Мініінвазивне хірургічне лікування хворих на гострий холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 Хірургія

МІНІІНВАЗИВНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Циганок Андрій Михайлович

Київ 2007

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі гострих хірургічних захворювань калькульозний холецистит становить 7-25% (Кузнецов Н.А. и соавт., 1999 р.; Fujisaki S., Saitoh Y., 2001 р., Петренко Г.Д. та співавт., 2005 р.).

Незважаючи на удосконалення методів операцій у хворих на гострий холецистит (ГХ), післяопераційна летальність коливається від 3 до 10%, а в окремих групах пацієнтів похилого та старечого віку при екстрених втручаннях може бути і значно вищою (Тутченко М.І. та співавт., 2002 р.; Zuker K.A. et al., 2000 р.).

На сьогоднішній день лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) вважається методом вибору видалення жовчного міхура. Це оперативне втручання все ширше застосовується у лікуванні хворих на ГХ (Гринцов А.Г. и соавт., 2002 р.; Запорожченко Б.С. и соавт., 2004 р.). Однак, широке впровадження ЛХЕ при ускладненому ГХ стримується досить високою частотою післяопераційних ускладнень, від 5 до 13,3% (Семенюк Ю.С., 2001 р.; Кондратенко П.Г., 2002 р.; Шуркалин Б.К., 2001 р.) та конверсій. Залишається невирішеним питання прогнозування складності, а отже, і доцільності виконання ЛХЕ при ускладненому ГХ.

Дискутується питання показань до мініінвазивних оперативних втручань в залежності від строків захворювання (Иващенко В.В. и соавт., 2002 р., Бабалич А.К. и соавт., 2005 р.).

Неоднозначно трактується і питання вибору методу хірургічного лікування хворих на ГХ із вираженою супутньою патологією серцево-судинної системи (Bingener J et al., 2003 р.), у котрих накладання пневмоперитонеуму супроводжується високим ризиком розвитку небезпечних ускладнень (Шулутко А.М. и соавт., 2002 р., McNelis J. et al, 2003 р.).

Одним із ускладнень при виконанні ЛХЕ є кровотеча з судин ложа жовчного міхура, що зустрічається до 4,1% випадків, зупинка якої може представляти значні складнощі (Горский В.А. и соавт., 2001 р.). Також недостатньо з'ясовані причини підвищеної дифузної кровоточивості тканин в області оперативного втручання під час ЛХЕ у хворих на ГХ.

Не визначені умови адекватного дренування сальникової сумки у хворих на ГХ, ускладнений набряковою формою біліарного панкреатиту із наявністю рідини в сальниковій сумці.

Отже, невирішеність вище вказаних питань, важливих з теоретичної і практичної точки зору, відносять проблему мініінвазивного хірургічного лікування хворих на ГХ в ряд актуальних і обґрунтовують необхідність її подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дана дисертаційна робота є частиною науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця на 2004-2006 роки за темою “Вибір методу хірургічної корекції захворювань травного тракту на основі збереження функції органу” (№ Держреєстрації 0104у000451).

Мета дослідження: покращення результатів хірургічного лікування хворих на гострий холецистит, а саме зменшення частоти післяопераційних ускладнень та конверсій, на основі клінічного та патоморфологічного обґрунтування доцільності виконання мініінвазивних оперативних втручань та удосконалення техніки операцій.

Задачі дослідження:

1.Вивчити та співставити дані клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження із характером виявлених під час операції патоморфологічних змін в зоні жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки у хворих на ускладнений ГХ та на основі цього прогнозувати складність, а отже і вибір методу оперативного втручання.

2.Визначити доцільність виконання мініінвазивних оперативних втручань у хворих на ГХ в залежності від строків захворювання.

3.Обґрунтувати можливість мініінвазивних методів хірургічного лікування хворих на ГХ із супутньою патологією серцево-судинної системи.

4.Вивчити причини підвищеної дифузної кровоточивості під час ЛХЕ, обґрунтувати та удосконалити методи її профілактики.

5.Удосконалити спосіб дренування сальникової сумки у хворих на ГХ, ускладнений набряковою формою біліарного панкреатиту.

6.Удосконалити методику виконання мініінвазивних оперативних втручань у хворих на ускладнений ГХ, у котрих виконання ЛХЕ пов'язане із значними технічними труднощами та високою вірогідністю конверсії.

Об'єкт дослідження: - гострий холецистит, ускладнення гострого холециститу.

Предмет дослідження: - дані клінічного перебігу, спеціальних методів дослідження та результатів мініінвазивних оперативних втручань у хворих на гострий холецистит.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, інструментальні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дістало подальший розвиток прогнозування складності виконання мініінвазивних оперативних втручань у хворих на ГХ на основі вивчення морфологічних змін в результаті запального процесу, що дозволяє зменшити кількість інтра- та післяопераційних ускладнень і конверсій. На основі врахування прогностичних факторів складності виконання мініінвазивних операцій, удосконалений алгоритм вибору методу оперативного втручання у хворих на ГХ. Вперше відмічений зв'язок кровоточивості під час виконання ЛХЕ з прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) хворими на ГХ, що дає змогу обґрунтувати методи профілактики кровотечі під час ЛХЕ. Удосконалений метод прогнозування порушення функцій серцево-судинної системи, що можуть виникнути під час ЛХЕ з накладанням пневмоперитонеуму у хворих із супутньою патологіє серця. Розроблений спосіб діатермокоагуляції судини “на протязі” при кровотечі з ложа жовчного міхура у хворих на ГХ під час ЛХЕ. Запропоновані та удосконалені способи виконання мініінвазивних втручань у хворих на ускладнений ГХ.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дозволило обґрунтувати тактику та покращити результати хірургічного лікування хворих на ГХ.

Комплексна оцінка клінічної картини і структурних змін за даними ультразвукового (УЗД) та інших спеціальних методів дослідження при ГХ дає можливість прогнозувати складність проведення мініінвазивної операції та метод її виконання і, таким чином, досягається зменшення кількості ускладнень та конверсій.

Запропонований алгоритм вибору методу оперативного втручання у хворих на ГХ, який був розроблений на основі аналізу патоморфологічних змін в області жовчного міхура та гепатодуоденальної зв'язки, дозволяє покращити результати хірургічного лікування хворих на ускладнений ГХ.

Відміна НПЗП у хворих на ГХ в доопераційному періоді дозволила зменшити частоту дифузної кровоточивості тканин під час ЛХЕ, що покращує диференціювання анатомічних структур трикутника Кало та зменшує вірогідність інтраопераційних ускладнень.

Використання запропонованого способу прогнозування перебігу пневмоперитонеуму у хворих на ГХ з супутньою патологією серцево-судинної та дихальної систем дозволяє виконати оптимальне оперативне втручання у даної групи хворих, що призводить до зменшення частоти ускладнень, пов'язаних із накладанням пневмоперитонеуму.

Удосконалення способу мініінвазивного оперативного втручання та технічних прийомів у хворих на ГХ із вираженими морфологічними змінами в зоні жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки дозволяє виконати малотравматичну операцію із меншою затратою часу, знизити частоту інтра- та післяопераційних ускладнень та конверсій.

Результати за матеріалами дисертації впроваджені в лікувальну роботу хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні №4.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрана тема дисертації, поставлена мета та задачі дослідження, визначені шляхи їх рішення, обсяги досліджень, методики, критерії оцінки отриманих результатів. Особисто автором здійснено патентний пошук і аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за темою. Самостійно проведені підбір груп, оцінка даних обстежень, трактування отриманих результатів та проведення їхнього статистичного аналізу. Дисертант є співавтором розробок, наукових публікацій та винаходів. Дисертаційна робота виконана особисто здобувачем. Автор приймав участь в обстеженні хворих та у 40% оперативних втручань, виконаних хворим на гострий холецистит мініінвазивним методом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2004), науковій конференції “Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости” (Харків, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та хірургічного лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк, 2005), науково-практичній конференції “Проблеми та перспективи судинної хірургії. Кровопостачання. Травми та поранення. Кровотеча” (Ялта, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2006), засіданні кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця (2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 4 з яких у виданнях, акредитованих ВАК України та отримано 5 деклараційних патентів України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 188 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 265 найменувань, в тому числі 81 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За період з лютого 2001 року по червень 2006 року в клініці кафедри госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця було прооперовано 180 хворих на ГХ з використанням мініінвазивних методик. Чоловіків прооперовано 38 (21,1%), жінок - 142 (78,9%). Середній вік хворих складав 53,24±14,02 років. Холецистолітіаз мав місце у 176 (97,8%) хворих. Анестезіологічний ризик в основному становив ASA I-III. Важкість захворювання оцінювали за шкалою APACHE II, в більшості випадках вона не перевищувала 6 балів і тільки у 4 хворих на ГХ важкість захворювання була > 7 балів.

Хворі на ГХ, яким виконані мініінвазивні оперативні втручання (основна група) були розділені на дві підгрупи. До першої підгрупи віднесено 70 хворих на ГХ (чоловіків - 14 (20,0%), жінок - 56 (80,0%), середній вік - 50,97±14,30 років, супутня патологія життєво важливих органів та систем - 31 (44,3%) пацієнт), які були прооперовані до січня 2004 року. В даній підгрупі здійснено ретроспективний аналіз характеру патологічного процесу за період перебування хворого в стаціонарі. На основі аналізу була розроблена лікувальна програма згідно поставлених задач. До другої підгрупи увійшли 110 хворих (чоловіків - 24 (21,8%), жінок - 86 (78,2%), середній вік - 54,69±13,70 років, супутня патологія життєво важливих органів та систем - 52 (47,3%) пацієнти). На основі аналізу результатів лікування хворих даної підгрупи була перевірена та удосконалена розроблена нами лікувальна програма.

До контрольної групи увійшли 118 хворих на ускладнений ГХ, що оперовані лапаротомним доступом, у котрих виконали аналіз клініко-інструментальних та морфологічних даних з метою прогнозування складності виконання ЛХЕ у відповідних умовах.

Спостерігали наступні ускладнення ГХ у хворих, які прооперовані мініінвазивним методом: перивезикальний інфільтрат - 50 (27,8%) хворих, порушення прохідності позапечінкових жовчних проток - 27 (15%), місцевий перитоніт - 6 (3,3%), перивезикальний абсцес - 3 (1,7%), біліодигестивна нориця - 3 (1,7%), перфорація - 2 (1,1%). У 87 (48,33%) хворих ГХ розвинувся на фоні супутньої патології (серцево-судинної - 78 (43,33%) хворих, виразкова хвороба - 10 (5,56%), нервової системи - 6 (3,3%), дихальної системи - 5 (2,78%) та ін.).

Вид оперативних втручань, які були виконані у хворих на ГХ представлені в таблиці 1.

Моніторинг артеріального тиску, електрокардіограми та пульсу у хворих з підвищеним ризиком виконання ЛХЕ, у котрих моделювали підвищений внутрішньочеревний тиск та специфічне положення на операційному столі, вели за допомогою комп'ютерного електрокардіографічного комплексу „Cardiotest”.

УЗД жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози та інших органів черевної порожнин проводилось з використанням УЗД апаратів “Sonoline SL-1” (Simens) та “Alloka Pro Sound ssd 5000”.

Таблиця 1. Мініінвазивні оперативні втручання у хворих на ГХ

* - конверсія (кількість)

Фіброгастродуоденоскопія виконувалась з використанням фібродуоденоскопів “GIF?XQ?30 Olympus” та “Fujinon wd?88XU”.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія виконана 21 (11,67%) хворим на ГХ, у 20 ця діагностична процедура доповнена ендоскопічною папілосфінктеротомією (ЕПСТ). Інтраопераційна холедохоскопія була виконана у 2 хворих під час ЛХЕ, та у 2 хворих під час ЛХЕ з асистенцією із мінідоступу. Черездренажну холангіографію виконували у пацієнтів після холецистектомії із зовнішнім дренуванням холедоха.

У всіх хворих операцію розпочинали з лапароскопічної ревізії.

Гістологічне дослідження видалених препаратів проведене в лабораторії патологоанатомічного відділення Київської міської клінічної лікарні №4. Зразки тканин дослідженні шляхом мікроскопії зі збільшенням Ч100 ? Ч400 з попереднім фарбуванням гістологічних препаратів гематоксиліном та еозином.

Статистичне дослідження та обробка отриманої інформації проведені на IBM PC з використанням додатку Microsoft Office Excel 2003 SP 2 на базі операційної системи Windows XP Professional SP 2. Для оцінки статистичної значимості різниці показників між групами використовували непараметричні критерії. З метою оцінки різниці кількісних показників (середні величини) двох груп використовували критерій Манна-Уітні. Для порівняння кількісних показників декількох груп застосовували критерій Крускала-Уолліса, для множинних порівнянь показників декількох контрольних груп попарно з однією основною, використовували критерій Данна.

Результати дослідження та їх обговорення. З метою прогнозування складнощів виконання оперативних втручань лапароскопічним методом у хворих на ГХ нами проведена комплексна порівняльна оцінка даних анамнезу, клінічної картини, лабораторних та інструментальних методів дослідження з морфологічними змінами в області жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки, виявлених під час операції. На основі аналізу лапаротомних операцій, лапароскопічних оперативних втручань та конверсій встановлено, що технічні складності виконання ЛХЕ, що призводять до пролонгації оперативного втручання та конверсії у хворих на ГХ виникають при існуванні виражених інфільтративно-фіброзних та фіброзно-рубцевих процесів в області жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки (p=0,05), щільного перивезикального інфільтрату, перивезикального абсцесу та біліодигестивної нориці (p<0,001). Слід зазначити, що про наявність вираженого фіброзно-рубцевого процесу в області жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки можуть свідчити багаторазові напади ГХ в анамнезі (p<0,001). До конверсії вдалися у 5 (2,84%) хворих. У 2 хворих причиною конверсії були виражені фіброзно-рубцеві зміни в області жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки. У 3 хворих конверсія виконана через наявність щільного перивезикального інфільтрату з поширенням щільних інфільтративних змін на зону трикутника Кало, в 1 випадку у поєднанні з перивезикальним абсцесом, ще в 1 - з біліодигестивною норицею.

Вагомим прогностичним фактором вірогідних технічних складнощів при хірургічному лікуванні лапароскопічним методом хворих на ГХ є порушення прохідності позапечінкових жовчних проток. Наявність такого порушення потребує розширення об'єму оперативного втручання (холедохолітотомії, холедоходуоденостомії та у всіх випадках зовнішнього дренування холедоха), а отже і значного подовження часу - на 3-4 години (Запорожан В.М. та співавт, 2000 р.). Крім того, за нашими даними, у 48,14% хворих на ГХ з порушенням прохідності позапечінкових жовчних проток спостерігались виражені морфологічні зміни запального генезу в області жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки (перивезикальний інфільтрат, абсцес та ін.), що, в свою чергу, теж подовжували тривалість оперативного втручання.

Згідно наших спостережень, чутливість запропонованого методу прогнозування складності лапароскопічного оперативного втручання склала 78,85%, його специфічність - 83,59%, прогностична цінність позитивного результату - 66,13%. Тому у всіх хворих операцію необхідно розпочинати із лапароскопічної ревізії і в разі виявлення виражених патоморфологічних змін в області оперативного втручання, виконувати оперативне втручання альтернативним методом (асистенція із мінідоступу, лапаротомія).

З метою прогнозування реакції серцево-судинної системи на підвищений внутрішньочеревний тиск та специфічне положення на операційному столі у хворих на ГХ із супутньою патологією серцево-судинної системи та визначення протипоказань до виконання ЛХЕ нами запропонований спосіб оцінки ризику ЛХЕ у хворих з супутньою серцево-судинною патологією (патент України №5899), який полягає в моделюванні патофізіологічного ефекту пневмоперитонеуму за допомогою пневматичного пояса, в манжету якого нагнітається повітря від 15 до 20 мм рт. ст з моніторингом показників серцевої діяльності.

Найбільш грізні інтраопераційні ускладнення, що пов'язані з пневмоперитонеумом та специфічним положенням хворого на операційному столі, які можуть виникнути під час проведення ЛХЕ, є ішемічні зміни в міокарді та порушення серцевого ритму, при виявленні яких, ризик проведення оперативного втручання з накладанням пневмоперитонеуму оцінюємо як високий і такому пацієнту виконання класичної ЛХЕ протипоказане.

Показаннями до проведення запропонованого способу оцінки ризику виконання ЛХЕ в умовах накладання пневмоперитонеуму є хворі на ГХ з супутньою патологією серцево-судинної системи в стадії компенсації та субкомпенсації, з інфарктами, аритміями в анамнезі, стенокардією напруги ІІ-ІІІ функціонального класу, гіпертонічною хворобою ІІ - ІІІ стадії, серцевою недостатністю І - ІІ стадії, та дихальної системи з дихальною недостатністю І - ІІ стадії.

Вищеописаний спосіб моделювання пневмоперитонеуму у хворих на холецистит з супутньою патологією серцево-судинної системи застосовано у 12 пацієнтів. У 8 хворих під час проведення проби не відмічено грубих відхилень показників, що свідчили б про ішемічні зміни в міокарді. Цим хворим виконана класична ЛХЕ. У 2 хворих під час проведення проби відмітили різке підвищення в порівнянні з початковим артеріального тиску до 190/110 мм рт. ст. та 210/120 мм рт. ст. Ще у 2 хворих під час проведення проби ризик виконання ЛХЕ із накладанням пневмоперитонеуму оцінений, як високий, у зв'язку з виявленням ознаки ішемії міокарда - у одного хворого та порушення серцевого ритму - у другого. Цим пацієнтам оперативне втручання виконане альтернативним методом без підвищення внутрішньочеревного тиску.

Нами встановлено, що одним із чинників, що викликають підвищену кровоточивість тканин в зоні втручання, є порушення агрегаційних властивостей тромбоцитів внаслідок неконтрольованого та тривалого застосування НПЗП хворими на холецистит при виникненні больового нападу або у зв'язку з іншою патологією (p=0,025). Приймаючи до уваги отримані дані, засоби, що містять НПЗП, ми стали відміняти за 1-2 доби до передбачуваного оперативного втручання. При ургентних операціях частково поліпшити функцію тромбоцитів може етамзілат натрію. Після впровадження заходів профілактики, частота випадків підвищеної дифузної кровоточивості під час ЛХЕ у хворих на ГХ зменшилась з 34,5% до 11,4% (p=0,036).

Результати наших спостережень співпадають з даними більшості авторів, відносно того, що виражені інфільтративні перивезикальні зміни починають формуватися переважно з 4 доби від початку нападу ГХ і таким чином, виконання ЛХЕ у перші 3 доби від початку захворювання є найбільш оптимальним. Однак, більшість хворих надходить до стаціонару у пізні строки від початку захворювання (за нашими спостереженнями 55% хворих надходять до стаціонару в терміни пізніше 4 діб від початку нападу, в тому числі з вираженими морфологічними змінами в області жовчного міхура та трикутника Кало), хворі старечого та похилого віку із супутньою патологією серцево-судинної та дихальної систем потребують додаткового обстеження та більш тривалої підготовки до оперативного втручання з метою компенсації порушених функцій життєво важливих органів та систем. Аналіз хірургічного лікування 180 хворих на ГХ (в тому числі і з вираженими морфологічними змінами в області жовчного міхура та трикутника Кало (41%)) показав, що виконання оперативних втручань із застосуванням мініінвазивних технологій можливе і в більш пізні строки захворювання, при ускладнених формах ГХ і при протипоказаннях до накладання пневмоперитонеуму.

Таким чином, на основі виконаного аналізу протипоказанням до ЛХЕ є: холецистит, що розвинувся на фоні онкологічного процесу (рак жовчного міхура, рак головки підшлункової залози, жовчних проток); пізні терміни вагітності; виражений спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини, зокрема після перенесеної верхньо-серединної лапаротомії з проляганням дренажів в правому підребер'ї; тотальний перитоніт із здуттям кишечника (токсична фаза), що є ознакою вірогідності утворення міжпетельних накопичень інфікованого ексудату, коли лапароскопічна ревізія та санація черевної порожнини можуть бути неефективними; щільний перивезикальний інфільтрат великих розмірів; порушення прохідності жовчних шляхів, що не можуть бути кореговані ендоскопічними методами (конкременти великих розмірів, фіксовані конкременти, видалення яких за допомогою ЕПСТ неможливе); супутня патологія життєво важливих органів та систем в стадії декомпенсації (анестезіологічний ризик - ASA IV-V, важкість захворювання - APACHE II > 7 балів), при якій виконання радикального оперативного втручання і навіть загальне знеболення пов'язані з вкрай високим ризиком для життя. Прогнозована значна складність виконання ЛХЕ у хворих на ГХ спостерігається при наявності: виражених фіброзно-рубцевих змін в області жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки; щільного перивезикального інфільтрату; перивезикального абсцесу; синдрому Міріззі; біліодигестивної нориці. Помірна прогнозована технічна складність під час виконання ЛХЕ у хворих на ГХ може мати місце при: спайковому процесі в черевній порожнині в результаті перенесених в анамнезі операцій на нижньому поверсі черевної порожнини на фоні перитоніту; повторних нападах ГХ в анамнезі; виразковій хворобі дванадцятипалої кишки з явищами перидуоденіту; гангренозному холециститі; рихлому перивезикальному інфільтраті; застосуванні в передопераційному періоді препаратів, що підвищують кровоточивість.

Проведений аналіз дозволив розробити алгоритм вибору методу оперативного втручання у хворих на ГХ (рис. 1). Впровадження даного алгоритму в практичну діяльність дозволило покращити результати лікування хворих на ГХ, знизити частоту конверсій та післяопераційні ускладнення.

Для забезпечення мініінвазивності операції у хворих на ГХ з прогнозованою значною складністю виконання ЛХЕ, ми застосували ЛХЕ з асистенцією із мінідоступу (патент України №4659). Остання поєднує переваги ЛХЕ та холецистектомії із мінідоступу. Оперативне втручання розпочинається стандартно, як і при ЛХЕ, але у випадках, коли при ревізії виявляються виражені патоморфологічні зміни, що є прогностичними факторами значної пролонгації оперативного втручання і ятрогенних пошкоджень, додатково проводиться мінілапаротомія в правому підребер'ї (4-5см) в проекції жовчного міхура і виконується холецистектомія за лапароскопічною методикою, а окремі етапи операції асистуються із мінідоступу (виділення жовчного міхура із щільного інфільтрату, ушивання кишкової нориці, розкриття і санація абсцесу, видалення фрагментованих гангренозних тканин стінки жовчного міхура, ревізія та дренування загальної жовчної протоки). Забезпечення поля зору та простору для маніпуляцій здійснюємо за допомогою відведення кишечника вузькими лапаротомними дзеркалами через мінілапаротомний розріз.

хірургічний лікування холецистит хворий

НІ

НІ

НІ

НІ

НІ

НІ

Рис. 3.9. Алгоритм вибору методу оперативного втручання у хворих на ГХ.

Слід зазначити, що перевагою ЛХЕ з асистенцією із мінідоступу є можливість виконання ЛХЕ без накладання пневмоперитонеуму, що важливо для хворих із супутньою патологією серцево-судинної та дихальної систем. В такій ситуації операція починається з мінідоступу а порти вводяться відкритим методом.

ЛХЕ з асистенцією із мінідоступу виконана у 8 хворих з приводу виражених патоморфологічних змін в області жовчного міхура, трикутника Кало і гепатодуоденальної зв'язки та у 6 хворих з приводу протипоказань до накладання пневмоперитонеуму (у 2 з яких мали місце виражені патоморфологічні зміни в області втручання).

Тривалість виконання ЛХЕ з асистенцією із мінідоступу (94,38±19,54 хвилин) менша в порівнянні з ЛХЕ (136,00±43,70 хвилин) (Q=2,250; p<0,05), що особливо актуально у пацієнтів похилого та старечого віку, та не відрізняється від тривалості традиційної лапаротомної холецистектомії при даній патології (90,00±16,27 хвилин) (Q=0,472; p>0,05). Післяопераційний період у хворих, прооперованих мініінвазивними методами не відрізнявся (Q=0,217; p>0,05). При виконанні традиційної холецистектомії післяопераційний період був триваліший (Q=2,897; p<0,05).

Таким чином, застосування ЛХЕ з асистенцією із мінідоступу дає можливість розширити сферу виконання мініінвазивних операцій при ускладненому перебігу ГХ - в групі наших спостережень на 8%.

У пацієнтів з набряковою формою гострого біліарного панкреатиту з наявністю рідини в сальниковій сумці, дренування останньої ми виконуємо не через вінсловий отвір, а через шлунково-ободову зв'язку тому, що вінсловий отвір може бути відсутній в нормі або закритий в результаті злукового процесу або значного набряку тканин; складки очеревини утворюють між шлунком і підшлунковою залозою шлунково-підшлункові зв'язки, які розділяють порожнину сальникової сумки на верхній та нижній поверхи, що сполучаються між собою шлунково-підшлунковим отвором, який може бути прикритим та у вигляді каналу; вінсловий та шлунково-підшлунковий отвори розташовані не на одній осі, у зв'язку з чим проведення дренажу в нижній поверх сальникової сумки неконтрольоване і досить проблематичне. І тільки при наявності підтікання рідини через вінсловий отвір можливе введення дренажів в сальникову сумку через нього.

В 11 хворих виконання ЛХЕ ускладнилось кровотечею із судин ложа жовчного міхура. У зв'язку із складністю зупинки таких кровотеч стандартними методами, нами був розроблений спосіб зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура під час ЛХЕ у хворих на ГХ (патент України №6908) та удосконалений пристрій для його здійснення (патент України №6909), який являє собою видозмінений біполярний електрод із голчатим наконечником та дозволяє досягти коагуляції судини “на протязі”. Запропонований спосіб зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура під час ЛХЕ у хворих на ГХ був застосований у 4 випадках з позитивними результатами.

Термічні пошкодження позапечінкових жовчних проток є одним з небезпечних ускладнень ЛХЕ. Нами запропонований спосіб лікування пошкоджень задньомедіальної стінки загальної печінкової протоки внаслідок ЛХЕ (патент України №9904), який полягає у закритті дефекту круглою зв'язкою печінки методом аплікації.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає покращення результатів хірургічного лікування хворих на гострий холецистит на основі клінічного та патоморфологічного обґрунтування можливостей та доцільності виконання мініінвазивних оперативних втручань та удосконалення техніки операцій.

1.На основі співставлення даних клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження із характером виявлених патоморфологічних змін в зоні жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки під час лапаротомних операцій, тривалих мініінвазивних оперативних втручань та конверсій встановлені прогностичні фактори складності і протипоказання до виконання лапароскопічної холецистектомії та розроблений алгоритм вибору методу оперативного втручання у хворих на гострий холецистит, чутливість якого склала 78,85%, специфічність - 83,59%.

2.Виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит є найбільш оптимальним у перші 3 доби від початку захворювання, але термін виконання мініінвазивного оперативного втручання у хворих на гострий холецистит визначається не тільки строками захворювання, а й характером клінічної картини, патоморфологічними змінами в гепатобіліарній зоні, та періодом, необхідним для здійснення передопераційного обстеження і підготовки хворого до оперативного втручання.

3.Застосування нестероїдних протизапальних засобів безпосередньо перед операцією може обумовити підвищену капілярну кровоточивість під час лапароскопічної холецистектомії. Відміна нестероїдних протизапальних засобів в передопераційному періоді дозволяє знизити дифузну кровоточивість тканин з 35% до 11% (p=0,036).

4.Моделювання підвищеного тиску в черевній порожнині за допомогою пневматичної манжетки з одночасним кардіомоніторингом у хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи згідно запропонованому способу дає можливість прогнозувати реакцію серцево-судинної системи на підвищений внутрішньочеревний тиск і, таким чином, визначати оптимальний режим пневмоперитонеуму та протипоказання до його накладання.

5.При виявлені протипоказань до накладання пневмоперитонеуму у хворих із вираженою супутньою патологією серцево-судинної системи може бути виконана лапароскопічна холецистектомія з асистенцією із мінідоступу, яка дозволяє скоротити післяопераційний період в 2 рази в порівнянні з лапаротомною операцією та уникнути ускладнень пов'язаних з накладанням пневмоперитонеуму.

6.У хворих на гострий холецистит, ускладнений набряковою формою гострого біліарного панкреатиту при наявності рідини в сальниковій сумці недоцільно дренувати останню через вінсловий отвір. Методом вибору дренування сальникової сумки в такій ситуації є проведення дренажу через шлунково-ободову зв'язку.

7.Лапароскопічна холецистектомія з асистенцією із мінідоступу дозволяє виконати мініінвазивне оперативне втручання у хворих на гострий холецистит з вираженими патоморфологічними змінами в зоні жовчного міхура, трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки і зменшити при цьому тривалість операції з 136,00±43,70 до 94,38±19,54 хвилин в порівнянні з класичною лапароскопічною холецистектомією (p<0,05), та післяопераційний період перебування в стаціонарі з 11,04±2,84 до 7,50±1,93 діб в порівнянні з традиційною (p<0,05).

8.Удосконалення тактики та технічних прийомів (спосіб зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії та пристрій для його здійснення, спосіб лікування термічних пошкоджень позапечінкових жовчних проток) під час виконання мініінвазивної холецистектомії дозволяє розширити сферу застосування мініінвазивних втручань та покращити результати оперативного лікування хворих на гострий холецистит.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Короткий В.М., Красовський В.О., Сидоренко Р.А., Циганок А.М. Комбіноване хірургічне лікування хворих з ускладненими формами холециститу // Клінічна хірургія. - 2004. - №4-5. - С.48. (Автором особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів).

2.Короткий В.Н., Глумчер Ф.С., Колосович И.В., Глоба И.В., Мирошниченко М.О., Цыганок А.М. Кровосберегающая хирургия органов брюшной полости // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2005. - №4. - С.41-47. (Автором особисто проведено збір та аналіз матеріалу, написання статті).

3.Короткий В.М., Колосович І.В., Спіцин Р.Ю., Сидоренко Р.А., Циганок А.М. Міні-інвазивні втручання в хірургічному лікуванні біліарного панкреатиту // Шпитальна хірургія. ? 2005. ? №2 (додаток). - С.28-31. (Автором проведено відбір хворих та аналіз отриманих результатів).

4.Короткий В.М., Солярик С.О., Глоба І.В., Циганок А.М. Підвищена кровоточивість при лапароскопічній холецистектомії у хворих на гострий та хронічний холецистит // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - №3. - С.185-188. (Автором проведено збір матеріалу, клінічне та лабораторне дослідження, аналіз отриманих результатів та написання статті).

5.Короткий В.М., Колосович І.В., Красовський В.О., Мартинович Л.Д., Спіцин Р.Ю., Сидоренко Р.А., Циганок А.М. Хірургічна тактика у хворих на ускладнений гострий холецистит // Хірургія України. - 2005. - №2. - С.85-87. (Автором проведено набір матеріалу, клініко-інструментальні обстеження, аналіз даних та узагальнення результатів).

6.Короткий В.М., Колосович І.В., Циганок А.М. Терміни виконання оперативного втручання у хворих на гострий холецистит // Актуальні проблеми в клінічній медицині: Матеріали науково-практичної конференції (6 квітня 2006 р.). - Київ: НМУ ім. О.О. Богомольця, 2006. - С.73-74. (Автором виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних).

7.Короткий В.М., Колосович І.В., Шкуротян О.В., Циганок А.М. Попередження шлунково-кишкових кровотеч у хворих на механічну жовтяницю // Проблеми та перспективи судинної хірургії. Кровопостачання. Травми та поранення. Кровотеча: Матеріали науково-практичної конференції (10-11 листопада 2005 р.). - Ялта: Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, 2005. С.80-83. (Автором проведено відбір хворих та аналіз отриманих результатів).

8.Пат. 4659 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування хворих на ускладнений гострий холецистит / В.М. Короткий, А.М. Циганок - №20040705704; Заявл. 13.07.2004; Опубл. 17.01.2005, Бюл. №1. (Автором розроблено та запропоновано спосіб лікування, визначена його ефективність).

9.Пат. 5899 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб оцінки ризику лапароскопічної холецистектомії у хворих з супутньою серцево-судинною патологією / В.М. Короткий, В.І. Бульда, С.О. Солярик, А.М. Циганок - №20041008291; Заявл. 13.10.2004; Опубл. 15.03.2005, Бюл. №3. (Автором проведено аналіз матеріалу та складання формули винаходу).

10.Пат. 6908 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит / В.М. Короткий, А.М. Циганок - №20041210960; Заявл. 30.12.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. (Автором підібрано літературу та проаналізовано доцільність гемостазу).

11.Пат. 6909 Україна, МПК А61В18/14. Пристрій для зупинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії / В.М. Короткий, А.М. Циганок - №20041210961; Заявл. 30.12.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. (Автором проведено аналіз матеріалу та складання формули винаходу).

12.Пат. 9904 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування пошкоджень позапечінкових жовчних проток внаслідок лапароскопічної холецистектомії / В.М. Короткий, А.М. Циганок - №u200503752; Заявл. 20.04.2005; Опубл. 17.10.2005, Бюл. №10. (Автором виконано аналіз наукової літератури, набір матеріалу та складання формули винаходу).

Размещено на Allbest.ru