Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування місцевих та загальних методик детоксикації в лікуванні розлитого перитоніту

У хворих третьої підгрупи (n > 20) й при наявності в парієтальній очеревині відносного обсягу МГЦР 0,5262 ± 0,0138, фібрину - 0,1503 ± 0,0369; фібрину - 0,1503 ± 0,0369, вогнищ некрозу - 0,0173 ± 0,0046 показані програмні релапаротомії з санаціями черевної порожнини. Ефективність ВЛС у хворих цієї групи склала всього лише 4,2%.

Порівняльний аналіз результатів показав, що перебіг ГРП під впливом напіввідчиненого способу лікування із ВПЛ у післяопераційному періоді характеризувалося особливою тяжкістю, більшою кількістю ускладнень (78,4%), високою летальністю (42,2%) через недостатню санацію черевної порожнини в післяопераційному періоді. В основі більшості причин післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих з напіввідкритим способом (ВПЛ) лежать принципові фактори: прогресуючий ріст високо вірулентної мікрофлори в замкнутих анатомічних просторах черевної порожнини; розвиток інфільтративно-злукового процесу між органами черевної порожнини, навколо дренажів, що перешкоджає широкому поширенню антисептиків, що вводяться. При програмних релапаротоміях із санаціями черевної порожнини з позачеревних ускладнень найбільш небезпечною була пневмонія прогресуючого характеру - у 6,5% хворих. Особливо помітним був високий процент нагноєння післяопераційних ран - 27,2% і пов'язаною з цим евентрацією органів черевної порожнини - 2,9%. Серед внутрішньочеревних ускладнень спостерігались такі, як прогресування перитоніту в післяопераційному періоді - 22,7%, формування внутрішньочеревних абсцесів - 1,9%%, гостра кишкова непрохідность - 3,9%. Збільшилась частота формування кишечних нориць - 4,5%, що пов'язано з травматичністю лікувальних маніпуляцій.

І навпаки, застосування ВЛС сприяло значному зниженню - 3,8% (в 7,2 раз) частоти гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран, утворення кишечних нориць - 3,8% (в 1,2 рази), прогресування перитоніту в післяопераційному періоді - 15,3% (в 1,5 раз). З боку органів дихання, число ускладнень знизилося в 3,4 рази. Таким чином, в аспекті програмного хірургічного лікування ГРП можна стверджувати, що ВЛС із застосуванням 0,8% ЕХА розчину хлориду калію, що застосована згідно розробленим показанням, являється ефективним, малотравматичним способом місцевого впливу на патологічне вогнище в комплексному лікуванні ГРП. Вона дає можливість уникнути виникнення небезпечних ускладнень післяопераційного періоду (евентрацій, кишкових нориць, нагноєння післяопераційних лапаротомних ран), зберегти властивість мініінвазивності й уникнути релапаротомій. ВЛС, у більшості випадків, можна вважати як альтернативу програмним релапаротоміям із санаціями черевної порожнини.

Одним з ключових чинників в патогенезі ендогенної інтоксикації при ГРП є ентеральна недостатність - порушення моторно-евакуаторної, секреторної та резобтивної функції кишечнику.

Отримані результати дозволили виявити взаємозв'язок ступеня вираженості запального процесу в черевній порожнині, порушень функції шлунково-кишкового тракту, синдрому кишечної недостатності й тяжкості метаболічних розладів. Аналіз бактеріологічних досліджень вмісту тонкої кишки показав, що розвиток ГРП супроводжується прогресуванням надмірної мікробної колонізації її просвіту головним чином за рахунок різкого наростання концентрації умовно-патогенної факультативної мікрофлори з чіткою перевагою грамнегативних, у тому числі й анаеробних неспороутворюючих бактерій. Стан бар'єрної функції тонкої кишки й рівень транслокації мікроорганізмів з просвіту кишечника мав чітку кореляцію з тяжкістю перебігу запального процесу в черевній порожнині.

У хворих першої підгрупи в портальному і системному венозному кровотоці кишечної мікрофлори не виявлено, що свідчило про достатній функціональний стан ентерального бар'єру.

У хворих другої підгрупи у 29,4% спостерігалась портальна бактеріємія і в 1,8% системна венозна бактеріємія; у хворих третьої підгрупи портальна бактеріємія зустрілася у 46,2% хворих, а системна - у 38,5%. Крім того, у 58,8% хворих другої підгрупи встановлено наявність бактерій у мезентеріальних лімфовузлах, при цьому, частіш за все зустрічались асоціації аеробно-анаеробних мікроорганізмів (30%), у пацієнтів третьої підгрупи частота виявлення мікрофлори в лімфовузлах, де була вищою (84,6%) в порівнянні з другою підгрупою хворих.

Висока частота виявлення системної бактеріємії у хворих третьої підгрупи свідчить про виснаження резервів ретикулоендотеліальної системи печінки й неспроможність її бар'єрної функції, що супроводжується «проривом» мікроорганізмів у загальну гемоциркуляторну систему й спричиняє розвиток критичних проявів токсико-септичного шоку і системних уражень.

Порушення анатомо-фізіологічної цілісності шлунково-кишкового тракту (ШКТ) включається в патогенетичне коло метаболічного дистрес-синдрому й глибокого пригнічення інтестинальних механізмів протиінфекційного захисту. Саме тому профілактика й корекція кишкової недостатності є найважливішим напрямком в терапії ГРП.

Лікувально-детоксикаційна програма ЕН хворим на ГРП включала: зондову ентеральну декомпресію, ентеральну детоксикацію (лаваж), селективну деконтамінацію кишечнику, медикаментозну корекцію порушень моторно-евакуаторної активності шлунка, кишечнику, ентеральне харчування.

Інтубація ШКТ виконувалась за всих обставин. Із способів інтубації ми застосовували інтубацію шлунка (88 спостережень), ендоскопічну інтубацію порожнистої кишки (45 спостережень), антеградну назоінтестинальну (144 спостережень), ретроградну - через апендикоцекостому (6 спостережень), комбіновані способи дренування (6 спостережень), дренування товстої кишки (4 спостереження)

Проведений аналіз застосування детоксикацій них методів ЕН дозволив зробити висновок про неоднозначність дії на організм пропонованих методик. Дренування паралітичної тонкої кишки з наступним випорожненням було достатнім для відновлення її основних фізіологічних функцій у 28% пацієнтів. У 72,0% інтестинальна терапія повинна включати кишечний фракційний лаваж, у 13,7% - селективну деконтамінацію кишечнику. Найбільш повно кишечна деконтамінація була досягнута при застосуванні розробленого методу селективної деконтамінації тонкої кишки з використанням 0,8% ЕХА розчину хлориду калію, лікувальна дія якого на організм полягала в корекції порушень гомеостазу на клітинному й молекулярному рівнях, проявляє стимулюючий вплив на скорочувальну здатність нейром'язового апарату кишкової стінки.

Уключення в комплексне лікування ЕН кишкового лаважу ЕХА розчинами дозволили здійснити інтракорпоральну метаболічну детоксикацію. Відбувалася корекція порушень метаболізму за рахунок підтримки гомеостатичного рівня окисно-відновного потенціалу, що стабілізує взаємодію регуляторних систем організму.

Було встановлено, що за допомогою фракційного кишкового лаважу більш ніж у 51,2% хворих отримано виражений детоксикаційний ефект. Однак включення в програму ЕХА розчинів дозволило довести ефективність лаважу до 75,8%.

Важливим у клінічному аспекті є антибактеріальна терапія, яка залишається обов'язковим компонентом детоксикаційної терапії ГРП.

Основними збудниками були грамнегативні бактерії (47-80,5%), які зберігали свою значущість у динаміці запального процесу в черевній порожнині, грампозитивні мікроорганізми (5,0-25,0%). Особливого значення набули госпітальні штами збудників: коагулазонегативні стафілококи, ентерококи, ентеробактер, ацинетобактер і псевдомонади. Ці мікроорганізми характеризувались високою полівалентною резистентністю до антибіотиків, особливо грамнегативні мікроорганізми (Acinetobacter spp.). Виросла роль грибів Candida (6,3%) щодо групи порівняння.

Антибактеріальна терапія починалась або безпосередньо до початку операції, або відразу після її завершення й проводилась у два етапи: 1-й - емпіричне призначення антибіотиків, 2-й етап - продовження або зміна антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори.

У першій підгрупі схема антибактеріальної терапії у 66,7% хворих досягалась режимом монотерапії й у 33,3% - комбінованої терапії. Препаратами вибору були цефалоспорини, фторхінолони, захищені препарати, аміноглікозиди в комбінації з метронідазолом. У хворих другої підгрупи оптимальним стартовим режимом терапії були карбопенеми - 70,7%. У хворих третьої підгрупи з метою зміни перебігу запального процесу застосовувався метод антибактеріальної терапії - деєскалаційної терапії - максимально рано й цілеспрямовано впливати на збудників інфекції.

Серед пацієнтів групи порівняння померло 38 хворих (26,2%) від прогресування перитоніту, а у 80 (55,2%) - з'явились ускладнення раннього післяопераційного періоду.

В основній групі у 20 пацієнтів (13,6%) причиною летального результату був прогресуючий перитоніт. Післяопераційні ускладнення розвились у 36 хворих (24,3%).

Таким чином, упровадження в клінічну практику розроблених методів впливу на запальний процес при ГРП в черевній порожнини дозволило знизити ймовірність розвитку декомпенсації функції патологічно змінених органів, усунути патогенетичні механізми, що призводять до прогресивного зростання декомпенсації або зменшити вплив патологічного вогнища на функцію життєво важливих систем організму. Усе це дало можливість зменшити майже в два рази число рецидивів абдомінальної інфекції, скоротити кількість ускладнень з 81,3% до 37,2%, знизити рівень летальності з 28,3% до 14,2%.

Висновки

У дисертації приведено теоретичне узагальнення результатів клінічного дослідження закономірностей формування методології проведення загальної й місцевої детоксикації, а також нове вирішення важливої науково-практичної проблеми - покращення результатів лікування ГРП, яке включає обґрунтування застосування хірургічної детоксикації, розробку, упровадження, оцінку ефективності нових методів діагностики, способів оперативних утручань і диференційовану тактику комплексного лікування хворих на ГРП.

1. Оперативні втручання (відкриті, лапароскопічні, комбіновані) повинні виконуватись із урахуванням показань і протипоказань до кожного з них. Кожне з цих утручань має свої переваги й нівелює недоліки всіх трьох методів. Розроблені методики лапароскопічних операцій щодо усунення джерела ГРП є альтернативою традиційним відкритим операціям і мають суттєві переваги: малотравматичні, супроводжуються меншим числом інтра- і післяопераційних ускладнень, характеризуються меншими термінами медичної реабілітації й добрим косметичним результатом.

2. Застосування методів місцевої детоксикації черевної порожнини в післяопераційному періоді патогенетично обґрунтовано. Програмні санації черевної порожнини дають можливість регулярно видаляти гнійний ексудат, плівки фібрину, що підтримують запалення в черевній порожнині, візуально контролювати перебіг патологічного процесу й своєчасно ліквідувати нові вогнища деструкції тканин. Ці заходи сприяють розриву патогенетичного замкнутого кола, пусковим механізмом якого є мікробні токсини, що всмоктуються із черевної порожнини.

3. Розроблений за результатами дослідження метод лапароскопічної санації черевної порожнини може успішно використовуватися в комплексному лікуванні ГРП як сучасний і високоефективний спосіб місцевого впливу на інфекційний процес, котрий мінімально травмує тканини, не поглиблюючи післяопераційних стресових порушень. Цей метод санації черевної порожнини в порівнянні з програмними релапаротоміями характеризується значним зниженням частоти гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран (в 7,2 разів), формувань кишечних нориць (в 1,2 рази) і бронхолегеневих ускладнень (в 3,4 рази).

4. Згідно клінічним спостереженням, при застосуванні методу санації черевної порожнини перитонеальним лаважом спостерігається значна кількість місцевих (13,7%) і загальних ускладнень (64,7%), що характерно й для методу програмованих релапаротомій із санаціями черевної порожнини традиційними методами, при яких відповідні показники склали 61,1%, 68,5%. Використовування розробленого методу програмованої релапаротомії із санаціями черевної порожнини 0,8% ЕХА розчином хлориду калію дало можливість знизити кількість місцевих ускладнень у 2,4 рази й загальних ускладнень в 1,7 рази.

5. Для ГРП характерним є поліморфізм і багатокомпонентність змін морфологічної картини парієтальної очеревини, які підтверджені морфометричними параметрами клітинної інфільтрації й морфофункціональним станом МГЦР. Останні мають високу чутливість та інформативність при ГРП, являються об'єктивними показниками ступеня тяжкості запальних змін очеревини при різних формах перитоніту й можуть використовуватись як морфологічний критерій оцінки індивідуальних особливостей відповідної реакції організму. Відсутність позитивної динаміки до нормалізації у відносному обсязі МГЦР, НПЯЛ, прогресуюче зменшення макрофагів і лімфоцитів, наявність вогнищ некрозу екстенсивного поширення некрозу, відсутність ознак формування грануляційної тканини є прогностично несприятливим фактором.

6. Визначення хірургічної тактики з урахуванням характеру запального процесу в черевній порожнині себе виправдовує, розроблені критерії оцінки тяжкості й прогнозу ГРП об'єктивізували діагностику процесу в різних нозологічних групах інтраабдомінальних захворювань, дозволили здійснювати диференційований вибір лікувальної тактики в проведенні заходів реабілітації в перед- і післяопераційному періоді.

7. Синдром кишкової недостатності при ГРП є важливим ланцюгом патогенезу ПОН. Порушення бар'єрної функції ШКТ при синдромі кишкової недостатності створює умови для безконтрольної транслокації умовно-патогенних мікроорганізмів і підтримки септичного процесу навіть при достатньо ефективній санації інших вогнищ інфекції. Комплекс методів активної ентеральної детоксикації повинен включати декомпресійну назоінтестинальну інтубацію і внутрішньокишковий лаваж, селективну деконтамінацію, медикаментозну корекцію порушень евакуаційної активності шлунка й кишечнику, ентеральне введення лікарських препаратів і сумішей живлення.

8. Розроблений метод ентерального лаважу 0,8% ЕХА розчином хлориду калію в комплексному лікуванні хворих на ГРП сприяє покращенню показників ефективності лікування за рахунок етиопатогенетичного впливу на фактори, що сприяють прогресуванню синдрому ентеральної недостатності й ендогенної інтоксикації вцілому. За допомогою фракційного кишкового лаважа більше ніж у 51,2% хворих можливо отримати виражений детоксикаційний ефект. Застосування в програму 0,8% ЕХА розчину дозволяє довести ефективність кишкового лаважа до 75,8%.

9. В комплексному лікуванні хворих на ГРП антибіотикотерапія посідає одне з ключових місць. Реалізація цього напрямку базується на чіткому уявленні про полімікробну етіологію, об'єктивній оцінці тяжкості стану хворого, даних мікробіологічних, фармацевтичних і токсичних характеристиках препаратів, що призначаються. Застосування антибіотиків ультраширокого спектру дії є компонентом деєскалаційної терапії, яка дозволяє почати лікування в тяжких хворих, не чекаючи виділення, ідентифікації мікроорганізму-збудника й визначення його чутливості. Збереження на фоні антибіотикотерапії системної запальної реакції може свідчити як про неефективне хірургічне втручання, так і про неадекватну антибактеріальну терапію.

10. Запропонована комплексна терапія лікування ГРП, яка включає розроблені й удосконалені методи хірургічного лікування, а також методи загальної й місцевої детоксикації при ГРП, мають високу ефективність і дозволяють знизити частоту післяопераційних ускладнень на 44,1%, летальність - на 14,1%.

Практичні рекомендації

1. Для покращення ефективності лікування хворих на ГРП в клінічній практиці доцільно застосовувати етіологічно й патогенетично обґрунтовану програму, яка базується на вивченні ступеня тяжкості запального процесу в черевній порожнині, оцінки тяжкості фізичного стану хворих, використовуючи шкалу SAPS.

2. З метою прогнозування характеру перебігу запального процесу в черевній порожнині необхідно застосовувати морфометричні параметри клітинної інфільтрації й морфофункціонального стану МГЦР парієтальної очеревини.

3. З метою зменшення інвазивності операцій, а в наслідок і кількості ускладнень у хворих на ГРП необхідно застосовувати відеолапароскопічні технології за суворо розробленим показанням. Для підвищення ефективності оперативних утручань необхідно користуватись розробленими методами операцій.

4. Згідно запропонованої комплексної програми лікування хворих на ГРП слід програмувати проведення повторних післяопераційних санацій черевної порожнини (програмовані релапаротомії, відеолапароскопічні санації) з урахуванням розроблених показань. Як сануючий розчин застосовувати 0,8% ЕХА розчин хлориду калію. Для підвищення ефективності післяопераційних санацій необхідно користуватись розробленими методами санацій черевної порожнини.

5. З метою корекції ентеральної недостатності хворих на ГРП доцільно застосовувати комплекс лікувальних заходів, що включає виявлення ступеня порушення функції кишечнику, його інтубацію зондом, розробленої конструкції, лаваж 0,8% ЕХА розчином хлориду калію в комбінації з раннім зондовим харчуванням. У тяжких хворих на ГРП необхідно здійснювати селективну деконтамінацію кишечнику розробленим способом.

6. Система антибактеріальної терапії ГРП повинна проводитись з урахуванням розробленої програми, антибіотиками широкого спектру бактерицидної дії з обов'язковим застосуванням антианаеробних препаратів, в моно, подвоєно та потроєному режимах, з урахуванням тяжкості стану пацієнта, локалізації інфекції, передбачуваного збудника, потенційних побічних і токсичних реакцій препарату. Антибіотикопрофілактику ГРП необхідно проводити за двома напрямками, згідно розробленої схеми, з урахуванням категорії складності й ступеня контамінації оперативних утручань.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Пепенин А.В., Бондарев Р.В., Василенко Е.Н. Дифференцированый подход к повторному осуществлению санации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом // Клінічна хірургія. - 1995. - №4. - С. 16-17.

2. Ольшанецкий А.А., Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Пепенин А.В., Бондарев Р.В., Коротков В.Н. Этапная релапаротомия, ее влияние на микробный пейзаж брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом // Клінічна хірургія. - 1996. - №2-3. - с 42-43.

3. Бондарев Р.В. Клинико-патогенетическая характеристика больных разлитым гнойным перитонитом // Проблема екологічної та медичної генетики i клінічної імунології (збірник наукових праць) - Київ-Луганськ, 1998. - вип 5 (19). - С. 49-66.

4. Бондарев Р.В. Особенности клинического течения и морфологических изменений у больных с острым панкреатитом // Український медичний альманах. - 2000. - №5. - С. 25-28.

5. Бондарев Р.В., Трофимов В.Е., Наден А.Л. Особенности эндогенной интоксикации при остром разлитом перитоните // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2000 - вип. 4. - С. 380-385.

6. Гайдаш I.C., Флегонтова В.В., Сидорчук P.I., Суглобов Е.В., Бондарєв Р.В., Рубан О.В. 1муносупресивні властивості пептидогліканів грампозитивних збудників абдомінальних гнійно-запальних інфекцій хірургічного профілю // Інфекційні хвороби. - 2001. - №3. - С. 55-58.

7. Бондарев Р.В. Особенности лечения острого деструктивного панкреатита // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2001. - вип. 5. - С. 296-299.

8. Гайдаш I.С, Флегонтова В.В., Бондарєв Р.В., Казимірко Н.К., Потьомкін Є.І., Салманова О.В. Мікробіологічна структура збудників післяопераційних абдомінальних гнійно-запальних ускладнень // Аста medica Zeo poliensia (Львівський медичний часопис). - 2001. - T.VII. - №3. - C. 26-28.

9. Бондарев Р.В., Наден А.Л. К вопросу о программных санациях брюшной полости у больных с разлитым перитонитом // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. -2001. - вип. 6. - С. 239-243.

10. Гайдаш I.C., Флегонтова В.В., Шевченко М.Ю., Потьомкін Є.І., Рубан О.В., Мангов Д.В., Герасименко О.В., Бондарєв Р.В. Чутливість до антибіотиків збудників гнійно-запальних захворювань хірургічного профілю // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2001. - №2. - С. 29-32.

11. Гайдаш I.С, Флегонтова В.В, Казимірко Н.К., Суглобов Е.В. Бондарєв Р.В. Імуносупресивні властивості тейхоевих кислот та білка A Staphylococcus aureus-збудників абдомінальних післяопераційних інфекцій // Шпитальна xipypгія. - 2001. - №4. - C. 97-99.

12. Бондарев Р.В., Трофимов В.Е. Применение электрохимических активированных растворов в лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2001. - вип. 5 - 306-310.

13. Бондарев Р.В., Наден А.Л., Алексеев А.В. Опыт хирургического лечения больных с ишемическими поражениями кишечника // Український медичний альманах. - 2001. - №3. - С. 26-30.

14. Бондарев Р.В. Особенности хирургического лечения больных с острым панкреатитом // Український медичний альманах. - 2001. - №4. - С. 19-23.

15. Бондарєв B.I., Бондарєв Р.В., Абліцов М.П., Пепенін О.В. Характер оперативних утручань у період гнійних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту // Науковий Вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». - вип. 14. - 2001. - С. 174-175.

16. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Аблицов Н.П., Пепенин А.В., Алексеев А.В., Наден А.Л. Основные принципы комплексного лечения острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургія. - 2001. - №9. - С. 28-31.

17. Бондарев В.И., Пепенин А.В., Бондарев Р.А., Аблицов Н.П. Оценка различных методов оперативных вмешательств при остром панкреатите // Вестник морської медицини. - 2001. - №2 (14). - С. 45-48.

18. Бондарев Р.В., Наден А.Л., Ханин Е.Ю. Клинико-морфологическая характеристика синдрома кишечной недостаточности у больных с острым распространенным перитонитом // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2002. - вип. 8. - С. 213-217.

19. Гайдаш I.С, Флегонтова В.В., Бондарєв Р.В. Чутливість збудників післяопераційних гнійно-запальних ускладнень до антибіотиків // Ліки. - 2002. - №1-2. - С. 24-27.

20. Бондарев Р.В., Наден А.Л. Применение программных санаций брюшной полости в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом // Український медичний альманах. - 2002. - Т.5. - №3 - С. 15-19.

21. Бондарєв Р.В., Трофимов В.Е. Імунологічне обґрунтування вибору електрохімічно активованих розчинів для лікування хворих з гнійними ранами // 1Х Конгрес світової федерації Українських лікарських товариств (Тези доповідей), Луганськ-Київ-Чикаго. - 2002. - С. 419-420.

22. Бондарєв Р.В., Надьон О.Л., Трофімов В.Е. Інтраопераційна й післяопераційна санація черевної порожнини електрохімічно активованими розчинами у хворих на гострий розлитий перитоніт // Галицький лікарський вісник. - 2002. - T.9. - №3. - C.31-32.

23. Бондарев Р.В. Видеолапароскопическая санация брюшной полости у больных с распространенным перитонитом // Актуальні проблеми сучасної медицини (Тези 57 науково-практичної конференції студентів та молодих учених національного медичного університету ім. O.O. Богомольця з міжнародною участю). Київ «Україна». - 2002. - С. 143.

24. Бондарев Р.В., Бондарев В.И. К вопросу о видеолапароскопической санации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом // Український медичний альманах. - 2003. - Т.6. - №6. - с. 20-22.

25. Бондарев Р.В., Трофимов В.Е. Роль и место электрохимически активированных растворов при лечении гнойных послеоперационных осложнений и местной гнойной инфекции. // Український медичний альманах. - 2002. - Т.5. - №4. - С. 11-14.

26. Бондарев Р.В. Особенности лечения острого деструктивного панкреатита // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2001. - вип. 5. - С. 296-299.

27. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Пепенин А.В. Особенности хирургического лечения больных с острым панкреатитом // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2001. - вип. 6. - С. 231-234.

28. Пепенин А.В., Бондарев Р.В., Базяк А.П., Наден А.Л. Антибактериальная терапия острого панкреатита // Матеріали XX з'їзду xipypriв України. - Тернопіль. - 2002. - С. 389-390.

29. Бондарєв Р.В., Алексеєв О.В. Застосування відеолапароскопії у комплексному лікуванні хворих с гострою спайковою кишковою непрохідністю // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». Вип.20. - 2003. - С. 103-104.

30. Бондарєв Р.В. Застосування відеолароскопічної санації черевної порожнини в хворих на гострий розлитий перитоніт // Шпитальна xipypгія. - 2003. - №2. - С. 65-68.

31. Бондарев Р.В., Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Трофимов В.Е. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом // Клінічна хірургія. - 2003. - №1. - С. 8-9.

32. Бондарев Р.В. Причины возникновения, диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита // Клінічна хірургія. - 2003. - №4-5. - С. 8-9.

33. Бондарев Р.В. Видеолапароскопическая санация брюшной полости в комплексном лечении больных острым разлитым перитонитом // Вісник морської медицини. - 2003. - №2 (21). - С. 50-53.

34. Бондарев В.И., Пепенин А.В., Бондарев Р.В., Алексеев А.В. Роль деконтаминации желудочно-кишечного тракта в профилактике гнойно-септических осложнений острого панкреатита // Актуальні питання медичної науки та практики (3бірник наукових праць), Книга 1, Запоріжжя. - 2003. - Вип.64. - С. 15-17.

35. Бондарев В.И., Пепенин А.В., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Бондарев Р.В., Алексеев А.В. Характер оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите // Вісник морської медицини. - 2003. - №2 (21). - С. 53-55.

36. Бондарев Р.В. Морфометрические критерии оценки тяжести течения острого разлитого перитонита // Український медичний альманах. - 2003. - Т.6. - №3. - С. 19-23.

37. Бондарєв Р.В. Особливості xipypriчнoro лікування хворих з гострим розлитим перитонітом // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С. 141-144.

38. Бондарев В.И., Бондарев Р.В. Особенности классификации острого разлитого перитонита // Український медичний альманах. - 2004. - №5. - С. 24-27.

39. Бондарев В.И., Бондарев Р.В. Особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом, осложненным острым разлитым перитонитом // Хірургія України. - 2004. - №3 (11). - С. 59-61.

40. Бондарев Р.В., Сацута С.В. Особенности послеоперационной санации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2004. - №2-Д. - С. 390-392.

41. Бондарєв Р.В., Бондарєв B.I., Надьон О.Л., Спіцин О.М., Сацута С.В. Особливості xipypгічної тактики та інтенсивної респіраторної терапії у хворих з торакоабдомінальними пораненнями // Одеський медичний журнал. - 2004. - №4 (84). - С. 21-23.

42. Бондарев В.И., Бондарев Р.В. Повышение эффективности хирургического лечения больных с ущемленными грыжами // Харківська xipypгiчнa школа. - 2004. - №1-2. - С. 112-115.

43. Бондарев В.И., Клокол Д.Е., Бондарев Р.В. Непосредственные и отдаленные результаты применения пилоросохраняющих и пилоровосстанавливающих операций в комплексе хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы // Клінічна хірургія. - 2004. - №2. - С. 39-42.

44. Бондарев Р.В., Бондарев В.И. Особенности местной детоксикации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом // Украінський медичний альманах. - 2004. - Т.7. - №3 - С. 17-20.

45. Бондарев Р.В. Пути профилактики и лечение острой кишечной непроходимости у больных с острым разлитым перитонитом // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2004. - вип. 11. - С. 296-301.

46. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Аблицов Н.П., Наден А.Л. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Експериментальна i клінічна медицина. - 2004. - №3. - С. 24-27.

47. Бондарев Р.В, Алексеев А.В. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Причина и профилактика // Український медичний альманах. - 2004. - Т.7. - №2 (додаток). - С. 141-145.

48. Бондарев Р.В., Бондарев В.И., Наден А.Л. Клинико-морфологические особенности заживления операционных гнойных ран у больных с острым разлитым перитонитом // Клінічна хірургія. - 2004. - №l1-12. - С. 12.

49. Бондарев Р.В., Бондарев В.И. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого живота и послеоперационных осложнений // Таврический медико-биологический вестник. - 2005. - Т.8 - №1. - С. 14-16.

50. Бондарев В.И., Бабенков Г.Д., Ольшанецкий А.А., Бондарев Р.В., Кириченко Б.Б. Особенности хирургической тактики при панкреатогенном перитоните // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1.1 (15). - С. 16-18.

51. Бондарєв B.I, Бондарєв Р.В., Клокол Д.Е. Гастродуоденоскопія у хворих, яких було оперировано з приводу перфоративних пілородуоденальних виразок // Таврический медико-биологический вестник. - 2005. - №1. - Т.8. - С. 17-19.

52. Бондарев Р.В. Технические особенности лапароскопической аппэндектомии при остром деструктивном аппендиците // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1.1 (15). - С. 101-102.

53. Бондарев В.И, Бондарев Р.В. Особенности транслокации бактерий тонкой кишки при остром разлитом перитоните // Український медичний альманах. - 2005. - №4. - Т.8. - С. 37-40.

54. Бондарев В.И., Бондарев Р.В. Выбор хирургической тактики при остром разлитом перитоните // Хірургія України. - 2005. - №1 (13). - С. 96-99.

55. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Бабенков Г.Д., Наден А.Л. Особенности хирургической тактики при деструктивном панкреатите // Хірургія України. - 2005. - №3 (15). - С. 20-22.

56. Бондарев Р.В. Особенности дренирования брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита, осложненного перивезикальным абсцессом // Клінічна хірургія. - 2006. - 39 (додаток). - С. 99-100.

57. Бондарев Р.В., Бондарев В.И. Декомпрессия кишечника и кишечный лаваж в комплексном лечении больных острым разлитым перитонітом // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2005. - вип. 12. - С. 307-312.

58. Бондарев Р.В. Применение лапароскопических методик операции при перфоративных пилородуоденальных язвах, осложненных перитонитом // Матеріали XXI з'їзду xipypгів України. - Запоріжжя. - 2005. - Т.2. - С. 286-288.

59. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Орехов А.А. Технические аспекты лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв // Сб.тезисов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - 2005. - С. 44-46.

60. Бондарев Р.В., Сацута С.В. Особенности анестезиологического обеспечения послеоперационной санации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом // Сб.тезисов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (сборник тезисов г. Москва). - 2005 - С. 46-47.

61. Бондарев Р.В. Особенности иммунокорригующей терапии у больных с острым разлитым перитонитом // Український медичний альманах. - 2006. - Т.9. - №3 - С. 199 -200.

62. Бондарєв B.I., Бондарєв Р.В., Орехов О.А. Лікування синдрому бактеріальної транслокації у хворих із защемленими грижами передньої черевної стінки // Харківська xipypгічна школа. - 2006. - №1 (20). - С. 147-148.

63. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Пепенин А.В., Бондарев Р.В., Алексеев А.В. Роль миниинвазивных вмешательств в лечении панкреатита ассоцированных инфекций // Український медичний альманах. - 2006. - Т.9. - №3 - С. 199.

64. Бондарев В.И., Бондарев Р.В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом // Харківська хірургічна школа. - 2006. - №1 (20). - С. 195-197.

65. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Орехов А.А. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите // 10-й Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И. Галлингера). Москва. - 2006. - С. 31 -32.

66. Бондарев Р.В. Иммунологические нарушения и их коррекция при остром разлитом перитоните // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2006. - вип. 13. - С. 134-141.

67. Бондарев Р.В. Експериментальная модель острого розлитого перитонита // Актуальні проблеми акушерства i гінекології, клінічної імунології та медичної генетики (збірник наукових праць), Київ-Луганськ. - 2006. - вип. 14. - С. 308-314.

68. Бондарєв В.І., Бондарєв Р.В. Особливості лапароскопічного зашивання перфораційних пілородуоденальних виразок, ускладнених розповсюдженим перитонітом // Львівський медичний часопис (Acta Medica Leopoliensia). - Т. ХІІ, №1. - 2006. - С. 38-40.

69. Бондарев Р.В. Особенности хирургической тактики при лапароскопической холецистэктомии в условиях перивезикального абсцесса, распространенного перитонита // Клінічна хірургія. - 2007. - №2-3. - С. 65-66.

70. Патент UA №71376А, МПК 7А61В17/00 Спосіб накладання шва на лапаротомну рану. Пат UA №71376 А МПК 7А61В17/00; Бондарєв Р.В. - №20031212442; Заявл. 25.12.2003; Опубл. 15.11.2004, Бюл. №11. - 6 с.

71. Патент UA №71378А, МПК 7А61В17/00 Спосіб лапароскопічної санації черевної порожнини. Пат UA №71378 А МПК 7А61В17/00; Бондарєв Р.В. - №20031212444; Заявл. 25.12.2003; Опубл. 15.11.2004, Бюл. №11. - 4 с.

72. Патент UA №71377А, МПК 7А61В10/00 Спосіб прогнозування летального кінця при розлитому перитоніту. Пат UA №71377 А МПК 7А61В10/00; Бондарєв Р.В. - №20031212443; Заявл. 25.12.2003; Опубл. 15.11.2004, Бюл. №11. - 6 с.

73. Патент UA №6388, МПК 7А61К33/14 Спосіб санації черевної порожнини при перитонітах. Пат UA №6388 МПК 7А61К33/14; Бондарєв Р.В., Орєхов О.А. - №20040705782; Заявл. 14.07.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. - 4 с.

74. Патент UA №6405, МПК 7А61В17/00, А61К33/14 Спосіб лікування бактеріальної транслокації при гострій кишковій непрохідності. Пат UA №6405 МПК 7А61В17/00, а61К33/14; Бондарєв Р.В., Орєхов О.А. - №20040706196; Заявл. 26.07.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. - 2 с.

75. Патент UA №11800, МПК (2006) В66Д3/00, А61В17/94 Спосіб лапароскопічної холецистектомії при гострому деструктивному холециститі, ускладненому поширеним перитонітом. Пат UA №11800, МПК (2006) В66Д3/00, А61В17/94; Бондарєв Р.В. - №200505870; Заявл. 14.06.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. №1. - 6 с.

76. Патент UA №11803, МПК (2006) Z01N33/50, А61В17/94 Модифікований багатоканальний зонд для інтубації кишечнику. Пат UA №11803, МПК (2006) Z01N33/50, А61В17/94; Бондарєв Р.В. - №200505874; Заявл. 14.06.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. №1. - 4 с.

77. Патент UA №20821, МПК (2007) А61В17/00 Спосіб дренування черевної порожнини при лапароскопічній холецистектомії гострого деструктивного холециститу, ускладненого перивезикальним абсцесом/ Пат UA №20821, МПК (2007) А61В17/00; Бондарєв Р.В. Бондарєв В.І., Алексєєв О.В. - №200608888; Заявл. 09.08.2006; Опубл. 15.02.2007, Бюл. №2. - 6 с.

78. Патент UA №11801, МПК (2006) Е21В37/00, А61В17/94 Спосіб лапароскопічного ушивання перфоративних пілородуоденальних виразок, ускладнених поширеним перитонітом. Пат UA №11801, МПК (2006) Е21В37/00, А61В17/94; Бондарєв Р.В. - №200505872; Заявл. 14.06.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. №1. - 6 с.

79. Патент UA №11799, МПК (2006) В07В1/46, А61В17/94 Спосіб лапароскопічній апендектомії при гострому деструктивному апендициті, ускладненому перитонітом. Пат UA №11799, МПК (2006) В07В1/46, А61В17/94; Бондарєв Р.В. - №200505869; Заявл. 14.06.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. №1. - 4 с.

Размещено на Allbest.ru