Хірургічне лікування біліодигестивних кровотеч

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хірургічне лікування біліодигестивних кровотеч

Спеціальність: Хірургія

Доценко Євген Григорович

ХАРКІВ, 2007 РІК

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Біліодигестивні кровотечі (БДК) є одними з найбільш тяжких ускладнень різних захворювань і пошкоджень печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози (ПЗ), а також лікувально-діагностичних утручань, які виконуються з цього приводу (Данілов М.В. і співавт., 2002, Урман М.Г., 2002, Savader S.J., 1997).

Гемобілія - це патологічний синдром, що ускладнює перебіг різних захворювань та уражень печінки й жовчовивідних шляхів, і що виявляється тріадою симптомів: ГШКК, печінкова коліка, жовтяниця (Журавльов В.Н. і співавт., 1998, Никішин Л.Ф. і співавт., 2001). Поняття біліодигестивних кровотеч ширше, і включає всі варіанти кровотечі в просвіт біліарного тракту і в подальшому в шлунково-кишковий тракт. При цьому в число біліодигестивних кровотеч включають і так звані “вірсунгорагії” і кровотечі при різній патології великого сосочка 12-палої кишки (Саєнко В.Ф. і співавт., 1997, Татаршао М.Х-Б. і співавт., 2002, Al-Jeroudi А. et al., 2001).

Частота цього ускладнення коливається від 1,2% до 3,4% при великих за обсягом травмах печінки, розтрощуваннях, вогнепальні пошкодження печінки ускладнюються біліодигестивними кровотечами в 4,9% випадків (Іванов П.А. і співавт., 2003, Зіновьев Д.Ю. і співавт., 2003, Brooks A.J. et al., 1999). Частота біліодигестивних кровотеч коливається від 0,3 до 1,2% при загальнохірургічній патології гепато-панкреатичної зони (Нурітдінов А.Т. і співавт., 2002, Нестеренко Ю.А. і співавт., 2003).

В останні десятиліття відзначається неухильне зростання частоти травм, гнійно-запальних процесів, пухлин печінки й підшлункової залози, зростає кількість інвазивних утручань на органах гепато-панкреатичної області, ці стани можуть ускладнюватися БДК, відповідно зростає і кількість випадків виявлення даної патології (Полікарпов А.А. і співавт., 2004, Комаров Н.В. і співавт., 1999, Young R. et al., 2004). Тяжкість хворих з біліодигестивними кровотечами, труднощі діагностики призводили до незадовільних результатів: загальна летальність за даними літератури до 35% (Никішин Л.Ф. і співавт., 2001, Охотников О.І. і співавт., 2002, Vivas S. et al., 1998). Лікувальна тактика при біліодигестивних кровотечах не визначена. У хворих виконуються великі за обсягом хірургічні втручання, направлені як на зупинку кровотечі, так і на первинну патологію. Проте подібні операції, виконувані при кровотечі, що триває, часто не досягали результату або були непереносимі для хворих. Післяопераційна летальність складає від 20 до 40% (Глухов А.А. і співавт., 2002, Данілов М.В. і співавт., 2002, Hagiwara Akiyoshi et al., 2005). Відсутність єдиної лікувально-діагностичної тактики, різноплановість пропонованих хірургічних утручань і незадовільність отримуваних результатів, свідчать про актуальність проблеми діагностики біліодигестивних кровотеч і пошуку шляхів поліпшення результатів лікування хворих із застосуванням сучасних малоінвазивних методів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане згідно комплексного плану наукових досліджень ХДМУ та є складовою частиною загальної науково-дослідної тематики кафедри госпітальної хірургії „Поліорганна недостатність при гострому панкреатиті” (№ державної реєстрації 0101U001903).

Дисертант є співвиконавцем названої планової наукової роботи, результати виконаної роботи відображені у звітах про наукову роботу.

Мета й задачі дослідження.

Метою даного дослідження є поліпшення результатів лікування хворих з біліодигестивними кровотечами шляхом розробки діагностичного алгоритму й індивідуалізованого підходу до вибору лікувальної тактики та методів лікування.

Для досягнення вибраної мети, поставлені такі задачі:

1. Вивчити особливості будови судинно-жовчних утворень печінки, які можуть призвести до виникнення біліодигестивних кровотеч;

2. Вивчити характер змін і діагностичну значущість клініко-лабораторних показників при біліодигестивних кровотечах;

3. Вивчити й визначити можливості застосування сучасних діагностичних методів при біліодигестивних кровотечах;

4. Розробити класифікацію біліодигестивних кровотеч;

5. Розробити діагностичний алгоритм і лікувальну тактику з урахуванням етіопатогенетичних механізмів і локалізації патологічного процесу при біліодигестивних кровотечах.

Об'єкт дослідження: біліодигестивні кровотечі різної етіології.

Предмет дослідження: хірургічне лікування, клінічні особливості та діагностика біліодигестивних кровотеч різної етіології.

Методи дослідження - загальноклінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, морфологічні, інструментальні (ФЕГДС, УЗД, рентгенологічні методи, комп'ютерна томографія, лапароскопічні методи), статистичні методи.

Наукова новизна. Уперше вивчені особливості будови судинно-жовчних утворень печінки, що можуть призвести до розвитку біліодигестивних кровотеч.

Автором проведене комплексне порівняльне вивчення клінічних проявів БДК з урахуванням анамнестичних і клініко-лабораторних даних.

Уперше вивчені можливості й показання до застосування різних інструментальних діагностичних методів при біліодигестивних кровотечах, їх ефективність і діагностична цінність. Розроблена класифікація БДК.

Вивчені різні методи лікування БДК та дана їх порівняльна характеристика. На підставі отриманих даних розроблено діагностичний алгоритм й індивідуалізована етапна хірургічна тактика при біліодигестивних кровотечах.

Практичне значення отриманих результатів. Як результат вивчення особливостей будови судинно-жовчних структур печінки, виявлені місця, найбільш небезпечні щодо розвитку біліодигестивних кровотеч, обґрунтована можливість застосування рентгенендоваскулярної оклюзії для зупинки БДК.

На підставі відомостей, отриманих при вивченні клініко-анамнестичних і лабораторних даних у хворих з БДК, вивчена клінічна картина БДК в різних варіантах, запропонований діагностичний алгоритм, що дозволив значно поліпшити якість і скоротити терміни діагностики БДК. Сформульована класифікація біліодигестивних кровотеч.

Запропонована етапна тактика лікування біліодигестивних кровотеч, залежно від варіанту БДК. Розроблений і застосований балонний метод гемостазу з папілотомної рани, що дозволив зупиняти кровотечі при неефективності консервативної терапії. Розроблений і застосований пункційний метод дренування позапечінкових жовчних проток. Використання запропонованої лікувальної тактики дозволило знизити летальність з 14,2 до 6,1%.

Результати досліджень упроваджені в практику роботи хірургічних відділень Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведена анатомо-морфологічна частина роботи.

Автор особисто проводив відбір клінічного матеріалу, подальше лікування хворих та обробку отриманих результатів. Здобувач брав участь у більшості хірургічних втручань у хворих при виконанні відкритих, відеолапароскопічних операцій, рентгенхірургічних утручань. Дисертантом самостійно проаналізований отриманий фактичний матеріал, а також розроблені основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації.

Головні положення дисертації були повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків 2005), науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології” (Одеса 2006), Першій науково-практичній конференції “Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации” (Москва 2006), III і IV науково-практичної конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005, 2006), засіданні Харківського наукового медичного товариства (2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих робот, з них 4 в спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України (1 - без співавторів), 5 тез - у матеріалах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках і складається з введення, огляду літератури, власних досліджень, обговорення отриманих результатів, заключення та висновків, а також списку використаних джерел літератури. У роботі 20 таблиць, 12 фотографій, 3 схеми, 3 рисунки. Список використаних джерел складає 208 робіт (з них - 56 іноземних джерел).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота представлена морфологічною й клінічною частинами. Морфологічна частина роботи представлена даними, отриманими в результаті вивчення особливостей будови судинно-жовчних структур печінки, з метою виявлення чинників, які сприяють виникненню біліодигестивних кровотеч. Дослідження проведене на 25 ізольованих препаратах печінки, узятих від трупів осіб, смерть яких не була пов'язана із захворюванням печінки.

Забір матеріалу проводили в патологоанатомічному відділенні Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України. Для вивчення внутрішньо-органного галуження кровоносних судин, жовчних протоків, сегментарної будови печінки, застосовували наповнення судин і протоків рентгенконтрастною масою, що твердіє (поліметилметакрилат) з різними барвниками. Після чого препарати вивчалися за допомогою рентгенологічних та морфологічних методів.

Клінічний розділ роботи заснований на вивченні результатів лікування 62 хворих з БДК різної етіології, які знаходилися на лікуванні в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України і Харківській міській лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги за період з 1982 по 2006 рр.

До основної групи увійшли 33 хворих з БДК, які знаходилися на лікуванні за період з 2001 по 2006 рр., у яких застосовувався розроблений нами діагностичний алгоритм, етапна хірургічна тактика й нові методи гемостазу. Основна група вивчалася проспективним методом.

У групу порівняння включені 29 пацієнтів з БДК, що знаходилися на лікуванні з 1982 по 2001 рр., у яких проаналізовані клініко-лабораторні та інструментальні методи діагностики, результати традиційних методів лікування. У групі порівняння вивчення клінічної картини, можливостей лабораторно-інструментальної діагностики проводили ретроспективним методом за даними архівного матеріалу. В основній групі причинами БДК у хворих були: закрита травма печінки - 11 хворих (28,6%), пухлинні ураження печінки й жовчних проток (як первинні, так і метастатичні) - 4 хворих (14,2%), БДК при жовчнокам'яній хворобі, гострому холециститі, холангіті - 7 хворих (25%), ятрогенні БДК - після ендоскопічної папілосфінктеротомії - 3 хворих (14,3%), у 3 хворих - після накладення біліодигестивних анастомозів, БДК при ускладнених кістах підшлункової залози - 2 хворих (7,1%). Гнійно-деструктивні процеси в печінці стали причиною виникнення біліодигестивних кровотеч у 3 випадках (10,7%). У групі порівняння причинами БДК були травми печінки - у 8 випадках (27,6%), калькульозний та безкамений холецистити і холангіти - у 5 випадках (17,2%), БДК, як ускладнення після черезшкірної черезпечінкової катетеризації воротної вени - у 3 хворих (10,3%), неопластичні процеси печінки й жовчних проток - 5 (17,2%). Ускладнені кісти підшлункової залози - у 2 пацієнтів (6,9%). Гнійно-деструктивні процеси в печінці стали причиною виникнення біліодигестивних кровотеч у 5 випадках (17,2%). Утворення порто-біліарної фістули невизначеного ґенеза послужило причиною БДК в одного хворого (3,4%). У таблиці 1 відображений розподіл хворих основної та групи порівняння щодо до ступеня тяжкості кровотечі за класифікацією О.О. Шалімова та В.Ф. Саєнко (1987).

Таблиця 1:

Аналізовані групи були однорідними за статтю, віком, термінами надходження в стаціонар, тяжкістю стану, супутньою патологією, що дозволило їх порівнювати для встановлення статистичних закономірностей.

У таблиці 2 представлений розподіл хворих порівнюваних груп за шкалою оцінки тяжкості стану та прогнозованої летальності SAPS II (J. Le Gall та співав., 1993).

Таблиця 2:

На підставі аналізу власного матеріалу й приведених у літературі даних ми запропонували класифікацію біліодигестивних кровотеч, на базі якої здійснювався аналіз результатів діагностики й лікування хворих з БДК, а також розроблявся діагностичний алгоритм і хірургічна тактика.

Під час надходження до стаціонару хворі всіх груп обстежувалися за ідентичною діагностичною програмою. У всіх пацієнтів ретельно враховували скарги й анамнез захворювання, зібрані дані аналізувалися за розробленою схемою, з використанням статистичних методів. Об'єктивне обстеження хворих проводилося за загальноприйнятими схемами, з оцінкою тяжкості стану. Хворим проводили загально-клінічне обстеження, що включало: клінічний аналіз крові та сечі, визначення групи крові, дослідження загального білка та його фракцій, білірубіну, креатиніна, гематокрита, глюкози крові, електролітів плазми крові, досліджувалася коагулограма. Усі дослідження виконані з застосуванням загальноприйнятих методик. Після лабораторного обстеження виконували додаткові методи дослідження: езофагогастродуоденоскопію (“Olympus”), ультразвукове дослідженню органів черевної порожнини (“Ультрамарк 9”, “Aloka”), ендоскопічну ретроградну холепанкреатікографію, ангіографію (Simens - "Triederos Optimatic-1000"). В основній групі додаткові інструментальні методи дослідження застосовувалися з урахуванням діагностичного алгоритму, розробленого при аналізі результатів лікування хворих групи порівняння. Результати досліджень обробляли на комп'ютері “Intel-Pentium III” з використанням пакету прикладних статистичних програм Биостатистика (Москва, Росія): визначали середнє арифметичне варіаційного ряду (М) і середнє квадратичне відхилення (±). Достовірність відмінностей параметрів визначали за критерієм Стьюдента (t), якісний аналіз між групами здійснювали за критерієм 2.

Результати досліджень. Морфологічні дослідження показали, що печінка кровопостачається низкою додаткових судин, які виходять з лівої шлункової й верхньої брижової артерій (13 препаратів, 52%). Існування цих додаткових судин дуже важливе з огляду на можливості безпечного лігірування або емболізації гілок власної печінкової артерії при біліодигестивних кровотечах. Внутрішньо-органної системи колатералей між гілками власної печінкової артерії недостатньо для відновлення кровообігу, при оклюзії гілок власної печінкової артерії. Виявлене розташування елементів глісонової тріади (печінкової артерії, воротної вени й жовчної протоки) в єдиному сполучнотканинному футлярі з вищим тиском в артеріях обумовлює переважну причину виникнення білодигестивних кровотеч - виникнення артеріо-біліарних фістул при травмах, гнійно-деструктивних захворюваннях та інших патологічних станах печінки. Слід зазначити, що близьке зіткнення один з одним проток і судин, та неподатливість сполучнотканинної оболонки портального каналу можуть сприяти поширенню інфекції при холангітах з переходом запального процесу на судини й розвитком тромбофлебіту. При цьому можлива арозія стінок судин з подальшою кровотечею в просвіт жовчних проток.

В області воріт печінки відбувається незалежний розподіл судинно-секреторної тріади Глісона, проте це не виключає їх тісного зіткнення й перехрещення, що створює передумови для утворення фістули між жовчовивідними протоками й кровоносними судинами, у першу чергу артеріями, з виникненням профузних, загрозливих життю кровотеч у біліарний тракт і далі в 12-палу кишку. Так, у 14 (56%) спостереженнях виявлене тісне зрощення між власною печінковою артерією й загальною печінковою протокою, у 6 (24%) випадках - тісне прилягання загальної печінкової протоки й правої печінкової артерії в 5 (20%) - загальної печінкової протоки й лівої печінкової артерії.

В області сфінктера Одді утворюється артеріальний круг з анастомозів. У нормальних умовах регуляція притоку та відтоку крові здійснюється за допомогою власного м'язового апарату судин і циркулярних м'язових волокон сфінктера Одді. При папілосфінктеротомії створюються умови для кровотеч у просвіт ампулярного відділу біліарного тракту, з тенденцією до їх рецидивування.

Клінічний розділ роботи. Анамнестичні дані аналізувалися по блоках. Виділялися три основні блоки: симптоми кровотечі, симптоми холестазу й холангіту, больовий синдром. Крім того, ретельно збиралися дані про оперативні втручання й травми живота та грудей, патології шлунково-кишкового тракту. До найбільш інформативних симптомів і ознак можна віднести поєднання больового синдрому з локалізацією в епігастрії й правому підребер'ї, з ознаками крововтрати й ГШКК.

З анамнестичних відомостей - важливі вказівки на відкриті й закриті травми печінки, гнійно-некротичні, пухлинні процеси печінки й підшлункової залози, перенесені оперативні й інвазивні діагностичні втручання на печінці, жовчних шляхах і підшлунковій залозі.

На наступному етапі аналізувалися дані об'єктивного обстеження. Отримані при цьому відомості умовно розділялися на ознаки запального, холестатичного синдрому, синдрому шлунково-кишкової кровотечі, крім того, оцінювалася тяжкість загального стану хворого.

Іктеричність склер і шкірних покривів - відносно лабільний показник, проте значно частіше зустрічається на відміну від виразкових ГШКК. Характерна локалізація болючості в правому підребер'ї й напруга м'язів передньої черевної стінки, що виявляється там же, відрізняє БДК від виразкових ГШКК. Збільшення розмірів печінки й болючість при пальпації більш характерна для БДК на відміну від жовчнокам'яної обструкції біліарного дерева.

Отримана інформація дозволяє також визначити обсяг лабораторних і інструментальних методів дослідження для уточнення діагнозу, а також причини й локалізації джерела біліодигестивної кровотечі.

Рівень гемоглобіну й еритроцитів у групах хворих з БДК значно знижений (в основній групі - 83,5 ± 5,7 г/л, у групі порівняння - 82,1 ± 4,4 г/л). Зниження рівня гемоглобіну у хворих з біліодигестивними кровотечами є одним з основних показників у постановці діагнозу, проте не виконує ролі в диференціюванні від шлунково-кишкових кровотеч іншого ґенезу.

Вміст загального білка в крові хворих усіх груп був знижений. Це пов'язано з крововтратою та вікарною гемодилюцією. У хворих з паренхіматозною формою БДК - з явищами інтоксикації й печінкової недостатності. В основній групі цей показник склав 57,8 ± 4,0 г/л, у групі порівняння 58,1 ± 4,2 г/л. Показники загального білірубіну і його прямої фракції в групах хворих з БДК перевищують нормальні значення: загальний білірубін - майже в 2 рази, прямий - більш ніж у 6 разів.

Деяке підвищення активності амінотрансфераз у хворих з БДК пов'язане з наявністю запальних змін печінки, вторинного ураження паренхіми інтоксикаційного або механічного ґенезу. Рівень амілази сироватки крові у хворих основної групи й групи порівняння був дещо підвищений і склав у середньому 43,4 і 49,8 г/ч•л відповідно. Рівень лужної фосфатази в сироватці крові хворих з БДК був помірно підвищений.

При аналізі коагулологічних показників найбільшу увагу звертає на себе зниження протромбінового індексу в групі хворих з біліодигестивними кровотечами (64% і 66% в основній і групі порівняння відповідно). Це може служити для диференційної діагностики БДК, у поєднанні з іншими показниками. Поясненням цьому вважаємо різке пригнічення білковосинтетичної функції печінки та неадекватне витрачання чинників згортання через рецидивуючий характер кровотеч.

При аналізі лабораторних даних виявлено, що діагностичне значення мають наступні зміни. Наявність анемії, гіпопротеїнемії в поєднанні з гіпербілірубінемією. Характерні також помірне підвищення активності амілази, АлТ і лужної фосфатази, значне зниження протромбінового індексу в крові хворих з БДК.

Також проведений порівняльний аналіз динаміки основних клініко-біохімічних показників у групі порівняння й основній групі в перші 3 доби від моменту надходження до стаціонару (враховувалися тільки неоперовані хворі). Ґрунтуючись на одержаних даних про зміни біохімічних показників у динаміці, ми провели порівняльну оцінку рівня гемоглобіну і білірубіну в крові пацієнтів з БДК. Нам удалося встановити кореляційну залежність між цими двома показниками. При цьому зв'язок був прямим і сильним, коефіцієнт кореляції дорівнював r = 0,83 ± 0,03, при р ? 95%. Виявлений зв'язок може бути використаний як патогномонічний симптом біліодигестивних кровотеч. Інструментальні методи дослідження в групі порівняння виконувалися без певної системи, показанням до їх застосування були клінічні прояви певних симптомів. Були отримані такі дані. ФЕГДС виконано 19 хворим групи порівняння: у 11 хворих були виявлені симптоми біліодигестивної кровотечі (у 8 - підтікання крові з великого дуодентального соска, у 3 - згусток крові в постбульбарному відділі 12-палої кишки). При УЗД (21 пацієнт) виявлені такі зміни: у 6 хворих виявлені порожнинні утворення, неоднорідність ехоструктури печінкової паренхіми, пухлинні вузли в паренхімі печінки в 5 випадках, з них у 3 випадках визначалася ділянка розпаду, у 2 хворих виявлені псевдокісти підшлункової залози, у 3 пацієнтів були виявлені порожнинні структури з неоднорідним вмістом. Рентгенологічні методи дослідження з контрастуванням жовчних проток застосовувалися у 12 хворих - у 4 випадках виявлений холецисто- і холедохолітіаз, що стало причиною розвитку БДК, у 2 пацієнтів виявлені ознаки біліодигестивної кровотечі: депо контрасту в печінці. Ангіографічне дослідження застосовано 4 хворим - у 3 випадках виявлена екстравазація контрастної речовини, в 1 випадку патологічна звивистість і аневризматичне розширення ділянки печінкової артерії.

Ґрунтуючись на приведених даних, а також на діагностичних можливостях інструментальних методів, визначалася послідовність їх застосування, яка відображена в діагностичному алгоритмі.

Крім того, для кожного з приведених методів ми виявили діагностичні ознаки (прямі або непрямі). Для ФЕГДС прямі ознаки БДК: витікання крові з великого дуоденального сосочка (ВДС), згусток крові в області фатерова соска. Для УЗД непрямі ознаки: порожнинні утворення печінки й підшлункової залози, неоднорідність структури печінкової паренхіми, пухлинні вузли в паренхімі печінки, псевдокісти підшлункової залози, ангіодисплазії. Для рентгенологічних методик непрямі ознаки: депо контрасту, затікання в паренхімі печінки, “відключений” жовчний міхур, ознаки жовчної гіпертензії, нерівність контура проток, пристіночні включення, патогномонічним вважаємо “зникнення” тіні при повторному огляді. При ангіографічному дослідженні можливе виявлення прямих ознак БДК: екстравазації контрастної речовини, тромбозу гілок власної печінкової артерії, посттравматичну аневризму, артеріо-венозні й артеріо-портальні фістули, і непрямих ознак: патологічної звитості судин, гіперваскуляризації певних ділянок як паренхіми печінки та підшлункової залози, так і протокової системи.

Застосування розробленого діагностичного алгоритму дозволило в основній групі на підставі первинної оцінки анамнестичних і лабораторних даних поетапно використовувати інструментальні методи дослідження. При цьому ми змогли оцінити діагностичні характеристики кожного з них.

ФЕГДС виконано 23 хворим основної групи. При цьому отримані такі результати: у 15 хворих були виявлені симптоми біліодигестивної кровотечі (у 8 - підтікання крові з ВДС, у 7 - рихлий згусток крові). У 8 хворих ендоскопічне дослідження було неінформативним.

Для характеристики кожного методу дослідження визначалися специфічність, чутливість і діагностична точність методу. Чутливість методу визначалася як співвідношення кількості хворих, у яких були виявлені ознаки біліодигестивної кровотечі до кількості обстежених пацієнтів. Для ФЕГДС цей показник за нашими даними склав 61,9%. Специфічність методу визначалася за співвідношенням кількості пацієнтів, у яких виявлені ознаки біліодигестивної кровотечі, і кількості хворих зі встановленою згодом діагнозом біліодигестивної кровотечі. Для ФЕГДС - 98,5%. Діагностична точність методу оцінювалася за відсотком правильно поставлених діагнозів. Для ФЕГДС цей показник склав 80,2%. Відносно невисока цифра пояснюється тим, що в процесі дослідження рідко оглядається ділянка ВДС, виявлена в шлунку й цибулині 12-палої кишки патологія розцінюється як єдина, навіть при невідповідності клінічної картини. Даних УЗ дослідження було недостатньо для постановки діагнозу, проте вони дозволяли виявити можливу причину кровотечі й обґрунтувати застосування складніших методик дослідження, зокрема - ангіографії. Чутливість методу УЗД печінки й підшлункової залози у хворих з БДК склала 62,5%, специфічність - 21,45%, Діагностична точність - 41,9%.

Рентгенологічні методи дослідження з контрастуванням жовчних проток застосовані у 19 хворих основної групи. Найбільше практичне значення мають “прямі” методи контрастування, тобто ендоскопічна ретроградна холепанкреатикографія (ЕРХПГ), фістулографія за наявності зовнішнього дренажу жовчних проток.

Застосування перерахованих рентгенконтрастних методів дозволяє виявляти лише непрямі ознаки БДК. До них можна віднести: депо контрасту, затікання в паренхімі печінки, “відключений” жовчний міхур, ознаки жовчної гіпертензії, нерівність контуру проток, пристіночні включення. Чутливість методу склала 51,6%, специфічність - 28,4%, діагностична точність - 40%.

Комп'ютерна томографія дозволяє отримати непрямі дані на користь БДК, проте цінність методу полягає в чіткій топічній діагностиці патологічного процесу в паренхімі печінки і підшлункової залози, що полегшує вибір хірургічної тактики. У 10 обстежених хворих отримані такі дані: у 5 - виявлені порожнинні утворення в печінковій паренхімі, у 3 випадках виявлені один або декілька пухлинних вузлів, у 1 пацієнта виявлені пухлинні зміни у воротах печінки, у 1 - псевдокіста підшлункової залози.

Ангіографія артеріальної системи печінки була застосована у 20 хворих з БДК. Метод використовувався як завершальний найдостовірніший метод при діагностиці даної патології. Показаннями до його використання були: невстановлений діагноз і уточнення джерела кровотечі, темпу кровотечі, схильності до рецидиву, вибір лікувальної тактики. Чутливість ангіографії при діагностиці біліодигестивних кровотеч склала 97,42%. Специфічність методу - 98,45%, діагностична точність - 97,94%. Цінність цього методу дослідження і в тому, що відразу після виявлення джерела кровотечі можна перейти до лікувальної дії (емболізації, внутрішньоартеріальному введенню лікарських речовин). Лапароскопічні методи діагностики застосовані в 6 пацієнтів. У 3 випадках виявлений гемоперитонеум різного ступеня, причиною якого в 1 випадку послужили пухлини печінки, що розпадаються, з одночасною кровотечею в просвіт біліарного тракту, у 2 випадках - пролежень гартмановської кишені жовчного міхура жовчним конкрементом, з одночасною біліодигестивною кровотечею. В 1 випадку виявлені множинні пухлини печінки, в одному - блок жовчного міхура, останній при пункції заповнений кров'яним згустком, в одному випадку знайдена пухлина воріт печінки. При застосуванні розробленого діагностичного алгоритму були отримані такі результати: в основній групі середній термін постановки діагнозу біліодигестивної кровотечі від моменту надходження в стаціонар склав 2,8 ± 0,14 діб. У групі порівняння цей показник склав 4,2 ± 0,26 діб. Відмінність між групами склала 1,4 діб., статистично достовірна.

Топічний діагноз до оперативного втручання був установлений у 28 пацієнтів основної групи, що склало 84,8%, одночасно з цим установлювався ступінь локального гемостазу. Це дозволяло вибирати найефективніший метод хірургічної корекції. Топічний діагноз у групі порівняння був установлений до оперативного лікування в 16 випадках (55,6%). В основній групі точний діагноз установлювався на 29,2% частіше ніж в групі порівняння. Різниця статистично достовірна.

Інтраопераційно діагноз установлений у 2 випадках в основній групі (6,1%), при цьому пацієнти були оперовані в ургентному порядку за життєвими показаннями в перші 2 години з моменту надходження. У групі порівняння діагноз під час операції встановлений 4 пацієнтам (13,8%). Інтраопераційний діагноз, як якнайменш вигідний з позиції визначення тактики лікування, частіше встановлювався в групі порівняння, при цьому не були використані необхідні діагностичні методи й лабораторні дані, які дозволили б встановити діагноз в доопераційний період. Таким чином, застосування розробленого діагностичного алгоритму дозволило значно поліпшити якість діагностики біліодигестивних кровотеч і терміни постановки діагнозу, що часто має визначальну роль у результаті лікування та подальшому прогнозі даної патології.

При лікуванні хворих з БДК в основній групі ми застосували розроблену нами етапну хірургічну тактику (рисунок):

На першому етапі застосовувалися методи направлені на досягнення тимчасового або остаточного гемостазу. Після чого проводилася терапія, направлена на корекцію метаболічних порушень, компенсацію життєво важливих функцій і т. п. На другому етапі виконувалися втручання, направлені на радикальну корекцію первинної патології, яка викликала БДК. Подібне розділення етапів є вимушеним, оскільки виконання оперативного втручання на органах гепатопанкреатичної зони саме по собі є травматичним, а в поєднанні з крововтратою внаслідок БДК, веде до високого відсотка незадовільних результатів лікування. Найпоширеніша за даними літератури та найчастіше зустрілася в нашій роботі паренхіматозна форма БДК. В основній групі вона зустрілася в 15 випадках, у групі порівняння - у 18 пацієнтів. У групі порівняння консервативна терапія застосовувалася в 2 випадках, резекція печінки виконана в 10 пацієнтів, розкриття, гемостаз, дренування порожнини абсцесу в 3 хворих, ВАГТ - у 2, у одному випадку виконана холедохотомія, дренування жовчних проток.

Таблиця 3:

В основній групі ми застосували методи рентгенендоваскулярного катетерного гемостазу для контролю над джерелом кровотечі при цій формі БДК (у всіх 15 пацієнтів). Застосовані методи дозволили досягти стійкого гемостазу (у 3 випадках це був і завершальний метод лікування), що дозволило провести пацієнтам інтенсивну консервативну терапію й підготувати до другого етапу. На другому етапі хворим виконувалися різні варіанти резекцій печінки, вибір яких визначався локалізацією й поширеністю патологічного процесу (10 хворих), у 2 випадках виконано лапароскопічне розкриття, санація й дренування порожнини абсцесу печінки. Виконані на першому етапі емболізації судинного русла печінки, також зменшували інтраопераційну крововтрату й полегшували маніпуляції на паренхімі. Після рентгенендоваскулярної оклюзії живлячої артерії хворим проводилася комплексна консервативна терапія. Це дозволило стабілізувати стан пацієнтів, до 3-5-ї доби клініко-біохімічні показники наближалися до субнормальних або нормальних цифр. Достовірно розрізняються показники гемоглобіну: у хворих, які піддалися РЕО, його рівень склав 103,2 ± 6,9 г/л, а у хворих, яким надавали лише консервативну терапію в передопераційному періоді, 84,8 ± 7,1 г/л. Рівень загального білірубіну та загального білка в плазмі крові пацієнтів достовірно не відрізнявся. Проте відмічена істотна тенденція до підвищення вмісту білка й зниження рівня білірубіну, що пов'язано із зупинкою кровотечі й розблокуванням жовчних проток.

При протоковій формі БДК лікувальна тактика більш варіабельна. Ми виділили 4 рівні джерела кровотечі, що знайшло своє віддзеркалення і в класифікації, що визначали хірургічні методи й тактику лікування.

Найчастіше зустрічалися в нашій роботі біліодигестивні кровотечі з джерелом в тому або іншому відділі жовчного міхура. Така локалізація джерела кровотечі зустрілася в 8 випадках в основній групі, й у 5 хворих групи порівняння. Цей варіант БДК стоїть дещо відокремлено, оскільки видалення жовчного міхура відносно малотравматична операція, і не пов'язана з втручанням на паренхіматозному органі. При цьому варіанті БДК ми дотримувалися одноетапної тактики - гемостатичний і “радикальний” етапи співпадали. судинний жовчний крововтрата

Як метод вибору при лікуванні цих пацієнтів ми застосовували відеолапароскопічні втручання - холецистектомію, дренування жовчних проток за показаннями, у 4-х пацієнтів був установлений “пункційний” дренаж холедоха за оригінальною методикою.

Особливу увагу слід приділити біліодигестивним кровотечам з великого сосочка 12-палої кишки після ендоскопічної папілосфінктеротомії. У нашій роботі ми використовували балонний катетерний гемостаз для зупинки кровотечі з папілотомної рани (3 хворих).

При БДК на рівні підшлункової залози, т. зв. “вірсунгорагії”, вважаємо обґрунтованим застосування як перший етап рентгенендоваскулярних методів гемостазу. Оскільки це дозволяє контролювати джерело БДК і підготувати пацієнта до радикального втручання. Дана локалізація в основній групі встановлена у 2 хворих, у групі порівняння - в 2 випадках.

В основній групі в обох випадках застосоване рентгенхірургічне втручання, що в одному випадку стало завершальним етапом, в іншому - I етапом, перед виконанням порожнинної операції. Летальних наслідків не відмічено. У групі порівняння виконані 2 порожнинні операції на фоні рецидивуючої кровотечі, відмічено 1 летальний вихід при явищах поліорганої недостатності.

ВИСНОВКИ

1. Особливості кровопостачання печінки з двох аферентних джерел, внутрішньо-печінкове розташування глісонової тріади в єдиному сполучнотканинному футлярі, наявність множинних артеріо-венозних і внутрішньосистемних анастомозів у гепатопанкреатичній зоні обумовлюють можливість розвитку біліодигестивних кровотеч;

2. Найхарактернішими проявами при БДК є поєднання ознак кровотечі (ГШКК), біліарної обструкції та печінкової недостатності. Патогномонічною ознакою вважаємо встановлену сильну та пряму кореляційну залежність С = 0,83 ± 0,03 при р ? 95% між рівнем гемоглобіну й загального білірубіну в крові пацієнтів з БДК;

3. Діагностичні показники при БДК для ФЕГДС склали: чутливість - 61,9%, специфічність - 98,5%, діагностична точність - 80,2%. Для УЗ-методів: 62,5%, 21,45%, 41,9% відповідно. Для рентгенологічних методів: 51,6%, 28,4%, 40,0% відповідно. Для ангіографічних методів: 97,42%, 98,45% і 97,94% відповідно;

4. Розроблена класифікація БДК дозволила узагальнити й проаналізувати результати лікування хворих з БДК, і на підставі отриманих даних розробити нові підходи в діагностиці й лікуванні цієї патології;

5. Розроблений діагностичний алгоритм дозволив зменшити терміни діагностики з 4,2 ± 0,26 діб у групі порівняння до 2,8 ± 0,14 діб в основній групі, і поліпшити якість діагностики - топічний діагноз в основній групі встановлений в 84,8% випадків, а в групі порівняння - в 55,6% випадків;

6. Розроблена етапна хірургічна тактика при БДК дозволила поліпшити результати лікування хворих в основній групі: післяопераційна летальність склала 6,7% (у групі порівняння - 15,4%), середній ліжко-день в основній групі склав 14,3 ± 4,4 діб, а групі порівняння - 23,4 ± 5,2 діб.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. В.В. Бойко, Ю.В. Авдосьев, Г.Д. Доценко, Е.Г. Доценко. Диагностика и лечение гемобилии с применением методов рентгенэндоваскулярной хирургии // Врачебная практика. - 2002. - №6. - С. 17-20.

2. В.В. Бойко, Г.Д. Доценко, Ю.В. Авдосьев, Е.Г. Доценко. Диагностика и лечение гемобилии // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №1. - С. 44-47.

3. Е.Г. Доценко. Диагностические подходы и лечебная тактика при синдроме гемобилии // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - №3. - С. 276-278.

4. В.В. Бойко, Ю.И. Козин, Ю.В. Авдосьев, О.Н. Песоцкий, Е.Г. Доценко. Возможности диагностики и лечения билиодигестивных кровотечний и синдрома гемобилии // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1.1. - С. 198-200.

5. В.В. Бойко, Е.Г. Доценко, Ю.В. Авдосьев. О классификации билиодигестивных кровотечний (синдрома гемобилии) // Харківська хірургічна школа. - 2006. - №1. - С. 183-185.

6. В.В. Бойко, Е.Г. Доценко. Этапная хирургическая тактика при билиодигестивном кровотечении // Клінічна хірургія. - 2006. - №9 (додаток). - С. 4-5.

7. В.В. Бойко, Е.Г. Доценко, Ю.В. Авдосьев. Травма печени, осложненная гемобилией (билиодигестивным кровотечением) // Материалы первой научно-практической конференции „Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации”, Москва. - Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2006. - №1. - С. 10-11.

8. Е.Г. Доценко. Посттравматические билиодигестивные кровотечения // Материалы III научно-практической конференции молодых ученых Института общей и неотложной хирургии АМН Украины (Харьков, 2005). - С. 24-26.

9. Е.Г. Доценко. Хирургическая тактика при билиодигестивных кровотечениях // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых Института общей и неотложной хирургии АМН Украины (Харьков, 2006). - С. 15-17.

Размещено на Allbest.ru