Гомеостаз та особливості його порушення при сечокам'яній хворобі

Клінічний матеріал і методи дослідження. У роботі проведено аналіз результатів обстеження та лікування 98 осіб з єдиною ниркою, які перенесли нефректомію, що перебували в урологічній клініці Луганської обласної клінічної лікарні з 1998 по 2003 рік.

Усі пацієнти були розподілені на чотири групи. І - 12 (12,2%) хворих на коралоподібний камінь в ЄН; ІІ - 26 (26,5%) хворих на уретеролітіаз в ЄН,; ІІІ група - 32 (32,6%) випдки хронічного первинного пієлонефриту ЄН в активній фазі, а IV - 28 (28,5%) - “здорова” набута ЄН. Контрольну групу склали 30 осіб з двома нирками.

Імунологічний гомеостаз визначали за методом “імунологічного компасу” (В.М. Фролов та співав,. 1994). Клітинні показники імунітету (вміст Т- і В-лімфоцитів, субпопуляції Т_хелперів/індукторів та Т-супресорів/кілерів) вивчалися в цитотоксичному тесті (Фролов В.М. та співавт., 1989) із застосуванням моноклональних антитіл (МКАТ) класів CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Вираховували імунорегуляторний індекс CD4/CD8 (Фролов В.М. та співавт., 1989). Оцінка сили аутосенсибілізації до тканинних аутоантигенів визначалася реакцією гальмування міграції лімфоцитів капілярним методом (Чернушенко Е.Ф., 1988). Вміст рівня ПІФ визначали за допомогою реакції інгібіції сироваткових антитіл (РІА) класичним засобом за Н.В.Журавльовою (1988) з одночасним дослідженням вільних SH-груп.

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації в розчині поліетиленгліколю за H. Digeon et al. у модифікації (Фролов В.М. и соавт., 1986). Молекулярний склад ЦІК - за допомогою диференційованої преципітації у 2,0%, 3,5% та 6%-вих розчинах ПЕГ (Фролов В.М. и соавт., 1990).

Рівень лізоциму крові, бета-лізинів, титри комплементу та пропердину досліджували за загальноприйнятими методиками. Вивчався відсоток бактерицидної активності сироватки (БАС) та показник бактеріальної активності шкіри (БАШ) за допомогою фотонефелометричного методу.

Дослідження фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) здійснювалося чашечковим методом (Фролов В.М. и соавт., 1989) з підрахуванням фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного індексу (ФІ), індексу атракції (ІА) та індексу перетравлення (ІП). Постановка тесту гальмування міграції макрофагів (ГММ) дерми на моделі шкірного вікна за Rebuck з додатковим уведенням як мітогену - фітогемаглютиніну (ФГА).

Активність лужної фосфатази вивчали за методом Боданськи (1933), фруктозо-1-фосфатальдолази (Ф-1-Ф-А) за методом Н.В. Шапиро в модифікації Д.М. Брагинського (1953), трансамінази за методом Reitman-Trankel (1957), сироваткової холінестерази з використанням колориметричного методу. Вміст лактатдегідрогенази загальної та її ізоферментів у сироватці крові досліджували за методом Sevela I. Tovarek (1959) та методом ензімелектрофорезу. Рівні гідроперекисів ліпідів визначали за допомогою тіоціанату амонію за методом Л.А. Романовою та І.Д. Стальною (1977). Визначення малонового діальдегіду (МДА) проводили паралельно в плазмі й еритроцитах. Плазмовий рівень МДА визначали в плазмі крові в реакції з тіобарбітуровою кислотою (Гончаренко М.С. та співавт., 1985). Перекисну резистентність еритроцитів досліджували за методом I. Stocks i S. F. Kormandy (1971). Рівень глутатіону визначали за методом E. Beutler et al співавт., (1963), активність глутатіон-пероксидази - за методом Grass et al., (1967).

Визначення показників КЛС проводили на апараті ABL 700 Series (радіометричний аналізатор газів крові) та розрахунками за номограмою Зігаарда-Андерсона. Визначалися буферні основи (ВВ, ммоль/л); стандартний бікарбонат (SB, ммоль/л); дефіцит буферних основ (ВЕ, ммоль/л); парціальний тиск вуглецю (рСО₂, кПа); загальну вуглекислоту (тСО₂, ммоль/л); істинний бікарбонат (АВ, ммоль/л); нормальні буферні основи (NBB); істинний рН; метаболічний рН; AR об'ємних % СО₂; гематокрит венозний (%). Визначення рівня вільних амінокислот у сироватці крові проводили за допомогою автоматичного аналізатора амінокислот моделі “JEOL - 3BC”. Визначення вмісту вільних амінокислот у тканині нирки проводили хроматографічним засобом за Т.С. Пасхіной (1964).

Із рентгенологічних методів виконували оглядову рентгенографію, екскреторну урографію та її модифікації, ниркову артеріографію.

Ультразвукову томографію (УЗТ) проводили на апаратах фірм Brul & Kjer (Данія), Esoate (США) з допплеровськими приставками та “Sal 38-A TOSHIBA” за поширеною методикою. Використовували сканери на 3,5 та 5 мГц. Методом допплерографії нирки визначали V_ps, V_ed, S/D співвідношення, IR та PI.

Динамічна нефросцинтиграфія (ДНСГ) із РФП Тс-99m-DTPA (діетілентриамінпентаацетат) виконувалася за стандартною методикою на гамма-камері ГКС-301 Т (Україна) з розрахунками T_max - час реєстрації максимальної активності РФП над ниркою; Т_1/2 - час напіввиведення РФП з організму; Е₂₀ - кількість РФП, що було виведено з нирки до 20-ї хв.; кліренсу РФП за Н.І. Пилипенком (1983); ефективного ниркового плазмоплину; швидкості клубочкової фільтрації; фільтраційної фракції; канальцевой реабсорбції води. Запис сцинтиграфічної інформації та обробка даних здійснювалися за допомогою комп'ютерної системи апаратно-програмного комплексу СЦИНТИ-216.

Час релаксації протонів води визначався за допомогою ЯМР-релаксометру “Minispec pc 100” фірми “Bruker” (Німеччина), який був укомплектований модульними програмами EDM 110A, EDM 510A, 511А, 610A, 611A, 612A, 613A, що дозволяють змінювати послідовність імпульсів. У проведених експериментах Т₁ визначався за методом “inversion-recovery”, використовуючи 180-є Т - 90-є пульсову послідовність по 40 точках, а Т₂ - за методом CPMG. Час повторення був однаковий у двох експериментах (3,0 сек.). Дані оброблялись автоматичним персональним комп'ютером “Minispec” за допомогою серійного інтерфейсу RS 232C за програмними пакетами фірми”Bruker” “Experiment Supervisor. У всіх хворих визначали часи релаксації Т₁ (спін-решітковий) та Т₂ (спін-спінальний) протонів тканинної води крові та сечі хворих. У сечі та сироватці крові визначали вміст іонів натрію та калію за допомогою біологічного алкалімікроаналізатора (Угорщина).

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено шляхом комп'ютерного аналізу із залученням ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Stadia.6.1/prof” і “Statistica” (здійснено кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний аналізи). Вірогідність відмінностей між середніми визначали, як статистично значущі, якщо вірогідність помилкового прийняття гіпотези про відсутність істотних відмінностей (р) не перевищувала 0,05.

Порушення функції нирок спостерігали у 46,3% хворих. У 27,8% виявлена латентна, у 24,2% - компенсована, в 23,5% - інтермітуюча стадія ХНН. У 9,2% хворих виявлена термінальна стадія ХНН.

Мікробний пейзаж сечі до лікування був різноманітним, але частіше висівалася кишкова паличка (56,3%), протей (24,3%), стафілококи (20,3%), рідше - синьогнійна паличка (12,6%), стрептокок, ентерококи та інші види мікроорганізмів (p<0,05). Контрольна група хворих мала досить низький рівень інфікованості - 14,0%. До лікування найбільша чутливість до антибактеріальних препаратів установлена в ентерококів (64,5%), стрептококів (63,2%), стафілококів (59,3%), кишкової палички (54,5%); найнижча - у протея (32,4%) і синьогнійної палички (24,1%). У хворих IV групи приховану лейкоцитурію було виявлено в 35,7% випадків, що наочно свідчило про наявність прихованого патологічного стану (p<0,05).

Особливістю мікробного пейзажу при СКХ ЄН, був високий рівень асоціацій мікроорганізмів. Найбільш частими мікстами при СКХ ЄН були асоціації кишкової палички (66,7%) і протея (33,3%) з різноманітними штамами. Монокультуру було одержано в 71% випадків, а стерильна сеча виявлялася у 7% випадків (p<0,05). Грамнегативна мікрофлора виявлена в 78%, грампозитивна - у 15%. У 5,9 % випадків висіяна із сечі культура представлена грибами (p<0,05). Частота виявлення грибів в асоціаціях вище, аніж у монокультурі (6,7% проти 3,4%). Відмічено, що грамнегативні бактерії зустрічалися в титрі 10⁶-10⁸ КУО/мл, а грампозитивні в титрі 10⁵-10⁷ КУО/мл (p<0,05).

Дані мікробного пейзажу сечі хворих на нефролітіаз ЄН, котрим провадилася пієло- і уретеролітотомія, дають змогу розглянути вплив оперативного втручання на розвиток інфекції. До операції відзначалося 100% виділення мікрофлори з сечі хворих: у монокультурі - у 38, в асоціаціях - у 44 пацієнтів. Кишкова паличка була представлена 52,6%, стафілококи - 31,2, протей - 15,8, стрептококи - 9,9, ентерокок - 6,6, псевдомонас - 4,5, кандиди - 2,4% хворих (p<0,05). У хворих, що одержували доопераційну антибіотикопрофілактику, кишкова паличка була наявною в 69%, а без неї - у 38% випадків. Нечутливість до антибіотиків в І групі складала 30%, в ІІ - 27,0%, в ІІІ - 16,0% (p<0,05). Через 3 міс. після корекції патогенна флора визначалася в 78,0% хворих: у монокультурі - 30,8%, в асоціаціях - у 69,2% випадків; кишкова паличка виділена у 22,5%, стафілококи - у 43,8%, протей - у 12,8%, ентерококи - у 8,4%, синьогнійна паличка - у 5,1%, кандиди - у 6,4% хворих. Через 6 місяців після операції - у 30,3% хворих. Вивчаючи динаміку мікробного пейзажу цих хворих протягом 1 року, було з'ясовано, що навіть тривале лікування за даними антибіотикограми у 24,2% випадків не приводить до ліквідації інфекції. Окрім того, майже у 40% була змішана флора з двох та більше видів бактерій, головним чином грамнегативних.

Єдина набута нирка функціонує в умовах напруження з високим ризиком утворення каменів протягом перших років від нефректомії. Високі рівні кальціурії, патогенна флора сечі та стійко лужний рН є тлом для прогресування уролітіазу, який, у свою чергу, замикає порочне коло “інфекція - запалення - каменеутворення - обструкція”.

За порівняння даних КЛР між І групою та контролем визначалися вірогідні відмінності за всіма показниками (р<0,05). Найбільш наочними були дефіцит буферних основ- у 43%, зниження лужного резерву - в 57% та істинного бікарбонату - в 47,3% (р<0,05). Особливо помітними зміни КЛС були в ІІ групі, а в ІІІ достовірно були зміненими рН актуальний і метаболічний, SB, AR, тСО₂, АВ (р<0,05). Найбільші зміни були в I групі у вигляді зсувів рН метаболічного (у 78,5%), SB (у 74,2%) та AB - у 56,6% (р<0,05). При контролі через 6 міс. в І та ІІ групах показники поверталися до вихідних у 75-80%, а в ІІІ - у 58-65% (р<0,05). У IV групі у ј хворих стан КЛР визначався як патологічний, тобто змін були перманентними.

За результатами відновлення КЛР після корекції було визначено, що в 36 хворих (29,7%) встановлено компенсовану стадію порушень КРЛ, у 59 (48,8%) - субкомпенсовану й у 26 (21,5%) - декомпенсовану стадію (р<0,05).

За результатами обстеження амінокислотного гомеостазу, вірогідну різницю було одержано за вмістом валіну, глютамінової кислоти, метіоніну, серину, тирозину, треоніну, фенілаланіну та цистіну (р<0,05). В умовах патологічного процесу в ЄН після нефректомії відзначалися тенденції до дисбалансу вільних амінокислот у 64,2%. В усіх групах був збільшеним вміст валіну, глютамінової кислоти, цистіну та фенілаланіну (р<0,05). Найбільших змін рівні показників набували в І та ІІ групі, менш порушеними були дані ІІІ групи, а в IV групі показники були підвищеними в 1,2 рази від контролю (р<0,05). За деяких амінокислот (серин, треонін, лизин, аргінін, лейцин) зміни були індивідуальними і полягали в кореляції дисбалансу з активністю запального процесу та рівнем азотемії. У ІІ групі ці показники набували максимального значення, а в IV - були майже нормальними (р<0,05).

Через 3-и місяці в амінограмі дані з основних груп та з контролю залишалися практично незмінними - 61,3% (р<0,05), тобто порушення були стійкими. Протягом півроку відзначалося покращання даних за рахунок підвищення вмісту незамінних амінокислот в ІІ та ІІІ групах (р>0,05). У IV групі та контролі дані практично дорівнювали нормі (р<0,05). Зміни в амінограмах мали тісний зв'язок з високим рівнем канальцевой протеїнурії та дисбалансом в протеїнограмі.

При порівнянні сумарного вмісту вільних амінокислот у нирковій тканині та плазмі хворих на СКХ в ЄН визначено, що він є незначно зменшеним (р>0,05). Концентрація гістидину, серину, валіну є практично однаковою в обох групах (р<0,05), а вміст замінних (аланін, гліцин, цистін) та незамінних (аргінін, лізин, фенілаланін) амінокислот є підвищеним (р<0,05). Вміст аспарагінової та глютамінової кислот, метіоніну й тирозину є зменшеним при СКХ ЄН (р<0,05). Таким чином, за умов корекції випадків СКХ ЄН відбувається покращання показників КЛР, нормалізація амінокислотного балансу та зменшення метаболічного ацидозу нефрогенного генезу (р>0,05). У той же час ці процеси є досить зворотними, тому мало достовірними, що вказує на взаємозв'язок між складовими загального гомеостазу за умов набутої ЄН.

При імунологічному дослідженні в І групі рівень CD3+ був зниженим у 1,5, в IІ - у 1,4, в ІІІ - 1,3, а в IV у 1,2 рази від норми (р<0,05). Мінімального значення кількість Т-хелперів/індукторів набувала при в І та ІІ групах. Кількість CD4+-лімфоцитів у ІІ групі була у 2,6 рази менша за норму до лікування та в 2,0 рази при визначенні через півроку (р<0,01), що наведено в табл. 3.3.1. У І групі аналогічні дані складали 2,6 та 3,2 рази від норми, тому після корекції збільшення CD8+-клітин не відбувалося (р<0,05). В IV групі з'ясувалося, що знижена супресорна субпопуляція Т-лімфоцитів (CD8+) не зазнавала суттєвих змін протягом спостереження після корекції. Тут кількість Т_хелперів/індукторів була в 1,5 рази менше проти норми (р<0,05). Показник CD4/CD8 в IV групі був зниженим відносно норми в 1,4 рази і не відновлювався протягом півроку (р<0,05). В І групі індекс CD4/CD8 утримувався вищим за норму в 3,2 рази, в ІІІ групі в 3,6 разів (р<0,05). При контролі через 3 міс. нормалізація в І та ІІ групах не відбувалася, а через 6 міс. була невірогідною (р>0,05), що вказувало на стійкі імунні розлади. У ІІ групі в післяопераційному періоді зростаючий дефіцит CD4+ поєднувався з дефіцитом CD8+ через прогресуючу загальну Т-лімфопенію. Індекс CD4/CD8 на 3 міс. після корекції в більшості спостережень мав тенденцію до зниження, при цьому кратність різниці з нормою складала 1,8 рази (р>0,01). Через півроку відповідні дані були аналогічні попереднім, тобто суттєво не змінювалися (р<0,05). За РГМЛ з тканинними антигенами дозволило встановити, що міграційний індекс (МІ) збільшувався при використанні всіх вивчених антигенів, однак максимальний ступінь його зсувів відмічений з нирковими антигенами (НА). Визначалася залежність зменшення МІ від маси конкрементів у ниркових порожнинах та обструкції, що їхньою причиною (р<0,05). Так, у IV групі кратність різниці значень МІ з НА проти норми складала 1,3 рази (р<0,05). Щодо показників РГМЛ з ТА і ЛПЛ, то, хоча вони і набували тенденції до зниження, однак за ними вірогідної різниці з нормою не виявлено (р<0,05). Індивідуальний аналіз показав, що показники РГМЛ в осіб з І, ІІ та ІІІ груп знижувались, що свідчило про посилення ступеня виразності автоімунних реакцій. При цьому максимального збільшення МІ за РГМЛ набували в І групі (р<0,001).

У IІІ групі достовірне зниження даного індексу відмічено в реакції з НА і ТА, при цьому кратність різниці даних показників була в 1,9 (р<0,05) і 1,8 рази (р<0,05) проти норми. Показник РГМЛ з ЛПЛ був зниженим у всіх хворих з основних груп, а кратність його зменшення складала 1,6 рази більше від норми (р<0,05). У І та ІІ групах дані були схожими: МІ з НА знижувався в середньому в 3,7 та 3,5 рази, з ТА - у 2,7 та 2,4 рази (р<0,05). Показник РГМЛ у реакції з ЛПЛ у цих групах був у 2,4 та 2,1 рази меншим від норми (р<0,01-0,05). Через півроку в І та ІІ групах рівень автосенсибілізації залишався відповідним такому до лікування (р<0,05). Аналогічні дані були також у ІІІ групі. У І групі відмічалася тенденція до погіршення індексів РГМЛ до НА. Так, МІ з НА був нижчим майже в 1,5 рази в порівнянні з середнім показником в цих групах (р<0,05). При вивченні функціональної активності лімфоцитів (ФАЛ) відзначено суттєве зниження показників як спонтанної РБТЛ, так і індукованої ФГА (р<0,05). У ІІІ групі погіршення цих показників (р>0,05) було відмінним від більш суттєвого в І та ІІ групах (р<0,05). За спонтанною та індукованої ФГА РБТЛ показники ІІІ групи були меншими за норму в 1,8 та 1,3 рази відповідно. В І групі вище означені показники були зниженими в середньому на 2,3 та 2,0 рази, в ІІ групі - в 2,2 та 2,0 рази (р<0,05) від норми. Протягом 3-х міс. покращання відбувалося лише в ІІІ групі, хоча через півроку показники знов ставали патологічними (р<0,05).

У ІІІ групі відмічено зростання рівнів ПІФ в 1,7 рази більше від норми, в IV групі в 1,3 рази, а в І та ІІ групах - майже вдвічі ( р<0,01).

Протягом корекції в ІІ групі відмічалося прогресуюче зростання індексу РІА, а рівень ПІФ збільшувався в середньому в 1,5 рази, ніж до операції (р<0,05). Зміни фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) в IV групі були у вигляді зниження ФІ. В І групі ФІ був у 2,1, а ФЧ - в 2,6 разів, у ІІ - в 1,6 та 1,3 рази менші за норму (р<0,05). В ІІІ групі зменшення ФІ було в1,9 рази, а ФЧ в 2,3 рази ніж норма (р<0,05). Спроможність моноцитів до поглинання і фіксування в 60% „здорової” ЄН визначалася як компенсаторна реакція на зовнішній агент, на відміну від СКХ.

Максимальне зниження індекса атракції (ІА) відмічалося в І групі в 2,2 рази (р<0,05), а в ІІ, ІІІ та IV групах ІА - в 1,5, 1,5 та 1,3 рази відповідно. Протягом термінів після корекції збільшення ІА при СКХ не було, а в ІІІ та IV підвищення було невірогідним (р>0,05). При СКХ ЄН індекс перетравлення зазнавав найбільшого пригнічення. Так у IV групі ІП був меншим за норму в 1,3 рази, у II групі - у 2,2 рази, в І групі в 3 рази менше за норму (р<0,05), а за умов післяопераційного періоду в І та ІІ групах відновлення показників не відбувалося.

Рівні ЦІК були підвищеними в усіх досліджуваних з кореляцією ступеня збільшення та обструкції в ЄН. Протягом корекції виявлялося зменшення вмісту ЦІК, але воно було недостовірним. На відміну від цього, в ІІІ групі аналогічна тенденція була вірогідною в зазначених термінах, як і ліквідація дисбалансу (р<0,05). У І групі загальний рівень ЦІК збільшувався у 2,3 рази і відзначався до 6 міс., що було відбитком активного процесу антитілогенезу (р<0,05). В IV групі загальний рівень ЦІК був підвищеним у 1,5, в ІІІ - в 1,6 рази за норму (р<0,05). Зростання рівнів ЦІК відбувалося завдяки середньо- (11S-19S) та дрібномолекулярним (<11S) фракціям. Так, у IІІ групі вони зростали в 1,7 та 1,9 разів відповідно, а >19S - в 1,3 рази (р<0,05). В ІІ групі рівень 11S-19S був підвищеним у 2,5 рази, <11S - у 2,6 рази, >19S - в 1,3 рази. У хворих І вміст 11S-19S збільшувалася в 3,2 рази; <11S- у 3,1, а >19S - в 1,4 рази (р<0,05). На 3-му та 6-му міс. у І та ІІ групах зміни були незначними, а в ІІІ групі вірогідними (р<0,05).

Вивчення концентрації Ig сироватки крові класів M, A і G виявило здебільшого різноспрямовані зміни. У більшості хворих І, ІІ та ІІІ груп простежувалася тенденція до підвищення Ig A, як до- так и після корекції (у середньому в 1,8 рази, р<0,05). Тим часом у IV групі та контролі вміст даного імуноглобуліну мав нормальні дані.

При визначенні системи ПАР, до корекції вміст лізоциму плазми в ІІ групі зменшувався в 1,4, а в І - в 1,5 рази (р<0,05). За СКХ рівень пропердину зменшився в 2,5, а титр в 3,0 рази (р<0,05). При ХП титр пропердину зменшувався вдвічі (р<0,05), в ІІ групі - у 2,4 рази (р<0,05), Разом з цим у хворих на нефролітіаз ЄН відмічалося також пригнічення ферментативної системи комплементу. При цьому титр комплементу зменшувався в 1,4 рази в ІІІ групі, в 2,5 рази в ІІІ та в 2,3 рази в І групі (р<0,05). У більшості хворих на нефролітіаз ЄН (41-62,1%) відмічалось зростання рівня бета-лізинів у середньому в 1,8 рази (р<0,05). На 3-му місяці рівень Я-лізінів залишався стабільно збільшеним, а через півроку був недостовірно меншим (р<0,05). Лише в хворих ІІІ групи мало місце зниження даного показника через півроку (р<0,05). Це поєднувалося зі значним зниженням титрів пропердину і комплементу на тлі суттєвого пригнічення фагоцитарної активності моноцитів та вказувало на глибокі зміни з боку ПАР.

При визначенні БАС в ІІІ групі відмічена тенденція його зниження в 1,3 рази (р>0,05), у ІІ групі в 1,4, а в І в 1,8 рази менше від норми. При СКХ ЄН відзначалося зменшення активності БАШ в І групі - в 1,8 рази, в ІІ - в 1,4 рази менше за норму (р<0,01). Відновлення протягом післяопераційного періоду було зареєстровано лише через півроку. В ІІІ групі БАШ знижувався в середньому в 1,2 рази і відновлювався через 3 місяці (р>0,05).

У І групі визначено інтенсифікацію процесів ПОЛ та пригнічення АОС. Так, рівень МДА сироватки був вищим у 2,3, а ДК - в 1,2 рази від норми (р<0,05). Динаміка відновлення через півроку була невірогідною, а процеси ПОЛ за результатами МДА та ДК сечі були вищими в 1,2 - 1,4 рази від контролю (р<0,05). В ІІ групі показники до корекції були аналогічними, але були більш підданими до лікування, хоча і не сягали норми (р<0,05).

Більш значна патологія показників осаду сечі в ІІ групі вказувала на максимальні зміни за калькульозної анурії (р<0,05). Рівень ДК в еритроцитах та сечі в І групі був меншим ніж в І групі на 17,3% та 28,9%, відповідно. Проти контролю рівні МДА і ДК плазми крові були підвищеними в 1,3 (26,3%) та 2,2 рази (70,5%), відповідно; показники вмісту МДА в еритроцитах були підвищені в 1,3 рази (р<0,05).

В ІІІ групі вміст МДА та ДК у плазмі крові був підвищеним у 1,8 та 1,7 у рази (р<0,05). В еритроцитах рівень МДА був підвищеним удвічі, а ДК лише в 1,2 рази (р<0,05). В сечі рівень МДА був незначно підвищеним, а ДК, навпаки, збільшеним в 3,0 рази (р<0,05). Середній рівень ліпідів сечі у хворих ІІІ групи був підвищеним у 2,3 рази (р<0,05), а в осаді був досить високий вміст формених елементів (р<0,001).

Відновлення показників за умов корекції протягом півроку вірогідно відбувалося лише в ІІІ групі, але вони не сягали норми. У І та ІІ групах активність ВРО була стабільно збільшеною, а відновлення - невірогідним (р>0,05). У IV групі показники ВРО мали верхні мережі норми, а в контролі були нормальними в 95% (р<0,05).

Після ліквідації обструкції рівень ДК плазми був вищим на 1,3 рази за контроль, а МДА в обох групах порівняння був однаковим (р<0,05). Аналогічні результати було визначено і за даними інших маркерів ПОЛ, які не були підвищеними більш ніж в 1,2-1,3 рази (р<0,05). Цитограма сечі збігалася з аналогічними показниками контролю. За умов корекції визначено, що рівень глутатіону еритроцитів вірогідно не змінювався в усіх обстежених групах. Активність глутатіон-пероксидази плазми контрольної групі склала 16,8±2,4, у хворих I групи -10,8±1,4, II групи -14,4±2,1, III - 7,7±1,9 і в IV групі - 16,8±2,4 при (р<0,05). В I, II і III групах активність глутатіон-пероксидази знижувалася залежно від ступеня порушення функції ЄН, що пов'язано з підвищенням активності глутатіонпероксидази (р<0,05).

Корекція в І та ІІ групах не сприяла вірогідному (р>0,05) відновленню показників ПОЛ-АОС, бо розлади гомеостазу при СКХ є системними. В ІІІ групі відзначено позитивну динаміку лікування, але вона була досить слабкою в порівнянні з IV та контрольною групами (р<0,05).

При визначенні ферментного гомеостазу виявилося, що при СКХ плазмовий рівень загальної ЛДГ був високим, а в катодних фракціях відзначалося вірогідне зменшення вмісту ЛДГ₁ і підвищення вмісту фракції ЛДГ₅. Рівні ЛДГ₄ і ЛДГ₅ були підвищеними (р<0,05) у хворих І, ІІ та ІІІ груп. У хворих із порушенням функції нирок відзначалося достовірне зменшення активності ЛДГ₁ і підвищення активності ЛДГ₃, ЛДГ₄ та ЛДГ₅ (р<0,05). Аналіз результатів показав, що активність лужної фосфатази (ЛФ) є збільшеною при калькульозному запальному процесі в ЄН (р<0,05). До лікування депресія активності ЛФ спостерігалася в І, ІІ та ІІІ групах відповідно в 1,8, 1,7 та 1,5 рази від норми (р<0,05). Після відновлення уродинаміки покращання показників ЛФ тривало протягом 3-х міс. і через півроку відновлювалося лише в ІІІ групі (р<0,05). За даними вмісту Ф-1-Ф-А тенденції були аналогічними, а обструкція сприяла підвищенню активності цього ферменту. Пригнічення активності холінестерази хворих із порушенням функції нирок було в прямій залежності від наростання ниркової недостатності. Майже в 73,0 % при СКХ ЄН активність ЛФ сироватки була підвищеною, а вміст Ф-1-Ф-А був підвищеним у - 78,4 % хворих протягом півроку (р<0,05).

У хворих на СКХ ЄН до лікування відзначалося вірогідне збільшення активності лейцинамінопептидази (ЛАП) в сечі (р<0,05). У хворих І групи активність ЛАП сечі склала 7,43±0,33 Е (г/білка), а в ІІІ групі - 7,86±0,39 Е (г/білка). Протягом корекції активність ЛАП наближалася до норми і лише в 8-12% була значно пригніченою. Після ліквідації обструкції рівні ЛАП у ІІ групи залишалися вищими за норму на 12-26%, навіть після нормалізації аналізів сечі (р<0,05). В І групі активність ферменту перевищувала норму на 30-40% і стійко зберігалася протягом півроку лікування (р<0,05).

Активність ЛАП сечі в IІІ групі до лікування була вищою на 35,0%, а протягом півроку зменшувалася практично вдвічі, але не сягала норми (р<0,05). Дані контрольної групи складали норму. Вміст катепсину-Д в І групі був підвищеним в 3,2 рази, а максимальний рівень мався в ІІ групі - практично в 4,8 рази (р<0,05). В ІІІ групі вміст був у 1,7 рази вищим за норму (р<0,05). Рівень катепсину-Д у IV групі співпадав з контролем і був нормальним (р<0,05). При контрольних тестах в І, ІІ та ІІІ групах протягом 3-х місяців після відновлення уродинаміки вміст катепсину-Д був вищим за норму на 25-32 % (р<0,05). Це дало можливість вважати катепсин-Д за маркер деструктивних процесів у ниркових канальцях.

При допплерівських дослідженнях магістральних ниркових судин, найбільш тяжкі порушення органного кровопостачання були в І та ІІ групах. У І групі відмічалися значні зміни кровоплину з незначною компенсацією (р<0,05). Меншими були дані в ІІ групі, що залежали від запального процесу та обструкції в ЄН (р<0,05). Зміни в ІІІ групі були меншими, але за умов корекції до норми не ставали (р<0,05). Збільшення IR в І групі відзначалося на 12,2%, у ІІ групі - на 17,1%, у ІІІ - на 7,2% (р<0,05). Вимірювання показників через 3 міс. від ліквідації обструкції вказувало на вірогідні зміни в нирковому кровообігу лише в ІІІ групі (р<0,05). У І та ІІ групах зміни індексів були незначними та невірогідними (р>0,01). У IV групі відбувалися зміни, що не виходили за межі норми (р>0,01). У хворих IV групи показники RI були практично нормальними (р<0,05).

Загальні тенденції до зростання показників судинного опору у хворих на нефролітіаз та пієлонефрит ЄН вказують на розвиток фібросклеротичних процесів (гломерулосклероз, дистрофічні процеси в канальцях та інтерстиції, проліферацію мезангія) з облітерацією дрібних судин та підвищення периферійного судинного опору. Тому допплерографію можна вважати методом, який дозволяє на ранніх стадіях визначати патологію судинного опору в умовах ЄН.

За допомогою динамічної нефросцинтиграфії (ДНСГ) встановлено, що в І групі ЕНП був пригніченим на 19,5%, а ШКФ на 48,2%, від контролю (р<0,05). ІН та ІВ також були надто зниженими, в порівнянні з контролем їхні показники були зменшені на 40,9% та 62,3% відповідно (р<0,05). В умовах обструкції на рівні миски та чашечок показник виведення РФП з організму на 20-й хвилині у хворих І групи був на 35% менше за дані контролю. Дані ДНСГ свідчать про напруженість, тривалість та індивідуальність розвитку патологічного процесу в кожному випадку СКХ ЄН.

У ІІ групі Т_max був меншим за такий в І групі на 12,4%. Разом з ним показник ТЅ також був низьким, а у порівнянні з І групою відзначався його дефіцит на 8,8% (р<0,05). Дані Т_max та ТЅ були гіршими за такі в І групі через гостру калькульозну обструкцію. В ІІ групі показники відносного накопичення (max) було зменшено на 26,65%, ІН - зменшено на 56,9%, ІВ - на 26,7%, Е₂₀ - на 31,1%, ЕНП - на 16,47%; дані КФ були зменшеними на 44,2%, ФФ - на 12,9% та КР на 3,9% проти контролю (р<0,05).

У ІІІ групі Т_max, Т_Ѕ та Е₂₀ були порушеними як результат пригнічення екскреторної функції. Була кореляція останніх з показниками добового діурезу, сечовини та креатиніну. Чим більшою була кількість добової сечі, тим кращими були дані ДНСГ. Протягом півроку в І групі рівні ШКФ та КР були низькими, що виглядало як мале накопичення ниркою ізотопу, без піку та з різким розтягненням ТЅ до декількох годин. Ліквідація обструкції сприяла повільному покращанню показників, але останні норми не сягали (р>0,05). У хворих ІV групи клінічно значущих змін не відмічалося, і лише показник Е₂₀ був незначно зниженим та було невелике зменшення КР. Показник ЕНП був незначно підвищеним за рахунок вікарних процесів в ЄН. У ІІ групі на 3-му міс. лікування Т_max, ТЅ та Е₂₀ були зниженими (р<0,05). Протягом півроку відбувалася стабілізація показників, але норми вони не сягали. Найменш піддатливим до корекції були показники ТЅ та Е₂₀ (р<0,05). Останній був стабільно зсунутим не тільки в ІІ, а й у ІІІ групах. У контролі ЕНП та ФФ знаходилися в межах норми, як і показники Т_max та Т Ѕ (р<0,05). Достовірне покращання показників протягом певного часу відбувається в групах, де калькульозний чинник є відсутнім або прихованим - IV група та контроль. В протилежність цьому в І та ІІ групах відновлення носило маловірогідний характер (р>0,05).

При проведенні ЯМР-релаксометрії крові, сироватки, сечі у хворих на СКХ ЄН було визначено їхню значну різницю від контролю. В І та ІІ групах малися зменшення спін-спінального та спін-решіткового часів релаксації сироватки крові, як результат грубих порушень електролітного балансу. В IV групі відзначалося зростання Т₁ сироватки крові, тобто збільшення кристалізованої фракції тканинної води, що корелювало з диспротеїнемічними станом. У І групі відзначалося значне скорочення часу T₁ протонів тканинної води, що певно корелювало з гіперкаліємією у цієї групі хворих (р<0,05). Час релаксації сечі (поздовжньої) та Т₂ (поперечної) хворих на СКХ нирок мали стабільні показники, у той час як в контролі показники сечі були скороченими (за умов відсутності бактеріурії). Використання методу ЯМР-релаксометрії надавало можливостей визначати тонкі механізми формування каменів. Цей метод не мав великого значення при ізольованій інтерпретації даних, але вкупі з іншими дослідженнями дозволяв більш широко висвітлювати процеси, які тривають в ЄН.

Морфологічні дослідження при СКХ ЄН виражалися в повнокров'ї і набряку строми, наявності серозного ексудату з нейтрофільними лейкоцитами, запальна інфільтрація лімфогістіоцитарними елементами, переважно в корковій речовині. У І групі була виражена лімфогістіоцитарна інфільтрація ниркової паренхіми з численними лімфокапілярами, в отворі котрих були фрагменти зруйнованих клітин нирки та гіалінові маси, які стимулюють розвиток мезангіопроліферативного гломерулонефриту. Переважали атрофічні процеси, з стоншенням клітин і різким розширенням отвору канальців, який є значно збільшеним у порівнянні з контролем.

У ІІ групі зміни в нефроні характеризувалися розширенням субкапсулярного простору, потовщенням капсули клубочка, відторгненням апікальних частин нефроцитів в отвір проксимальних канальців. У багатьох ниркових клубочках були ознаки хронічного мезангіально-проліферативного гломерулонефриту, в сечовому просторі та отворі канальців виявлялися гіалінові маси.

У ІІІ групі було зростання сполучнотканинних волокон навколо капсули мальпігієвого тільця, значне потовщення її у порівнянні з незміненими тільцями. При вираженому нефросклерозі має місце колапс клубочкових гемокапілярних петель, повне склерозування клубочка та формування периваскулярних лімфокапілярів, які дренують напряму вміст ниркового тільця, що є реактивним пристосуванням лімфомікроциркуляторного русла. Даний механізм був відсутнім у І групі за рахунок зриву компенсації. Таким чином, при СКХ ЄН спостерігалися зміни у вигляді хронічного мезангіально-проліферативного гломерулонефриту та реактивні пристосувальні зміни, в тому числі в лімфатичній системі у вигляді периваскулярних лимфокапілярів. Однак, при тривалому перебігу захворювання зростаючий нефросклероз зменшував ефективність даного дренажного механізму за рахунок формування потовщеного сполучнотканинного бар'єру навколо ниркових тілець. Зміни мозкової речовини єдиної нирки при сечокам'яній хворобі виражені в меншій мірі, ніж в кірковій. Основні патологічні зміни представлені появою гіалінових циліндрів і конкрементів у просвіті прямих канальців, дистрофії і атрофії нефроцитів.

У ІV групі був рівномірний розподіл ниркових тілець в кірковій речовині. Поряд з атрофованими виявлені гіпертрофовані мальпігієві тільця з підвищеною функцією. Визначено гіпертрофію нефроцитів канальців у вигляді конусів, що зменшують отвір сечових канальців на тлі відторгнення апікальних ділянок клітин. У набутій ЄН розвивалися морфологічні зміни, що свідчили про підвищення функціональної активності гломерулярного фільтра, посилення перитубулярного кровоплину, ішемію епітеліальних клітин як перший етап альтерації системи локальної неспецифічної резистентності.

Висновки

У дисертаційній роботі розроблено методику щодо заходів до підвищення якості діагностики та лікування у хворих на сечокам'яну хворобу в єдиній набутій нирці через визначення змін стану систем гомеостазу до- та після корекції даної патології. Завдяки різнобічного визначення стану єдиної нирки при ураженні сечокам'яною хворобою вдається прогнозувати фактори ризику розвитку сечокам'яної хвороби та планувати заходи відносно профілактики розвитку останньою в єдиній набутій нирці.

1. При корекції випадків сечокам'яної хвороби єдиної нирки покращання триває до 6 місяців, з подальшим погіршенням показників гомеостазу, на відміну від стабільного поліпшення у випадках хронічного пієлонефриту єдиної нирки та „здорової” єдиної нирки, де позитивні зміни тривають протягом року.

2. При сечокам'яній хворобі в єдиній нирці протягом лікування стан-кислотно-лужної рівноваги був компенсованим у 29,7%, субкомпенсованим - в 48,8% та декомпенсованим - у 21,5% випадків. Газовий склад крові був порушеним за рахунок зменшення рН метаболічного в 78,5%, SB - в 74,2% та АВ у 56,6%. Амінокислотний дисбаланс мався у 61,3% хворих за рахунок збільшення вмісту валіну, глютамінової кислоти, цистіну та фенілаланіну і був мало підданим методам корекції.

3. Зміни імунного гомеостазу при СКХ ЄН характеризуються зниженням неспецифічної резистентності організму на 17%, підвищенням умісту специфічних антиниркових антитіл на 23,5%, зниженням вмісту Т_лімфоцитів на 27,5% та Т-хелперів/індукторів на 18,3%, на відміну від осіб із „здоровою” ЄН. Рівень ПОЛ при СКХ в ЄН визначається підвищенням МДА та ДК в еритроцитах і плазмі, практично в 2,0 рази від норми, а методи корекції або не впливають на останні, або мають тимчасовий позитивний характер. Система антиоксидантного захисту при СКХ в ЄН знаходиться у стані напруження, або декомпенсації, що є відмінним від менш значних змін у осіб із „здоровою” ЄН.

4. За умов СКХ в ЄН наявне порушення активності ферментних систем крові на 22% та сечі на 24% від норми, яке є прямо залежним від активності запалення. При „здоровій” ЄН спостерігається помірне підвищення активності ферментів в сечі на 16%, що є фактором ризику розвитку ХП та СКХ. Протягом корекції СКХ та ХП, підвищені рівні лейцинамінопептидази та катепсіну Д у сечі зменшувалися в 2,0 рази, але не досягали норми, що вказувало на їхню специфічність до даної патології.

5. Динамічна нефросцинтиграфія та допплерографія при СКХ в ЄН швидко та ефективно визначають стан ниркового кровообігу та умови його порушення. Допплерографічний індекс резистентності при СКХ є підвищеним на 37%, при ХП на 24%, при „здоровій” ЄН на 12% від норми. Протягом корекції покращання останнього при СКХ не відбувається, а в контролі складає норму в 70%. ДНСГ при СКХ ЄН указує на зменшення ШКФ в усіх хворих на 37%, при ХП ЄН - відповідно на 22% від норми. Відновлення протягом корекції при СКХ в ЄН мається на 21%, а при ХП ЄН на 20 % і не сягає норми.

6. При СКХ в ЄН поряд з процесами компенсаторної гіпертрофії відбувається розвиток неспецифічного запалення, ускладненого калькульозним процесом. Найбільш значні зміни реєструються при коралоподібному нефролітіазі та уретеролітіазі, де ознаки дифузного запалення й атрофії паренхіми є найбільш значними. Початкові порушення у вигляді утворення мінімальних осередків запалення наявні при „здоровій” ЄН. Морфологічні зміни на мікрорівні передують клінічним проявам і відбуваються ще до проведення нефректомії, яка не ліквідує системного та незворотного ураження сечокам'яною хворобою.

Практичні рекомендації

1. Пацієнти, що мають „здорову” єдину набуту нирку потребують диспансерного нагляду з проведенням профілактичного лікування під контролем умісту кальцію в сечі, ферментного профілю та рН сечі, що в разі раннього виявлення дозволяє вчасно і ефективно запобігти утворенню каменів в єдиній нирці.

2. У випадках наявності „здорової” єдиної набутої нирки стан останньої потрібно визначати за допомогою взаємодоповнюючих методів променевої діагностики - динамічної ангіонефросцинтиграфії та допплерографії нирок один раз на рік. При сечокам'яної хворобі в єдиній нирці виконання останніх пропонується двічі на рік, або за індивідуальним призначенням.

3. Для прийняття рішення щодо лікування хворого та встановлення термінів лікувальної тактики пропонується алгоритм обстеження, за яким виділяються групи ризику хворих на сечокам'яну хворобу єдиної нирки.

4. Проведення диспансерного нагляду за хворими з єдиною набутою ниркою впродовж перших п'яти років від нефректомії сприяє ранньому виявленню та проведенню відповідних заходів щодо корекції сечокам'яної хвороби.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Спиридоненко В.В. Стан перекисного окислення ліпідів у хворих з єдиною ниркою, ураженою сечокам'яною хворобою // Здоровье мужчины. 2004. № 2. С. 157-159.

2. Спиридоненко В.В. Порушення гомеостазу і функціональний стан єдиної нирки, ураженої сечокам'яною хворобою // Урологія. 2004. №2. С. 12-15.

3. Спиридоненко В.В. Радіонуклідні дослідження при нефролітіазі єдиної нирки: стан внутрішнього кровотоку // Урологія. 2004. №1. С. 70-73.

4. Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Зуригат Самер Ахмед, Мусаб Шариф Ф. Зиюд Применение эфферентных методов лечения и состояние ферментативной активности при калькулёзном пиелонефрите единственной почки // Здоровье мужчины. 2004. № 4(11). С. 55-57.

Здобувач провів відбір, обстеження хворих та узагальнення отриманих даних.

5. Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Пепенин С.В. Трансуретеральная контактная литотрипсия в лечении уролитиаза // Здоровье мужчины. 2004. № 4 (11). С. 133 -135.

6. Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В. Уролітіаз у дітей: еволюція поглядів на проблему // Здоровье мужчины. 2005. №2(13). С. 115-117.

Відбір хворих, обстеження та узагальнення отриманих результатів проведено здобувачем самостійно.

7. Пепенін В.Р., Спиридоненко В.В. Стан фагоцитозу та його зміни у хворих на сечокам'яну хворобу єдиної нирки // Врачебная практика. 2004. № 2. С. 72-74. Відбір хворих, обстеження та аналіз результатів проведені здобувачем самостійно.

8. Спиридоненко В.В., Зінченко О.В., Можаєв Є.О., Маніщенков С.М. Стан єдиної нирки, ураженої сечокам'яною хворобою за умов радіоізотопного та морфологічного обстеження // Український мед. альманах. 2004. Т.7, №1. С. 89-92. Відбір хворих, клінічне обстеження та узагальнення результатів обстеження проведені здобувачем самостійно.

9. Спиридоненко В.В. Качество жизни - показатель состояния больных мочекаменной болезнью единственной почки // Український мед. альманах. 2002. Т.5, №4. С. 128-129.

10. Пепенін В.Р., Спиридоненко В.В., Пепенін С.В. Проблеми сепсису у хворих на уролітіаз єдиної нирки // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні питання медичної науки і практики”. Запоріжжя. 2003. Книга № 1. С. 237-240. Здобувачем проведено відбір, обстеження та лікування хворих, первинний аналіз та інтерпретацію отриманих результатів.

11. Спиридоненко В.В. Состояние гомеостаза у больных мочекаменной болезнью единственной почки // Матеріали 2-ї міжнародної конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни. Київ, 2002. С. 292-293.

12. Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Пепенин С.В., Зуригат Самер Ахмед Состояние почечного плазмотока у больных мочекаменной болезнью и калькулезным пиелонефритом единственной почки. // Матеріали 2-ї міжнародної конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. Київ, 2002. С. 245- 246. Здобувачем проведено відбір, обстеження хворих та попередній аналіз отриманих даних.