Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні хронічної венозної недостатності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні хронічної венозної недостатності

Абдельмаджід Набіль Абдельмаджід Аль-Шаріф

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Грубнік Володимир Володимирович, завідувач кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою лікарів Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касьянович, професор кафедри хірургії з урологією та реанімацією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Анотація

Абдельмаджід Набіль Абдельмаджід Аль-Шаріф. Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні хронічної венозної недостатності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена актуальній проблемі підвищення ефективності лікування хворих з хронічною венозною недостатністю на основі удосконалення методів відеоендоскопічного лікування. Внаслідок проведених досліджень встановлено, що відеоендоскопічна дисекція неспроможних перфорантних вен зменшує тривалість лікування хворих в стаціонарі в 2,3 рази і дозволяє досягти доброго косметичного результату. Однотроакарна відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен із застосуванням інтраопераційного вітального фарбування метиленовим синім тканинних структур з метою візуальної диференціації нервових і судинних елементів дозволяє в 2,5 рази зменшити ризик інтраопераційного ушкодження нервів і уникнути післяопераційних невралгій і рецидивів варикозу. При порівняльному аналізі клінічної ефективності однотроакарного і двотроакарного методів виконання субфасціальної відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен встановлено, що однотроакарний метод дає кращі косметичні результати і є надійнішим в технічному відношенні, дозволяючи знизити витрати на операцію в 1,5 рази.

Встановлено, що відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен є достатньо ефективним методом лікування хронічної венозної недостатності, який дозволяє знизити число рецидивів захворювання в порівнянні з традиційними втручаннями (у 5-6 разів менше, ніж після операції Коккета і в 2,5 рази менше ніж після операції Лінтона). Відеоендоскопічна дисекція є методом вибору лікування хронічної венозної недостатності, обумовленої горизонтальним рефлюксом, і може бути використана в поєднанні з кросектомією і мініфлебектомією за наявності вертикального рефлюксу в поверхневих венах нижніх кінцівок.

Ключові слова: хронічна венозна недостатність, неспроможність перфорантних вен, хірургічне лікування, відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен

Аннотация

Абдельмаджид Набиль Абдельмаджид Аль-Шариф. Видеоэндоскопические вмешательства в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена актуальной проблеме повышения эффективности лечения больных с хронической венозной недостаточностью на основе усовершенствования методов видеоэндоскопического лечения.

Исследование выполнялось на протяжении 2002-2005 гг. в отделении сосудистой хирургии Одесской областной клинической больницы. Отбор пациентов осуществлялся с учетом наличия проявлений хронической венозной недостаточности и отсутствия эффекта от ранее проведенной консервативной терапии.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании были рандомизированно распределены в несколько клинических групп. Всего было обследовано 135 пациентов, страдающих варикозной болезнью и имеющих клинически выраженные проявления хронической венозной недостаточности. В первую, основную группу, исследования вошли 57 пациентов, которым была выполнена субфасциальная видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен, при чем 34 пациентам операция выполнялась по однотроакарной методике (подгруппа IA), а 23 - по двухтроакарной (IB).

Во вторую, контрольную, группу были включены 78 больных, которые были прооперированы по традиционным алгоритмам без использования видеоэндоскопических хирургических технологий. При этом 28 из них выполнялась операция Линтона (открытая субфасциальная диссекция перфорантных вен) - подгруппа IIA, 50 - операция Коккета (надфасциальная перевязка перфорантных вен) - подгруппа IIB.

Cубфасциальная видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен выполнялась по следующим показаниям:

1. Недостаточность прямых перфорантных вен нижних конечностей, приводящая к трофическим нарушениям (хроническая венозная недостаточность в стадии С4-С6 по СЕАР).

2. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей с подтверждением горизонтального рефлюкса по перфорантным венам на дуплексном сканировании.

3. Рецидив варикозного розширення вен нижних конечностей, обусловленный несостоятельностью множественных перфорантных вен.

От оперативного вмешательства, в пользу альтернативных (консервативных) методов, отказывались в случае наличия посттромбофлебитического синдрома при наличии частичной обструкции глубоких вен и высоком остаточном давлении в венах после мышечного сокращения или тяжелой сопутствующей патологии.

В результате проведенных исследований установлено, что видеоэндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен, уменьшает длительность лечения больных в стационаре в 2,3 раза и позволяет достичь хорошего косметического результата. Однотроакарна видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен с применением интраоперационного витального окрашивания метиленовым синим тканевых структур с целью визуальной дифференциации нервных и сосудистых элементов позволяет в 2,5 раза уменьшить риск интраоперационного повреждения нервов и избежать послеоперационных невралгий и рецидивов варикоза.

При сравнительном анализе клинической эффективности однотроакарного и двухтроакарного методов выполнения субфасциальной видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен установлено, что однотроакарный метод дает лучшие косметические результаты и является более надежным в техническом отношении, позволяя снизить расходы на операцию в 1,5 раза.

Установлено, что видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен является достаточно эффективным методом лечения хронической венозной недостаточности, который позволяет снизить число рецидивов заболевания по сравнению с традиционными вмешательствами (в 5-6 раз меньше, чем после операции Коккета и в 2,5 раза меньше чем после операции Линтона). Видеоэндоскопическая диссекция является методом выбора лечения хронической венозной недостаточности, обусловленной горизонтальным рефлюксом, и может быть использована в сочетании с кросэктомией и минифлебэктомией при наличии вертикального рефлюкса в поверхностных венах нижних конечностей.

Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, несостоятельность перфорантных вен, хирургическое лечение, видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен

Summary

Abdelmajid Nabil Abdelmajid Al-Sharief. Videoendoscopic interventions in the surgical treatment of chronic venous insufficiency. - Manuscript. Thesis for the Degree of a Candidate of Medical Sciences on the speciality 14.01.03 - surgery. - The National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to the actual problem of the increase of efficiency of the treatment of the patients with CVI based on the improved methods of endoscopic surgery. There was determined after conducted researches that subfascial endoscopic perforant surgery decreases the duration of in-patient treatment in 2,3 folds and allows to achieve good cosmetic result. One-grocer SEPS with the use of intraoperation dye (Methylenum ceruleum) for coloring and visual differentiation of nerves and veins allowed decrease risl of intraoperative injury of nerves and prevent post-operative neuralgias and relapses of varicosis. During comparative analysis of one- and double-trocar SEPS there was found that one-trocar method provides better cosmetic results and it's more improved technically. One trocar also allows decreasing expenditures for surgery in 1.5 folds.

There was determined that SEPS is enough effective method of CVI treatment allowing diminish the occurrence of relapses comparably to traditional surgery (in 5-6 folds less than after Kocket's surgery and in 2.5 folds less than after Linton's surgery). SEPS is a method of choice for CVI caused by the horizontal reflux and could be used in the combination with crossectomy and miniflebectomy if vertical reflux is present in the superficial veins of lower extremities.

Key words: chronic venous insufficiency, incompetence of perforant veins, surgical treatment, endoscopic perforant surgery

1. Загальна характеристика роботи

відеоендоскопічний лікування двотроакарний

Актуальність теми. Хронічна венозна недостатність (ХВН) є найпоширенішим захворюванням периферичних судин. Недостатня ефективність консервативних методів лікування на пізніх стадіях захворювання і недостатнє охоплення населення України скринінговими і профілактичними програмами, обумовлює підвищений інтерес до розробки і удосконалення ефективних методів оперативного лікування ХВН. До числа найперспективніших методів лікування ХВН належить відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен, визнана в усьому світі “золотим стандартом” в лікуванні ХВН на стадіях С4-С6 по СЕАР. Досягнення Київської (Г. В. Книшов, 2002) і Одеської школи хірургів (В. М. Запорожан та співавт., 1999; В. В. Грубник, 2001) дозволяють розглядати даний вид оперативних втручань як найперспективніший у хворих з ХВН. В той же час питанням диференційованого підходу у виборі методу оперативного втручання, способів інтраопераційної профілактики ускладнень, пов'язаних із специфікою відеоендоскопічних операцій, надається недостатньо уваги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом держбюджетної науково-дослідної роботи, яка виконувана на кафедрі госпітальної хірургії Одеського державного медичного університету і присвячених вивченню проблем сучасних методів лікування хронічної патології вен на тему “Розробка принципів функціональних органозберігаючих операцій на органах грудної і черевної порожнини, кінцівках із застосуванням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки ” (№ державної реєстрації 0199U004333).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з ХВН на основі удосконалення методів відеоендоскопічного лікування.

Для поставленої мети були сформовані наступні завдання:

1. Удосконалити методики відеоендоскопічних втручань на нижніх кінцівках при ХВН.

2. Розробити і визначити показання до застосування відеоендоскопічних методів при ХВН.

3. Порівняти клінічну ефективність і віддалені результати при застосуванні однотроакарного і двотроакарного методів відеоендоксопічного лікування ХВН.

4. Дослідити віддалені результати відеоендоскопічних дисекцій.

5. Порівняти результати відеоендоскопічних операцій при ХВН з традиційними методами.

Об'єкт дослідження. Хворі з хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок.

Предмет дослідження. Клінічна ефективність використання різних методів відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен.

Методи дослідження. Під час обстеження хворих загальноклінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні методи.

Наукова новизна дослідження. У роботі вперше було проведено порівняльне вивчення одно- і двотроактарних методів перетину перфорантних вен. Вперше розроблена методика диференціювання нервів від перфорантних вен за допомогою інтраопераційного застосування вітальних фарбників для фарбування тканинних структур з метою запобігання пошкодженню нервових стовбурів і виникнення лімфостазу (патент № 10135). Вперше розроблена уніфікована схема профілактики гнійно-септичних ускладнень при відеоендоскопічній дисекції перфорантних вен.

Практичне значення отриманих результатів. В дисертації розроблені показання та протипоказання, щодо проведення відео ендоскопічних оперативних втручань при недостатності перфорантних вен. Запропоновано та використано у практиці новий спосіб диференціювання нервів від перфорантних вен за допомогою інтраопераційного застосування вітальних фарбників для фарбування тканинних структур з метою запобігання пошкодженню нервових стовбурів і виникнення лімфостазу.

Основні положення дисертації впроваджено в лікувальний процес відділень судинної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні, ЦВКШ № 411, хірургічних відділень МКЛ № 11 і МКЛ № 2.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Мета і задачі дослідження сформульовані здобувачем самостійно. Здобувач самостійно виконав огляд літератури, особисто провів патентно-інформаційний пошук. Отримані в роботі дані є наслідком особистого обстеження та лікування хворих з хронічною венозною недостатністю; систематизації результатів досліджень. Здобувач брав особисту участь в усіх діагностичних процедурах і операціях, виконаних хворим, включеним в референтні групи. Розподіл хворих на референтні групи, ведення первинної медичної документації, статистична обробка одержаних даних і їх графічна інтерпретація, узагальнення та аналіз результатів дослідження проведене автором самостійно. Здобувачем спільно у співавторстві отримано декларативний патент на корисну модель “Спосіб лікування недостатності перфорантних вен”. У статтях, опублікованих у співавторстві, співавторам належить консультативна допомога. Здобувач особисто впровадив в практику результати досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень апробовані на: засіданні Асоціації хірургів-ендоскопистів (Одеса, 2005, 2006); І з'їзді судинних хірургів (Київ, 2006); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та ендоваскулярної хірургії” (Київ, 2006).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 3 - у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 2 - у матеріалах наукових конференцій. Отриман деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 35 малюнками і таблицями. Список використаних джерел містить 122 публікацій авторів з країн СНД і 97 - з далекого зарубіжжя.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота виконувалась продовж 2002-2005 рр. у відділенні судинної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні. Відбір пацієнтів здійснювався з урахуванням наступних критеріїв:

Наявність проявів хронічної венозної недостатності.

Відсутність ефекту від раніше проведеної консервативної терапії.

Всі пацієнти, що взяли участь в дослідженні були рандомізовано розподілені в декілька клінічних груп. Всього було обстежено 135 пацієнтів, що страждали на варикозну хворобу і мали клінічно виражені прояви ХВН. До першої (основна) групи дослідження увійшли 57 пацієнтів, яким була виконана субфасціальна відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен, при чому 34 пацієнтам операція виконувалася по однотроакарній методиці (підгрупа IA), а 23 - по двотроакарній (IB).

У другу (контрольна) групу включені 78 хворих, які були прооперовані по традиційних алгоритмах без використовування відеоендоскопічних хірургічних технологій. При цьому 28 з них виконувалася операція Лінтона (відкрита субфасціальна дисекція перфорантних вен) - підгрупа IIA, а 50 - операція Коккета (надфасціальна перев'язка перфорантних вен) - підгрупа IIB.

За статевою, віковою і етнічною ознаками клінічні групи були подібні. Так, середній вік пацієнтів основної клінічної групи склав 52,3 ± 2,7 років, тоді як аналогічний показник для контрольної групи був визначений як 53,6 ± 3,4 років. Серед пацієнтів, що взяли участь в дослідженні переважали жінки (73,3%).

Давність захворювання склала для першої клінічної групи 10,4 ± 2,2 років, для другої клінічної групи - 11,1 ± 3,7 років, таким чином, достовірні відмінності по даному показнику були відсутні (p > 0,05). Ураження вен лівої нижньої кінцівки встановлено у 64 (47,4%) хворих, правої - у 52 (38,5%), ураження вен обох нижніх кінцівок відмічена у 29 (21,5%).

У багатьох пацієнтів була супутня патологія. Так, у пацієнтів обох клінічних груп часто зустрічалася ішемічна хвороба серця 29 (50,9%) і 41 (52,3%) відповідно, гіпертонічна хвороба 27 (47,4%) в I групі і 42 (53,8%) в II групі, деформуючий остеоартроз 27 (47,4%) в I групі і 45 (57,7%) в II групі, інсулін-незалежна форма цукрового діабету 9 (15,8%) і 13 (16,7%), ожиріння 2 (2,6%) пацієнтки контрольної групи, хронічні обструктивні захворювання легенів 6 (10,5%) пацієнтів I групи і 8 (10,3%) - II групи, хронічний пієлонефрит, відповідно 3 (5,3%) і 5 (6,4%) хворих, пептична виразка дванадцятипалої кишки 1 хворий в I групі і 5 (6,4%) - в II групі.

Більшість пацієнтів раніше лікувалися з приводу основного захворювання в різних лікувально-профілактичних закладах. В основній групі таких було 49 (86%) пацієнтів, в контрольній - 59 (75,6%). Частина пацієнтів до надходження в клініку перенесла хірургічні втручання на венах нижньої кінцівки - 32 (56,1%) хворих основної групи і 37 (47,4%) - контрольної. Найчастіше пацієнтам виконувалися операція Троянова - Тренделенбурга - Бебкока - Коккета - Нарата у 38 (63,4%) хворих від числа раніше оперованих і операція Лінтона - у 10 (18,3%). Одному хворому (1,7%) раніше виконувалася міопластична фасціотомія при пенетрації трофічної виразки у власну фасцію гомілки.

В обох клінічних групах перебіг варикозної хвороби був стереотипним, симптоми і їх вираженість залежали від стадії захворювання. В цілому за ступенем вираженості клінічних проявів хворі розподілені таким чином (табл. 1)

Таблиця 1. Розподіл хворих з ХВН по стадіях захворювання (абс., %)

Стадія по CEAP	І (основна група) (n=57)	ІІ (контрольна група) (n=78)
	ІА (n=34)	ІВ (n=23)	ІА (n=28)	ІВ (n=50)
C1-3	-	-	-	-	-	-	-	-
C4a	2	3,5	3	5,3	2	2,6	5	6,4
C4b	3	5,3	5	8,8	4	5,1	11	14,1
C5	14	24,6	7	12,3	11	14,1	15	19,2
C6	15	26,3	8	14,0	11	14,1	19	24,4

З представленої таблиці видно, що велика частина пацієнтів мала ХВН у стадії С5-6, при чому достатньо значне число хворих мали активні трофічні виразки, що є відносним протипоказанням для виконання класичних оперативних втручань “відкритим” доступом.

Тривалість існування трофічної виразки у пацієнтів складала від 2 місяців до 12 років. Активні виразки невеликих розмірів (до 10 см²) спостерігали у 8 (5,9%) пацієнтів, середні (до 30 см²) - у 38 (28,1%), великі (від 30 до 50 см²) - у 5 (3,7%). Гігантські трофічні виразки (від 50 до 100 см² і більше) у хворих, що увійшли до клінічних груп, були відсутні. У частини хворих були знайдені трофічні виразки різного розміру, що зажили. Так, в основній групі було 21 (36,8%) пацієнтів з епітелізованими язвами, а в контрольній - 26 (33,3%).

Як видно з представленої таблиці, в цілому декілька частіше активні трофічні виразки середнього і великого розміру оперувалися методом Лінтона (контрольна група) і за допомогою відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен. Ця обставина пояснюється більшою широтою свідчень до виконання субфасціальної перев'язки/дисекції неспроможних перфорантів у порівнянні з методикою Коккетта.

Субфасціальна відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен виконувалася за наступними свідченнями:

1. Недостатність прямих перфорантних вен нижніх кінцівок, що приводить до трофічних порушень (ХВН у стадії С4-С6 по СЕАР).

2. Посттромбофлебітичний синдром нижніх кінцівок з підтвердженням горизонтального рефлюксу по перфорантних венах на дуплексному скануванні.

3. Рецидив варикозного розширення вен нижніх кінцівок, зумовлений неспроможністю множинних перфорантних вен.

Від оперативного втручання на користь альтернативних (консервативних) методів відмовлялися у разі наявності наступних протипоказань:

1. Посттромбофлебітичний синдром за наявності часткової обструкції глибоких вен і високому залишковому тиску у венах після м'язового скорочення.

2. Важка супутня патологія.

З метою мінімізації і виключення потенційних джерел систематичних помилок всі стадії дослідження у вказаних групах порівняння проводилися по спеціально розробленому протоколу.

Програма дослідження включала проведення клінічного обстеження пацієнтів, спеціальні інструментальні методики. Для установки діагнозу, визначення основного або провідного компоненту, що викликає або підтримує існування трофічних розладів, або виразки застосовували алгоритм, який включає загальноклінічне обстеження (з'ясування динаміки розвитку захворювання, оцінку анамнестичних даних, аналіз клінічної картини, фізикальне обстеження, проведення загальноклінічних лабораторних досліджень); високоінформативні неінвазивні інструментальні методи дослідження (ультразвукове дослідження м'яких тканин кінцівок, дуплексне сканування, ультразвукову допплерографію артерій і вен кінцівок), у частини хворих додатково використовувалися інвазивні методи інструментального дослідження (рентгеноконтрастна флебографія). Вираженість больового синдрому визначали за шкалами клінічної оцінки СЕАР і за допомогою модифікованої шкали Aberdeen Varicose Vein Questionnaire.

В рамках передопераційної підготовки пацієнтам проводилася терапія супутньої патології з метою нормалізації основних фізіологічних параметрів організму і відновлення його функціональних резервів. Традиційні відкриті втручання у пацієнтів контрольної групи виконувалися по загальноприйнятій методиці. Анестезіологічна допомога проводилася, як правило, методом епідуральної або спінальной анестезії. У частини пацієнтів 25 (32,1%) хворих контрольної групи і у 11 (19,3%) основної групи знеболення проводилося методом збалансованої внутрішньовенної анестезії із застосуванням комбінації кетаміна і діприівана. У післяопераційному періоді пацієнти одержували стандартну медикаментозну терапію, в т. ч. детралекс, вазоніт, препарати гиалуроната цинку місцево (куриозон-гель, куриозин-розчин).

Обробку результатів дослідження проводили за допомогою параметричних і непараметричних методів дисперсійного і кореляційного аналізу. Для порівняння результатів одержаних в різних клінічних групах використовували показники шансів настання події і відношення шансів.

Результати лікування хворих із хронічною венозною недостатністю. У більшості пацієнтів контрольної групи (78,2%) хворих ще до появи розширення поверхневих вен були скарги на підвищену стомлюваність, тяжкість в ногах в кінці робочого дня, локальні больові відчуття в якому-небудь відділі гомілки. Частіше, ці відчуття з'являлися в типових зонах локалізації комунікантних вен, де надалі і виникло локальне розширення підшкірних вен. У 71 (91%) пацієнта виникнення зовнішніх ознак захворювання у вигляді розширень вен передувало появі неприємних відчуттів в цій області, зокрема, швидка стомлюваність нижніх кінцівок, поява судом в литкових м'язах в нічний час. У частини пацієнтів (7,7%) були виявлені телеангіоектазії.

Трофічні виразки на момент надходження були у 44 (77,2%) хворих I групи і 56 (71,8%) II групи. При цьому у значної частини хворих виразки були активними у 23 (52,3%) від загального числа трофічних язв в I групі і 30 (53,6%) - в II клінічній групі. Появі трофічних язв у більшості пацієнтів передували явища білої атрофії шкіри - поява білястої ділянки, за зовнішнім виглядом парафіну, що нагадує натікання. При мінімальній травмі, в подальшому, у хворих формувався тривало незаживаючий дефект шкіри і підшкірної клітковини - трофічна язва. Для більшості хворих (70,5%) була характерна певна стадійність розвитку трофічних виразок: пігментація шкіри - ліподерматосклероз - виразка.

ХВН в поєднанні з порушеннями лімфовідтоку була визначена у 36 (46,2%) пацієнтів. При цьому у 11 (14,1%) пацієнтів спостерігався набряк II стадії, у 13 (16,7%) пацієнтів виявлений лімфодермосклероз. У 12 (15,4%) пацієнтів спостерігався набряк ІІІб стадії.

Використання інструментальних методів діагностики, зокрема, дуплексного сканування дозволило виявити в 39 (50,0%) випадках неспроможність остіального клапана великої підшкірної вени, а в 8 (10,3%) - її відносна недостатність. Зворотний кровоток в стегновій вені виявлений в 42 випадках (57,7%), причому неспроможність клапанів виявлена в 18 (23,1%) випадках, а відносна недостатність - в 24 (30,8%). Слід зазначити, що у досліджених хворих в більшості випадків була виявлена змішана клапанна недостатність поверхневих і перфорантних вен гомілки.

Більшість пацієнтів зазнавала труднощів, пов'язаних з наявністю косметичного дефекту, зниженням працездатності, випробовували фізичне страждання різного характеру. За наслідками кореляційного аналізу сильний позитивний зв'язок виявлений між вираженістю і тривалістю болю по опитувальнику Aberdeen Varicose Vein Questionnaire і шкалами 6 розділу СЕАР (r=0,88, Р < 0,01), між вираженістю лімфодерматосклероза і трофічних порушень по СЕАР і відповідними розділами вищезазначеного опитувальника (r=0,91, Р < 0,01).

У всіх пацієнтів під час операції гемодинамічні показники були стабільні, тривалість операції Лінтона в групі IIA склала в середньому (62,4 ± 6,7) хв. При цьому у 15 пацієнтів, яким за свідченнями виконувалася флебектомія, тривалість оперативного втручання перевищувала 1,5 год. (до 105 хв). Значно тривалішими були оперативні втручання виконувані по Коккету-Нарату - в середньому (115,5 ± 7,8) хв. Істотні відмінності в тривалості оперативного втручання пов'язані з особливостями оперативного доступу і іншими технічними деталями.

У переважній більшості спостережень післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 3 тижні після операції трофічні виразки зажили у всіх пацієнтів. У пацієнтів з трофічними язвами великих розмірів застосовувалася аутодермопластика, місцеве лікування проводилося переважно з використанням препаратів гиалуроната цинку. Випадків поверхневої інфекції в області локалізації трофічних змін в післяопераційному періоді не наголошувалося.

Після проведеного оперативного втручання у більшості пацієнтів наголошувалося стійке усунення варикозного розширення вен, зникнення трофічних порушень. В той же час як в IIA, так і в IIB клінічних групах в ранньому післяопераційному періоді спостерігалися ускладнення.

Найчастіше в групі IIA (операція Лінтона) спостерігався краєвий некроз шкіри в області операційної рани, виникнення якого зв'язане з травматизацією м'яких тканин з початково зміненою трофікою. Крім того, у пацієнтів, яким виконувалася операція Лінтона, ізольований або в поєднанні з флебектомією в ранньому післяопераційному періоді часто спостерігалися гематоми, інфікування м'яких тканин в області рани з подальшим її загоєнням вторинним натяжінням, лімфорея. У 2 (7,1%) пацієнток в післяопераційному періоді виникла екзема.

У більшості хворих, яким виконувалася відкрита субфасціальна перев'язка перфорантних вен, в перші дні після операції наголошувалися сильні болі у області операційної рани. В області внутрішньої кісточки у 4 (14,3%) пацієнтів в подальшому наголошувалося зниження тактильної і температурної чутливості, що може бути пов'язане з інтраопераційнним пошкодженням нервових елементів. У 3 (8,4%) пацієнтів протягом декількох днів, а іноді і тижнів після операції наголошувалося підвищення температури тіла до 37-37,5 єС. Даний стан може пояснюватися запальною реакцією шкіри в місці видалених вен, а також розсмоктуванням гематом в області трофічно-змінених тканин. Цей стан не позначався на загальному самопочутті.

Тромбоз глибоких вен виник у 2 пацієнтів. При цьому виражені клінічні прояви венозної недостатності у них були відсутні, діагноз був поставлений під час повторного дуплексного сканування.

У хворих IIB групи після операції спостерігалися гематоми, нагноєння рани, лімфорея. В цілому частота подібних ускладнень була нижчою (4,0%), ніж в IIA (17,9%) клінічній групі. В обох підгрупах контрольної групи спостерігався регрес клінічної симптоматики. Достовірні відмінності в динаміці регресу клінічних проявів продовж першого місяця післяопераційного періоду при цьому були відсутні (Р > 0,05).

В середньому трофічні виразки заживали через 44,3 ± 3,7 днів після операції, що свідчить про високу клінічну ефективність різних методів відеоендоскопічної субфасціальної резекції перфорантних вен. Епітелізація поверхні язв невеликих розмірів відбувалася симультанно. При застосуванні шкірної пластики аутотрансплантат приживався без ускладнень. Розлад чутливості в зоні підшкірного нерва спостерігався у 5 (17,9%) пацієнтів, яким виконувалася операція Лінтона. Виникнення даного ускладнення може бути пов'язане з інтраопераційним пошкодженням нервових стовбурів. Гематоми по ходу великої підшкірної вени спостерігалися у трьох пацієнтів. При цьому необхідно відзначити, що великих підшкірних і субфасціальних гематом ми не відзначали. Повторного втручання не було потрібно ні в одному випадку. Такі ускладнення, як важка ранова інфекція, тромбоемболія легеневої артерії і тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок, не спостерігалися. Одержані нами результати є співставними з літературними даними.

У пацієнтів контрольної групи після операції нормалізувалися показники часу зворотного кровонаповнення, в той же час у 12 (24,0%) хворих підгрупи IIB збереглися явища горизонтального рефлюксу в системі перфорантних вен, верифікованого за допомогою дуплексного сканування, через 3-4 тижні після операції. При цьому кількість перфорантів з горизонтальним рефлюксом склала у цих хворих від 1 до 3. Це свідчить про те, що під час операції Коккетта не були виявлені окремі патологічно ушкоджені перфоранти, які в подальшому можуть бути причиною рецидиву захворювання.

При аналізі результатів анкетування пацієнти обох клінічних груп в післяопераційному періоді позитивно оцінили косметичний результат операції. В обох групах зафіксована повна задоволеність результатами втручання в плані ліквідації трофічних порушень шкіри і інших симптомів хронічної венозної недостатності. В той же час респонденти віддавали перевагу операції Коккета, оскільки вона залишала менш виражений післяопераційний рубець і після її виконання відсутні виражені прояви больового синдрому.

У більшості пацієнтів контрольної групи 62 (79,5%) у віддаленому періоді були досягнуті достатньо високі клінічні і косметичні показники, за відсутності варикозно-розширених вен зникли або значно зменшилися об'єктивні і суб'єктивні прояви декомпенсації венозного кровотоку в кінцівці, повністю відновилася працездатність. У пацієнтів збереглася незначна пігментація шкіри в області трофічних язв, що зажили.

В той же час у 9 (18,0%) хворих, прооперованих по методу Коккетта продовж 36 місяців катамнестичного контролю розвинувся рецидив трофічної виразки. Рецидив захворювання за період катамнестичного спостереження в підгрупі IIA був тільки у 1 (3,6%) пацієнта, що є підтвердженням вищої радикальності операції Лінтона.

У пацієнтів дослідної групи відбувалися стереотипні симптоми варикозної хвороби. Основними скаргами були підвищена стомлюваність, тяжкість в ногах в кінці робочого дня, локальні больові відчуття. У більшості пацієнтів в анамнезі були вказівки на сімейний характер захворювання, виникненню клінічно вираженого варикозу передували суб'єктивні симптоми ХВН. При порівнянні характеру клінічних проявів захворювання у пацієнтів основної групи з контролем істотних відмінностей виявлено не було. Слід зазначити дещо велику частоту активних трофічних виразок (стадія С6 по СЕАР) в дослідній групі, яка втім достовірно не відрізнялася від такої в контрольній групі. Не були виявлені і відмінності за розміром найбільшої виразки, тривалості дефекту виразки, числом рецидивів. Використання інструментальних методів діагностики, зокрема, дуплексного сканування дозволило виявити в 29 (50,9%) випадках неспроможність остіального клапана великої підшкірної вени, а в 6 (10,5%) - її недостатність. У 20 (35,1%) випадках виявлена неспроможність клапанів загальної стегнової вени, в 15 (26,3%) - спостерігалася відносна недостатність клапана цієї вени. Слід зазначити, що у досліджених хворих в більшості випадків була виявлена змішана клапанна недостатність поверхневих і перфорантних вен гомілки.

При оцінці числа перфорантних вен, в яких при дуплексному скануванні до операції був виявлений горизонтальний рефлюкс встановлено, що достовірних відмінностей між основною і контрольною групами не було. Більшість пацієнтів зазнавала труднощі, пов'язані з наявністю косметичного дефекту, зниження працездатності, випробували фізичне страждання різного характеру. Біль в ураженій кінцівці турбував більшість респондентів. У 35 (61,4%) з 57 пацієнтів біль супроводжувався всіма можливими змінами м'яких тканин: набряками, індурацією, екземоподібними висипаннями. Більшість хворих, що взяли участь в дослідженні користувалися компресійним трикотажем, з одягу віддавала перевагу виробам, що приховують косметичний дефект на нижній кінцівці і не впливають механічно на зону ураження.

При двотроакарній методиці дисекція підфасціального простору проводиться газом (CO₂) або спеціальним балоном. При однотроакарній методиці дисекція здійснюється тубусом ендоскопа, кінець якого має особливу форму. Для поліпшення огляду в рану вводиться газ (СО₂). Дисекцію тканин в підфасціальному просторі, часто рубцювато змінених - бажано проводити під контролем зору. Використовування балона утрудняє такий контроль і збільшує час операції. Крім того, балони для дисекції - одноразового використання і досить дорого коштують, що обмежує їх використання в наших умовах.

Принципові відмінності мають ці методики і в техніці обробки вен. Збереження кровотоку по перфорантних венах при двотроакарній методиці утруднює проведення їх коагуляції. При діаметрі вен більше 4 мм бажано використовувати кровоспинні кліпси. Продовження дисекції в дистальному напрямі може бути зв'язане із зсувом кліпси з кукси вени, що і відбулося в одному випадку. Кровотеча в рану робить неможливим продовження дисекції, враховуючи профілактичне введення всім пацієнтам до операції низькомолекулярних гепаринів. Ці недоліки відсутні в однотроакарній методиці з редукцією кровотоку. Коагуляція с перфорантних вен, що спалися, більш безпечна і надійна навіть при їх діаметрі більше 6 мм (за даними дуплексного сканування). В усіх випадках нами використовувалася біполярна коагуляція, яка дає меншу зону термічного пошкодження тканин, зокрема, довколишніх нервів. Для досягнення надійного коагуляційного ефекту коагуляцію проводили в декількох місцях по ходу вени під контролем зору.

Дані порівняльного аналізу інтраопераційних ускладнень приведені в таблиці 2. З цієї таблиці видно, що більший відсоток повноцінної дисекції неспроможних перфорантних вен був одержаний у хворих прооперованих однотроакарним методом.

Таблиця 2. Досвід застосування двох методик ендоскопічної дисекції перфорантних вен

Параметри порівняння	IA (n=37)	IB (n=23)
	абс.	%	абс.	%
Виникнення гематом в підфасціальному просторі	1	2,7	3	13,0
Зсунення кліпси	-	-	3	13,0
% повноцінної дисекції перфорантів	13	35,1	4	17,4
Ушкодження нервів	2	5,4	1	4,3

Більшість операцій ендоскопічної дисекції перфорантних вен проводилося в поєднанні з іншими видами корекції венозного кровотоку: кросектомія, видалення великої підшкірної вени частково або повністю, перетинання варикозно-розширених підшкірних вен поза зоною трофічних розладів.

Однотроакарна методика має і істотний недолік: труднощі в диференціюванні перфорантних вен і підшкірних нервів на фоні зредукованого кровотоку. Вена, що спалася, і шкірний нерв часто одного діаметру і кольору. Один з можливих варіантів рішення цієї проблеми - запропонований нами метод фарбування тканин в зоні операції розчином метиленового синього. 2-3 мл стерильних 1% водних розчинів метиленового синього, введені на 1-2 хв., по різному фарбують стінку вени і нерва. При цьому стінка вени набуває більш насиченого синього кольору в порівнянні з нервом. Ця методика дозволила уникнути ушкодження чутливих шкірних нервів, за винятком двох випадків на етапі освоєння методики.

Методи місцевого лікування трофічних виразок залежали від стадії ранового процесу і включали ферментні протеолітичні препарати, мазеві пов'язки з антисептиками і антибіотиками, згідно з результатами антібіотикограми, гідрофобні сітки і пов'язки при великих розмірах виразки (більш від 30 см²) проводили одномоментну або відстрочену аутодермопластику розщепленими шкірними клаптями.

У всіх пацієнтів під час операції гемодинамічні показники були стабільні, тривалість оперативного втручання склала для однотроакарного методу (28,5 ± 3,7) хв., а для двотроакарного - (35,8 ± 4,4) хв. Слід зазначити, що в переважній більшості спостережень післяопераційний період протікав без ускладнень. Всі пацієнти одержували детралекс по 500 мг 2 рази на день протягом двох місяців, одночасно виконувалася еластична компресія оперованої кінцівки. Через 3 тижні після операції трофічні виразки зажили у всіх пацієнтів. Рецидивів захворювання не спостерігалося. Випадків поверхневої інфекції в області локалізації трофічних змін в післяопераційному періоді не наголошувалося.

Після проведеного оперативного втручання у більшості пацієнтів зникли трофічні порушення. Незначне число хворих (10,5%) після операції скаржилося на незначний біль в області введення троакара і по ходу внутрішнього шкірного нерва гомілки. В області внутрішньої кісточки у цих пацієнтів наголошувалося зниження тактильної і температурної чутливості, що може бути пов'язане з інтраопераційним пошкодженням нервових елементів.

В цілому, у більшості прооперованих пацієнтів наголошувалося значне зменшення вираженості проявів ХВН (на 1-2 ступені). Зокрема, вдалося ліквідувати такі прояви, як активні циркулярні трофічні виразки, значно знизилася вираженість змін з боку шкіри і м'яких тканин (індурація, пігментація і ін.). В середньому трофічні виразки заживали через (42,1 ± 3,7) днів після операції, що свідчить про високу клінічну ефективність різних методів відеоендоскопічної субфасціальної резекції перфорантних вен.

Швидкий регрес трофічних порушень шкіри гомілки після SEPS в порівнянні з традиційним втручаннями, обумовлений мінімізацією операційної травми, в результаті застосування ендовідеохірургічної техніки і створенням сприятливих умов для швидкого відновлення трофіки шкіри.

В усіх пацієнтів у віддаленому періоді були досягнуті високі клінічні і косметичні показники, за відсутності варикозно-розширених вен зникли або значно зменшилися об'єктивні і суб'єктивні прояви декомпенсації венозного кровотоку в кінцівці, повністю відновилася працездатність. Значно зменшилася частота явищ ліподерматосклероза, пігментації, зникла венозна кульгавість. Невелике число пацієнтів скаржилися на помірний біль в литкових м'язах, який не вимагає прийому аналгетиків.

При проведенні порівняльного аналізу тривалості оперативних втручань встановлено, що тривалість операції при двотроакарному доступі була декілька більша, ніж при однотроакарному. Втім, дані відмінності були статистично недостовірні (Р > 0,05), що може пояснюватися значною варіабельністю ознак і малою вибіркою.

З другого боку при оцінці матеріальних витрат на технічне забезпечення одно- і двотроакарній методики встановлено (табл. 3), що однотроакарний доступ мав нижчу собівартість. Дані відмінності були статистично достовірні (Р < 0,05).

Таблиця 3. Тривалість операції і економічні характеристики різних методів проведення субфасціальної відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен

Показник	ІА (n=34)	IIA (n=23)
Тривалість операції, хв.	28,5 ± 3,7	35,8 ± 4,4
Собівартість технічного забезпечення, грн.	10385,0 ± 225,4*	15912,5 ± 313,3*
Час перебування в стаціонарі, діб	2,2 ± 0,5	2,2 ± 0,6

Примітка. * - відмінності статистично достовірні (Р < 0,05).

Дана обставина пояснюється тим, що при виконанні субфасціальної дисекції перфорантних вен однотроакарним методом використовується тільки один троакар (ринкова ціна близько 2500 грн.), а при двотроакарному - два. Крім того при двутроакарному методі використовується баллон-дисектор, який також збільшує вартість операції. Технічні особливості двотроакарної методики вимагали застосування спеціальних кліпаторов і кліпс, що розсмоктуються, тоді як при виконанні відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен однотроакарним способом вимагалася спеціальна пневматична манжета, використана для контролю гемостаза. Набори інших інструментів були ідентичні і не впливали істотно на вартість технічного забезпечення операції.

При порівнянні терміну перебування в стаціонарі пацієнтів контрольної і дослідної групи визначене статистично значуще скорочення терміну стаціонарного лікування у хворих, яким виконувалася відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен. Цікаво, що при вивченні частоти післяопераційного больового синдрому в групах порівняння виявлена достовірно нижча його частота в клінічних групах, де застосовувалося контрастування судин за допомогою вітального фарбника (W=5,5 тобто Р < 0,05). У той же час відмінностей між групами в яких застосовувалися відповідно одно- і двотроакарні методики виявлено не було.

Випадків гнійно-септичних ускладнень ні в одній з клінічних груп також виявлено не було, що пояснюється адекватною передопераційною підготовкою, належною оперативною технікою і активним веденням хворого з використанням сучасних технологій профілактики хірургічної інфекції (табл. 4).

Таблиця 4. Частота появи рецидивів основних клінічних проявів ХВН

Клінічна група	Час появи сиптомів після операції
	1-й рік	2-й рік	3-й рік	всього
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
IA (n=34)	-	-	1	2,9	2	5,9	3	8,8
IB (n=23)	-	-	1	4,3	4	17,4	5	21,7
IIA (n=28)	-	-	1	3,6	1	3,6	2	7,1
IIB (n=50)	1	2,0	3	6,0	9	18,0	13	26,0

При порівняльному аналізі клінічної ефективності різних методів проведення субфасціальної відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен нами встановлено, що однотроакарний доступ є економічнішим в порівнянні з двотроакарним, що дозволяє розглядати його як переважніший, в умовах сучасного фінансування клінічних установ України. В той же час, за тривалістю операції і за показниками клінічної ефективності істотних відмінностей між двома цими методами не виявлено.

При оцінці рівня задоволеності пацієнтів проведеним лікуванням, методом анкетування більшість пацієнтів оцінила результати, як “добрі” і “дуже добрі”. Задовільну оцінку результатам лікування на момент виписки дали тільки 3 пацієнти (див. рис. 1).



Рис. 1. Рівень задоволеності пацієнтів проведеним лікуванням.

При розрахунках основних характеристик клінічної ефективності запропонованих методів лікування, зокрема, значень зниження відносного ризику і числа хворих, потребуючих в лікуванні, одержані результати представлені в таблиці 5.

Таблиця 5. Характеристики клінічної ефективності різних методів відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен

Порівнювані методики	Відносний ризик (дов. інт. 95%)	Зниження абсолютного ризику	Число хворих, що потребують лікування
Однотроакарна vs двотроакарна методика	0,96 (0,46;1,99)*	0,005*	200*
Однотроакарна з диференціацією vs звична однотроакарна	0,39 (0,05;3,34)*	0,08*	13*
Однотроакарна з диференціацією vs двотроакарна	0,38 (0,03;4,37)*	0,09*	12*

Примітка. * - відмінності статистично достовірні (Р < 0,05).

З представленої таблиці видно, що однотроакарна методика є ефективнішою в плані зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень, в той же час зниження абсолютного ризику по даному показнику не було значним - 0,005. Достовірно вищі (Р < 0,05) показники зниження абсолютного ризику при порівнянні класичної однотроакарної методики з модифікованим методом, що включає інтраопераційне контрастування метиленовим синім тканинних елементів, свідчать про перевагу запропонованого методу. Виконані розрахунки показників зниження абсолютного ризику і числа хворих, що потребують лікування свідчать про переваги модифікованого однотроакарного методу перед двотроакарним.

Результати дослідження свідчать про те, що застосування контрастування судин вітальними фарбниками (метиленової синню) покращує клінічні показники, зокрема достовірно знижує частоту післяопераційного больового синдрому у хворих, що перенесли субфасціальну відеоендоскопічну дисекцію перфорантних вен. При цьому найбільшу клінічну ефективність має застосування однотроакарного методу в поєднанні з інтраопераційним контрастуванням тканинних структур, що дозволяє запобігати проявам післяопераційного больового синдрому у кожного 12-го прооперованого пацієнта.

Таким чином, високий рівень економічної і клінічної ефективності, а також задоволеності пацієнтів результатами лікування дозволяє розглядати однотроакарну субфасціальну відеоендоскопічну дисекцію перфорантних вен, як метод вибору у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю в стадіях С4а,b - С6 по СЕАР.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове розв'язання наукової задачі: розробка та удосконалення хірургічних методів лікування хворих з хронічною венозною недостатністю з використанням відеоендоскопічних технологій, що дозволяє суттєво покращити якість та ефективність лікування.

1. Відеоендоскопічна дисекція неспроможних перфорантних вен, зменшує тривалість лікування хворих в стаціонарі в 2,3 рази і дозволяє досягти доброго косметичного результату.

2. Однотроакарна відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен із застосуванням інтраопераційного вітального фарбування метиленовим синім тканинних структур з метою візуальної диференціації нервових і судинних елементів дозволяє в 2,5 рази зменшити ризик інтраопераційного ушкодження нервів і уникнути післяопераційних невралгій і рецидивів варикозу.

3. При порівняльному аналізі клінічної ефективності однотроакарного і двотроакарного методів виконання субфасціальної відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен встановлено, що однотроакарний метод дає кращі косметичні результати і є надійнішим в технічному відношенні, дозволяючи знизити витрати на операцію в 1,5 рази.

4. Відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен є достатньо ефективним методом лікування хронічної венозної недостатності і дозволяє знизити число рецидивів захворювання в порівнянні з традиційними втручаннями (у 5-6 разів менше, ніж після операції Коккета і в 2,5 рази менше ніж після операції Лінтона).

5. Відеоендоскопічна дисекція є методом вибору лікування хронічної венозної недостатності, обумовленої горизонтальним рефлюксом, і може бути використана в поєднанні з кросектомією і мініфлебектомією за наявності вертикального рефлюксу в поверхневих венах нижніх кінцівок.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Грубник В.В., Смирнов А.Б., Альшариф А.Н. Видеоэндоскопические операции на перфорантных венах // Хірургія України. - 2004. - № 4. - С. 48-49 (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, оформлення матеріалу).

2. Грубник В.В., Смирнов А.Б., Альшариф А.Н. Порівняльний аналіз клінічної ефективності різних методів субфасціальної відеоендоскопічної дисекції перфорантних вен при лікуванні хронічної венозної недостатності // Шпитал. хірургія. - 2006. - № 2. - С. 47-50 (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формулювання висновків, оформлення матеріалу).

3. Грубник В.В., Смирнов А.Б., Альшариф А.Н. Профилактика тромбоэмболических осложнений после эндоскопических операций на венах // Тези доповідей Міжнародної конференції. - Клін. хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 67 (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формулювання висновків).

4. Грубник В.В., Смирнов А.Б., Альшариф А.Н. Опыт применения эндоскопической диссекции перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности // Тези доповідей Міжнародної конференції. - Клін. хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 80 (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, аналіз отриманих даних, оформлення матеріалу).

5. Грубник В. В., Смирнов А. Б., Альшариф А. Н. Хирургические методы лечения тяжёлых форм хронической венозной недостаточности // Серце і судини. - 2006. - № 4 (Додаток). Актуальні питання судинної та ендоваскулярної хірургії. - С. 122-124. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формулювання висновків, оформлення матеріалу).

6. Деклараційний патент на винахід 10135 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування неспроможності перфорантних вен. / Грубник В.В. (Україна), Альшариф А.Н. (Іорданія). - Заявл. 17.01.05; Опубл. 15.11.05, Бюл. № 2. (особистий внесок здобувача: проведення патентно-інформаційного пошуку, спільна розробка нового способу, оформлення матеріалу).

Размещено на Allbest.ru

...