Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ здоров'я УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

“Українська медична стоматологічна академія”

Дьоміна Катерина Юріївна

УДК 616.743-006.5-07-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ІМУНОГІСТОХІМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

БІЧНИХ КІСТ ШИЇ

14.01.22 - стоматологія

Полтава - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава.

Наукові керівники:

- доктор медичних наук, професор Митченок Віктор Іванович, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї;

- доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло Іванович, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Гасюк Анатолій Петрович, Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри патологічної анатомії;

- доктор медичних наук, професор Шувалов Сергій Михайлович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Інститут стоматології, кафедра стоматології.

Захист відбудеться 15.05.2007 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий 13.04.2007 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01, доктор медичних наук, професор Т.О. Дев'яткіна.

Размещено на http://www.allbest.ru/

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Частота виникнення бічної кісти шиї (БКШ) складає 25% від усіх кіст м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки (О.О. Тимофєєв, 2003). Незважаючи на однотипність клінічних проявів і морфологічних характеристик їх, відносно постійну локалізацію і топографічну анатомію, помилки в діагностиці становлять від 20%до 63% (М.П. Черенько, 1993; Л.Я. Литвинова, 1994). Такий досить вагомий відсоток помилкових діагнозів можна пояснити як складністю будови шиї, так і недостатністю інформації з деяких питань гістогенезу (U.M. Hadi et al., 2001; C. Bocciolini et al., 2006).

Крім того, до цього часу не розроблені чіткі критерії стосовно послідовності проведення діагностичних заходів, особливо використання ультразвукового дослідження і спостереження за пересуванням пункційної голки в порожнині кісти під його контролем залежно від її розташування, структурних ознак стінки та індивідуальних особливостей. Не існує також чітких рекомендацій відносно вибору безпечної траєкторії пункційного каналу (Н.В. Нуднов, 1995; Г.І. Кунцевіч, 1999; А.Г. Надточий, 1999).

У роботах вітчизняних і закордонних авторів вже доведена важливість значення системи локального імунітету при різних стоматологічних захворюваннях (А.І. Булгакова, 2001; Л.І. Волошина, 2001; І.П. Кайдашев та співавт., 2003; Н.М. Лохматова, 2005; E. Gemmel, G.J. Seymour, 1995;
K. Kawahara et al., 1995; N. Gurses et al., 1996). Не дивлячись на існування на сьогоднішній день тверджень про те, що морфологічна структура бічних кіст шиї нагадує лімфоїдну тканину (U.M. Hadi et al., 2001), обґрунтованих доказів щодо ролі лімфоїдної субстанції у формуванні адаптивного імунітету, складу і представництва субпопуляцій імунних клітин безпосередньо в стінці бічних кіст шиї в науковій літературі не наведено.

У зв'язку із вищевикладеним, виникає необхідність в узагальненні клінічного досвіду ведення хворих, проведенні порівняння морфологічних і імуногістохімічних особливостей архітектоніки стінок кіст бічної ділянки шиї, визначенні критеріїв диференційної діагностики та розробці алгоритму діагностичних заходів, що і вказує на актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія”: “Розробка і вдосконалення методів діагностики, лікування, реабілітації та профілактики вроджених та набутих захворювань, дефектів та деформацій щелепно-лицевої ділянки” (номер державної реєстрації 0105U004081) та “Вивчення імунологічного апарату м'яких тканин порожнини рота при генералізованому пародонтиті та ортопедичних утручаннях для розробки сучасних методів імунокорекції” (номер державної реєстрації 0103U001312). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів наукових досліджень.

Мета дослідження - довести залежність морфологічних та імуногістохімічних особливостей будови стінки бічних кіст шиї від їх клініко-лабораторних характеристик.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі завдання:

1. Провести аналіз морфологічних форм кіст бічної ділянки шиї, визначити агресивність їх перебігу і простежити віддалені результати лікування.

2. Вивчити клінічні та лабораторні ознаки кіст бічної ділянки шиї.

3. Вивчити морфологічні та імуногістохімічні особливості будови стінок кіст бічної ділянки шиї.

4. Провести порівняння клініко-морфологічного і імуногістохімічного результатів досліджень кіст бічної ділянки шиї та визначити критерії їх диференційної діагностики.

5. Розробити алгоритм діагностики хворих на кісту бічної ділянки шиї.

Об'єкт дослідження - морфологічна та імуногістохімічна будова стінки кіст бічної ділянки шиї.

Предмет дослідження - порівняльна характеристика клініко-морфологічних та імуногістохімічних особливостей кіст бічної ділянки шиї.

Методи дослідження. Загальноклінічні методи застосовували для визначення клінічного перебігу кіст бічної ділянки шиї; тонкоголкова аспірація під контролем ехографічного дослідження для цитологічного і біохімічного вивчення аспірату та з метою санації порожнини при нагноєнні й виключення малігнізації; морфологічні та імуногістохімічні методи дослідження операційного матеріалу застосовували для його верифікації та встановлення характеру розподілу клітинних факторів імунітету; імунологічні дослідження периферійної крові - для вивчення стану системного імунітету; статистичні методи використовували для оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено аналіз структури кіст бічної ділянки шиї, визначена їх агресивність та простежені віддалені результати.

Розроблено і запропоновано спосіб лікування та ведення хворих із кістами бічної ділянки шиї, що нагноїлися, шляхом тонкоголкової аспірації під контролем ультразвукового дослідження і промивання їх порожнини розчином діоксидину (деклараційний патент України на корисну модель “Спосіб лікування бічних кіст шиї, що нагноїлися” № 21611, бюлетень №3 від 15 березня 2007 р.).

Вивчені морфологічні особливості кіст бічної ділянки шиї, що дозволяє встановити критерії їх диференційної діагностики.

Уперше отримані нові результати про розподіл HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺ імуноцитів у межах оболонки, епітелію та під епітеліальним шаром стінки кісти бічної ділянки шиї. Використаний новий сучасний метод імуногістохімічних досліджень із використанням моноклональних антитіл надав можливість уперше визначити стан локального імунітету стінки кіст бічної ділянки шиї (отримано витяг з протоколу засідання Проблемної комісії “Стоматологія” України №20 від 13.11.2006 року, на якому ухвалили рекомендувати представлене нововведення “Спосіб диференційної діагностики кіст бокової області шиї” до включення в Реєстр медико-біологічних і науково-технічних нововведень).

Доведена залежність морфологічних та імуногістохімічних особливостей будови стінки бічних кіст шиї в залежності від їх клініко-лабораторних характеристик.

Розроблено алгоритм діагностики та лікування хворих на бічні кісти шиї, що дозволяє індивідуалізувати обсяг оперативного втручання в кожному конкретному випадку. Обґрунтована можливість прогнозування несприятливого клінічного перебігу кіст бічної ділянки шиї в залежності від їх різновидів.

Практичне значення одержаних результатів. Установлено критерії клінічного перебігу, морфологічних та імуногістохімічних особливостей структури стінок кіст бічної ділянки шиї, що сприяє покращенню умов для проведення диференційної діагностики. На підставі аналізу отриманих результатів розроблено і впроваджено діагностично-лікувальний алгоритм, що дозволяє визначити послідовність застосування різних методів дослідження, скоротити терміни обстеження пацієнтів, покращити ефективність діагностики кіст бічної ділянки шиї. Установлено можливість прогнозування несприятливого клінічного перебігу кіст у залежності від їх різновиду.

Удосконалення методу обстеження хворих із застосуванням ультразвукового дослідження забезпечує можливість вибору більш раціонального способу оперативного втручання, сприяє поліпшенню результатів лікування.

Співставлення результатів морфологічних та імуногістохімічних досліджень стінки кісти бічної ділянки шиї дозволяє уточнити гістогенез і спрогнозувати віддалені результати.

Отримані результати дослідження впроваджені в клінічну практику у відділеннях щелепно-лицевої хірургії Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського та центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька, у хірургічному відділенні діагностичної служби Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання та у відділенні дитячої хірургії дитячої міської клінічної лікарні м. Полтави. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава); кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти; кафедрі хірургічної стоматології Івано-Франківського державного медичного університету; кафедрі хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто визначена мета й завдання дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук та проаналізована наукова література стосовно проблеми, що досліджується. Усі клінічні й лабораторні дослідження, систематизація й аналіз отриманих результатів, формулювання наукових висновків й практичних рекомендацій виконані дисертантом самостійно.

Клінічні дослідження виконані на базі кафедр дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава); у відділеннях щелепно-лицевої хірургії Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського та центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька; хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Імунологічні дослідження виконані в імунологічному відділі Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського та Центральній науково-дослідницькій лабораторії Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія”. Гістологічні дослідження проводились на базі Полтавського обласного патологоанатомічного бюро. Біохімічні дослідження виконувалися в біохімічній лабораторії 4-ї міської клінічної лікарні і Центральній науково-дослідницькій лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Ультразвукове дослідження проводилося на базі хірургічного відділення діагностичної служби Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені й обговорені під час проведення конференцій та з'їздів, а саме: науково-практичній конференції з хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії “Сучасні способи діагностики і хірургічного лікування захворювань зубо-щелепного апарату, органів щелепно-лицевої ділянки в дітей та дорослих” (м. Полтава, 2004); II (IX) з'їзді асоціації стоматологів України (м. Київ, 2004); науково-пратичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині”, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету (м. Харків, 2005); обласній науково-практичній конференції “Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в хірургічній стоматології та щелепно-лицевій хірургії” (м. Полтава, 2006); обласній науково-практичній конференції “Фактори ризику виникнення стоматологічних захворювань у дітей і методи їх усунення” (м. Полтава, 2006).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 7 наукових праць, із них 4 статті у виданнях, ліцензованих ВАК України (2 - самостійні), 1 стаття у збірнику наукових праць, 2 тез у матеріалах конференцій. Отримано деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 160 сторінок. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, розділу власних результатів досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який містить 297 джерел (вітчизняних і країн СНД - 222, іноземних - 75), одного додатку. Робота ілюстрована 38 рисунками,11 таблицями та однією схемою.

основний зміст роботи

Об'єкти та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження та хірургічне лікування 67 хворих на кісту бічної ділянки шиї віком від 13 до 65 років (чоловіків - 31, жінок - 36), які склали чотири групи спостереження відповідно до робочої схеми. Перша група представлена 20 пацієнтами з бранхіогенним кістами шиї, друга включала 18 хворих з епідермоїдною кістою, третя - 18 хворих із дермоїдною кістою, четверта група - 11 хворих із кістою слинної залози. У своїй роботі ми використовували рекомендації А.М. Солнцева, В.С. Колесова (1982) стосовно встановлення різновиду кіст, які найбільш відповідають запитам практичних закладів охорони здоров'я.

Загальні клінічні методи обстеження передбачали ретельний збір анамнезу. При огляді хворого приділяли увагу стороні ураження та наявності змін у цій ділянці. Оцінювали форму, колір шкірних покровів та тургор у місці проекції кісти, визначали розміри, чіткість контурів, співвідношення з грудино-ключично-соскоподібним м'язом, консистенцію, спаяність з оточуючими тканинами, напрямок її зміщення та чутливість.

Для встановлення точної локалізації та можливого зв'язку з оточуючими тканинами проводили ультразвукове дослідження за допомогою сканерів “HDI 5000” “Dornier AІ 5200”, “Aloka 630”, із лінійними або конвексними датчиками і частотою випромінювання 7,5 або 10 МГц.

Тонкоголкова аспірація бічних кіст шиї під ультразвуковим контролем проводилась 57 пацієнтам для отримання пунктату і його подальшого вивчення. Цитологічний аналіз аспірату проводився за стандартними методиками. Дослідження активності б-амілази в пунктаті здійснювали біохімічним методом за Каравеєм (В.Г. Колб, В.С. Камишов, 1976).

Із метою виявлення можливих порушень системного імунітету пацієнтам проводили імунологічні дослідження периферійної крові методом непрямого розеткоутворення з адсорбованими на поверхні еритроцитів барана антитілами проти детермінант лімфоцитів людини: СD3, CD4, CD8, CD16, CD20 за допомогою реактивів з наборів діагностичних тест-систем, розроблених і виготовлених на кафедрі алергології та імунології Вітебського медичного університету (Білорусія). Концентрацію імуноглобулінів A, M, G у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою тест-системи (НВЛ „Гранум”, Україна, м. Харків), а рівень циркулюючих імунних комплексів - методом селективної преципітації комплексів антиген-антитіло в присутності поліетиленгліколю з подальшим визначенням їх концентрації по білку в преципітаті (І.П. Кайдашев, 2002).

Морфологічні дослідження проводили на серійних гістотопографічних зрізах товщиною 6-8 мкм, які готувалися з блоків на мікротомі МБС-2 за допомогою звичайних гістологічних методів і фарбування гематоксиліном-еозином (Г.А. Меркулов, 1969). Гістохімічні реакції використовували з метою виявлення слизу (Шик-реакція). Щоб розрізнити гладком'язову тканину і сполучну, використовували фарбування зрізів пікрофуксином за ван - Гізон (Х. Луппа, 1980).

Гістологічне та імуногістохімічне дослідження проводили на серійних кріостатних зрізах товщиною 5-7 мкм із метою подальшого порівняння гістоархітектоніки, характеру розташування та чисельності імунних клітин. Препарати вивчали мікроскопічно за допомогою мікроскопа “Біолам” при збільшенні х30, х60, х120.

Оцінку стану локального адаптивного імунітету стінок бічних кіст шиї проводили за допомогою модифікованого імуногістохімічного метода з визначенням субпопуляційних маркерів імуноцитів, локалізованих у тканинах, а саме HLA-DR, СD3, CD4, CD8, CD20 (“Сорбент”, Росія) (І.П. Кайдашев, В.І. Шинкевич, 2002). Перший шар специфічних антитіл визначали за допомогою біотинильованих антитіл проти Fс-фрагмента молекули імуноглобулінів й екстравідин-пероксидазного комплексу (Sigma, USA). Візуалізацію проводили з 3-аміно-9-етілкарбазолом (Sigma, USA). Підрахунок позитивно забарвлених клітин (імунореактивних) проводили в розрахунку на 100 епітеліоцитів по всій товщі шару, при цьому визначали типові місця локалізації; у субепітеліальних компартментах клітини підраховували на стандартну площу, яка дорівнювала 100 епітеліоцитам (І.П. Кайдашев, 2002).

Для статистичної оцінки отриманого матеріалу застосовували метод варіаційної статистики з розрахунком середніх вибіркових значень. Вірогідність відмінностей ознаки (P), яку вивчали, визначали за допомогою таблиць Стьюдента за критерієм вірогідності (Є.Б. Радзішевська, 2000).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати досліджень свідчать, що в бічній ділянки шиї найчастіше локалізуються бранхіогенні кісти - 29,7%, рідше - дермоїдна (26,9%) та епідермоїдна (26,9%) кісти, і найменша частота встановлена для кіст слинних залоз - 16,5%.

Аналіз отриманих даних указує, що пік захворюваності на кісту бічної ділянки шиї (КБДШ) приходиться на віковий період із 21 до 35 років, тобто зрілий вік першого періоду за віковою класифікацією ВООЗ. Переважна більшість осіб, схильних до цієї патології, це жінки - 53,7%. Локалізувалася кіста бічної ділянки шиї з різних сторін, але частіше зліва - 35 хворих (52,2%), справа - 32 хворих (47,8%).

Результати вивчення анамнезу захворювання засвідчили, що провокуючим фактором виникнення КБДШ у 26 осіб (38,8%) було переохолодження; 20 хворих (29,8%) не могли зазначити їх; у 15 пацієнтів (22,4%) цьому сприяли простудні захворювання; у 6 випадках (9%) це був стрес або прийом гормональних контрацептивних препаратів. У 37 випадках (55,2%) пацієнти відмітили появу припухлості на бічній поверхні шиї від тижня до 6 місяців; 18 хворих (26,9%) свідчили про існування хвороби 1-2 роки; у 12 випадках (17,9%) утворення існувало протягом 3 років.

Локально при обстеженні хворих визначалася асиметрія шиї за рахунок наявності утворення овальної форми в 34 пацієнтів (50,8%), округлої у 33 хворих (49,2%). Відносно кивального м'яза локалізація КБДШ була варіабільною: для 37 випадків (55,2%) характерним було розташування утворення попереду м'яза, у 21 пацієнта (31,3%) воно розташовувалося позаду нього, у 5 випадках (7,4%) - над м'язом, для 4 хворих (6%) було притаманним розташування його під кивальним м'язом.

Розмір утворення був різноманітним: від 2 до 4 см - 20 хворих (30%), від 4 до 6 см - 19 хворих (28,3%), від 6 до 8 см - 25 хворих (37,3%), від 8 до 10 см - 2 хворих (2,9%), в одному випадку (1,5%) розмір утворення був 13 см у діаметрі.

Стосовно консистенції: твердо-еластичною вона була у 26 випадках (38,8%); у 19 пацієнтів (28,4%) утворення було щільним; у 12 - (17,9%) еластичним та в 10 випадках (14,9%) - м'яко-еластичним. У усіх хворих при пальпаторному обстеженні поверхня утворення була гладенькою, відмічалася безболісність його та рухливість. Колір шкірного покриву ділянки над проекцією кіст залишався без змін в усіх випадках.

За даними анамнезу, результатів проведених імунологічних досліджень, ми встановили відсутність уроджених і набутих імунодефіцитів, супутніх соматичних хронічних захворювань безпосередньо у 36 хворих (53,7%), які і були відібрані для подальшого поглибленого обстеження.

Ультразвукове дослідження вказувало на гіпоехогенність та гідрофільність тканин КБДШ, чіткість контурів. Товщина капсули утворення в 49 пацієнтів (73,1%) складала 1-2мм; у 18 пацієнтів (26,9%) вона була до 3мм.

Аналіз вивчення візуальної та цитологічної картини умісту бранхіогенної кісти шиї показав в усіх 20 випадках (29,7%) слизувату мутну рідину біло-сірого кольору, багату на злущені епітеліоцити зі збереженою формою, що розташовувалися окремо (циліндричний і плоский епітелій) та у вигляді конгломератів, поодинокі дегенеративні форми епітеліоцитів, лімфоцити, еритроцити.

Для 18 пунктатів (26,9%) з епідермоїдних кіст характерною була наявність аморфної маси жовто-білого кольору або слизоподібної рідини з утворенням на поверхні блискучої плівки. При цитологічному дослідженні у препаратах визначались безструктурні маси, залишки зруйнованих клітин, лусочки, “голі” ядра, велика кількість клітин плоского епітелію, які розташовувались як окремо, так і у вигляді шарів та пластів, поодинокі еритроцити, лімфоцити, кератин, що свідчило на користь епідермоїдної кісти.

Візуальна оцінка пунктату та його цитологічне вивчення з порожнини 18 кістозних утворень (26,9%) дермоїдного типу показали наявність умісту брудно-сірого кольору з неприємним запахом, що включав безструктурні маси та плоскі епітеліальні клітини, які нагадували зернисті клітини епідермісу, лусочки плоского епітелію, присутність жиру, кристалів жирних кислот та рогових мас, дрібні мономорфні клітини залозистого епітелію.

При пункції кіст слинної залози (11 випадків - 16,4%) отримували прозорий уміст жовтуватого кольору, цитологічне дослідження якого дозволило виявити на фоні безструктурних мас наявність великої кількості клітин залозистого епітелію, поодинокі еритроцити, лімфоцити.

Аналіз біохімічного дослідження пунктатів виявив негативні результати по визначенню активності б-амілази у 56 випадках (83,6%) та позитивні у 11 хворих (16,4%), в яких діагностовано кісту слинної залози.

Результати нашого дослідження на даному етапі дозволили встановити можливість шляхом ультразвукового дослідження, тонкоголкової пункції, цитологічного, біохімічного вивчення аспірату попередньо розділити хворих з бічною кістою шиї на чотири групи. Проведені в подальшому нами морфологічні та імуногістохімічні дослідження стінки бічних кіст шиї дозволили встановити слідуючі характерні особливості для кожного із різновиду.

Бранхіогенна кіста шиї: при гістологічному вивченні її стінки виявлялася оболонка, яка представлена сполучною тканиною з наявністю на внутрішній поверхні численних гребінців і виростів утворених з епітеліальних та субепітеліальних шарів, подібних до організованої лімфоїдної тканини. Внутрішня вистилка стінки складалась з багаторядного циліндричного і багатошарового неороговіваючого епітелію, ШИК-позитивний матеріал виявлявся у поверхневому шарі епітеліального пласта.

Імуногістохімічне дослідження встановило представництво в епітелії практично усіх із досліджених імуноцитів. Наявність гермінативних центрів у субепітеліальному відділі, подібна до організованих лімфоїдних тканин закономірність розміщення HLA-DR⁺, CD4⁺, CD20⁺ клітин. Значна інфільтрація власне сполучної стінки HLA-DR⁺ клітинами.

Епідермоїдна кіста: морфологічне дослідження будови стінки виявило щільну сполучнотканинну капсулу, внутрішню поверхню якої вистилає багатошаровий плоский епітелій з ознаками паракератозу, та позитивне забарвлення на глікоген у субепітеліальному відділі стінки, відсутність ознак лімфоїдної організації в ньому.

В епітелії кісти встановлено представництво практично всіх з досліджених імуноцитів. Характерною є виразна або помірна інфільтрація субепітелільного відділу HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺ імуноцитами, інфільтрація сполучнотканинної капсули HLA-DR⁺ клітинами і наявність поодиноких CD3⁺, CD8⁺ клітин.

Дермоїдна кіста: гістологічно встановлено ущільнену сполучнотканинну капсулу з ознаками придатків шкіри в субепітеліальних шарах стінки, слабо виражену позитивну ШИК-реакцію в тканині сальної залози.

В епітелії виявлено рясне представництво HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺ імуноцитів, які чергуються із зонами, вільними від них; у субепітеліальному шарі стінки - нерівномірний перерозподіл цих клітин. В сполучнотканинній капсулі відсутнє представництво імунних клітин.

Кіста слинної залози: морфологічно оболонка представлена васкуляризованою сполучною тканиною, вислану багатошаровим плоским епітелієм з ознаками паракератозу, що утворює вирости й гребінці разом із підлеглою тканиною. Позитивна ШИК-реакція - в усьому шарі епітеліального пласта, а субепітеліально прослідковується зона круглоклітинної інфільтрації з осередками ацинарних залозистих клітин та ознаками їх дистрофії.

В епітелії кісти представництво нечисельних HLA-DR⁺, CD3⁺ та CD8⁺ клітин; субепітеліальний відділ інтенсивно інфільтрований HLA-DR⁺, CD3⁺, та, у меншій мірі, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺; навколо ацинарних клітин розміщуються HLA-DR⁺, CD3⁺ та менша кількість CD8⁺. В сполучній тканині капсули імуноцити не представлені.

Отже, на підставі проведеного обстеження хворих на бічні кісти шиї ми установили, що представництво і розподіл основних імунних клітин у їх стінках може слугувати важливою диференційно-діагностичною ознакою, удосконалює і обґрунтовує алгоритм клініко-лабораторної діагностики. У формуванні кіст бічної ділянки шиї беруть участь дендритні клітини, Т- і В-лімфоцити (HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺).

Розташування, кількість імунних клітин, інтенсивність інфільтрації ними стінки кіст тісно пов'язані з морфологічними особливостями й типами кіст бічної ділянки шиї. Отже, обраний нами підхід, який уключає визначення будови й імуногістохімічне визначення основних імуноцитів, забезпечує отримання високоінформативних даних для диференційної діагностики.

Ознаки малігнізації виявлені в 3 випадках (4,5%) завдяки цитологічному дослідженню і лише у хворих на бранхіогенні кісти шиї, що підтверджує висновки про можливість їх злоякісної трансформації К.І. Черенової (1979) і А.Л. Клочихин та співавт. (2003). Спостереження протягом двох років дозволило встановити виникнення рецидивів у 2 випадках (2,9%) і також у хворих із бранхіогенними кістами, що співпадає з даними А.П. Шашкевича та співавт. (1982) і В.А. Соколової та співавт. (1983).

На основі отриманих результатів нами створено діагностично-лікувальний алгоритм кіст бічної ділянки шиї, який повинен обов'язково включати:

1. Клініко-інструментальний огляд хворого.

2. Ультразвукове дослідження.

3. Тонкоголкову аспірацію під контролем ультразвукового дослідження. При нагноєнні утворення під час проведення тонкоголкової аспірації - промивання його порожнини розчином діоксидину.

4. Цитологічне дослідження аспірату.

5. Біохімічне дослідження аспірату на активність б-амілази.

6. Хірургічне лікування.

7. Гістологічне дослідження операційного матеріалу.

8. Імуногістохімічне дослідження операційного матеріалу.

Таким чином, нами доведена залежність морфологічних та імуногістохімічних особливостей будови стінки бічних кіст шиї від їх клініко-лабораторних характеристик, а вивчення стану адаптивного імунітету слід використовувати для диференційної діагностики та встановлення остаточного діагнозу в складних та сумнівних випадках за допомогою включення діагностично-лікувального алгоритму до комплексної терапії цієї категорії хворих.

Висновки

На підставі вивчення клінічних проявів, визначення морфологічної будови і розподілу клітинних факторів імунітету в тканинах стінки кісти у хворих на кісту бічної ділянки шиї розроблений та науково обґрунтований алгоритм комплексної діагностики захворювання, що дозволяє оптимізувати лікування.

1. Установлено, що в бічній ділянці шиї найчастіше локалізується бранхіогенна кіста шиї - 29,7%, рідше - епідермоїдна (26,9%) та дермоїдна (26,9%) кісти, найменша частота встановлена для кіст слинних залоз - 16,5%. Злоякісне переродження кістозного утворення діагностовано в 4,5%, а рецидиви після оперативного втручання - у 2,9% від усіх хворих і стосувалося це лише бранхіогенних кіст шиї.

2. За відсутності виразних відмінностей у клінічних проявах бічних кіст шиї основними характеристиками при візуальній та цитологічній оцінці пунктату бранхіогенної кісти була наявність рідини біло-жовтого кольору та злущених епітеліоцитів; для епідермоїдної - наявність жовто-білої желеподібної рідини, що включала кристали холестерину і клітини плоского епітелію; для дермоїдної кісти - замазкоподібний уміст із наявністю великої кількості кристалів жирних кислот; для кісти слинної залози характерна прозора рідина жовтуватого кольору з включенням клітин залозистого епітелію.

3. Отримані результати морфологічного та імуногістохімічного дослідження біоптатів стінок кіст бічної ділянки шиї показали відмінності в гістологічній будові та показниках локального імунітету:

3.1. Для бранхіогенної кісти шиї:

· поєднання багаторядного циліндричного і багатошарового неороговіваючого плоского епітелію з ШИК-позитивною реакцією в поверхневому шарі епітеліального пласта з утворенням численних епітеліальних гребінців в епітеліальних та субепітеліальних шарах; подібність будови субепітеліального шару стінки з організованою лімфоїдною тканиною;

· представництво в епітелії усіх досліджених імуноцитів; гермінативні центри подібні до організованих лімфоїдних тканин із відповідною закономірністю розміщення HLA-DR⁺, СD4⁺, СD20⁺ клітин у субепітеліальному відділі; значна інфільтрація оболонки HLA-DR⁺ клітинами.

3.2. Для епідермоїдної кісти:

· внутрішню поверхню кісти вистилає багатошаровий плоский епітелій з ознаками паракератозу та позитивним забарвленням на глікоген у субепітеліальному відділі;

· в епітелії представництво усіх із досліджених імуноцитів; виразна або помірна презентація в субепітелільному відділі HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺ імуноцитів; інфільтрація сполучнотканинної капсули HLA-DR⁺ клітинами, наявність поодиноких CD3⁺, CD8⁺ клітин.

3.3. Для дермоїдної кісти:

· наявність придатків шкіри в субепітеліальних шарах стінки; слабо виражена позитивна ШИК-реакція в тканинах сальної залози;

· в епітелії ділянки рясного представництва HLA-DR⁺, СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD20⁺ імуноцитів, які чергуються з зонами, вільними від них; нерівномірний перерозподіл їх у субепітеліальному шарі; відсутність імуноцитів у сполучній тканині капсули.

3.4. Для кісти слинної залози:

· стінка вислана багатошаровим плоским епітелієм із ознаками паракератозу та ШИК-позитивною реакцією в епітеліальному пласті; субепітеліально розміщується зона круглоклітинної інфільтрації, наявність осередків ацинарних залозистих клітин з ознаками дистрофії;

· в епітелії кісти представлені нечисленні HLA-DR⁺, CD3⁺ та CD8⁺ імунні клітини; субепітеліальний відділ інтенсивно інфільтрований HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ й CD20⁺ клітинами. Навколо ацинарних клітин згруповані HLA-DR⁺, CD3⁺, CD8⁺; сполучнотканинна капсула не інфільтрована імуноцитами.

4. В якості критерію для диференційної діагностики та встановлення остаточного діагнозу в складних випадках вирішальним моментом являється імуногістохімічне дослідження.

5. В алгоритм діагностичних дій по відношенню до бічних кіст шиї обов'язкове включення ультразвукового дослідження, прицільної тонкоголкової пункції під контролем ультразвукового дослідження, цитологічне та біохімічне дослідження пунктату.

Практичні рекомендації

1. Для поліпшення діагностики кіст бічної ділянки шиї обов'язковим складовим компонентом діагностично-лікувального алгоритму повинно бути ультразвукове дослідження, яке дозволяє віддиференціювати кісти шиї від інших патологічних процесів.

2. Із метою отримання матеріалу для проведення цитологічного та біохімічного дослідження пунктату з порожнини кісти слід застосовувати більш безпечну тонкоголкову аспірацію під контролем ультразвукового дослідження.

3. Для вирішення питання діагностики різновиду кіст бічної ділянки шиї та планування оперативного втручання на догоспітальному етапі доцільно проводити цитологічне та біохімічне дослідження умісту кістозної порожнини.

4. При встановленні діагнозу бранхіогенної кісти шиї, яка найчастіше малігнізується, необхідно націлювати пацієнтів на якомога швидше оперативне лікування, розширене за обсягом.

5. Із метою прогнозування виникнення рецидивів слід проводити співставлення морфологічної будови та результатів імуногістохімічних досліджень стінки кісти.

перелік робіт опублікованих за темою дисертації

1. Дьоміна К.Ю. Клинико-морфологическая характеристика боковых кист шеи лимфоэпителиального генеза // Світ медицини та біології. - Полтава, 2005. - № 1. - С. 80-86.

2. Дьоміна К.Ю. Експериментальне обґрунтування чинників розвитку бічних кіст шиї лімфоепітеліального ґенезу // Український стоматологічний альманах. - 2006. - №2. - С. 5-8.

3. Митченок В.І., Дьоміна К.Ю. Дифференциальная диагностика боковых кист шеи бранхиогенного и лимфоэпителиального генеза по эхографическим показателям // Зб. наук. пр. Інституту стоматології КМАПО
ім. П. А. Шупика. - Київ, 2004. - Вип. 1. - С. 162-163. (Особистий внесок - провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку).

4. Ткаченко П.І., Дьоміна К.Ю., Шинкевич В.І., Кайдашев І.П. Імуногістохімічні дослідження у диференційній діагностиці кіст бічної ділянки шиї // Проблеми екології та медицини. - 2006. - Т. 10, №3-4. - С. 2-7. (Особистий внесок - провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку).

5.Пат. 21611 Україна, МПК А61В17/24. Спосіб лікування бокових кіст шиї, що нагноїлися: Деклараційний патент України на корисну модель 21611 Україна, МПК А61В17/24 / П.І. Ткаченко, О.Д. Зубов, К.Ю. Дьоміна (UA). - № u200611287; Заявл. 26.10.2006; Опубл. 15.03.2007. - Бюл. №3. (Особистий внесок - проведення патентно-інформаційного пошуку, аналіз даних, апробація способу в клінічних умовах, підготовка матеріалів для патентування).

6.Митченок В.І., Дьоміна К.Ю., Панькевич А.І. Эхография в диагностике боковых кист шеи лимфоэпителиального генеза // Вопр. эксперим. и клинич. стоматологии. - Харьков, 2004. - Вып. 7. - С. 119-120.

7. Митченок В.І., Дьоміна К.Ю. Клініко-лабораторна характеристика бокових кіст шиї лімфоепітеліального ґенезу // Матеріали II (IX) з'їзду Асоціації стоматологів України. - Київ, 2004. - С. 365-366.

8. Дьоміна К.Ю. Структурна організація середньо-шийних лімфатичних вузлів людини у другій половині плідного періоду // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української стоматологічної академії. - 2005. - Т. 5, Вип. 4(12). - С. 58-59.

АНОТАЦІЯ

Дьоміна К.Ю. Клініко-імуногістохімічна характеристика бічних кіст шиї. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України. - Полтава, 2007.

Дисертація присвячена питанням діагностичних заходів, які дозволяють шляхом співставлення клініко-лабораторних характеристик встановити взаємозв'язок між морфологічними та імуногістохімічними особливостями будови стінок бічних кіст шиї в залежності від їх різновидів. Розроблено алгоритм діагностичних заходів та лікування хворих на бічні кісти шиї, обґрунтована можливість прогнозування їх несприятливого клінічного перебігу та виникнення рецидивів після лікування в залежності від нозологічної форми. У результаті проведеного морфологічного та імуногістохімічного дослідження стінки кістозних утворень отримані нові результати про розподіл, локалізацію HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺ імуноцитів у межах епітелію, субепітеліального шару та оболонки. Використаний новий сучасний метод імуногістохімічного дослідження із використанням моноклональних антитіл надав можливість уперше визначити стан локального адаптивного імунітету стінки кіст бічної ділянки шиї. Отримані дані обстеження хворих з бічними кістами шиї дозволяють довести залежність морфологічних та імуногістохімічних особливостей будови стінки від їх клініко-лабораторних характеристик, а вивчення стану адаптивного імунітету слід використовувати для диференційної діагностики з включенням діагностично-лікувального алгоритму до комплексної терапії цієї категорії хворих та встановлення остаточного діагнозу в складних та сумнівних випадках.

Ключові слова: кісти шиї, локальний імунітет, морфологія, діагностика.

Аннотация

Дёмина Е.Ю. Клинико-иммуногистохимическая характеристика боковых кист шеи. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Высшее государственное учебное заведение Украины “Украинская медицинская стоматологическая академия” МЗ Украины. - Полтава, 2007.

Диссертация посвящена вопросам диагностических мероприятий, которые позволяют путем сопоставления клинико-лабораторных характеристик установить зависимость между морфологическими и иммуногистохимическими особенностями строения стенок боковых кист шеи в зависимости от их разновидностей.

Результаты клинической работы базируются на обследовании 67 пациентов с боковыми кистами шеи в возрасте от 13 до 65 лет (мужчин - 31, женщин - 36) и 10 практически здоровых пациентов в возрасте от 21 до 35 лет, которые составили группу сравнения. Для решения поставленных задач проведено клиническое, ультразвуковое обследование, тонкоигольная пункция под контролем ультразвукового исследования, цитологическое и биохимическое исследование аспирата, морфологическое и иммуногистохимическое изучение биоптатов стенок боковых кист шеи.

Впервые в результате сопоставления клинико-лабораторных результатов с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптатов установлена характерная зависимость их строения от разновидностей кистозных образований.

Для бранхиогенной кисты шеи: наличие многослойного цилиндрического и неороговевающего плоского эпителия с ШИК-положительной реакцией в поверхностном слое эпителиального пласта, с образованием многочисленных эпителиальных гребешков; в эпителии представительство всех из исследуемых иммуноцитов; герминативные центры подобные организованным лимфоидным тканям с соответствующей закономерностью размещения HLA-DR⁺, СD4⁺, СD20⁺ клеток в субэпителиальном отделе, значительная инфильтрация оболочки HLA-DR⁺ клетками. нозологічний кіста шия

Для эпидермоидной кисты: внутренняя поверхность кисты представлена многослойным плоским эпителием с признаками паракератоза и позитивным окрашиванием на гликоген в субэпителиальном отделе. В эпителии представительство всех из исследуемых иммуноцитов; многочисленная или умеренная презентация в субэпителиальном отделе HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺ иммуноцитов; инфильтрация соединительнотканной капсулы HLA-DR⁺ клетками, наличие единичных CD3⁺, CD8⁺ клеток.

Для дермоидной кисты: наличие придатков кожи в субэпителиальных слоях стенки; слабо выраженная положительная ШИК-реакция в тканях сальной железы. В эпителии очаги множественного представительства HLA-DR⁺, СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD20⁺ иммуноцитов, неравномерное перераспределение их в субэпителиальном слое; отсутствие иммуноцитов в соединительной ткани капсулы.

Для кисты слюнной железы: стенка выстлана многослойным плоским эпителием с признаками паракератоза и ШИК-положительной реакцией в эпителиальном слое; субэпителиально размещается зона круглоклеточной инфильтрации, наличие очагов ацинарных железистых клеток с признаками дистрофии; в эпителии кисты представлены немногочисленные HLA-DR⁺, CD3⁺ и CD8⁺ иммунные клетки; субэпителиальный отдел интенсивно инфильтрирован HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ и CD20⁺ клетками. Вокруг ацинарных клеток сгруппированы HLA-DR⁺, CD3⁺, CD8⁺. Соединительнотканная капсула не инфильтрирована иммуноцитами.

Полученные данные обследования пациентов с боковыми кистами шеи позволяют доказать зависимость морфологических и иммуногистохимических особенностей строения стенки от их клинико-лабораторных характеристик. Изучение состояния адаптивного иммунитета необходимо использовать для дифференциальной диагностики и установления окончательного диагноза в сложных и сомнительных ситуациях при помощи включения диагностически-лечебного алгоритма в комплексное лечение больных с боковыми кистами шеи.

Ключевые слова: кисты шеи, локальный иммунитет, морфология, диагностика.

Summary

Dyomina Ye.Yu. Clinical and immunohistochemical characteristics of the lateral cysts of the neck. - Manuscript.

Thesis for a Candidate of Medical Sciences degree by Speciality 14.01.22. - Stomatology. - Higher State Educational Institution of Ukraine “Ukrainian Medical Stomatological Academy” Ministry of Public Health of Ukraine. - Poltava, 2007.

The dissertation focuses on the diagnostic measures which allow by comparing clinical and laboratory characteristics to find out the interdependence between the morphological and immunohistochemical peculiarities of the structure of the neck lateral cysts walls according to their typology. The algorithm of diagnostics and treatment of patients with lateral cysts of the neck has been elaborated as well as the possibility to foresee their unfavourable clinical course and the recurrence of the disease after the treatment depending on the their nosological forms has been grounded. New data on the distribution, localisation of HLA-DR⁺, СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD20⁺ within epithelium, subepithelial layer and membrane have been resulted from the morphological and immunohistochemical studying of cyst walls. New up-to-date method of immunohistochemical studying of monoclonal antibodies first allowed to determine the state of local adaptive immunity of the cyst walls of the lateral neck areas. Data on inspection of the patients with the neck lateral cysts enable to prove the dependence of the morphological and immunohistochemical characteristics of wall structure on its clinical and laboratory characteristics. It has been also proved that the study of the state of adaptive immunity should be used for differential diagnostics including the algorithm into the complex therapy of these patients and for making final diagnosis in complicated and doubtful cases.

Key words: neck cysts, local immunity, morphology, diagnostics.

Размещено на Allbest.ru

...