Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу

5. У випадку поєднання у хворого більше ніж двох супутніх захворювань у стадії нестабільної субкомпенсації на першому етапі хірургічного лікування варто виконувати відкриту холецистостомію з літоекстракцією, а потім холецистоскопічну мукоклазу.

6. У разі наявності в хворого супутньої патології в стадії декомпенсації доцільно обмежитися застосуванням лише ЧЧМХС під ультразвуковим контролем.

7. Для профілактики гнійних ускладнень необхідно використати до й після операції антибіотики широкого спектра дії, тривалість застосування яких у післяопераційному періоді залежить від ступеня деструктивних змін у жовчному міхурі й ускладнень хвороби. Для профілактики утворення біломи або гематоми в підпечінковому просторі під час операції доцільно використовувати аргоно-плазмову коагуляцію. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень необхідно поряд з ранньою активізацією хворого використовувати еластичне бинтування кінцівок у поєднанні з застосуванням низькомолекулярних гепаринів.

8. Після операції з приводу деструктивного й ускладненого гострого холециститу хворі повинні перебувати на диспансерному нагляді й одержувати спеціальну терапію, спрямовану на лікування хронічного гепатиту.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Элин А.Ф., Конькова М.В., Герасименко Е.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Одеський медичній журнал. - 2002. - №5 (73). - С. 48-50

2. Кондратенко П.Г., Васильєв О.О., Герасименко Є.О. Сучасна тактика хірургічного лікування гострого холециститу // Хірургія України. - 2003. - № 4. - С. 65-68

3. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Ускладнення лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит // Львівський медичний часопис - 2004. - №2. - С. 77-79

4. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О., Бєлозєрцев О.О Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі: причини ускладнень і переходів // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С. 70-75

5. Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хірургія України. - 2005. - №2. - С. 77-80

6. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Застосування аргоно-плазмової коагуляції при виконанні лапароскопічної холецистектомії хворим на гострий холецистит // Шпитальна хірургія. - 2005. - №2. - С. 126-129

7. Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Малотравматичные вмешательства у больных с деструктивними и осложненными формами острого холецистита // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1. - С. 106-108

8. Кондратенко П.Г., Герасименко Є.О. Тактика застосування паліативних хірургічних втручань у лікуванні гострого холециститу // Шпитальна хірургія. - 2006. - №4. - С. 53-57.

9. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Герасименко Є.О. Стандарт хірургічного лікування гострого холециститу. // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії. Збірник матеріалів першої всеукраїнської науково-практичної конференції. - Львів. - 2004. - С. 151-152

10. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Герасименко Є.О. Застосування малоінвазивних втручань у хірургічному лікуванні гострого холециститу у хворих похилого і старечого віку // Актуальні питання геріатричної хірургії. Збірник матеріалів міжнародної науково-практичної конференції. - Тернопіль. - 2004. - С. 122-124

11. Kondratenko P.G., Konkova M.V., Gerasimenko E.A., Kondratenko D.P. Forms, complications and dangers in case of implementation the laparoscopic cholecystectomy at patients with acute cholecystitis // 12th international congress of the European association for endoscopic surgery, - Barcelona, - 2004. Р.141

12. Кондратенко П.Г., Герасименко Е.А. Профилактика тромбоэмболических ослонений при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Проблеми сучасної торакальної хірургії / Труди та тези доповідей науково-практичної конференції. - Семеїз-Кривий Ріг, 2005. - С. 213-215

АНОТАЦІЯ

Герасименко Є.О. Оцінка ефективності застосування малотравматичних втручань у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака, Донецьк, 2007 рік.

Дисертаційна робота присвячена дослідженню ефективності, показань і строків виконання малотравматичних втручань, а також методів діагностики й профілактики виникнення післяопераційних ускладнень у хірургічному лікуванні хворих з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу.

Матеріалом дисертаційної роботи є результати обстеження й лікування 624 пацієнтів з деструктивними й ускладненими формами гострого холециститу.

У роботі проаналізовані дані морфологічних змін, а також ультразвукової допплерографії печінки та стінки жовчного міхура при різних формах і ускладненнях гострого деструктивного холециститу.

Усі хворі, залежно від застосованої тактики були розділені на дві групи: контрольна група - 308 хворих, основна група - 316 пацієнтів. Лікування хворих основної групи проведено за вдосконаленою лікувальною тактикою, в основу якої покладені сонографічна діагностика з застосуванням кольорового допплерівського картування, диференційований підхід до вибору показань і строків, способу, обсягу й етапності виконання хірургічних втручань, а також профілактичні заходи, спрямовані на зниження кількості ранніх післяопераційних ускладнень.

Розроблена тактика дозволила зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 9,1 % до 4,4 %, частоту конверсій з 7,3 % до 3,6 %, а післяопераційну летальність із 1,95 % до 0,6 %.

Ключові слова: гострий деструктивний холецистит, ускладнення гострого холециститу, ультразвукова допплерографія, малотравматичні хірургічні втручання, тактика лікування.

АННОТАЦИЯ

Герасименко Е.А. Оценка эффективности применения малотравматичных вмешательств в хирургическом лечении больных с деструктивными и осложненными формами острого холецистита. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, Донецк, 2007 год.

Диссертационная работа посвящена изучению эффективности, показаний и сроков выполнения малотравматичных вмешательств, а также методов диагностики и профилактики возникновения послеоперационных осложнений в хирургическом лечении больных с деструктивными и осложненными формами острого холецистита.

Материалом диссертационной работы стали результаты обследования и лечения 624 пациентов с деструктивными и осложненными формами острого холецистита.

В комплекс исследований было включено клиническое обследование больных, лабораторные и инструментальные исследования, патоморфологическое исследование биопсийного и операционного материала. Во время проведения анализа результатов исследования использовались методы статистической обработки полученных данных.

Флегмонозная форма острого холецистита выявлена у 452 (72,4 %) пациентов, гангренозная у 172 (27,6 %) пациентов. Осложнения острого деструктивного холецистита диагностированы у 479 (76,8 %) пациентов. Наиболее частым осложнением было формирование паравезикального инфильтрата 367 (58,7 %) больных. Больных пожилого и старческого возраста было 354 (56,7 %) человек, а сопутствующую патологию имели 397 (63,6 %) больных. 195 (31,1 %) пациентов поступили через 5 суток и более от начала заболевания.

Установлено, что наиболее информативным для диагностики формы воспаления в желчном пузыре и его осложнений является сочетанное применение ультразвукового исследования и цветного допплеровского картирования. Применение этих методов позволяет диагностировать форму острого деструктивного холецистита у более 95 % больных.

Выявлено, что основными сонографическими признаками острого деструктивного холецистита являются: увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенки, неровность контура желчного пузыря, инфильтрация стенки, наличие гиперэхогенного содержимого (детрита) в его просвете. А при цветном допплеровском картировании: появление сосудистых сигналов в 3 и 4 сегментах желчного пузыря.

Изучение данных ультразвуковой допплерографии печени выявило уменьшение кровотока по воротной вене и его компенсаторное усиление по печеночной артерии, а также уменьшение объема общего печеночного кровотока. При морфологическом исследовании паренхимы печени выявлено, что у больных с острым деструктивным холециститом наблюдаются дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение количества гликогена в гепатоцитах, увеличенное количество волокнистой соединительной ткани в зоне триад и выраженная лейкоцитарная инфильтрация паравезикальной зоны печени.

В зависимости от применяемой лечебной тактики все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (контрольную) вошли 308 больных. Лечебная тактика у них предусматривала выполнение оперативного вмешательства в первые 24 часа после госпитализации лишь при выявлении разлитого перитонита, гангренозного холецистита, паравезикального абсцесса. Остальные больные с острым деструктивным холециститом были оперированы в течение 72 часов после госпитализации.

Основную группу составили 316 больных. При их лечении использована усовершенствованная тактика, основанная на дифференцированном подходе к выбору сроков, способа и объема операции в зависимости от формы острого холецистита, наличия его осложнений, а также тяжести сопутствующей соматической патологии. Всех больных второй группы, при выявлении острого деструктивного холецистита, оперировали в ближайшие 24 часа после госпитализации, лишь у больных с острым флегмонозным холециститом, при необходимости дообследования, операцию откладывали до 48 часов. Выбор способа операции и метода обезболивания осуществляли в зависимости от наличия сопутствующей патологии, степени ее компенсации, давности заболевания, а также выявленных осложнений острого холецистита.

У больных второй группы активно применялась двухэтапная тактика хирургического лечения. При выявлении сопутствующей патологией в стадии обратимой нестабильной субкомпенсации, плотного паравезикального инфильтрата или абсцесса, а также при давности заболевания более 5 суток на первом этапе выполняли чрезкожную чрезпеченочную микрохолецистостомию под ультразвуковым контролем, а затем, через 7-10 суток, радикальную операцию. При наличии у больного сочетания двух и более сопутствующих заболеваний в стадии нестабильной субкомпенсации на первом этапе выполняли открытую холецистостомию, на втором холецистоскопическую мукоклазу.

Применение этапной тактики хирургического лечения позволило уменьшить число "трудных" операций, а также для увеличения количество радикально прооперированных больных с 77,3 % до 95,6 %. Кроме этого, применение усовершенствованной тактики позволило сократить среднюю длительность выполнения лапароскопической холецистэктомии с 89,1±15,4 до 77,6±12,2 минут, а также продолжительность стационарного лечения после этой операции с 7,6 до 4,7 суток. Количество послеоперационных осложнений уменьшилось с 9,1 % до 4,4 %. Частота конверсий снизилась с 7,3 % до 3,6 %, а послеоперационная летальность уменьшилась с 1,95 % до 0,6 %.

Ключевые слова: острый деструктивный холецистит, осложнения острого холецистита, ультразвуковая допплерография, малотравматичные хирургические вмешательства, тактика лечения.

SUMMARY

Gerasimenko E.A. The evaluation of efficiency of the miniinvasive interventions in surgical treatment of patients with the destructive and complicated forms of acute cholecystitis. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical science by specialty 14.01.03 - surgery. Institute of Urgent and Reconstructive Surgery AMS of Ukraine, Donetsk, 2007.

Dissertation is dedicated to the researching of indications for miniinvasive interventions, terms and efficiency of surgical procedures. The methods of diagnostics and prophylaxis of postoperative complications in surgical treatment of patients with the destructive and complicated forms of acute cholecystitis also were studied.

The materials of dissertation were the results of examination and treatment of 624 patients with destructive and complicated forms of acute cholecystitis.

Findings of ultrasonic Doppler and histological studies of liver and gall-bladder wall at the different forms and complications of acute destructive cholecystitis were researched.

All of the patients due to the treatment tactic were partitioned in two groups: control group - 308 patients, basic group - 316 patients. The treatment of patients of the basic group were carried with using of improved medical tactic. The basis of improved tactic were sonographic diagnostics with the using of color Doppler ultrasound and differentiated approach to the choosing of indications, terms, method, volume and stages of surgical interventions. The measures for decline of number of early postoperative complications were determined.

The developed tactic allowed to reduce number of postoperative complications from 9,1 % to 4,4 %, frequency of conversions of laparoscopic cholecystectomy from 7,3 % to 3,6 %, and postoperative lethality from 1,95 % to 0,6 %.

Key words: acute destructive cholecystitis, complications of acute cholecystitis, sonographic dopplerografy, miniinvasive surgical interferences, treatment tactic.

Размещено на Allbest.ru