11. Терапія верапамілом, що є представником блокаторів потенціалзалежних кальцієвих каналів, не призводить до відновлення фізіологічної активності СДГ і ЛДГ лімфоцитів крові, що відображають інтенсивність процесу репарації, і змінених показників кальцієвого гомеостазу у дітей у фазі ремісії персистуючої БА легкого перебігу.

12. Пентоксифілін потенціює фізіологічну активність СДГ і ЛДГ лімфоцитів крові у дітей у фазі ремісії персистуючої БА, тому доцільно включення цього препарату, нормалізуючого процеси мікроциркуляції, в лікувальний комплекс на етапі реабілітації хворим дітям із ознаками пригнічення відновних процесів.

13. Вплив електромагнітним полем низької частоти не призводить до суттєвих змін основних параметрів кальцієвого гомеостазу, але помірний кальційблокуючий ефект (зниження рівня кальцію в лімфоцитах), реалізуємий на клітинному рівні, може бути альтернативою існуючим медикаментозним блокаторам потенціалзалежних кальцієвих каналів.

14. Застосування ІКС у дітей в фазі ремісії БА супроводжується помірним зниженням активності мітохондріальних ферментів, що непрямо свідчить про інгібіції процесу репарації у цього контингента хворих, який може бути успішно нівельований застосуванням кардонату на етапі реабілітації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики стану процесу репарації бронхолегеневої тканини у дітей, які хворіють на БА, доцільно використовувати наступні неінвазивні методи: рівень кальцію і фракцій фосфоліпідів в КВП, активність ферментів (дегідрогеназ) в лімфоцитах і концентрацію фібронектину периферичної крові.

2. Володіючи певним протекторним ефектом при БА блокатори потенціалзалежних кальцієвих каналів короткої дії непридатні для лікування цього захворювання через можливу інгібіцію мукоціліарного кліренса і селективної, але недостатньої блокади току кальцію із позаклітинного простору і компартментів.

3. Для корекції процесів репарації у дітей, хворих на перституючу БА, на санаторному етапі реабілітації рекомендовано використання пірімідинового похідного - оротату калію і кардонату, діючим початком якого є карнітин і пірідоксин. Препарати використовуються в стандартних дозуваннях. Рекомендованний курс лікування - 3-4 тиждні.

4. Застосування пентоксифіліну по стандартному алгоритму при персистуючої БА в фазі ремісії доцільно, оскільки даний інгібітор фосфодієстерази не тільки покращує регенерацію, але й діє як синергіст в сполученні з метаболічними активаторами.

5. В комплекс реабілітаційнного лікування дітей, які хворіють на персистуючу БА і приймають ІКС, необхідно облігатне включення препаратів, що стимулюють репаративні процеси в бронхолегеневій тканині (оротат калію, кардонат, пентоксифілін). Застосування препаратів метаболічної дії передбачається за стандартними схемами.

6. Враховуючи позитивний біологічний ефект блокади кальцієвих каналів при БА, на санаторному етапі доцільно використання магнітотерапії, із застосуванням полей низької частоти (до 5 Мгц, протягом 7-10 процедур), які володіють помірним кальційблокуючим ефектом.

7. Найбільш оптимальним періодом хвороби, в якому рекомендується проведення лікування, направленного на стимуляцію репаративних процесів, є фаза ремісії.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Тришина С.В. Влияние кардоната на ферментативный статус лимфоцитов у детей, болеющих бронхиальной астмой // Современная педиатрия. - 2006. - №1. - С.24-26.

2. Тришина С.В. Показатели кальциевого гомеостаза и активность репарации у детей с бронхиальной астмой на фоне терапии ингаляционными кортикостероидами // Перінатологія та педіатрия. - 2006. - №1 (25). - С.81-84.

3. Тришина С.В. Влияние магнитотерапии на отдельные показатели кальциевого гомеостаза у детей, больных бронхиальной астмой, в процессе санаторного лечения // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №1 (25). - С.217-219.

4. Тришина С.В. Фосфолипидный спектр крови у детей, больных бронхиальной астмой, в динамике санаторного лечения // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - №4. - С.64-66.

5. Тришина С.В. Кальций и фосфолипидный состав конденсата выдыхаемого воздуха при бронхиальной астме у детей на фоне санаторного лечения // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - №1. - С.28-31.

6. Тришина С.В. Параметры гомеостаза кальция у детей, больных бронхиальной астмой, в условиях стационара // Астма и аллергия. - 2003. - №4. - С.34-37.

7. Тришина С.В. Метаболизм креатина и возможности его влияния на сократимость гладкой мускулатуры при бронхиальной астме // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ. - Симферополь, 2004. - Т.140, Ч.3. - С.180-183.

8. Тришина С.В. Оценка динамики процесса репарации на примере апоптоза у детей с бронхиальной астмой на санаторном этапе реабилитации // Імунологія та алергологія. - 2005. - №3. - С.12-15.

9. Тришина С.В. Влияние оротата калия на отдельные показатели апоптоза и кальциевого гомеостаза у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы // Современная педиатрия. - 2005. - №3 (8). - С.46-49.

10. Тришина С.В. Показатели кальциевого гомеостаза и их интерпретация у детей с бронхиальной астмой в фазе ремиссии // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - №4. - С.48-50.

11. Тришина С.В. Влияние оротата калия на фосфолипидный спектр конденсата выдыхаемого воздуха у детей в фазе ремиссии БА // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №4. - С.34-36.

12. Тришина С.В. Стимуляция процесса репарации пентоксифиллином у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды КГМУ. - Симферополь, 2005. - Т.141, Ч.3. - С.68-70.

13. Тришина С.В. Креатинурия в контексте динамики кальциевого обмена у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы на санаторном этапе реабилитации // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - №2. - С.48-51.

14. Тришина С.В. Изучение апоптоза в контексте динамики гомеостаза кальция у детей, болеющих бронхиальной астмой // Імунологія та алергологія. - 2004. - №2. - С.39-41.

15. Тришина С.В. Особенности бронхиального секрета и его диагностическая роль у больных бронхиальной астмы // Укр. мед. альманах. - 2000. - Т.3, №4. - С.238-240.

16. Тришина С.В. Активность отдельных показателей фибропластического процесса у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы // Таврический медико-биологический вестн. - 2003. - Т.6, №1. - С.140-141.

17. Тришина С.В. Влияние стимуляторов репарации на концентрацию кальция в биологических средах при бронхиальной астме у детей // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - №2. - С.57-59.

18. Тришина С.В. Интерлейкині - 1, 2, 3, 4 с позиции формирования репаративного процесса у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы // Іммунологія та алергологія. - 2003. - №3. - С.31-33.

19. Тришина С.В. Мукоцилиарный клиренс у детей с бронхиальной астмой // Матер.15 конгресса астмологов (Франция, Монпелье). - 1996. - С.102.

20. Чефранова Н.И., Тришина С.В., Прокудина А.С., Киржой В.В. Динамика иммунной реактивности и эффекторного звена фибринолиза у детей с бронхиальной астмой в процессе лечения инталом // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды КМИ. - Симферополь, 1998. - Т.134, Ч. II. - С.253-257. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

21. Тришина С.В., Аскари Т.А., Никитина Н.В. Динамика протеолитической активности мокроты у детей с бронхиальной астмой // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2000. - Т. XI - XII. - С.89. (Участь у плануванні досліджень, обговорення результатів).

22. Тришина С.В. К проблеме курортной реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой в Крыму // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001. - №1. - С.48 (Тез. докл. конгресс по санатор. - куророт. лечению, апрель, 2001).

23. Каладзе Н.Н. Тришина С.В., Никитина Н.Н. Морфологические изменения бронхов при бронхиальной астме и возможные пути их коррекции // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №4. - С.55-60. (Участь у плануванні досліджень, обговорення результатів).

24. Каладзе Н.Н., Тришина С.В. Кальций и патогенетические реакции бронхиальной астмы // Проблемы остеологии. - 2001. - Т4, №4. - С.55-65.

25. Тришина С.В. Динамика двигательной активности мерцательного эпителия в контексте реабсорбционного синдрома при бронхиальной астме. // Тез. конференции 1-го съезда аллергологов Украины. - К., 2002. - С.172.

26. Каладзе Н.Н., Тришина С.В. Влияние ионов кальция, продигиозана и нифедипина на фагоцитарную активность нейтрофилов при бронхиальной астме у детей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №4. - С.34-36. (Участь у плануванні досліджень, обговорення результатів).

27. Тришина С.В., Каладзе Н.Н. Роль бронхиального секрета в нарушениях мукоцилиарного клиренса у больных бронхиальной астмой // Укр. пульмонол. журн. - 2003. - №4. - С.28-29.

28. Филоненко Т.Г., Каладзе Н.Н., Тришина С.В. Влияние нифедипина и оротата калия на характер патоморфологических изменений при бронхиальной астме в эксперименте // III съезд фтизиатров и пульмонологов Украины. - К., 2003. - С.389. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

29. Каладзе Н.Н., Маркешин С.Я., Генералов О.В., Тришина С.В. Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов под влиянием ионов кальция и блокаторов кальциевых каналов в фазе ремиссии бронхиальной астмы у детей. // III съезд фтизиатров и пульмонологов Украины. - К., 2003. - С.380. (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

30. Тришина С.В., Бабин Ю.Ф., Зорин В.Н., Скоробатский В.С. и др. О природе креатинурии при бронхиальной астме // Материалы международной научно-практической конференции "Україна наукова. 2003". - Днепропетровск, 2003. - Т.11. - С.34. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

31. Тришина С.В., Львова Е.Г., Лукьянец Л.В., Островская Н.Б. Метеолабильность и гомеостаз кальция у детей с персистирующей формой БА на санаторном этапе реабилитации // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - №3. - С.124. (Матер. респуб. научн. - практ. конф., посвящ. юбилею санатория "Смарагдовый"). (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

32. Каладзе Н.Н., Тришина С.В., Львова Е.Г., Лукьянец Л.В. Оценка эффективности применения СоQ₁₀ и ОК у детей в фазе ремиссии БА // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - №3. - С.13 (Матер. респуб. научн. - практ. конф. "Актуальные вопросы реабилитации", 24-25.09.2003, г. Евпатория). (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

33. Тришина С.В., Лукьянец Л.В., Скубенко Г.И., Канаева Ю.А. Альбицкая Т.Я. Адаптационные возможности энергетических процессов у детей, болеющих бронхиальной астмой, в динамике санаторного лечения. Приложение к журналу "Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия". - 2003. - №2. - С.234-235 (Матер. ІІ съезда Всеукр. ассоциации физиотерапевтов и курортологов, научн. - практ. конф. с международным участием "Лечебные физические факторы и здоровье человека", посвящ.75-летию Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии, 170-летию курорта Куяльник, Одесса, 28-29 мая 2003 г.). (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

34. Каладзе Н.Н., Тришина С.В., Генералов О.В., Маркешин С.Я., Максимова Т.Г. Функциональная активность митохондрий и метаболизм креатина у детей, больных бронхиальной астмой // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - №3. - С.112-113 (Матер. респуб. научн. - практ. конф., сентябрь, 2004, Евпатория). (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

35. Каладзе Н.Н., Тришина С.В., Генералов О.В., Маркешин С.Я., Максимова Т.Г. Изучение отдельных показателей гомеостаза кальция в контексте апоптоза у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы на санаторном этапе реабилитации // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - №2. - С.98-99 (4 конгресс курортологов и физиотерапевтов, апрель, 2004, Евпатория). (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

36. Тришина С.В., Генералов О.Г., Маркешин С.Я., Скубенко Г.И., Канаева Ю.А. Показатели апоптоза и кальциевого гомеостаза у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы на фоне лечения оротатом калия // Матер. Всеукр. симпозиуму педиатров, апрель, 2004. - Тернополь, 2004. - С.97-98. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

37. Каладзе Н.Н., Тришина С.В., Аметшаева З. Показатели апоптоза и их динамика в процессе санаторного лечения у детей, болеющих бронхиальной астмой // Укр. пульмонол. журн. - 2004. - №3. - С.27-29. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

38. Каладзе Н.Н., Тришина С.В. Антагонисты кальция и бронхиальная астма // Укр. мед. альманах. - 2003. - Т.6, №6. - С.213-216. (Участь у плануванні досліджень, обговорення результатів).

39. Каладзе Н.Н., Тришина С.В., Самисова Н.И., Сенцова И.В., Николенко И.Н. Особенности фосфолипидного спектра крови у детей, болеющих бронхиальной астмой, в условиях санатория // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - №2. - С.169 (Матер.5 конгресса физиотерапевтов и курортологов, апрель, 2005). (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

40. Тришина С.В., Шелихова Т.А., Скубенко Г.И., Канаева Ю.А. Фосфолипидный состав конденсата выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой в динамике санаторного лечения // Пульмонология. - 2005. - №1126. - С.301 (Тез.1-го Учредительного конгресса Евроазиатского респир. Об-ва, Москва). (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

41. Загорулько А.К., Филоненко Т.Г., Тришина С.В., Каладзе Н.Н. Влияние нифедипина и орортата калия на характер процесса репарации при бронхиальной астме в эксперименте // Імунологія та алергологія. - 2005. - №4. - С.25-28. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

42. Тришина С.В., Каладзе Н.Н., Павлов В.В. Влияние антагонистов кальция на легочную кальцифилаксию и активность внутриклеточных дегидрогеназ при бронхиальной астме // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005. - Спецвып. - С.81-84. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

43. Тришина С.В., Каладзе Н.Н., Филоненко Т.Г. Динамика отложений кальция в легких при хроническом бронхите и бронхиальной астме // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2006. - №2. - С.69-71. (Участь у плануванні досліджень, обговорення результатів).

44. Тришина С.В., Островская Н.Б., Шелихова Т.А., Стукалюк О. Є. Показатели кальциевого гомеостаза и активность репарации у детей с бронхиальной астмой на фоне терапии ингаляционными кортикостероидами // Матер. III республиканской научно-практической конференции "Респираторные заболевания и аллергия - от ребенка к взрослому" // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2006. - №2. - С.177. (Участь у виконанні досліджень, обговорення результатів).

45. Каладзе Н.Н., Тришина С.В., Савинова А.Н., Филоненко Т.Г. Особенности кальцифилаксии в легких при экспериментальной бронхиальной астме под влиянием лечения нифедипином и оротатом калия /Матер. Ежегодных научных чтений "Акта Евпаторика" "Актуальные вопросы санаторно-курортной реабилитации в Евпатории" // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2006. - №1. - С.63-64. (Участь у плануванні і виконанні досліджень, обговорення результатів).

46. Каладзе Н.Н., Тришина С.В. Опыт применения стимуляторов репарации при бронхиальной астме у детей // Современная педиатрия. - 2005. - №4 (9). - С.40-44. (Участь у плануванні досліджень, обговорення результатів).

47. Тришина С.В., Каладзе Н.Н. Активность митохондриальных ферментов и гомеостаз кальция у детей в фазе ремиссии бронхиальной астмы на фоне лечения верапамилом // Здоровье женщины. - 2006. - №1. - С. 208-211. (Участь у плануванні досліджень, обговорення результатів).

Анотації

Трішіна С.В. Кальційзалежні механізми репаративних процесів і їх корекція у дітей в фазі ремісії бронхіальної астми. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2006.

Дисертація присвячена проблемам кальцієвих реакцій і перспективам метаболічної терапії при бронхіальній астмі (БА). На експериментальній моделі БА доведено протекторний ефект блокатора потенціалзалежних кальцієвих каналів - ніфедипіну і пірімідінового похідного - оротату калію, що проявляється в зниженні інтенсивності патоморфологічних змін і кальцифілаксії в бронхолегеневій ткани.

Для дітей, які страждають на БА у фазі ремісії, характерно стійке підвищення концентрації цитозольного кальцію в лімфоцитах. В фазі ремісії цього захворювання репаративні процеси не завершені, про що свідчить динаміка показників ФН І активності АП, які беруть участь у формуванні адекватного фібропластичного регенераторного процесу, дисбаланс ферментних систем лімфоцитів периферичної крові, що непрямо свідчить про неадекватність імунних реакцій за участю цих клітин і процесів репарації бронхолегеневої тканини. Терапія верапамілом, що є представником блокаторів потенціалзалежних кальцієвих каналів, не призводить до відновлення фізіологічної активності СДГ і ЛДГ лімфоцитів, які відображають інтенсивність процесу репарації, і змінених показників кальцієвого гомеостазу. Застосування оротату калію призводить до підвищення елімінації кальцію із сечою та його нормалізації в КВП. Метаболічна терапія кардонатом і пентоксифіліном призводить до відновлення фізіологічної активності СДГ і ЛДГ лімфоцитів крові у дітей в фазі ремісії БА. Використання кардонату виявилось доцільним у дітей, які отримували ІКС, оскільки кортикостероїди, як відомо, пригнічують репарацію. Ферментативна активність лімфоцитів вказаного контингента дітей під впливом кардонату нормалізовалась. Введення же стимуляторів репарації не супроводжувалось якими-небудь побічними реакціями і ускладненнями.

Ключові слова: бронхіальна астма, діти, кальцій, репарація, експеримент, лікування.

Тришина С.В. Кальций-зависимые механизмы репаративных процессов и их коррекция у детей фазе ремиссии бронхиальной астмы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Крымский государственный медицинский университет им.С.И. Георгиевского МОЗ Украины, Симферополь, 2006.

Диссертация посвящена проблемам кальциевых реакций, поиску неинвазивных диагностических критериев репаративного процесса и перспективам метаболической терапии при бронхиальной астме (БА) у детей.

На экспериментальной модели БА, осуществленной на морских свинках, доказан протекторный эффект блокатора потенциалзависимых кальциевых каналов - нифедипина и пиримидинового производного - оротата калия, проявившийся в снижении интенсивности патоморфологических изменений и кальцифилаксии в бронхолегочной ткани. Параллельно на опытах с щеточной моделью мерцательного эпителия было доказано побочное действие антагонистов кальция, проявляющееся в ингибиции мукоцилиарного клиренса.

В процессе исследования было выявлено, для детей, страдающих БА в фазе ремиссии, характерно устойчивое повышение концентрации цитозольного кальция в лимфоцитах и в конденсате выдыхаемого воздуха, которое расценивается как явление патологическое, что подтверждается, в частности, тенденцией к нормализации вышеуказанных изменений под влиянием реабилитационного лечения. Кроме того, о незавершенности репаративных процессов в фазе ремиссии БА свидетельствует динамика показателей ФН и активности АП, принимающих участие в формировании адекватного фибропластического регенераторного процесса, дисбаланс ферментных систем лимфоцитов периферической крови. Перегрузка лимфоцитов кальцием в сочетании с выявленным в них дисбалансом митохондриальных ферментов является наиболее вероятной причиной неадекватности иммунных реакций с участием этих клеток и процессов репарации бронхолегочной ткани. Было установлено, что терапия верапамилом, являющегося представителем селективных блокаторов потенциалзависимых кальциевых каналов, не приводит к восстановлению физиологической активности СДГ и ЛДГ лимфоцитов, отражающих интенсивность процесса репарации, и измененных показателей кальциевого гомеостаза. Это явилось еще одним аргументом, глвлрящим о нецелесообразности использования этих препаратов у детей, болеющих БА. Применение оротата калия, помимо позитивной клинической динамики, приводит к повышению элиминации кальция с мочой и его нормализации в КВВ. Метаболическая терапия кардонатом и пентоксифиллином оказалась эффективной, поскольку способствует восстановлению физиологической активности СДГ и ЛДГ лимфоцитов крови у детей в фазе ремиссии БА. Использование кардоната явилось целесообразным у детей, получающих ИКС, так как кортикостероиды, как известно, угнетают репарацию. Введение же стимуляторов репарации не сопровождалось какими-либо побочными реакциями и осложнениями.

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, кальций, репарация, эксперимент, лечение.

Trishina S.V. Calcium-dependent reparateve process and their correction in children with stage of the remission of bronchial asthma. - Manuscript.

Dissertation for a scintific degree of Doctor of Medical sciences byspeciality 14.01.10 - pediatrics. - Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky, Ministrry of Public Health Protection of Ukraine. - Simferopol, 2006.

The thesis is dedicated to the problems of calcium reactions and perspective metabolic therapy of bronchial asthma (BA). On the experimental models of BA, it has been proved that blockers of potential-dependent calcium channels (nifepidine and pyrimidine derivative - potassium orotate) have a protective effect: decreasing intensity of pathomorphological changes and calcification in bronchial tissue. For children suffering from BA in remission phase, significant increase in the concentration of intracellular calcium of lymphocytes is characterised. In the remission phase of this disease, reparative processes are not complete and this is shown by the indices of FN and activity of AP, taking part in the formation of adequate fibroblastic regenerative process, dysbalance of enzyme system of lymphocytes in peripheral blood, which indirectly shows about the inadequacy of immune reaction with the taking part of these cells and reparative processes of bronchial tissue. Therapy with verapamil as a member of calcium potential-dependent channel blockers, does not lead to restoration of physiological activity of SDH and LDH lymphocytes, indicating the intensity of reparative process, and changes of indices of calcium homeostasis. Administration of potassium orotate lead to increase in elimination of calcium in urine with its normalisation in CEA. Metabolic therapy with cardonates and pentoxyphilline leads to restoration of physiological activity of SDH and LDH blood lymphocytes in children, in remission phase of BA. Use of cardonates is compulsory in children taking inhaled corticosteroids, because corticosteroids decrease reparation. Enzyme activity of lymphocytes is normalised under the effect of cardonates. Administration of stimulators of reparation was not accompanied by any side effects and complications

KEY WORDS: bronchial asthma, children, calcium, reparation, experiment, treatment.

Перелік умовних позначень, скорочень, символів

Х - холестерин

Размещено на Allbest.ru