Пневмония у детей
Классификация пневмонии в зависимости от условий возникновения заболевания, его локализации, течения, этиологии. Причины развития пневмонии у детей. Симптомы, осложнения заболевания, особенности его диагностики и лечения. Терапия и профилактика пневмонии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 05.09.2014 |
| Размер файла | 26,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Производственная практика по педиатрии 4 курс
Реферат на тему:
"Пневмония у детей"
Введение
Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, дыхательными расстройствами и внутриальвеолярной экссудацией, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах лёгких. Наличие рентгенологических признаков инфильтрации лёгочной паренхимы - "золотой стандарт" диагностики пневмонии, позволяющий отличать её от бронхита и бронхиолита.
Заболеваемость пневмонией у детей составляет примерно 4-12 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет. У детей пневмония имеет свои этиологические, патогенетические и терапевтические особенности.
Классификация
В зависимости от условий их возникновения:
1. внебольничные;
2. больничные (госпитальные, нозокомиальные) - заболевание, развившееся после трёхдневного пребывания ребёнка в стационаре или в течение первых 3 дней после его выписки.
3. врождённые;
4. приобретённые (постнатальные):
· внебольничные;
· больничные;
5. вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП):
· ранние (развивающиеся в первые 3 сут искусственной вентиляции лёгких);
· поздние (развивающиеся начиная с 4-х сут ИВЛ);
6. вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП).
По локализации:
1. долевая пневмония;
2. сегментарная или полисегментарная пневмония;
3. очаговая пневмония;
4. бронхопневмония;
5. интерстициальная пневмония.
По тяжести течения:
1. нетяжёлые;
2. тяжёлые;
3. неосложнённые;
4. осложнённые.
По этиологии:
1. бактериальные;
2. вирусные;
3. микоплазменные;
4. риккетсиозные;
5. грибковые;
6. аллергические;
7. пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
8. пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.
Патогенез пневмонии у детей
Из особенностей патогенеза пневмонии у детей раннего возраста наиболее важен низкий уровень противоинфекционной защиты. Кроме того, можно отметить относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторно-вирусной инфекции, с которой, как правило, и начинается пневмония у ребёнка. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты также способствует нарушению мукоцилиарного клиренса.
Известны четыре основные причины развития пневмонии:
· аспирация секрета ротоглотки;
· вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
· гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции;
· непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов.
У детей наибольшее значение имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей или желудка характерна для новорождённых и детей первых месяцев жизни. Реже происходит аспирация во время кормления или при рвоте и срыгиваниях. У детей раннего и дошкольного возраста наиболее значима обструкция дыхательных путей, особенно в случае развития бронхообструктивного синдрома.
Симптомы пневмонии у детей
Классические симптомы пневмонии у детей неспецифичны - это одышка, кашель (с мокротой и без неё), повышение температуры тела, слабость, симптомы интоксикации. Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в лёгких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы определяют лишь в 50-77% случаев.
Симптомы госпитальных пневмоний у детей:
· лихорадочное состояние с температурой тела выше 38°С в течение 3 сут и более;
· одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту - до 1 года, более 40 в минуту - до 5 лет);
· втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Осложнения пневмонии у детей
1. Внутрилёгочные деструкции представляют собой нагноение с образованием булл или абсцессов на месте клеточной инфильтрации в лёгких. Лёгочные нагноения сопровождаются лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения, которое происходит либо в бронх, сопровождаясь усилением кашля, либо в полость плевры, вызывая пиопневмоторакс.
2. Синпневмонический плеврит. Для гнойного экссудата характерен низкий pH (7,0-7,3), цитоз выше 5000 лейкоцитов в 1 мкл. Кроме того, экссудат может быть фибринозно-гнойным или геморрагическим. При адекватной антибактериальной терапии экссудат теряет гнойный характер и плеврит постепенно разрешается. Однако полное выздоровление происходит через 3-4 нед.
3. Метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии через 1-2 дня нормальной или субнормальной температуры. Температура тела вновь повышается до 39,5-40,0°С, выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7 дней, причём антибактериальная терапия не оказывает на него влияния. Рентгенологически обнаруживают плеврит с хлопьями фибрина, у части детей при эхокардиографии выявляют перикадит. В анализе периферической крови число лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч. Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6-8 нед, из-за низкой фибринолитической активности крови.
4. Пиопневмоторакс развивается в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. Происходит увеличение количества воздуха в плевральной полости и, как следствие, смещение средостения.
Пиопневмоторакс обычно развивается неожиданно: остро возникают болевой синдром, нарушения дыхания вплоть до дыхательной недостаточности.
Диагностика пневмонии у детей
При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:
· укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого;
· локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторную крепитацию при аускультации;
· усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старшего возраста.
В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространённость процесса, возраст ребёнка, наличие сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15-20% пациентов.
Анализ периферической крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. Количество лейкоцитов около 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее Зх109/л или лейкоцитоз более 25х 109/л - неблагоприятные прогностические признаки.
Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии. Главный диагностический признак - воспалительный инфильтрат. Кроме того, оценивают следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:
· инфильтрацию лёгких и её распространённость;
· наличие или отсутствие плеврального выпота;
· наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.
Повторная рентгенография позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимого лечения и полноту выздоровления.
Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза внебольничной пневмонии считают наличие изменений в лёгких инфильтративного характера, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки, в сочетании хотя бы с двумя из перечисленных ниже клинических признаков:
· острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0°С);
· кашель;
· аускультативные признаки пневмонии;
· лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.
Посев крови выполняют только при тяжёлой пневмонии и, по возможности, до применения антибиотиков с целью постановки этиологического диагноза.
Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты у детей младше 7-10 лет. Его проводят главным образом при бронхоскопии. В качестве материала для исследования берут откашливаемую мокроту, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого.
Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период выздоровления, может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллёзной инфекции. Этот метод, однако, не влияет на тактику лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.
Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких. Используют её при проведении дифференциальной диагностики.
Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан с возрастом ребёнка, так как определяется особенностями лёгочной патологии в различные возрастные периоды.
В грудном возрасте необходимость в проведении дифференциальной диагностики возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию, во-вторых, клинические проявления дыхательной недостаточности могут быть обусловлены другими состояниями:
· аспирацей;
· инородным телом в бронхах;
· не диагностированной ранее трахеоэзофагеальной фистулой, гастроэзофагеальным рефлюксом;
· пороками развития лёгкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов;
· муковисцидозом и дефицитом агантитрипсина.
У детей 2-3 лет жизни и в более старшем возрасте следует исключить:
· синдром Картагенера;
· гемосидероз лёгких;
· неспецифический альвеолит;
· селективный иммунодефицит IgА.
Диагностический поиск у пациентов этого возраста основывается на эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии и ангиографии лёгких, проб на муковисцидоз, определении концентрации агантитрипсина и др. Наконец, во всех возрастных группах необходимо исключить туберкулёз лёгких.
Лечение пневмонии у детей
Лечение пневмонии у детей начинают с определения места, где будут его проводить (при внебольничной пневмонии) и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.
Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:
· возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распространённости процесса;
· возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения лёгких;
· поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);
· дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;
· дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;
· дети с гипотрофией II-III степени любого генеза;
· дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов;
· дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологическими заболеваниями;
· пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глюкокортикоиды, цитостатики);
· невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия, религиозные воззрения родителей и др.);
Антибактериальное лечение пневмонии у ребенка
Основной метод лечения пневмонии у детей - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Показания к замене антибиотика - отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений.
Критерии отсутствия эффекта антибактериальной терапии:
· сохранение температуры тела более 38°С;
· ухудшение общего состояния;
· нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости;
· нарастание одышки и гипоксемии.
При неблагоприятном прогнозе лечение проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибактериальных препаратов с максимально широким спектром действия с последующим переходом на препараты более узкого спектра.
Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии защищённый амоксициллин (амоксиклав, аугментин) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжёлой пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амоксиклав + клавулановая кислота с аминогликозидами.
При пневмонии, отягощённой наличием модифицирующих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препараты выбора - ингибитор-защищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем + циластатин с первого месяца жизни, меропенем со второго месяца жизни). При стафилококковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.
Альтернативные препараты, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, - линезолид, ванкомицин, карбапенемы.
Противовирусное лечение пневмонии у ребенка
Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:
· убедительно обоснованная лабораторно или клинически вирусная этиология пневмонии;
· тяжёлая вирусно-бактериальная пневмония.
При установленной или высоковероятной гриппозной этиологии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме того, начиная с первых дней жизни можно использовать рекомбинантный а-интерферон - виферон. Виферон назначают детям до 3 лет по 150 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по 500 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов должно быть 2-3 с интервалом в 5 дней.
Иммунокорригирующая терапия
Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии у детей пока находятся в стадии изучения.
Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:
· возраст до двух месяцев;
· наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных и социально-бытовых;
· высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;
· осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.
В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно используют заместительную иммунотерапию свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения. Иммуноглобулины назначают максимально рано - в 1-2-е сутки. Их вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня в крови пациента более 800 мг/ДЛ.
При деструктивных пневмониях показано введение иммуноглобулинов, содержащих и ^М, т.е. пентаглобина4.
Симптоматическое лечение пневмонии у ребенка
1. Противокашлевая терапия - одно из основных направлений симптоматической терапии. Препараты выбора - муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение 7-10 дней.
2. Жаропонижающая терапия
В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению - фебрильная лихорадка (свыше 38,5°С). При температуре тела свыше 40°С используют литическую смесь (аминазин 0,5-1,0 мл 2,5% раствора + 0,5-1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на 10 кг 10% раствора анальгина.
пневмония ребенок терапия профилактика
Профилактика пневмонии у детей
Основа профилактики внебольничной пневмонии - адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей, особенно у часто болеющих детей и у детей с бронхообструктивным синдромом. Особое внимание при лечении ОРЗ следует уделять также детям, страдающим энцефалопатиями, врождёнными пороками развития, детям с гипотрофией II-III степени. Кроме того, детям, страдающим хроническими заболеваниями лёгких (бронхолёгочной дисплазией, бронхиальной астмой), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологическими заболеваниями и пациентам с иммунодефицитом.
Шеретобитова Камилла Руслановна, возраст 4 года, дата рождения 18.08.09.
Дата поступления: 27.06.14
Диагноз при госпитализации: правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Жалобы: на повышение температуры тела, частый глубокий кашель, боль за грудиной, недомогание, слабость.
Объективный осмотр: общее состояние средней степени тяжести, активная. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, чистые. Зев гиперемирован. Кашель малопродуктивный, глубокий. Над лёгкими справа притупление легочного звука, мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул в норме.
Обследование:
1. ОАК от 23.06.14.
Нв 144 г\л
Лейкоциты 8,1*109\л
Палочкоядерные 9%
Сегментоядерные 46%
Эозинофилы 1%
Моноциты 4%
Лимфоциты 40%
СОЭ 10 мм\ч
2. ОАМ от 01.07.14
Цвет светло-жёлтый
Прозрачность не полная
Удельная плотность 1019
Белок отр.
Сахар отр.
Ацетон ++
Эпителицй 0-2 в п. з.
Лейкоциты 2-3 в п. з.
Соли отр.
3. Кал на яйцеглист от 30.06.14 не обнаружено.
4. соскоб на энтеробиоз от 30.06.14 не обнаружено.
5. рентгенография органов грудной клетки от 27.06.14 правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Лечение:
1. Цефтриаксон 600 2 р\д в\м
2. Азитрал 250 1\2 таб 1 р\д
3. Бромгексин 1 ч. л.3 р\д
4. Нурофен 5 мл 1 р\д
5. Ингаляции с ветолином №3, КУФ зева и носа №5, УВЧ на грудную клетку №5
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Понятие и классификация пневмоний. Патогенез развития и этиология заболевания. Клиника, симптомы, физикальные, инструментальные методы исследования. Основные осложнения пневмонии. Продолжительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у детей.
презентация [320,1 K], добавлен 10.01.2017Определение пневмонии как острого инфекционного заболевания, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением. Распространенность пневмонии, ее классификация. Сегментарное строение легких, причины возникновения пневмонии.
презентация [4,0 M], добавлен 07.08.2013Характеристика пневмонии как острого инфекционного заболевания, преимущественно бактериальной этиологии. Этиология, симптомы и разновидности этого заболевания, описание его ведущих возбудителей. Антибактериальная терапия, лекарства и особенности лечения.
презентация [500,8 K], добавлен 27.12.2014Пневмония как острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей. Развитие пневмонии у людей старческого возраста, ее проявления. Возбудитель заболевания, факторы риска. Классические клинические симптомы пневмонии у грудных детей, лечение.
презентация [1,9 M], добавлен 17.09.2015Различия в протекании пневмонии у детей и взрослых, исследование причин данных различий Гергардтом, Бартезом и Рийе. Возможные осложнения на органы и системы организма в результате перенесения пневмонии, факторы риска и главные симптомы заболевания.
реферат [17,3 K], добавлен 27.04.2010Эпидемиология и этиология микоплазменной пневмонии. Симптомы развития заболевания. Клинические проявления, физикальные признаки. Особенности диагностики, лабораторные показатели, данные рентгеноскопии. Препараты для лечения микоплазменной пневмонии.
презентация [286,1 K], добавлен 06.12.2016Общие сведения о симптоматике, этиологии и патогенезе пневмонии внебольничной. Особенности диагностики и разновидности недуга. Сравнительный анализ современных лекарственных препаратов, которые рекомендуются для лечения пневмонии у детей и подростков.
курсовая работа [47,7 K], добавлен 23.05.2014Понятие пневмонии как острого инфекционно-воспалительного процесса бактериальной этиологии, поражающего преимущественно респираторный отдел легочной ткани. Определение типа пневмонии, ее степени тяжести и течения. Клинические признаки заболевания.
презентация [137,5 K], добавлен 08.02.2015Возбудители и провоцирующие факторы пневмонии. Основные клинические симптомы, характерные для воспаления легких. Стадии развития заболевания, возможные осложнения. Принципы и методика лечения пневмонии, прогноз для жизни и меры профилактики болезни.
презентация [614,7 K], добавлен 07.10.2012Понятие, классификация и клинические проявления пневмонии. Факторы риска развития пневмонии. Методика диагностики заболевания. Принципы лечение, реабилитация и основные методы профилактики пневмонии. Описание применяемых лекарственных препаратов.
реферат [32,7 K], добавлен 08.06.2011Понятие и причины возникновения пневмонии как острого инфекционного заболевания, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы. Этиология и патогенез, подходы к терапии заболевания.
презентация [1,4 M], добавлен 10.02.2015Виды пневмонии и ее возбудители. Заболеваемость внебольничной пневмонией, перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода. Особенности клинического течения и диагностики. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии.
реферат [16,7 K], добавлен 30.11.2009Этиология, симптомы внебольничной пневмонии. Частота встречаемости бактериальных возбудителей. Сопутствующие заболевания и факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии. Комплексное лечение внебольничных пневмоний.
курсовая работа [330,0 K], добавлен 07.08.2015Особенности лечения пневмонии у лиц пожилого возраста. Антимикробная эмпирическая терапия, общие подходы. Выбор препарата для эмпирической терапии. Причины смертности у больных старше 65 лет, а также факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии.
контрольная работа [630,1 K], добавлен 06.12.2012Пневмония как острое инфекционное заболевание. Его этиология, симптомы. Признаки при физикальном обследовании. Современная классификация пневмоний у детей. Рентгенологические исследования. Клинические проявления пневмонии у стариков. Внелегочные симптомы.
презентация [1,9 M], добавлен 09.11.2014Пневмонии: группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких. Характер возбудителя и его лекарственная чувствительность. Три пути проникновения возбудителей пневмонии.
реферат [50,7 K], добавлен 03.05.2009Пневмония как поражение легких, ее разновидности и механизмы возникновения, предпосылки и факторы развития патогенных процессов. Общая характеристика и особенности лечения пневмонии при гриппе, гипостатической и аспирационной, бензиновой пневмонии.
реферат [17,1 K], добавлен 26.04.2010Определение пневмонии и ее основные причины. Схематическая структура вируса гриппа. Клиническая картина пневмонии. Клинические особенности у пожилых людей. Основные осложнения пневмонии: воспаления плевры, отек легких, абсцесс легкого и нарушения дыхания.
презентация [814,6 K], добавлен 08.10.2013Место пневмонии в общей заболеваемости детей, источники заражения данным заболеванием и предпосылки перероста его в хроническую форму. Формы пневмонии, дающие наибольшую смертность в раннем детском возрасте, механизмы их возникновения и развития.
реферат [17,4 K], добавлен 27.04.2010Этиология и патогенез внебольничной пневмонии. Пути контаминации легких патогенной флорой. Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка. Критерии степени дыхательной недостаточности. Лечение острой пневмонии, показания к госпитализации.
презентация [20,3 M], добавлен 27.02.2016
