Попереджувальна аналгезія як компонент анестезіологічного забезпечення операцій на щитоподібній залозі

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПОПЕРЕДЖУВАЛЬНА АНАЛГЕЗIЯ, ЯК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗIОЛОГIЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦIЙ НА ЩИТОПОДIБНІЙ ЗАЛОЗІ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

ЕГАМБЕРДІЄВ УТКІР ЖАББОРОВИЧ

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Шлапак Ігор Порфирійович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Зубков Віктор Іванович

Українська військово-медична академія МО України,

кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор

Тітов Іван Іванович

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини катастроф, м. Київ

Захист відбудеться “07” березня 2007 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

аналгезія кеторолак щитоподібний хірургічний

Актуальність теми. Захворювання щитоподібної залози є розповсюдженою патологією ендокринних органів як в Україні так і у всьому світі (Ю.Н. Богин, Н.А. Маневич, Н.А. Шапиро, 1990). Біля 15% населення земної кулі страждають від ендемічного зобу, пов'язаного з екзогенним дефіцитом йоду (Д. Гершман, 1999).

Більша частина території України належить до ендемічних по зобу регіонам, на теренах яких мешкає не менше 15 млн осіб. При цьому профілактика цього захворювання знаходиться на рівні 40-50-х років минулого сторіччя (Ю.М. Стернюк, Б.Т. Білинський, Й. Флоре, 1995). Разом з цим, навіть в неендемічних по зобу країнах, в яких дана проблема практично вирішена за рахунок ефективних профілактичних заходів, від 30 до 50% дорослого населення мають структурні патологічні зміни чи патологічні утвори в щитоподібній залозі, які розпізнаються при ретельному ультразвуковому чи морфологічному дослідженні та в подальшому вимагають хірургічного лікування (А.Ф. Цыб, В.С. Паршин, Г.В. Нестако та співавт. 1997).

За таких умов, не лише проблема широкомасштабної профілактики захворювань щитоподібної залози, але і питання ефективної діагностики і лікування, зокрема, оперативного лікування і пов'язаного з ним анестезіологічного забезпечення, залишаються далекими від свого остаточного і всебічного вирішення (М.И. Неймарк, А.П. Калинина, 1995).

Загальновідомо, що хірургічна травма в поєднанні з впливом загальної анестезії є головними чинниками, які спричинюють операційну стрес-реакцію, яка проявляється комплексом різноманітних гемодинамічних, вентиляційних, та метаболічних порушень (M.D. Allo, 1995). Доцільність розробок адекватних методів анестезії та післяопераційної анальгезії при операціях на щитоподібній залозі обумовлена, передусім, необхідністю попередити зрушення гомеостазу за межі фізіологічної норми і таким чином профілактувати ускладнення як під час операції (порушення частоти і регулярності серцевого ритму, гіпертонічний криз) так і в післяопераційному періоді (В.Г. Плешков, Ю.И. Тимофеев, А.Н. Барсукова, 1997). Намагання модифікації (зниження) розвитку стресової відповіді базуються на гіпотезі про те, що супресія стресової реакції та її наслідки у вигляді ендокринних та імунологічних зрушень можуть, в свою чергу, зменшити післяопераційну захворюваність та смертність (S. Dremier, F. Coppee, F. Delange та співавт. 1995). Дослідження у хворих, які були прооперовані з використанням методики випереджаючої анальгезії, підтверджують цю робочу гіпотезу (В.Е. Аваков, 2005).

Основою випереджувальної анальгезії є профілактичний підхід до захисту пацієнта від впливу операційної травми і наступного розвитку післяопераційного больового синдрому. Сильний ноцицептивний вплив спричинений хірургічним втручанням, створює умови для розвитку так званої первинної та вторинної гіпералгезії. Первинна гіпералгезія пов'язана із сенситизацією периферійних больових рецепторів під впливом периферійних медіаторів болю та запалення, які надмірно виділяються на тлі механічного пошкодження тканин. Вторинна гіперальгезія обумовлена розвитком центральної сенситизації - перезбудженням спинальних структур ЦНС, активація якої здійснюється через ноцицептивні С-волокна за рахунок активації рецепторів збуджуючих амінокислот - NMDA- рецептори (Д.М. Сабиров, В.Х. Шарипова, А.А. Полвонов, 2006). Для більш ефективного антиноцицептивного захисту, все ширше застосовується кеторолаку трометамін - важливий компонент анестезії та анальгезії, оскільки володіє вираженим анальгетичним, протизапальним та жарознижувальним ефектами. Вказані властивості кеторолаку попереджують периферійну і центральну сенситизацію. Окрім цього, кеторолак, як і інші нестероїдні протизапальні середники, здатний блокувати утворення метаболітів арахідонової кислоти, які приймають участь у запальних механізмах виникнення та підтримки больових відчуттів та гіпералгезії, діючи як на периферичному так і на центральному рівнях (H.I. Feldman, J.L. Kinman, J.A. Berlin та співавт., 1997).

З огляду на зазначені обставини та все зростаючу кількість хворих, яким необхідне хірургічне лікування захворювань щитоподібної залози, є надзвичайно важливим, вкрай необхідним і актуальним пошук, розробка і дослідження нових, безпечних і високоефективних методів та підходів до анестезіологічного забезпечення оперативних втручань при операціях на щитоподібній залозі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема науково-дослідної роботи узгоджена з науково-дослідною роботою кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика „Особливості діагностики, лікування та профілактики пневмонії в умовах інтенсивної терапії” (номер держреєстрації ІПТ 01 01 И 000. 961 ІПТ 10.1 шифр ІПТ 10.1), в реалізації якої дисертант є співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - покращити результати лікування хворих з патологією щитоподібної залози шляхом розробки і використання нового компоненту анестезіологічного забезпечення оперативного втручання - методики попереджувальної анальгезії кеторолаком.

Відповідно до поставленої мети було поставлено наступні завдання:

Вивчити вплив попереджувальної анальгезії кеторолаком на гемодинаміку і дихання у хворих з патологією щитоподібної залози.

Оцінити вплив попереджувальної анальгезії кеторолаком на інтраопераційні потреби в анестетиках при операціях на щитоподібній залозі.

Встановити вплив попереджувальної анальгезії кеторолаком на периопераційну стрес-реакцію при хірургічному лікуванні хворих з патологією щитоподібної залози.

Встановити вплив попереджувальної анальгезії кеторолаком на післяопераційні потреби в анальгетиках та рівень седації в ранньому післяопераційному періоді.

Визначити вплив попереджувальної анальгезії кеторолаком на стан післяопераційної рани в ранньому післяопераційному періоді при хірургічному лікуванні хворих з патологією щитоподібної залози.

Об'єкт дослідження: хірургічна патологія щитоподібної залози у 141 хворого.

Предмет дослідження: анестезіологічне забезпечення під час оперативних втручань та післяопераційне знеболення у хворих з хірургічними захворюваннями щитоподібної залози.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, біофізичні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дано обґрунтування доцільності застосування кеторолака для попереджуючої аналгезії в хворих, оперованих на щитовидній залозі

Виявлено характер і ступінь виразності змін гемодинаміки і дихання при використанні кеторолака для попереджуючої аналгезії в хворих, оперованих на щитоподібній залозі.

Встановлений аддитивний ефект, який полягає в посиленні і пролонгуванні післяопераційної аналгезії при застосуванні кеторолака до початку оперативного втручання. Доведена ефективність і безпека використання кеторолака для попереджуючої аналгезії у хворих оперованих на щитоподібній залозі.

Встановлено характер та ступінь вираженості периопераційної стрес-реакції у хворих оперованих на щитоподібній залозі з використанням методу попереджувальної анальгезії.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджений в щоденну клінічну практику метод попереджувальної анальгезії при оперативних втручаннях на щитоподібній залозі. Розроблено і впроваджено технологію оптимізації інтраопераційного знеболення яка забезпечує як більш надійний анестезіологічний захист від операційної агресії, так і значну економію засобів для наркозу та скорочує час перебування хворого в операційній. При цьому використано вітчизняний препарат кеторолаку - кетолонг („Дарниця”, Україна). Розроблена технологія дозволяє забезпечити адекватне післяопераційне знеболення, швидке відновлення мобільності хворого, у більшості випадків уникнути призначення опіатних анальгетиків, профілактувати ранні післяопераційні ускладнення.

Матеріали дисертаційної роботи включені в практичну діяльність багатопрофільної клініки анестезіології та інтенсивної терапії кафедри анестезіологі та інтенсивно терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України; клініки анестезіології та реаніматології Української військової медичної академії МО України; кафедри медицини катастроф НМАПО ім. П.Л. Шупика, відділу анестезіологі та реаніматології Республіканського наукового центру екстреної медичної допомоги Узбекистану.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначено тематику та задачі дослідження, складена програма дослідження і визначені методичні підходи до її реалізації, проаналізована існуюча наукова література з даної проблеми. Дисертант брав безпосередню участь у відборі пацієнтів, проводив передопераційний огляд та призначав передопераційну підготовку і здійснював контроль за її проведенням. Дисертант особисто провів загальну анестезію 141 хворому та спостерігав хворих у ранньому післяопераційному періоді. Автором зібрано результати клінічного, лабораторного та функціонального досліджень, виконано їх статистичну обробку, проведено аналіз, узагальнення та оприлюднення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали, положення та результати дисертаційної роботи викладені на спільному засідання кафедр анестезіологі та інтенсивно терапії, дитячо анестезіологі та інтенсивно терапії, невідкладних станів НМАПО ім. П.Л. Шупика; анестезіології та реаніматології Української військової медичної академії; кафедри медицини катастроф
НМАПО ім. П.Л. Шупика (від 23 листопада 2005 року, протокол № 11), спільному засіданні відділів анестезіологі та реаніматології та хірургії Республіканського наукового центру екстреної медичної допомоги Узбекистану (від 3 червня 2005 року, протокол № 9).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який містить 60 джерел вітчизняних та російськомовних авторів, а також 143 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 17 рисунками та 9 таблицями.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 3 наукові роботи у виданнях, визначеними та затвердженими ВАК України, як фахові. Серед них 2 статті у журналах та 1 одноосібна стаття у збірнику наукових праць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами було обстежено 141 хворого обох статей, оперованих з приводу патології щитоподібної залози. Пацієнти прооперовані в хірургічному відділі Київського міського центру по реабілітації хворих з патологією щитоподібної залози.

В контрольну клінічну групу хворих (n=58), (група 1.0), ввійшло 9 чоловіків та 49 жінок. Середній вік хворих в групі дорівнював 37+/-8 років, а маса тіла складала 68±12 кг. В контрольній групі проводилась премедикація, яка складалась із феназепаму - 1 таблетка на ніч напередодні оперативного втручання і вранці за 2 години до оперативного втручання. Основну групу (n=83) (група 2.0) складали 83 хворих, серед них було 6 чоловіків та 77 жінок. Середній вік хворих даної групи дорівнював 36+/-8 років, а маса тіла 67±13 кг. Всі хворі в групі 2.0 отримували феназепам по 1 таблетці на ніч напередодні оперативного втручання та вранці за 2 години до оперативного втручання, а також кеторолак (виробництва ЗАО “Фармацевтична фірма “Дарниця”, Україна) в дозі 30 мг в/м за 30 хвилин до початку хірургічного втручання.

Оскільки ступінь вираженості больового синдрому залежить від травматичності та об'єму операції, хворі контрольної та основної груп були розподілені на підгрупи в залежності від об'єму оперативного втручання. Так, в контрольній групі 1.0 в підгрупу 1.1 ввійшли пацієнти яким виконали тотальне видалення щитоподібної залози; підгрупу 1.2 складали хворі, яким було здійснено субтотальну резекцію щитоподібної залози, а в підгрупу 1.3 включили хворих яким проведено часткову резекцію щитоподібної залози. Аналогічним чином було розділено хворих в основній групі, у яких було використано методику попереджувальної аналгезії кеторолаком (групи 2.1, 2.2, 2.3).

Всі хворі контрольної і основної груп були співставимі між собою за об'ємом оперативних втручань у відповідних підгрупах (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих в групах за об'ємом оперативних втручань

Всі оперативні втручання виконані після досягнення у хворих еутиреоїдного стану.

Хворих які страждали на супутню патологію - виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки, мали підвищену чутливість до кеторолаку чи вживали антикоагулянти, з когорти хворих виключали.

На різних етапах хірургічного втручання в режимі моніторингу реєстрували: АТ систолічний (АТ сист.), АТ діастолічний (АТ діаст.), АТ середній (САТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), а також здійснювали розрахунок серцевого викиду (СВ) за загальновідомою формулою J.Starr.

Реєстрацію АТ та ЧСС здійснювали неінвазивним способом за допомогою поліфункціонального монітора "Ютас" (Україна) з інтервалом в 10 хвилин впродовж усієї операції. В посляопераційному періоді контроль вищеназваних параметрів проводили що 2 години впродовж першої доби посляопераційного періоду. Паралельно з цим здійснювали ЕКГ-моніторинг ( стандартне відведення). Враховуючи початок дії застосованих препаратів, основні вимірювання контрольованих показників проводили: перед початком операції і анестезії, через 30 хвилин після ввідного наркозу, через 30 хвилин після початку операції, на етапі видалення щитоподібної залози (основний чи травматичний етап оперативного втручання), в конці операції, через 24 години після операції.

Дослідження газового складу крові та кислотно-лужного стану проводили за мікрометодом Аструпа на автоматичному аналізаторі „ABL-750” фірми "Radiometеr" (Данія). Контроль кислотно-лужного стану здійснювали у хворих в групах 1.1 та 2.1. перед операцією (вихідні дані) і через 4 години після операції. Окрім цього, у всіх хворих, які були включені в дослідження, в післяопераційному періоді реєстрували частоту дихання за допомогою поліфункціонального моніторного кардіо-респіраторного комплексу „Ютас-300” (Україна), використовуючи функцію тренду.

Для оцінки ступеня вираженості стрес-реакції проводили контроль рівня глікемії та концентрації гормонів щитоподібної залози - тироксину, трийодтироніну і тиреотропного гормону. Дослідження виконані методом радіоімунного аналізу згідно стандартизованої методики. Забір крові для дослідження проводили: А - за 24 години до операції, В - на травматичному етапі операції, С - в кінці операції, D - через 24 години після операції. Дослідження вмісту гормонів в плазмі проведено в групах 1.1, 1.2 і 2.1, 2.2.

Впродовж всього періоду спостереження проводили реєстрацію побічних ефектів і ускладнень при застосуванні методики попереджувальної анальгезії.

Для вимірювання вираженості больових відчуттів використали непряме вимірювання якості анальгезії за загальноприйнятою шкалою "візуального аналогу болю" (visual analogue scale of pain, VASP). Хворому давали лінійку довжиною 10 см і пояснювали, що значення, яке дорівнює “0” означає повну відсутність болю, а значення, яке дорівнює “10” віддзеркалює нестерпний непереносимий біль.

Для оцінки ступеня вираженості седації хворих в післяопераційному періоді у хворих контрольної і основної груп було використано стандартизовану шкалу оцінки седації за Ramsаy. Оптимальним рівнем седації за шкалою седації Ramsay вважається рівень 2.

Оцінка рівня седації та вираженості больового синдрому після оперативного втручання у всіх групах дослідження була проведена на наступних етапах: 1 - через 30 хвилин після закінчення оперативного втручання, 2 - через 2 години після оперативного втручання, 3 - через 6 годин після оперативного втручання, 4 - через 12 годин після оперативного втручання і 5 - через 24 години після оперативного втручання.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проводили на ПЕОМ IBM PC 486 DX-2-80 методом варіаційної статистики з використанням пакета програм „Excel-5”. Результати вважали вірогідними, якщо імовірність їх випадкового розходження за t-критерієм Стюдента була меншою 5% (р<0,05).

Основні результати дослідження та їх обговорення

Аналіз змін гемодинаміки показав, що вихідні значення середнього артеріального тиску (САТ) і ЧСС були в межах норми, а статистично вірогідних відмінностей між контрольною (1.0) і основною групами 2.0 не виявлено. Зміни САТ та ЧСС у хворих контрольної групи (група 1.1), у яких не застосовували кеторолак, виявлялися на 30-й хвилині після початку анестезії і така тенденція зберігалася впродовж всієї операції з наступним зниженням і нормалізацією до завершення періоду спостереження. У хворих основної групи показники гемодинаміки були більш стабільні впродовж всього періоду спостереження.

Дослідження УО та СВ показало, що у хворих контрольної групи показники СВ статистично достовірно зростали, починаючи з 30 хвилини після початку анестезії, перевищуючи при цьому верхню межу норми і поверталися до межі вихідних значень лише через 2 години після завершення операції. У хворих основної групи СВ перевищував межі фізіологічних значень лише через 30 хвилин після початку анестезії, але уже на 30-й хвилині операції повертався до нормальних значень. Значення УО підвищувалися, порівняно з вихідними даними, але не перевищували нормальних меж в обох групах дослідження.

Проведеними дослідженнями показників газового складу крові та КЛС у хворих контрольної і основної груп, було встановлено, що у всіх хворих контрольної і основної груп зберігалося повністю адекватне самостійне дихання продовж всього, регламентованого дизайном дослідження, періоду спостереження. У хворих контрольної групи 1.1, частота дихань знаходилася в межах середніх значень 19,2+/-1,2 хв^-1 на протязі всього періоду спостереження. У хворих основної групи 2.1 впродовж першої доби післяопераційного періоду частота дихання складала в середньому 16+/-1,1 хв^-1.

Такі відмінності в ЧД між контрольною і основною групами, можливо, пояснюється більш ефективною пролонгованою післяопераційною аналгезією та відсутністю стимулюючого впливу болю на функцію дихання. Більш високі значення рСО₂ в контрольній групі, на нашу думку, були обумовлені впливом морфіну, зокрема і на центр дихання.

Оцінюючи результати інтраопераційної анестезії було виявлено, що тривалість операції, об'єм інтраопераційної крововтрати в контрольній групі (група 1.0) і в основній групі (група 2.0) статистично вірогідно не розрізнялися між собою. Загальна доза фентанілу для анестезії у хворих основної групи, з використанням методики попереджувальної аналгезії кеторолаком, була статистично достовірно нижчою, порівняно з хворими контрольної групи.

Вивчення ефективності післяопераційної анальгезії у хворих контрольної та основної груп встановило пряму залежність між потребою в анальгетиках в післяопераційному періоді і травматичністю операції. Було встановлено, що в групі 1.1, хворим якої було виконано тотальне видалення щитоподібної залози, була найбільша вираженість больового синдрому після оперативного втручання. При цьому ВАШ дорівнювала 1,0±0,1см, через дві години після операції ВАШ складала 2,7±0,4 см, а через 8 і 24 години після операції дорівнювало, відповідно, 1,1±0,4 см та 2,4±0,5 см. Через недостатній рівень знеболювання в цій групі хворих, виникла необхідність в додатковому призначенні наркотичних анальгетиків (морфіну сульфату в дозі 10 мг внутрішньом'язово) у 4 хворих.

В групі 1.2, хворим якої виконано субтотальну резекцію щитоподібної залози, інтенсивність болю за шкалою ВАШ після завершення операції складала 0,8±0,4 см, а через 2 години після закінчення операції - 2,6±0,4 см. Через 8 годин після оперативного втручання інтенсивність болю за шкалою ВАШ складала 0,9±0,2 см, а через 24 години після операції 2,4±0,4 см. Через недостатній рівень знеболювання у 3 хворих виникла необхідність в додатковому введенні морфіну сульфату в дозі 10 мг внутрішньом'язово. При аналізі больового післяопераційного синдрому в групі 1.3 було виявлено, що інтенсивність болю за ВАШ відразу після закінчення операції складала 0,8±0,3 см, а через 2 години - 2,7±0,5 см, через 8 годин після операції мала місце тенденція до зменшення болю, а оцінка за ВАШ складала 0,6±0,3 см, а через 24 години показники ВАШ зросли до 1,9±0,4 см (p<0,001).

Вивчення динаміки змін показника ВАШ у хворих основної групи показало, що у хворих в групі 2.1. інтенсивність болю відразу після операції складала 0,7±0,2 см, а через 2 години після операції 2,1±0,3 см. Інтенсивність болю через 8 годин після оперативного втручання складала 1,0±0,2 см і 1,7±0,3 через 24 години після завершення оперативного втручання. У хворих групи 2.2, яким було проведено субтотальну резекцію щитоподібної залози, інтенсивність болю відразу після операції складала 0,2±0,1 см, а через 2 години після операції 1,2±0,3 см. Інтенсивність болю через 8 годин після оперативного втручання склала 0,7±0,2 см і 1,7±0,3 через 24 години після операції.

У хворих групи 2.3., яким було проведено часткову резекцію щитоподібної залози, інтенсивність болю відразу ж після операції складала 0,1±0,1см, а через 2 години після операції - 1,1±0,3 см. Інтенсивність болю через 8 годин після оперативного втручання дорівнювала 0,6±0,2 см і 1,6±0,3 через 24 години після оперативного втручання.

Вивчення ефективності знеболювання в післяопераційному періоді виявило наступні особливості: у хворих в групах 1.1 та 1.2, у яких не використовувалася методика попереджувальної анальгезії, не вдалося досягнути повного знеболення в післяопераційному періоді. До того ж хворі даних груп при досягненні задовільного рівня післяопераційного знеболювання після введення морфіну, були більш сонливі та менш активні в ліжку, порівняно з хворими в підгрупах, основної групи 2.0. У хворих основної групи, потреби в призначенні наркотичних анальгетиків не виникало в жодному випадку. При цьому глибина седації за шкалою Ramsay у хворих контрольної групи виявилася наступною: в групі 1.1 - 3-4 рівень, в групі 1.2 та 1.3 - 3 рівень. В цей час у хворих основної групи, яким застосовано методику попереджувальної анальгезії, глибина седації за шкалою Ramsay дорівнювала: в групі 2.1 - 2-3 рівень, а в групах 2.2 і 2.3 - 2 рівень.

Дослідження рівня глікемії проведені в контрольній (підгрупи 1.1 і 1.2) та в основній (підгрупи 2.1 і 2.2) групах дослідження, при цьому вихідні значення контрольованого показника між собою статистично вірогідно не відрізнялися. Було встановлено, що зміни рівня глікемії залежали від об'єму оперативного втручання на щитоподібній залозі. Так, вихідні значення рівня глікемії знаходилися на межі норми і сягали 6,1±1,2 ммоль/л в групі 1.1 і 6,2±1,1 ммоль/л в групі 1.2. Рівень глікемії у хворих контрольної групи мав тенденцію до підвищення на етапі завершення оперативного втручання, а його значення дорівнювали 7,6±1,3 ммоль/л в групі 1.1 та 7,5±1,2 ммоль/л в групі 1.2 (р<0,01 і р<0,01, відповідно). Через 24 години після оперативного втручання рівень глікемії залишався підвищеним, а його значення дорівнювали 7,8±0,9 ммоль/л (р<0,01) в групі 1.1 і 7,4±1,0 ммоль/л (р<0,01) в групі 1.2. У хворих основної групи, яким до початку оперативного втручання вводили кеторолак, статистично достовірних змін вмісту глюкози в крові не спостерігали.

Дослідження вмісту гормонів щитоподібної залози Т_{3 та} Т₄ було проведено у хворих в контрольній групі 1.1. (n=8) та 1.2 (n=8), а також в основній групі 2.1 (n=8) та 2.2 (n=8) на етапах оперативного втручання і в післяопераційному періоді.

У хворих контрольної групи 1.1, яким було проведено операції тотального видалення щитоподібної залози вихідні рівні вмісту гормонів Т₃ і Т₄ знаходилися в межах фізіологічних значень і складали 3,34±0,5 рg/мл і 0,97±0,5 ng/мл відповідно. Рівень ТТГ, який визначали до початку оперативного втручання, був незначно підвищеним і дорівнював 3,78±0,7 мкМДЕ/мл.

У хворих контрольної групи 1.2, яким було проведено субтотальну резекцію щитоподібної залози, рівень Т₃ і Т₄ до операції становив 5,4±0,7 pg/ml і 1,3±0,3 ng/ml, відповідно. Рівень ТТГ у хворих цієї групи дорівнював 1,1±0,073 мкМДЕ/мл, що було статистично достовірно нижчим значенням, а ніж у групі 1.1.

Дослідження рівня Т₃, Т₄ і ТТГ у хворих основної групи 2.1 і 2.2, у яких було застосовано методику попереджувальної анальгезії, выявило, що ці показники знаходилися в межах фізіологічних коливань і статистично вірогідно не розрізнялися між собою. Так, названі контрольовані показники дорівнювали: Т₃ - 3,67±0,6 pg/ml, Т₄ - 0,89±0,2 ng/ml, ТТГ - 3,62±0,4 мкМДЕ/мл в групі 2.1, а в групі 2.2 - Т₃ - 4,8±0,7 pg/ml, Т_{4 -} 1,32±0,3 ng/ml, ТТГ - 0,9±0,2 мкМДЕ/мл.

Слід зазначити, що у хворих контрольної групи 1.0 під час оперативного втручання, на травматичному етапі її проведення, зафіксовано статистично вірогідне підвищення рівня трийодтироніну до 7,1±0,8 pg/ml (р<0,01), при цьому даний показник був суттєво підвищеним аж до закінчення першої доби раннього післяопераційного періоду, залишаючись на рівні 7,0±0,4 pg/ml (р<0,01).

У хворих основної групи 2.1, при застосуванні кеторолаку за 30 хвилин до початку оперативного втручання, рівень трийодтироніну в плазмі крові становив 3,2±0,1 pg/ml на самому травматичному етапі операції, а на завершення першої післяопераційної доби статистично достовірно не змінювався, порівняно з попередніми значеннями, залишаючись на межі 3,4±0,3 pg/ml (р>0,05).

Зміни концентрації тироксину в плазмі крові під час оперативного втручання були більш виражені у хворих контрольної групи 1.1 і 1.2. Зокрема в цих групах, порівняно з передопераційними значеннями, відзначалося статистично вірогідне підвищення рівня тироксину в плазмі, починаючи з травматичного етапу операції до рівня 1,8±0,2 ng/ml (р<0,001), який залишався підвищеним до закінчення першої доби, дорівнюючи 1,7,±0,2 ng/ml (р<0,01) в групі 1.1. Аналогічна тенденція була притаманною і для хворих групи 1.2. У хворих основної групи 2.0 (в підгрупах 2.1 та 2.2) під час операції зміни вмісту тироксину в плазмі крові були мінімальні, дорівнюючи відповідно 1,32±0,2 ng/ml та 1,9±0,3 ng/ml на травматичному етапі операції і впродовж наступної доби статистично достовірно не змінювалися, порівняно з доопераційними значеннями.

Досліджуючи динаміку змін концентрації ТТГ у хворих контрольної групи 1.1 і 1.2 було встановлено, що на травматичному етапі оперативного втручання вміст ТТГ в плазмі крові хворих групи 1.1 статистично достовірно не змінювався (р>0,05), а лише мав тенденцію до зниження і складав 3,54±0,4 мкMДE/ml, а через 24 години після завершення операції 3,62±0,6 мкMДE/ml, порівняно з вихідними значеннями (р>0,05). У хворих контрольної групи 1.2 концентрація ТТГ в плазмі крові на травматичному етапі операції складала 1,5±0,3 мкMДE/ml (р>0,05), а через 24 години після завершення оперативного втручання - 1,4±0,2 мкMДE/ml (р>0,05). Вміст ТТГ в плазмі крові хворих, яким застосовано методику попереджувальної аналгезії залишався в межах норми і дорівнював 3,72±0,4 мкMДE/ml на травматичному етапі операції, а на завершення першої доби - 3,83±0,4 мкMДE/ml. У хворих основної групи (підгрупа 2.2) вміст ТТГ в плазмі крові статистично вірогідно не змінився.

Загальна анестезія в поєднанні з методикою попереджувальної аналгезії при наявності багатьох позитивних властивостей, притаманних цьому виду знеболювання, як і інші методики, також має окремі небажані побічні ефекти. Ускладнення, які спостерігаються при загальній анестезії в поєднанні з методикою попереджувальної аналгезії, найчастіше виникають при ігноруванні окремих фармакологічних ефектів препаратів. Серед побічних ефектів, зареєстрованих нами в процесі проведення даного наукового дослідження, були шкірні висипання в 1 випадку, які минули впродовж 8 годин після одноразового перорального застосування антигістамінних середників.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання важливої наукової задачі, який дозволяє суттєво поліпшити результати оперативного лікування хворих з хірургічними захворюваннями щитоподібної залози. Базуючись на результатах периопераційного анестезіологічного забезпечення оперативних втручань на щитоподібній залозі, отримано нові важливі дані стосовно впливу попереджувальної анальгезії кеторолаком на показники гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, параметри кислотно-основного стану крові, периопераційний альгометричний статус хворих та фармако-економічні критерії. На основі аналізу різних варіантів знеболення, розроблена і рекомендована відповідна анестезіологічна тактика.

Попереджувальна анальгезія кеторолаком здійснює протективний позитивний вплив на основні гемодинамічні показники під час оперативного втручання, статистично вірогідно зменшуючи САТ на 9,7% від початково підвищених вихідних даних, особливо яскраво у хворих з частковою резекцією щитоподібної залози та ЧСС від 11,2% до 23,4% при цьому суттєво не змінюючи продуктивності роботи серця - УО та СВ. Використання кеторолаку з метою попереджувальної анальгезії та знеболення хворих після оперативного втручання на щитоподібній залозі не змінює функцію зовнішнього дихання та не виявляє статистично вірогідного впливу на показники газового складу крові хворих.

Інтраопераційні потреби неінгаляційних анестетиків, включених в схему загальної анестезії при використанні методики попереджувальної анальгезії кеторолаком зменшуються, порівняно з контрольною групою: фентанілу на 19,9% (p<0,001), а тіопенталу натрію на 5,6% (p<0,05), без статистично вірогідної різниці в дозі міорелаксантів у хворих обох груп порівняння.

Попереджувальна анальгезія кеторолаком ефективно блокує периопераційні стрес-реакції у хворих, оперованих на щитоподібній залозі, що свідчить про достатній антиноцицептивний ефект цієї технології знеболювання при даному виді хірургічних операцій. На тлі загальної анестезії в чистому вигляді, рівень стрес-реакції, оцінений за показниками глюкози та концентрацією гормонів щитоподібної залози в крові, зростав на 15-20,3% (p<0,001) відносно вихідних значень, що є віддзеркаленням неадекватності такого методу інтраопераційного знеболювання.

Використання технології попереджувальної анальгезії створює сприятливе тло для післяопераційного знеболювання, оптимізує емоційне забарвлення сприйняття болю, зменшує добові дози неопіатних анальгетиків для післяопераційного знечулення на 30-35%, виключає необхідність додаткового застосування опіатних анальгетиків. Рівень седації, у хворих оперованих на тлі попереджувальної анальгезії кеторолаком, досягав вихідного (доопераційного) рівня в 2 рази швидше (p<0,001) порівняно з контрольною групою, що дозволило швидко відновити та підтримувати необхідну рухову активність хворих, профілактувати у них післяопераційні ускладнення. Введення 30 мг кеторолаку до початку операції сприяє зниженню запальної реакції навколо операційної рани і тим самим знижує вираженість післяопераційного больового синдрому.

Практичні рекомендації.

Для забезпечення адекватного інтраопераційного та післяопераційного знеболювання при хірургічному лікуванні захворювань щитоподібної залози, доцільне внутрішньом'язове введення кеторолаку за 30 хвилин до початку оперативного втручання в разовій дозі 30 мг. Застосування попереджувальної анальгезії сприяє зниженню загальної дози наркотичних анальгетиків під час оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді в середньому на 25% без погіршення якості анестезії та післяопераційної анальгезії. Призначення кеторолаку у хворих із супутнім призначенням антикоагулянтів прямої дії, низькомолекулярних гепаринів, може спричинити помірне підвищення кровоточивості післяопераційної рани.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Егамбердієв У.Ж., Шлапак І.П., Гульчій М.В, Максименко П.С. Клінічна оцінка інтраопераційного ведення хворих із захворюваннями щитоподібної залози // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2004. - № 4. - С. 81-85 (дисертант самостійно здійснив набір груп хворих, провів їх обстеження, забезпечив проведення загальної анестезії та післяопераційне спостереження, провів статистичну обробку отриманих результатів).

Эгамбердиев У.Ж. Клиническая оценка предоперационной подготовки больных с заболеваниями щитовидной железы // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2004. - № 6 - С. 220-223 (самостійно провів набір хворих, їх обстеження, передопераційну підготовку, статистичну обробку отриманих результатів, самостійно підготував статтю до друку).

3. Эгамбердиев У.Ж., Лесной И.И. Интраоперационнная оценка предупреждающей аналгезии кеторолаком у больных с заболеваниями щитовидной железы // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2005. - № 3. - С. 15-21 (самостійно проводив загальне знеболення хворим, здійснював інтраопераційний моніторинг біофізичних показників, виконав статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Егамбердієв У.Ж. Попереджувальна аналгезія як компонент анестезіологічного забезпечення операцій на щитоподібній залозі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена розробці нових патогенетично обгрунтованих підходів оптимального знеболювання із застосуванням методики попереджувальної анальгезії кеторолаком у хворих із різними формами захворювань щитоподібної залози, з метою поліпшення результатів їх лікування. В клінічному розділі представлені результати аналізу ефективності попереджувальної анальгезії у 141 хворого. Вперше дано обгрунтування доцільності застосування кеторолаку для попереджувальної анальгезії у хворих оперованих на щитоподібній залозі. Виявлено характер та ступінь вираженості змін гемодинаміки та дихання при застосуванні кеторолаку для попереджувальної анальгезії. Встановлено адитивний ефект, який полягає в посиленні і пролонгації післяопераційної анальгезії при застосуванні кеторолаку для попереджувальної анальгезії до початку оперативного втручання. Вперше доведена ефективність та безпечність застосування кеторолаку для попереджувальної анальгезії у хворих оперованих на щитоподібній залозі.

Виконана робота базується на аналізі результатів анестезії у 141 хворого, оперованих з приводу патології щитоподібної залози. Всі хворі були прооперовані в хірургічному відділенні Київського міського центру по реабілітації хворих з патологією щитоподібної залози.

В результаті проведеного дослідження встановлено, що зміни САД та ЧСС у хворих контрольної групи (група 1.0), у яких не застосовували кеторолак, виявлялися на 30-й хвилині після початку анестезії, а така тенденція утримувалася впродовж всієї операції з наступним зниженням і нормалізацією на етапі завершення спостереження. У хворих основної групи (група2.0) показники гемодинаміки були більш стабільні впродовж усього періоду спостереження. Загальна доза фентанілу для анестезії у хворих основної групи, яким застосовано методику попереджувальної анальгезії кеторолаком, виявилася статистично вірогідно нижчою, а ніж у хворих контрольної групи.

Дослідження ефективності післяопераційної анальгезії між хворими контрольної і основної груп показало, що в післяопераційному періоді наявна пряма залежність між потребою в анальгетиках та травматичністю оперативного втручання.

Ключові слова: попереджувальна анальгезія, кеторолак, анестезіологічне забезпечення, операції на щитоподібній залозі.

АННОТАЦИЯ

Эгамбердиев У. Ж. Предупреждающая аналгезия как компонент анестезиологического обеспечения операций на щитовидной железе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена разработке новых патогенетически обоснованных подходов оптимального обезболивания с применением методики предупреждающей аналгезии с кеторолаком у больных с различными формами заболеваний щитовидной железы, с целью улучшения результатов их лечения. В клиническом разделе представлены результаты анализа эффективности предупреждающей аналгезии у 141 больных. Впервые дано обоснование целесообразности применения кеторолака для предупреждающей аналгезии у больных оперированных на щитовидной железе. Выявлено характер и степень выраженности изменений гемодинамики и дыхания при применении кеторолака для предупреждающей аналгезии. Установлен аддитивный эффект, заключающийся в усилении и пролонгировании послеоперационной аналгезии при применении кеторолака для предупреждающей аналгезии до начала оперативного вмещательства. Впервые доказана эффективность и безопасность применения кеторолака для предупреждающей аналгезии у больных оперированных на щитовидной железе.

Выполненная работа базируется на анализе результатов анестезии 141 больных, оперированных по поводу патологии щитовидной железы. Все больные были оперированы в хирургическом отделении Киевского городского центра по реабилитации больных с патологией щитовидной железы (№ 16 - городская больница).

Было установлено, что изменение САД и ЧСС у больных контрольной группы (группа 1.0), в которой не применяли кеторолак, выявлялись на 30-й минуте после начала анестезии и сохранялась такая тенденция в течении всей операции с последующим снижением и нормализацией к окончанию периода наблюдения. У больных основной группы (группа2.0) показатели гемодинамики были более стабильны в течении всего периода наблюдения. Общая доза фентанила для анестезии у больных основной группы, с использованием методики предупреждающей аналгезии с кеторолаком, достоверно была ниже по сравнению с больными контрольной группы.

Исследования эффективности послеоперационной аналгезии между контрольной и основной группами показало, что отмечалась прямая зависимость потребности в аналгетиках в послеоперационном периоде от травматичности операции.

Ключевые слова: предупреждающая аналгезия, кеторолак, анестезиологическое обеспечение, операции на щитовидной железе.

SUMMARY

Egamberdiev U. G. Preventive analgesia as the component of the anaesthetic providing of operations on a thyroid gland. - Manuscript.

Dissertation on competition of graduate degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.30 - anaesthesiology and intensive therapy. - Academician P.L. Shupik National medical academy of postgraduate education, Kyiv, 2007.

Dissertation is devoted to development of new patogenetic grounded approaches of the optimal anesthesia with the use of method of preventine analgesia with ketorolak at patients with different forms of thyroid gland diseases, with the purpose of improvement of results of their treatment. In a clinical section the results of analysis of preventive analgesia efficiency at 141 patient are presented. For the first time, the grounds of ketorolak application expedience for preventive analgesia at patients operated on a thyroid gland was given. A character and degree of expression of the changes haemodynamic and breathing is exposed at application of ketorolak for preventive analgesia. An additive effect of the ketorolak application for preventive analgesia to beginning of surgical operation consisting in strengthening and prolongation of postoperative analgesia is set. Efficiency and safety of the ketorolak application for preventive analgesia in patients operated on the thyroid gland is first proved.

The executed work is based on the analysis of the anesthesia results 141 patients operated concerning pathology of thyroid. All patients were operated in the surgical department of the Kyiv municipal center on the rehabilitation of patients with pathology of thyroid (Kyiv municipal hospital N16).

It was find, that the changes BPS and HR in the patients of control group (the group 1.0) in which was not apply ketorolak, bought to light on 30th to the minute after the beginning of anesthesia and such tendency in the flow of all operation with the subsequent decline and normalization to ending of period of supervision was saved. At the patients of basic group (group 2.0) the indeces of haemodynamic were more stable in the flow of all period of supervision. The general dose of fentanyl for anesthesia at the patients of basic group, with the use of method of preventive analgesia with ketorolak, certainly was below on comparison with the patients of control group.

The analysis of efficiency of postoperative analgesia between control and basic groups showed that direct dependence of necessity in analgetic medications in a postoperative period from the traumatic injury of the operation was marked.

Keywords: preventive analgesia, ketorolak, anaesthetic providing, operations on a thyroid gland.

Размещено на Allbest.ru