Пневмония двусторонняя нижнедолевая, средней тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

Пациент К.

Пол: муж.

Возраст 29 лет (29.05.77).

Место жительства: ул. Металлургов.

Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: ЗАО «ГОРГАЗ», слесарь по ремонту газового оборудования.

Дата поступления: 14.03.2007.

Направлен с диагнозом: Лихорадка неясного генеза.

Основное заболевание: Пневмония двусторонняя нижнедолевая, средней тяжести.

Сопутствующие заболевания: Токсический цирроз печени.

Жалобы на момент курации:

- на периодическую тошноту по утрам, умеренную ноющую постоянную боль в пояснице. Отмечает периодическое повышение АД (при измерении медперсоналом до 160/90) в вечернее время, которое проявляется головной болью в области затылка, потливостью, слабостью. По утрам отмечает наличие отеков на лице (мешки под глазами).

2. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 19.02.07. Простудился на работе. Заболевание проявилось кашлем, насморком и лихорадкой до 38єС. К врачу не обращался. Лечился антигриппином, аскарутином и парацетомолом. С 01.03.07 по 06.03.07 состояние улучшилось, но сохранялась слабость, температура держалась 37,5єС. 06.03.07 отметил появление болей в спине, головную боль, мутноватую мочу. 07.03.07 обратился в поликлинику. Участковый терапевт зарегистрировал повышение АД до 150/90. Было назначено лечение линкомицином 1,0 в/м. 10.03.07 при повторном обращении в поликлинику был осмотрен инфекционистом. Поставлен диагноз: Острая инфекция мочевых путей на фоне ОРВИ. Направлен на госпитализацию. Госпитализирован в инфекционное отделение ГБ №2 14.03.07.

УЗИ почек от 12.03.07: солевой кальциноз почек.

ОАМ: 1030, эр 0-1, лейк 3-6 п/з, слизь.

ОАК: Hb 154, L 8000, СОЭ 3

Рентген грудной клетки от 07.03.07: без патологии

Рентген придаточных пазух носа от 07.03.07: без патологии.

3. Эпидемиологический анамнез

За границы города за этот год поездки отрицает, с приезжими иностранных государств и соседних областей контактирование отрицает. Гигиену соблюдает, свежие овощи, и фрукты не любит, ест их изредка дома. На молоко непереносимость, из-за этого не пьет его уже больше 10 лет. Воду пьет только кипяченную или бутылированную. Употребление воды из колодца отрицает. В водоемах не купался несколько лет. Отрицает посещение гостей, столовых за последний год. Среди знакомых подобных проявлений не отмечал, наличие в окружении инфекционных больных отрицает. Уборной пользуется в квартире. Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Удобства в квартире. Помещение тёплое, сухое, наличие паразитов отрицает. Педикулёз отрицает. В последнее время наличия повреждений, ссадин, царапин на коже не отмечает. Профилактические прививки в ближайшее время не проводились. Прививки все сделаны по возрастным нормам.

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родился в 1977 г, закончил школу. Материальная обеспеченность: достаточная. Отслужил в армии по призыву. Холост. Мед осмотры проходил регулярно. Последний был в октябре 2006 года. Детские инфекции не помнит. Наследственность не отягощена. 12 лет назад делали хирургическую коррекцию носовой перегородки после травматического перелома. В 2000 году удалили гланды. СД, СПИД, венерические заболевания, гепатиты, гемотрансфузии отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен. Курит полпачки сигарет с фильтром в день, алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц, в умеренных количествах. Употребление наркотиков и сильнодействующих веществ отрицает.

5. Настоящее состояние больного (status praesens)

33 день болезни. Общее состояние больного: средней тяжести. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение больного: активное. Выражение лица: спокойное. Рост 175 см, вес 68 кг, телосложение - нормастеническое, осанка прямая, походка не нарушена. Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек обычная. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявлены.

Табл. 1. Лимфатическая система

Группы лимфатических узлов	Их характеристика
Подчелюстные	Мягкие, безболезненные, подвижные, размером с горошину, не спаяны с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена.
Шейные	Не прощупываются
Затылочные	Не прощупываются
Надключичные	Не прощупываются
Подключичные	Не прощупываются
Подмышечные	Не прощупываются
Паховые	Не прощупываются
Подколенные	Не прощупываются

Мускулатура: развита умеренно, симметрично; дрожание, судороги не беспокоят, тонус нормальный, болезненности нет, мышечная сила хорошая. Кости и суставы без изменений.

Нос: форма не нарушена, крыльев носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет.

Губы: окраска не изменена; герпеса, рубцов, трещин не выявлено. Шея: без изменений.

Температура тела в момент исследования 36,9єС.

Дыхательная система.

Осмотр.

Нос: дыхание через нос свободное; отделяемого из носа нет.

Гортань: деформация и припухлость в области гортани нет; голос громкий, чистый.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: астеническая. Выраженные над- и подключичных ямки; ширина межреберных промежутков не увеличена; величина эпигастрального угла - острый; лопатоки и ключицы выступают; соотношение передне-заднего и бокового грудной клетки размеров - около 0,7; симметричность грудной клетки не нарушена.

Дыхание: тип дыхания брюшной; симметричность дыхательных движений сохранена; участие в дыхании вспомогательной мускулатуры не выявлено; число дыханий в минуту 18, дыхание глубокое; дыхание ритмическое; объективных признаков затруднения вдоха и выдоха не выявлено.

Табл. 2. Пальпация

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см
	правого	левого
	На вдохе	На выдохе	суммарная	На вдохе	На выдохе	суммарная
Среднеключичная	3	3	6
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	3	4	7	3	4	7

Табл. 3. Сравнительная перкуссия

Область перкуссии	Справа	Слева
Надключичная	Ясный легочный	Ясный легочный
Подключичная	Ясный легочный	Ясный легочный
Среднеключичная линия: 2 - е межреберье 3-е межреберье	Ясный легочный Ясный легочный	Ясный легочный Ясный легочный
Подмышечная	Ясный легочный	Ясный легочный
Надостисная ямка	Ясный легочный	Ясный легочный
Подостистая ямка	Ясный легочный	Ясный легочный
Межлопаточная	Ясный легочный	Ясный легочный
Подлопаточноя	Ясный легочный	Ясный легочный

Табл. 4. Топографическая перкуссия

Граница легкого	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	3 см над ключицей	3 см над ключицей
высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
ширина полей Кренига	6 см	6 см
по окологрудинной линии	Пятое межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по паравертебральной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Табл. 5. Аускультация

Область аускультации	Справа	Слева
Угол Людовика	Бронхиальное дыхание
Надключичная	Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание
Подключичная	Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание
Среднеключичная линия: 2 - е межреберье 3-е межреберье	Везикулярное дыхание Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание Везикулярное дыхание
Подмышечная	Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание
Надостисная ямка	Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание
Подостистая ямка	Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание
Межлопаточная	Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание
Подлопаточная	Везикулярное дыхание	Везикулярное дыхание

Исследование области сердца.

Осмотр.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца нет, видимые пульсации - верхушечный толчок, атипичной пульсации в области сердца - нет.

Пальпация.

Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на левой срединно-ключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный. Сердечный толчок: не определяется;

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: левая срединно-ключичная линия, совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя: на III ребре слева.

Конфигурация относительной сердечной тупости нормальная.

Табл. 6. Абсолютная тупость сердца

	границы абсолютной тупости сердцу
Правая	По левому краю грудины
Левая	На 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	IV ребро слева

Аускультация.

Число сердечных сокращений 75 в мин, ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные.

Акцент II тона над аортой.

Исследование сосудов:

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп - выраженной пульсаций не отмечается, эластичность хорошая, плотность и гладкость артериальной стенки не изменена, извитость артерий не выявлена, синхронность ритма сохранена. Пульсация аорты в яремной ямке умеренно выраженая. Выслушивание сонных - слабо выраженные I и II тонов, шумы на бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях, частота 75 в мин, ритмичный, хорошего наполнения, напряженный, величина одинаковая, форма (скорость) пульса не изменена.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях 140/80 мм.рт.ст. (по методу Короткова).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен - без видимых изменений.

Органы пищеварения.

Осмотр.

Полость рта: запах изо рта обычный.

Зубы: без водимых изменений.

Десны: без изменений.

Слизистая внутренней поверхности рта - иктеричная, влажная.

Язык: обложенный белым налетом у корня;

Глотка: окраска слизистой нормальная, поверхность гладкая.

Миндалины: без видимых изменений.

Живот исследование лежа и в положении стоя - величина умеренная, симметричность не нарушена, конфигурация живота: нормальная; участие в акте дыхания не нарушено, венозные коллатерали отсутствуют. Состояние пупка - без патологии.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная: безболезненная, симптомы Менделя, Блюмберга-Щеткина отрицательные.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: полые органы брюшной полости безболезненные, мягкие, эластичные, гладкие.

Табл. 7

Орган	Его характеристика
Сигмовидная кишка	25 см, безболезненная, цилиндрической формы, гладкая, плотной консистенции, диаметром около 3 см
Слепая кишка	Упругий, плотный цилиндр диаметром 3 см, безболезненный
Подвздошный кишечник	Мягкий цилиндр диаметром 1 см
Ободочная кишка восходящий и нисходящие отделы	Умеренно плотный цилиндр диаметром 4 см, подвижный, безболезненный
Поперечная ободочная кишка	Умеренно плотный горизонтальный цилиндр диаметром 4 см, подвижный, безболезненный

Перкуссия.

Характер перкуторного звука - тимпанит.

Аускультация.

Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка.

В кишечнике выслушиваются периодические кишечные шумы.

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия.

Определение верхней, абсолютной и относительной границ печени по Образцову-Стражеско по соответствующим линиям:

Табл. 8

Верхняя граница абсолютной тупости печени:
правая окологрудинная	верх. край 6 ребра
правая срединно-ключичная	на 6 ребре
правая передня подмышечная	7 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
правая передня подмышечная	На 5 см выступает из-под ребрной дуги
правая срединно-ключичная	На 6 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги
правая окологрудинная	на 8 см. нижнего края пр. реберной дуги
передняя срединная линия	на 9 см. от нижнего края мечевидного отростка
по левой реберной дуге	среднеключичная линия слева.

Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и Мюсси - отрицательные.

Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно утром. Испражнения оформленные, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Пальпация.

Печень: край печени тупой, ровный, безболезненный, уплотнена, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: подвижный, мягкая консистенция, безболезненный.

Селезенка.

Табл. 9. Перкуссия

Продольный размер	7 см
Поперечный размер	4 см

Пропальпировать не удается.

Органы мочеотделения.

Осмотр.

Поясничная область: покраснения кожи, припухлости, отечности, сглаживание контуров поясничной области - отсутствуют.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

Перкуссия.

Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области - положительный, больше слева.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком - тимпанический.

Пальпации.

Почки: глубокая бимануальная пальпация в горизонтальном и вертикальном положении больного - пропальпировать не удалось.

Мочевой пузырь: не пальпируется, болезненность при пальпации нет.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников - нет.

Эндокринная система.

Пальпация щитовидной железы: локализована на передней поверхности шеи. Ниже щитовидного хряща, мягкой консистенции, безболезненна. Доли щитовидной железы симметричны, не увеличены, малоподвижны. Кожные покровы над щитовидной железой не изменены. При общем осмотре, патологий со стороны остальных эндокринных желез не выявлено.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб на давящие, умеренные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, иррадиирущие в левое плечо, купировавшегося приёмом валидола до последнего обострения через 5 - 15 мин, на одышку при подъеме на один лестничный пролет. Приступ также начинается при подъеме АД. АД максимально повышается до 200/100 мм рт ст.

При подъеме давления (криз) отмечает умеренную головную боль, дрожание рук, неприятные ощущения за грудиной и во втором межреберье слева. Криз купируется при приеме препаратов: капотен, коринфар, но-шпа.

Анамнеза болезни: в 1968 г нефропатия беременных. После родов отмечала периодическое повышение АД с сильными головными болями, тошнотой, чувством давления на глаза. Приступы чаще всего возникали после чрезмерной физической нагрузке или сильного эмоционального стресса. В 1975 г и в 1985 г перенесла миокардит. В 2002 году после сильного стресса перенесла сильный гипертонический криз, на фоне которого потеряла сознание, отметила потерю памяти. Приступ был купирован бригадой скорой помощи. Подобный приступ повторился в 2005 г. После 2002 года стала отмечать периодически боль за грудиной, которая проходила самостоятельно. Одышка появлялась только при подъеме на 3 этаж. Лечение проходила не регулярно. При ежегодных обследованиях в анализах мочи часто отмечалась протеинурия, в анализах крови гиперхолистеринемия. Лечение ограничивалось соблюдением диеты. За последний год приступы участились, одышка стала появляться уже на первом этаже. За последний месяц приступы загрудинной боли и одышки стали проявляться при подъеме на один лестничный пролет. Обратилась к участковому врачу. Была сделана ЭКГ от 20.04.06 - отклонение ЭО влево. Нарушение коронарного кровообращения в переднее-верхней области и заднее-диафрагмальной. Гипертрофия ЛЖ с перегрузкой, синусовая тахикардия до 98. Была направлена на госпитализацию с диагнозом ИБС: артериальная гипертензия

Anamnesis vitae: отец - ХПН, умер от ОИМ; сестра - СД II, порок сердца, умерла от инсульта; мать - ГБ. Перенесенные заболевания: миокардит в 2002 и 2005 г, хронической пиелонефрит с 1968 г, при обследованиях - гипертромбоцитемия, повышенное содержание гемоглобина.

Телосложение - гиперстеническое. ИМТ = 33,7. Отеки небольшие на ногах. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на левой срединно-ключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный. Число сердечных сокращений 75 в мин, ритм сердца правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм.рт.ст.

Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный.

Основное заболевание: Стабильная стенокардия напряжения ФК III.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 степень, 3 стадия, риск 4.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит вне обострения.

Осложнения: НК IIА.

7. План обследования

1. ОАК, ОАМ.

2. БАК: белок, сывороточное железо, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, протромбин.

3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга.

4. Посев мочи.

5. ЭКГ.

6. ФЭГДС.

7. Пункционная биопсия почек.

8. ВИЧ, RW, Hbs Ag, HCV.

9. Консультация нефролога, гастроэнтеролога.

8. Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови.

гемоглобин - 158 г/л (N 120-165);

эритроциты - 3,6 ? 1012/л (N 3,9-4,7 • 1012);

цветной показатель - 0,95;

лейкоциты - 10,0 · 109/л (N 4-8 • 109):

эозинофилы - 1% (N 1-5%),

палочкоядерные - 8% (N 1-5%),

сегментоядерные - 56% (N 50-72%),

лимфоциты - 27% (N 18-36%),

моноциты - 6% (N 2-16%).

Табл. 10. Биохимия крови

Анализ	Результат	Норма
Билирубин общий	9,4 мкмоль\л	8,5 - 20,5
Общий белок	75,8 г\л	65-85
креатинин	57 мкмоль\л	44-97
мочевина	3,2 ммоль\л	2,5-6,3
АСТ	0,5	0 - 35
АЛТ	0,5	0 - 35

19.03.07 анти HCV - отр.

RW - отр.

Hbs Ag - отр.

Антитела к ВИЧ - не обнаружены.

Табл. 11. Анализ мочи от 15.03.07

цвет	Св желтый
относительная плотность	1016
реакция	кислая
белок	нет
сахар	нет
эритроциты	нет
соли	ураты

Анализ мочи по Нечипоренко: L 250, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Анализ мочи по Зимницкому:

6.00 - 1006.

9.00 - 1006.

12.00 - 1008.

15.00 - 1010.

18.00 - 1006.

21.00 - 1005.

24.00 - 1009.

3.00 - 1011.

ЭКГ:

14.03.07 синусовый ритм, ЧСС 60, нормальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ.

ЭГДС от 20.03.07: Поверхностный субатрофический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

9. Клинический диагноз и его обоснование

пациент клинический диагноз перкуссия

Стабильная стенокардия напряжения:

жалобы на давящие, умеренные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, купируется валидолом через 5-15 мин.

ФК III:

приступ возникает при подъеме по лестнице, одышка при подъеме на один лестничный пролет.

Артериальная гипертензия II степени:

- АД максимально повышается до 200/100 мм рт ст. При подъеме давления (криз) отмечает умеренную головную боль, дрожание рук, неприятные ощущения за грудиной и во втором межреберье слева. Криз купируется при приеме препаратов: капотен, коринфар, но-шпа.

Анамнеза болезни: в 1968 г нефропатия беременных. После родов отмечала периодическое повышение АД с сильными головными болями, тошнотой, чувством давления на глаза. Приступы чаще всего возникали после чрезмерной физической нагрузке или сильного эмоционального стресса.

АГ III стадии:

- В 2002 году после сильного стресса перенесла сильный гипертонический криз, на фоне которого потеряла сознание, отметила потерю памяти. Приступ был купирован бригадой скорой помощи. Подобный приступ повторился в 2005 г. ЭКГ от 20.04.06 - отклонение ЭО влево. Нарушение коронарного кровообращения в переднее-верхней области и заднее-диафрагмальной. Гипертрофия ЛЖ с перегрузкой, синусовая тахикардия до 98. Отеки небольшие на ногах. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на левой срединно-ключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный. Число сердечных сокращений 75 в мин, ритм сердца правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм.рт.ст. Наличие признаков стенокардии. Наличие протеинурии.

АГ риск 4:

Приступы стенокардии. В 2002 году после сильного стресса перенесла сильный гипертонический криз, на фоне которого потеряла сознание, отметила потерю памяти. Приступ был купирован бригадой скорой помощи. Подобный приступ повторился в 2005 г. После 2002 года стала отмечать периодически боль за грудиной, которая проходила самостоятельно. Была сделана ЭКГ от 20.04.06 - отклонение ЭО влево. Нарушение коронарного кровообращения в переднее-верхней области и заднее-диафрагмальной. Гипертрофия ЛЖ с перегрузкой, синусовая тахикардия до 98. Была направлена на госпитализацию с диагнозом ИБС: артериальная гипертензия.

Anamnesis vitae: отец - ХПН, умер от ОИМ; сестра - СД II, порок сердца, умерла от инсульта; мать - ГБ. Перенесенные заболевания: миокардит в 2002 и 2005 г, хронической пиелонефрит с 1968 г, при обследованиях - гипертромбоцитемия, повышенное содержание гемоглобина.

Телосложение - гиперстеническое. ИМТ = 33,7. Отеки небольшие на ногах. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на левой срединно-ключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный. Число сердечных сокращений 75 в мин, ритм сердца правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм.рт.ст.

Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный. Протеинемия.

Хронический пиелонефрит вне обострения:

- Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный. Протеинемия.

Недостаточность кровообращения IIа степени, ФК II.:

НК IIа степени поставлен на осногвании жалоб (отдышка при умеренной физической нагрузке, а также на быструю утомляемость).

НК ФК II поставлен на основании жалоб (отдышка при умеренной физической нагрузке, а также на быструю утомляемость).

Основное заболевание: Стабильная стенокардия напряжения ФК III.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 степень, 3 стадия, риск 4.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит вне обострения.

Осложнения: НК IIА, ФК II

10. План лечения

Режим. Палатный.

Диета: с ограничением соли до 5 г, животных жиров, кофе, шоколад.

Медикаментозная терапия:

Омез 40 мг.

Арифон ретард 1 т утром.

Цефотаксим 1,0 3 раза.

Диазолин 1 т. на ночь.

Аскорутин 1 т. 3 раза.

Церукал 2,0 в/м.

Раствор Баралгина 5,0 в/м.

11. Дневники

10.05.06.

Боли в груди не беспокоят. Сон и аппетит в норме.

Объективно: состояние удовл. Кожные покровы чистые, естественной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритм, приглушены. АД 130/70, ЧСС 64 в мин.

Живот мягкий, безболезненный.

11.05.06.

Приступов боли не было. Самочувствие хорошее.

Объективно: состояние удовл. Кожные покровы чистые, естественной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритм. АД 1350/85, ЧСС 74 в мин.

Живот мягкий, безболезненный.

12.05.06.

Приступов боли не было. Самочувствие хорошее.

Объективно: состояние удовл. Кожные покровы чистые, естественной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритм. АД 140/90, ЧСС 78 в мин.

Живот мягкий, безболезненный.

Рекомендовано:

1. Диета: с ограничением соли до 5 г, животных жиров, кофе, шоколад.

2. Медикаментозная терапия:

Аспирин 125 мг 1 раз после ужина.

Трандолаприл 2 мг 1 р. в день.

Розувостатин 10 мг 1 раз в сутки пожизненно.

Лабеталол 400 мг 2 раза в сутки.

Гидрохлортиазид 25 мг утром.

Отвар травы пустырника - 6-8 г, валериана - 3-6 г, вода 200 мл на ночь.

Пирацетам 0,8 г в 2 приема.

Каптоприл 0,5 табл под язык при повышении АД.

3. Контроль состояния каждые 6 мес. у кардиолога, невропатолога, окулиста.

Размещено на Allbest.ru

...