Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

УДК 618.1:616.98:579.887.11:612.017.1

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ УРОГЕНІТАЛЬНИХ МІКОПЛАЗМОЗІВ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти доктор медичних наук, старший науковий співробітник Корнацька Алла Григорівна головний науковий співробітник відділу планування сім'ї та статевого розвитку дітей і підлітків Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, доктор медичних наук

Ромащенко Оксана Василівна головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології Інституту урології АМН України, доктор медичних наук

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Одеса

Захист відбудеться “11” травня 2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “5” квітня2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.П.Сільченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В тенденції, що склалася в даний час, спостерігаються зміни етіологічної структури запальних захворювань органів малого тазу, в бік переваги чинників “другої генерації”. (В.К. Чайка, 2002; А.Г. Корнацкая и соавт., 2003; І.Б. Вовк та співавт., 2004). Запальні захворювання геніталій, спричинені молікутами становлять 15-40% (ВООЗ, 2005) в структурі даної патології. Урогенітальний мікоплазмоз (УГМ) та уреаплазмоз (УГУ) відносяться до найрозповсюджених захворювань сечового та статевого тракту серед жінок репродуктивного віку, та супроводжуються спектром найрізноманітніших ушкоджень, починаючи від безсимптомного носійства до розвитку уретритів, циститів, вульвовагінітів, бартолінітів, ендоцервіцитів з подальшими ускладненнями у вигляді мікоплазменних сальпінгітів і оофоритів (З.М. Дубосарська та співавт., 2001; Т.Ф. Татарчук та співавт., 2002). Крім того, доведено причетність молікутів до виникнення порушень репродуктивного здоров'я жінки (Башмакова М.А., 1999, Руденко А.В., Ромащенко О.В). Особливу небезпеку представляють мікоплазмози та уреаплазмози у вагітних, що нерідко призводить до інфікування плодових оболонок плода (Л.І. Іванюта, 2002; В.Н. Запорожан и соавт., 2005). Разом з тим, до теперішнього часу не існує загальноприйнятої концепції патогенезу УГМ та УГУ, що в значній мірі пояснює недосконалість методів його лікування і профілактики рецидивів захворювання.

Клінічна ефективність лікування УГМ та УГУ із застосуванням сучасних етіотропних препаратів з урахуванням чутливості збудника складає за даними різних авторів 65-80% (Руденко А.В., 1999), що стало підставою для переоцінки традиційних підходів у лікуванні досліджуваної патології та включення до комплексної терапії препаратів імунотропної дії. Останнє сприяло підвищенню ефективності терапії, проте не розв'язало проблеми повністю. Це пов'язано з відсутністю принципів диференційованого спрямованого призначення імуномодуляторів, підбір яких проводиться переважно емпірично, а також обмеженістю уявлень про реакцію місцевих імунних механізмів слизових оболонок сечової та статевої системи на ці дії.

Все вищевикладене стало підставою щодо проведення наукових досліджень в даному напрямі, та досягнення зменшення захворюваності жінок репродуктивного віку на запальні захворювання геніталій, спричинених молікутами.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” (№ держ. реєстрації: 0101 U007154).

Мета та завдання дослідження. Метою цього наукового дослідження є зниження частоти ускладнень репродуктивної функції у жінок з УГМ на підставі вивчення клініко-імунологічних і мікробіологічних характеристик, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі завдання:

1. З'ясувати особливості клінічного перебігу запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами у жінок репродуктивного віку.

2. Дати порівняльну оцінку інформативності методів діагностики УГМ та УГУ у жінок репродуктивного віку.

3. Провести оцінку стану місцевого і системного імунітету у пацієнток репродуктивного віку з УГМ.

4. Визначити імунологічні механізми, що обумовлюють розвиток хронізації запальних захворювань геніталій, спричинених молікутами у жінок репродуктивного віку.

5. Провести порівняльний клініко-імунологічний аналіз ефективності використаних різних варіантів антибактеріальної та імуномодулюючої терапії запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами.

6. Удосконалити лікувально-профілактичні заходи у пацієнток з хронічними формами УГМ та УГУ.

Обєкт дослідження-стан репродуктивного здоров'я жінок при УГМ та УГУ.

Предмет дослідження - мікробіологічний статус статевих шляхів, вміст субпопуляцій лімфоцитів, показників фагоцитозу, інтерферону і інтерлейкінів(IL).

Методи дослідження - клінічні, мікробіологічні, радіоімунологічні, цитохімічні, імуноферментні й статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу УГМ та УГУ у жінок репродуктивного віку. Вперше дано оцінку стану системного і місцевого імунітету у пацієнток з УГМ та УГУ з урахуванням ефективності проведення запропонованої антибактеріальної і імуномодулюючої терапії.

Уточнено деякі аспекти патогенезу мікоплазменної та уреаплазменної інфекції у жінок, що зумовлюють механізми резистентності, персистенції збудника, прогресування захворювання, тканинних ушкоджень. Це дозволило науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів у жінок репродуктивного віку з запальними захворюваннями геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено взаємозв'язок між особливостями клінічного перебігу УГМ та УГУ в порівнянні з місцевими і системними імуними реакціями, визначено їх діагностичну та прогностичну цінність. Вивчено механізми резистентності та особливості хронічного перебігу запальних захворювань геніталій, спричинених молікутами.

Запропоновано методи контролю за ефективністю етіотропної терапії з урахуванням показників місцевого імунітету.

Все вищеперераховане дозволяє зменшити кількість пацієнток з хронічно-рецидивуючим перебігом запального захворювання геніталій даної етиології, знизити частоту ускладнень репродуктивної функції та скоротити термін диспансерного спостереження пацієнток.

Вдосконалено методологічні підходи в лікуванні та профілактиці ускладнень хронічно-рецидивуючих запальних захворювань геніталій, спричинених молікутами з залученням препаратів етіотропної та патогенетичної дії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2006 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 210 жінок, 164 із яких були з різними варіантами лікування УГМ та УГУ. Автором розроблено алгоритм дій практичного лікаря щодо профілактики порушень репродуктивного здоров'я жінок з УГМ та УГУ. Статистичну обробку отриманих результатів виконано безпосередньо автором. Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, вересень 2004 р.; Львів, вересень 2005 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва і Київської області (червень, вересень 2004 р.); на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктології” (2004 травень; жовтень 2005 і квітень 2006 р.); на конференції молодих вчених КМАПО ім. П.Л. Шупика (вересень, 2005 р.); на Першій спеціалізованій медичній виставці “Здоров'я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 5 наукових робот, 4 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 4 роботи - самостійні. Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 114 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 220 кирилицею та латиною. Робота ілюстрована 26 таблицями та 8 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 210 пацієнток віком з 16 до 45 років. З метою з'ясувань особливостей патогенезу, підходів до діагностики, і лікування запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазменною інфекціею нами обстежено 164 жінок з даною патологією: 84 пацієнтки з моноінфекцією і 80 хворих, з асоціаціями різних видів мікоплазм. У всіх пацієнток при обстеженні не було виявлено гонококів, трихомонад, хламідій, вірусів простого герпесу 1 і 2 типу. Ми враховували дані класифікації МКБ 10,відповідно до якої виділяють гострі (тривалість захворювання до 2 місяців) та хронічні (тривалість захворювання більше 2 місяців) запальні захворювання геніталій, спричинені мікоплазмами та уреаплазмами.

Для більш детальної загальної характеристики обстежених пацієнток ми розподілили обстежених жінок на 4 групи: до 1 групи (контрольної) увійшли 46 здорових жінок, співставних за віком; до 2 групи (60 обстежених) було включено пацієнтки з гострим перебігом запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами; до 3 групи (104 жінки) з хронічним перебігом запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами; до 4 групи (24 пацієнтки) з хронічним перебігом запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами, при лікуванні яких не було досягнуто терапевтичного ефекту.

При обстеженні пацієнток з'ясовувалися скарги, анамнез захворювання, сексуальний анамнез. Проводився огляд зовнішніх статевих органів, огляд в дзеркалах та бімануальне дослідження внутрішніх статевих органів, при необхідності кольпоскопія. Проводилося комплексне клініко-лабораторне обстеження хворих в динаміці спостереження.

Всі лабораторні дослідження, показники місцевого і системного імунітету в групах хворих вивчалися до лікування, відразу після закінчення курсу терапії і через місяць після курсу терапії. У всіх хворих було проведено серологічне обстеження з метою виключення сифілісу та ВІЛ.

Діагностику інфікованості уретри та цервікального каналу U.urealytiсum та M.hominis проводили 3 методами: культуральний метод - стандартні проби “Mycoplasma DUO” фірми “Sanofi Pasteur” (Франція), метод виявлення антигенів U. urealytikum та M. hominis в реакції прямої імунофлюоресценції і метод ПЛР за допомогою відповідних тест-систем.

Для оцінки системного імунітету вивчали за допомогою моноклональних антитіл наступні показники: СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД19+, СД25+ і СД69+ в динаміці: до лікування,одразу після лікування та через місяць після лікування.

Концентрацію імуноглобулінів основних класів (IgG, IgM, IgA) в сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії (Е.И. Соколов, 2001).

Фагоцитарну активність нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові визначали за наступними критеріями: фагоцитарна активність лейкоцитів (ФАЛ), фагоцитарне число (ФЧ); фагоцитарний індекс (ФІ), абсолютний показник поглинання (АПП), відсоток бактеріцидності (ВБ) та індекс бактеріцидності (ІБ) (А.И. Карпищенко, 2001).

Концентрацію цитокінів в сироватці крові і в слизу цервикального каналу визначали імуноферментним методом з використанням стандартних наборів. Визначення концентрації цитокінів (IL-1в, IL-6, IFNг, TNFб) проводили в слизі цервіко-вагінальної зони, а IFNг і в сироватці крові (Е.И. Соколов, 2001).

Активність мієлопероксидази в макрофагах зшкрібків уретри і церви-кального каналу досліджували ультрацитохімічним методом з обчисленням середнього цитохімічного показника. Активність кислої фосфатази (КФ) та естерази визначали за загальноприйнятими методиками (Е.И. Соколов, 2001).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням загальноприйнятих методів параметричної і непараметричної статистики (О.П. Минцер и соавт., 2004).

Для етіологічної терапії обох груп використовували антибактеріальні засоби, яким властива чутливість до основних штамів урогенітальних мікоплазм та уреаплазми.

При лікуванні хворих з гострим перебігом запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами (2 група) було використано наступну схему терапії: офлоксацин по 400 мг 2 рази на день впродовж 10 днів і імунофан № 10 в/м через 2 дня. При лікуванні хворих з хронічним перебігом запальних захворювань геніталій, спричинених урогенітальним мікоплазмозом та уреаплазмозом застосовували імунофан № 10 в/м через 2 дня; фромілід по 500 мг 2 рази на день впродовж 7 днів; офлоксацин по 400 мг 2 рази на день протягом 7 днів, причому антибіотики використовували по черзі.

При лікуванні жінок з хронічним перебігом запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами, у яких не було досягнуто терапевтичного ефекту було використано наступну схему: імунофан № 10 в/м через 2 дня, поліоксидоній місцево (в свічках ректально або вагінально) 3 курси - 1 місяць використання та 1 місяць перерва, фромілід по 500 мг 2 рази на день впродовж 14 днів і доксибене по 100 мг 2 рази на день протягом 7 днів, антибіотики використовували по черзі.

Водночас з базовою терапією хворим проводилося патогенетичне лікування (протизапальне, гепатопротектори, профілактика злукового процесу, терапія дисбіозу піхви і вітамінотерапія).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що найчастіше (82,0%) на УГМ хворіють сексуально-активні жінки репродуктивного віку (20-40 років), причому більше половини з них (60,0% і 60,6%) були у шлюбі. При оцінці соціального статусу переважали домогосподарки (2 група - 31,7% і 3 - 30,8%) та службовці (2 група - 30,0% і 3 - 28,8% відповідно).

Згідно з даними сучасної літератури велику увагу слід надавати преморбідному фону. Так, за даними анамнезу серед хворих 2 і 3 груп в минулому відмічено епізоди запальних захворювань геніталій, спричинених гонококовою та трихомонадною інфекцією, відповідно, 12 (20,0%) і 7 (6,7%) пацієнток. Займалися самолікуванням або приймали різні антибактеріальні препарати з приводу відповідних захворювань 9 (15,0%) хворих 2 та 39 (37,5%) 3 груп. Останнє, на нашу думку, сприяло переходу епізоду гострого запального процесу в хронічну форму з торпідним перебігом. Лікування зазвичай проводилося неадекватними разовими і курсовими дозами антибактеріальних препаратів, а за кваліфікованою лікарською допомогою звертались з запізненням. Зміни шийки матки у вигляді ерозії і псевдоерозії спостерігалися у 29 (48,3%) пацієнток 2 і 62 (59,6%) - 3 групи.

Ми враховували відомі характеристики перебігу урогенітального мікоплазмозу та уреаплазмозу (Іванюта, 2001; В.Н. Запорожан и соавт., 2004). Маніфестуючі клінічні ознаки перебігу захворювання було виявлено у 39 (65,0%) жінок 2 групи та 54 (51,9%) - 3 групи: сальпигоофоріти у 14(23,3%) 2 групи та 33(31,7%)-в 3 групи; фонові захворювання шийки матки в 2 групі 29(48,3) та 62(59,6) - в 3 групі; уретрити та кольпіти 34(56,7) в 2 групі та 42(40,4)- в 3 групі. Серед клінічних ознак захворювання переважали скарги на посилення виділень із статевих шляхів з слизово-гнійними домішками, дискомфорт при сечовипусканні, диспареунія, помірний біль в нижніх відділах живота і альгоменорея. При об'єктивному обстеженні виявлялися зміни слизових геніталій, характерні для кольпіту, ендоцервіциту і ерозії шийки матки, у частини хворих запалення внутрішніх статевих органів, лейкоцитоз у віділеннях з уретри та цервікального каналу.

Слід зазначити, що у 35,0% жінок 2 групи та у 48,1% жінок 3 групи не відмічено явних ознак запального захворювання геніталій і він перебігав латентно.Це були випадкові знахідки при обстеженні жінок у жіночій консультації (при обстежєнні перед проведенням артифіційного аборту, перед введенням ВМС, лікуванні фонових захворювань шийки матки або при лікуванні статевого партнера).

Отже, можна констатувати, що УГМ та УГУ (особливо гострий) у значної кількості жінок протікає латентно або з мінімальними неспецифічними симптомами. Такий перебіг є тривалим, що обумовлює ступінь ризику епідеміологічної небезпеки. За певних умов (стресові навантаження, ускладнення соматичного статусу, що супроводжуються системною або місцевою дисфункцією імунної системи) відбувається активація інфекційного процесу з ймовірним розвитком подальших ускладнень.

Після проведеного лікування повний регрес клінічних проявів у хворих 2 групи спостерігався у 57 (95,0%), причому гнійні і слизово-гнійні виділення стали слизовими у 26 з 28 (93,0%) пацієнток. Зникли або значно зменшилися болі в нижніх відділах живота і при статевому акті у 11 з 14 (78,6%) хворих. Об'єктивно гіперемія і набряклість слизової піхви зникла у всіх пацієнток даної групи. Бімануальне дослідження і дані УЗД підтвердили значний регрес проявів сальпінгіту та сальпінгоофориту у 15 з 17 (88,2%) пацієнток 2 групи.

У 3 групі клінічні прояви через місяць після проведення курсу традиційної терапії були відсутні у 90,4% пацієнток. Болі в нижніх відділах живота зникли у 22 з 30 (73,3%) жінок. Слизово-гнійні виділення стали слизовими у 19 з 33 (57,6%). Явища уретриту і вульвовагініту куповані у 90,5% хворих. Об'єктивно клінічні прояви запалення матки і придатків, після проведеної стандартної терапії, нівелювалися у 77,8% хворих з хронічним перебігом УГМ та УГУ.

Запропонована оцінка мікробіологічної ефективності лікування через 1 місяць після закінчення курсу терапії показало, що позитивний результат отримали у 54 (90,0%) хворих 2 групи та у 86 (82,7%) - з 3 групи.

Отримані дані свідчать, що традиційна терапія супроводжувалась досягненням найбільш позитивних результатів при гострому перебігу УГМ та УГУ, що може бути зумовлено як менш тривалою персистенцією мікоплазм в організмі, переважною локалізацією процесу на слизовій нижніх відділів урогенітальної зони, а також особливостями порушень в імунній системі при хронічному процесі, що протікає мляво, під впливом мікоплазм та уреаплазм (В.И. Козлова и соавт., 2002; М.А. Башмакова, 2004). Разом з тим, у 3 (5,0%) 2 групи і у 10 (9,6%) 3 групи, не зважаючи на проведене лікування, залишилися клінічні ознаки мікоплазмозу та уреаплазмозу, що свідчить про необхідність удосконалення загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів та проведення додаткових дій.

При проведенні мікробіологічного дослідження ми враховували питому вагу кожного типу молікутів серед жінок 2 та 3 групи. Так, U.urealytiсum виявлено у 33 (20,1%) хворих 2 групи у 12 (20,0%) та 21 (20,2%) пацієнтки 3 групи. M.hominis знайдено у 26 (15,9%) обстежених (16,7% в 2 групі та 15,4% в 3 групі); M.genitalium у 27 (16,5%) хворих (15,0% в 2 групі і 17,3% в 3 групі). Різні поєднання вищеперерахованих видів мікоплазм спостерігалися у 78 (47,6%) пацієнток (48,4% в 2 групі і 47,1% в 3 групі). Ці дані узгоджуються з основними результатами мікробіологічних досліджень (И.И. Мавров и соавт., 2000; Б.Г. Коган и соавт., 2005).

Проведені мікробіологічні дослідження обстежених хворих показали, що найчастіше зустрічались U.urealytiсum (як в моноінфекції,так і в асоціаціях - в 56,0%), а також M.hominis зустрічалася у 47,0% та M.genitalium - в 44,5%.

Для розуміння всіх патогенетичних процесів у пацієнток з запальними захворюваннями геніталій, спричинених молікутами проводилось вивчення основних параметрів системного і місцевого імунітету.

Згідно з одержаними нами результатами склад популяції лімфоїдних клітин мав більш виражені відмінності порівняно з контрольною групою. Так, спостерігалось достовірне (р<0,05) зниження абсолютної концентрації Т-лімфоцитів за рахунок субпопуляції Т-хелперів (р<0,01), при цьому, субпопуляція цитотоксичних клітин не змінювалася.

На фоні проведення комплексної терапії виявлено збільшення концентрації Т-лімфоцитів, головним чином за рахунок субпопуляції СD8+ і, як наслідок, зниження співвідношення СD4+/СD8+ (р<0,01). Одночасно різко зростала концентрація природніх клітин кілерів (СD16+). Через місяць після закінчення лікування більшість параметрів, що характеризують популяційний та субпопуляційний склад лімфоїдних клітин периферичної крові, не відрізнялись від аналогічних результатів контрольної групи, за виключенням зниженої концентрації СD4+ лімфоцитів.

За даними попередніх досліджень виявлено зниження фагоцитарної активності нейтрофільних лейкоцитів у пацієнток, інфікованих мікоплазмами та уреаплазмами. При обстеженні у жінок 2 та 3 груп не спостерігалося достовірних змін поглинальної активності нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові, тільки у хворих на хронічне запальне захворювання органів малого тазу, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами знайдено достовірне зниження індексу бактеріцидності (р<0,01).

У процесі терапії захворювання знайдено виражену (р<0,05), ймовірно, індуковану ендогенним інтерфероном, стимуляцію як поглинальної, так і бактеріцидної функції нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові жінок, з гострим (більшою мірою) та хронічним УГМ та УГУ.

Концентрація гINF в сироватці крові обстежених хворих знаходилася в найтіснішій залежності від ступеню вираженості патологічного процесу і ефективності проведеної терапії (В.К. Чайка, 2001; Л.І. Іванюта, 2003). Середні концентрації даного цитокіну в групах хворих жінок більш ніж в два рази перевищували контрольні значення (р<0,01). Після закінчення курсу терапії, але не більше ніж через дві доби після останнього введення імунокоректора, концентрація інтерферону в сироватці перевищувала в 3-4 рази початкові значення (р<0,001) і в 6-8 разів (р<0,001) результати контрольної групи. Звертає на себе увагу факт вираженої індивідуальної реакції на введення імуномодулятора. Так, у 19,0% в 2 і у 27,0% в 3 групі приріст гINF не досягав 180% від початкового. Такі варіанти частіше зустрічалися при перебігу захворювання, що протікає мляво, при низьких цифрах концентрації гINF та СD4+. З другого боку у деяких хворих концентрація даного параметра досягала 90 U/ml. В дослідженні, проведеному після закінчення курсу терапії, середні концентрації гNF хоча і перевищували, але достовірно не відрізнялися від контрольних значень.

Згідно з сучасними уявленнями основні механізми резистентності та ефективності лікування запальних захворювань геніталій, спричинених молікутами, яким властива тропність до клітин ціліндрічного епітелію шийки, залежить від стану локальних імунних реакцій (В.П. Сметник и соавт., 2001; А. Башмакова, 2003).

Проведене нами дослідження складу популяції клітин цервіко-вагінальної зони показало, що відсотковий вміст імунокомпетентних клітин периферичної крові значно відрізнявся від такого на слизовій. Дисфункціональні порушення системного і місцевого імунітету не завжди співпадають. Реакції місцевих імунокомпентених клітин як відповідь на інфікування, лікування та одужання є специфічними та швидкими.

Через місяць після закінчення курсу терапії досліджені параметри, навіть при суцільній вибірці в 2 групі, достовірно не відрізнялися від контрольних значень, тоді як в 3 групі вміст СD4+ як і раніше залишався достовірно більш низьким. В цій же групі, також як і до початку терапії, зберігалася тенденція до збільшення відсотка активованих лімфоцитів і NK-клітин (р<0,05). Основними клітками, елімінуючими мікоплазми та уреаплазми, є активовані макрофаги (Е.И. Соколов, 2001). В мазках з піхви і цервікального каналу, забарвленого звичними методами при розвитку УГМ, виявляється збільшення кількості макрофагальних елементів-мігрантів з периферичної крові різного ступеня зрілості. Спроби достовірної кількісної оцінки даного показника до останнього часу були невдалими. Ми також при аналізі мазків знаходили збільшення вмісту макрофагів, які в нормі містяться в зшкрібку з слизової цервікального каналу у мінімальній кількості. Більш того, особливо при хронічному мікоплазмозі та уреаплазмозі, достатньо часто в макрофагах спостерігались ознаки аутоеритрофагоцитозу. З нашої точки зору, даний феномен є патогномонічним для мембранних паразитів, до яких відносяться і молікути, оскільки фіксуючись на мембрані еритроцита, елементарні тельця мікоплазм та уреаплазми змінюють їх антигенність і після опсонізації, фагоцитуються. Фагоцитовані таким чином мікоплазми та уреаплазми не завжди успішно гинуть і лізуються, але можуть переживати, персистувати і навіть розмножуватися в цитоплазмі неактивованих макрофагів. Одним з достовірних способів оцінки ступеня активації макрофагів є цитохімічне виявлення активності маркерних ферментів (Е.И. Соколов, 2001). Основними індукторами активації макрофагів є IL-1, гINF, IL-6 і TNF-б. З метою виявлення ферментів, що впливають на активацію макрофагів при інфікуванні геніталій молікутами, дії езо- і ендогенних цитокінів ми одночасно цитохімічно визначали активність мієлопероксидази, що виявляється, КФ і НЕ. Паралельно проводилося визначення концентрації цитокінів в цервіко-вагінальному слизу.

Згідно з одержаними нами результатами, у жінок, хворих на УГМ та УГУ, активність ферментів, що виявляється, в макрофагах порівняно із здоровими пацієнтками збільшувалася. Якщо активність МПО збільшувалася лише на 12-16% (р<0,05), то активність КФ - на 25-38% (р<0,01), а НЕ - на 44-54% (р<0,01), відповідно при хронічних і гострих варіантах захворювання.

На фоні комплексної терапії паціентів з УГМ та УГУ відбувалася подальша антигензалежна, але, ймовірно, інтерферонзалежна активація макрофагів. Віддзеркаленням цього був підйом активності макрофагальних ферментів: МПО - на 22-32%; КФ - 36-49% і НЕ - на 56-66% (р<0,05 і р<0,001). Через місяць після закінчення терапії, активність ферментів, що вивчається, при суцільній вибірці достовірно знижувалося в порівнянні з початковим рівнем, але надалі не досягала значень контрольної групи.

Отже, показано, що визначення цитохімічної активності ферментів, що виявляється в макрофагах цервіко-вагінальної зони відображає, по-перше, наявність, розвиток і, частково, ступінь вираженості запального процесу, індукованого інвазією молікутів і, по-друге - є непрямим критерієм активації імунної системи при проведенні терапевтичних дій.

Цитокіни, у тому числі і імуноцитокіни, є поліфункціональними регуляторами багатьох функцій організму, перш за все - захисних, в нормі і при патології (Г.Н. Дранник, 2003). Більшість досліджених нами цитокінів відносяться до протизапальних (IL-1, IL-6, TNF-б). IFN-г, будучи регуляторним цитокіном також може побічно реалізовувати протизапальні ефекти через активацію клітин мононуклеарно-фагоцитарної системи і природніх клітин кілерів.

З огляду на те, що цервіко-вагінальна зона є ареною постійного контакту внутрішнього і зовнішнього середовища, місцева імунна система цього регіону, в тому або іншому ступені, постійно знаходиться в активованому стані (М.А. Королев и соавт., 2002). Це знаходить віддзеркалення в постійному синтезі цитокінів (лімфо- і монокінів) в цервіко-вагінальному слизі. Концентрація IL-1в і, особливо, TNF-б а цервіко-вагінальному слизу здорових жінок була вельми варіабельною і, в значній мірі, залежала від фази менструального циклу. При розвитку УГМ та УГУ синтез протизапальних цитокінів різко підвищувався (р<0,001). Причому, залежно від варіанту захворювання і термінів від моменту зараження (гострий або хронічний процес), середні значення цитокінів і переважно реагування імунної системи з синтезом того або іншого цитокіну розрізняються. Так, при гострому перебігу запальних захворювань геніталій, спричинених молікутами приріст концентрації складав в середньому 322%, а при хронічному - 270%. Не дивлячись на те, що звичайно динаміка концентрації IL-6 майже повторює динаміку IL-1, найбільший підйом також як для TNF, відзначено при хронічній формі мікоплазмозу та уреаплазмозу (3,6 проти 3,3 раза), але ці відмінності не є істотними. Що стосується концентрації в цервіко-вагінальному слизу IFN-г, то, хоча у жінок, інфікованих мікоплазмами та уреаплазмами і спостерігався приріст активності даного цитокіну в 2 раза, одержані дані частіше за все не виходили за межі фізіологічних коливань. У процесі терапії із застосуванням системної імунокорекції, хоча на її фоні і спостерігався деякий приріст концентрацій цитокінів порівняно з початковими значеннями, але одержані результати частіше всього були не достовірними навіть при аналізі динаміки IFN-г. Спостерігалось збільшення майже в 2 рази порівняно з початковими концентраціями IL-1в у хворих з гострим запальним процесом геніталій(р<0,05). З нашої точки зору даний факт найімовірніше не залежав від дії імуномодулятора, оскільки місцевий синтез інтерферонів змінювався не значно, а був обумовлений тим, що при свіжому процесі місцеві концентрації патогену є вельми високими і, в умовах інтенсивної антибактеріальної терапії на тлі бактеріцидної концентрації препаратів можливе підвищення антигенемії за рахунок ушкоджених мікоплазм з подальшим і ефективним фагоцитозом макрофагами і, як наслідок, синтезом останніми IL-1в. Через місяць після закінчення терапії концентрації досліджених цитокінів достовірно знижувалися (р<0,01), відображаючи динаміку інфекційного процесу в суцільній вибірці,але за групами ніколи не досягали значень здорових жінок. Даний факт ймовірно зумовлений наявністю в групах пацієнток, у яких після проведеного лікування не був досягнутий терапевтичний результат.

Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень, загальноприйнята терапія гострих і хронічних форм УГМ та УГУ є не завжди ефективною, що призводить до подальшої хронізації процесу. Одержані результати є переконливим обґрунтовуванням необхідності підвищення ефективності лікування пацієнток з даною патологією.

Для з'ясування причин неефективності терапії проведено аналіз стану системного і місцевого імунітету, що індивідуалізувався, включаючи параметри клітинного, гуморального імунітету, цитокінового профілю сироватки та цервіко-вагінального слизу, цитохімічних показників макрофагів, а також клініко-морфологічних особливостей патологічного процесу у даного контингента хворих (4 група - 24 пацієнтки), до, відразу після закінчення і через місяць після закінчення специфічної і імуномодулюючої терапії. За дослідженими показниками дана група виявилася вельми гетерогенною. По-перше, у 6 хворих виділені збудники виявилися резистентними до проведеної антибактеріальної терапії (за даними бактеріологічного дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків). Можна припустити, що ми спостерігали спонтанне, стрибкоподібне підвищення резистентності до застосованих антибіотиків, чи то селекцію і активацію вже резистентного штаму, чи то суперінфекцію. З'ясування цих фактів не входило до завдань нашого дослідження.

По-друге, майже у половини (9 з 24) безуспішно пролікованих пацієнток виявлялася виражені зміни системного імунітету, що характеризувалися зниженням абсолютної і відносної концентрації Т-лімофоцитів за рахунок субпопуляції СD4+, зниження співвідношення СD4+/СD8+.

По-третє, практично у всіх хворих цієї групи як до, так і після курсу терапії, не зважаючи на достовірні відмінності в порівнянні з контролем, не спостерігалося місцевої лімфоїдної і макрофагальної активації, необхідної, як показано раніше, для підвищення місцевої резистентності до даного варіанту збудника. Більш того, 14 хворих (58,0%) не дивлячись на наявність інфекційного процесу в цервіко-вагінальному вмісті, кількість нейтрофільних лейкоцитів і макрофагів-мігрантів не перевищувала 1-3 в полі зору, тобто були відсутні ознаки запального процесу. Даний факт підтверджується низькою секрецією протизапальних цитокінів (IL-1, гINF) при відносно високій концентрації TNF. Отже, групу хворих з низьким ефектом проведеного лікування можна підрозділити на дві підгрупи, окремі пацієнтки яких можуть входити одночасно в обидві з них; в першу входять хворі з антибіотико-резистентними штамами мікоплазм та уреаплазм (25% або менш), в другу - пацієнтки з місцевою або системною дисфункцією імунної системи (96%). Отже, можна припустити, що, по-перше, основною і провідною причиною неефективного лікування УГМ та УГУ у жінок є наявність системних і, більшою мірою, місцевих дисфункціональних порушень імунної системи, обумовлюючих генералізацію та хронізацію запального процесу з формуванням відмежованих вогнищ запалення на фоні мінімальної клінічної симптоматики. По-друге, вживання системної імуномодулюючої терапії у значного контингенту хворих не призводить до адекватної активації системних і особливо місцевих механізмів імунного захисту, необхідних для формування резистентності до даного варіанту інфекції. Даній групі хворих було проведено підібрану адекватну антибактеріальну терапію. Як специфічний антибіотик в наших умовах при повторному лікуванні ми використовували доксибене.

Хворим на хронічній УГМ та УГУ, які не піддались лікуванню з УГМ ми пропонуємо використовувати окрім імунофана поліоксидоній.

Після проведеного курсу традиційної терапії жінок, хворих на гострий і хронічний УГМ та УГУ (164 пацієнтки), клініко-мікробіологічна санація виявлена у 140 (85,4%), а у 24 знайдено ті ж штами мікоплазм та уреаплазми, що і до лікування. Такий факт нами був віднесений до групи жінок, в яких не було досягнуто терапевтичного ефекту. У 11 (45,8%) хворих, не дивлячись на лікування, що проводилось, залишилися клінічні прояви запального захворювання геніталій, спричинених молікутами. Так, у 9 (37,5%) збереглися слизово-гнійні виділення з уретри і цервікального каналу, печія і свербіж при сечовипусканні, у 10 (41,6%) пацієнток ознаки метроендометриту і сальпінгооофориту спостерігалися як до, так і після проведеної терапії.

Як було вказано вище, після проведеного лікування і мікробіологічного контролю через 1 місяць після закінчення терапії, наявність штамів мікоплазм та уреаплазм знайдено у 24 (14,6%) пацієнток з двох основних груп (6 жінок з 2 і 18 - з 3 групи). При цьому у 7 (29,2%) хворих знайдено штам U.urealytiсum (2 і 5 обстежених 2 і 3 груп відповідно), у 4 (16,7%) - M.hominis (1 пацієнтка з 2 і 3 - з 3 групи) і у 4 (16,7%) - M.genitalium (у 1 і 3 пацієнток 2 і 3 груп відповідно). Поєднання різних видів мікоплазм та уреаплазм спостерігалося у 9 (37,5%) хворих з рецидивами УГМ та УГУ (у 1 пацієнтки з гострим процесом і у 7 - з хронічним УГМ та УГУ).

Отже, після проведеної традиційної протимікоплазменної терапії у 12 (50,0%) хворих в контрольному мікробіологічному дослідженні виявлено U. urealytiсum та її асоціації, у 11 (45,8%) - M. hominis, у 10 (41,7%) пацієнток - M. genitalium в асоціаціях відповідно. З даних показників можна зробити висновок, що спектр штамів УГМ в умовах неефективної терапії виявився ідентичним початковому. Виходячи з того, що чутливість окремих видів мікоплазм та уреаплазми до антибактеріальної терапії є різною, з нашої точки зору основні невдачі в терапії зумовлено не резистентністю збудника до антибіотиків, а ускладненим надходженням антибактеріальних препаратів до тканин, що розвинувся через утворення виникаючих в результаті місцевої дисфункції імунної системи осумкованих осередків інфекції.

Через місяць після проведення запропонованої нами терапії позитивний клініко-мікробіологічний ефект досягнуто у 23 (95,8%) хворих з хронічно-рецидивуючим УГМ та УГУ. У однієї пацієнтки, не дивлячись на проведене лікування, залишилися слизово-гнійні виділення із статевих шляхів, дизуричні розлади та помірні болі в нижніх відділах живота. При об'єктивному дослідженні у даної хворої виявлено гіперемію і набряклість слизової піхви, ерозовану шийку матки, виражений злуковий процес з боку органів малого тазу. В мазках з уретри, піхви та цервікального каналу знайдено межову кількість лейкоцитів (до 15-20 в п/зр.), змішану флору, міцелій дріжджового грибка. При мікробіологічному дослідженні, з використанням трьох методів, знайдено той же штам молікутів, що і до лікування - U. urealytiсum, що свідчить про невдалу терапію або про реінфекцію. Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики лікування рецидивуючого УГМ та УГУ є результати імунологічних методів дослідження. Таким чином, як показали результати проведених досліджень, лікування УГМ та УГУ, як гострих, так і хронічних форм є достатньо складним процесом і вимагає індивідуалізованого підходу. Основним в підборі лікування крім ефективної антибактеріальної терапії, є підбір ефективного імуномодулятора з урахуванням основних змін системного і місцевого характеру. Виконана нами наукова робота дозволяє підвищити ефективність лікування даної патології і знизити захворюваність жінок репродуктивного віку.

ВИСНОВКИ

запальний мікоплазмоз репродуктивний лікувальний

У дисертації наведено дані і нове вирішення наукового завдання сучасної гінекології - зниження частоти патології репродуктивної системи у жінок з запальними захворюваннями геніталій, спричиненими молікутами на підставі вивчення в них клініко-мікробіологічних і імунологічних особливостей, а також удосконалення комплексу лікувально-діагностичних заходів.

1. Маніфестуючий клінічний перебіг запальних захворювань геніталій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами було виявлено у 65,0% жінок 2 групи та 51,9% 3 групи: сальпингоофоріти у 23,3% 2 групи та 31,7% 3 групи; фонові захворювання шийки матки в 2 групі 48,3 та 59,6 в 3 групі; уретрити та кольпіти 56,7% в 2 групі та 40,4% в 3 групі. Серед клінічних ознак переважали скарги на посилення виділень із статевих шляхів з слизово-гнійними домішками, дискомфорт при сечовипусканні, диспареунію,помірний біль в нижніх відділах живота і альгоменорею. При об'єктивному обстеженні виявлялися зміни слизових, характерні для кольпіту, ендоцервіциту та ерозії шийки матки, у частини хворих запалення внутрішніх статевих органів, лейкоцитоз у віділеннях з уретри та цервікального каналу.

2. Після проведення мікробіологічного дослідження виявлена питома вага кожного типу молікутів серед жінок 2 та 3 групи. Так, U.urealytikum виявлено у 33 (20,1%) хворих 2 групи у 12 (20,0%) та 21 (20,2%) пацієнтки 3 групи. M.hominis знайдено у 26 (15,9%) обстежених (16,7% в 2 групі та 15,4% в 3 групі); M.genitalium у 27 (16,5%) хворих (15,0% в 2 групі і 17,3% в 3 групі). Різні поєднання вищеперерахованих видів мікоплазм спостерігалися у 78 (47,6%) пацієнток (48,4% в 2 групі і 47,1% в 3 групі).

3. УГМ та УГУ у жінок супроводжується дисфункціональними змінами з боку системного імунітету, що не виходять за межі фізіологічних параметрів, але достовірними порівняно з контрольною групою, що характеризувались зниженням кількості СD4+; співвідношенням СD4+/СD8+, бактерицидною активністю нейтрофільних лейкоцитів і незначним збільшенням концентрації IgA і IFNг в сироватці крові.

4. При УГМ та УГУ у жінок спостерігаються виражені дисфункціональні зміни з боку локального імунітету слизових оболонок сечостатевої зони, які характеризуються зниженням СD4+, співвідношення СD4+/СD8+, СD25+ при одночасному збільшенні СD19+; СD16+; СD56+А і СD69+, незначною активацією макрофагів, тестованою по цитохімічній активності ферментів, що виявляється, особливо б-нафтилбутірат естерази, а також значним підвищенням концентрації IL-1в; IL-6 і TNF-б цервіко-вагінального слизу.

5. При проведенні традіційної терапії запальних захворювань геніталій, спричинених молікутами в (10-18%) спостерігались рецидиви захворювання, що супроводжуються дисфункцією локального імунного захисту.

6. Основним механізмом резистентності до мікоплазм є місцева активація Th-1, стимуляція синтезу регуляторних і ефекторних цитокінів з подальшим лімфокінзалежним збільшенням функціональної активності клітин мононуклеарно-фагоцитарної системи, лімфокінактивованих кілерів та NK-клітин, що призводить до підвищення проникності тканин для антибіотиків, ефективної елімінації збудника шляхом фагоцитозу, а також лізису клітин, несучих на своїй поверхні антигени мікоплазм і клітин з секвеструючими мікоплазмами. Розповсюдження процесу з пошкодженням тканин ймовірно зумовлено постійною гіперпродукцією TNF-б, що призводить до патологічного апоптозу епітеліальних клітин слизових серозних оболонок, нейтрофільних лейкоцитів і макрофагів, місцевим порушенням кровообігу з підвищенням проникності судинної стінки, некробіотичним змінам м'язових клітин і дисгормональним порушенням.

Практичні рекомендації

1. Всі жінки, які звертаються до акушера-гінеколога з приводу ерозій шийки матки, кандидозів, бактеріальних вагінозів, болей в нижніх відділах живота, запальних захворювань урогенітальної зони і неплідності повинні бути обстежені культуральним методом та методом ПЛР на предмет інфікування мікоплазмами та уреаплазмами

2. Для лікування гострого мікоплазмозу та уреаплазмозу (2 група) необхідно використовувати:

– офлоксацин по 400 мг 2 рази на день впродовж 10 днів;

– імунофан № 10 в/м через 2 дні.

При хронічному мікоплазмозі та уреаплазмозі:

– імунофан № 10 в/м через 2 дні;

– фромілід по 500 мг 2 рази на день впродовж 7 днів;

– офлоксацин по 400 мг 2 рази на день протягом 7 днів, антибіотики використовували по черзі.

При тривалому перебігу мікоплазмозу та уреаплазмозу, коли досягнення терапевтичного ефекту при проведенні традиційної терапії пов'язано зі значними труднощами, ми запропонували системну терапію:

– імунофан № 10 в/м через 2 дні;

– поліоксидоній місцево в свічках ректально або вагінально 3 курси - 1 місяць використовування і 1 місяць перерив;

– фромілід по 500 мг 2 рази на день впродовж 14 днів;

– доксибене по 100 мг 2 рази на день протягом 7 днів, антибіотики використовувати по черзі.

3. Слід зазначити на доцільності проведення хворим на УГУ та УГМ з базовою терапією патогенетичного лікування (протизапальна терапія у поєднанні гепатопротекторами, профілактика спайкового процесу, терапія дисбіозу піхви і кишечника, вітамінотерапія).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Берая Д.Ю. Клинико-микробиологические особенности комплексной терапии урогенитальных микоплазмозов // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип.14. - Кн. 3. - Київ, 2005. - С. 212-217.

2. Берая Д.Ю. Особенности системного и местного иммунитета у пациенток с урогенитальным микоплазмозом // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2005. - С. 130-134.

3. Берая Д.Ю. Клинико-патогенетическое лечение урогенитальных микоплазмозов у женщин репродуктивного возраста // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 3. - С. 201-204.

4. Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Берая Д.Ю. Эффективность препарата Класан при лечении острых форм урогенитального микоплазмоза // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4. - С. 151-156. Дисертант самостійно набирала клінічний матеріал, проводила статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготувувала статтю до друку.

5. Берая Д.Ю. Оптимизация тактики лечения урогенитальных микоплазмозов. Тез. науч.-прак. конф. “Актуальные вопросы репродуктологии”, Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. - С. 245.

АНОТАЦІЇ

Берая Д.Ю. Клініко-патогенетичне лікування урогенітальних мікоплазмозів у жінок репродуктивного віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Наукову роботу присвячено зниженню частоти патології репродуктивної системи у жінок з урогенітальним мікоплазмозом на підставі вивчення клініко-імунологічних і мікробіологічних особливостей, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу УГМ та УГУ у жінок репродуктивного віку залежно від мікробіологічної характеристики збудника. Дана оцінка стану системного і місцевого імунітету у пацієнток з УГМ та УГУ з урахуванням варіанту антибактеріальної і імуномодулюючої терапії. Уточнено деякі аспекти патогенезу мікоплазменної інфекції у жінок, що обумовлюють механізми резистентності, персистенції збудника, прогресування захворювання, тканинних пошкоджень, приєднання нозокоміальних інфекцій. Вдосконалено методику лікувально-профілактичних заходів при урогенітального мікоплазмозу,у яких не було терапевтичного ефекту після традіційного лікування, із застосуванням антибактеріальних і імуномодулюючих препаратів. Запропоновано методи контролю за ефективністю етіотропної терапії з використанням основних параметром місцевого імунітету.

Ключові слова: урогенітальний мікоплазмоз, клініко-патогенетичне лікування.

Beraja D.J. Clinical-pathogenetic treatment urogenital myco-plasmoses at women of reproductive age. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialіty 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kyiv, 2007.

Scientific work is devoted to decrease frequency to a pathology of reproductive system at women with urogenital mycoplasmosis on the basis of studying clinical-immunological and microbiological features, and also improvement of treatment-and-prophylactic actions. Comparative aspects of clinical current urogenital mycoplasmosis at women of reproductive age are investigated depending on the microbiological characteristic of the activator. The estimation of a condition of system and local immunity in view of a variant antibacterial and immucorrection is given to therapy. Some aspects patogenesise mycoplasmoses infections at women who explain mechanisms of resistency, persistention activator, progressing of disease, fabric damages, connection accompanying infections are specified. The technique of treatment-and-prophylactic actions is advanced at at recidive to the form urogenital mycoplasmosis with use antibacterial and immucorrection preparations. Quality monitoring behind efficiency etiopropical are offered to therapy with use of key parameters of local immunity.

Keywords: urogenital mycoplasmosis, clinical-pathogenetic treatment.

Берая Д.Ю. Клинико-патогенетическое лечение урогенитальных микоплазмозов у женщин репродуктивного возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007.

Научная работа посвящена снижению частоты патологии репродуктивной системы у женщин с урогенитальным микоплазмозом и уреаплазмозом на основании изучения клинико-иммунологических и микробиологических особенностей, а также усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий. Изучены сравнительные аспекты клинического хода УГМ и УГУ у женщин репродуктивного возраста в зависимости от микробиологической характеристики возбудителя. Дана оценка состояния системного и местного иммунитета у пациенток с УГМ и УГУ с учетом варианта антибактериальной и иммуномодулирующей терапии. Уточнены некоторые аспекты патогенеза микоплазменной инфекции у женщин, обусловливающие механизмы резистентности, персистенции возбудителя, прогресс заболевания, тканевых повреждений, присоединения нозокомиальных инфекций. Усовершенствована методика лечебно-профилактических мероприятий у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, вызванных моликутами, у которых не было терапевтического эффекта при прохождении традиционной терапии, с применением антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов. Предложены методы контроля за эффективностью этиотропной терапии с использованием основных параметром местного иммунитета.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что клинические проявления урогенитального микоплазмоза и уреаплазмоза имеют место у 65,0% больных острым и 51,9% хроническим процессом. В их структуре превалировали жалобы на усиление выделений из половых путей (95,0% и 96,1%) слизистого (48,3% и 64,4%) и слизисто-гнойного характера (46,7% и 31,7%), дискомфорт при мочеиспускании (10,0% и 17,3%), диспареунию (46,6% и 57,6%), умеренные боли в нижних отделах живота (23,3% и 28,8%) и альгоменорею (5,0% и 17,3%). При объективном обследовании имели место изменения слизистых, характерные для фоновых заболеваний шейки матки (эндоцервицита и эрозии шейки матки - 56,7% и 40,4%), сальпингоофориты (36,1% и 54,9%), лейкоцитоз в мазках из уретры и цервикального канала. При микробиологическом обследовании женщин был определен удельный вес различных видов моликутов. При этом U.urealiticum выявлена у 33 (20,1%) больных, из них острый УГМ и УГУ у 12 (20,0%) и хронический у 21 (20,2%) пациентки. M.hominis была обнаружена у 26 (15,9%) обследованных (16,7% при остром и 15,4% при хроническом процессе); M.gеnitalium у 27 (16,5%) больных (15,0% при остром и 17,3% при хроническом процессе). Различные сочетания вышеперечисленных видов микоплазм наблюдались у 78 (47,6%) пациенток (48,4% при остром и 47,1% при хроническом процессе). Урогенитальный микоплазмоз у женщин сопровождается не выходящими за пределы физиологических параметров, но достоверными по сравнению с контрольной группой, дисфункциональными изменениями со стороны системного иммунитета, заключающимися в снижении количества СД4+; соотношения СД4+/СД8+; бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов и небольшим увеличением концентрации IgA и IFNг в сыворотке крови. При урогенитальном микоплазмозе и уреаплазмозе у женщин наблюдаются выраженные дисфункциональные изменения со стороны местной иммунной системы слизистой мочеполовой зоны, заключающиеся в снижении СД4+; соотношения СД4+/СД8+; СД25+ при одновременном увеличении СД19+; СД16+; СД56+А и СД69+; небольшой активацией макрофагов, тестированной по цитохимически выявляемой активности ферментов, в особенности б-нафтилбутират эстеразы, а также значительным повышением концентрации IL-1в; IL-6 и TNF- б в цервико-вагинальной слизи. При лечении урогенитального микоплазмоза и уреаплазмоза с использованием современной традиционной терапии в значительном количестве (10-18%) отмечены рецидивы заболевания, обусловленные местной дисфункцией иммунной системы. Основным механизмом резистентности к микоплазмам является местная активация Th-1, стимуляция синтеза регуляторных и эффекторых цитокинов с последующим лимфокинзависимым увеличением функциональной активности клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы, лимфокинактивированных килеров и NK-клеток, что приводит к повышению проницаемости тканей для антибиотиков, эффективной элиминации возбудителя путем фагоцитоза, а также лизису клеток, несущих на совей поверхности антигены микоплазм и клеток с секвестрированными микоплазмами. Распространение процесса с повреждением тканей вероятно обусловлено постоянной гиперпродукцией TNF-б, что приводит к патологическому апоптозу эпителиальных клеток слизистых и серозных оболочек, нейрофильных лейкоцитов и макрофагов, местным нарушениям кровообращения с повышением проницаемости сосудистой стенки, некробиотическим изменениям мышечных клеток и дисгормональным нарушениям.