункційного або пункційно-дренажного способу залежить не тільки від розмірів та об'єму гнійників, або глибини їх залягання.

Наші власні спостереження доводять, що досить поважними чинниками для вирішення певної тактичної задачі у випадках лактаційних абсцесів є морфо-ехографічні властивості гнійних порожнин та їх динаміка саме протягом пункційного втручання. Вільне надходження гною через пункційну голку, безповоротне спадання стінок гнійника після його спорожнювання надають підставу завершити втручання без встановлення дренажу. При наявності товстих (більше 0,2 см), щільних та ригідних піогенних оболонок із гіпергрануляціями слід прибігати до встановлення дренажів особливо тоді, коли після евакуації гною порожнини гнійників не спадаються навіть при утворенні в них негативного тиску. Не повний лікувальний ефект, коли порожнина гнійника утримується протягом 7-8 днів, є вказівкою до проведення традиційного оперативного втручання, наприклад, абсцесектомії.

Таким чином, наш досвід малоінвазивних втручань у хворих на ПМ показав, що пункційне лікування лактаційних абсцесів під ехографічним контролем є малотравматичною та ефективною процедурою, яка дозволяє отримати 98,1% (ВІ 92,5 - 100%) добрих і задовільних результатів. Переваги цього методу полягають у невеликій (5,8±3,2%) кількості ускладнень, рецидивів та повторних, традиційних, відкритих оперативних утручань. Відносно швидкі терміни видужання (7-12 днів) та можливість амбулаторного лікування сприятливі для здоров'я малюків, бо грудне вигодовування не припиняється у 84,5% породілей.

Навіть за несприятливих умов, коли не вдається повністю ліквідувати порожнини абсцесів, малоінвазивні втручання дозволяють послабити гострі запальні явища, зменшити розміри гнійників і в подальшому виконати економні, органозберігаючі традиційні оперативні втручання з добрими косметичними наслідками та збереженням лактації.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне обґрунтування й нове наукове рішення актуальної проблеми сучасної хірургії - поліпшення результатів лікування післяпологового мастита (зменшення кількості рецидивів, ранніх та пізніх ускладнень) шляхом оптимізації діагностично-лікувальних і реабілітаційних заходів у вагітних, породілей та жінок - реконвалесценток.

1. Частота патологічних уражень молочних залоз у вагітних складає 16,5%, причому, в 11,8% патологія має вогнищевий характер, що доводить необхідність впровадження серед них мамологічного скринінга - ефективного профілактичного заходу, спрямованого на своєчасне виявлення та лікування різноманітних захворювань, здібних стати підставою для виникнення післяпологового мастита.

2. Для жінок, які хворіють на післяпологові мастити, є характерним ускладнений перебіг вагітності (11,7%) та пологів (45,0%), проведення інвазивних акушерських втручань (31,5%), пізнє прикладання новонароджених до грудей (81,1%), тривале (9,00,6 діб) перебування у пологовому будинку. Методом математичного моделювання доведено, що найбільш вагомими факторами ризику виникнення післяпологового мастита є наявність у породілей супутніх захворювань, запізнене перше годування новонародженого та підвищений рівень лейкоцитів у периферійній крові на день виписки породіллі з пологового будинку.

3. Ранні морфо-функціональні зміни у молочній залозі при лактостазі полягають в розгортанні імунної гіперергічної реакції 4 (клітинного) типу у відповідь на вихід молока за межі проток і контакт його з імунокомпетентними клітинами. Морфологічним доказом цього є утворення стромального клітинного інфільтрата з перевагою Т-лімфоцитів і моноцитів-макрофагів навколо розширених ацинарно-протокових структур із загиблим епітелієм і молочними екстравазатами.

4. Комплексну діагностично-лікувальну програму у хворих на лактостаз та початкові серозно-інфільтративні форми післяпологового мастита доцільно будувати стандартизовано на підставі запропонованого нами науково обґрунтованого алгоритму з урахуванням алергійного компонента і функціонального стану молочних проток, що дозволяє скоротити тривалість хвороби в середньому з 6,80,7 до 3,70,4 діб, уникнути деструктивних змін та хірургічних втручань.

5. Дефекти екстреної емпіричної антибактеріальної терапії при післяпологових маститах полягають переважно у невідповідності призначеного лікування плановій антибіотикограмі в 51,6% випадків. Комп'ютерізований вибір антибактеріальної терапії з урахуванням результатів епідеміологічного моніторингу в пологових будинках дозволяє достовірно (p<0,001) підвищити відповідність стартової терапії отриманій у подальшому антибіотикограмі на 37,2% (ВІ 24,3% - 46,3%).

6. Обробка материнського молока вугільним сорбентом СКН-2К при гнійних післяпологових маститах дозволяє достовірно (р<0,05) знизити ступінь мікробної контамінації молока у відношенні до патогенного стафілокока на 80,0±7,9%, зберегти (p<0,001) грудне вигодовування у 89,3% породілей, знизити (p=0,02) дитячу захворюваність в 3,7 рази (ВІ 1,2-11,9).

7. Вогнищеві інфільтрати в молочних залозах на тлі лактації, що не піддаються комплексній консервативній терапії протягом 7-10 діб і викликають онкологічну настороженість, підлягають хірургічному лікуванню з використанням розробленого нами способу селективної лобулектомії.

8. Традиційні (інцизійні та резекційні) хірургічні втручання у хворих на гнійні післяпологові мастити супроводжуються частими (42,2%) ускладненнями, тривалим (13,6±0,7 ліжко-дня) перебуванням у стаціонарах, незадовільними загальними термінами одужання (64,4±11,6 діб), частими косметичними дефектами (56,2%).

9. При хірургічних втручаннях на лактуючій молочній залозі слід застосовувати синтетичні шовні матеріали, що розсмоктуються (дексон, вікріл), мають низьку реактогенність і достатню міцність. Використання кетгутових ниток у хірургії післяпологового мастита є недоцільним з оглядом на можливість проліферативно-атипових змін ацинарно-протокового епітелія.

10. Впровадження способу контрастної сонодуктоскопії у жінок -реконвалесценток після гнійно-деструктивних післяпологових маститів забезпечує точність діагностики внутрішньопротокових новоутворень молочних залоз на рівні 94,7±2,7% (р=0,04; ВІ 86,8-97,4%).

11. Для вибору адекватної хірургічної тактики при гнійних післяпологових маститах доцільно на підставі ультраехографічної семіотики виділяти три провідні типа деструкції молочних залоз - однокамерний абсцес, багатокамерний абсцес та апостематозний мастит, які зустрічаються з частотою 76,1%, 17,1% та 6,8% відповідно.

12. Малоінвазивні пункційно-дренажні втручання під ехографічним контролем у режимі реального часу забезпечують 98,1% (ВІ 92,5% - 100%) добрих та задовільних результатів і використовуються при одно- та багатокамерних абсцесах, які добре візуалізуються за допомогою діагностичного ультразвука. Дренування гнійних порожнин є необхідним у випадках, коли розміри абсцесів перевищують 3 см, товщина їх стінок складає не менше 0,2 см, а сама порожнина не ліквідується після евакуації гною і створення в ній негативного тиску.

Практичні рекомендації

1. З урахуванням частоти патологічних уражень молочних залоз у вагітних, яка, за нашими даними, складає 16,5%, проведення мамологічного скринінга серед цього контингенту жінок доцільно взагалі вважати обов`язковою складовою частиною антенатальної програми, бо в 11,8% патологія носить вогнищевий характер, викликає онкологічну настороженість і відноситься до компетенції хірурга-онколога.

Мамологічний скринінг рекомендується сполучати з обов'язковим первинним ультразвуковим фето - плацентарним обстеженням, яке припадає на 24 - 25 тиждень гестаційного періоду. Комплексне застосування клінічного, ехографічного та цитологічного дослідження дозволяє проводити уточнюючу діагностику з великим ступенем імовірності, забезпечує мінімальну кількість хибних діагнозів і не потребує додаткових матеріальних витрат.

2. Подальше вивчення етіології та патогенезу післяпологового маститу, проведення наукових досліджень з метою апробації нових методів профілактики, діагностики та лікування цього захворювання або порушень лактопоезу в експерименті доцільно проводити з використання авторської моделі, яка полягає в імунізації тварин власним молоком і утворенні лактостазу, що наближає патологічний процес до його клінічного перебігу.

3. Враховуючи розосередженість хворих на лактостаз та початкові форми післяпологового маститу серед різноманітних фахівців - хірургів (37,6%), гінекологів (14,8%), інших спеціалістів (4,0%), середнього медичного персоналу (6,0%), рекомендується впровадження розробленого нами діагностично-лікувального алгоритму, що сприяє цілісному підходу лікарів до цієї патології та послідовному застосуванню сучасних науково обґрунтованих діагностично-лікувальних заходів, таких як, встановлення функціонального стану скорочувальних елементів протокової системи молочних залоз, або виявлення алергійного компонента запальної реакції. Саме ретельний, послідовний, стандартизований підхід, що відповідає наданому алгоритму, дозволяє скоротити тривалість хвороби, уникнути деструктивних змін, зберегти грудне вигодовування, знизити дитячу захворюваність.

4. У хворих на інфільтративні мастити, коли в їхніх молочних залозах на тлі комплексного консервативного лікування протягом 7 - 10 діб формуються щільні ділянки, які нагадують вузлову гіперплазію чи рак молочної залози, рекомендується прибігати до хірургічного лікування з використанням малотравматичної, органозберігаючої операції - селективної лобулектомії, яка може бути альтернативою традиційній секторальній резекції і дозволяє максимально зберегти лактуючу паренхіму, уникнути післяопераційних ускладнень.

5. Провідною причиною незадовільних результатів традиційних (інцизійних та резекційних) методів хірургічного лікування гнійних післяпологових маститів є відсутність об'єктивної інформації про топографо - анатомічні властивості гнійного вогнища і тому ультрасонографічне дослідження молочних залоз слід вважати обов'язковою передопераційною процедурою, бо саме діагностичний ультразвук надає швидку і достовірну інформацію про форму деструкції (одно-, багатокамерний абсцес, апостематозний мастит), а також про індивідуальні особливості гнійної порожнини (розташування, розміри, ступінь зрілості, товщина стінок, наявність кишень).

6. Адекватну хірургічну тактику у хворих на гнійно-деструктивні післяпологові мастити рекомендується опрацьовувати відповідно даним ультраехографічного дослідження і при одно- та деяких багатокамерних абсцесах, якщо вони добре візуалізуються, прибігати до малоінвазивних, пункційно-дренажних процедур. Непорушними умовами застосування малоінвазивних втручань є задовільний загальний стан пацієнтки та проведення провізорної антибіотикотерапії.

7. Технологія малоінвазивних втручань під візуальним контролем включає, по-перше, питання матеріально-технічного та кадрового забезпечення, суворого дотримання принципів асептики й антисептики, а, по-друге, технічні аспекти, що стосуються безпосереднього виконання цих процедур.

Операційна кімната, де проводять пункційно - дренажні втручання має бути укомплектована ультразвуковим сканером з лінійним електронним адаптером із частотою не нижче 7,5 МГц.

Характеристики пункційних голок та дренажів повинні відповідати таким, що пропонуються провідними виробниками медичного обладнання - тонкі голки 22G або дренажі по типу “хвіст поросяти” (pigtail drainage catheter) розміром 5 - 7 за шкалою Френча (діаметр 0,12 - 0,15 см).

Втручання проводять фахівці, які мають атестацію з хірургії та ультразвукової діагностики. Оптимальним варіантом є поєднання двох спеціальностей в одній особі. Асистентом може бути другий фахівець аналогічної спеціальності, або добре підготована медична сестра.

Відповідальним моментом є вибір “акустичного вікна” - тієї ділянки молочної залози, звідки буде спрямований пункційний канал. Головним чинником у виборі “акустичного вікна” є не стільки наближення до абсцесу, скільки віддалення від термінальних молочних проток та магістральних джерел кровопостачання.

Оптимальним способом пункції під візуальним контролем є метод “вільної руки”, тому що при застосуванні спеціальних направляючих насадок значно зменшується оперативний простір і поле діяльності хірурга. За звичай малоінвазивні маніпуляції проводять під місцевим знеболюванням.

8. Метод операції (пункція чи дренування) рекомендується обирати відповідно результатам ультразвукового дослідження. Звичайні пункції застосовують у випадках невеликих за розмірами (до 3,0 см), тонкостінних абсцесів (товщина капсули до 0,2 см), які вільно спорожняються в процесі відсмоктування гною, що добре відстежується на моніторі ультразвукового сканера.

При розмірах абсцесів більше 3,0 см, наявності щільної, ригідної капсули (за 0,2 см) доцільно встановлювати дренажі, тим більше, коли порожнина гнійника не стуляється під час пункції навіть при утворенні у ній негативного тиску. Вилучають дренажі після того, як зникають ультрасонографічні ознаки абсцесу і в залежності від клінічного стану пацієнтки.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Белоненко Г.А., Шкарбун Л.И., Малыгина О.В., Успенский Д.А. Применение сонографии в клинической маммологии // В кн.: Акт. питання діагностики в клінічній генетиці.-Харків, 1996.-Т.1.-С.247-254. Дисертант показує роль і місце сонографії у діагностиці різноманітних захворювань молочних залоз, у тому числі і лактаційних маститів.

2. Шкарбун Л.И., Белоненко Г.А. Лучевая диагностика лактационного мастита и его последствий // В кн.: Акт. питання діагностики в клінічній генетиці.-Харків, 1996.-Т.1.-С.255-264. Здобувач аналізує особливості променевої діагностики післяпологових запальних захворювань молочних залоз.

3. Тараненко Л.Д., Белоненко Г.А., Верхулецкий И.Е., Михайличенко В.А., Синепупов Н.А., Фриденталь М.А., Пилипенко С.А., Белинский В.Е. Лечение лактационного мастита с применением диоксидина // Вестн.хирургии им. И.И. Грекова.-1981.-№ 9.-С.20-22. Автор наводить досвід лікування септичних маститів із застосуванням внутрішньовенозного введення діоксідіну.

4. Тараненко Л.Д., Белоненко Г.А., Верхулецкий И.Е., Бондарев В.И., Медведенко А.Ф., Головня П.Ф., Богачев Е.П. О причинах лактационных маститов // Клин. хирургия.-1982.-№ 1.-С.57. Дисертантом аналізуються можливі гормональні причини лактаційного маститу при дисплазіях протокової системи молочних залоз.

5. Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Шкарбун Л.И. Ультразвуковая диагностика лактационного мастита // Клин. хирургия.-1992.-№ 1.-С.35-37. Здобувачем надані сонографічні особливості різноманітних форм деструкції молочних залоз у хворих на ПМ.

6. Бондарев В.И., Варенко Ю.С., Белоненко Г.А., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Наливайко Т.П. Комбинированная антибиотикотерапия при остром лактационном мастите // Клин. хирургия.-1992.-№ 1.-С.38-39. Автор аналізує ефективність консервативного лікування септичних маститів за допомогою поліантибіотикотерапії.

7. Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Василенко И.В., Винокурова Т.И. Сравнительное изучение изменений шовного материала в тканях молочной железы // Клин. хирургия.-1992.-№ 4.-С.13-16. Дисертантом у експерименті вивчено вплив хірургічних ниток, що розсмоктуються, на паренхіму лактуючої молочної залози.

8. Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Варенко Ю.С. Особенности комбинированной антимикробной терапии при стафилококковом лактационном мастите // Вестн. хирургии им.И.И. Грекова.-1993.-№ 3-4.-С.96-98. Здобувач проаналізував можливості консервативного лікування ускладнених післяпологових маститів шляхом комбінованого внутрішньовенного введення декількох антибактеріальних препаратів.

9. Бабий Я.С., Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Шкарбун Л.И. Современное состояние и перспективы развития лучевой диагностики лактационного мастита и его последствий // Український радіологічний журнал.-1993.-№ 2.-С.123-126. Автор наводить аналітичний огляд сучасного рівня променевої діагностики післяпологового маститу та його наслідків.

10. Шкарбун Л.І., Білоненко Г.А., Акименко І.В., Кузинець В.Г. Багатопрофільний скринінг молочних залоз у вагітних // Український радіологічний журнал.-1995.-№ 3.-С. 342-344. Дисертантом проведено комплексне дослідження молочних залоз у вагітних з метою виявлення морфологічних передумов для виникнення післяпологового маститу.

11. Белоненко Г.А., Верхулецкий И.Е., Осипов А.Г., Василенко И.В., Шкарбун Л.И. Классификация заболеваний молочной железы // Клин. хирургия.-1995.-№ 5.-С.8-9. Здобувач наводить власну класифікацію захворювань молочних залоз, у тому числі і маститів.

12. Білоненко Г.А. Сучасні погляди на лікування лактаційного маститу // Мед.-соц. пробл. сім'ї.-1999.-Т. 4.-№ 1.-С.73. Автор наводить сучасні уявлення про консервативне і хірургічне лікування післяпологових маститів.

13. Білоненко Г.А. Сорбційне очищення материнського молока при гнійних післяпологових маститах // Мед.-соц. пробл. сімї.-2001.-Т.6,№1.-С.37-41. Здобувачем наводяться результати лабораторних і клінічних досліджень впливу вугільних сорбентів на рівень мікробної контамінації та імуно-харчові властивості материнського молока.

14. Білоненко Г.А. Малоінвазивні втручання під контролем діагностичного ультразвуку у хворих на гнійний ПМ // Вестн. неотл. и восстанов. медицины.-2001.-Т 2, №2-3.-С.144-148. Здобувачем зіставлені традиційний і малоінвазивний методи хірургічного лікування деструктивних маститів.

15. Білоненко Г.А., Свиридова В.В., Шкарбун Л.І., Богомазова В.І. Особливості перебігу вагітності та пологів у хворих на лактаційний мастит // Мед.-соц. пробл. сімї.-2001.-Т.6, №4.-С.56-59. Автором виявлені особливості вагітності, пологів та раннього пуерперального періоду, що можуть передувати післяпологовому маститу.

16. Білоненко Г.А., Варенко Ю.С., Лєбєдєва Н.Ю. Епідеміологічний моніторинг у пологових будинках як підстава для вибору антибіотиків при лактаційних маститах // Вестн. гиг. эпид.-2001.-Т.5, №2.-С. 227-229. Дисертант доводить можливість використання результатів тривалих епідеміологічних спостережень у пологових будинках для екстренного цілеспрямованного призначення антибіотиків у породілей з “ранніми” маститами, що виникають у першу декаду після пологів.

17. Білоненко Г.А., Василенко І.В., Шкарбун Л.І. Лактостаз: патогенез та новітні клінічні підходи // Мед.-соц. пробл. сімї.-2002.-Т.7,№1.-С.56-59. Автор на підставі власної наукової гіпотези про аутоалергічну природу маститу та з урахуванням компенсованої та декомпенсованої форм лактостазу наводить сучасну діагностично-лікувальну програму при цьому патологічному стані.

18. Верхулецький І.Є., Білоненко Г.А., Осипов А.Г., Білоненко О.Г., Верхулецький Є.І., Жихарський Р.В. Запобігання септичних ускладнень у хворих на деструктивні лактаційні мастити // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2004.-№2-д.-С.37-40. Дисертант окреслює шляхи профілактики септичних ускладнень при гнійних післяпологових маститах.

19. Білоненко Г.А., Верхулецький І.Є., Осипов О.Г., Білоненко О.Г. Запобігання косметичним дефектам у хворих на гнійний післяпологовий мастит // Хірургія України.-2005.-№ 4.-С. 80-85. Автор аналізує причини несприятливих естетичних наслідків хірургічного лікування деструктивних маститів і наводить власний досвід малоінвазивних пункційно-дренажних втручань при лактаційних абсцесах молочних залоз.

20. Білоненко Г.А., Лях Ю.Є., Гур`янов В.Г. Оцінка факторів ризику виникнення післяпологового маститу шляхом математичного моделювання // Вестн. неотл. и восстанов. медицины.-2007.-Т. 8, №1.-С.54-56. За допомогою побудови багатофакторних регресійних моделей автор виділяє найбільш вагомі фактори, що передують виникненню післяпологового маститу.

21. Білоненко Г.А. Оптимізація антибактеріальної терапії післяпологових маститів // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Збірник наукових праць.-К.-Луганськ, 2002.-Випуск 7.-С.82-95. Здобувач показує шляхи удосконалення антибактеріального лікування у хворих на ПМ.

22. Білоненко Г.А. Малоінвазивні втручання на молочній залозі під контролем ехоскопії // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. Випуск 13.-Київ, 2002.-С.38-40. Дисертант наводить власний досвід малоінвазивних втручань під сонографічним контролем у випадках деструктивних маститів та у хворих із наслідками мастита.

23. Белоненко Г.А., Шкарбун Л.И., Белоненко Е.Г. Современные возможности комплексной диагностики воспалительных заболеваний молочных желез // Акт. пробл. акушерства і гінекології, клін. імунології та мед. генетики: Зб. наук. праць.-К.-Луганск, 2003.-Випуск 10.-С.147-154. Здобувач висвітлює сучасні можливості променевої діагностики запальних захворювань молочних залоз, у тому числі і післяпологових маститів.

24. Білоненко Г.А., Первак М.Б., Аксьонова О.Г., Шкарбун Л.І., Карпенко О.А. Роль ехо- та мамографії у діагностиці гострих запальних захворювань молочних залоз // Променева діагностика, променева терапія. Зб. наук. робіт Асоц. радіол. України. Випуск 3.-Київ, 2006.-С.46-47. Здобувач порівнює ефективність ультразвукового та рентгенологічного методів візуалізації молочних залоз при гострих запальних захворюваннях.

25. Устройство для сцеживания грудного молока: А.с. 1745262 СССР, МКИ А.61.М 1/06/ Г.А. Белоненко, Л.Л. Тараненко, И.А. Элькина (СССР).-№4835864/14; Заявлено 05.09.90; Опубл. 07.07.92.-Бюл.№25.-3 с. Для зціджування материнського молока у породілей з явищами лактостазу автор запропонував новий прилад, який складається з армірованого латексного корпуса та каскада надувних елементів.

26. Способ хирургического лечения лактационного мастита: А.с. 1827182 СССР, МКИ А.61.В 17/00/ В.И. Бондарев, Г.А. Белоненко (СССР).-№4813536; Заявлено 16.04.90; Опубл. 13.10.92.-Бюл.№26.-2 с. Дисертантом розроблений органозберігаючий спосіб хірургічного лікування інфільтративних форм лактаційного маститу, який полягає у прицизійному видаленні патологічно враженої частки молочної залози.

27. Способ очистки молока: А.с. 1813378 СССР, МКИ А 01 J 11/00, А 23 С 9/15/ Г.А. Белоненко, Л.Д. Тараненко, Л.Г. Грибакин, Ю.А. Тарасенко (СССР).-№ 4847640/13; Заявлено 03.07.90; Опубл.07.05.93, Бюл.№17. 2 с. Дисертантом розроблений спосіб очистки материнського молока від патогенної мікрофлори із застосуванням вуглецевих сорбентів, який полягає у обробці контамінованого стафілококами молока синтетичним активованим вугіллям.

28. Способ моделирования лактационного мастита: А.с. 1820404 СССР, МКИ G 09 В 23/28/ Г.А. Белоненко, Л.Д. Тараненко, Т.П. Наливайко (СССР).- № 4868797/14; Заявлено 26.09.90; Опубл. 07.06.93, Бюл. № 21.- 2 с. Здобувач запропонував оригінальну експериментальну модель лактаційного мастита, яка полягає в імунізації тварин власним молоком та утворенні лактостаза.

29. Устройство для очистки молока: Патент 1833134 СССР, МКИ А 01 J 11/00, А 23 С 9/15/ Г.А. Белоненко, Л.Д. Тараненко, Г.В. Яцык, В.М. Студеникин (СССР).- № 5005631/13; Заявлено 10.10.91; Опубл. 07.08.93, Бюл. № 29.- 3 с. Для сорбційної очистки материнського молока від патогенних стафілококів автором розроблений пристрій, який складається з сорбційної колонки та зігріваючого елемента.

30. Спосіб контрастної сонодуктографії: Патент України 57518 А. МПК А61В8/00.- Грінцов О.Г., Білоненко Г.А., Успенський Д.А., Білоненко О.Г., Євіч Ю.Ю. (Україна).- Бюл.№6.- 2 с. Дисертантом запропонований спосіб дослідження протокової системи молочної залози, який поєднує ультразвуковий та цитологічний методи і підвищує рівень діагностичних можливостей при внутрішньопротокових новоутвореннях.

31. Шкарбун Л.И., Белоненко Г.А., Тараненко Л.Д., Малыгина О.В., Долгополая Е.Л., Акименко И.В. Комплексная диагностика заболеваний молочной железы в условиях диагностического центра // Донецкий мед. Ин-т.-Донецк, 1991.-15с.-Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 21167-91. Здобувачем демонструються можливості комплексної діагностики захворювань молочних залоз, в тому числі і післяпологових маститів.

32. Verchuletsky I.E., Belonenko G.A., Osipov A.G., Gavrilenko A.S. Computerized Selection of Antibiotics for Treatment of Purulent Mastitis Wounds // Proceedings of the 3^rd Intern. Congr. on Wounds, Burns and Dressings.-Tel-Aviv, 1994.-P.80. Здобувач демонструє переваги комп'ютерізованого вибору антибіотиків у хворих на гнійні післяпологові мастити.

33. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Diagnosis and Treatment of Destructive Lactational Mastitis with Ultrasound Guidance // X Intern. IBUS Semin.: Program & Abstr.-Copenhagen, 1995.-P.56. Дисертант аналізує власний досвід малоінвазивних утручань під сонографічним контролем при деструктивних маститах.

34. Belonenko G., Tarasenko U., Berko E. Sorbtional cleaning of the human milk in cases of the purulent mastities // IX International Congress on Breast Disease: Program&Abstracts.-Houston, 1996.-P.303. Автор демонструє власний досвід сорбційної очистки материнського молока у випадках гнійного мастита.

35. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Ultrasonic diagnosis and treatment of the destructive forms of the lactational mastitis // Intern. Congress on Breast Disease: Program&Abstracts.-Houston, 1996.-P.329. Здобувач аналізує можливості ультразвукової діагностики лактаційних маститів та візуального контроля за пункційними втручаннями у випадках післяпологових абсцесів молочних залоз.

36. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Ultrasonic control of diagnostic and therapeutic procedures on the breast // 7^th Intern. Congress on Interventional Ultrasound.-Copenhagen, 1996.-P.93. Дисертантом показані роль і місце малоінвазивних втручань під контролем сонографії у діагностиці і лікуванні вогнищевих уражень молочних залоз, у тому числі при лактаційних абсцесах.

37. Belonenko G., Schkarbun L., Uspensky D. Current status of ultrasound in control of the diagnosis and therapeutic procedures on the breast // Eur. J. Ultrasound.-1996.-Vol.4 (suppl.), № 1.-P. S24. Автор аналізує поточний стан сонографічного контролю за діагностичними та лікувальними утручаннями на молочній залозі, в тому числі за дренуванням лактаційних абсцесів.