Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Віддалені результати лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Згідно з рекомендаціями ВООЗ лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень, які виділяють мікобактерії туберкульозу (МБТ), проводять стандартним 4-компонентним режимом хіміотерапії з тривалістю інтенсивної фази 2 місяці, а основного курсу хіміотерапії - 6 місяців [WHO, 2006]. Ефективним лікуванням за визначенням ВООЗ вважається припинення бактеріовиділення без врахування загоєння деструкцій в легенях [Chaulk C.P. et al., 1998; WHO, 2003]. Незагоєні каверни розглядаються як залишкові післятуберкульозні зміни [Bakhshayeshkaram M. Et al., 2004]. Проте, існують публікації, що незагоєні каверни є причиною рецидивів туберкульозу при застосуванні короткострокових курсів хіміотерапії, протягом яких не відбувається клініко-рентгенологічної стабілізації туберкульозного процесу [Фещенко Ю.І., 2005; Ковалева С.И. та співавт., 2003; Мішин В.Ю. та співавт., 2001].

В Україні за статистичними даними за 2006 рік у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень частота припинення бактеріовиділення становила 90,1%, а загоєння каверн 79,9%. Це свідчить про те, що після основного курсу хіміотерапії в 20,1% хворих залишилися каверни та в 9,9% збереглося бактеріовиділення [Ю.О. Гайдаєв та співавт., 2007]. Доля хворих, в яких не припинилось бактеріовиділення та не загоїлись каверни, невідома, зокрема, не визначена частота рецидивів туберкульозу в пацієнтів із незагоєними кавернами, не вивчались віддалені результати спостереження хворих з невдачею лікування та тривалість їх життя.

Це стало підґрунтям для виконання даного дослідження щодо встановлення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на туберкульоз, у яких після завершення основного курсу хіміотерапії бактеріовиділення припинилося, а каверни не загоїлися; хворі, у яких після завершення основного курсу лікування бактеріовиділення припинилося і загоїлися каверни. Вирішення цієї задачі надасть можливість науково обґрунтувати необхідність врахування загоєння каверн при оцінці результатів лікування та подовження основного курсу хіміотерапії у пацієнтів з незагоєними кавернами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт «Удосконалення існуючих та розробка нових методів антимікобактеріальної та патогенетичної терапії у хворих на туберкульоз» № держреєстрації 0102U000788, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, та «Вивчити найближчі та віддалені результати лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень» № держреєстрації 0104U000933, ДУ «Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України».

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень шляхом удосконалення стандартних режимів хіміотерапії на підставі вивчення віддалених результатів лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити ефективність 4-компонентних стандартних режимів хіміотерапії для лікування хворих 1 клінічної категорії з вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень за безпосередніми та віддаленими результатами.

2. Встановити частоту первинної медикаментозної резистентності МБТ у хворих 1 клінічної категорії.

3. Встановити безпосередні результати лікування хворих з вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень, які завершили основний курс хіміотерапії, при застосуванні стандартних 4 - та 5-компонентних режимів хіміотерапії.

4. Дослідити віддалені результати лікування у хворих з вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень із завершеним основним курсом хіміотерапії, у яких досягли припинення бактеріовиділення із загоєнням та без загоєння каверн.

5. Дослідити безпосередні та віддалені результати лікування у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень із незавершеним основним курсом хіміотерапії.

6. Визначити ефективність лікування за безпосередніми та віддаленими результатами у хворих на вперше діагностований деструктивний та недеструктивний туберкульоз легень залежно від тривалості стаціонарного етапу лікування.

Об'єкт дослідження: вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень.

Предмет дослідження: ефективність лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень із завершеним та незавершеним основним курсом хіміотерапії за безпосередніми та віддаленими результатами, частота первинної медикаментозної резистентності мікобактерій туберкульозу.

Методи дослідження: клінічні (огляд пацієнтів, анамнез, загальний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові); рентгенологічні (оглядова та бокова рентгенографія органів грудної клітки, томографія уражених ділянок легень, комп'ютерна томографія); мікробіологічні (визначення кислото-стійких бактерій методом мікроскопії й МБТ шляхом посіву мокротиння на поживне середовище, визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів). Дані клінічного, рентгенологічного, мікробіологічного, досліджень, показники ефективності лікування туберкульозу хворих на туберкульоз оброблялися та обчислювалися за параметричними та непараметричними методами варіаційної статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, Уілкоксона-Уітні.

Наукова новизна одержаних результатів

Визначено віддалені результати лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень залежно від загоєння каверн на кінець основного курсу хіміотерапії та терміну перебування у стаціонарі. Доведена доцільність використання показника загоєння каверн для оцінки ефективності лікування хворих на туберкульоз легень на підставі вивчення віддалених результатів спостереження. У хворих із незагоєними кавернами рецидиви туберкульозу виникають в 5,2 раза частіше, ніж у хворих із загоєними кавернами.

Встановлено віддалені результати лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз, які не завершили основний курс хіміотерапії, та визначено терміни проведення основного курсу хіміотерапії для досягнення стійких віддалених результатів ефективного лікування. У 76,3% хворих із тривалістю основного курсу хіміотерапії менше 3-х місяців під безпосереднім контролем медичних працівників формується хронічний туберкульоз легень, від якого у віддаленому періоді близько 34,3% хворих помирають.

Визначено достатньо високу ефективність 4-компонентних стандартних режимів хіміотерапії за безпосередніми та віддаленими результатами у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень 1-ї клінічної категорії з контингенту протитуберкульозного диспансеру, які дозволяють досягти припинення бактеріовиділення у 89,1% хворих та загоєння каверн у 65,3%. Однак у пацієнтів з поширеними деструктивними процесами 4-х компонентні режими хіміотерапії не дозволяють досягти припинення бактеріовиділення на кінець інтенсивної фази стандартної тривалості у 46,3% хворих, що вимагає її подовження, та подовження основного курсу хіміотерапії.

Встановлена частота первинної медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів I ряду (27,0%) та її вплив на результати лікування. Встановлено, що первинна медикаментозна резистентність (крім мультирезистентності та полірезистентності) не впливає на кінцевий результат лікування хворих на вперше діагностований раніше нелікований туберкульоз легень за показниками припинення бактеріовиділення та загоєння каверн, але є причиною подовження інтенсивної фази та основного курсу хіміотерапії через більш пізні терміни припинення бактеріовиділення.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані стандартні режими хіміотерапії для лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень (5-компонентні для хворих з поширеним деструктивним процесом, 4-компонентні - з обмеженим), які дозволяють досягти високих результатів лікування, що відповідають критеріям ВООЗ - припинення бактеріовиділення у 93,7% хворих, загоєння каверн у 76,0%. Встановлені причини несприятливих безпосередніх результатів лікування та рецидивів захворювання у віддалений період, якими є незагоєні каверни та незавершений основний курс хіміотерапії. Визначені мінімальні терміни (5-6 міс) проведення хіміотерапії під безпосереднім контролем з боку медичних працівників у хворих на вперше діагностований туберкульоз, які дозволяють досягти стійких результатів ефективного лікування у віддалений період. Запропонована тактика лікування хворих із незагоєними кавернами у разі припинення бактеріовиділення, яка полягає в подовженні інтенсивної фази та основного курсу хіміотерапії до стабілізації туберкульозного процесу та припинення рентгенологічної динаміки.

Запропонована тактика лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень туберкульозу легень впроваджена в Київському протитуберкульозному диспансері №1, у відділенні фтизіатрії ДУ «Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України», в навчальний процес на кафедрі фтизіатрії з курсом пульмонології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить організація дослідження, його наукове обґрунтування, курація та лікування хворих, математичні, статистичні розрахунки та аналітична обробка отриманих результатів, виконання клінічних та ретроспективних досліджень безпосередніх результатів лікування, збирання віддалених результатів спостереження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на III з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003), доповідались й обговорювались на науково-практичних конференціях кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 2004-2007), Європейських конгресах з респіраторних захворювань (Глазго, 2003; Мюнхен, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 3 з них у профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України (з них 1 самостійна). Опубліковані тези доповідей на Європейському конгресі з респіраторних захворювань (Глазго, 2003; Мюнхен 2006), стаття в збірці науково-практичної конференції (Київ, 2004).

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, шести розділів, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації становить 137 сторінок друкованого тексту, ілюстрована 20 таблицями, 6 рисунками. Перелік використаних джерел викладений на 23 сторінках, який нараховує 227 найменувань, кирилицею - 128, латиницею - 99.

Основний зміст роботи

хіміотерапія медикаментозний туберкульоз

Об'єкт та методи дослідження. Безпосередні та віддалені результати лікування вивчали в 1549 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, які лікувались в стаціонарі Київського районного протитуберкульозного диспансеру №1 та у відділенні фтизіатрії ДУ «Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України» з 1995 по 2003 роки. Залежно від задач дослідження вивчали безпосередні та віддалені результати через 3 та більше років після завершення основного курсу хіміотерапії в наступних групах пацієнтів: хворі на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень, які завершили основний курс хіміотерапії під безпосереднім контролем медичних працівників, яка включала 4 - та 5-компонентні режими хіміотерапії (605 осіб); хворі на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень, які не завершили основний курс хіміотерапії під безпосереднім контролем медичних працівників (163 особи); хворі на вперше діагностований туберкульоз 1-ї клінічної категорії (деструктивний), які завершили та не завершили основний курс хіміотерапії, у яких вивчали ефективність 4-компонентного режиму хіміотерапії (337 осіб); хворі на вперше діагностований туберкульоз 1-ї клінічної категорії (деструктивний та недеструктивний), у яких вивчали ефективність хіміотерапії залежно від терміну перебування в стаціонарі (444 особи) на матеріалі районного протитуберкульозного диспансеру №1 м. Києва.

В ретроспективному контрольованому дослідженні аналізували результати лікування хворих за різною інтенсивністю лікування (4 - та 5-ти компонентні стандартні режими), тривалістю інтенсивної фази хіміотерапії (2-3 міс та більше 3 міс) та тривалістю основного курсу хіміотерапії (6-8 міс та більше 8 міс). Вірогідної різниці за віком і статтю хворих в групах порівняння не було. У кожній групі переважали чоловіки, та особи молодого та середнього віку - середній вік хворих становив (38,8 ± 3,5) років, чоловіків було 422 (69,7%). За формою, поширеністю, кількістю каверн вірогідної різниці в групах порівняння також не було - переважали пацієнти з інфільтративною формою (77-78%), поширеним процесом (62-64%), однією каверною (64-68%) розміром до 4 см (83-87%). За частотою та структурою медикаментозної резистентності МБТ хворі груп порівняння не відрізнялись, частота первинної медикаментозної резистентності МБТ була у 24,4-27,5% пацієнтів, у тому числі мультирезистентності - у 1,8 - 2,4% пацієнтів.

Застосовували стандартні 4 - та 5-компонентні режими хіміотерапії зі стандартними дозами протитуберкульозних препаратів. Хворим із обмеженим деструктивним процесом призначали 4-компонентні режими: 2-3HRSE(Z) 4-5HRE; 2-3HREZ4-5HRE. Хворим з поширеними деструктивними процесами - 5-компонентний режим: 2HRSEZ1HREZ5HRE. Основний курс хіміотерапії (ОКХТ) вважали завершеним у разі проведення як інтенсивної, так і підтримуючої фаз під контролем медичних працівників, з тим щоб його загальна тривалість становила не менше 6 міс, незавершеним - у разі його припинення раніше цього терміну. Безпосередні результати лікування визначали на момент завершення або припинення ОКХТ за показниками когортного аналізу: ефективне лікування (виліковування - припинення бактеріовиділення та загоєння деструкцій; припинення бактеріовиділення - за умови збереження деструкцій у легенях); неефективне лікування (продовжується бактеріовиділення за умови як загоєння деструкцій, так і їх збереження в легенях); смерть від туберкульозу.

Віддалені результати лікування визначали на підставі спостереження за хворими, протягом 2-10 років після завершення або дострокового припинення ними основного курсу хіміотерапії.

Дані результатів дослідження, оброблювалися та обчислювалися за допомогою ліцензійних програмних продуктів, які входять у пакет Microsoft Office Professional 2000 (Exel), ліценція Russian Academic OPEN No Level №17016297. Порівняння групових значень та оцінка достовірності відмінностей вивчались за параметричними та непараметричними методами варіаційної та рангової статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, U-критерію Уілкоксона-Mанна-Уїтні [Лапач С.М, 2000].

Результати досліджень та їх обговорення. У фрагменту дослідження, присвяченому встановленню ефективності 4-компонентних режимів хіміотерапії, встановлено, що у 337 хворих 1 клінічної категорії на кінець основного курсу хіміотерапії досягли досить високих результатів лікування - виліковування було в 89,1% випадках, що перевищує встановлений ВООЗ критерій - 85%, 4,6% пацієнтів лишались бактеріовиділювачами та 5,6% хворих перервали лікування до припинення бактеріовиділення, 0,6% хворих померли. На рис. 1 наведена динаміка припинення бактеріовиділення та загоєння каверн у цих хворих.

Припинення бактеріовиділення відбувалось від 1-го до 6-го та більше міс- у середньому через (2,8 ± 0,6) міс та піком через 2 місяці. За перші 2 міс (стандартна тривалість інтенсивної фази хіміотерапії) бактеріовиділення припинилось в 181 пацієнта (53,7%), що означає, що при застосуванні стандартного 4 компонентного режиму хіміотерапії (ХТ) в 46,3% хворих було необхідно подовжувати тривалість інтенсивної фази через бактеріовиділення.

Рис. 1 Динаміка припинення бактеріовиділення та загоєння каверн у хворих 1 клінічної категорії, яких лікували 4-компонентними режимами ХТ

Через 3 місяця припинення бактеріовиділення досягли ще в 54 пацієнтів, що разом становило 235 пацієнтів (69,7%). Через 4 місяці бактеріовиділення припинилось ще в 23 хворих, що разом становило 270 (80,2%) хворих. У 30 пацієнтів (8,8%) бактеріовиділення припинялось через 5, 6 міс та навіть більше ніж через 6 міс (у 4,5% хворих). У 16 (4,7%) хворих визначали бактеріовиділення на кінець основного курсу хіміотерапії, решта пацієнтів перервали лікування та померли.

Загоєння каверн починалось з першого місяця лікування до 6-го та більше місяців - у середньому через (5,1 ± 1,2) міс та піком через 4 міс та 5 міс. У 58 (17,3%) хворих загоєння каверн було після 6-го міс лікування.

При аналізі віддалених результатів лікування встановлено, що кількість хворих, які вилікувались від туберкульозу, зменшилась з 300 (89,1%) до 270 (80,1%) хворих, однак в основному за рахунок тих пацієнтів, які вибули зі спостереження 32 (9,6%) особи. У віддалений період хворих із негативним результатом лікування (рецидивами, хронічним процесом, померлих) було відносно небагато в порівнянні з безпосередніми результатами - 35 (10,4%) хворих проти 37 (10,9%) (невдача та перерване лікування до припинення бактеріовиділення, померлі), що свідчить про високу ефективність 4 компонентних стандартних режимів хіміотерапії для лікування вперше діагностованих - раніше нелікованих хворих.

Ми проаналізували причини затримки припинення бактеріовиділення при застосуванні стандартних 4-х компонентних режимів хіміотерапії (рис. 2). Виявилося, що в 91 (27,0%) хворого була первинна резистентність МБТ до 1-3 протитуберкульозних препаратів, включаючи також і мультирезистентність у 1,5% хворих. Це означає, що протягом 3-х місяців хворі отримували не 4, а 3 або 1 діючий протитуберкульозний препарат, що пояснює недостатньо високу ефективність інтенсивної фази хіміотерапії стандартної тривалості.

Рис. 2 Первинна медикаментозна резистентність у хворих 1 клінічної категорії

Монорезистентність була в 55 (16,3%) хворих, з однаковою частотою зустрічалась монорезистентність до ізоніазиду (у 14 хворих), рифампіцину (у 15), стрептоміцину (у 14), етамбутолу (у 12 хворих). Мультирезистентність (HRS) була в 5 хворих (1,5%), полірезистентність - у 31 (9,2%). Однаково часто МБТ були резистентні до комбінації HS (11 хворих), RS (12) та значно менше до HE, SE, RSE (8 хворих). Найчастіше МБТ були резистентні до стрептоміцину (з усіх комбінацій) - у 44 хворих (48,4%), до ізоніазиду - у 37 (40,6%), до рифампіцину - у 32 (35,2%), рідше до етамбутолу - у 22 (23,0%).

За допомогою непараметричного дисперсійного аналізу Фридмана встановлено, що між подовженням інтенсивної фази хіміотерапії та медикаментозною резистентністю МБТ є зв'язок (ч-квадрат =29,3 при критичному значенні 5,9). На остаточні результати лікування на кінець основного курсу хіміотерапії медикаментозна резистентність МБТ не вплинула. Між остаточними результатами лікування за показниками невдача та виліковування й медикаментозною резистентністю зв'язок не встановлений (ч - квадрат = 4,5 при критичному значенні - 7,8).

Крім медикаментозної резистентності МБТ, на ефективність лікування в інтенсивну фазу хіміотерапії впливає поширеність туберкульозного процесу, величина деструкцій. За допомогою непараметричного дисперсійного аналізу встановлено, що між результатами інтенсивної фази хіміотерапії (визначення бактеріовиділення) та поширеністю туберкульозного процесу є пряма залежність (ч - квадрат = 14,5 при критичному значенні - 5,8). При поширених туберкульозних процесах із наявністю великих каверн припинення бактеріовиділення відбувається в більш пізні терміни, ніж триває стандартна інтенсивна фаза, що вимушує її подовжувати в 46,3% хворих.

З метою встановлення значення незагоєних каверн наприкінці основного курсу хіміотерапії ми проаналізували та порівняли безпосередні та віддалені результати лікування у 605 хворих на деструктивний туберкульоз легень, які завершили основний курс хіміотерапії залежно від тривалості інтенсивної фази хіміотерапії (стандартної -2-3 місяці та подовженої - більше 3 місяців), тривалості основного курсу хіміотерапії (стандартної - 6-8 місяців і подовженої - більше 8 місяців). Безпосередні результати лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз наведені у табл. 1.

Таблиця 1. Безпосередні результати лікування хворих на ВДТБ залежно від інтенсивності лікування, тривалості інтенсивної фази та основного курсу ХТ

Примітка. * - показник вірогідно відрізняється від такого у хворих, у яких тривалість інтенсивної фази становила 2-3 міс.

У цілому були досягнуті високі результати - припинення бактеріовиділення досягли у 93,7% хворих, загоєння каверн - у 76,0%. Тривалість інтенсивної фази подовжували через те, що бактеріовиділення не припинялось впродовж стандартної тривалості (2-3 міс). У хворих, яких лікували в інтенсивному режимі із залученням 4-5 препаратів більше 3 місяців, загоєння каверн відбувалось вірогідно у більшої кількості хворих та скоріше, ніж у тих, кого лікували 4-5 препаратами 2-3 місяці - у 80,2% хворих за (4,3 ± 0,3) міс проти 70,8% за (5,9 ± 0,1) міс, p < 0,05.

Загальна тривалість лікування, яка становила 6-8 міс або більше 8 міс, не вплинула на частоту загоєння каверн, тому що зазвичай тривалість основного курсу подовжували у пацієнтів, у яких не загоїлись каверни. Ось чому в групі пацієнтів, у яких тривалість хіміотерапії становила більше 8 місяців, було менше пацієнтів, у яких загоїлись каверни - 66,8% проти 81,9%, p < 0,05. Таким чином, інтенсивність лікування впливає на загоєння каверн. Чим довше триває інтенсивна фаза, тим частіше загоюються каверни, та термін їх загоєння був більш коротким.

Ми проаналізували віддалені результати лікування хворих з загоєними та незагоєними кавернами на кінець основного курсу хіміотерапії стандартної тривалості (6-8 міс). Віддалені результати ми враховували за наступними критеріями: виліковування (виліковування без залишкової каверни ((МБТ - CV-), виліковування за визначенням ВООЗ з наявністю залишкової каверни (МБТ - CV+)), невдача лікування (продовжується бактеріовиділення та визначаються каверни (МБТ+ CV+)), рецидив туберкульозу, летальний наслідок від туберкульозу (табл. 2).

Таблиця 2. Віддалені результати лікування хворих на деструктивний ВДТБ легень, які завершили ОКХТ, залежно від безпосередніх результатів хіміотерапії

Примітки:

1. * - показник статистично значуще відрізняється від такого у хворих, у яких на кінець 1-го року спостереження було досягнуто припинення бактеріовиділення та загоєння каверн, p <0,05.

2. # - показник статистично значуще відрізняється від такого у хворих, у яких на кінець 1-го року спостереження було досягнуто виліковування або припинення бактеріовиділення (МБТ-CV-, МБТ-CV+), p <0,05.

Віддалені результати лікування свідчать про те, що значна більшість хворих, у яких припинилось бактеріовиділення та загоїлись каверни на кінець першого року спостереження, лишаються здоровими у віддалений період - 416 (90,0%). Рецидиви туберкульозу спостерігали в 36 (7,8%) пацієнтів, у 7 (1,6%) - сформувався туберкульозний процес після виникнення рецидиву захворювання та 1 пацієнт (0,2%) помер від туберкульозу у віддалений період.

У групі хворих з незагоєними кавернами на кінець першого року спостереження, у яких припинилось бактеріовиділення, але каверни не загоїлись, позитивний результат лікування значною мірою втрачався - у 25 (40,7%) пацієнтів виник рецидив туберкульозу, у 5 (8,5%) сформувався туберкульозний процес після виникнення рецидиву захворювання та 5 пацієнтів (8,5%) померло від рецидиву туберкульозу у віддалений період. По кількості несприятливих віддалених результатів лікування (рецидивів туберкульозу, формуванню хронічного туберкульозу та летальних наслідків) різниця між групами хворих з загоєними та незагоєними кавернами була вірогідною - відповідно 9,6% проти 57,0% (p< 0,001). Серед 35 пацієнтів, у яких не досягли ефективного лікування на кінець року лікування (продовжувалось бактеріовиділення та визначались каверни), виліковування у віддалений період не спостерігали в жодному випадку, в усіх пацієнтів сформувався хронічний туберкульоз, від якого померло 34,3% хворих. Ми порівняли віддалені результати лікування хворих залежно від тривалості інтенсивної фази та основного курсу хіміотерапії (табл. 3).

Таблиця 3. Віддалені результати лікування хворих на деструктивний ВДТБ, які завершили ОКХТ, залежно від тривалості інтенсивної фази та основного курсу хіміотерапії

Примітки:

1. # - показник вірогідно відрізняється від такого у хворих, у яких тривалість основного курсу хіміотерапії була довше 8 міс, p< 0,05.

2. * - показник вірогідно відрізняється від такого у хворих, у яких тривалість інтенсивної фази хіміотерапії була довше 2-3 міс, p< 0,05.

Кількість несприятливих віддалених результатів вірогідно відрізнялась у хворих, яких лікували протягом стандартної та подовженої тривалості основного курсу хіміотерапії - відповідно 22,7% проти 12,3%, що в 1,8 раза більше.

У хворих, яких лікували довше 8 міс, було вірогідно менше рецидивів туберкульозу, ніж у хворих, яких лікували 6-8 міс - 3,4% проти 14,0% (що відрізняється в 4,1 раза), p < 0,01, не зважаючи на те, що безпосередні результати лікування по загоєнню каверн в цій групі пацієнтів були вірогідно гіршими (див. табл. 2). Рецидиви виникали у пацієнтів з незагоєними кавернами, що означає, те, що кращі віддалені результати у пацієнтів з подовженою тривалістю основного курсу свідчать про досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації із санацією незагоєних каверн, що забезпечило стійкий позитивний результат лікування у віддалений період. Вірогідно меншою була частота рецидивів туберкульозу в групі пацієнтів, яких лікували в інтенсивному режимі довше 3 міс - 7,1% проти 13,5% у пацієнтів з стандартною тривалістю інтенсивної фази. Як свідчили дані табл. 2 в цій групі пацієнтів була значно вищою частота загоєння каверн (80,2% проти 70,8%), що забезпечило стійкий позитивний результат лікування у віддалений період з низькою частотою рецидивів туберкульозу. Ми порівняли безпосередні та відділені результати лікування хворих із завершеним та незавершеним курсом хіміотерапії (рис. 3, 4).

Примітка. * - значення показників вірогідно відрізняються між хворими з завершеним та незавершеним основним курсом хіміотерапії, р < 0,05

Рис. 3 Безпосередні результати лікування у хворих на ВДТБ легень із завершеним або незавершеним основним курсом хіміотерапії

У той же час, за умови незавершеного основного курсу хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників, кількість хворих із вилікуванням та ефективним лікуванням значно менша - відповідно на 22% та 23,2%, ніж за умови завершеного лікування, тобто показник ефективності лікування за встановленим ВООЗ критерієм 85% не досягнуто. За даними віддалених результатів, між хворими з завершеним або незавершеним основним курсом хіміотерапії, зберігається подібна залежність: вилікування (ефективне лікування) досягли в 1,4 рідше - відповідно у 372 (85,9%) та у 98 (60,7%) хворих, (р < 0,05); неефективне лікування (хронічний туберкульоз) було в 2,7 раза частіше - відповідно у 48 (11,1%) та 30,4%) хворих, (р < 0,05). Крім того, у хворих з завершеним основним курсом хіміотерапії, кількість померлих від туберкульозу в 3,3 раза менша, ніж у пацієнтів з незавершеним ОКХТ - 13 (3,0%) проти 16 (9,9%) хворих, (р < 0,05).

Примітка. * - значення показників вірогідно відрізняються між хворими зі завершеним та незавершеним основним курсом лікування, р < 0,05.

Рис. 4 Віддалені результати лікування у хворих на ВДТБ легень із завершеним або незавершеним основним курсом хіміотерапії

Безпосередні результати лікування на кінець стаціонарного лікування залежно від терміну перебування у стаціонарі наведені у табл. 4.

Таблиця 4. Безпосередні результати лікування на кінець стаціонарного лікування залежно від терміну перебування у стаціонарі

У хворих, яких лікували 3,1-5 міс в стаціонарі, безпосередні результати були набагато кращими - припинення бактеріовиділення досягли у 83,8% хворих, загоєння каверн у - 55,2%, що відповідно у 2,7 та 4,8 разів вище, ніж у пацієнтів, яких лікували у стаціонарі 1-3 міс. Найбільш високі безпосередні результати лікування досягли у пацієнтів, яких лікували у стаціонарі протягом усього основного курсу хіміотерапії: припинення бактеріовиділення досягли в 96,0% хворих, загоєння каверн - у 65,5% хворих, що вірогідно вище, ніж у пацієнтів, яких лікували у стаціонарі протягом 3,1-5 міс. Дані табл. 4 свідчать про те, що у 69,7% випадків бактеріовиділення не припиняється протягом 1-3 місяців інтенсивної фази хіміотерапії.

Віддалені результати лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень через 3-5 років наведені у табл. 5.

Таблиця 5. Віддалені результати лікування на кінець стаціонарного лікування залежно від терміну перебування у стаціонарі

Примітки:

1. # Віддалені результати наявні у 116 хворих, тому що 1 хворий помер на стаціонарному етапі.

2. * Показник вірогідно відрізняється від такого у хворих, які лікувались у стаціонарі довше.

Як свідчать дані табл. 4 і табл. 5 в цілому віддалені результати лікування погіршалися у порівнянні з безпосередніми показниками після стаціонарного етапу - кількість хворих із виліковуванням у віддалений період складала 63,0% проти 76,9% хворих, у яких припинилось бактеріовиділення на кінець стаціонарного лікування. Хоча ці показники вірогідно розрізняються, реальна кількість вилікуваних хворих могла бути більшою, тому що 13,3% хворих вибули із спостереження і 3,6% померли не від туберкульозу. Хронічний туберкульоз був у 67 (15,1%) хворих, з яких у 59 (13,3%) хворих він розвинувся із невдачі лікування першого курсу хіміотерапії, а у 8 (1, 8%) - із рецидиву туберкульозу. Якщо кількість хворих з несприятливими результатами лікування у віддалений період (хронічний туберкульоз 67 осіб і померлі від туберкульозу 22 особи) порівняти з такими на кінець виписки із стаціонару (96 лишились бактероівиділювачами, 1 помер), то вони будуть становити відповідно 89 (20,1%) хворих та 97 (21,8%) хворих, що вірогідно не відрізнялось. Таким чином, після виписки із стаціонару результати лікування суттєво не поліпшились, отже на амбулаторному етапі лікування у незначної кількості хворих припинилось бактеріовиділення.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі фтизіатрії - підвищення ефективності лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень шляхом застосування стандартних режимів хіміотерапії на підставі вивчення віддалених результатів їх лікування, що дозволило на 10,6% підвищити ефективність лікування туберкульозу за показником загоєння каверн, зменшити кількість рецидивів захворювання в 4,1 раза за рахунок подовження тривалості інтенсивної фази і основного курсу хіміотерапії.

1. Стандартні 4-компонентні режими хіміотерапії ефективні для лікування вперше діагностованих раніше нелікованих хворих 1 клінічної категорії та дозволяють досягти припинення бактеріовиділення у 89,0% хворих та загоєння каверн у 65,7% і забезпечують виліковування у віддаленому періоді у 80,1% пацієнтів.

2. При застосуванні стандартних 4-компонентних режимів хіміотерапії у вперше діагностованих хворих 1 клінічної категорії припинення бактеріовиділення в 46,3% хворих відбувається в більш пізні терміни, ніж триває стандартна інтенсивна фаза (2 міс), що обумовлено високою частотою первинної медикаментозної резистентності (27,0%) та поширеними деструктивними процесами (у 50,1%). Середній термін припинення бактеріовиділення становить (2,6 0,2) міс.

3. Первинна медикаментозна резистентність МБТ (крім мультирезистентності) та поширеність туберкульозного процесу не впливає на кінцевий результат лікування хворих на вперше діагностований раніше нелікований туберкульоз за показниками припинення бактеріовиділення та загоєння каверн, але є причиною подовження інтенсивної фази та основного курсу хіміотерапії через більш пізні терміни припинення бактеріовиділення. Найчастіше МБТ були резистентні до стрептоміцину - у 48,4% хворих, до ізоніазиду - у 40,6%, до рифампіцину - у 35,2%, рідше до етамбутолу - у 23,0% хворих.

4. У хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень, які завершили основний курс хіміотерапії під безпосереднім контролем з боку медичних працівників, при застосуванні стандартних 4 - та 5-компонентних режимів хіміотерапії досягають високих результатів лікування - припинення бактеріовиділення у 93,7% хворих, загоєння каверн у 76,0%. Припинення бактеріовиділення та загоєння каверн відбувається у 30% хворих в більш пізні терміни, ніж триває стандартна інтенсивна фаза (2-3 міс) та основний курс хіміотерапії (6-8 міс).

5. Показник загоєння каверн є важливим критерієм оцінки результатів лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень навіть за умови стійкого припинення бактеріовиділення та завершення основного курсу хіміотерапії. Незагоєні каверни у хворих з завершеним основними курсом хіміотерапії та відсутністю бактеріовиділення є причиною рецидивів туберкульозу, які набувають хронічного перебігу або призводять до летального наслідку. У хворих з незагоєними кавернами рецидиви туберкульозу виникають в 5,2 раза частіше. Подовження основного курсу хіміотерапії понад 8 міс у хворих з незагоєними кавернами забезпечує більш сприятливі результати лікування у віддалений період - частота рецидивів туберкульозу зменшується в 4 рази.

6. У хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень із незавершеним курсом хіміотерапії ефективність лікування низька та залежить від терміну лікування. Якщо тривалість проведення основного курсу хіміотерапії менше 3-х місяців ефективне лікування визначено у 23,7% хворих, 19,3% хворих померли у віддалений період. У разі проведення основного курсу хіміотерапії 3-5 місяців ефективного лікування досягали в 67,3% хворих, 2,9% пацієнтів померли у віддалений період.

8. Тривалість стаціонарного етапу лікування впливає як на безпосередні так і на віддалені результати лікування. Серед хворих, які перебували у стаціонарі довше 2-3 міс, в 2,7 раза більше пацієнтів, у яких припинилось бактеріовиділення на кінець стаціонарного етапу лікування та у 4,8 раза більше хворих у яких загоїлись каверни. Серед хворих, яких лікували у стаціонарі менше 3 міс, в 2,4 раза більше осіб із несприятливими віддаленими результатами лікування. Серед хворих, які перебували у стаціонарі довше 3 міс, в 1,5 раза більше осіб, які вилікувались від туберкульозу у віддалений період.

Практичні рекомендації

1. Лікування хворих 1 категорії з вперше діагностованим туберкульозом легень і поширеним деструктивним процесом слід проводити 5-компонентним стандартним режимом хіміотерапії: 2HRZES 1 HRZE 5 HRE.

2. Лікування хворих 1 категорії з вперше діагностованим туберкульозом легень і обмеженим деструктивним процесом слід проводити 4-компонентним стандартним режимом хіміотерапії: 2HRZE HR.

3. Для оцінки результатів лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз слід враховувати показник загоєння каверн.

4. У хворих з незагоєними кавернами подовжувати термін основного курсу хіміотерапії понад 8 міс до повної рентгенологічної стабілізації (загоєння каверн або повного розсмоктування запальних явищ в легенях та витончення стінки каверни).

5. У пацієнтів, які не проживають за місцем реєстрації або не мають постійного місця проживання, намагатися провести основний курс хіміотерапії в стаціонарі або як мінімум 3 місяці.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Черенько С.О., Бєгоулєв О.Є., Погребна М.В., Іванкова О.В., Циганкова Л.М., Лобко О.О. Віддалені результати лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень залежно від термінів перебування у стаціонарі протягом курсу терапії // Укр.пульмонол. журн. - 2004. - №2. - С. 56 - 60

Дисертантом здійснено підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, збирання віддалених результатів, статистичну обробку даних, написання тексту статті; Черенько С.О. належить консультативна допомога в ході виконання наукової роботи; Погрєбна М.В, Іванкова О.В., Циганкова Л.М., Лобко О.О. - приймали участь у збиранні віддалених результатів лікування хворих.

2. Бєгоулєв О.Є. Ефективність стандартних режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень 1 категорії // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - №4. - С. 56 - 60

3. Петренко В.М., Черенько С.О., Литвиненко Н.А., Бєгоулєв О.Є, Погребна М.В. Безпосередні та віддалені результати лікування хворих із вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень, які не завершили основний курс хіміотерапії // Укр. хіміотер. журн. - 2005. - №3-4. - С. 56 - 60

Дисертантом здійснено підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, збирання віддалених результатів, статистичну обробку даних, написання тексту статті. Петренко В.М., Черенько С.О. належить консультативна допомога в ході виконання наукової роботи, Литвиненко Н.А. та Погрєбна М.В. - приймали участь у збиранні віддалених результатів лікування хворих.

4. Черенько С.О., Бєгоулєв О.Є., Погребна М.В. Безпосередні та віддалені результати лікування хворих на туберкульоз легень, які лікувались у стаціонарі протитуберкульозного диспансеру протягом одного року / Матеріали науково-практичної конференції: Екологічні проблеми у фтизіатрії і пульмонології. - Київ, 2004. - С. 226-232.

Дисертантом здійснено підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, збирання віддалених результатів, статистичну обробку даних, написання тексту статті. Черенько С.О. належить консультативна допомога в ході виконання наукової роботи, Погрєбна - приймала участь у збиранні віддалених результатів лікування хворих.

5. Черенько С.О., Іванкова О.В., Бєгоулєв О.Є., Віддалені результати лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень // Укр. пульмонол. журн. - 2003. - №2. - С. 400.

6. Begoulev O.E., Litvinenko N.A., Ivankova E.V. Efficacy of standard chemotherapy regimen in patients with newly detected sputum-positive destructive pulmonary tuberculosis // Europ. Resssspir. J. - 2003. - V. 22, Suppl. 523. - P. 41.

7. Сherenko S.A., Begoulev O.E. Follow up of newly detected patients with pulmonary tuberculosis who interrupted treatment and have not treated repeatedly // Europ. Resssspir. J. - 2006. - V. 22., Suppl. 523. - P. 41.

Размещено на Allbest.ru