Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогредиентное течение, спастический тетрапарез

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской реабилитации и психиатрии

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Ф.И.О. пациента: ____

Клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогредиентное течение, спастический тетрапарез. Нарушение функции передвижения ФК 3, нарушение функции самообслуживания ФК 3. НФТО по центральному типу.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени тяжести неуточненной этиологии.

Дата представления истории болезни: 4.04.2011г.

Гомель, 2011



1.Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: _____

Возраст: 48 лет.

Пол: женский.

Семейное положение: замужем.

Профессия, место работы: инвалид 2 группы.

Домашний адрес: _______

Кем направлена: с.п. филиал - 2

Дата госпитализации: 21.03.2011 г.

Диагноз направившего учреждения: рассеянный склероз

Диагноз при поступлении: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогредиентное течение, спастический тетрапарез. Нарушение функции передвижения ФК 3, нарушение функции самообслуживания ФК 3.

НФТО по центральному типу.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогредиентное течение, спастический тетрапарез. Нарушение функции передвижения ФК 3, нарушение функции самообслуживания ФК 3.

НФТО по центральному типу.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени тяжести неуточненной этиологии.

2. Жалобы пациентки

Пациентка предъявляет жалобы на слабость в нижних конечностях, головную боль, головокружение, общую слабость, нарушение речи, снижение остроты зрения, задержку мочеиспускания, нарушение передвижения.

3.Анамнез болезни

Со слов пациентки, болеет с 1997 года, когда впервые появилась слабость в ногах, затем присоединилась шаткость при ходьбе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Врачом-неврологом была назначена магнитно-резонансноя томография, где были выявлены очаги демиелинизации. Был выставлен диагноз: рассеянный склероз. Назначенных препаратов не помнит. Имеет 2 группу инвалидности по данному заболеванию. Лечение не получала с 2006 года. Состояние ухудшилось в течение недели, когда перестала передвигаться, сидеть и возникла задержка мочеиспускания. Родственники вызвали скорую помощь. Пациентка была доставлена в ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3».

4.Анамнез жизни

Родилась и проживает в г. Гомеле. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила высшее педагогическое образование. Проживает с мужем. Имеет 2 детей. Последние роды в 1993 году. Беременность и роды протекали без особенностей. В послеродовом периоде появилась слабость в ногах, головокружение. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, воспаление легких. Перенесенные операции - холецистэктомия (в 1990 г). Наследственный анамнез: не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Вредных привычек нет.

5.Обьективное исследование

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пациентки пассивное (из-за наличия тетрапареза движение невозможно), температура тела 36,5 С, телосложение - астеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа сухая, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются и не визуализируются, кожа над ними не изменена. Кости: отклонений от физиологических норм нет. Суставы не изменены, безболезненны.

Дыхательная система: дыхание спокойное, через нос. Аускультативно в легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18/мин.

Сердечно-сосудистая система: аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/90, ЧСС=98 уд/мин.

6.Неврологический статус

Характеристика высшей нервной деятельности:

сознание - ясное;

умственное развитие соответствует возрасту и образованию;

когнитивные функции: наблюдается быстрая истощаемость, память на ближайшие и отдаленные события не нарушена;

мышление - последовательное;

ориентация в месте, пространстве, в собственной личности и окружающем пространстве сохранена;

поведение адекватное;

речь пациентки монотонная, тихая, понимание речи окружающих не нарушено;

целенаправленнось действий сохранена;

стереогнозия не изменена;

письмо, чтение затруднительны из-за снижения остроты зрения;

ориентировка в пространстве и топографии частей своего тела сохранена;

бессонница.

Функция черепных нервов:

I пара - обонятельный нерв: обоняние сохранено; обонятельные галлюцинации, дизосмия, паросмия, обонятельная агнозия отсутствуют.

II пара - зрительный нерв: наблюдается снижение остроты зрения. Уменьшение полей зрения, цветоощущение не нарушено, зрительные галлюцинации отсутствуют.

III, IV и VI пара - глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы: ширина глазных щелей одинаковая (D=S), птоз отсутствует, подвижность глазного яблока вверх, вниз, внутрь и кнаружи сохранена (парез взора, страбизм, диплопия отсутствуют), форма зрачков круглая, размеры одинаковые(D=S), реакция зрачка на свет прямая и содружественная. Реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию определяется.

V пара - (тройничный): тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица - сохранена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.

VII пара - лицевой нерв: функция мимической мускулатуры не нарушена (морщит лоб, хмурит брови, закрывает глаза, надувает щеки, задует свечу); слезотечения нет; симптом Белла отрицательный; носогубные складки одинаковы с обеих сторон, надбровный рефлекс сохранен; речь не нарушена; вкус на передних 2/3 языка сохранен; гиперакузия отсутствуют.

VIII пара - преддверно-улитковый нерв: острота слуха удовлетворительная; звон, шум в ушах и слуховые галлюцинации отсутствуют; нистагм, вестибулярная атаксия отсутствуют.

IX пара - языкоглоточный нерв: подвижность мягкого неба, язычка, глотание не нарушены; небный и глоточный рефлексы сохранены; вкус на задней 1/3 языка не нарушен, внешний вид языка не изменен (гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют), подвижность и артикуляция языка не нарушены.

X пара - блуждающий нерв: голос нормального тембра, звучный, подвижность мягкого неба, язычка при фонации не нарушена, глоточный рефлекс сохранен.

XI пара - добавочный нерв: наклон и поворот головы, поднятие надплечья слева затруднено, подъем лувой руки выше горизонтали невозможен; гипотрофии и фибрилляции в кивательных и трапециевидных мышцах отсутствуют.

XII пара - подъязычный нерв: речь монотонная, тихая, язык подвижен, отклонений в сторону нет, Атрофии и фибриллярные подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена (дизартрия отсутствует), гортань при глотании подвижна.

Двигательная сфера:

Мускулатура тела не изменена (гипертрофии, гипотрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют). Объем активных и пассивных движений в конечностях резко ограничен. Мышечная сила на верхних конечностях D=3, S=2; на нижних- D=1, S=0. Проба Барре положительная с рук. Гиперкинезы и судороги отсутствуют. Мышечный тонус повышен по спастическому типу.

Исследование рефлексов:

Глубокие рефлексы:

Рефлексы с двуглавой мышцы (биципитальный)-повышены, D=S.

Рефлексы с трехглавой мышцы (триципитальный) - повышены, D=S.

Запястно-лучевые (карпо-радиальный, надкостничный) рефлексы - повышены, D=S.

Лопаточно-плечевые рефлексы Бехтерева (надкостничный) - умеренные, D=S.

Коленные рефлексы - повышены,D=S.

Ахилловые рефлексы - повышены, D=S.

Поверхностные (кожные) рефлексы:

Брюшной рефлекс (верхний, средний, нижний)- отсутствует.

Патологические рефлексы:

Разгибательная группа:

Рефлекс Бабинского - положительный.

Рефлекс Оппенгейма - положительный.

Рефлекс Гордона - положительный.

Рефлекс Шеффера - положительный.

Сгибательные рефлексы:

Рефлексы Россолимо - отрицательные.

Рефлексы Бехтерева - Менделя - отрицательные.

Рефлексы Жуковского - отрицательные.

Патологические защитные рефлексы отрицательные.

Хватательный рефлекс Янишевского и дистантный хватательный рефлекс отрицательные.

Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, сосательный), ладонно- подбородочный рефлекс Маринеску- Радовичи, дистанс-оральный рефлекс Карчикяна отрицательные.

Исследование функций мозжечка:

Походка с открытыми и закрытыми глазами по прямой линии, фланговая походка - не выполняет, вследствие выраженного нижнего парапареза.

Пальце - носовая проба с открытыми, закрытыми глазами - не выполняет.

Пяточно - коленная проба с открытыми, закрытыми глазами - не выполняет, вследствие выраженного нижнего парапареза.

Проба на диадохокинез - отставание преимущественно слева.

Нистагм, мегалография, гипотония мышц - отсутствует.

В позе Ромберга не стоит, вследствие выраженного нижнего парапареза.

Исследование экстрапирамидной системы:

Олигокинезия, синкинезии, ахейрокинез, “шаркающая” походка, монотонная тихая речь, гипомимия - не отмечается.

Своеобразная поза с наклоном туловища вперед, пропульсия, персеверация, сальность кожи лица, гиперсаливация, гипергидроз - отсутствуют. Тремор дистальных отделов рук по типу “cчета монет”, головы, нижней челюсти, парадоксальная кинезия -не наблюдается. Изменения эмоциональной сферы и характера не наблюдается. Нарушение когнитивной функции - нет. Синдром поражения полосатого тела в виде гиперкинезов - отсутствует.

Менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц - отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева - отрицательные. Менингеальная поза - не наблюдается. Общая гипертензия к шуму, громкому разговору, яркому свету - не наблюдается.

Чувствительная сфера:

Болезненность при перкуссии черепа и позвоночника - не обнаружена.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечная, вибрационная, чувство давления, веса) - не нарушены.

Качественные расстройства чувствительности не отмечаются.

Субъективные расстройства чувствительности не отмечаются.

Ортопедо-неврологическое исследование.

Симптом Бехтерева отрицательный. Симптом Вассермана, Мацкевича, Нери, Дежерина отрицательные.

Исследование функции вегетативной нервной системы Кожные покровы бледно-розовой окраски, выявляется белый дермографизм - преобладание функции симпатической нервной системы.



7. План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Глюкоза крови

RW-реакция

ЭКГ

КТ

RG грудной клетки.

Консультация терапевта.

8. Лабораторные методы исследования

1)22.03.11. Общий анализ крови: 29.03.11. Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,07 */л Эритроциты - 3,65 */л

Гемоглобин - 91 г/л Гемоглобин - 78 г/л

ЦП - 0.8 ЦП - 0.7

Лейкоциты - 11,4*/л Лейкоциты - 16,7 */л

Нейтрофилы: Нейтрофилы:

Палочкоядерные - 1% Палочкоядерные - 7%

Сегментоядерные - 87% Сегментоядерные - 80%

Лимфоциты -4% Лимфоциты -11%

Моноциты - 8% Моноциты - 2%

СОЭ - 65 мм/ч(м) СОЭ - 40 мм/ч(м)

Заключение: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, гипохромия.

2)23.03.11 Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый.

Реакция - кислая.

Прозрачность - мутная.

Относительная плотность - 1015

Лейкоциты - 12-51 в п/з.

Сахар - положительная.

Белок - обнаружен 0.06

Слизь - нет.

Бактерии - в большом количестве.

Заключение: бактерийурия, протеинурия, глюкозурия, лейкоцитурия.

3)22.03.11 Биохимический анализ крови:

Общий билирубин - 11,63 мкмоль/л

Мочевина - 8,7 ммоль/л

АлАТ - 0.13 мккат/л

АсАТ - 0.11 мккат/л

Креатинин - 100 мкмоль/л

Общий белок - 78.7 г/л

Заключение: креатининемия.

4)25.03.11 Кровь на глюкозу:

Заключение: глюкоза - 5,1 ммоль/л

5) RW-реакция(22.03.11)-отрицательная.

6)22.03.11 ЭКГ:

Ритм: синусовый, регулярный, ЧСС 107 уд/мин

Электрическая ось: вертикальная.

Заключение: синусовая тахикардия.

7)22.03.11 КТ

Заключение: признаки лейкоэнцефалопатии. Диффузно-атрофические изменения головного мозга.

8) RG грудной клетки - локальное затемнение с нечеткими контурами в н/поле слева. Легочной рисунок не изменен. Корни структурные. Нечеткость левого купола диафрагмы. Синусы свободные. Средостение не смещено. Заключение: Левосторонняя сегментарная плевропневмония в нижней доле.

9)22.03.11 Консультация терапевта: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени тяжести неуточненной этиологии.

9. Диагностика

Топический диагноз:

По имеющимся у пациентки признакам нарушения рефлекторно-двигательной функции - повышение тонуса мышц по спастическому типу, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, появление патологических рефлексов, повышение глубоких рефлексов, дает возможность предполагать о том, что поражение на цереброспинальном уровне.

Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб (на слабость в конечностях, головную боль, головокружение, общую слабость, снижение остроты зрения, задержку мочеиспускания, нарушение передвижения, нарушение речи), данных неврологического статуса (повышение тонуса мышц по спастическому типу, повышение глубоких рефлексов с рук и ног, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, положительные патологические рефлексы с ног) выставлен клинический диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогредиентное течение, спастический тетрапарез. Нарушение функции передвижения ФК 3, нарушение функции самообслуживания ФК 3. НФТО по центральному типу.

Дифференциальный диагноз:

Рассеянный склероз необходимо дифференцировать с:

-Опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе, для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данной больной это не характерно.

- Острым рассеяным энцефаломиелитом, который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом. Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения и исчезновение брюшных рефлексов в начальных этапах заболевания. Отсутсвие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рассеяного энцефаломиелита.

- Болезнью Бехчета, которая может сопровождаться невритом зрительного нерва и миелитом или, чаще, острым или подострым многоочаговым поражением ЦНС. Отличительные признаки этой болезни - иридоциклит, афтозный стоматит, язвы половых органов.

- Синдром Арнольда-Киари у взрослых может сопровождаться мозжечковой атаксией, нистагмом, спастическим параличом мышц конечностей. Отличительные черты этого синдрома - головная боль, поражение нижних черепных нервов и расстройства характерные для сирингомиелии.

- Ограниченными церебральными и спинальными арахноидитами, для которых характерно наличие признаков внутричерепной гипертензии и воспалительных изменений ликвора, наличие признаков поражения корешков черепных и спинальных нервов, деформации соответствующих ликворных пространств на пневмоэнцефалограммах (ПЭГ) и пневмомиелограммах (ПМГ).

Заключительный диагноз: Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогредиентное течение, спастический тетрапарез. Нарушение функции передвижения ФК 3, нарушение функции самообслуживания ФК 3. НФТО по центральному типу.



10.Лечение

Solu-Medrol 500 mg в/в капельно в течении 3 дней -противовосполительное и иммуносупресивное действие.

плазмоферез -3 сеанса через день.

ГБО (гипербарическая оксигенация) 50кПа 50 мин. №7.

с антиоксидантной целью- Sol.Emoxypini 0,5 %-100 ml в/в капельно.

с нейропротекторной целью- Sol.Piracetami 20%-10 ml в/в струйно.

с гастропротекторной целью-Tab.Omeprasoli 20 mg 1 таблетка 3 раза в день.

с целью коррекции К-обмена- Tab. «Asparcam» 1 таблетка 3 раза в день.

Tab.Glycini 1 таблетка 3 раза в день (при проявлениях атаксии).

магнитотерапия нижних конечностей №10.

ЛФК №10.

Дарсонвализация нижних конечностей №10.

11.Дневники

28.03.11 г.

Предъявляет жалобы на слабость в ногах, головокружение, бессонницу, задержку мочи.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, температура тела 36.7С, пульс 75уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18/мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: сознание - ясное, ориентирована в месте, времени, пространстве, память на текущие и отдаленные события не нарушена; глазные щели D=S, зрачки круглые D=S, движение глазных яблок в полном объеме. Глубокие рефлексы (биципитальный, карпо-радиальный, коленный, ахиллов) повышены. Брюшной рефлекс (верхний, средний, нижний)- отсутствует. Патологические рефлексы (Бабинского, Шеффера, Гордона, Оппенгейма) с ног - положительные.

Лечение по ранее указанной схеме.

30.03.11 г.

Жалобы на слабость в ногах, общую слабость, бессонницу, задержку мочеиспускания.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, температура тела 36.9С, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: сознание - ясное, ориентирована в месте, времени, пространстве, память на текущие и отдаленные события не нарушена; глазные щели D=S, зрачки круглые D=S, движение глазных яблок в полном объеме. Патологические рефлексы с ног - положительные.

Лечение по ранее указанной схеме продолжать.

12.Эпикриз

Больная _____ 1962 года рождения, поступила 21.03.2011 г. с жалобами на слабость ногах, головную боль, головокружение, общую слабость, снижение остроты зрения, задержку мочеиспускания, нарушение передвижения, речи.

При объективном исследовании: повышение тонуса мышц по спастическому типу, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, положительные патологические рефлексы с ног.

Были произведены следующие исследования: общий анализ крови,общий анализ мочи,биохимический анализ крови, глюкоза крови, RW-реакция,ЭКГ, КТ, RG грудной клетки.

Проведено лечение:

Solu-Medrol

плазмоферез

ГБО (гипербарическая оксигенация)

Sol.Emoxypini

Sol.Piracetami

Tab.Omeprasoli

Tab. «Asparcam» .

Tab.Glycini

магнитотерапия

ЛФК

дарсонвализация

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и на основании дифференциального диагноза был поставлен клинический диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогредиентное течение, спастический тетрапарез. НФТО по центральному типу. тетрапарез рассеянный склероз жалоба

Даны следующие рекомендации:

Следовать назначенному лечению.

2 раза в год на профилактическое лечение.

Санаторно-курортное лечение.

Размещено на Allbest.ru

...