Клініко-інструментальні критерії діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АНТОНЕЦЬ ВАЛЕНТИНА АНДРІЇВНА

УДК 616 - 071.002.56:616.33 - 002/.34 - 002 - 053.2

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ У ДІТЕЙ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб з курсом медичної генетики Вінницького Національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лапшин Володимир Федорович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей;

доктор медичних наук Борисенко Михайло Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри педіатрії №3.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом в клінічній педіатрії спостерігається підвищення інтересу до проблеми гастроезофагеального рефлюкса (ГЕР), що зумовлено перш за все достатньо високим рівнем його поширеності. Зокрема, частота гастроезофагеального рефлюкса в дитячій популяції становить 2-6,7% (І.Л. Бабій, 2001; В.Г. Майданник та співавт., 2002; М.І. Борисенко, Ю.Б. Чайковський, 2003; Wong, Kinoshita, 2006). Заслуговує на увагу те, що у дітей раннього віку його поширеність в 3-5 разів вища, що зумовлено як анатомо-фізіологічними особливостями травної системи, так і особливостями вегетативної регуляції (В.Г. Майданник, Н.Ю. Кішко, 2003; Poets, 2004). При цьому діагностика ГЕР у дітей, особливо раннього віку та на ранніх стадіях його виникнення, досить складна, оскільки ґрунтується на первинному зверненні та аналізі клінічних проявів хвороби, які мають неспецифічний характер (І.Л. Бабій, 2004; Л.В. Гибадуллина, 2006; Young et al., 2007). Вважають, що у 60% дітей ГЕР діагностують із запізненням, після появи перших клінічних проявів його ускладнень (Е.И. Прахін, 2001; Deal, Gold, 2005).

Добовий внутрішньопорожнинний рН-моніторинг стравоходу є найбільш чутливим і специфічним методом діагностики ГЕР (А.И. Хавкін, 2002; Salvatore, Hauser, 2005; Rosen et al., 2006). Цей метод дозволяє виявити та оцінити характер, тривалість і частоту рефлюксів, спостерігати вплив на рН в стравоході та шлунку різноманітних чинників, таких як їжі, сну, фізичного навантаження, лікарських засобів (І.Л. Бабій, 2004; Н.Л. Пахомовська, 2006; Е.А. Корнієнко,2006; Salvatore, Hauser, 2005). Однак даний метод практично не використовують для діагностики ГЕР у дітей, не з'ясовано його діагностичну цінність, специфічність та чутливість (І.Л. Бабій, 2000; Л.И. Прохорова, 2006). дитина гастроезофагеальний рефлюкс стравохід

У зв'язку з тим, що ГЕР належить до кислотозалежних захворювань, однією з найважливійших ланок патогенезу даної патології є порушення рівноваги між факторами кислотно-пептидної агресії та захисту слизової оболонки. Тому важливе значення має вивчення показників кислотності шлунка у дітей з ГЕР. Більшість авторів указують на переважання (до 70%) гіперацидних станів у дітей з ГЕР. Однак є повідомлення й про значну частоту гіпоацидних станів у дітей з хронічною патологією верхніх відділів травного каналу, встановлених методом інтрагастральної рН-метрії (І.Л. Бабій,2000; Є.І. Рубцова, 2004).

Останнім часом значну увагу приділяють вивченню співвідношень між ГЕР та виникненням бронхообструктивного синдрому і кашлю (Hancox et al.,2006). На особливу увагу заслуговує ризик розвитку бронхіальної астми у дітей з ГЕР, який в 1,5-3 рази вищий, ніж у дітей без ГЕР (Khoshoo,2003; Ruigomez et al., 2005; Hancox et al.,2006). Протягом останніх десятиріч бронхіальна астма посідає провідне місце серед хвороб органів дихання дитячого віку і залишається однією із найважливіших медико-соціальних проблем. Згідно з даними різних авторів, патологічний ГЕР виявляється у 20-94,1% хворих на бронхіальну астму, при цьому у 24% рефлюкс клінічно не проявляється, але астма при цьому має тяжкий перебіг (В.Ф. Лапшин, Ю.Г. Антипкін та ін., 2002; Ю.И. Васильев, 2004; Ю.М. Каган, 2005; Leggett et al., 2005). Потребують розробки нові критерії діагностики ГЕР при наявності симптомів ураження органів дихання у дітей (Ю.М. Каган, 2006; Chang et al., 2006; Khoshoo et al., 2006).

Отже, наведені дані зумовлюють актуальність використання нових підходів до діагностики та розробки більш інформативних діагностичних критеріїв ГЕР у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи „Клініко-епідеміологічна характеристика і прогнозування захворювань у дітей різного віку” (№ держреєстрації 0104U010186) кафедри дитячих хвороб з курсом медичної генетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Мета роботи - удосконалити діагностику гастроезофагеального рефлюксу у дітей на основі оптимізації клініко-інструментального і морфологічного дослідження та внутрішньопорожнинної рН-метрії стравоходу з урахуванням їх діагностичної цінності.

Завдання :

Вивчити клінічний перебіг гастроезофагеального рефлюксу у дітей.

Визначити частоту, характер та тривалість рефлюксів у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом і бронхіальною астмою за допомогою внутрішньопорожнинного добового рН-моніторингу стравоходу.

Вивчити рівень базальної кислотності шлункового соку у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом та бронхіальною астмою за допомогою експрес рН-метрії шлунка.

Оцінити морфологічні зміни слизової оболонки стравоходу і шлунка у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом та бронхіальною астмою.

Провести кореляційний аналіз даних інструментального і морфологічного дослідження з клінічними проявами гастроезофагеального рефлюксу, визначити діагностичну цінність клініко-інструментальних методів дослідження та розробити критерії діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей.

Об`єкт дослідження - гастроезофагеальний рефлюкс у дітей .

Предмет дослідження - частота, характер та тривалість рефлюксів у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом, перебіг бронхіальної астми у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом, слизова оболонка стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки при ГЕР у дітей.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, інструментальні, морфологічні та статистичні методи.

Наукова новизна дослідження. Вирішення поставлених завдань дозволило одержати нові дані про клінічні прояви, добовий рН-моніторинг стравоходу та морфологічні зміни його слизової оболонки у дітей з ГЕР, які відображають особливості перебігу захворювання і мають діагностичне значення. Вперше проаналізовано зв`язок між показниками добового рН-моніторингу стравоходу, морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу з клінічними проявами гастроезофагеального рефлюкса у дітей. Встановлено, що клінічні прояви ГЕР у дітей не залежать від ступеня ураження слизової оболонки стравоходу, але підвищення ацидності рефлюксату призводить до збільшення імовірності виникнення відчуття печії - одного з провідних симптомів ГЕР у дітей. Вперше показано, що у дітей з ГЕР з макроскопічно не зміненою слизовою оболонкою при гістологічному дослідженні виявляються структурні зміни епітелію стравоходу.

Вперше у дітей з ГЕР і БА застосовано експрес-метод комп'ютерної базальної топографічної рН-метрії по довжині шлунка, а також проаналізовано зв'язок між рівнем базальної секреції, кількістю і тривалістю рефлюксів. Встановлено, що у 86,84% дітей, хворих на бронхіальну астму, виявляється гастроезофагеальний і дуоденогастральний рефлюкс. Причому з підвищенням ступеня тяжкості бронхіальної астми збільшується загальна кількість рефлюксів з рН<4 і час перебування кислого вмісту в стравоході, що створює передумови для розвитку не тільки езофагіту, а і його ускладнень.

Одержані дані дозволяють забезпечити можливість подальшого обгрунтування більш специфічних підходів до лікування з урахуванням розроблених клініко-інструментальних критеріїв діагностики.

Практичне значення роботи. На основі встановлених особливостей клінічного перебігу гастроезофагеального рефлюксу доведена необхідність використання для діагностики даної патології інструментальних методів дослідження. Вперше у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом і бронхіальною астмою використано метод добового рН-моніторингу стравоходу, а також експрес-метод комп'ютерної базальної топографічної рН-метрії по довжині шлунка.

Встановлено, що до переліку обстежень дітей з ГЕР слід включити добовий рН-моніторинг стравоходу з метою оцінки частоти, тривалості та характеру рефлюксів, а також експрес-метод комп'ютерної базальної топографічної рН-метрії по довжині шлунка. Дітям, з атиповим або неконтрольованим перебігом бронхіальної астми рекомендується проводити добовий рН-моніторинг стравоходу з метою діагностики гастроезофагеального рефлюкса та корекції лікування.

Розроблено удосконалений алгоритм діагностики ГЕР у дітей. Одержані дані дали можливість удосконалити діагностику ГЕР шляхом раннього виявлення патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу, що, в свою чергу, дозволяє проводити своєчасне лікування і запобігати розвитку ускладнень. Впровадження в клінічну практику зазначеного способу діагностики зменшить термін лікування та перебування хворого в стаціонарі за рахунок підвищення ефективності діагностики і можливості корекції терапії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали досліджень використані під час підготовки свідоцтва на раціоналізаторську пропозицію „Спосіб діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей” (№19 від 18.10.2005).

Результати досліджень впроваджені у навчальний процес кафедри дитячих хвороб з курсом медичної генетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, у практичну діяльність Вінницької обласної дитячої поліклініки, хірургічно-торакального відділення Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, ДКЛ№6 м. Києва, Хмельницької обласної дитячої лікарні, Хмельницької міської дитячої лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто було проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури з теми дисертації, визначено основні завдання дослідження, розроблено його методологію. Самостійно проведено клінічні спостереження і практично реалізовано інструментальні методи обстеження хворих, здійснено статистичну обробку та математичний аналіз одержаних результатів, сформульовано положення роботи та її висновки. Самостійно підготовлені наукові дані до публікації статей і виступах на конференціях.

Автором самостійно науково обгрунтовано практичні рекомендації та реалізовано їх впровадження в роботу медичних закладів охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на ІІ науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Сучасні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 25-26 квітня 2005 р.), обласній науково-практичній конференції „Роль ВОДКЛ в наданні спеціалізованої медичної допомоги дитячому населенню регіону” (Вінниця, 28 вересня 2005 р.), науково-практичній конференції „Сучасні проблеми клінічної педіатрії” (Вінниця, 22 лютого 2006 р.), науково-практичному симпозіумі „Езофагогастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 5-6 квітня 2006 р.), науково-практичній конференції „Проблемні питання клінічної педіатрії” (Донецьк, 19-20 вересня 2006 р.), ІІІ міжнародних пироговських читаннях (Вінниця, 5-6 жовтня 2006 р.), на обласній науково-практичній конференції „Впровадження протокольного лікування алергічних та бронхолегеневих захворювань у дітей” (Вінниця, 11 жовтня 2006 р.).

Публікації. З теми дисертації опубліковано 13 праць, з них 3 статті у фаховому журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія”, 1 стаття в журналі „Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольца”, 1 стаття в журналі „Вісник Вінницького національного медичного університету” і 8 в інших виданнях та збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація включає зміст, перелік умовних скорочень, вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, три розділи особистих досліджень, обговорення результатів, висновки, практичні рекомендації та перелік використаних джерел літератури. Обсяг дисертації - 162 сторінки друкованого тексту українською мовою, у тому числі 14 сторінок рисунків (22 рисунки) та 20 сторінок таблиць (39 таблиць), 22 сторінки списку використаних джерел (212 джерел, з них 139 кирилицею та 73 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 104 дитини віком від 10 до 16 років. Серед обстежених дітей було 40 (38,46%) дівчаток та 64 (61,54%) хлопчики. Середній вік дітей становив (13,04±0,18) року. Обстеження проводили на базі Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні.

Діти, які перебували під спостереженням, було розподілено на три групи. Першу групу становили 42 дитини, у яких виявлено ГЕР, причому у більшої кількості хворих (52,38%) встановлено рефлюкс кислим і лужним вмістом. До другої групи ввійшло 38 дітей, хворих на бронхіальну астму. Групу порівняння становили 24 дитини, у яких не виявлено захворювань органів травлення в минулому та скарг з боку травного каналу на момент обстеження.

Комплексне обстеження пацієнтів традиційно включало опитування, клінічне обстеження, лабораторне, інструментальне обстеження та гістологічне (30 дітей) дослідження.

Тяжкість клінічного перебігу БА оцінювали з урахуванням скарг, анамнезу, даних об'єктивного обстеження, лабораторно-інструментальних методів дослідження (з урахуванням показників функції зовнішнього дихання: FVS, FEV1 і PEF) і призначеної терапії. Згідно з протоколом діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей виділено чотири ступені її тяжкості: інтермітуюча, персистуюча легка, середньої тяжкості і тяжка.

Дітям, які перебували під спостереженням, проводили внутрішньопорожнинний рН-моніторинг стравоходу за допомогою вітчизняної комп'ютерної системи рН-метрії „АГ-1рН-М”, №61, яка забезпечувала автоматичний запис замірів рН кожні 8 секунд протягом 24 годин. Результати моніторингу оцінювали за мінімальним (min) і максимальним (max) показниками внутрішньостравохідного рН, медіаною (Ме) та модою (Мо). Враховували загальну кількість епізодів рефлюксів кислим вмістом (рН<4) (nW^) та кількість кислих рефлюксів тривалістю понад 5 хв (n1W^), загальну кількість епізодів рефлюксів лужним вмістом (рН >7) (nWv) та кількість лужних рефлюксів тривалістю понад 5 хв (n1Wv). Підраховувався час стравохідної експозиції кислоти (ЧСЕК): відношення часу з рН <4 до загального часу реєстрації і час стравохідної експозиції лужного вмісту в стравоході: відношення часу з рН >7 до загального часу реєстрації (ЧСЕЛ).

Кислотоутворювальну функцію шлунка вивчали за допомогою експрес-методу комп'ютерної базальної топографічної рН-метрії. Для оцінки результатів використовували функціональні інтервали рН (ФІ рН), запропоновані В.М. Чорнобровим (1999).

Обов'язковим методом обстеження у всіх дітей було проведення фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС). При ендоскопічному дослідженні використовували основні принципи фіброгастродуоденоскопії у дітей та класифікацію ендоскопічних ознак ГЕРХ у дітей за Tytgat в модифікації В.Ф. Приворотського і співавт.(1999).

Для оцінки патоморфологічних змін в слизовій оболонці у 30 хворих під час ендоскопічного дослідження проводили біопсію слизової оболонки стравоходу.

Статистичну обробку одержаних результатів проводили в пакеті „STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний №АХХR910А374605FA) з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки результатів.

Діагностичну цінність методів дослідження оцінювали за розрахунком чутливості (Se) і специфічності (Sp) (И.А. Кельмансон, 2004).

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні клінічних симптомів, характерних для ГЕР, встановлено, що у дітей першої групи домінуючими були біль в надчеревній ділянці (76,19% дітей), відрижка (76,19%), печія (33,3%) і нудота (28,57%). Серед дітей з БА і ГЕР на печію скаржилося лише 5 (15,15%), на біль в надчеревній і правій підреберній ділянці - 13 (39,4%) дітей, на відрижку - 11 (33,3%), на нудоту - 4 (12,12%), на поганий апетит - 3 (9,1%), астеновегетативний синдром виявлено у 7 (21,2%) хворих. При порівнянні (рис.1) встановлено достовірне зменшення скарг на печію, біль в надчеревній і правій підреберній ділянці, на відрижку повітрям і кислим вмістом, на нудоту і блювання у дітей, хворих на бронхіальну астму і ГЕР, порівняно з дітьми першої групи.

Рис.1. Порівняльна характеристика симптомів гастроезофагеального рефлюксу у дітей

Враховуючи поліморфність проявів ГЕР у дітей, було розраховано чутливість і специфічність кожної скарги окремо. Встановлено, що печія є найбільш специфічним (100%), але низькочутливим (33%) симптомом, тобто її наявність дозволяє ефективно і достовірно діагностувати ГЕР, але її відсутність не дозволяє виключити захворювання. Найбільш чутливими при діагностиці ГЕР у дітей є біль у животі (76%) і відрижка (76%), але вони мають низьку специфічність (54 і 63% відповідно) і досить часто зустрічаються у дітей з іншою патологією травного каналу. Щодо скарг на нудоту, блювання, поганий апетит, то вони були низькочутливими і низькоспецифічними і не мали діагностичної цінності при встановленні діагнозу ГЕР.

В результаті клінічного обстеження дітей з гастроезофагеальним рефлюксом була встановлена відсутність патогномонічних симптомів, які дозволяють клінічно встановити діагноз ГЕР.

При проведенні добового рН-моніторингу стравоходу у дітей групи порівняння одержано результати, які в подальшому розглядали як нормативні показники у дітей віком 10-16 років. У дітей даної групи загальна кількість рефлюксів з рН <4 становила 52,04±4,96 за добу, кількість ГЕР тривалістю понад 5 хв - 2,75±0,82, загальна кількість рефлюксів з рН >7 - 8,29±2,84, кількість лужних ГЕР тривалістю понад 5 хв - 1,13±0,43, час експозиції кислого вмісту в стравоході - 4,21±1,22, час експозиції лужного вмісту - 2,54±1,04.

Порівняння результатів моніторингу стравоходу у дітей першої групи і у здорових дітей (група порівняння) показало достовірну різницю в показниках рН min, nW^, n1W^, nWv, ЧСЕК і ЧСЕД. У дітей першої групи загальна кількість гастроезофагеальних рефлюксів кислим (113,24±14,79) і лужним (39,09±10,82) вмістом вища, ніж у здорових дітей (з рН <4 - 52,04±4,96 за добу, з рН >7 - 8,29±2,84), а мінімальне рН (максимальна ацидність) у дітей групи порівняння становило 2,34±0,19, у дітей з ГЕР - 1,55±0,14 (р<0,01).

Під час оцінки розподілу добових показників внутрішньостравохідного рН за функціональними інтервалами у дітей з ГЕР і здорових дітей встановлено достовірно більший (р<0,05) відсоток кількості замірів у ФІ 5 і ФІ 4 від загальної кількості замірів у дітей з ГЕР. Тобто у дітей з гастроезофагеальним і дуоденогастральним рефлексом показник ацидності в стравоході збільшується порівняно із здоровими дітьми.

При зіставленні скарг і даних рН-моніторингу виявлено прямий кореляційний зв'язок помірної сили (r = 0,322, р<0,05) між виникненням печії і мінімальним рН в стравоході. Тобто, підтверджується те, що виникнення печії у дітей з ГЕР пов'язане із збільшенням ацидності рефлюксату в стравоході.

За допомогою ФГДС езофагіт І ступеня діагностовано у 25 (59,52%) дітей з ГЕР, езофагіт ІІ ступеня - у 6 (14,29%), езофагіт ІІІ ступеня - у 2 (4,76%) дітей, у 9 (21,43%) дітей макроскопічних змін слизової оболонки стравоходу візуально не виявлено. Серед дітей з БА і ГЕР ендоскопічно негативна картина виявлена у 17 (51,52%), езофагіт І ступеня - у 12 (36,36%), езофагіт ІІ ступеня - у 2 (6,06%), езофагіт ІІІ ступеня і стравохід Баррета - по 1 (3,03%) дитині. При порівнянні ендоскопічної картини в стравоході встановлено достовірно (р<0,001) більшу кількість ендоскопічно негативних форм у дітей з ГЕР у поєднанні з БА, ніж у дітей без БА. Що стосується кількості дітей з езофагітом І-ІV ступеня, то статистично значимої різниці між дітьми обох груп не виявлено.

Як показав аналіз показників добового рН-моніторингу у дітей з різним ступенем ураження стравоходу, кількість рефлюксів значно вища у дітей з езофагітом ІІ ступеня порівняно з кількістю рефлюксів у дітей з езофагітом І ступеня. Час експозиції кислого вмісту в стравоході у дітей з ендоскопічно негативною формою - (22,0±6,73)% за добу, з езофагітом І ступеня - (20,22±2,95)% за добу, з езофагітом ІІ ступеня - (50,49±9,7)%. Виявлено також достовірну різницю ЧСЕК у дітей з езофагітом ІІ ступеня і у дітей, у яких при ендоскопічному дослідженні змін слизової оболонки стравоходу не встановлено - выдповідно (50,49±9,7)% і ( 22±6,73)%.

З метою виявлення дітей, у яких, крім БА, був патологічний ГЕР, проводили порівняння кожного окремого клінічного випадку за загальною кількістю рефлюксів і часу експозиції кислого або дуоденального вмісту в стравоході з результатами здорових дітей (nW^ - 52,04±4,96, nWv - 8,29±2,84, ЧСЕК - 4,01±1,22, ЧСЕД - 2,54±1,04). Виявлено, що у 23 (60,5%) дітей з бронхіальною астмою загальна кількість рефлюксів з рН <4 перевищувала аналогічний показник здорових дітей, з рН >7 перевищувала нормальні показники (8,29±2,84) у 14 (36,84%). У 29 (76,32%) дітей час експозиції кислого вмісту в стравоході був понад 4,01±1,22, а час експозиції лужного вмісту в стравоході з рН >7 більше 2,54±1,04 - у 10 (26,31%).

Узагальнюючи одержані результати, ми дійшли висновку, що у 33 (86,84%) дітей з бронхіальною астмою був патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (рис.2). При цьому у 5 (13,16%) дітей на рН-грамі діагностовано лише гастроезофагеальні рефлюкси лужним вмістом, у 22 (57,89%) - кислим вмістом і у 6 (15,79%) - змішаним вмістом (кислим та лужним).

Рис.2. Розподіл дітей з бронхіальною астмою залежно від характеру рефлексів:

1 - діти з БА без патологічних рефлюксів (13,16%); 2 - діти з БА і ГЕР кислим вмістом (57,89%); 3 - діти з ГЕР кислим і лужним вмістом (15,79%); 4 - діти з ГЕР лужним вмістом (13,16%)

При вивченні взаємозв'язку між ступенем тяжкості БА і ГЕР у дітей, хворих на бронхіальну астму, встановлено, що при перебігу БА середньої тяжкості збільшується загальна кількість рефлюксів з рН<4 (123,55±13,12) порівняно з легким (78,71±11,27) і інтермітуючим (71,42±13,19) перебігом, а також час знаходження кислого вмісту в стравоході (табл.1).

Таблиця 1

Показники добового рН-моніторингу стравоходу у дітей з різним ступенем тяжкості бронхіальної астми (М±m)

Показник	Ступінь бронхіальної астми
	І (n=7)	ІІ (n=7)	ІІІ (n=22)
рН min	1,72±0,51	1,66±0,26	1,88±0,25
рН max	6,75±0,39	7,58±0,25	7,12±0,2
nW^	71,42±13,19	78,71±11,27	123,55±13,12*
n1W^	7,29±1,76	3,71±1,64	6,81±1,19
nWv	16,42±10,69	22,71±6,79	36,36±7,99
n1Wv	2,14±2,14	2,86±0,46	3,95±2,29
ЧСЕК,%	14,79±4,75	13,52±4,93	31,62±5,23*
ЧСЕЛ, %	11,62±9,82	3,77±1,82	10,98±4,62

* Різниця досліджуваних показників між групами дітей з БА І-ІІ ступеня і БА ІІІ ступеня статистично достовірна (р<0,05).

При аналізі частоти клінічних проявів ГЕР і ступеня тяжкості бронхіальної астми не виявлено достовірної різниці, а також кореляції між ступенями рефлюкс-езофагіту і тяжкості бронхіальної астми.

На підставі одержаних результатів розраховано показники чутливості і специфічності добового рН-моніторингу і ФГДС для діагностики ГЕР у дітей. Проведено аналіз діагностичної цінності симптомів захворювання, добового рН-моніторингу та ФГДС (табл.2).

Таблиця 2

Чутливість і специфічність ознак та методів обстеження дітей з гастроезофагеальним рефлюксом

Ознаки та методи	Чутливість	Специфічність
Печія	0,33	1,0
Біль в надчеревній ділянці	0,76	0,54
Відрижка	0,76	0,63
Нудота	0,28	0,48
Добовий рН-моніторинг стравоходу	0,95	0,83
ФГДС	0,61	-

Аналіз розподілу варіантів рівня базальної кислотності показав, що у 44% дітей з хронічним гастритом і гастродуоденітом був підвищений рівень кислотності, у 44,4% - знижений, а у 11,6% дітей відмічалась нормоацидність. У дітей з ГЕР, у яких не було супутньої шлункової і кишкової патології (17 осіб), переважали гіпоацидні стани базальної секреції (41,18%), а гіперацидність спостерігалась лише у 4 (23,53%) дітей. У 6 (35,29%) дітей також відмічалась нормоацидність.

Таким чином, у дітей з ГЕР без супутньої шлункової і кишкової патології при вивченні рівня базальної секреції шлунка спостерігалася гіпоацидність.

Прівняння показників експрес рН-метрії шлунка показало, що у дітей з БА і ГЕР відмічалася достовірно (р<0,001) більш підвищена кислотопродукція (42,11%), ніж у дітей з ГЕР (35,71%) і в контрольній групі (20,83%). Метод експрес рН-метрії виявив у дітей без патології травного каналу переважання нормоацидності (р<0,001). Статистично значиме (р<0,001) зменшення кислотопродукції спостерігалося у дітей з ГЕР.

Проведене морфологічне дослідження дозволило вивчити наслідки дії шлункового і дуоденального вмісту на слизову оболонку стравоходу. Структурні зміни слизової оболонки досить різноманітні і залежать від стадії захворювання, характеру, кількості і тривалості рефлюксів. Це атрофія, дистрофія і гіпертрофія епітеліальної пластинки слизової оболонки, некротичні явища колікваційного генезу, десквамація шарів поверхневих епітеліоцитів, внутрішньоепітеліальне кистоутворення та інфільтрація. При цьому характер структурних змін стінки стравоходу різниться у дітей з однаковими ендоскопічними проявами. Так, на початкових стадіях захворювання у дітей значно збільшується загальна кількість рефлюксів, але час знаходження шлункового вмісту в стравоході не дуже значний - (15,12±3,59)% за добу, що морфологічно проявляється у збільшенні шарів епітеліальної пластинки слизової оболонки стравоходу з тенденцією до прискорення трансформації лускатих клітин у десквамоцити, звуженням інших шарів і порушенням розташування клітин базального шару, а також дистрофією і десквамацією клітин в кардіальних залозах. Ці зміни слизової оболонки стравоходу розглядаються як прояви адаптаційних процесів.

У разі прогресування захворювання загальна кількість рефлюксів зменшується, але збільшується тривалість кожного рефлюкса і час експозиції кислого вмісту - (32,78±4,03)% за добу в стравоході. Морфологічно це проявляється в ознаках атрофії і десквамації поверхневих клітин, гідропічній дистрофії епітеліоцитів лускатого шару і гіаліновою дистрофією в зоні базальних епітеліоцитів.

Для дітей з поширеним і глибоким ураженням слизової оболонки характерно збільшення загальної кількості рефлюксів та їх тривалості, що, в свою чергу, призводить до збільшення часу знаходження шлункового вмісту в стравоході - (53,02±11,09)% за добу.

Коефіцієнт кореляції між загальною кількістю рефлюксів з рН <4 і макроскопічним і мікроскопічним ступенями ураження слизової оболонки стравоходу становить +0,34 і +0,42 (р<0,05) відповідно, що свідчить про помірний ступінь зв'язку між цими показниками.

На основі одержаних результатів розроблені критерії діагностики ГЕР у дітей, які включають:

1. Скарги на печію, відрижку, біль в надчеревній ділянці.

2. Результати добового рН-моніторингу:

a. загальна кількість рефлюксів з рН <4 більше 47 за добу;

b. кількість ГЕР тривалістю більше 5 хв перевищує 2;

c. загальна кількість рефлюксів з рН >7 більше 5;

d. час експозиції кислого вмісту в стравоході перевищує 4,2% добового;

e. час експозиції дуоденального вмісту в стравоході більше 2% за добу.

3. Езофагіт І, ІІ, ІІІ ступенів при проведенні ФГДС.

4. Структурні зміни слизової оболонки стравоходу при проведенні гістологічного дослідження.

Наявність ГЕР у дітей достовірно встановлюється у разі позитивних критеріїв 1, 2 і 3, а також критеріїв 2 і 3 у дітей з БА. При позитивних критеріях 1 і 2 встановлюється ендоскопічно негативна форма ГЕР і для підтверження діагнозу рекомендовано проведення гістологічного дослідження.

В результаті проведеного дослідження був розроблений алгоритм діагностики ГЕР у дітей і окремий алгоритм діагностики ГЕР у дітей з бронхіальною астмою.

ВИСНОВКИ

У роботі проведено теоретичне обгрунтування і запропоновано нове вирішення проблеми підвищення інформативності діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей з використанням добового рН-моніторингу стравоходу, фіброгастродуоденоскопії та експрес рН-метрії шлунка.

1. Встановлено, що клінічний перебіг гастроезофагеального рефлюксу у дітей характеризується больовим, диспепсичним, астеновегетативним та респіраторним синдромами. Доведено, що основною скаргою, яка дозволяє запідозрити гастроезофагеальний рефлюкс у дітей, є печія, - високоспецифічний (100%), але малочутливий (33%) симптом для даного захворювання. Скарги на біль в животі та відрижку виявлені у 76,19% дітей, але вони неспецифічні (54 і 63%) для гастроезофагеального рефлюксу, оскільки часто зустрічаються при іншій патології травного каналу (хронічний гастрит, гастродуоденіт, холецистит тощо).

2. У 56,5% дітей з порушенням моторно-евакуаторної функції верхнього відділу травного каналу виникають патологічні рефлюкси як кислим, так і лужним вмістом. Встановлено, що у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом загальна кількість рефлюксів з рН<4 перевищує 52,04±4,96 (р<0,001), кількість рефлюксів з рН<4 тривалістю понад 5 хвилин більше 2,75±0,82 (р<0,001), загальна кількість лужних рефлюксів перевищує 8,29±2,84 (р<0,02), час експозиції кислого вмісту в стравоході - 4,21±1,22 (р<0,001), час експозиції лужного вмісту в стравоході - 2,54±1,04 (р<0,05).

3. У 86,84% дітей, хворих на бронхіальну астму, виявлені патологічні гастроезофагеальні рефлюкси кислим і лужним вмістом. При добовому рН-моніторингу стравоходу у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом і у дітей з бронхіальною астмою і ГЕР не виявлено статистично значимої різниці в загальній кількості рефлюксів, їх тривалості, часі експозиції кислого і дуоденального вмісту в стравоході, показниках Ме і Мо, а також тривалості найбільш довгого рефлюксу. З підвищенням ступеня тяжкості бронхіальної астми збільшується загальна кількість рефлюксів з рН<4 і час експозиції кислого вмісту в стравоході.

4. При визначенні рівня базальної кислотності шлункового соку у дітей, хворих на бронхіальну астму з гастроезофагеальним рефлюксом відмічається статистично значиме (р<0,001) підвищення кислотопродукції (42,11%) порівняно з дітьми з гастроезофагеальним рефлюксом (35,71%). У дітей без патології травного каналу при експрес рН-метрії переважає нормоацидність. Статистично значиме зменшення кислотопродукції спостерігається у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом.

5. При фіброгастродуоденоскопії у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом найчастіше виявляється езофагіт І (59,5%) та ІІ (14,3%) ступеня, тоді як езофагіт ІІІ ступеня - лише у 4,8% хворих. У дітей, хворих на бронхіальну астму з ГЕР, частіше виявляється езофагіт І ступеня (36,4%), тоді як езофагіт ІІ і ІІІ ступеня - у 6,1 і 3% хворих відповідно. Заслуговує на увагу те, що ендоскопічно негативна картина достовірно частіше (51,5%) відмічається у дітей, хворих на бронхіальну астму з гастроезофагеальним рефлюксом, ніж у дітей без бронхіальної астми (21,4%). Стравохід Баррета виявлено у 3% дітей, хворих на бронхіальну астму.

6. У дітей з гастроезофагеальним рефлюксом з макроскопічно не зміненою слизовою оболонкою при гістологічному дослідженні виявлені структурні зміни епітелію стравоходу. Макроскопічні зміни слизової оболонки стравоходу у дітей з езофагітом І-ІІІ ступеня відповідають мікроскопічним змінам при гістологічному дослідженні (r=0,31).

7. Клінічні прояви ГЕР у дітей не залежать від ступеня ураження слизової оболонки стравоходу. Встановлено взаємозв'язок помірної сили (r=0,32) між виникненням і вираженістю печії і збільшенням рН мінімального: при підвищенні ацидності рефлюксату збільшується частота печії. Коефіцієнт кореляції між загальною кількістю рефлюксів з рН <4 і макроскопічним і мікроскопічним ступеням ураження слизової оболонки стравоходу становить +0,34 і +0,42 відповідно, що свідчить про помірний ступень зв'язку між цими показниками.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дітям із симптомами, які свідчать про порушення моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травного каналу (печія, відрижка, нудота, блювання, біль в надчеревній ділянці), для уточнення діагнозу рекомендується проводити комплексне клініко-інструментальне дослідження з використанням добового рН-моніторингу стравоходу.

2. Враховуючи високу чутливість (0,95) і специфічність (0,83) добового рН-моніторингу стравоходу, рекомендується застосовувати даний метод у поєднанні з фіброгастродуоденоскопією для діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей.

3. Дітям, з атиповим або неконтрольованим перебігом бронхіальної астми рекомендується проводити добовий рН-моніторинг стравоходу з метою діагностики гастроезофагеального рефлюксу та корекції лікування.

4. У разі одержання позитивних результатів рН-моніторингу дітям з ендоскопічно негативною формою гастроезофагеального рефлексу для уточнення діагнозу рекомендується проводити біопсію слизової оболонки стравоходу.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Антонец В.А., Бойко Г.А., Антонец С.В., Маланіна Т.Л. // Медицина дитинства Вінничини. - Вінниця, 2005. - С.85-88. (Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичну обробку та аналіз результатів).

2. Антонець В.А. Розповсюдження та особливості діагностики гастроезофагеального рефлюкса у дітей // Матеріали до ІІ міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених.- Вінниця, 2005. - С. 204-205.

3. Підходи до лікування гастроезофагеального рефлюксу у дітей з хронічним гастродуоденітом / І.В.Сторожук, Н.М.Пахнюща, В.А.Антонець, М.О.Шаламай, Г.А.Бойко, О.В.Катілов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 3. - С. 63 - 64. (Здобувачем проведено збір матеріалу, підготовку до друку).

4. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на современном этапе/ Звенигородская А.Ю., Шаламай М.А., Антонец В.А.// Матеріали до ІІ студентської наукової конференції „Сучасні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб”. - Вінниця, 2005. - С. 35 - 36. (Автору належать ідея роботи, статистична обробка та аналіз результатів).

5. Антонець В.А. Особливості клінічного перебігу та діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 1. - С. 32 - 35.

6. Антонець В.А. Гастроезофагеальний рефлюкс у дітей з бронхіальною астмою // Матеріали ІІІ міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених.- Вінниця, 2006. - С. 18- 19.

7. Антонець В.А. Особливості перебігу та діагностики гастроезофагеального рефлюкса у дітей // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - С.148.

8. Антонець В.А. Особливості діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей з бронхіальною астмою // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 4. - С. 23 - 26.

9. Клініко-функціональні та морфологічні особливості перебігу гастроезофагеального рефлюксу у дітей / Майданник В.Г., Пушкар М.С., Антонець В.А. // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. - 2006. - №3. - С. 54 - 59. (Здобувачем проведено збір матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів).

10. Антонець В.А. Вивчення базального рівня рН шлунка у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - №6. - С.42 - 44.

11. Майданник В.Г., Антонець В.А. Кореляційний зв'язок між інструментальними та морфологічними змінами у дітей з гастроезофагеальним рефлюксом. // Сучасні проблеми клінічної педіатрії. Матеріали III конгресу педіатрів України (Київ, 17-19 жовтня 2006 р.).-К., 2006.-С.11-12. (Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичну обробку та підготовку до публікації).

12. Антонець В.А. Добовий рН-моніторинг стравоходу у дітей, які хворіють на бронхіальну астму // Тези 8-ої Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання педіатрії”. - К., 2006. - С.4.

13. Антонець В.А. Діагностика гастроезофагеального рефлюкса у дітей на сучасному етапі // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №11 (1/1). - С.14 - 16.

АНОТАЦІЯ

Антонець В.А. Клініко-інструментальні критерії діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - “Педіатрія”, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2007.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення діагностики гастроезофагеального рефлюксу у дітей на основі оптимізації клініко-інструментального і морфологічного досліджень.

При виконанні роботи проведено комплексне обстеження дітей з гастроезофагеальним рефлюксом і бронхіальною астмою і вперше проаналізовано зв`язок між показниками добового рН-моніторингу стравоходу, морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу з клінічними проявами гастроезофагеального рефлюксу у дітей.

Під час обстеження здорових дітей одержані показники, які в подальшому розглядали як нормативні у дітей віком від 10 до 16 років.

В результаті проведеного клінічного обстеження дітей з гастроезофагеальним рефлюксом встановлена відсутність патогномонічних симптомів, які дозволяють клінічно встановити діагноз ГЕР. Після комплексного обстеження виявлено, що клінічні прояви ГЕР у дітей не залежать від ступеня ураження слизової оболонки стравоходу, але підвищення ацидності рефлюксату призводить до збільшення імовірності виникнення відчуття печії - одного з провідних симптомів ГЕР у дітей.

Вперше показано, що у дітей з ГЕР з макроскопічно не зміненою слизовою оболонкою при гістологічному дослідженні виявляються структурні зміни епітелію стравоходу.

Встановлено, що у 86,84% дітей, хворих на бронхіальну астму, гастроезофагеальний рефлекс проявляється як кислим, так і лужним вмістом в стравоході. Причому з підвищенням ступеня тяжкості бронхіальної астми збільшується загальна кількість рефлюксів з рН<4 і час знаходження кислого вмісту в стравоході.

Для визначення діагностичної цінності різних методів обстеження були розраховані показники чутливості та спеціфічності. Встановлено, що найбільш високу діагностичну цінність для встановлення діагнозу ГЕР має добовий рН-моніторинг стравоходу.

Вперше для діагностики ГЕР у дітей застосовано експрес-метод комп'ютерної базальної топографічної рН-метрії по довжині шлунка, а також проаналізовано зв'язок між рівнем базальної секреції, кількістю і тривалістю рефлюксів. На основі одержаних результатів були розроблені критерії та алгоритм діагностики ГЕР у дітей.

Ключові слова: діти, гастроезофагеальний рефлюкс, діагностика, добовий рН-моніторинг стравоходу, бронхіальна астма.

АННОТАЦИЯ

Антонец В.А. Клинико-инструментальные критерии диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - “Педиатрия”, Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2007.

Диссертация посвящена изучению проблемы усовершенствования диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у детей на основе оптимизации клинико-инструментального и морфологического исследований.

В процессе выполнения роботы проведено комплексное обследование детей с гастроэзофагеальным рефлюксом и бронхиальной астмой и впервые проанализирована связь между показателями суточного рН-мониторинга пищевода, морфологическими изменениями его слизистой оболочки с клиническими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса у детей.

При обследовании здоровых детей были получены показатели, которые мы в дальнейшем рассматривали как нормативные у детей в возрасте от 10 до 16 лет.

В результате проведенного клинического обследования детей с гастроэзофагеальным рефлюксом было установлено отсутствие у них патогномоничных симптомов, которые бы позволили установить диагноз гастроэзофагеального рефлюкса клинически. После комплексного обследования установлено, что клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей не зависят от степени поражения слизистой оболочки пищевода, но повышение ацидности рефлюксата приводит к увеличению вероятности возникновения изжоги - одного из доминирующих симптомов ГЭР у детей.

Впервые показано, что у детей с ГЭР с макроскопически не измененной слизистой оболочкой пищевода при гистологическом исследовании обнаружены структурные изменения эпителия пищевода.

При обследовании детей с бронхиальной астмой у 86,84% установлен патологический гастроэзофагеальный рефлюкс как кислым, так и щелочным содержимым. Причем с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы увеличивается общее количество рефлюксов с рН<4 и время экспозиции кислого содержимого в пищеводе.

Для определения диагностической ценности различных методов обследования были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности. При этом установлено, что наиболее высокую диагностическую ценность для постановки диагноза ГЭР имеет суточный рН-мониторинг пищевода.

Впервые у детей с ГЭР и БА использовали экспресс-метод компъютерной базальной топографической рН-метрии по длине желудка, а также проанализирована связь между уровнем базальной секреции и количеством и продолжительностью рефлюксов. На основании полученных результатов были разработаны критерии и алгоритм диагностики ГЭР у детей.

Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальный рефлюкс, диагностика, суточный рН-мониторинг пищевода, бронхиальная астма.

RESUME

Antonets V.A. Clinico-instrumental criteria of diagnostics of gastroesophageal reflux of children. -- Manuscript.

A dissertation for awarding a D. Ph. in Medicine degree in specialty 14.01.10 -- “Pediatrics”, National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to the problem of development of diagnostics of gastroesophageal reflux of children on the basis of optimization of clinico-instrumental and morphological research.

The complex investigation of children with gastroesophageal reflux and bronchial asthma has been done in the work. It's for the first time when the presence of relation between indexes of daily pH-monitoring of esophagus and morphological changes of esophagus mucosa with clinical manifestation of gastroesophageal reflux of children have been analyzed.

During investigation of healthy children the author received the data which later were considered as normative for children of 10-16.

As a result of this clinical investigation the author determined the fact that children don't have pathognomonic symptoms which allow determining clinical diagnosis of gastroesophageal reflux (GER). On completion of complex research the author also determined the fact that clinical manifestation of GER doesn't depend on the degree of injury of esophagus mucosa but the increase of acidity of reflux leads to the increase of possibility of heartburn feeling rise which is one of the main symptoms of GER of children.

The author was the first to show that children suffering GER with unchanged macroscopic mucosa at histological investigation reveal structural changes of esophagus epithelium.

We determined that 86,84% of children suffering bronchial asthma reveal gastroesophageal reflux with acid and alkaline contents. Besides, with the increase of degree of bronchial asthma difficulty the general quantity of reflux increases from pH ? 4,0 and time of presence of acid contents in esophagus which creates conditions for development not only esophagitis but its complications.

To determine diagnostical value of different methods of investigation the author calculated indexes of sensitiveness and specificity. We came to the conclusion that the most diagnostical value for determination of GER has daily pH-monitoring of esophagus.

The author was also the first to determine that children suffering bronchial asthma were applied the method of computer basal topographical pH-metria in stomach. We also analyzed the presence of relation between the degree of basal secretion, quantity and durability of refluxes.

On the basis of the obtained results the criteria and algorithm of GER-diagnostics of children have been elaborated.

Key-words: children, gastroesophageal reflux, diagnostics, esophagus daily pH-monitoring, bronchial asthma.

Размещено на Allbest.ru

...