Віддалені наслідки перенесених дифтерійних міокардитів (ранніх і пізніх)

При проведені першої проби ВЕМ-тесту (через 3 місяця після перенесеного захворювання) у реконвалесцентів ДМ у переважної більшості (31 або 81,6%) виникли ознаки неадекватного навантаження, а у 6 (15,8%) було припинено. Для припинення проби на пороговому рівні були наступні причини: поява скарги на біль у ділянці серця - у 10 (26,3%), втома - у 12 (31,6%), задишка - у 8 (21,1%), біль в ногах у 12 (31,6%) реконвалесцентів. У пацієнтів з НІАМ був припинений ВЕМ-тест на субмаксимальному рівні у 21 (67,7%); р 0,001), а причини припинення проби на пороговому рівні були такі: поява скарг на біль в ділянці серця - у 15 (48,4%), втома - у 12 (38,7%), задишка - у 10 (32,3%), а біль в ногах лише у 9 (3,2%); всі р 0,05 - 0,001.

Наступне дослідження проводили через 12 місяців. У групі ДМ у порівнянні з першим обстеженням і НІАМ кількість реконвалесцентів, які досягли субмаксимальної потужності навантаження і/або субмаксимальної ЧСС збільшилася до 16 (42,1%), через 24 і 36 місяців - 22 (57,9%) і 31 (81,6%) пацієнтів; у порівняні з попередніми дослідженнями показник р 0,05-0,01. Припинення проби на пороговому рівні з причин появи скарги на біль у ділянці серця, втоми і задишки зменшилася сумарно до 7 (18,4%) реконвалесцентів, а у період через 24 і 36 місяців - до 3 (7,9 %) і 1 (2,6%) реконвалесцентів відповідно, що у порівнянні з попередніми дослідженнями р 0,01- 0,001.

У групі реконвалесцентів НІАМ на відміну від ДМ причини припинення навантажувального ВЕМ-тесту у віддаленому періоді істотно не змінилися у порівнянні з першою пробою. Так, на 24 і 36 місяцях припинення ВЕМ-тесту при досягненні субмаксимального рівня навантаження і/або ЧСС у групі ДМ стали більшими і майже не відрізнялися від показників групи НІАМ (відповідно 57,9% та 67,7%; р 0,05). Отримані дані у групі ДМ свідчать про суттєве підвищення толерантності до фізичного навантаження у віддаленому періоді. На відміну від цього, у групі ж реконвалесцентів НІАМ не спостерігали суттєвого підвищення цього показника.

Аналіз причин припинення ВЕМ-тесту у реконвалесцентів ДМ і НІАМ в залежності від статті показав наявність відмінності, яка повторює закономірність у групах спостереження в цілому. Згідно цих даних видно, що після перенесеного РДМ і ПДМ у порівнянні з групою НІАМ, відбувається зниження показників потужності останнього етапу навантаження (ПОЕН) і обсягу виконаної роботи (ОВР) переважно на всіх етапах спостереження; ( р 0,05-0,01). Мінімальні значення показників потужності останнього етапу навантаження (ПОЕН) і обсягу виконаної роботи (ОВР) констатували на початку спостереження - через 3 місяці від наявності ДМ. При подальших дослідженнях мало місце достовірне підвищення цих показників (р 0,01- 0,001). У чоловіків у термін від 3 до 24 місяців спостереження показник ПОЕН підвищився майже на ј, а показник об'єму виконаною роботи за цей час збільшився на 21,1%; всі р 0,05-0,001. У групі жінок в цей час відзначалось підвищення ПОЕН на 18,6% і ОВР на 35,2%; всі р 0,05-0,001. Однак ПОЕН і ОВР у групах чоловіків і жінок реконвалесцентів РДМ і ПДМ залишався нижчим включно до 36 міс. у порівнянні з групою здорових осіб; всі р 0,05.

Показник ПОЕН у реконвалесцентів НІАМ був підвищений у всіх групах порівняння з ДМ, але він залишався нижчим відносно контрольною групи (здорових осіб). Встановлена інша динаміка змін ПОЕН у групі НІАМ до 12 міс. спостереження: у чоловіків і жінок він достовірно знизився відповідно на 13,6% і 16,8% (всі р 0,05-0,001) і залишалася на цьому рівні до 24 міс. Зберігалася тенденція до його зменшення у чоловіків на 11,7% і на 25,1% у жінок. В той же час, зниження показника ОВР майже на ј спостерігали лише у групі жінок; р 0,001. Показник ПОЕН/РН у групі реконвалесцентів ДМ був нижчим у порівнянні з НІАМ і здоровими на 3-му місяці спостереження; р 0,05-0,001. Через 24 міс. спостерігали підвищення цього показника у групах реконвалесцентів ДМ у чоловіків на 19,3% і у жінок на 23,4%; р 0,05-0,001. Однак відношення ПОЕН/РН у цих групах залишалось нижчим у порівнянні з групою здорових осіб; всі р 0,05-0,001. У реконвалесцентів НІАМ в цей час спостерігали значне зменшення відношення ПОЕН/РН у чоловіків на 26,5% і на 27,8% у жінок; всі р 0,05-0,001.

Підсумуючи отримані результати слід визначити, що динаміка показників фізичного навантаження у групах реконвалесцентів ДМ і НІАМ має різний напрямок. Так, у групах РДМ і ПДМ відбувається позитивна динаміка показників фізичного навантаження, в той час як у реконвалесцентів НІАМ спостерігали негативну динаміку.

Проведений аналіз частоти серцевих скорочень у стані спокою у реконвалесцентів усіх груп впродовж 36 міс. На час виписки хворих зі стаціонару у групі ДМ незалежно від статі достовірно частіше спостерігали синусову брадикардію у порівняні з групами хворих на НІАМ. Схильність до брадикардії на при кінці гострого періоду можна пояснити вибірковою тропністю дифтерійного екзотоксину до клітин провідної нервової системи серця, а також змінами у внутрішньосерцевих нервових вузлах і блукаючому нерві. Морфологічне ушкодження поєднується зі збільшенням вмісту ацетилхоліну та зростанням чутливості до нього М-холінорецепторів кардіоміоцитів.

Через 1 міс. після виписки зі стаціонару брадикардія зафіксована у 23,4% хворих на РДМ і у 21,9% хворих на ПДМ, в той час як тахікардію спостерігали у 15,3% і у 14,6% відповідно. У групі НІАМ переважала синусова тахікардія, яка була відзначена у 48% хво-рих, а брадикардія лише у 16% . Однак при цьому і у чоловіків, і у жінок після ДМ частота серцевих скорочень на останньому етапі навантаження залишалася нижчою у порівнянні з групами НІАМ і здоровими особами. Проведений аналіз не виявив змін показників ЧСС у групах реконвалесцентів НІАМ; р 0,05.

Систолічний АТ у спокої у реконвалесцентів ДМ і НІАМ впродовж всього періоду спостереження був майже однаковим і відчутно не відрізнявся від групи здорових осіб. На останньому етапі навантаження систолічний АТ у групі реконвалесцентів ДМ і НІАМ незалежно від статі весь цей час залишався зниженим; р 0,05-0,001. Ми звернули увагу на різну направленість динаміки цього показника у кожній з груп. У реконвалесцентів ДМ чоловіків відмічене збільшення цього показника до 24 міс. на 8,5% і на 11,7% у жінок; р 0,05-0,001. У групі НІАМ спостерігали зниження показника на 7,9% у чоловіків і на 9,1% у жінок; всі р 0,05. Систолічний АТ при максимальному фізичному навантаженні у реконвалесцентів НІАМ на 36 міс. став нижчим у порівнянні з групами ДМ на 17,2% у чоловіків і на 12,3% у жінок; всі р 0,05-0,001. На останньому етапі фізичного навантаження аналогічним чином відбувалася зміна показника подвійного добутку (ПД). У групах реконвалесцентів ДМ відмічено підвищення його на 12, 24, 36 міс. спостереження у порівнянні з дослідженням через 1 міс., однак весь час показник залишався нижчим у порівнянні з групою здорових осіб. У групах реконвалесцентів НІАМ відмічено значне зменшення подвійного добутку на 12 міс. спостереження у жінок і на 24, 36 міс. у всіх групах пацієнтів незалежно від статі; всі р 0,05-0,001.

При проведенні аналізу показників індексу хронотропного резерву (ІХР) і індексу ізотропного резерву (ІІР) на всьому етапі спостереження встановлено, що у групах реконвалесцентів ДМ мало місце зниження обох цих показників практично на всіх етапах спостереження у порівнянні з групами здорових осіб і групою реконвалесцентів НІАМ на першому етапі дослідження; всі р 0,05-0,001. Починаючи з 24 міс. у чоловіків і жінок групи реконвалесцентів ДМ відмічене достовірне збільшення обох показників гемодинамічного забезпечення навантаження у порівнянні з першим дослідження і на період 12 міс. від початку хвороби; р 0,05-0,001. Одночасно з цим показник, ІХР залишався достовірно нижчим у порівнянні з групою здорових осіб незалежно від статі хворих; всі р 0,05-0,001, а показник ІІР досяг рівня у здорових осіб. На відміну від отриманих результатів у групі ДМ у реконвалесцентів НІАМ при порівнянні з першим дослідженням ІХР і ІІР істотно не змінилися, а у групі жінок навіть відмічено зниження ІІР на 9,4%; р 0,05-0,001. Внаслідок вищеописаних змін показник індексу інотропного резерву у групах реконвалесцентів ДМ незалежно від статі став навіть вищим у порівнянні з групами реконвалесцентів НІАМ відповідно на 19,4% і 10,6%; всі р 0,05-0,001.

Отримані результати свідчать про позитивне гемодинамічне забезпечення фізичного навантаження реконвалесцентів ДМ незалежно від статі і про негативну динаміку цих показників у групі реконвалесцентів НІАМ.

Відсутність адекватного зростання ЧСС при проведенні навантажувального тесту свідчить про зменшення хронотропного резерву і про зниження толерантності до фізичного навантаження на ранньому етапі спостереження у реконвалесцентів ДМ. Вищеописані обставини можуть бути обумовлені змінами у внутрішньосерцевих вузлах, блукаючому нерві і домінуючим впливом парасимпатичної НС на гемодинаміку.

У реконвалесцентів НІАМ на відміну від ДМ спостерігали зниження толерантності до фізичного навантаження впродовж трирічного динамічного спостереження. Це супроводжувалося прогресивним погіршенням економічності роботи серцевих м'язів і може свідчити про можливий розвиток міокардіальної недостатності. Зниження показників міокардіального резерву після НІАМ може свідчити про розвиток дифузного міокардитичного склерозу і/або про детренованість серцево-судинної системи у зв'язку з безпідставним обмеженням фізичної активності хворими через наявність різноманітних кардіалгій та інших суб'єктивних відчуттів.

Виходячи з цього, на підставі отриманих даних навантажувального ВЕМ-тесту встановлено, що на ранньому етапі після перенесеного ДМ має місце значне зниження толерантності до фізичного навантаження і його гемодинамічного забезпечення. На віддаленому етапі, починаючи з 12 міс. спостерігали суттєве підвищення толерантності до фізичного навантаження за рахунок насамперед нормалізації інотропного та позитивної динаміки хронотропного резерву. У чоловіків ці показники були підвищеними на 21,5%, а у жінок на 18,6%%; всі р 0,05-0,001. Не дивлячись на таке зростання толерантності до фізичного навантаження, навіть на віддаленому етапі ці показники не досягали норми. У порівняльній групі реконвалесцентів НІАМ була інша картина. На ранньому етапі толерантність до фізичного навантаження була вищою, ніж у групі ДМ. Подальше спостереження показало постійне зниження цього показника, а через 36 міс. воно стає навіть нижчим чим у групі ДМ.

Таким чином можна констатувати, що застосування субмаксимального навантажувального ВЕМ-тесту дає можливість об'єктивізувати оцінку функціональних можливостей серцево-судинної системи у хворих і реконвалесцентів РДМ і ПДМ. Отримані дані дають можливість для застосування індивідуально розроблених і науково обґрунтованих рекомендацій щодо рухового режиму та трудової діяльності реконвалесцента.

При зіставленні даних патолого-морфологічного дослідження міокарда з даними електрокардіографічного спостереження, пацієнтів розділили на дві групи: 1-у групу склали померлі з ураженнями ПСС у вигляді блокад і порушень ритму, 2-у - з порушеннями деполяризації і реполяризації міокарда у вигляді зниження вольтажу комплексу QRS, зсуву сегмента S-Т нижче ізолінії (деперсія або елевація), зниження амплітуди або негативного зубця Q, зміни зубця Т- двофазність або інверсія. Зазначені зубці і сегменти відображають поширення електричних процесів саме по скорочувальному міокарду, а не по ПСС. Зміни на ЕКГ, що свідчать про ураження скорочувального міокарда, були виявлені в 62% пацієнтів, а зміни провідності спостерігалися лише в 25%. Дифузні зміни в міокарді створюють електрофізіологічні умови для уширення комплексу QRS та інтервалу Р-Q, розвитку двопучкових блокад.

Результати ЕКГ-контролю збігаються з патолого-анатомічними даними, заснованими на особливості морфології провідних елементів провідної системи серця. Так, зміни діяльності синусо-передсердного вузла у вигляді синдрому слабості вузла майже не зустрічалося у досліджуваних хворих, але порушення провідності по пучках Гіса відмічали досить часто, особливо на третьому тижні хвороби і при важкому перебігу. Субендокардіальний шар міокарда, а відповідно й провідна система серця найбільш чутлива до некрозу кардіоміоцитів. Як наслідок - відбувалося уширення комплексу QRS, атріо-вентрикулярні блокади. Подібні зміни можуть мати місце також при кардіоміопатіях, але при ДМ вони нестабільні і після еволюції загального процеса - зникають.

При патолого-анатомічному дослідженні серця з наявністю крововиливів під ендокард у 13 (21,97%) померлих, що були віднесені до 1-ї групи, виявлене масивне просочування еритроцитів у субендотеліальні шари шлуночків із залученням у патологічний процес розташованих тут провідних утворень. Крім того, не виключався і розвиток запального процесу.

Блокади ніжок передсердно-шлуночкого пучка частіше спостерігали в період з 21-ї по 30-у добу, тобто пізніше, ніж спостерігали власне зміни самого міокарда. Це побічно підтверджує велику стійкість провідних структур серця у порівнянні зі скорочувальним міокардом і існування деякого проміжку часу до того моменту, як вони будуть задіяні в запальний процес.

Порушення ритму серця при важких і гіпертоксичних формах дифтерії спостерігали і у пізній термін хвороби. Вони виявлялися у вигляді суправентрикулярної і шлуночкової екстрасистолії різних градацій за B.Lown i M. Wolf. При патолого-анатомічному дослідженні в померлих у ці терміни виявляли кардіосклероз. Таким чином, порушення ритму і збудливості серця спостерігали як при міокардиті (обумовлені некоронарогенною ішемією міокарда, збільшенням порожнин серця), так і в більш пізній термін - розвитком кардіосклерозу, що був причиною електричної нестабільності міокарда.

Виявляли значні дифузні зміни в міокарді, які створюють електрофізіологічні умови для збільшення ширини комплексу QRS, подовження інтервалу P-Q і розвитку двопучкових блокад. Так, субендокардіальні шари міокарда і відповідно провідна система серця найбільш чутливі до некрозу кардіоміоцитів, який має місце при ДМ. Значне ушкодження субендокардіальних структур супроводжувалось поширенням комплексу QRS і антріовентрикулярними блокадами. Ступінь міжклітинного фіброзу корелює з шириною комплексу QRS (r=0,695; p 0,0001). Збільшення ширини комплексу QRS ряд авторів вважають навіть більш надійнім критерієм, аніж наявність пізніх потенціалів [Ордян А.М і співав., 1997].

Певні обґрунтування деяких даних вивчення регіонарної скоротливості шлуночків за допомогою ЕхоКГ отримували з огляду на особливості морфології провідної системи серця. Так, за нашим даним, ураження передньо-перегородкових сегментів лівого шлуночка є прогностично неблагоприємним у плані розвитку повної АВ-блокади. Асинергія задніх, нижніх і бокових сегментів менш небезпечна і не вимагає постановки тимчасового кардіостимулятора. Саме в передньо-перегородковій ділянці передсердно-шлуночковий пучок виходить із щільного фіброзного вузла, утвореного злиттям відразу декількох структур - опорного кістяка серця й оточується більш пухкою сполучнотканинною оболонкою, у меншому ступені ізолюючою його від міокарда. Крім того, тут він розпадається на ліву і праву ніжки. Це робить його більш уразливим.

Як випливає з викладеного, клініко-функціональні дані відповідають результатам патолого-анатомічного вивчення серця.

Зіставлення даних клініко-функціонального і морфологічного вивчення провідної системи серця (ПСС) і навколишнього її міокарда показує, що різноманітні зміни структурно-функціонального стану міокарда і ПСС ґрунтуються на варіабельності патологічних процесів, розвиток яких у свою чергу обумовлено особливостями будови і розташування ПСС, а також їхніми взаємозв'язками з міокардом.

У гострому періоді дифтерії (1-10-й день) у ПСС і міокарді переважали дистрофічні, некробіотичні і судинні порушення, у послідуючому (11-30-й день) - запальні процеси. У більш пізні строки - розвивається міокардіосклероз.

Як патолого-анатомічні, так і клініко-функціональні дані вказують на те, що вузли і пучки ПСС уражаються при дифтерії рідше, ніж скорочувальний міокард. Найбільш часто вражається ліва ніжка, рідше - права, передсердно-шлуночкові пучок і вузол, а найбільш рідко - синусо-передсердний вузол.

Функціональні порушення ПСС при дифтерії мають морфологічну основу у вигляді циркуляторно-дистрофічних, запальних і склеротичних змін провідної системи і навколишнього міокарда.

Таким чином, зміни на ЕКГ у хворих з важкою і гіпертоксичною Д мають морфологічну основу і пов'язані з дистрофічними, некротичними і запальними змінами у ПСС і оточуючому міокарді. Наші дані не підтверджують думки про те, що для блокади того або іншого пучка ПСС досить поодинокого, але "точного" запального вогнища в серці. Навпаки, патологічні зміни в ПСС виникають на тлі негативних процесів у міокарді. Елементи провідної системи виявились більш стійкими до впливу ушкоджуючи факторів, чим міокард.

У реконвалесцентів ДМ при динамічному спостереженні визначали фактор некрозу пухлин (ФНП). рФНП-Р є антогоністами ФНП-, блокуючи його дію і/або конкурує за зв'язання з мембранними рецепторами. В той же час, рФНП-Р може виконувати роль “резервуара” ФНП- в організмі, а шляхом зв'язування з цитокіном і уповільнюючи його дисоціацію із тримера перетворюватись у неактивний мономер. Обидва типа рФНП-Р визначаються також у крові здорових осіб. Їх рівень значною мірою підвищується при наявності різноманітних захворювань, пов'язаних з активацію клітинного імунітету: інфекційних, онкологічних, аутоімунних та при наявності серцевої недостатності. Рівень рФНП-Р у сироватці крові не завжди корелює з рівнем ФНП, однак абсолютна концентрація рФНП-Р частіше значно вища (у 20-30 разів), ніж рівень ФНП. За даними деяких авторів, рівень ФНП корелюється з проявами серцевої недостатності [Яковлева И.А.,1998].

У реконвалесцентів ДМ при проспективному дослідженні на 6-12 міс. спостереження середній рівень рФНП-55Р був нижчий, чим у контрольній групі (здорових осіб). Підвищення рівня рФНП-55Р не встановлено у реконвалесцентів з проявами СН, а ФНП (більш ніж M2 у контрольній групі) визначили підвищеним у 68,7% реконвалесцентів ДМ при проспективному динамічному спостереженні (р0,001).

Встановлена достовірна пряма кореляційна залежність між рівнем рФНП- 55Р в сироватці крові і віком пацієнта. Так, у хворих віком старше 50 років середній рівень рФНП- 55Р був більш високий, чим у пацієнтів більш молодшого віку (р0,005). рФНП-Р є антагоністами ФНП- напряму, блокуючи його дію і/або конкурує за зв'язання з мембранними рецепторами.

Таким чином, ФНП може розглядатися як аутокринний співучасник міокардіальної дисфункції у хворих на ДМ з проявами серцевої недостатності, який діє шляхом прямої депресії контрактильності та індукції апоптозу у кардіоміоцитах. Модуляцію ФНП слід розглядати як реальну ціль клінічної медицини у лікуванні серцевої недостатності у хворих на ДМ.

Втрата скоротливих елементів кардіоміоцитів відіграє головну роль у розвитку серцевої недостатності (СН). Порівняльна оцінка вмісту ФНП у хворих в залежності від гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, що при нормальних показниках маси міокарда лівого шлуночка його рівень склав 23,6 3,5 пг/мл. Це достовірно перевищило показник контрольної групі (група здорових осіб); р 0,05 за рахунок мінімальних проявів серцевої недостатності.

У групі реконвалесцентів з гіпертрофії міокарда лівого шлуночка вміст ФНП був значно вищим - 57,6 4,7 пг/мл. Показник достовірності у порівнянні з контрольною групою склав р 0,001. Рівень рФНП-Р в сироватці крові не завжди корелював з рівнем ФНП. Абсолютна концентрація рФНП-Р була значно вищою у порівнянні з вмістом ФНП (іноді у 20-25 разів). Рівень ФНП також частіше корелював з проявами серцевої недостатності.

Середній рівень рФНП-55Р у реконвалесцентів з гіпертрофії міокарда лівого шлуночка був нижчий чим у порівнянні з контрольною групою. Підвищення рівня рФНП-55Р не відмічено в жодному випадку у реконвалесцентів з гіпертрофії міокарда лівого шлуночка та проявами серцевої недостатності.

Таким чином, при наявності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у реконвалесцентів ДМ при проспективному спостереженні на 6-12 місяців спостерігається достовірне підвищення ФНП у порівнянні зі здоровими особами; (р 0,001). У реконвалесцентів без гіпертрофії міокарда лівого шлуночка підвищення ФНП було меншим, але достовірно вищим у порівнянні з групою здорових осіб; (р 0,05). Наявність опосередкованих ознак апоптозу дає можливість розцінювати їх як додатковий патогенетичний фактор гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і його можливий вплив на розвиток аритмії у віддаленні строки хвороби.

Отримані результати потребують подальшого дослідження з метою підтвердження цих припущень.

Аналіз якості життя (ЯЖ) дозволив виявити найбільш часті причини зниження якості життя у хворих які перенесли ДМ з порушенням ритму серця. Ці показники наведені на рис. 2. До найбільш частих причин, які впливають на ЯЖ належать наступні: перебої в роботі серця - 98,5%, серцебиття - 98,3%, поява тривоги за життя та своє здоров'я - 93,1%, біль/дискомфорт в ділянці серця - 91,1%, поява емоційної лабільності у хворого - 90,4%, зниження працездатності - 75,6%, приступи головокружіння - 72,1%, поява приступів задишки - 53,2%, погіршення сексуальних стосунків зі статевим партнером - 38,2%. Про необхідність відмови від паління та вживання алкоголю, кофе та міцного чаю вказали 65,5% хворих; про необхідність обмеження харчування - 58,4%; про вплив додаткових факторів ще майже ј хворих. Не встановлено достовірного кореляційного зв'язку між показниками ЯЖ і статтю, віком хворих, кількістю екстрасистол та виникненням їх пароксизмів. При проведенні аналізу ЯЖ у реконвалесцентів РДМ і ПДМ з різними порушеннями ритму серця не було виявлено достовірних відмінностей між реконвалесцентами з пароксизмальними суправентрикулярними тахікардіями, екстрасистолічною аритмією та порушенням АВ-провідності. Так, сумарний показник ЯЖ у хворих з суправентрикулярною тахікардією склав 33,32,1 бала, з екстра-систолічною аритмією 34,8 1,7 бала, а з порушенням АВ-провідності 33,4 3,8 бала.

Таким чином, при проведенні кореляційного аналізу з використанням коефіцієнта рангової кореляції не встановлено достовірного кореляційного зв'язку між показниками ЯЖ і такими показниками як стать, віком хворих, кількістю екстрасистол та виникненням їх пароксизмів. Це може бути обумовлено наявністю несприятливого впливу парасимпатикотонії на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки і жорсткість міокарда у цієї групи реконвалесцентів РДМ і ПДМ.

Підсумує чи отримані результати, слід становити, що окрім клінічного обстеження реконвалесцентів РДМ і ПДМ на амбулаторному етапі, необхідно проводити й інструментальне спостереження, яке повинне включати: ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки (не рідше 1 разу на рік), Ехо-КГ та/або допплер-Ехо-КГ з оцінкою показників систолічної і діастолічної функцій у стані спокою (проводити один раз на рік, а при погіршенні стану -- частіше). Для оцінки спроможності хворого виконувати фізичні навантаження слід застосовувати велоергометричне дослідження -- починаючи з 3-го міс. після виписування хворого зі стаціонару. При ДМ легкого ступеня таке дослідження можна проводити через 3 і 12 міс.; при ДМ середнього ст. -- кожні 6 міс.; при ДМ тяжкого ступеня -- кожні 3 міс. протягом першого року, а потім -- 1 раз на 6 міс.

При огляді реконвалесцентів РДМ і ПДМ слід встановити наявність та ступінь прояву аритмій, СН; здатність виконувати звичайний руховий режим, повноту виконання режиму працездатності. Необхідно встановити повноту виконання хворим запропонованих рекомендацій та оцінити їх ефективність. При появі та/або поглибленні змін сегмента ST і зубця Т і Р за даними ЕКГ слід провести медикаментозні проби для виключення їх функціонального характеру та можливого зв'язку з супутньою серцевою патологією (індералова та/або калієва проби, у випадку стійкої синусової брадикардії -- атропінова проба за загальноприйнятими методиками). При проведенні Ехо-КГ основну увагу слід приділити визначенню показників систолічної функції ЛШ -- КСТ/КСО, ФВ, КДІ, КСІ, а також вста-новленню порушень діастолічної дисфункції ЛШ та її типу.

Таким чином, регулярне обстеження реконвалесцентів ДМ в умовах диспансерного спостереження з широким використанням сучасних інструментальних методів дослідження дозволить встановити динамічний контроль за функціональним станом серця. Об'єктивізація отриманих даних дає можливість своєчасно виявити порушення ритму і провідності, початкової стадії СН. За відсутності цих проявів є можливість виключити неврогенний характер скарг у реконвалесцентів, усунути можливі кардіофобії. Під контролем використання інструментальних методів обстеження (ЕКГ, Ехо-КГ) є можливість персоніфікувати та оптимізувати фізичну активність пацієнта.

ВИСНОВКИ

1. В перші місяці після перенесеного дифтерійного міокардиту спостерігається синусова брадикардія у реконвалесцентів усіх груп важкості (сумарний показник - 67,4%). Вона має нестійкий характер і практично зникає до 6-го місяця спостереження.

2. Ранній дифтерійний міокардит (РДМ) характеризується переважно середньоважким і важким перебігом (37,5% і 17% відповідно на час виписки зі стаціонара) з прояви серцевої недостатності (72,3%); порушенням провідності (53,7%) і серцевого ритму (23,8%). Пізній дифтерійний міокардит характеризується легким (60,98%) і середньо-важким (39,02%) перебігом і має переважно доброякісний характер зворотних змін.

3. Дифтерійні міокардити виникають у осіб усіх вікових категорій, але переважає у групі 30-45 років (54,8%), що обумовлено домінуванням їх у структурі захворюванності на Д. У осіб похилого віку ДМ перебігає у продовж більшого часу і має переважно середньо важкий і важкий ступень (62,8%). Це обумовлено наявності супутньої кардіологічної патології, яку мали 73,1% реконвалесцентів.

4. За даними ЕКГ спостереження у динаміці у реконвалесцентів ДМ домінували порушення провідності, які спостерігались на час виписки зі стаціонару (у 47,6%) і стійко зберігались впродовж трирічного періода спостереження (у 23,7% на 36 місяці).

5. За даними Ехо-КГ дослідження в динаміці у реконвалесцентів ДМ характерні помірні порушення систолічної функції лівого шлуночка. Систолічна дисфункція переважно корелює зі ступенем важкості ДМ. При легкому перебігу ДМ спостерігли зниження кінцево-систолічного індексу скоротливості (КСТ/КСО на 23,1%) і серцевого індексу (СІ на 24,6%) переважно за рахунок брадикардії; при ДМ середнього ступеню - вищевказані зміни поглиблюються і супроводжуються зменшенням фракції викиду (ФВ на 19,2%) і дилатацією правого шлуночка; при ДМ важкого ступеню - вищевказані зміни поглиблюються. Зворотній розвиток вказаних зміни систолічної дисфункції спостерігали впродовж 3 років. Позитивна динаміка коефіцієнта КСТ/КСО мав місце при ДМ усіх ступенів важкості, а при середньоважкому і важкому ступеню ще й ФВ, КСІ, СІ.

6. У реконвалесцентів РДМ і ПДМ легкого ступеня впродовж спостереження суттєвих змін серцевої діяльності не встановлено. Скарг з боку серця не було к 6-му міс. від часу виписки зі стаціонару. Зміни, які мали місце при проведенні Ехо-КГ і ЕКГ дослідженні на час виписки зі стаціонару розрішилися к 12-му місяцю. Залишкових явищ не виявлено.

7. У реконвалесцентів РДМ і ПДМ середньоважкого ступеню зміни з боку серця (скарги і дані інструментального дослідження) поступово розрішилися впродовж 18 місяців після виписки зі стаціонару. Залишкові явища зберігалися у 9,8% у вигляді вогнищевого кардіосклерозу.

8. У реконвалесцентів РДМ і ПДМ важкого ступеню впродовж трирічного комплексного обстеження у 24,7% спостерігали повне одужання, у 42,3% - ознаки формування вогнищевого кардіосклерозу, у 33% - ознаки дифузного кардіосклерозу

9. У реконвалесцентів ДМ встановлено значне зниження толерантності до фізичного навантаження впродовж перших трьох місяців. Зниження гемодинамічного забезпечення характеризувалось погіршенням показників індексів інотропного і хронотропного резервів. Підвищення толерантності до фізичного навантаження починалось з 12-го місяця, однак на 36-му міс. ці показники не досягли норми.

10. Віддалені наслідки РДМ і ПДМ за даними трирічного спостереження в цілому є сприятливі для життя і праці за рахунок домінування ДМ легкого ступеню. Так, клінічні ознаки СН ІІ ФК NYHA спостерігали на третьому році лише майже у ј хворих, а СН ІІІ ФК NYHA - 1,5%, що значно менше, ніжна на час виписки хворих зі стаціонару.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення ступеня важкості ДМ запропоновані модифіковані критерії оцінки, які враховують такі показники, як скарги хворого, дані обґєктивного обстеження, розміри границь відносної серцевої тупості, аускультативні дані, характер пульса, ЕКГ дані з урахуванням типового для ДМ симптому “провисання сегмента ST (sagging)”, дані Ехо-КГ, лабораторні показники і ознаки СН.

2. Для проведення диспансерного нагляду за реконвалесцентами ДМ окрім клінічного слід проводити і інструментальне обстеження, яке повинне включати: ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки (з частотою 1 разу на рік), Ехо-КГ та/або допплер-Ехо-КГ з оцінкою показників систолічної і діастолічної функцій (у стані спокою проводити один раз на рік, а при погіршенні -- частіше). Для оцінки спроможності виконувати фізичні навантаження проводити велоергометричне дослідження -- почина-ючи з 4-го міс. після виписування хворого зі стаціонару. При ДМ легкого ступеня таке дослідження слід проводити через 3 і 12 міс.; при ДМ середнього ст. -- кожні 6 міс.; при ДМ тяжкого ступеня -- кожні 3 міс. протягом першого року, а потім -- 1 раз на 6 міс.

3. Планові диспансерні огляди реконвалесцентів ДМ треба проводити обов'язково на амбулаторному етапі. Рекомендуємо наступну частоту диспансерного спостере-ження в залежності від терміну хвороби і ступеня важкості: при ДМ легкого ступеня обстеження проводити на першому році спостереження через 3-6-12 міс., на другому -1 раз у півроку; ДМ середнього ст.: на першому році - через 3-6-9-12 міс., на другому - 1 раз у півроку, на третьому - 1 раз на рік; при ДМ важкого ступеня -- щомісяця перші півроку, а далі до кінця року 1 раз у 3 міс.; на другий рік - 1 раз у 3 міс., на третій рік - 1 раз у 6 міс.

4. З урахуванням патогенетичних механізмів ДМ до комплексної терапії слід рекомендовати неглікозидні інотропні препарати метаболічного типу дії - триметазидін (пре-дуктал), L-карнітин і суфан. При важкому перебігу ДМ обґрунтованим є використання препаратів метаболічної дії, симпатоміметичних амінів та в-адреноблокаторів. Таким хворим необхідно проводити корекцію метаболічних розладів на тлі зни-ження показників центральної гемодинаміки і домінування парасимпатикотонії, яка поглиблюється з наростанням важкості ДМ і прямо залежить від проявів систолічної і діастолічної дисфункцій серця. Використання в-адреноблокаторів є обґрунтованим. Призначення інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (іАПФ) в загально терапевтичних дозах є ефективним не тільки при артеріальній гіпертензії, а й при застійній серцевій недостатності і для покращення ниркового кровообігу та активування пригніченої кінінової системи. Цими препаратами проводять корекцію систолічної дисфункції ЛШ і ПШ, яка супроводжується дилатацією і порушення діастолічних властивостей міокар-да при важкому перебігу ДМ.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО НАДРУКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Дуда О.К. Віддалені наслідки перенесених дифтерійних міокардитів (ранніх і пізніх). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13.- інфекційні хвороби.- Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена оптимізації діагностики, лікування і диспансеризації реконвалесцентів дифтерійних міокардитів (ранніх і пізніх) на підставі комплексної оцінки клінічного перебігу і функціонального стану міокарда та проведено співставлення показників з реконвалесцентів неспецифічного інфекційно-алергічного міокардиту. Модифіковані критерії оцінки ступеня важкості дифтерійних міокардитів. Обґрунтовані строки диспансерного спостереження за реконвалесцентами дифтерійних міокардитів з різним ступенем важкості та комплекс діагностичних обстежень, який необхідно проводити при динамічному спостережені за цим контингентом. Уточнені рекомендації щодо лікування і диспансеризації реконвалесцентів дифтерійних міокардитів з урахуванням зміни систолічної і діастолічної дисфункцій міокарда, проявів серцевої недостатності.

Ключові слова: дифтерія, дифтерійні міокардити (ранній і пізній), клінічний перебіг, диспансеризація.

АННОТАЦІЯ

Дуда А.К. Отдаленные результаты перенесенных дифтерийных миокардитов (ранних и поздних), - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.13. - инфекционные болезни.- Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена изучению отдаленных результатов перенесенных дифтерийных миокардитов (ранних и поздних). Под наблюдением находилось 165 больных, у которых дифтерия была осложнена дифтерийным миокардитом различной степени тяжести. За реконвалесцентами ДМ на протяжении трех лет проводилось диспансерное наблюдение. У 148 больных диагноз ДМ был выявлен во время пребывания в инфекционном стационаре. Амбулаторно дополнительно обследовано 123 реконвалесцента, у которых на момент выписки из инфекционного стационара осложнений со стороны сердца выявлено не было. Поздний ДМ был выявлен у 17 (13,%) из этой категории реконвалесцентов. Из 124 больных с РДМ в инфекционном стационаре в кардиологическое отделение переведено 119 (95,9%). Во время пребывания в кардиологическом отделение у этих больных дополнительно развилось осложнение со стороны нервной системы в виде поздней дифтерийной полинейропатии. Клинические проявления этой патологии доминировали над кардиальной. В связи с этим 68 (57,1%) больных для дальнейшего лечения и обследования были переведены в неврологический стационар. Контрольную группу составили 35 реконвалесцентов неспецифического инфекционно-аллергического миокардита, сравнимые по возрасту, полу и степенью тяжести миокардита с группой ДМ.

По степени тяжести реконвалесцентов распределили следующим образом: в группе РДМ легкая степень была у 45,5%, средняя ст. - у 37,5%, тяжелая ст.- у 17%; в группе ПДМ наблюдали только легкую ст. - у 60,98% и среднюю ст. - у 39,02%; в контрольной группе неспецифического инфекционно-аллергического миокардита легкая ст. была у 48,2%, средняя ст. - у 36,7%, тяжелая - у 15,1%.

Клиническая картина раннего и позднего ДМ при динамическом наблюдении характеризуется значительным полиморфизмом и пестротой клинических симптомов на разных этапах болезни, а клиническая картина у реконвалесцентов РДМ отличается значительным разнообразием по сравнению с ПДМ и НИАМ. На первое место среди жалоб у реконвалесцентов в течение первых 6 месяцев выходят на проявление астенического симптомокомплекса - общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, боль в мышцах ног и рук. Так, слабость отмечали 80,2-100% реконвалесцентов, а ее проявления не всегда совпадали со степенью тяжести ДМ.

Установлено, что на момент выписки больных из стационара доминировала синусовая брадикардия (67,3%), которая носила приходящий характер и к третьему месяцу практически исчезла. Нарушения же проводимости стойко сохранялись и в отдаленном периоде (62,6%).

По данным Эхо-КГ первые 3 мес. у реконвалесцентов РДМ и ПДМ наблюдались умеренные нарушения систолической функции ЛЖ, выраженность которых преимущественно коррелировала со степенью тяжести ДМ. При легкой степени ДМ она проявлялась в виде снижения КСИ и СИ, преимущественно за счет брадикардии, при средней степени - более выражена и сопровождается дополнительно уменьшением УВ и дилатацией ПЖ., при тяжелой ст.- вовлекается в патологический процесс и ЛЖ. К концу третьего года наблюдается обратное развитие систолической дисфункции ЛЖ в виде положительной динамики.

Первые 3 месяца у реконвалесцентов РДМ и ПДМ имеет место значительное снижение толерантности к физической нагрузке (в среднем на ¹/₃), оцениваемая при использовании ИХР и ИИР. К третьему году толерантность к физической нагрузке возрастает на ј, однако показателей норма она так и не достигает.

Таким образом, отдаленные результаты РДМ и ПДМ в целом расцениваются как благоприятные в отношении жизни и трудоспособности реконвалесцентов. Наблюдается уменьшение клинических проявлений СН, функционального состояния ЛЖ в покое и при физической нагрузке, обратное развитие нарушений реполяризации у 72,1%.

Ключевые слова: дифтерия, дифтерийные миокардиты (ранние и поздние), клиническое течение, диспансеризация.

ANNOTATION

DUDA O.K. - Manuscript.

The dissertation for the academic degree of the Doctor of Medical Sciences on speciality 14.01.13.- Infections diseases.- L.V. Gromashevsky Institution of the Epidemiology and Infections Diseases of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to optimization of diagnostics, treatment and prophylactic medical examination sick diphtheritic myocarditis (early and late) on the basis of a complex estimation of clinical current and a functional condition of a myocardium and comparison of parameters to patients nonspecific infectious-allergic myocarditis is lead. Updating of criteria of an estimation of a degree of weight diphtheritic myocarditis lead. Lines of the dispensary supervision over patients with diphtheritic myocarditis a various degree of weight and a complex of diagnostic inspections which is necessary for spending thus are proved. Are specified the recommendation concerning treatment and prophylactic medical examinations in view of changes systolic and diastolic dysfunctions of a myocardium and displays of intimate insufficiency.

Keywords: a diphtheria, diphtheritic myocarditis (early and late), prophylactic medical examination.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АТ артеріальний тиск;

ВЕМ велоергометричний тест ;

Д дифтерія;

ДМ дифтерійний міокардит;

ДТ дифтерійний токсин;

ЕКГ електрокардіографія;

Ехо-КГ ехокардіографія;

іАПФ інгібітор ангіотинзин-перетворюючого ферменту;

ІІР індекс ізотропного резерву;

ІХР індекс хронотропного резерву;

КДО кінцевий діастолічний об'єм;

КДР кінцевий діастолічний розмір;

КСО кінцевий систолічний об'єм;

КСР кінцевий систолічний розмір;

ММЛШ маса міокарду лівого шлуночка;

НІАМ неспецифічний інфекційно-алергічний міокардит;

ОВР об'єм виконаної роботи;

ПДМ пізній дифтерійний міокардит;

ПОЕН потужність останнього етапу навантаження;

ПСС провідна система серця;

ПШВ передсердно-шлуночковий вузол;

ПШП передсердно-шлуночковий пучок;

ПНПГ права ніжка пучка Гіса;

РДМ ранній дифтерійний міокардит;

РН розраховане навантаження;

р-ФНП-55 рецептор фактора некрозу пухлин 55;

СН серцева недостатність;

СІ серцевий індекс;

СПВ синусо-передсердний вузол;

ЛНПГ ліва ніжка пучка Гіса;

УО ударний об'єм;

ФВ фракція викиду ;

ФК функціональний клас;

ФНП фактор некрозу пухлин;

ЧСС частота серцевих скорочень;

Размещено на Allbest.ru