Діагностика та хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози

Із 236 хворих у 69 з інфікованими псевдокістами підшлункової залози у 14 (20,3%) із несформованими виконані зовнішнє лапаротомне дренування (6 пацієнтів) та черезшкірне дренування під контролем УСГ (8 хворих). У інших 55 (79,7%) пацієнтів із інфікованими сформованими псевдокістами виконано 13 цистогастростомій за Дос-Сантос, 21 цистогастростомію за Юрашем, 10 цистодуоденостомій, одну цистоєюностоміяю та 10 ендоскопічних дренувань - ЕЦГС (6 пацієнтів), ЕЦДС (4 хворих).

Використання цистоназального або черезшкірного дренування, а також постійний ендоскопічний моніторинг псевдокісти дозволяють контролювати положення дренажів і проводити адекватну деескалаційну антибактеріальну терапію. Висіванність бактерій у динаміці показала, що після 12 доби посіви були практично стерильними. Найчастіше відзначено ріст мішаної флори: E. coli - 49,3%, Pseudomonas - 31,1%, Staphilacoccus aureus - 12,5%, Streptococcus pyogenes - 7,1%, Proteus vulgaris - 7,1%, Bacteroides fragilis - 7,1%.

При кровотечах з арозованих судин порожнин псевдакіст у двох хворих успішно виконано внутрішнє дренування псевдокісти з прошиванням судини (атравматичний матеріал 3/0). У чотирьох пацієнтів кровотеча зупинена ендоваскулярним способом з допомогою рідкої емболізувальної суміші „Емболін”. Можливість ендоваскулярного припинення кровотеч може стати альтернативою до хірургічних методиків.

Тільки в одному випадку після цистогастростомії у хворого з інфікованою псевдокістою виникла масивна арозійна кровотеча з летальним наслідком. Ще один пацієнт помер після цистоєюностомії від поліорганної недостатності після неодноразових втручань з приводу кишкової непрохідності та тонкокишкової нориці, пусковим механізмом яких стала неспроможність цистоентероанастомозу.

При оцінці післяопераційних ускладнень ми користувалися класифікацією P.Clavien et al. (1992), які виділили 4 класи післяопераційних ускладнень:

1 клас - ускладнення, які є відхиленнями від ідеального післяопераційного перебігу, і є незагрозливими для життя та не призводять до збільшення терміну непрацездатності. Такого роду ускладнення вимагають тільки процедур, під час яких пацієнт знаходиться у ліжку, й не продовжують тривалість перебування його у клініці;

2 клас - потенційно небезпечні для життя ускладнення, які не приводять до залишкової непрацездатності. Їх поділяють на такі, що потребують і такі, що не потребують застосування інвазійних процедур;

3 клас - ускладнення, які призводять до стійкої втрати або зниження працездатності. Зазвичай, такі ускладнення виникають після резекції органа або при розвитку захворювань, що персистують і знижують якість життя;

4 клас - смерть в результаті ускладнення.

Із 27 хворих, яким проведено лапароскопічні дренувальні операції та аспірацію псевдокісти під контролем УСГ, у післяопераційному періоді у 5 хворих розвинувся абсцес чепцевої сумки, що потребував відповідного дренування. Ще в одного хворого з групи пацієнтів, яким проводили пункційне черезшкірне дренування псевдокіст під контролем УСГ, післяопераційний період ускладнився лівобічним піддіафрагмальним абсцесом.

Рецидив захворювання розвинувся в одного хворого після пункційного дренування псевдокісти під ультрасонографічним контролем та у трьох хворих - після лапаротомного зовнішнього дренування псевдокісти. Частка ускладнень другого класу у групі пацієнтів із несформованими псевдокістами становила 13,9%, а летальність - 1,3% (3 хворих).

Резекційні способи лікування псевдокіст підшлункової залози застосовано у 24 пацієнтів.

Такі післяопераційні ускладнення, як ексудативний плеврит (4 хворих) та піддіафрагмальний абсцес зліва (2 хворих), виникли тільки у групі 15 хворих з локалізацією псевдокіст у хвості підшлункової залози з клінічними ознаками сегментної допечінкової портальної гіпертензії. У цих пацієнтів дистальна резекція підшлункової залози разом з псевдокістою супроводжувалася спленектомією, яка відтак викликала пригнічення, як специфічного, так і неспецифічного імунітету. На це необхідно зважати при виборі обсягу операційного втручання, але водночас спленектомія при сегментній формі допечінкової портальної гіпертензії до сьогодні залишається єдиним патофізіологічним способом лікування цього захворювання.

Кумуляційний аналіз стабільності результатів хірургічного лікування за двома основними параметрами - рецидив панкреатиту і летальність протягом 5 років спостереження - показав, що задовільний результат лікування хворих на несформовані псевдокісти становить 84,8%. Задовільним результатом вважали відсутність у хворих рецидиву панкреатиту та рецидиву псевдокісти.

У перший рік спостереження задовільний результат відзначено у 94,7% пацієнтів з подальшим зниженням цього показника з кожним роком - 93,4%, 88,9%, 87,2%, 84,8%. Таке зниження відбулося за рахунок 10 хворих з рецидивом панкреатиту, що на всю групу аналізованих хворих дорівнювало 13,1%. При цьому був тільки один (1,3%) летальний наслідок.

Кумуляційний аналіз стабільності результатів хірургічного лікування за двома основними параметрами - рецидив панкреатиту і летальність протягом 5 років спостереження - показав, що задовільний результат лікування хворих на сформовані псевдокісти дорівнював 80,6%.

У перший рік спостереження задовільний результат був у 95,3% пацієнтів з подальшим зниженням цього показника з кожним роком - 90,2%, 85,4%, 82,6%, 80,6%. Таке зниження показника відбувалося внаслідок рецидивів панкреатиту у 24 (15,3%) пацієнтів. За час спостереження у групі сформованих псевдокіст померло 3 хворих - 1,9%. Кількість рецидивів у групі пацієнтів зі сформованими псевдокістами вища на 2,2% ніж у групі з несформованими псевдокістами, що, на наш погляд, пов'язано із тривалішою компресією тканини підшлункової залози псевдокістою, з погіршенням мікроциркуляції у зоні стиснення та подальшими, незворотними змінами у самій залозі, що виявляється порушеннями екзо- та ендокринної функції органа.

Результати оцінки різноманітних параметрів здоров'я свідчать, що хворі, оперовані з приводу псевдокіст, мають певну обмеженість у повсякденній діяльності, проте відзначають зменшення больових відчуттів у порівнянні із передопераційним періодом. У хворих на псевдокісти, які продовжують вживати алкоголь, домінують порушення емоційної сфери у сукупності з меншою соціальною активністю, що відтак обумовлено загостреннями панкреатиту. Протягом 3,1+1,3 року реабілітаційного періоду значно покращується самопочуття хворих на псевдокісти, якщо вони виконують призначення і дотримуються рекомендацій лікаря. При порівнянні якості життя (ЯЖ) хворих із порушеннями екзо- та ендокринної функції підшлункової залози та без таких порушень встановлено, що ЯЖ, стан як фізичного так і психічного здоров'я, вища у тих хворих, у яких функції підшлункової залози не порушені.Водночас, при аналізі критерію порівняння самопочуття (ПС) встановлено чітку тенденцію підвищення оцінки свого здоров'я під час періоду реабілітації у хворих із порушеним функціональним станом підшлункової залози.

Отримані результати стосовно ЯЖ хворих на псевдокісти після хірургічного лікування дозволяють стверджувати, що більша частина хворих здатна повернутися до своєї повсякденної роботи. Розвиток екзо- та ендокринної недостатності функції підшлункової залози в окремих пацієнтів внаслідок некротичної деструкції залози істотно не впливає на показники ЯЖ, що очевидно пов'язано із своєчасною корекцією виявленних порушень.

Описані варіанти операцій з приводу кістозних уражень підшлункової залози не вичерпують весь набір хірургічних втручань, які можуть бути використані при цій патології. При наявності множинних псевдокіст різної локалізації зі серйозними патологічними змінами у самій підшлунковій залозі та суміжних органах виникає необхідність виконання атипових і комбінованих операційних втручань. До них можна віднести одночасне внутрішнє і зовнішнє дренування проток і псевдокіст поєднане із резекцією підшлункової залози.

Наш досвід хірургічного лікування хворих на кістозні ураженнями підшлункової залози дає підстави стверджувати, що для отримання задовільних результатів лікування таких пацієнтів необхідним є дотримання низки загальних положень, відповідно до яких у клініці розпрацьовано і застосовується наступний алгоритм лікування псевдокіст підшлункової залози

Для ефективного лікування хворих на панкреатичні псевдокісти з усього арсеналу методів операційного лікування повинен бути обраний найбільш адекватний та безпечний для кожного конкретного хворого. Ця необхідність індивідуалізації хірургічної тактики диктується не тільки відмінностями у побудові псевдокісти, а й тою обставиною, що кістозні утворення найчастіше є лише одним із ускладнень панкреатиту. Ось чому при операційному лікуванні є потреба одночасно враховувати, як необхідність корекції причини розвитку панкреатиту, передовсім, холецисто- та холедохолітіаз, так і ліквідацію основних патогенетичних чинників захворювання - інтрапанкреатичну та біліарну гіпертензію, а також різноманітні ускладнення, які можуть супроводжувати процес утворення псевдокіст.

Принципи вибору тактики хірургічного лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози можуть бути об'єднані наступним чином:

процес лікування хворих з парапанкреатичними скупченнями рідини повинен починатися з пункції та дренування утворів під контролем УСГ або КТ;

операції зовнішнього дренування слід виконувати у всіх випадках, коли неможливо виконати радикальніше втручання у зв'язку з панкреонекрозом, що продовжується, запальними або дегенеративними змінами стінки псевдокісти, у важких хворих при перфорації псевдокісти у черевну порожнину або у хворих із кровотечею у порожнину псевдокісти з її наступною тампонадою;

для зупинки кровотечі у порожнину псевдокісти та кровотечі з псевдоаневризм судин слід застосовувати ендоваскулярні способи гемостазу;

при великих інтрапанкреатичних псевдокістах підшлункової залози переважно проксимальної локалізації, що тісно зрощені зі шлунком і дванадцятипалою кишкою (ДПК), ефективним методом лікування залишається цистогастростомія та цистодуоденостомія;

при псевдокістах тіла і головки підшлункової залози, синтопічно розміщених у відношенні до шлунка і ДПК, альтернативою до класичних методів накладання цистогастро- та цистодуоденоанастомозів може стати ендоскопічне виконання цих втручань;

на думку багатьох авторів, більш універсальною процедурою є цистоєюностомія, яку можливо виконувати у будь-якій модифікації при сформованих, як екстра- так і інтрапанкреатичних, псевдокістах з проксимальною та центральною локалізацією;

при поєднанні псевдокіст, що виникли на тлі первинного (алкогольного) панкреатиту, з дилятацією протоки підшлункової залози на протязі (варіант Г та Д згідно з доповненою Кембріджською класифікацією структури протокової системи підшлункової залози) більш радикальним є формування поздовжнього панкреатоцистоєюноанастомозу;

при псевдокістах дистальної частини підшлункової залози (варіант З згідно з доповненою Кембріджською класифікацією структури протокової системи підшлункової залози) найбільш радикальним втручанням є її дистальна резекція без видалення селезінки, яку у випадку протокової гіпертензії доцільно доповнити панкреатикоєюностомією;

у випадках клінічно та інструментально підтвердженої сегментної допечінкової портальної гіпертензії обов'язковим елементом втручання дистальної резекції згідно з доповненою Кембріджською класифікацією структури протокової системи підшлункової залози з псевдокістою є виконання спленектомії;

дистальна резекція згідно з доповненою Кембріджською класифікацією структури протокової системи підшлункової залози, в окремих випадках панкреатодуоденальна резекція, є незамінними у випадках необхідності виконання повторних та реконструкційних втручань при незадовільних результатах після нерезекційних методів хірургічного лікування хворих;

основною операцією при кістозному розширенні панкреатичних проток, що характерно для первинних панкреатитів, є створення широкого поздовжнього панкреатикоєюноанастомозу зі залученням до нього усіх кістозних порожнин;

обґрунтоване підозріння на злоякісний характер кістозного ураження підшлункової залози, тим більше морфологічно доведене безумовно є показанням до радикальної операції, яка, у залежності від локалізації та об'єму „пухлинної кісти”, може бути дистальною, субтотальною, секторальною або проксимальною резекцією ПЗ.

Таким чином, диференціальна тактика з використанням малоінвазійних та традиційних методів лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози дозволяє у більшості пацієнтів отримати позитивний результат.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми - діагностики і лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози.

Створенний діагностичний алгоритм поетапного використання клінічних, лабораторних та інструментальних способів дослідження, де інструментально-апаратні методи з діагностичних можуть бути переведені у лікувальні, дозволив обґрунтувати доцільність впровадження розробленої лікувальної програми. Розпрацьована концепція використання малоінвазійних технологій у поєднанні зі загальноприйнятими хірургічними удосконаленими втручаннями сприяла покращанню результатів лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози.

Ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія виявила зв'язок псевдокісти з системою проток підшлункової залози у 30,1% обстежених, при діагностичній цінності процедури у 98,7%. Ультрасонографія дає точну інформацію про локалізацію та ступінь сформованості псевдокісти у 98,7%, комп'ютерна томографія - у 100% хворих.

На основі підвищеного рівня ферментів у вмісті псевдокісти встановлено, що при несформованих псевдокістах зв'язок із системою проток підшлункової залози був у 53 (67,1%), а при сформованих псевдокістах - у 85 (54,1%) пацієнтів.

За результатами планіметричних та рентгенологічних досліджень макропрепаратів підшлункової залози встановлено, що формування псевдокіст може відбуватися у передньо-верхньому контурі тіла та хвоста підшлункової залози, а не тільки у передньо-нижньому або задньому відділі головки підшлункової залози, а стан протокової системи при псевдокістах визначає клінічний варіант перебігу хвороби та є основою вибору методу лікування.

На основі результатів ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографії доповнено Кембріджську класифікацію варіантів структури протокової системи підшлункової залози при псевдокістах, що дозволяє обрати оптимальний метод хірургічного лікування хворих.

Лапароскопічні методи дренування та аспірація з дренуванням під контролем ультрасонографії при гострих несформованих псевдокістах в умовах панкреатогенного асциту на фоні тривалої селективної ендоваскулярної медикаментозної терапії приводить до одужання 81,5% пацієнтів.

Ефективність черезшкірного пункційного дренування псевдокіст під контролем ультрасонографії становить 94,9%. Частота рецидивів захворювання при лапаротомному зовнішньому дренуванні - 50%.

При наявності псевдокіст дистальних відділів підшлункової залози з ознаками сегментної портальної гіпертензії патогенетично виправданою є дистальна резекція підшлункової залози зі спленектомією.

При порівняльній характеристиці стану клітинного та гуморального імунітету хворих на псевдокісти підшлункової залози з ознаками сегментної портальної гіпертензії, яким виконана дистальна резекція залози і спленектомія стверджено Т-лімфопенію на 20 % від норми зі зниженням Т-гелперної та Т-супресорної активності до 45% з відповідним зниженням СD4/СD8 імунорегуляційного індексу, що потребує імунокорекції у післяопераційному періоді.

Запропоновані ендоскопічні способи внутрішнього дренування при псевдокістах головки і тіла підшлункової залози у другому, особливо третьому і четвертому періодах еволюції псевдокісти виявилися ефективними у 92% пацієнтів.

Використання цистоентероназального або черезшкірного дренування інфікованих псевдокіст підшлункової залози, а також постійний ендоскопічний моніторинг після операції внутрішнього дренування, виконаних малоінвазійними або традиційними методами, дозволяють контролювати положення дренажів і проводити деескалаційну антибактеріальну терапію, знизити рівень потенційно небезпечних для життя хворого ускладнень до 10%.

При несформованих псевдокістах підшлункової залози, ускладнених перфорацією або кровотечею, показані операції зовнішнього дренування псевдокіст. При несформованих, інфікованих та неінфікованих псевдокістах підшлункової залози, доцільним є виконання зовнішнього дренування малоінвазійними методами під ультрасонографічним контролем.

При сформованих псевдокістах, синтопічно розміщених до шлунка або дванадцятипалої кишки, ендоскопічні способи дренування можуть стати альтернативою до відкритих операцій внутрішнього дренування. При сформованих псевдокістах передньо-верхніх відділів підшлункової залози операцією вибору є цистогастростомія; при задніх, розміщених у головці підшлункової залози - цистодуоденостомія; при псевдокістах нижніх відділів підшлункової залози любої локалізації - цистоєюностомія.

Запропонований та впроваджений у клінічну практику алгоритм обстеження та лікування хворих на несформовані і сформовані, ускладнені та неускладнені псевдокісти підшлункової залози забезпечив задовільні результати лікування у віддаленому п'ятирічному періоді спостереження відповідно у 84,8% і 80,6% пацієнтів, при загальній післяопераційній летальності 1,3% та рівні потенційно небезпечних для життя ускладнень - 13,6%, зберігаючи при цьому якість життя оперованих пацієнтів на достатньо високому рівні.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Для діагностики псевдокіст підшлункової залози загальноклінічні ознаки та специфічні симптоми без анамнестичних даних про перенесений гострий панкреатит мають менше значення ніж ульрасонографічні ознаки порожнистого утвору підшлункової залози. При підтвердженому методом ульрасонографії діагнозі псевдокісти підшлункової залози усім хворим в обов'язковому порядку слід виконувати пункцію псевдокісти з подальшим визначенням активності наявних ферментів, бактеріологічним та цитологічним обстеженням вмісту. З інструментальних методів дослідження після виконання ультрасонографії необхідно застосовувати комп'ютерну томографію та ретроградну ендоскопічну панкреатикохолангіографію. При наявності варикозно розширених вен нижньої третини стравоходу та шлунка, спленомегалії - ангіографію судин гепатопанкреатолієнальної зони. При такому порядку обстеження кожна діагностична процедура при необхідності відразу може перейти у лікувальну.

Псевдокісти підшлункової залози при деструктивному панкреатиті формуються ближче до передньоверхнього контуру тіла та хвоста підшлункової залози і ближче до заднього - у ділянці головки підшлункової залози.

Пункція псевдокіст підшлункової залози під контролем ультрасонографії у залежності від їх локалізації може виконуватися через вільне акустичне вікно черевної порожнини, трансгастрально, через ліву долю печінку, через ІХ-ХІ міжреберний проміжок зліва.

Малоінвазійне ендоскопічне внутрішнє дренування псевдокіст слід виконувати при вип'яченні задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, що є свідченням синтопічного розташування псевдокісти до порожнистого органу, з попереднім маркування місця формування анастомозу струною шляхом пункції псевдокісти під контролем ультрасонографії.

При наявності псевдокіст дистальних відділів підшлункової залози з ознаками сегментної допечінкової портальної гіпертензії патогенетично виправданою є операція дистальної резекції підшлункової залози зі спленектомією.

При лапаротомних способах формування цистоентероанастомозів обов'язковою процедурою є попередня пункція псевдокісти для оцінки її вмісту.

Показаннями до цистогастростомії та цистодуоденостомії є сформовані однокамерні псевдокісти з чіткою фіброзною капсулою, які мають зв'язок з системою проток підшлункової залози.

Найкращим методом хірургічного лікування неінфікованих псевдокіст, які розташовані ближче до нижнього краю тіла та хвоста підшлункової залози, є створення цистоентеростомії на виключеній петлі.

При наявності двох псевдокіст підшлункової залози цистоентероанастомози слід формувати окремо з обома, якщо не має підтвердження прохідності протоки підшлункової залози.

При інфікованих псевдокістах необхідно виконувати зовнішньо-внутрішнє дренування шляхом накладання мікрогастростоми, через яку окремо дренується порожнина псевдокісти.

Використання цистоназального або черезшкірного дренування при інфікованих псевдокістах з постійним ендоскопічним моніторингом після операції внутрішнього дренування, виконаних малоінвазійним або традиційним методом, дозволяє контролювати положення дренажів та проводити деескалацій ну антибіотикотерапію.

Черезшкірне дренування під котролем ультрасонографії двома дренажами при інфікованих несформованих псевдокістах є альтернативою іншим хірургічним методам лікування.

При механічній жовтяниці з ознаками високої кишкової непрохідності при псевдокістах головки підшлункової залози, при умові відсутності конкрементів жовчних проток, цистодуоденостомія з тимчасовою декомпресією жовчних шляхів є операцією вибору

Альтернативою іншим хірургічним методам зупинки та профілактики кровотеч при псевдокістах підшлункової залози є ендоваскулярні способи.

Алгоритм лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози передбачає індивідуалізацію хірургічної тактики для кожного хворого, яка залежить не тільки від відмінностей побудови та ступеня зрілості псевдокісти, а від тієї обставини, що псевдокісти найчастіше є лише одним із ускладнень панкреатиту. У зв'язку із цим малоінвазійні та традиційні методи лікування псевдокіст підшлункової залози повинні враховувати необхідність усунення причини панкреатиту, передусім холецисто- та холедохолітіазу, інтрапанкреатичної та біліарної гіпертензії, а також різноманітних ускладнень, які можуть супроводжувати процес утворення псевдокісти підшлункової залози.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.О., Румянцев К.Є. Гострий панкреатит. Псевдокісти підшлункової залози. - Ужгород: ВЕТА Закарпаття, 2006. - 204 с. (Здобувачеві належить написання окремих розділів, виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є., Болдіжар П.О. Хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози // Шпитальна хірургія. - 2002. - №4. - С. 29 - 33. (Здобувачеві належить матеріал дослідження).

Русин В.І., Русин А.В., Болдіжар О.О. Покращання якості життя хворих на рак підшлункової залози після радикального хірургічного лікування // Харківська хірургічна школа. - 2002.- №1(02).-С.17-20. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

Болдіжар О.О. Ендоскопічна папілосфінктеротомія при холедохолітіазі // Практична медицина. - 2003. - Т ІХ, №1. - С.25-26.

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є., Стойка В.І. Ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози // Вісник морської медицини. - 2003. - №2(21). - С.269-271. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. Малоінвазійні ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози// Acta medica leopoliensia. - 2004. - Vol.10, №2А. - P. 42 - 44. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, виконання операційних втручаннь).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В. Малоінвазивні ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - №3. - С.314-316. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручаннь).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А,В., Болдіжар П.О. Нові способи реконструкції після панкреатодуоденальної резекції // Acta medica leopoliensia. - 2005. - Vol. 11. - №4/1. - P. 71 - 73. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О. Ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - Т.6, Випуск 1-2 (13-14). - С.116-118. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, підготовка до друку).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.П., Румянцев К.Є. Показники клітинного та гуморального імунітету при хірургічному лікуванні псевдокіст дистальних відділів підшлункової залози в залежності від обсягу втручання // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. - 2006. - Вип. 28. - С. 149 - 152. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.О. Визначення тактики та методу лікування при псевдокістах підшлункової залози // Клінічна анатомія та оперативна хірургія.- 2006. - Т.5, №4.- С.36-38. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, систематизація діагностичних критеріїв, розпрацювання алгоритмів лікування).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є., Болдіжар П.О. Взаємозв'язок деструктивних форм панкреатиту з псевдокістами підшлункової залози // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. - Ужгород, 2006. - Вип. 29. - С. 109 - 113. (Здобувачеві належить виконання морфологічної частини дослідження, виконання ендоскопічних маніпуляцій).

Русин В.І., Болдіжар О.О. Хірургічні методи лікування псевдокіст підшлункової залози // Клінічна хірургія. - 2007. - №1. - С.33-35. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

Русин В. І., Болдіжар О. О., Болдіжар П.О. Особливості протокової системи підшлункової залози у патогенезі утворення псевдокіст // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. - 2007. - Вип. 30. - С. 153-156. (Здобувачеві належить виконання морфологічної частини дослідження та ретроградних ендоскопічних панкреатохолангіографій).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Буцко Є.С., Болдіжар П.О., Румянцев К.Є. Ангіографія в діагностиці та лікуванні ускладнень псевдокіст підшлункової залози // Харківська хірургічна школа.- 2007.- №2.-С.234-236. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, відбір пацієнтів, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Болдіжар П.О. Самооцінка результатів хірургічного лікування та якість життя хворих із панкреатитом та псевдокістами підшлункової залози // Вісник невідкладної та відновної медицини.- 2007.-Т8, №1.-С.41-44. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Корсак В.В., Болдіжар П.О. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія при псевдокістах підшлункової залози // Шпитальна хірургія.- 2007.- № 1. - С. 84-87. (Здобувачеві належить ідея, виконання ендоскопічних маніпуляцій, підготовка ілюстраційного матеріалу).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Корсак В.В., Болдіжар П.О Хірургічне лікування несформованих псевдокіст підшлункової залози // Acta medica leopoliensia. - 2007.- Vol. XIII, №1-2 - P. 83-87. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О. Русин А.В., Болдіжар О.О. Загальні принципи вибору хірургічної тактики при лікуванні псевдокіст підшлункової залози // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - Т.7, Випуск 1-2 (17-18). - С.157-159. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, розпрацювання алгоритмів лікування).

Деклараційний патент на винахід 51570 А, МПК 7 А61В17/00, А61N7/00. Спосіб лікування псевдокісти підшлункової залози / Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. - №2002075434; Заявл. 02.07.2002; Опубл. 15.11.2001; Бюл. №11.(Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань).

Деклараційний патент на корисну модель 6437, МПК 7 А61В17/00. Спосіб панкреатодуоденальної резекції/ Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. - №20040806757; Заявл. 12.08.2004; Опубл. 16.05.2005; Бюл. № 5. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Мартинич К.І., Кравчук І.Б., Румянцев К.Є. Лікувальні бронхоскопії при деструктивних формах гострого панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. - 2006. - Вип. 29. - С. 103 - 106. (Здобувачеві належить виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Русин А.В., Болдіжар О.О., Стойка В.І., Румянцев К.Є. Подовжена регіонарна перфузія з мініінвазивними втручаннями при гострому панкреатиті // Матеріали Науково-практ. конф. „Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту”. - Львів: „Простір - М”. - 2002. - С. 106-109. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Болдіжар О.О. Ендоскопічна папіллосфінктеротомія в комплексному лікуванні гострого біліарного панкреатиту // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2003. - Т.7, №3. - С.33.

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Румянцев К.Є. Спосіб виконання реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції // Клінічна хірургія. - 2003. - №1. - С.63-64. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин В.В., Румянцев К.Є. Способи дренування нагноєних псевдокіст підшлункової залози // Збірник наукових праць Запорізького Державного інституту удосконалення лікарів. - Вип. 64. - Запоріжжя: ”Дике поле”. - 2003. - С. 114-119. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Шляхта Т.Я., Болдіжар О.О., Румянцев К.Є., Качала Т.В. // Застосування замісної еферентної терапії у пацієнтів з поліорганною недостатністю на тлі ускладнених хірургічних захворювань // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12. - С.95-96. (Здобувачеві належить ідея, виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.И., Болдижар А.А. Эндоскопические способы лечения псевдокист поджелудочной железы // Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера.- 19-21 Апреля, Москва.-2006.-С.185-186. (Здобувачеві належить ідея, виконання операційних втручань, підготовка до друку).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Румянцев К.Є., Болдіжар П.О. Мінінвазивні втручання в діагностиці та комбінованому лікуванні обтураційної жовтяниці // Клінічна хірургія. - 2006. - №4-5. - С. 51. (Здобувачеві належить виконання ендоскопічних діагностичних маніпуляцій та мініінвазійних операційних втручань).

Русин В.І., Болдіжар О.О., Русин А.В., Болдіжар П.О. Визначення тактики та методу лікування при псевдокістах підшлункової залози // Матеріали другої всеукраїнської науково-практичної конф. „Використання фізичних факторів у хірургії”.- Чернівці, 2006. -С.168-171. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів).

Русин В.І., Болдіжар О.О. Тактика лікування псевдокіст підшлункової залози // Клінічна хірургія. - 2007. - №2-3. - С.102-103. (Здобувачеві належить виконання операційних втручань, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

Русин В.І., Болдіжар О.О. Вибір методу хірургічного лікування псевдокіст підшлуноковї залози у залежності від структури протокової системи // Клінічна хірургія.- 2007.-№5-6. -С. 77-78. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, виконання частини дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Болдіжар О.О. Діагностика та хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03. - хірургія.- Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, м.Тернопіль, 2007.

У роботі вивчено та проаналізовано результати обстеження та комплексного хірургічного лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози. Розпрацьовано алгоритм діагностики та лікування хворих на різні форми псевдокіст підшлункової залози, що передбачає послідовність хірургічних етапів лікування, а також застосування на етапах різних методів відкритих та мініінвазійних втручань. На основі результатів ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографії виділено вісім варіантів структури протокової системи підшлункової залози, які безпосередньо впливають на вибір методу операційного лікування. Доведено, що у стадіях формування псевдокіст пріоритетним є проведення консервативної терапії з застосуванням за показаннями мініінвазійних втручань: лапароскопічне дренування черевної порожнини на фоні тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної перфузії, пункція та дренування псевдокіст підшлункової залози під ультрасонографічним контролем при їх нагноєнні, ендоскопічні способи дренування; при їх неефективності при сформованих псевдокістах підшлункової залози - операції внутрішнього дренування відкритим способом, і тільки при окремих ускладнених формах псевдокіст - операції зовнішнього їх дренування.

Ключові слова: псевдокіста підшлункової залози, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Болдижар А.А. Диагностика и хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия.- Тернопольський государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины, г.Тернополь, 2007.

В работе изучены и проанализированы результаты обследования и комплексного хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы. Разработаны алгоритм диагностики и лечения больных с разными формами псевдокист поджелудочой железы, которые предполагают последовательность хирургических этапов лечения, а также применения на этапах различных методов открытых и миниинвазивных вмешательств. На основе результатов эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии выделено восем вариантов структуры протоковой системы поджелудочной железы, которые непосредственно влияют на выбор метода оперативного лечения.

Доказано, что на стадии формирования псевдокист приоритетным является проведение консервативной терапии с использованием по показаниям малоинвазивных вмешательств (лапароскопическое дренирование брюшной полости на фоне длительной регионарной внутриартериальной перфузии, пункция и дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем ультрасонографии при их нагноении, эндоскопические способы дренирования), которые являються методом выбора при лечении ограниченных парапанкреатических, как сформированных, так и несформированных псевдокист, а при неэффективности малоинвазивных вмешательств, при сформированных псевдокистах поджелудочной железы - операции внутреннего дренирования открытым способом, и только при отдельных осложненных формах псевдокист - операции наружного дренирования.

Подтверждено, что различные способы оперативного лечения не конкурируют друг с другом, а применяют их в соответствии с локализацией, степенью сформированности и наличием осложнений псевдокист поджелудочной железы. Установлена достаточная эффективность малоинвазивных вмешательств под контролем ультрасонографии при условии наличия ограниченных скоплений жидкости в области поджелудочной железы и в парапанкреатическом пространстве, а также лапароскопического дренирования брюшной полости.

Предложен способ эндоскопического внутреннего цистогастро- и цистодуоденоанастомоза, разработан хирургический способ профилактики гнойно-септических осложнений у больных с инфицированными псевдокистами хвоста поджелудочной железы. Изучены иммунологические изменения организма у больных с псевдокистами хвоста поджелудочной железы и клиническими проявлениями портальной гипертензии, когда целью хирургического лечения является не только ликвидация псевдокисты, но и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода.

Разработан диагностический алгоритм, который стал основой программы комплексного лечения псевдокист поджелудочной железы, профилактики их осложнений, эффективной медицинской реабилитации. Проведен многофакторный анализ результатов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы и их осложнениями, что позволило спланировать и разработать тактику ведения больных в периоперационном периоде для достижения лучших результатов лечения, за счет уменьшения частоты возникновения послеоперационных осложнений, снижения летальности, улучшения качества жизни больных на этапах выздоровления, а также более быстрой медицинской, социальной и трудовой их реабилитации. Использование комбинации эндоскопических методов (лапароскопического и дуоденоскопического с папилосфинктеротомией, стентированием холедоха и панкреатического протока на фоне эндоскопического внутреннего дренирования) позволило провести радикальное лечения у больных с осложнениями псевдокист, используя только малоинвазивные технологии.

Кумулятивный анализ стабильности результатов хирургического лечения по двум основным параметрам, рецидив панкреатита и летальность на протяжении 5 лет наблюдения, показал, что удовлетворительный результат лечения у больных с несформированными псевдокистами отмечен у 84,8%. Такой показатель является результатом рецидивов панкреатита у 10 больных, что составило на всю группу проанализированных пациентов 13,1%. При этом отмечен только один летальный исход (1,3%) .

Кумулятивный анализ стабильности результатов хирургического лечения больных со сформированными псевдокистами показал, что удовлетворительный результат отмечен у 80,6% оперированых. Снижение показателя отмечено за счет рецидивов панкреатита у 22 (15,3%) больных. За время наблюдения в группе сформированных псевдокист умерло 3 (1,9%) пациентов. Количество рецидивов в группе пациентов со сформированными псевдокистами на 2,2% выше чем в группе с несформированными, что связано с более длительной компрессией ткани поджелудочной железы псевдокистой, с ухудшением микроциркуляции в зоне давления и последующими необратимыми изменениями в самой железе, что проявлялось нарушением экзо- и эндокринной функции органа. При оценке качества жизни в группе 30 оперированных больных по поводу псевдокисты поджелудочной железы установлено, что только у 6 (20%) больных были отмечены нарушения экзо- и эндокринной функции. У 80% пациентов нарушения функции поджелудочной железы отсутствовали. При этом установлено, что развитие эндо- и экзокринной недостаточности у отдельных больных вследствие некротической деструкции железы достоверно не влияет на показатели качества жизни, что связано с современными возможностями коррекции выявленных нарушений.

Ключевые слова: псевдокиста поджелудочной железы, хирургическое лечение.

SUMMARY

Boldizhar O.O. Diagnostics and surgical treatment of pancreatic pseudocysts. - Manuscript.

Dissertation for obtaining the degree of doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - Ternopol State Medical University by І.Horbachevsky MH of Ukraine, Ternopіl, 2007.

The results of complex examination and surgical treatment in patients with pancreatic pseudocysts have been presented in the work. The diagnostic algorithm and algorithm of treatment in patients with different types of pancreatic pseudocysts were worked out. It suggests consecution of surgical treatment stages and propose to use different open and miniinvasive surgical techniques. According to endoscopic retrograde pancreatocholangiography results eight variants of pancreatic duct system were figured out, which directly influenced the choice of surgical technique. The efficacy of conservative therapy and miniinvasive methods on indications (laparoscopic drainage of abdominal cavity in combination with long-term regionar intraarterial perfusion, punction and pseudocytsts drainage in case of purulent pseudocysts under ultrasound guidance, endoscopic drainage techniques) in case of unformed pancreatic pseudocysts was proved. In case of miniinvasive techniques failure the open surgeries of internal drainage are indicated in patients with formed pseudocysts and only in complicated course of pseudocysts - the external drainage surgeries.

Key words: pancreatic pseudocysts, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru