Экссудативный отит справа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть:

Возраст: 54 года;

Национальность: украинец;

Домашний адрес: г. Запорожье;

Место работы: не работает;

Дата госпитализации: 18.10.13 в 9.00;

Дата выписки: 04.11.13 в 11.00;

Диагноз при поступлении: Экссудативный отит справа.

Клинический диагноз: Экссудативный отит справа. Острая нейросенсорная тугоухость справа.

Жалобы.

При поступлении в стационар больной предъявляет жалобы на заложенность, шум в ухе, снижение слуха справа, наличия жидкости в барабанной полости справа.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 15.10.13, когда после переохлаждения впервые появились жалобы на насморк, заложенность и снижение слуха справа. Самостоятельно не лечился. 16.10.13 обратился в поликлинику по месту жительства. Была проведена отоскопия, которая указывала на наличие серных пробок в наружном слуховом проходе справа. В результате проведенного лечения состояние больного не улучшилось. 17.10.13 появилось чувство наличия жидкости в барабанной полости. Больной был направлен в ЗГКБ №3, для дальнейшего обследования и лечения, госпитализирован 18.10.13 в 9.00.

Анамнез жизни.

Голубев Н.В. родился в 1958 в городе Запорожье, первым ребенком в семье. Рос и развивался согласно возрастным нормам. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов средней школы, после чего поступил в инженерный техникум. С 1981 по 1993 год работал на ПАО «ЗАЗ». В настоящее время нигде не работает. Профессиональных вредностей нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В детстве часто болел ОРВИ, бронхитами. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает: корь, ветряную оспу. Семейный анамнез не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет - отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Из перенесенных операций отмечает тонзилэктомию в 16 лет по поводу простого хронического тонзиллита.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективное обследование.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеник. Рост - 178 см., вес - 65 кг. Индекс Кетле - 20. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Депигментация, кожне высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, передние и задние шейные, подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологий. Температура тела 36,6°С.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки не изменены, дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Над- и подключичные промежутки умеренно втянуты. ЧДД - 18/мин. Тип дыхания - смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической - изменений границ легких не обнаружено. Аускультация легких: дыхание везикулярное, крепитации, хрипов и шума трения плевры не отмечается.

Органы кровообращения.

Выпячивания грудной клетки в области сердца не отмечается. Видимой пульсации шейных вен нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см. внутри от срединно-ключичной линии. Пульс - 78 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД на правой руке 125/80 мм. рт. ст.

При относительной и абсолютной перкуссии границы сердца соответствую норме. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. Дополнительные и патологические шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения.

Живот обычной формы, правильной конфигурации, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпучиваний и расширенных подкожных вен не отмечается.

Перкуторно над всей поверхностью живота прослушивается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову патологических изменений не обнаружено.

Размеры печени по Курлову 7х8х9 см. При пальпации нижний край печени не выступает из-под правого края реберной дуги, он гладкий, острый, подвижный, безболезненный, мягко-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мюсси отрицательны.

В области поджелудочной железы болезненности не отмечается. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательны. Пропальпировать селезенку не удалось. Аускуьтативно над всей поверхностью живота выслушиваются перистальтические шумы. Газы отходят.

Стул не нарушен, самостоятельный.

Органы мочевыделения.

При осмотре поясничной области выпячивания, покраснения не обнаружено. Почки в горизонтальном и вертикальном положении пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Мочевыделение не нарушено, самостоятельно, безболезненно. Диурез сохранен.

Нервная система.

Сознание ясное. Настроение спокойное. Патологических изменений в двигательной и чувствительной сфере не обнаружено. Рефлексы сохранены. Сон не нарушен. Зрение: близорукость, OD,OS = -2,25. Обоняние не нарушено.

ЛОР статус:

1. Риноскопия. Носовое дыхание не затруднено справа и слева:

а) передняя риноскопия носовая перегородка искривлена вправо. Слизистая оболочка носа умеренно гиперемирована. Отделение из носа слизистые, незначительные. Нижняя носовая раковина увеличена, умеренно гиперемирована;

б) задняя риноскопия: свод носоглотки свободный, хоаны свободные, слизистая оболочка задних концов носовых раковин умеренно гиперемирована с гладкой поверхностью, глоточные миндалины в норме.

2. Орофарингоскопия. Открытие рта полное, глотание безболезненное. Слизистая оболочка ротовой полости, ясен бледно-розового цвета, без язв, афт, налета. Язык чистый, влажный. Небные дужки без явлений воспаления. Небные миндалины отсутствуют. Слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета, гнойного налета, кровоизлияний, рубцов нет. Глоточный рефлекс в норме;

3. Ларингоскопия. Дыхание не затруднено, голос звучный. Слизистая оболочка без явлений воспаления. Надгортанник в форме лепестка, подвижный, не гиперемирован. Вестибулярные складки не воспалены. Голосовые складки бледно-розового цвета, подвижные при фонации, не увеличены. Голосовая щель широкая, при фонации смыкается полностью. Подскладочное пространство свободное;

4. Трахея, бронхи дыхание не затрудненно;

5. Пищевод: прохождение еды свободное, безболезненное;

6. Отоскопия.

Ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка без изменений, при пальпации безболезненна, воспалительных изменений нет.

Наружный слуховой проход справа умеренно гиперемирован, пальпация козелка безболезненна, отдающая в височную область, гнойных выделений из наружного слухового прохода нет. Барабанная перепонка слегка гиперемирована, выпячена, утолщена, плохо подвижна, видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, опознавательные признаки не визуализируются.

Наружный слуховой проход слева широкий, без признаков воспаления. Пальпация козела безболезненная. Барабанная перепонка серо-розового цвета с четкими опознавательными признаками. Выделений нет можно увидеть в слуховом паспорте.

Заключение левое ухо - норма.

Правое - нейросенсорная тугоухость.

Вестибулометрия:

Головокружение, спонтанный нистагм отсутствуют. Пальце-носовую и пальце-пальцевую пробы выполняет. В позе Ромберга устойчив. Проба на адиадохокинез отрицательна.

Предварительный диагноз.

На основании:

- жалоб при поступлении на заложенность, шум в ухе, снижение слуха справа, наличия жидкости в барабанной полости справа;

- анамнеза заболевания: острое начало, заболеванию предшествовало переохлаждение, постепенное прогрессирование симптомов;

- ЛОР статусу: наружный слуховой проход справа умеренно гиперемирован, пальпация козелка безболезненна, отдающая в височную область, гнойных выделений слухового прохода нет;

- слуховому паспорту: нейросенсорная тугоухость справа можно предположить у данного больного: острая нейросенсорная тугоухость справа.

Экссудативный отит справа.

План обследования:

1. ОАК;

2. ОАМ;

3. Кровь на ВИЧ, RW;

4. Анализ крови на содержание глюкозы;

5. Аудиограмма в динамике.

Лабораторные методы исследования:

1) Общий анализ крови (18.10.13):

2) Общий анализ мочи (19.10.13):

3). Кровь на ВИЧ инфекцию (19.10.13): антитела к ВИЧ инфекции отсутствуют. Кровь RW(18.10.13): отрицательная;

4) Анализ крови на содержание глюкозы: 5,32 ммоль/л;

5) Аудиограмма 20.10.13.

AD - нарушение звуковосприятия с повышением порогов по кости 40 - 0 дц, и по воздуху 40-110 дц, обрыв по кости 60-2.000 Гц. AS - слух нормальный.

Аудиограмма 22.10.13.

AD - нарушение звуковосприятия с повышением порогов по кости 30-0 дц, и по воздуху 30-110 дц, обрыв по кости 40-2.000 Гц. AS - слух нормальный.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику катарального отита можно провести с гломусной опухолью и кровоизлиянием в барабанную полость и острым средним отитом.

Для экссудативного отита и кровоизлияния в барабанную полость характерно снижение слуха на стороне повреждения, заложенность. Геморрагический экссудат в барабанной полости может появиться в результате повреждения слизистой оболочки полости или затекания крови через слуховую трубу. Поэтому в анамнезе у больного с диагнозом гематотимпаниум будет фигурировать частые кровотечения, аденотомия, тампонада носа, травма височной или теменной кости. При отоскопии барабанная перепонка будет иметь красно-розовую или синевато-серую окрасу, которая будет зависеть от времени и характера экссудата.

Для острого среднего отита характерно наличие воспалительных маркеров в общем анализе крови, повышение температуры до субфебрильных показателей.

Больной предъявляет жалобы на боль, иррадиирущую в висок или затылок, снижение слуха на стороне повреждения, отхождение гнойного отделяемого. Как правило, в анамнезе заболевания фигурирует перенесенные раннее ОРВИ, ринит или инфекционные заболевания, такие как корь или скарлатина. Если сравнивать опухоль и катаральный отит, то нельзя не указать на явные отличительные признаки: опухоль, исходящая из барабанной полости постепенно выпячивает барабанную перепонку и прорастает в наружный слуховой проход.

Она вызывает деструкцию в барабанной полости, ведущую к тугоухости и параличу лицевого нерва, который обуславливает появление определенных симптомов. Она также может прорастать в яремную ямку, вызывая ее деструкцию и паралич IX, X и XI черепных нервов. У больного в анамнезе не были указаны специфические жалобы, которые подтверждали бы данную патологию.

Клинический диагноз.

Диагноз: экссудативные отит справа.

Острая нейросенсорная тугоухость справа поставлен на основании:

- жалоб при поступлении на заложенность, шум в ухе, снижение слуха справа, наличия жидкости в барабанной полости справа;

- анамнеза заболевания: острое начало, заболеванию предшествовало переохлаждение, постепенное прогрессирование симптомов;

- ЛОР статусу: наружный слуховой проход справа умеренно гиперемирован, пальпация козелка безболезненна, отдающая в височную область, гнойных выделений из наружного слухового прохода нет. Барабанная перепонка слегка гиперемирована, выпячена, утолщена, плохо подвижна, видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, опознавательные признаки не визуализируются;

- слуховому паспорту: нейросенсорная тугоухость справа;

- аудиограммы и дифференциального диагноза.

Лечение:

1. Местно: катетеризация слуховых труб с введением:

- Sol. Hydrocortisoni - 2,5%;

- Sol. Adrenalini hydrochloride - 0,1% 1 р/д.

2. Sol. Naphtizini 0,1% -10 ml: D.S. по 1-2 капли в носовой ход 2-4 раза в день;

3. Продувание слуховых труб по Полицеру №10;

4. Вибромассаж барабанных перепонок №10.

медицинский катаральный отит

Эпикриз: пациент поступил в стационар 18.10.13 г. с жалобами на заложенность, шум в ухе, снижение слуха справа, наличия жидкости в барабанной полости справа. При объективном обследовании установлено: наружный слуховой проход справа умеренно гиперемирован, пальпация козелка безболезненна, отдающая в височную область, гнойных выделений из наружного слухового прохода нет. Барабанная перепонка слегка гиперемирована, выпячена, утолщена, плохо подвижна, видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, опознавательные признаки не визуализируются.

Больному был поставлен диагноз: экссудативные отит справа. Острая нейросенсорная тугоухость справа.

На фоне проводимого консервативного лечения состояние больного улучшилось. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:

1) избегать переохлаждений, соблюдать режим труда и отдыха;

2) иммуномодуляторы;

3) повторный осмотр через 2 недели.

Больной ознакомлен и предупрежден о последствиях и возможных осложнениях, которые могут возникнуть в случае невыполнения вышеуказанных рекомендация.

Литература

1. Курс лекций по оториноларингология. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.

3. Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.

Размещено на Allbest.ru