Клініко-інструментальні критерії діагностики комбінованих порушень ритму серця у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ КОМБІНОВАНИХ ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ

14.01.10 - Педіатрія

Андрущенко Ірина Вікторівна

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук,

професор Майданник Віталій Григорович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

професор Волосовець Олександр Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології;

доктор медичних наук

Квашніна Людмила Вікторівна,

керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист відбудеться « 19 » квітня 2007 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Толстого, 10, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

ритм серце укорочений подовжений

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя спостерігається значне підвищення захворюваності дітей, зокрема на хвороби органів кровообігу - тільки за останні 5 років від 13,4 до 20‰ (О.М. Лук'янова, Л.В. Квашніна, 2004). Причому в структурі серцево-судинної патології дитячого віку нині домінують незапальні захворювання міокарда, вроджені вади серця, порушення ритму серця та провідності (М.М. Коренєв та співавт., 2004; О.П. Волосовець, 2006). Порушення ритму серця та провідності серед дитячого контингенту зустрічаються у 5,1% (В.Д. Чеботарьова та співавт., 1993), а серед школярів частота їх виявлення збільшується до 10,7% (М.О. Школьнікова, 1999). Серед дітей із соматичною патологією порушення ритму серця виявляються у 12,5%, а з кардіологічною патологією - у 30% (В.Г. Майданник, 2002).

Особливе місце серед порушень ритму серця та провідності у дітей посідають комбіновані порушення ритму (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта - WPW, синдром укороченого інтервалу P-Q - СУІP-Q, синдром слабкості синусового вузла - СССВ тощо.), оскільки їх перебіг може супроводжуватися нападами пароксизмальної тахікардії, фібриляцією та тріпотінням передсердь і навіть раптовою серцевою смертю (Medi et al., 2007; Arnestad et al., 2007).

Необхідно звернути увагу на те, що у дітей, на відміну від дорослих, перебіг порушень ритму серця частіше безсимптомний і нерідко є випадковою знахідкою (М.О. Школьнікова, 1995). Крім того, діагностувати комбіновані порушення ритму серця за допомогою стандартної ЕКГ не завжди можливо. Але останнім часом впровадження добового моніторування ЕКГ дозволяє виявляти транзиторні та безсимптомні ЕКГ-феномени.

Добове моніторування ЕКГ у дітей з порушеннями ритму серця та провідності дозволяє встановити їх характер та структуру, оцінити кількісні та якісні характеристики цих порушень, а також їх циркадність, оскільки діяльність серцево-судинної системи грунтується на циркадних коливаннях, підпорядкованих вегетативній нервовій системі - ВНС (О.О. Купріянова, 1998; О.О. Батурова та співавт., 1998; Л.М. Макаров, 2000, 2001). Останнім часом встановлено тісний зв'язок між станом серцево-судинної та вегетативної нервової систем (Л.В. Квашніна та співавт., 2004).

Вважають, що одним з провідних патофізіологічних механізмів у розвитку аритмій у дітей є порушення регуляції роботи серця з боку ВНС, що призводить до значної електрофізіологічної нестабільності міокарда (М.С. Кушаковський, 1999; Л.М. Макаров, 2003; О.А. Мутаф'ян, 2003). Дисбаланс вегетативної іннервації зумовлює різноманітність клінічної картини, зниження чи напруження адаптаційно-пристосувальних можливостей організму, підвищене сприйняття серцевим ритмом шкідливих чинників (В.С. Приходько, 2002; О.М. Вейн, 2003; С.С. Острополець та співавт., 2003). Оцінка стану регуляторних систем організму надає цінну інформацію про ступінь їх напруження в регуляції серцевого ритму, а також дозволяє прогнозувати ризик розвитку патологічних станів та оцінювати ефективність антиаритмічної терапії (Л.М. Макаров, 2003).

Незважаючи на численні дослідження, проблема вивчення комбінованих порушень ритму серця залишається досить актуальною. Дотепер недостатньо розроблені клінічні та електрофізіологічні критерії діагностики комбінованих порушень ритму серця та провідності у дітей. Недостатньо вивчений стан серцево-судинної системи та особливості вегетативної регуляції у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця. Це особливо актуально, оскільки існує тісний зв'язок між комбінованими порушеннями ритму серця та синдромом раптової смерті, адже одним з основних механізмів її виникнення є аритмогений.

Ураховуючи наведенi дані, вважаємо актуальним подальшу розробку дiагностичних критерiїв комбінованих порушень ритму серця та провідності у дітей (синдром WPW, синдром укороченого інтервалу P-Q та синдром слабкості синусового вузла тощо.).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробка методів діагностики та корекції метаболічних і функціональних порушень у дітей із захворюваннями серцево-судинної, травної та сечовивідної систем” (№ державної реєстрації 0105U003769), що виконується на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Мета роботи - удосконалити діагностику комбінованих порушень ритму серця у дітей на основі комплексного клініко-інструментального обстеження шляхом розробки клінічних та інструментальних критеріїв.

Завдання дослідження:

1. Уточнити клінічні прояви та електрофізіологічні особливості синдрому WPW, синдрому укороченого інтервалу P-Q, синдрому подовженого інтервалу Q-T та синдрому слабкості синусового вузла.

2. Оцінити стан вегетативного гомеостазу та варіабельність ритму серця у дітей із синдромом WPW, синдромом укороченого інтервалу P-Q, синдромом подовженого інтервалу Q-T та синдромом слабкості синусового вузла.

3. Оцінити стан серцевої діяльності у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця та синдромом подовженого інтервалу Q-T.

4. Розробити критерії діагностики комбінованих порушень ритму серця та синдрому подовженого інтервалу Q-T у дітей.

Об'єкт дослідження - комбіновані порушення ритму серця у дітей.

Предмет дослідження - клінічні ознаки, вегетативні гомеостаз та регуляція, стан морфології та кардіодинаміки при комбінованих порушеннях ритму серця.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати проведених клініко-інструментальних досліджень дозволили одержати ряд нових даних про вегетативний гомеостаз у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця залежно від їх віку. Встановлені відмінності вегетативного гомеостазу при синдромі слабкості синусового вузла від вегетативного гомеостазу при інших комбінованих порушеннях ритму серця. З віком вегетативне забезпечення організму визначається недостатньою активацією його симпатоадреналової системи.

Вперше проведено дослідження та порівняльний аналіз виявлених порушень ритму серця у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця за результатами реєстрації стандартної та добової ЕКГ. Завдяки методу холтеровського моніторування ЕКГ вивчено їх циркадну структуру. Показано, що в циркадній структурі порушень ритму серця переважають змішані циркадні типи аритмій, що свідчить про напруженість обох відділів ВНС протягом доби.

Вперше проведено аналіз добової варіабельності ритму серця у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця. Вивчено вплив ВНС на серцевий ритм, що відображає особливості клініки захворювання у цих дітей. При аналізі загальної варіабельності ритму серця доведена тенденція до її зниження, що свідчить про звуження меж адаптивних коливань та посилення активності центрального контуру в регуляції ритму серця. Це є прогностично несприятливим фактором розвитку ускладнень або більш обтяженого перебігу захворювання за рахунок напруження регуляторних систем організму, що забезпечують вегетативний гомеостаз організму в цілому.

Вперше проведено комплексне дослідження стану серця при комбінованих порушеннях ритму серця. Вивчені ехоморфологія, контрактильна, релаксаційна функції міокарда, тип гемодинаміки у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця. Встановлено, що для синдрому слабкості синусового вузла характерне збільшення постнавантаження на міокард, що найімовірніше передує ехоморфологічним змінам.

Визначені чутливість та специфічність клінічних ознак і результатів інструментальних досліджень, а також їх діагностична значущість при кожному з варіантів комбінованих порушень ритму серця. Розроблені діагностичні критерії комбінованих порушень ритму серця.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дали можливість удосконалити діагностику комбінованих порушень ритму серця у дітей 7-16 років на підставі розроблених критеріїв. Для ранньої діагностики синдрому слабкості синусового вузла та синдрому подовженого інтервалу Q-T дітям з електрокардіографічними феноменами WPW та укороченням інтервалу P-Q, а також дітям із скаргами на передсинкопе та синкопе необхідно проводити добове моніторування ЕКГ.

Комплекс обстеження дітей з комбінованими порушеннями ритму серця повинен включати КІГ, КОП, стандартну ЕКГ, ХМ ЕКГ, ЕхоКГ з метою виявлення функціональних порушень серцевої діяльності, визначення вегетативного дисбалансу регуляції серцевого ритму та організму в цілому для можливості прогнозування перебігу захворювання та проведення своєчасної їх корекції.

Виявлення під час проведення ЕхоКГ характерного графіка кінетики міжшлуночкової перегородки в М-режимі є підставою для призначення добового моніторування ЕКГ для діагностики синдрому WPW, особливо за відсутності даного феномена на стандартній ЕКГ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблені клініко-електрофізіологічні критерії комбінованих порушень ритму серця у дітей впроваджено в роботу ряду лікувально-профілактичних установ України (Центр вегетативних дисфункцій у дітей, ДКЛ №6 м. Києва, ДКЛ №8 м. Києва, обласна дитяча клінічна лікарня м. Полтави, обласна дитяча клінічна лікарня м. Вінниці). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено узагальнення спеціальної літератури, розроблена методологія дослідження. Самостійно проведено клінічні спостереження, інструментальні дослідження хворих, створено комп'ютерну базу даних та проведено статистичну обробку і математичний аналіз результатів. Особисто узагальнено одержані результати, сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2001 р.), 4-й науково-практичній конференції “Дитяча кардіоревматологія: сучасні проблеми та шляхи їх вирішення” (Донецьк, жовтень 2002 р.), І міжнародній конференції “Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній практиці” (Київ, жовтень 2002 р.), науково-практичній конференції “Профілактика та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та удосконалення їх диспансеризації” (Київ, листопад 2002 р.), науково-практичній конференції “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, травень 2003 р.), науково-практичній конференції “Сучасні технології діагностики, лікування та профілактики в клінічній педіатрії”, присвяченій 100-річчю від дня народження професора О.І. Кошель-Плескунової (Київ, квітень 2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 3 статті в журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія” та 14 тез доповідей в збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 160 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (227) обсягом 22 сторінки. Дисертація включає 51 таблицю і 13 рисунків у тексті.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження вегетативного гомеостазу, морфофункціонального стану серця, визначення змін серцевого ритму було проведено у 105 дітей з комбінованими порушеннями ритму серця віком 7-16 років: 68 хлопчиків (64,8%) і 37 дівчат (35,2%). Дітей із синдромом WPW було 32 (30,5%), із СУІР-Q - 35 (33,3%), з LQTS - 6 (5,7%) дівчат, дітей із СССВ - 32 (30,5%). Контрольну групу становили 22 дитини. Обстеження проводили в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей на базі дитячої клінічної лікарні №6.

Стан ВНС у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця оцінювали за допомогою комплексу методів. Для оцінки вихідного вегетативного тонусу використовували тестовий і комп'ютерний варіанти таблиці О.М. Вейна. Вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою кардіоінтервалографії (КІГ) на триканальному кардіографі “Bioset-8000” у ІІ стандартному відведенні. Проводили аналіз динамічного ряду із 100 послідовних циклів R-R з використанням спеціального обчислювального комплексу на базі ЕОМ IBM РС/АТ-486 за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М. Баєвський та співавт., 1984). ВР та вегетативну забезпеченість оцінювали за даними КІГ та кліно-ортостатичної проби (КОП), яку проводили з вимірюванням ЧСС, АТ за класичною методикою під контролем ЕКГ-моніторування на електрокардіометрі ЕКМ-01 (Н.О. Бєлоконь, М.Б. Кубергер, 1987).

Аналіз добової варіабельності ритму серця (ВРС) здійснювали в автоматичному режимі під час холтеровського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) за допомогою програми “КардиоБиоРитм” (АОЗТ “Сольвейг”, Київ) за 24-годинним записом кардіоритмограми. Оцінку ВРС проводили в режимах статистично-часового (time-domain) і частотно-спектрального (frequence-domain) аналізів відповідно до Міжнародних стандартів вимірювання, фізіологічної інтерпретації і клінічного використання, розроблених робочою групою Європейського кардіологічного товариства і Північно-американського товариства кардіостимуляції і електрофізіології (ESCNASPE, 1996). При часовому аналізі ВРС використовували такі показники: середній NN-інтервал, SDNN-індекс, SDANN-індекс, rMSSD, pNN50%, тріангулярний індекс (ТІ), індекс напруги Баєвського (ІН), амплітуду моди (АМо). Оцінка параметрів часового аналізу ВРС мала два напрями: збільшення параметрів часового аналізу ВРС пов'язано з посиленням парасимпатичних впливів, зниження їх - з активацією симпатичного тонусу. При частотному аналізі ВРС використовували потужності коливань: дуже низької (VLF - менше 0,04 Гц), низької (LF - 0,04-0,15 Гц), високої (HF - 0,15-0,40 Гц) частот і співвідношення LF/HF. Інтерпретацію показників ВРС проводили з урахуванням їх циркадної динаміки та їх циркадних індексів у здорових дітей (О.О. Купріянова та співавт., 1999).

Розраховували та оцінювали циркадний індекс (ЦІ) - відношення середньої денної ЧСС (7.00 - 22.00 + 1,5 год) до середньої нічної ЧСС (23.00 - 6.00 + 1,5 год). На підставі його оцінювали циркадний профіль ЧСС, який може бути: 1) нормальним при ЦІ=1,24-1,44; 2) ригідним при ЦІ<1,20; 3) посиленим при ЦІ>1,47 (Л.М. Макаров, 2000).

Стандартну ЕКГ виконували на триканальному кардіографі “Bioset-8000” за стандартною методикою. Реєстрацію ЕКГ протягом доби здійснювали за допомогою холтеровської системи моніторування ЕКГ “ДиаКард” (модель 02100, АОЗТ “Сольвейг”, Київ) і кардіореєстратора з автономним живленням та використанням спеціальних програм аналізу добового моніторування ЕКГ та добової ВРС “КардиоБиоРитм” вітчизняної розробки та виробника (АОЗТ “Сольвейг”, Київ). Ці програми дозволяють проводити кількісну та якісну оцінку порушень ритму серця і провідності як за 5 хв, 1 год, так і за 1 добу. Одержані дані стандартної та добової ЕКГ зіставляли із статево-віковими нормативами у здорових дітей групи порівняння (М.К. Осколкова, 2001; Л.М. Макаров, 2002, 2003).

Порушення ритму серця та провідності групували за патогенетичними ознаками відповідно до класифікації. Оцінювали такі характеристики: кількість, час виникнення, тривалість постектопічних інтервалів, їх циркадний тип. Виявлені аритмії інтерпретували відповідно до допустимих нормативів (Н.О. Бєлоконь, 1987; М.К. Осколкова, 1998, 2001; М.С. Кушаковський, 1998; Л.М. Макаров 2002, 2003).

Морфофункціональний стан серця та центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ехо- та доплерокардіографії на апараті “Hitachi”, модель “EUB-315” (Японія), частота датчика - 3,5 МГц. Ехоморфологію серця оцінювали за основними параметрами: кінцево-систолічним (КСО), кінцево-діастолічним (КДО) об'ємами, діаметром лівого передсердя (ЛП), товщиною міжшлуночкової перетинки (МШП), задньою стінкою лівого шлуночка (ЗСЛШ) у діастолу та систолу. Всі показники були стандартизовані на поверхню тіла. Контрактильну функцію міокарда оцінювали за даними фракції укорочення лівого шлуночка (FS), фракції викиду (ES), швидкості систолічного укорочення ЗСЛШ (S1). Згідно з рекомендаціями В.О. Боброва (В.О. Бобров та співавт., 1997), контрактильну функцію міокарда визначали з урахуванням індексу внутрішньоміокардіального напруження (Н), яке відображає максимальне циркулярне внутрішньоміокардіальне напруження, що має місце наприкінці першої треті систоли, та індикатора рівня внутрішньоміокардіального напруження в спокої (р). Крім того, оцінювали ступінь систолічного потовщення міокарда МШП та ЗСЛШ (Tpw та Ts відповідно).

Релаксаційну функцію міокарда оцінювали за швидкістю діастолічного розслаблення міокарда ЗСЛШ (S2), графіком мітрального клапана (МК): швидкістю відкриття передньої стулки МК (DE), швидкістю раннього діастолічного прикриття МК (EF), а також розмірами лівого передсердя (ЛП).

За допомогою доплер-ЕхоКГ в імпульсному режимі релаксаційну функцію ЛШ також визначали за швидкісним відношенням раннього трансмітрального кровотоку до швидкості передсерцевого кровотоку (А/Е), часу прискорення (АТ) та вигнання (ЕТ) трансмітрального кровотоку, часу ізоволюмічного розслаблення міокарда (IVRT).

Внутрішньосерцеву гемодинаміку оцінювали за станом трансаортального кровотоку, який визначали за допомогою імпульсного доплер-ЕхоКГ.

Центральну гемодинаміку вивчали за допомогою загальноприйнятих параметрів: ЧСС, ударного (УО), хвилинного (ХО) об'ємів, серцевого (СІ) та ударного (УІ) індексів, швидкості кровотоку в систолу (V1).

Для уточнення діагнозу захворювання та виявлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини та щитоподібної залози на апараті “Hitachi LS-2400” (Японія).

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням методів варіаційної статистики (В.В. Власов, 1988). Оцінку достовірності різниць проводили за параметричним t-критерієм Стьюдента. Діагностичну значущість ознак визначали за якісною оцінкою референтного тесту (О.П. Мінцер та співавт., 1991; Ж. Годфруа, 1999). Статистичні розрахунки проводили за спеціальною програмою типу “Microsoft Excel версія 2000” в автоматичному режимі на комп'ютері типу ІВМ РС/АТ на ЕОМ.

Результати дослідження та їх обговорення. У обстежених дітей з комбінованими порушеннями ритму серця спостерігалась різноманітність клінічних проявів, які охоплювали одночасно декілька систем. Найбільш частими були скарги цереброастенічного характеру: головний біль - у 79 (75,2%) дітей, запаморочення - у 37 (35,2%), причому на запаморочення частіше скаржились діти із синдромом укороченого інтервалу P-Q (42,9%) та із синдромом слабкості синусового вузла (37,5%). На біль у ділянці серця скаржилися 58 (55,2%) дітей з комбінованими порушеннями ритму серця, серцевий біль був давлючого або колючого характеру, короткочасним, на серцебиття - 17 (16,2%) дітей. Частіше на серцебиття скаржились діти з LQTS (50%). Синкопе було характерне для дітей з LQTS та СССВ: у 31,3% дітей із СССВ, у 9,4% дітей із синдромом WPW, у 17,1% дітей із СУІР-Q та у 33,3% дітей з LQTS, та частіше у дітей віком 12-16 років (80,9%) порівняно з дітьми віком 7-11 років (19,1%). На потемніння в очах (66,6%), млявість (33,3%) скаржились діти із СССВ, на загальну слабість, втомлюваність - 37,1% дітей. Емоційна лабільність, дратівливість, психомоторна збудливість спостерігались у 6,6% дітей з комбінованими порушеннями ритму серця. У 33 (31,4%) дітей були скарги з боку травного каналу у вигляді болю у животі та нудоти, які зустрічались однаково часто - по 22,9% дітей, в основному у дітей із СУІР-Q. У 26 (31,6%) дітей під час ультразвукового дослідження виявлені ознаки холангіту, у 38 (46,3%) - дискинезія жовчовивідних шляхів. У переважної більшості дітей (89,2%) виявлено хронічний тонзиліт, функціональну міокардіодистрофію (34%).

Для встановлення діагностичної значущості ознак визначали їх чутливість (Se) і специфічність (Sp). Оскільки чутливість і специфічність ознаки характеризують важливі, але різні аспекти її діагностичної значущості, то використовували інтегруючий показник відносної діагностичної цінності (ВДЦ), який найповніше характеризує діагностичну значущість симптомів.

Діагностичну значущість у дітей із СССВ мала скарга на синкопе (Se - 83,3%, Sp - 84,6%, ВДЦ - 60%), чутливою була скарга на передсинкопе (Se - 100%). У дітей із СУІP-Q високу специфічність мала така ознака, як серцевий біль (Sp - 60,6%). Для дітей із синдромом WPW специфічним було відчуття завмирання серця (Sp - 86%).

Результати проведених досліджень свідчать, що у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця рівень функціонування ВНС характеризується, за даними КІГ, симпатикотонією (44,4%), амфотонією (40,3%) і ваготонією (15,3%) у вихідному вегетативному гомеостазі при синдромі WPW, СУІP-Q, LQTS та ваготонією у 70% дітей із СССВ. При цьому у дітей із СУІP-Q 7-11 років має місце вихідна ваготонія (64%), яка з віком змінюється переважно на симпатикотонію (50%). Як і при СССВ, з віком (80% - 7-11 років) зменшується кількість дітей з ваготонією, хоча і у віці 12-16 років саме вона є превалюючою (68%). Для LQTS характерна симпатикотонія (66,7%).

Провідним каналом регуляції у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця був як нервовий (48%), так і гуморальний (42,2%), у 9,8% хворих спостерігалась врівноваженість регуляції. Ця закономірність відмічалась у дітей із СУІP-Q та LQTS, а у 58,1% із синдромом WPW провідним був нервовий канал регуляції. Гуморальний канал регуляції центрального контуру переважав у 70% дітей із СССВ. Відмічено ряд особливостей стану адаптаційно-пристосувальних механізмів організму у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця. Так, у 46,1% хворих за даними ІН спостерігалось напруження, у 44,1% - зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів. Стан був задовільний лише у 9,8% дітей. У хворих із синдромом WPW, LQTS (58 та 66,7% відповідно) виявлено напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів, у 63,3% дітей із СССВ - їх зниження.

За даними КІГ, у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця встановлено дисфункцію ВНС, яка проявлялась у неадекватному типі ВР, а остання у 52,9% хворих - у гіперсимпатикотонії і у 14,7% - асимпатикотонії. Нормальний тип ВР визначався у 31,4% хворих. Асимпатикотонія спостерігалась у 30% дітей із СССВ, а у 50% хворих з LQTS переважала нормальна вегетативна реактивність. Гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність мала показники специфічності для синдрому WPW (Sp - 52,6%, ВДЦ - 13,8%), СУІP-Q (Sp - 62,5%, ВДЦ - 22,7%).

Результати КОП свідчать, що у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця вегетативне забезпечення організму визначалось як недостатньою реакцією симпатоадреналової системи (42,9%): асимпатикотонічна - у 52,8% і гіпердіастолічна - у 47,2%, так і змішаними реакціями (35,7%): астеносимпатикотонічна - у 43,3%, симпатикоастенічна - у 56,7%. Нормальна реакція вегетативного забезпечення відмічалась у 20,2% хворих. Причому якщо для дітей 7-11 років характерні і недостатні (33%), і змішані варіанти (60%), то у дітей 12-16 років перше місце посідає недостатнє (56%) забезпечення організму при синдромі WPW, LQTS, СССВ з переважанням асимпатикотонії. Нормальна реакція на КОП виявлена у 31,3% дітей із СУІP-Q.

Статистичний аналіз добової ВРС за результатами ХМ ЕКГ свідчить, що у дітей 7-11 років, із синдромом WPW і СУІP-Q відмічалось достовірне (р<0,05) зниження SDNN-i, TI порівняно з показниками у здорових дітей, що свідчило про підвищення активності симпатичного відділу ВНС. У дітей із СУІP-Q, крім того, визначалось достовірне (р<0,05) підвищення SDANN-і, що вказує на напруження симпатичного тонусу ВНС. У дітей цієї самої вікової групи із СССВ показники SDNN-і, rMSSD достовірно (р<0,05) підвищені порівняно з показниками у здорових дітей. Це свідчить про переважання парасимпатичних впливів ВНС на серцевий ритм (табл.1).

Таблиця .1 Показники добової варіабельності ритму серця у дітей 7-11 років з комбінованими порушеннями ритму серця (М±m

Примітки: * Достовірність різниці (p<0,05).

За результатами статистичного аналізу ВРС у дітей 12-16 років з комбінованими порушеннями ритму серця визначалось достовірне (р<0,05) зниження TI та зниження SDANN-i, що вказувало на напруження симпатичного тонусу ВНС і зниження парасимпатичного. Достовірне (р<0,05) зниження SDNN-i свідчило про підвищення активності симпатичного відділу ВНС (табл.2).

Таблиця 2. Показники добової варіабельності ритму серця у дітей 12-16 років з комбінованими порушеннями ритму серця та LQTS (М±m)

Примітки: * Достовірність різниці (p<0,05).

Таким чином, методом статистичного аналізу добової ВРС за результатами ХМ ЕКГ встановлена наявність у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця порушень вегетативного впливу на серцевий ритм. При аналізі загальної ВРС за добовими часовими показниками ВРС (SDNN-i, SDANN-i, TI) спостерігалась тенденція до її зниження, що свідчить про звуження меж адаптивних коливань та посилення активності центрального контуру регуляції ритму серця і симпатикотонії на фоні зниження парасимпатичних впливів ВНС. Цей факт є прогностично несприятливим щодо розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи або більш обтяженого перебігу захворювання за рахунок напруження регуляторних систем організму, що забезпечують вегетативний гомеостаз організму в цілому.

Результати спектрального аналізу ВРС у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця свідчать про підвищення потужностей високочастотного HF і низькочастотного LF компонентів, що вказує на напруження обох відділів ВНС. У хворих із СССВ 7-11 років та у дівчат із синдромом WPW і СУІP-Q 12-16 років це напруження відбувається за рахунок переважно парасимпатичного відділу, про що свідчить зниження показника LF/HF. Підвищення потужностей низькочастотних компонентів (VLF, LF) та зниження високочастотного (НF) у дітей з LQTS визначає напруження у них симпатичного тонусу. Крім того, це вказує і на домінування впливів з боку центральних осциляторів. У хворих із СССВ 12-16 років напруження відбувається за рахунок переважно симпатичного відділу, про що свідчить підвищення показника LF/HF.

Результати змін потужностей складових загального спектра свідчать про напруження відділів ВНС з переважним посиленням симпатичного у дітей із синдромом WPW, СУІP-Q, LQTS і переважання парасимпатичних впливів ВНС на серцевий ритм у дітей 7-11 років із СССВ; у дітей 12-16 років із СССВ - напруження роботи обох відділів ВНС без переважання будь-якого з них.

З допомогою методу добового моніторування ЕКГ, у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця встановлено циркадний профіль ЧСС. У більшості хворих (59,8%) виявлено нормальний циркадний профіль ЧСС, що свідчить про достатньо високі адаптаційні можливості їхнього організму. У 40,2% дітей виявлено патологічні циркадні профілі ЧСС, при цьому посилений профіль реєструвався у 22,4% дітей, ригідний - у 17,8%. Слід зазначити, що з віком, тобто у дітей 12-16 років порівняно з дітьми 7-11 років, кількість патологічних циркадних профілей ЧСС збільшувалась (44,4 та 30,4% відповідно) за рахунок зменшення нормального циркадного профілю ЧСС.

У циркадній структурі порушень ритму серця переважали змішані циркадні типи аритмій, що вказує на напруженість обох відділів ВНС протягом доби. Оцінюючи зміни серцевого ритму при порівняльному аналізі під час проведення стандартної та добової ЕКГ, встановлено достовірне (р<0,05) збільшення частоти виявлення аритмій при проведенні ХМ ЕКГ (рисунок). При цьому у хворих із LQTS і СССВ монотопні порушення ритму серця під час стандартної і добової ЕКГ визначались приблизно у однакової кількості, при LQTS відповідно у 16,7 і 20%, при СССВ - у 23,5 і 26,9%. Гетеротопні пасивні ектопічні заміщувані порушення ритму серця, переважно у вигляді міграції водія ритму, під час проведення стандартної ЕКГ не реєструвались у жодної дитини із СУІP-Q, на відміну від ХМ ЕКГ (55%). Гетеротопні активні ектопічні заміщувані порушення ритму серця - екстрасистолія з переважанням суправентрикулярної при проведенні стандартної ЕКГ виявлена у дітей із синдромом WPW (6%) та СССВ (6,25%). Добова реєстрація ЕКГ дозволила виявити ці порушення при всіх комбінованих порушеннях ритму серця. Так, у хворих з LQTS суправентрикулярна екстрасистолія спостерігалась у 80%. Порушення функції провідності (блокади) під час стандартної ЕКГ виявлені при LQTS (16,7%) та СССВ (3,1%), на відміну від результатів ХМ ЕКГ. Крім того, різноманітність виявлених аритмій з віком збільшувалась.

У дітей із СССВ чутливими виявились міграція водія ритму серця та СА-блокада 2 ступеню (Se - 73,3 і 81,8% відповідно). Крім того, у 35% хворих з комбінованими порушеннями ритму серця та LQTS при проведенні стандартної ЕКГ зареєстровані гіпоксичні та обмінні зміни в міокарді. Якщо у дітей із синдромом WPW ці зміни виявлялись з однаковою частотою в групі 7-11 та 12-16 років (33 та 35% відповідно), то у дітей із СССВ - лише в групі 12-16 років (48,1%), а при СУІP-Q майже у 2 рази переважали в групі 7-11 років (36,4 і 16,7% відповідно). Серед хворих з LQTS порушень відновлювальних процесів у міокарді не відмічалось. Таким чином, встановлені достовірні, високо діагностичні можливості добової ЕКГ у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця, що дозволяє своєчасно діагностувати їх та запобігати можливим аритмогеним ускладненням при даних синдромах.

Ехоморфологія серця у хворих з комбінованими порушеннями ритму серця за основними показниками не відрізнялась від такої в групі порівняння. У цих хворих спостерігалась висока частота аномалій хордального апарату, найчастіше при СССВ (88,5%) та СУІР-Q (71,4%). У хворих із синдромом WPW характерний графік кінетики мала МШП у М-режимі: реєструвалась інцизура, яка відповідала місцю розташування раннього збудження. Контрактильна функція міокарда у всіх групах хворих була задовільна. Однак, якщо у хворих із синдромом WPW, СУІР-Q, LQTS на фоні задовільних показників фракції викиду (EF), фракції укорочення лівого шлуночка (FS), швидкості систолічного укорочення ЗСЛШ (S1), ступеня систолічного потовщення міокарда ЗСЛШ (ДTs) та ступеня систолічного потовщення міокарда МШП (ДTpw) ми спостерігали адекватне підвищення індексу внутрішньоміокардіального напруження (Н), то при СССВ він неадекватно достовірно (р<0,05) був високим (262,3±20,03), що свідчить про збільшення постнавантаження на міокард (Др - 0,24±0,03). Така динаміка змін в цій групі найімовірніше передує ехоморфологічним змінам. При індивідуальному аналізі контрактильності в групі хворих із СССВ, згідно із варіантами, нами встановлено, що для дітей і з брадикардитичним варіантом, і з синоатріальною блокадою характерний дезадаптивний тип контрактильності.

Аналіз релаксаційної функції міокарда показав, що лише у хворих із синдромом WPW відмічено діагностично значуще зниження швидкості відкриття МК (DE) та достовірне (р<0,05) зниження швидкості раннього діастолічного прикриття передньої стулки МК (EF), що можна пояснити особливістю графіка руху МК при даному синдромі. Достовірне (р<0,05) подовження часу ізоволюмічного розслаблення міокарда (IVRT) виявлено лише у хворих з LQTS та СССВ, що дозволяє припустити початкові порушення релаксаційної функції міокарда у цих хворих. Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки прямо залежить від стану контрактильної функції міокарда у них. Показники центральної гемодинаміки у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця та LQTS не відрізнялись від норми, що дозволило нам оцінити тип гемодинаміки як нормоволемічний, еукінетичний.

ВИСНОВКИ

У роботі проведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання - підвищення якості діагностики комбінованих порушень ритму серця на основі вивчення клініко-морфофункціональних особливостей їх перебігу та розробки на цій основі критеріїв діагностики.

1. Визначені певні особливості клінічних проявів комбінованих порушень ритму серця у дітей. Зокрема, для дітей із синдромом WPW та синдромом укороченого інтервалу P-Q характерні скарги цереброастенічного, кардіального та психоемоційного характеру. Хворим із синдромом подовженого інтервалу Q-T та синдромом слабкості синусового вузла властиві скарги на передсинкопе і синкопе, а також скарги цереброастенічного і кардіального характеру. Вказані клінічні ознаки можна використовувати як критерії діагностики комбінованих порушень ритму серця за показниками специфічності, чутливості та відносної діагностичної цінності. Так, для синдрому WPW характерне відчуття завмирання серця (Sp - 86%, ВДЦ - 37%), при синдромі укороченого інтервалу P-Q - серцевий біль (Sp - 60,6%), при синдромі слабкості синусового вузла - передсинкопе (Se - 100%) та синкопе (Se - 83,3%, Sp - 84,6%, ВДЦ - 60%). У хворих із синдромом подовженого інтервалу Q-T не виявлено специфічних скарг.

2. Вегетативний гомеостаз при синдромі WPW характеризується вихідною симпатикотонією (45%) або амфотонією (45%), гіперсимпатикотонічним (64,5%) типом вегетативної реактивності та переважно недостатнім вегетативним забезпеченням організму за даними КОП (гіпердіастолічний варіант - у 26,3%, асимпатикотонічний - у 21,7%). Для синдрому укороченого інтервалу P-Q характерним для вегетативного гомеостазу є вихідна ваготонія (64%) у дітей 7-11 років та симпатикотонія (50%) у дітей 12-16 років, гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність (54,3%), переважно астеносимпатикотонічний (18,8%), симпатикоастенічний (21,9%) або нормальний варіанти вегетативної забезпеченості організму за результатами КОП.

3. У дітей із синдромом подовженого інтервалу Q-T вегетативний гомеостаз характеризується вихідною симпатикотонією (66,7%), переважно нормальною (50%) та гіперсимпатикотонічною (33,3%) вегетативною реактивністю, недостатнім вегетативним забезпеченням організму (83,4%). При синдромі слабкості синусового вузла вегетативний гомеостаз характеризується вихідною ваготонією (70%), переважно гіперсимпатикотонічною (46,7%) і асимпатикотонічною (30%) вегетативною реактивністю та недостатнім вегетативним забезпеченням організму (52,1%).

4. У дітей з комбінованими порушеннями ритму серця спостерігається тенденція до зниження загальної ВРС. Розподіл складових загального спектра свідчить про переважне посилення симпатичного відділу ВНС у дітей із синдромом WPW, синдромом укороченого інтервалу P-Q, синдромом подовженого інтервалу Q-T і переважання парасимпатичних впливів ВНС на серцевий ритм у дітей 7-11 років із синдромом слабкості синусового вузла. У дітей 12-16 років із синдромом слабкості синусового вузла спостерігається напруження функціонування обох відділів ВНС без переважання будь-якого з них. Метод добового моніторування ЕКГ показав, що в циркадній структурі порушень ритму серця переважають змішані циркадні типи, що вказує на напруженість обох відділів ВНС протягом доби.

5. Результати аналізу даних стандартної та добової реєстрації ЕКГ свідчать, що метод добового моніторування ЕКГ значно інформативніший для виявлення комбінованих порушень ритму серця. Так, синдром подовженого інтервалу Q-T виявляється за допомогою реєстрації стандартної ЕКГ тільки у 17% хворих, тоді як при реєстрації добової ЕКГ - у 100%. Метод добового моніторування ЕКГ також підвищує ефективність діагностики синдрому WPW та синдрому укороченого інтервалу P-Q (від 84,5 та 88, 6% відповідно до 100%).

6. Для дітей з комбінованими порушеннями ритму серця характерна висока частота аномалій хордального апарату (67,5%). Діагностично значущого порушення контрактильної функції та центральної гемодинаміки не виявлено. При синдромі слабкості синусового вузла спостерігається збільшення постнавантаження на міокард (Др - 0,24±0,03), що імовірно передує ехоморфологічним змінам та порушенню контрактильної функції. При синдромі подовженого інтервалу Q-T та синдромі слабкості синусового вузла відмічалися початкові прояви порушення релаксаційної функції міокарда (час ізоволюмічного розслаблення міокарда - 0,07±0,007 та 0,06±0,004 відповідно).

7. Тенденція до зниження загальної варіабельності ритму серця поєднується у хворих із синдромом WPW та синдромом укороченого інтервалу P-Q з гіперсимпатикотонічною реактивністю, суперечним поєднанням синусової брадіаритмії - за даними стандартної ЕКГ та синусової тахікардії - за даними ХМ ЕКГ; у хворих із синдромом подовженого інтервалу Q-T - з нічною брадикардією; у дітей із синдромом слабкості синусового вузла - із синкопальними реакціями та брадикардією, міграцією водія ритму або СА-блокадою.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Метод добового моніторування ЕКГ необхідно застосовувати для діагностики комбінованих порушень ритму серця, особливо синдрому слабкості синусового вузла та синдрому подовженого інтервалу Q-T. Метод стандартної ЕКГ є інформативним для виявлення синдрому WPW та синдрому укороченого інтервалу P-Q. Дітям з передсинкопе та синкопе, а також з виявленими на стандартній ЕКГ феноменами WPW та укороченням інтервалу P-Q необхідно обов'язково проводити добове моніторування ЕКГ з метою ранньої діагностики синдрома подовженого інтервалу Q-T та синдрома слабкості синусового вузла.

2. При характерному графіку кінетики міжшлуночкової перегородки у М-режимі - інцизура, яка відповідає місцю знаходження раннього збудження, під час проведення ЕхоКГ, але за відсутності на стандартній ЕКГ феномена WPW показано добове моніторування ЕКГ з метою ранньої діагностики синдрому WPW.

3. Для виявлення функціональних порушень серцевої діяльності, вегетативного гомеостазу організму, вегетативної регуляції серцевого ритму, визначення вегетативного дисбалансу дітям з комбінованими порушеннями ритму серця рекомендовано комплексне клініко-функціональне дослідження з проведенням КІГ, КОП, стандартної ЕКГ, ХМ ЕКГ.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сучасна структура ритму в дитячому віці // Педіатрія, акушерство та гінекологія (ПАГ). - 2002. - №4. - С. 7-11 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.). Автором підібрано матеріал, зроблено ретроспективний аналіз результатів стандартної ЕКГ, статистичну обробку одержаних результатів.

2. Особливості холтеровського моніторування ЕКГ у дітей при синдромі укороченого інтервалу P-Q(R) // ПАГ. - 2004. - №2 - С. 8-11 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку та оформлення.

3. Морфофункціональна характеристика серцево-судинної системи у хворих з комбінованими порушеннями ритму серця // ПАГ. - 2006. - №1 - С. 23-26 (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором проведена статистична обробка одержаних результатів, оформлення матеріалу, підготовка до друку.

Современная структура нарушений ритма у детей с вегетативными дисфункциями // Матеріали конгресу педіатрів з міжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001 г.). - К., 2001. - С. 99 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.Н., Суліковська О.В). Автором зібрано матеріал, проведено ретроспективний аналіз, статистична обробка одержаних даних.

5. Возможности холтеровского мониторинга ЭКГ в диагностике аритмий у детей // Матеріали конгресу педіатрів з міжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001 г.). - К., 2001. - С. 100-101 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В.). Автором зібрано матеріал, підготовлено до друку.

6. Комбинированные нарушения ритма у детей с вегетативными дисфункциями // Вестник аритмологии. - 2002. - №25. - С. 100 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.). Автором зібрано матеріал, проведено оформлення та статистичну обробку, узагальнення матеріалу.

7. Вариабельность ритма сердца у детей с синдромом укороченного интервала P-Q // Матеріали І Міжнародної наукової конференції “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.).-К.:ІРС “Alcon”, 2002. - С.74-75 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В.) Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку.

8. Особливості холтеровського моніторування ЕКГ та варіабельності ритму серця у дітей з синдромом укороченого інтервалу P-Q // Матеріали 4-ї науково-практичної конференції “Дитяча кардіоревматологія: сучасні проблеми та шляхи їх вирішення” (Донецьк, 23-24 жовтня 2002 р.). - ПАГ. - 2002. - №6. - С.48 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В.). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку, оформлення.

9. Малые структурные аномалии сердца у детей с синдромом укороченного интервала P-Q и синдромом WPW // Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 16-18 апреля 2003 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - №1. - С.19 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.). Автором забезпечено підбір матеріалу, проведено статистичну обробку клінічного матеріалу.

10. Комбіновані порушення ритму серця у дітей: клініко-електрофізіологічні критерії діагностики // Матеріали науково-практичної конференції “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, 12-13 травня 2003 р.) // ПАГ. - 2003. - №2 додаток. - С.4-5 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку, оформлення.

11. Малые структурные аномалии сердца у детей с комбинированными нарушениями ритма // Матеріали Х студентської наукової конференції. (Київ, квітень - 2003 р.) - С.86 (Співавт.: Кривонос Ю.Н). Автором зібрано клінічний матеріал, обраний напрям дослідження, проведено статистичну обробку матеріалу.

Вегетативный гомеостаз у детей с комбинированными нарушениями ритма сердца // Матеріали конгресу педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 7-9 жовтня 2003 р.). - К., 2003. - С.70-71 (Співавт.: Майданник В.Г). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку.

13. Электролиты сыворотки крови у детей с комбинированными нарушениями ритма сердца // Матеріали ІХ Конгресу педіатрів Росії “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 10-12 февраля 2004 г.) // Вопросы современной педиатрии. - Т. 3 (приложение №1). - С. 22. (Співавт.: Фоніна О.Л.). Автором вибрано напрям дослідження, оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку.

14. Состояние центральной гемодинамики у детей с комбинированными нарушениями ритма сердца // Матеріали ІІІ Всеукраїнскої науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 29-30 апреля 2004 г.) // Таврический медико-биологический вестник. - 2004. - Т.7, №3. - С.4.

Состояние кардиодинамики у больных с комбинированными нарушениями ритма // Матеріали 11-го з'їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1-4 березня 2005 р.) - К., 2004. - С.127 (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

Состояние кардиодинамики у больных с синдромом слабости синусового узла // Матеріали Х з'їзду педіатрів Росії “Пути повышения эффективности медицинской помощи детям” (Москва, 8-10 февраля 2005 г.) // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4 (приложение №1). - С.119. (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

Морфофункціональна характеристика серця у хворих з синдромом укороченого інтервалу P-Q та синдромом WPW // Матеріали V Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 27-28 апреля 2006 г.) // Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - Т.9, №2. - С.106. (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

АНОТАЦІЯ

Андрущенко І.В. Клініко-інструментальні критерії діагностики комбінованих порушень ритму серця у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - педіатрія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2007.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики комбінованих порушень ритму серця у дітей.

У роботі вперше проведено комплексне дослідження вегетативного гомеостазу і морфофункціонального стану серця, центральної гемодинаміки у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця: синдромом WPW, синдромом укороченого інтервалу P-Q (СУІP-Q), синдромом слабкості синусового вузла (СССВ) та синдромом подовженого інтервалу QT (LQTS).

Вперше у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця визначено зміни параметрів часового та спектрального аналізу добової ВРС, які характеризуються напруженням відділів ВНС, переважанням симпатичного відділу ВНС та ослабленням парасимпатичних впливів на фоні зниження загальної ВРС і напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів вегетативного забезпечення при синдромі WPW, СУІP-Q, LQTS та їх зниження при СССВ. І лише у дітей 7-11 років із СССВ визначено переважання парасимпатичних впливів на серцевий ритм. Встановлено достовірне збільшення частоти виявлення аритмій при проведенні ХМ ЕКГ.

Вивчена ехоморфологія серця, контрактильна, релаксаційна функції міокарда у хворих з комбінованими порушеннями ритму серця. У дітей із синдромом WPW виявлено характерний графік кінетики міжшлуночкової перетинки у М-режимі. Установлено тип центральної гемодинаміки.

На основі одержаних результатів та на підставі висновків сформульовано практичні рекомендації щодо підвищення якості діагностики комбінованих порушень ритму серця.

Ключові слова: діти, комбіновані порушення ритму серця, синдром подовженого інтервалу Q-T (LQTS), варіабельність ритму серця, добове моніторування ЕКГ, морфофункціональний стан серця.

АННОТАЦИЯ

Андрущенко И.В. Клинико-инструментальные критерии диагностики комбинированных нарушений ритма сердца у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2007.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики комбинированных нарушений ритма сердца у детей.

В работе изучены особенности клинических проявлений комбинированных нарушений ритма сердца. Наиболее типичными жалобами у детей с данной патологией были жалобы цереброастенического и вегетативного характера. Проведено комплексное исследование особенностей вегетативного гомеостаза у детей с комбинированными нарушениями ритма сердца. Впервые у них определены изменения параметров временного и спектрального анализа суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) при проведении суточного мониторирования ЭКГ, которые характеризуются напряжением работы отделов ВНС, преимуществом на этом фоне влияния симпатического отдела и ослаблением парасимпатического на сердечный ритм. При этом выявлена тенденция к снижению общей ВРС (SDNN-i, SDANN-i, TI), что свидетельствует о сужении границ адаптации и усилении активности центрального контура в регуляции ритма сердца. Выявлено напряжение адаптационно-приспособительных механизмов вегетативного обеспечения при синдроме WPW, СУИP-Q, LQTS и их снижение - при СССУ. Повышенное влияние парасимпатического отдела на ритм сердца определено только у детей 7-11 лет с СССУ. Эти факторы являются прогностически неблагоприятными в отношении развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы либо более тяжелого течения заболевания на фоне напряжения регуляторных систем организма, которые обеспечивают его вегетативный гомеостаз.