Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

14.01.16 - психіатрія

УДК 616.89.44-008.444.9-053.71

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АВТОРЕФЕРАТ

ОСОБЛИВОСТІ АГРЕСИВНОЇ ПОВЕДІНКИ ПІДЛІТКІВ З РОЗЛАДАМИ ОСОБИСТОСТІ

ЗАДОРОЖНИЙ ВОЛОДИМИР

ЗИНОВІЙОВИЧ

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, завідувач відділу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Булахова Лідія Олександрівна, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ медико-соціальних проблем терапії психічних розладів, сектор медико-соціальної реабілітації дітей та підлітків з психічними і поведінковими розладами, головний науковий співробітник доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “ 25 ” травня 2006 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул.Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул.Фрунзе, 103

Автореферат розісланий “ 22 ” квітня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останнє десятиріччя в усьому світі, особливо в країнах СНД, відзначається збільшення насильницьких дій, які супроводжуються винятковою жорстокістю, вандалізмом і знущанням над людьми. Такі соціально небезпечні прояви, які, звісно, пов'язані з поняттями агресії та агресивності, викликають серйозні занепокоєння (В. Б. Первомайский, 1995; Б. В. Шостакович, 1995; В. И. Полтавец, В. С. Первый, С. В. Жабокрицкий, 1998; R. Comer, 2002; Ю. А. Александровский, С. И. Табачников, 2003; Г. Я. Пилягина, 2003; R. Blackburn, 2004). Зростання захворюваності пограничними нервово-психічними розладами, в тому числі особистісними розладами, з одного боку, і патоморфоз даної нозології, яка характеризується переважанням у клініці дезадаптаційних синдромів у вигляді гетероагресивних і автоагресивних форм поведінки, з іншого боку, є серйозною медичною та соціальною проблемою у психіатричній практиці (В. С. Битенский, В. В. Куницкая, А. П. Савостин, 1995; И. А. Фурманов, 1996; R. E. Roberts, C. C. Attkisson, A. Rosenblatt, 1998; Ю. А. Александровский, 2000; J. Coid, 2003).

Провідні позиції у вивченні розладів особистості займають сьогодні дослідження агресивної поведінки у структурі патології, яка розглядається. Агресія - це специфічно орієнтована поведінка, яка спрямована на усунення або подолання всього того, що загрожує фізичній або психічній цілісності живого організму (J. Waltz, 1994). Неоднозначність і складність агресії пов'язана з багатоваріантністю її складових. Агресивний поведінковий акт - підсумок біологічних (генотип, морфофункціональні утворення, метаболізм, церебротип та ін.), формально-динамічних, психологічних і соціально-психологічних властивостей особистості (Т. Г. Румянцева, 1992; Ю. М. Антонян, М. И. Еникеев, В. Е. Эминов, 1996; H. -U. Wittchen, C. B. Nelson, G. Lachner, 1998; C. Bartol, 2004).

Корекція агресивної поведінки, особливо у підлітків, потребує комплексного підходу, метою якого є вплив на різні ланки патогенезу особистісного розладу. Найбільш вивченим на сьогодні є психофармакологічний підхід до лікування неврозів і розладів особистості як у підлітковому, так і у літньому віці (С.Н. Мосолов, 1996; E. F. Coccaro, R. J. Kavoussi, Y. I. Sheline et al., 1996; Ю. А. Александровский, Л. М. Барденштейн, А. С. Аведисова, 2000; Р. Г. Акжигитов, 2001; J. Hook, 2001; J. Boardman, 2003; А. Б. Смулевич, Б. А. Волель, 2004), з використанням транквілізаторів, антидепресантів і малих нейролептиків. Однак, як справедливо відзначають багато дослідників (А. А. Александров, 1997; Ю. В. Попов, В. Д. Вид, 1997; W. R. Crozier, L. E. Alden, 2001; В. И. Бородин, 2002; В. С. Гачун, 2004; T. L. Morris, J. S. March, 2004; Л. Б. Шнейдер, 2005), при всій важливості та перспективності застосування медичних засобів їх використання вирішує не стратегічні, а лише тактичні завдання, що визначається переважно психогенною природою декомпенсації особистості.

Характеризуючи стан досліджень за проблемою агресивної поведінки, можна відмітити, що основними тенденціями зарубіжних досліджень є: 1) широка поширеність психодинамічної та необіхевіористичної концепції агресії; 2) розгляд агресивних порушень поведінки поза нозологічним принципом при іншому розумінні пограничних психічних захворювань, який відрізняється від прийнятого у вітчизняній психіатрії; 3) підміна клінічного підходу психодинамічним, соціально-психологічним, формалізовано-статистичним; 4) використання замість клініко-психопатологічного аналізу агресивної поведінки різноманітних психологічних тестів; 5) пошук анатомічного субстрату агресивної поведінки з ігноруванням тих психопатологічних порушень, які зумовлені органічним ураженням головного мозку та їх можливим зв'язком з агресією; 6) розглядання агресивної поведінки поза зв'язком з особистістю та особливостями болісного стану в цілому, у кращому випадку встановлення кореляцій агресії з окремими симптомами; 7) стирання розмежувань між патологічними і непатологічними формами агресивної поведінки.

Разом з цим залишаються не розробленими питання взаємовідносин агресії і тривоги, значення тривоги у виникненні агресії та способах її реалізації при розладах особистості у підлітків; досить не розглянуті питання біохімічних змін в організмі при агресії, значення окремих аналітів у виникненні і проявах агресивності та ворожості у підлітків з різними формами розладів особистості; не розроблені параклінічні прогностичні критерії ризику виникнення підліткової агресивності у структурі особистісних розладів. Вивчення літератури, присвяченої проблемі агресивної поведінки у підлітків з розладами особистості, дозволяє зробити висновки про те, що задача є достатньо актуальною, маловивченою, результати досліджень у більшості випадків розрізнені та вузькоспецифічні, що позбавляє можливості включення їх до загальної гіпотези феномену агресивної поведінки людини, а також розробити адекватні засоби її корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницької роботи Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою: “Розробка системи організаційних діагностичних лікувально-реабілітаційних та профілактичних заходів щодо надання спеціалізованої та психологічної допомоги жертвам насильства” (номер державної реєстрації 0102U000101), а також Міжгалузевої комплексної програми “Здоров'я нації” (Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року, № 14), Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15.04.2002 року № 139 “Про удосконалення лікувально-оздоровчої роботи з громадянами допризовного і призовного віку”, Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29.11.2002 року № 434 “Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні”, а також документами ООН (1993) та ВООЗ (1992, 2001, 2003), які регламентують розробку і проведення національних програм та спрямовані на удосконалення охорони здоров'я населення та підвищення якості життя хворих.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - на підставі комплексного клініко-анамнестичного, клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного і клініко-лабораторного аналізу агресивних форм поведінки підлітків з розладами особистості вивчити особливості проявів агресії та їх зв'язок з рівнем тривоги, ворожості, агресивності, типами сімейного виховання і біохімічними показниками для підвищення якості діагностичного процесу та лікувальної допомоги даному контингенту хворих.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Дослідити соціально-психологічні фактори виникнення і клінічного оформлення агресивної поведінки у підлітків з розладами особистості.

2. Дослідити вплив відеопродукції та комп'ютерної залежності на формування підліткової агресивної поведінки при розладах особистості.

3. Визначити клініко-психопатологічні особливості агресивної поведінки у структурі розладів особистості.

4. Виявити роль особистісної та реактивної тривожності у формуванні агресивних форм поведінки в структурі розладів особистості в підлітковому віці.

5. Дослідити особливості функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі у підлітків з агресивними формами поведінки в структурі розладів особистості.

6. Визначити основні засоби корекції агресивної поведінки підлітків з розладами особистості.

Об'єкт дослідження - агресивна поведінка підлітків з розладами особистості.

Предмет дослідження. Клініко-анамнестичні, клініко-психопатологічні особливості агресивної поведінки у структурі розладів особистості, психологічні та біохімічні показники агресивної поведінки підлітків, методи її первинної та диференційної діагностики, а також корекції.

Методи дослідження. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, клініко-лабораторний, математико-статистичний.

Клініко-анамнестичний метод використовувався для збору інформації про преморбідний період, особливості формування агресивної поведінки підлітків з розладами особистості та базувався на використанні напівструктурованого інтерв'ю. Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах щодо психіатричного обстеження пацієнтів. Діагностику наявних проявів розладів особистості та порушень поведінки здійснювали згідно з клінічними критеріями МКХ-10, використовуючи карту клініко-психопатологічного обстеження. Основним критерієм віднесення пацієнта до групи агресивних були постійні або часом виникаючі форми його поведінки, яка спрямовувалась на оточуючих осіб і спричиняла їм фізичні страждання (біль, каліцтво та ін. ), тобто наявність фізичної агресії. До агресивної поведінки також відносили погрози, ображання словами (вербальна агресія), фантазування відповідного змісту, завдавання збитків шляхом пошкодження або знищення речей, підбурення до насилля, різні вчинки, які ставлять за мету спричинення психологічних страждань, а також різні варіанти автоагресії (самопокалічення, суїцидальна поведінка, адиктивні форми поведінки). Відомості, отримані від пацієнта, доповнювались службовими характеристиками, інформацією, яку надали родичі, а також шляхом спостереження за поведінкою обстежуваного в амбулаторних або стаціонарних умовах. Експериментально-психологічний метод використовувався для оцінки індивідуально-психологічних особливостей підлітків з агресивною поведінкою в структурі розладів особистості, застосовуючи методику діагностики показників і форм агресії A. H. Buss та A. Durkee (1957), особистісну шкалу проявів тривоги Дж. Тейлор за адаптацією Т. А. Немчина (В. К. Гайда, В. П. Захаров, 1982) і шкалу самооцінки Спілбергера-Ханіна (Ю. Л. Ханин, 1978).

Для з'ясування біологічних закономірностей функціонування гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі та вивчення їх ролі у генезі агресивних форм поведінки імуноферментним методом визначали за допомогою наборів вміст у сироватці крові: рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону (РФЛГ); лютеїнізуючого гормону (ЛГ); фолікулостимулювального гормону (ФСГ); андростендіону; дегідроепіандростерону сульфата (ДГЕА-С) і тестостерону. Кров забирали за допомогою вакуумтейнерів і транспортували до лабораторії в спеціальних холодоконтейнерах у першу добу звертання обстежуваних до психоневрологічного диспансеру з метою виключення можливості змін метаболізму вказаних аналітів під впливом психотропних препаратів.

Для математико-статистичної обробки отриманих даних використовували пакет “Microsoft Excel” XP фірми Microsoft. На підставі отриманих даних була сформована матриця, в якій містились дані, отримані при обстеженні пацієнтів усіх чотирьох груп. Для аналізу даних використовувались наступні методи: 1) описова статистика (визначення середньоарифметичних значень по кожному кількісному показнику і частоті для якісних параметрів, обчислення середньоквадратичних відхилень, вірогідності відмінностей вибіркових середніх за Т-критерієм Стьюдента; визначення критерію ч2 Пірсона); 2) кореляційний аналіз усіх параметрів матриці, спрямований на пошук закономірностей та взаємозв'язків між клінічними, психологічними і лабораторними дослідженнями.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі клініко-анамнестичного, клініко-психопатологічного, клініко-лабораторного і експериментально-психологічного дослідження підлітків з агресивними формами поведінки у структурі розладів особистості проведено комплексний аналіз особливостей формування і проявів агресії та їх зв'язки з рівнем тривоги і ворожості. Вперше описані різні форми підліткової агресивної поведінки у структурі розладів особистості та вивчено їх зв'язок з типами сімейного виховання. Вперше проведено дослідження біохімічного статусу (гіпоталамо-гіпофізарно-гонадна вісь) з позначенням його ролі в генезі агресивних форм поведінки даного контингенту хворих. Вперше досліджена роль впливу відеопродукції та комп'ютерних ігор на виникнення і особливості проявів агресивної поведінки підлітків з розладами особистості. Вперше запропоновані основні засоби корекції підліткової агресивної поведінки при розладах особистості з урахуванням клініко-психопатологічних, психологічних і лабораторних показників.

Практичне значення одержаних результатів. Комплексне дослідження структури і клінічних проявів агресивної поведінки підлітків з різними варіантами розладів особистості дозволяє визначити клінічні, лабораторні та психологічні діагностичні критерії агресії у структурі розладів особистості, а також суттєво оптимізувати та індивідуалізувати лікувальну допомогу даному контингенту осіб. На підставі отриманих даних можлива розробка комп'ютерних діагностичних програм. Результати дослідження розраховані на лікарів-психіатрів, клінічних психологів для раннього виявлення та запобігання агресивної поведінки підлітків з розладами особистості.

Розроблені та науково обґрунтовані в процесі дисертаційного дослідження комплексні алгоритми діагностики та корекції агресивної поведінки підлітків з розладами особистості впроваджено у роботу: міської лікарні № 1 м. Дніпродзержинська, комунального закладу “Криворізький психоневрологічний диспансер”, комунального закладу “Нікопольський психоневрологічний диспансер”.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації за темою роботи, сформульовано робочу гіпотезу, мету, задачі дослідження, розроблено його дизайн, методологію, сформовано методи й інструментарій, написано всі розділи дисертації. Ним особисто проведені клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне і клініко-анамнестичне дослідження всіх пацієнтів клінічних груп і респондентів контрольної групи, а також аналіз даних, отриманих за допомогою клініко-лабораторного обстеження. Дисертантом самостійно створені комп'ютерні бази одержаних даних, здійснено математико-статистичну обробку, системний аналіз і наукову інтерпретацію результатів дисертаційного дослідження, сформульовано висновки. Усім пацієнтам безпосередньо автором була надана консультативно-діагностична допомога.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на науково-практичних конференціях: VI українсько-баварського симпозіуму “Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров'я” (Євпаторія, 2003), “Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику” (Ялта, 2004), Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України (Луганськ, 2005), VII міжнародного українсько-баварського симпозіуму “Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров'я” (Дніпропетровськ, 2005), “Актуальные вопросы оказания медицинской помощи больным с цереброваскулярной патологией” (Днепропетровск, 2005), Українській школі-семінарі з міжнародною участю “Психотерапія і психоаналіз на шляху до євроінтеграції” (Київ, 2005), апробаційної ради Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (протокол № 2 від 17. 01. 2006 р.).

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи опубліковані у 6 наукових роботах особистого авторства, з них 5 статей надруковано в спеціалізованих журналах (згідно з переліком ВАК України). Також опубліковано тези доповідей на науково-практичних конференціях, у тому числі міжнародних.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинопису (основний текст складає 140 стор.). Структурно вона складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків і 8 додатків. Робота проілюстрована 17 рисунками і 11 таблицями. Список використаної літератури містить 208 джерел вітчизняних і закордонних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Дисертаційне дослідження проводилось у 1999-2005 роках на базі Дніпропетровського лікувально-профілактичного об'єднання “Міжобласний клінічний психоневрологічний центр”. Загальна кількість обстежених становила 152 підлітки чоловічої статі у віці 14-18 років, які знаходились на стаціонарному обстеженні або лікуванні. Всі підлітки були поділені на 4 групи залежно від типу розладу особистості. Перша група об'єднала 66 осіб з дисоціальним розладом особистості. Друга група складалась із 14 хворих з ананкастним розладом особистості. До третьої групи увійшли 22 пацієнти з істеричним розладом особистості. Четверта група (контрольна) налічувала 50 підлітків без ознак психічної або соматичної патології. Верифікація типу розладу особистості була проведена за критеріями МКХ-10. У вибірку для дослідження включались лише ті клінічні випадки захворювання, при яких діагноз встановлювався у період стаціонарного обстеження на підставі детального аналізу наявних клініко-психопатологічних розладів, порушень поведінки з виразним гетеро- або автоагресивним компонентом, преморбідних особливостей індивіду, даних анамнезу захворювання, враховуючи наявність та міру виразності психоемоційної перенапруги (відповідно з конкретною особистістю пацієнта); результатів психологічного тестування та параклінічних методів дослідження, які дозволили підтвердити нозологічну належність наявних розладів або виключити хворих з психопатоподібними порушеннями у рамках інших нозологічних форм.

Більшість підлітків (p < 0,05) були вихідцями з сімей робітників (53,9 %) і сімей службовців (41,5 %). Із родин робітників переважали пацієнти з дисоціальним розладом особистості (p < 0,01), а з сімей службовців - з істеричним розладом особистості (p < 0,01). Виявлена вірогідність (p < 0,01) зв'язку між показником соціального походження та типом розладу особистості.

Осіб з середньою освітою було більше в групі хворих з дисоціальним розладом особистості (p < 0,05), з незакінченою вищою освітою - в групі підлітків з істеричним розладом особистості (p < 0,05). Виявлена наявність вірогідного (p < 0,01) зв'язку між показником рівня освіти та типом розладу особистості.

У порівнянні з контрольною групою пацієнти з агресивною поведінкою в структурі розладів особистості частіше зростали у неповних сім'ях (p < 0,05). Практично вихованням усіх хворих займались особи жіночої статі (p < 0,05), у більшості випадків матері (40,1 %). Встановлена наявність впливу (ч2 = 45,96; p < 0,001) осіб, які домінували в сім'ї, на формування агресивної поведінки підлітків з розладами особистості. На відміну від контрольної групи (p < 0,001), характерним для всіх хворих була відсутність у процесі виховання цілісності тріади “батько-мати-дитина”. Серед пацієнтів виховання за типом гіпоопіки переважало у підлітків з дисоціальним розладом особистості (p < 0,05) за типом “кумир сім'ї” - при істеричному розладі особистості (p < 0,001). Виявлено вплив (ч2 = 76,85; p < 0,001) стилів виховання на формування агресивної поведінки підлітків у структурі нозологічних форм, які розглядаються.

Характерним для хворих з розладами особистості, які супроводжуються агресивними формами поведінки, була наявність поліморфних і динамічних психопатологічних проявів.

Клінічна картина дисоціального розладу особистості пацієнтів характеризувалась: емоційною нестійкістю; підвищеною дратівливістю і збудливістю у поєднанні з обурливістю, злобністю, злопам'ятністю, схильністю до коливань настрою з переважанням похмуро-злобного його тла; мстивістю, в'язкістю афективних реакцій і періодично виникаючими безконтрольними шаленими виявленнями афекту гніву в поєднанні з фізичними та вербальними проявами агресії часто з незначного приводу; егоїстичністю, відсутністю здатності поважати думки присутніх, підвищеною вимогливістю по відношенню до них. У більшості хворих (84 % спостережень) відмічались часті конфлікти в інтерперсональних стосунках, у ряді випадків з фізичною реалізацією агресії (p < 0,05). Усі підлітки були схильні до надцінного негативного трактування ставлення до них довкілля. Типовим було прагнення влади “з метою самоствердження”. У більшості випадків (78 % спостережень) після афективних реакцій констатували (p < 0,05): головний біль; в'ялість; слабкість, що певною мірою вказує на виникнення почуття провини, яке хворі, як правило, заперечували.

У клінічній картині ананкастного розладу особистості переважали стійкі паттерни соціальної замкненості і відгородженості, що зумовлені почуттям невпевненості у собі. Всім обстеженим були притаманні надмірна скрупульозність, занепокоєння деталями, стриманість в інтерперсональних комунікаціях. Порушення поведінки проявлялись у формі зовнішньої немотивованої впертості, злобності, парадоксального емоційного реагування у відповідь на особистісно значимі ситуації. Агресивна поведінка у пацієнтів розвивалась у зв'язку з незначним, але адекватним за змістом приводом. Агресивні дії були короткочасні та змінювались астено-депресивним станом, який проявлявся у почуттях слабкості, розбитості, сонливості, головного болю, зниженні настрою з відчуттям провини у відношенні об'єкта агресії. Агресивні форми поведінки частіше носили характер захисних реакцій (переважно вербальних) у відповідь на домагання з боку оточуючих.

Клінічні прояви істеричного розладу особистості характеризувались барвистою, театральною, екстравертованою поведінкою. Загальними для всіх підлітків були тенденції до перебільшення власних почуттів, потяг знаходитися у центрі уваги, неможливість задоволення якого завжди призводила до внутрішнього дискомфорту, роздратованості, уразливості та злості у відношенні до оточення. Схильність до різких змін настрою (у бік депресивного полюсу) у всіх спостереженнях супроводжувалась почуттям жалю до себе, бажанням “зробити що-небудь з собою” або, навпаки, “все навколо розтрощити”. Відповідальність за виникнення напруженості у міжособистісних контактах практично завжди перекладалася на інших. Характерним для всіх представників даної групи був непомірно підвищений інтерес до різних аспектів сексуальності та власної можливості її реалізації.

При проведенні даного дослідження були виявлені специфічні форми агресивної поведінки підлітків з різними варіантами розладів особистості. Прояви вербальної агресії відмічались у всіх обстежених, але найменш властиві були особам з ананкастним розладом особистості (p < 0,01). Пацієнти с дисоціальним розладом особистості найбільш часто проявляли ментальний садизм (p < 0,05) і фізичну агресію (p < 0,01). Превалюванням демонстративно-шантажних форм поведінки (p<0,001) відрізнялися підлітки з істеричним розладом особистості. Автоагресивні форми поведінки частіше спостерігались у структурі ананкастного розладу особистості (p<0,01). Виявлена наявність значного впливу типів розладів особистості (ч2 = 128,50; p < 0,001) на особливості проявів агресивної поведінки підлітків.

У проведеному дослідженні були встановлені жанри відеопродукції, яким віддають перевагу підлітки з різними варіантами агресивної поведінки у структурі розладів особистості. Хворі з дисоціальним розладом особистості у порівнянні з представниками інших груп пацієнтів більш за все захоплювались (p < 0,05) переглядом трилерів і бойовиків. Індиферентне ставлення до відеопродукції еротичного жанру в порівнянні зі всіма обстеженими відмічалось у осіб з ананкастним розладом особистості (p < 0,001). Виявлено вплив (ч2 = 30,81; p < 0,001) відеопродукції на формування і прояви агресивної поведінки підлітків при наявності розладів особистості.

По ходу даного дослідження було встановлено, що в якості додаткового фактора у виникненні різних форм агресивної поведінки підлітків з розладами особистості можуть виступати деякі форми комп'ютерної залежності - від надмірного захоплення комп'ютерними іграми до багаточасового проведення у мережі Інтернет (ч2 = 94,26; p < 0,001). Зокрема, особи з дисоціальним розладом особистості (p < 0,001) з комп'ютерних ігор віддавали перевагу “екшн”, як і особи з істеричним особистісним розладом (p < 0,05). Серед обстежених перевагу настільним іграм віддавали пацієнти з ананкастним розладом особистості (p < 0,05).

Загальним для підлітків з агресивними формами поведінки у структурі розладів особистості був шпилястий профіль тесту Басса-Даркі (рис. 1), який відображає відносну однорідність психопатологічних особливостей обстеженої вибірки пацієнтів і дозволяє відрізнити її від групи контролю (p < 0,001). гормон тестостерон розлад агресивний

Характерною особливістю для всіх груп хворих була наявність піку за 3-ьою шкалою, максимального (p < 0,001) в осіб з дисоціальним розладом особистості (9,64 + 0,10 бала). Відмітною особливістю всіх обстежених було підвищення рівня 7-ї шкали, найбільш виразне (p < 0,001) при дисоціальному розладі особистості (10,15 + 0,11 бала), на тлі низького розташування 4-ї шкали. У підлітків з дисоціальним розладом особистості відзначались значні підйоми (p < 0,001) 6-ї та 1-ї шкал тесту. В групах хворих відмічалось значне підвищення індексів ворожості (ІВ) і агресивності (ІА) у порівнянні з групою контролю (p < 0,001). Максимальної виразності (p < 0,001) ІВ та ІА досягали у підлітків з дисоціальним розладом особистості (14,71 + 0,13 бала і 25,35 + 0,19 бала відповідно).

Отримані у даному дослідженні дані дозволяють зробити висновки про те, що підліткам з агресивними формами поведінки у структурі особистісних розладів властива наявність тривожності і як риси, і як стану. За даними шкали тривоги Тейлор максимальний загальний рівень тривоги (p < 0,001) спостерігався при істеричному розладі особистості (45,05 + 0,64 бала). Ці показники свідчать про дуже високий рівень і ступінь усвідомлення тривоги. Мінімальний рівень тривоги (p<0,001) відмічався у підлітків з дисоціальним розладом особистості (20,58+0,32бала). Загальний рівень тривоги у всіх обстежених хворих відрізнявся (p < 0,001) від показників в групі контролю (10,20 + 0,36 бала).

Дані, які отримані при дослідженні за методикою Спілбергера-Ханіна (рис. 3), свідчать про те, що найбільш високі (p < 0,05) показники особистісної тривожності (ОТ) були характерні для пацієнтів з ананкастним розладом особистості (71,93 + 1,20 бала), а мінімальні (p < 0,001) - для підлітків з дисоціальним розладом особистості (38,21 + 0,52 бала). Показники реактивної тривожності (РТ) досягали максимуму (p < 0,001) при істеричному особистісному розладі (57,09 + 1,20 бала). Менше всього РТ проявлялась (p < 0,001) у осіб з дисоціальним розладом особистості (20,32 + 0,44 бала). Рівні ОТ і РТ у всіх хворих відрізнялись (p < 0,001) від показників у групі контролю (22,88 + 0,29 бала і 15,42 + 0,57 бала, відповідно).

Аналіз отриманих результатів лабораторних досліджень у групах хворих дозволив відзначити наступні особливості біохімічних процесів. Загальним для підлітків з агресивними формами поведінки у структурі розладів особистості було гіперфункціонування репродуктивної осі. Максимальний рівень РФЛГ (p < 0,001) спостерігався у пацієнтів з істеричним розладом особистості, що, можливо, пояснюється постійною стимуляцією аркуатного і перівентрикулярного ядер гіпоталамуса, де синтезується гонадоліберин і відбувається запуск функціонування репродуктивної осі. Найнижчий рівень ЛГ відзначався при ананкастному розладі особистості (p < 0,001). Це можна пояснити тим, що детермінуючий вплив гонадоліберину у обстежених даної групи знаходився у фізіологічних рамках. Найвища (p < 0,001) концентрація лютропіну була характерною для підлітків з істеричним розладом особистості, у яких спостерігалося найбільше зростання РФЛГ. Вміст ФСГ у всіх групах пацієнтів знаходився в межах референтних лімітів. Таким чином, можна зробити висновок про відсутність, на момент обстеження, порушень у системі сперматогенезу. Підвищення рівня фолітропіну при істеричному розладі особистості (p < 0,001) пояснюється стимулюючим впливом на його синтез РФЛГ. Це пояснює надмірний інтерес до сексуальних контактів, а також високий сексуальний потенціал даного контингенту хворих.

Підтвердженням найбільш виразної стимуляції лютропіном синтезу андрогенів і детермінування дегідроепіандростеронового шляху у підлітків з істеричним розладом особистості була найбільш висока концентрація ДГЕАС (p < 0,001). Отримані дані опосередковано свідчать про те, що при істеричному розладі особистості відмічалось підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, що детермінувало додаткову активацію синтезу андростендіону, а отже, і тестостерону. Описана біохімічна картина певною мірою пояснює наявність підвищеної сексуальної активності та її реалізації у поєднанні з неадекватними домаганнями у статевих контактах у цих хворих.

Найбільш високі показники (p < 0,001) концентрації андростендіону були отримані при лабораторному дослідженні крові у пацієнтів з істеричним розладом особистості, що свідчить про посилення гонадостероїдогенезу. Мінімальні показники андростендіону відзначалися при обстеженні пацієнтів з ананкастним розладом особистості (p < 0,001). Отримані результати вказують на наявність сповільнення процесів маскулінізації в поєднанні з неадекватним пригніченням лібідо і послабленням реалізації чоловічих психофізіологічних стереотипів сексуальної поведінки. Крім того, ці дані свідчать про те, що у підлітків з ананкастним розладом особистості значно знижені можливості у проявах активних захисних реакцій, які притаманні особам чоловічої статі.

Концентрація тестостерону максимальних рівнів (p < 0,001) досягала у пацієнтів з істеричним розладом особистості. Це вказувало на те, що детермінований гіперстимуляцією ядер гіпоталамуса каскад стероїдного біосинтезу андрогенів призводить до гіперпродукції тестостерону. За менш значного подразнення лімбічної системи розглянути гормон синтезується у фізіологічних межах, що спостерігалося у підлітків з ананкастним розладом особистості (p < 0,001). Отримані дані додатково підтверджують наявність високої еротогенної функції тестостерону.

Таким чином, результати даного дослідження свідчать про те, що агресивна поведінка підлітків з розладами особистості координується з залученням нейрогуморальних структур і залоз внутрішньої секреції. Фізіологічні ендокринні зміни, які відбуваються у пубертатному періоді в організмі підлітка, що характеризуються різким сплеском секреції андрогенів, необхідних для адекватного перебігу процесів маскулінізації, призводять до виникнення поведінкових порушень. Розлади поведінки проявляються різними формами реалізації агресії в поєднанні з високим потенціалом ворожості, особливо при наявності асинхронізації процесів, які протікають у гіпоталамо-гіпофізарно-гонадній системі, найбільш виражених у підлітків з дисоціальним та істеричним розладами особистості.

На підставі вищевикладеного стала зрозумілою актуальність і необхідність диференційованого підходу до залучення в комплекс лікувальних засобів, які впливають на різні ланки етіопатогенезу агресивної поведінки підлітків з розладами особистості. При цьому враховували клінічні прояви, дані параклінічних методів обстеження і психологічні характеристики конкретного пацієнта. Спеціалізована допомога даному контингенту хворих складалася з двох основних етапів - психофармакологічного і психотерапевтичного. Індивідуальні психологічні особливості підлітків, властивий їм деструктивний рівень тривоги, а також наявність специфічного біохімічного функціонування, які обумовлювали швидкість редукції психопатологічних проявів, якість і тривалість ефекту терапевтичного втручання.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі на підставі інтегративного (клініко-психопатологічного, соціально-психологічного і клініко-лабораторного) аналізу агресивної поведінки підлітків у структурі розладів особистості представлено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення актуальної діагностичної задачі, щодо вивчення особливостей виникнення і клінічних проявів агресії для оптимізації діагностичного процесу та підвищення якості лікувально-профілактичної допомоги даному контингенту хворих.

2. У генезі та клінічних проявах агресивної поведінки в структурі розладів особистості у підлітків беруть участь різні соціально-психологічні фактори (p < 0,05): соціальне походження, умови й стилі виховання, а також особи, які його здійснюють, рівень освіти, жанри відеопродукції та комп'ютерних ігор, яким віддають перевагу. Із сімей робочих переважають хворі з дисоціальним розладом особистості (p < 0,01), а з сімей службовців - особи з істеричним розладом особистості (p < 0,01). У порівнянні з контрольною групою пацієнти з розладами особистості переважно зростають в неповних сім'ях (p < 0,05). Практично вихованням всіх хворих займаються особи жіночої статі (p < 0,05), у більшості випадків матері (40,1 %). На відміну від контрольної групи (p < 0,001) характерним для всіх хворих є відсутність у процесі виховання цілісності тріади “батько-мати-дитина”. Виховання за типом гіпоопіки переважає у підлітків з дисоціальним розладом особистості (p < 0,05), за типом “кумир сім'ї” - при істеричному розладі особистості (p < 0,001).

3. Пацієнти з дисоціальним розладом особистості більш за все у захваті (p < 0,05) від перегляду трилерів і бойовиків, а з комп'ютерних ігор віддають перевагу стилю “екшн”. Хворі з ананкастним розладом особистості переважно захоплюються настільними комп'ютерними іграми (p < 0,05), відчуваючи індиферентне ставлення до відеопродукції еротичного жанру (p < 0,001).

4. Для підлітків з дисоціальним розладом особистості характерна гетероагресія, яка спрямована на оточуючих осіб у формі ментального садизму (p < 0,05), фізичних або вербальних дій (p < 0,01). Експлозивно-брутальний модус поведінки визначається високим потенціалом ворожості, помірним рівнем особистісної тривожності в поєднанні з підвищенням індексу агресивності та блокуванням відкритого прояву тривоги. Особам з ананкастним розладом особистості найбільш властиві прояви ситуаційно-обумовлених автоагресивних форм поведінки (p < 0,01), які детермінуються високим рівнем особистісної тривожності в поєднанні з блокадою швидкого афективного відреагування і тенденцією до “застрявання” на труднощах фрустраційної ситуації. Помірний рівень реактивної тривожності, що поєднується з високим потенціалом ворожості та усвідомленням тривоги, визначає бурхливе вегетативне супроводження агресивних дій, які зберігаються після їх закінчення у структурі астено-депресивного стану, у даного контингенту хворих. Відмітною особливістю обстежених з істеричним розладом особистості є превалювання (p < 0,001) демонстративно-шантажних форм поведінки з яскраво вираженим вербальним компонентом агресії, виникнення яких обумовлено високими рівнями особистісної та реактивної тривожності у поєднанні з низькою фрустраційною толерантністю і значним підвищенням індексу ворожості.

5. Характерним для всіх хворих (p < 0,001) за даними тесту Басса-Даркі є: наявність піку за 3-ою шкалою, максимального (p < 0,001) у підлітків з дисоціальним розладом особистості (9,64 + 0,10 бала); підвищення рівня 7-ї шкали, найбільш виразне (p < 0,001) при дисоціальному розладі особистості (10,15 + 0,11 бала), на тлі низького розташування 4-ї шкали; значне зростання індексів ворожості та агресивності, які досягають максимуму в осіб з дисоціальним особистісним розладом (14,71 + 0,13 бала та 25,35 + 0,19 бала відповідно). При всіх формах розладів особистості, які супроводжуються агресивною поведінкою, виявляються значні відхилення показників тривожності (p < 0,001) від конструктивного рівня, що клінічно проявляється у неоднаковій виразності тривоги в структурі поведінкових девіацій. Найбільш високі показники особистісної тривожності (p < 0,05) властиві пацієнтам з ананкастним розладом особистості (71,93 + 1,20 бала). Реактивна тривожність максимально проявляється (p < 0,05) у осіб з істеричним розладом особистості (57,09 + 1,20 бала).

6. Прояв агресії у підлітків з розладами особистості координується з залученням нейрогуморальних структур і залоз внутрішньої секреції, що підтверджується результатами лабораторних досліджень. Загальним для хворих з агресивними формами поведінки у структурі розладів особистості є гіперфункціонування репродуктивної осі. Максимальний рівень рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону (p < 0,001), значне підвищення концентрацій дегідроепіандростерону сульфату, фолікулостимулювального і лютеїнізуючого гормонів (p < 0,001) свідчать про значний ріст активності гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи, яка стимулює додаткову активацію синтезу андростендіону і тестостерону, а також високий сексуальний потенціал та його реалізацію в поєднанні з неадекватними домаганнями в статевих контактах у пацієнтів з істеричним розладом особистості. Мінімальні показники андростендіону (p < 0,001), які характерні для підлітків з ананкастним розладом особистості. Мінімальні показники андростендіону (p < 0,001), які характерні для підлітків з ананкастним розладом особистості, свідчать про наявність уповільнення процесів маскулінізації в поєднанні з неадекватним пригніченням лібідо, послабленням реалізації чоловічих психофізіологічних стереотипів сексуальної поведінки, а також про значне зниження можливості в проявах активних захисних реакцій, які властиві особам чоловічої статі. Зростання рівня тестостерону при дисоціальному розладі особистості детермінує виникнення імпульсивних агресивних дій, що підтверджується наявністю прямого зв'язку між вмістом гормону і 3-ю шкалою тесту Басса-Даркі (r = 0,28; p < 0,05).

7. Спеціалізована допомога підліткам з агресивними формами поведінки у структурі розладів особистості повинна складатися з двох основних етапів (психофармакологічного і психотерапевтичного) і проводитися у відповідності з інтегративним аналізом взаємовідношень клініко-психопатологічних, індивідуально-психологічних, соціально-психологічних та біохімічних параметрів, які детермінують особливості виникнення і проявів агресії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Задорожный В. З. Агрессивное поведение подростков с шизоидным расстройством личности //Арх. психіатрії. - 2004. - № 2. - С. 105-108.

2. Задорожный В. З. Изучение особенностей агрессивного поведения подростков с расстройствами личности //Укр. мед. альманах. - 2005. - № 4. - С. 67-69.

3. Задорожный В. З. Клинико-биохимические показатели агрессивного поведения подростков с различными формами личностных расстройств //Арх. психіатрії. - 2005. - № 3. - С. 79-83.

4. Задорожный В. З. Клинико-психопатологическая и психологическая характеристика подростков с агрессивными формами поведения в структуре истерического расстройства личности //Арх. психіатрії. - 2005. - № 1. - С. 76-80.

5. Задорожный В. З. Основные принципы коррекции агрессивного поведения подростков с расстройствами личности //Запорожский мед. журн. - 2005. - № 6. - С. 98-101.

6. Задорожний В. З., Вальчук Я. О. Досвід організації медико-соціальної реабілітації дітей з розладами психіки і поведінки у Дніпропетровській області і основні напрямки її подальшого розвитку //Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров'я: Зб. наукових праць VI Міжнародного українсько-баварського симпозіуму. - Євпаторія, 2003. - С. 44-46.

АНОТАЦІЯ

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей виникнення та проявів агресії у підлітків з розладами особистості. Для дослідження використовувались критерії МКХ-10, тести Басса-Даркі, шкала самооцінки Спілбергера-Ханіна, шкала особистісних проявів тривоги Тейлор, метод напівструктурованого інтерв'ю. Для з'ясування біологічних закономірностей функціонування гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі та вивчення їх ролі у генезі агресивних форм поведінки імуноферментним методом визначали вміст у сироватці крові: рилізинг-фактору лютеїнізуючого гормону, лютеїнізучого гормону, фолікулостимулювального гормону, андростендіону, дегідроепіандростерону сульфата і тестостерону. Досліджена роль впливу відеопродукції та комп'ютерних ігор на виникнення і особливості проявів агресивної поведінки підлітків з розладами особистості. Запропоновані загальні методи корекції підліткової агресії при розладах особистості з урахуванням клініко-психопатологічних, психологічних і лабораторних показників. Результати дослідження можуть бути використані в клінічній психіатрії з метою раннього виявлення та запобігання агресивної поведінки у підлітків з розладами особистості, дозволять в значній мірі оптимізувати і індивідуалізувати лікувально-реабілітаційну допомогу даному контингенту хворих.

Ключові слова: підлітки, агресивна поведінка, тривога, діагностика, розлади особистості, корекція.

Задорожный В.З. Особенности агрессивного поведения подростков с расстройствами личности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологи МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена изучению особенностей возникновения и проявления агрессии у подростков с расстройствами личности. В основу работы положены результаты обследования 152 подростков мужского пола в возрасте от 14 до 18 лет. Все испытуемые были разделены на 4 группы в соответствии с верифицированным диагнозом. К 1-й группе были отнесены 66 подростков с диссоциальным расстройством личности, ко 2-й (14 человек) - с ананкастным расстройством личности, к 3-й (22 человека) - с истерическим расстройством личности. Контрольную (4-ю) группу составили 50 человек без признаков психических и соматических расстройств. Для исследования использовались критерии МКБ-10, тест Басса-Дарки, шкала Спилбергера-Ханина, шкала личностных проявлений тревоги Тейлор, метод полуструктурированного интервью. Для выяснения биологических закономерностей функционирования гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и изучения их роли в генезе агрессивных форм поведения иммуноферментным методом определяли содержание в сыворотке крови: рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата и тестостерона.

При проведении настоящего исследования были выявлены специфические формы агрессивного поведения у подростков с различными вариантами личностных расстройств. Проявления вербальной агрессии отмечаются у всех обследованных, но менее свойственны лицам с ананкастным расстройством личности (p < 0,01). Пациенты с диссоциальным расстройством личности наиболее часто проявляют ментальный садизм (p < 0,05) и физическую агрессию (p < 0,01). Превалированием демонстративно-шантажных форм поведения (p < 0,001) отличаются подростки с истерическим расстройством личности. Аутоагрессивные формы поведения более часто проявляются в структуре ананкастного расстройства личности (p < 0,01). Выявлено значительное влияние типов расстройств личности (2=128,50; p < 0,001) на особенности проявлений агрессии у подростков.

В генезе и клиническом проявлении агрессивного поведения в структуре расстройств личности у подростков принимают участие различные социально-психологические факторы (p < 0,05): социальное происхождение, условия и стили воспитания, а также лица его осуществлявшие, уровень образования, предпочитаемые жанры видеопродукции и компьютерных игр. Из семей рабочих преобладают лица с диссоциальным расстройством личности (p < 0,01), а из семей служащих - пациенты с истерическим расстройством личности (p < 0,01). В сравнении с контрольной группой подростки с расстройствами личности преимущественно воспитываются в неполных семьях (p < 0,05). Практически воспитанием всех больных занимались лица женского пола (p < 0,05), в большинстве случаев матери (40,1%). В отличие от контрольной группы (p < 0,001), характерным для всех больных является отсутствие в процессе воспитания целостности триады “отец-мать-ребенок”. Воспитание по типу гипоопеки преобладает у лиц с диссоциальным расстройством личности (p < 0,05). При истерическом расстройстве личности превалирует (p < 0,001) воспитание по типу “кумир семьи”.

В ходе настоящего исследования было установлено, что в качестве дополнительного фактора в возникновении агрессивного поведения в подростковом возрасте могут выступать различные формы компьютерной зависимости - от чрезмерного увлечения компьютерными играми до избыточного времяпрепровождения в сети Интернет (2=94,26; p < 0,001). Кроме того, было выявлено влияние (2=30,81; p < 0,001) видеопродукции на формирование и проявление агрессивных форм поведения в структуре личностных расстройств у подростков.

Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют о том, что проявления агрессии у подростков с расстройствами личности координируется с вовлечением нейрогуморальных структур и желез внутренней секреции. Происходящие в пубертатном периоде в организме подростка физиологические эндокринные изменения, характеризующиеся резким всплеском секреции андрогенов, необходимых для адекватного протекания процессов маскулинизации, приводят к возникновению расстройств поведения, проявляющихся различными формами реализации агрессии в сочетании с высоким потенциалом враждебности и асинхронизацией процессов, протекающих в репродуктивной системе.

Максимальный уровень рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (p < 0,001), значительное увеличение концентраций дегидроэпиандростерона сульфата, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (p < 0,001) свидетельствуют о выраженном повышении активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, детерминирующей дополнительную активацию синтеза андростендиона и тестостерона, а также высокий сексуальный потенциал и его реализацию в сочетании с неадекватными притязаниями в половых контактах у пациентов с истерическим расстройством личности.

Специализированная помощь подросткам с агрессивными формами поведения в структуре расстройств личности должна состоять из двух основных этапов (психофармакологического и психотерапевтического) и проводиться в соответствии с интегративным анализом взаимоотношений клинико-психопатологических, индивидуально-психологических, социально-психологических и биохимических параметров, детерминирующих особенности возникновения и проявления агрессии.

Ключевые слова: подростки, агрессивное поведение, тревога, диагностика, расстройства личности, коррекция.

Zadorozhnij V.Z. Features of aggressive behavior in adolescents with personality disorders. - Manuscript.

Thesis for the obtaining of Candidate medical sciences degree in speciality 14.01.16 - psychiatry. - Ukrainian Research Institute of the Social, Forensic Psychiatry and Narcology, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2006.

The dissertation is devoted to study peculiarities of origin and realization of aggression in adolescents with personality disorders. The criteria of ICD-10, tests Buss-Durkey, self-estimation scale of Spielberger-Khanin, Taylor anxiety scale, method of standartized interview were performed for investigation. For finding out the biological regularities of functioning of hormones of hypothalamic-hypophysis-gonadicus axis and researching their role in the genesis of aggressive forms of behavior the content of luteinizing hormone-releasing factor, luteinizing hormone, follicle stimulating hormone, androstenedione, dehydroepiandrosterone sulfat and testosterone in a whey of blood was analyzed by immunoenzymatic method. The role of influence of videoproduction and videogames on feature of display of aggressive behavior of the teenagers with frustration of the person was also investigated. General methods of correction of teenage aggression at frustration of the person with the considering clinic-psychopathological, psychological and laboratory parameters. The results of researching may be used in clinical psychiatry with the aim of early revealing and prevention of aggressive behavior in patients with personality disorders, allow in considerable measure to optimize and individualize medical and rehabilitation help for that contingent of patients.