Порівняльна ефективність блокатора кальцієвих каналів дилтіазему та бета-адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями в лікуванні хворих, що перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q

Отримані нами дані про виражений коригуючий вплив дилтіазему на дисфункцію ендотелію у хворих з ГКС без зубця Q на ЕКГ та збереженою ФВ ЛШ можуть пояснювати його здатність підвищувати ТФН і зменшувати вираженість ішемії міокарда таких хворих за даними ХМ ЕКГ. Важливо відмітити відсутність впливу терапії атенололом на ЕЗВД у обстежених нами хворих, що знижує його ефективність, порівняно з целіпрололом та дилтіаземом, і може пояснювати менший його антиішемічний ефект за даними ТФН та ХМ ЕКГ, що було представлено нами вище. Це підтверджує відомий тезис про відсутність у в-адреноблокаторів “ефекту класу”.

Таким чином, у хворих з ГКС без зубця Q за даними кореляційного аналізу виявлено середньої сили обернений кореляційний зв'язок між ЕЗВД та рівнем ЗХС, систолічним АТ та віком. Терапія дилтіаземом і целіпрололом у таких хворих чинить однаково виражений нормалізуючий вплив на стан ендотеліальної функції за даними оцінки судинорухової функції плечової артерії. Цей ефект проявляється наприкінці 3 тижня лікування та зростає до 6 місяця. Терапія атенололом не впливає на функцію ендотелію.

Висновки

В роботі наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення однієї з актуальних задач кардіології - удосконалення вибору антиішемічної терапії у хворих з ГКС без зубця Q шляхом порівняльної оцінки ефективності антагоністу кальцію дилтіазему та в-адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями при довготривалому спостереженні.

1. Дилтіазем, атенолол та целіпролол виявляють однаково виражений антиангінальний ефект при однаковому зниженні систолічного АТ у хворих, які перенесли ГКС без зубця Q, який проявляється вже на 18-21 добу захворювання та зберігається протягом 6 місяців спостереження.

2. При однаковому клінічному і антиішемічному ефекті трьох порівнюваних препаратів дилтіазем та целіпролол у хворих ГКС без зубця Q чинять більш позитивний, ніж атенолол, вплив на відновлення фізичної працездатності та економічності роботи серця за даними 6-місячного спостереження.

3. За результатами холтерівського моніторингу ЕКГ лікування дилтіаземом та целіпрололом хворих ГКС без зубця Q протягом 3-х тижнів спричинює більш виражений, порівняно із атенололом, позитивний вплив на зменшення больової та безбольової ішемії міокарда як у денний, так і в нічний час. Відмічений антиішемічний ефект при лікуванні дилтіаземом та целіпрололом збільшується до 6 міс. лікування, що не спостерігається на тлі лікування атенололом.

4. Довготривале (протягом 6 міс.) лікування хворих, які перенесли ГКС без зубця Q із ФВ ЛШ?45%, дилтіаземом і целіпрололом, порівняно з лікуванням атенололом, виявляє більш виражений нормалізуючий ефект на початково знижений інотропний резерв міокарда ЛШ за даними стрес-ЕхоКГ проби із збільшенням післянавантаження (введення розчину мезатону).

5. Дилтіазем та целіпролол протягом 6 міс. лікування хворих ГКС без зубця Q зменшує частоту виявленої діастолічної дисфункції ЛШ, що поєднується з регресом гіпертрофії міокарда ЛШ. При лікуванні атенололом цей ефект виражений в меншій мірі.

6. Коригуючий вплив на початково підвищену активність симпатичної нервової системи у хворих з ГКС без зубця Q за даними аналізу ВСР у стані спокою і при проведенні антиортостатичної проби при терапії дилтіаземом такий же виражений, як при лікуванні атенололом, і в обох випадках перевищує такий при лікуванні целіпрололом.

7. За даними оцінки судинорухової функції плечової артерії у хворих з ГКС без зубця Q нормалізуючий вплив на стан ендотеліальної функції відмічений при лікуванні дилтіаземом і целіпрололом, що не спостерігалось при лікуванні атенололом.

8. Завдяки перевазі дилтіазему над атенололом за вираженістю антиішемічного ефекту в спокої та при фізичному навантаженні, здатності покращувати функцію ендотелію, а також більшому, порівняно з целіпрололом, коригуючому впливу на симпатикотонію, дилтіазем є засобом вибору для тривалої терапії хворих, які перенесли ГКС без зубця Q із ФВ ЛШ?45%.

Практичні рекомендації

1. Дилтіазем доцільно використовувати в якості антиангінального препарату вибору, порівняно із атенололом і целіпрололом, для тривалого лікування хворих, які перенесли ГКС без зубця Q із ФВ ЛШ?45%.

2. У випадках поганої переносимості дилтіазему для довготривалого антиішемічного лікування хворих з ГКС без зубця Q при відсутності важких шлуночкових аритмій в анамнезі і без виражених ознак активації симпато-адреналової системи за даними ВСР доцільно використовувати целіпролол.

3. Атенолол не доцільно використовувати в якості антиішемічного препарату вибору при лікуванні хворих з ГКС без зубця Q, особливо з “граничними” величинами ФВ ЛШ в стані спокою, враховуючи його стійку кардіодепресивну дію за даними стрес-ЕхоКГ проби із збільшенням післянавантаження.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Грицюк І.О., Лазарєв П.О., Андрєєв Є.В., Ходаківська О.В., Близнюк-Ходоровська О.І. Особливості впливу діакордіну на перебіг гострих коронарних синдромів за результатами 6-місячного спостереження // “Збірник науково-практичних робіт, присвячених 125-річчю ЦМКЛ”. - К., 2000. - С. 109-111. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.)

2. Амосова К.М., Андрєєв Є.В., Близнюк-Ходоровська О.І., Грицюк І.О., Лазарєв П.О., Ходаківська О.В. Особливості впливу дилтіазему на перебіг гострих коронарних синдромів за результатами 6-місячного спостереження // “Матеріали української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”. - К., 2001. - С. 148. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.)

3. Грицюк И.А., Амосова Е.Н., Лазарев П.А., Андреев Е.В., Ходаковская Е.В., Близнюк-Ходоровская О.И. Влияние диакордина на течение острых коронарных синдромов // Тезисы докладов ІХ российского национального конгресса “Человек и лекарство”. - М., 2002. - С. 115. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.)

4. Ходаковская Е.В., Саблин А.В., Лазарев П.А., Андреев Е.В., Зоря С.А. Оценка влияния длительной терапии дилтиаземом и атенололом на вегетативный тонус больных, перенесших острый коронарный синдром без зубца Q // “Матеріали української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології”. - К., 2003. - С. 80. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.)

5. Амосова Е.Н., Грицюк И.А., Андреев Е.В., Ходаковская Е.В., Лазарев П.А. Влияние длительной терапии антагонистами кальция и в-блокаторами на вегетативное состояние больных, перенесших острый коронарный синдром без зубца Q // Тезисы докладов Х российского национального конгресса “Человек и лекарство”. - М., 2003. - С. 97. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.)

6. Амосова Е.Н., Андреев Е.В., Ходаковская Е.В. Сравнительная оценка влияния длительной терапии дилтиаземом и атенололом на вегетативный тонус больных, перенесших острый коронарный синдром без зубца Q, по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Серце і судини. - №1. - 2003. - С. 68-72. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала статтю до друку.)

7. Амосова Е.Н., Ходаковская Е.В., Андреев Е.В., Лазарев П.А., Саблин А.В. Влияние дилтиазема и атенолола на остаточную ишемию миокарда и толерантность к физической нагрузке больных, перенесших острый коронарный синдром без зубца Q // Міжнародний медико-фармацевтичний конгрес “Ліки та життя”. - К., 2005. - С. 46. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала матеріал до друку.)

8. Амосова К.М., Ходаківська О.В., Андрєєв Є.В., Лазарєв П.О., Саблін А.В. Порівняльна оцінка впливу дилтіазему та атенололу на залишкову ішемію міокарда та толерантність до фізичного навантаження хворих, які перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q // Серце і судини. - 2005. - №1 (9). - С. 96-102. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала статтю до друку.)

9. Амосова К.М., Ходаківська О.В., Руденко Ю.В., Саблін А.В., Лазарєв П.О., Андрєєв Є.В. Порівняльна оцінка тривалої терапії дилтіаземом і в-блокаторами з різними фармакологічними властивостями на стан систолічної і діастолічної функції та скоротливість міокарда лівого шлуночка у хворих, які перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q // Український кардіологічний журнал. - 2006. - №3. - С. 30-35. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала статтю до друку.)

10. Ходаківська О.В. Порівняльна оцінка впливу тривалої терапії кардіоселективними в-блокаторами з різними фармакологічними властивостями на залишкову ішемію міокарда, толерантність до фізичного навантаження і стан вегетативної нервової системи хворих, які перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q // Серце і судини. - 2006. - №3 (15). - С. 71-79. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала статті до друку.)

11. Амосова К.М., Ходаківська О.В., Ткаченко Л.О., Андрєєв Є.В. Порівняльна оцінка впливу терапії з включенням дилтіазему, атенололу та целіпрололу на дисфункцію ендотелію у хворих, які перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q, за даними 6-місячного спостереження // Буковинський медичний вісник. - 2006. - №3. - С. 3-8. (Особистий внесок: приймала активну участь в обстеженні хворих, проводила аналіз і статистичну обробку даних, підготувала статтю до друку.)

12. Патент 313363, UA, МПК А61В 10/00, А61К 31/00. Спосіб лікування гострих коронарних синдромів без зубця Q із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Ходаківська О. В. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця. - №200510976; заявл. 21.11.2005; опубл. 15.03.2006. Офіційний бюлетень „Промислова власність”, бюл. №3; книга 1. - С.5.26. (Особистий внесок: автор запропонувала спосіб лікування гострих коронарних синдромів без зубця Q із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка,самостійно обстежила хворих та оформила патент).

Анотація

Ходаківська О.В. Порівняльна ефективність блокатора кальцієвих каналів дилтіазему та в-блокаторів з різними фармакологічними властивостями в лікуванні хворих, що перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. - кардіологія. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена оптимізації лікування хворих з гострим коронарним синдромом (ГКС) без зубця Q шляхом вивчення порівняльної оцінки антиішемічної дії, впливу на толерантність до фізичного навантаження (ТФН), функціональний стан міокарда, вегетативне забезпечення серцевої діяльності та зміни функції ендотелію блокатора кальцієвих каналів дилтіазему та в-адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями при довготривалому спостереженні. За результатами обстеження 121 хворих з ГКС без зубця Q і фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ)?45% встановлено особливості змін діастолічної функції ЛШ у хворих з ГКС без зубця Q на тлі лікування порівнюваними препаратами в динаміці довготривалого спостереження, які показали, що зменшення вираженості діастолічної дисфункції ЛШ асоціюється із зворотнім розвитком гіпертрофії його міокарда. За допомогою ЕхоКГ проби із дозованим збільшенням післянавантаження шляхом внутрішньовенного введення мезатону вперше встановлений мінімальний негативний інотропний ефект блокатора кальцієвих каналів дилтіазему у хворих ГКС без зубця Q і ФВ ЛШ?45%, який за своєю вираженістю поступається такому в-адреноблокатору атенололу. Доведено, що довготривала терапія таких хворих дилтіаземом і в-адреноблокатором із ВСА целіпрололом чинить однаково виражений позитивний вплив на початково знижений інотропний резерв міокарда ЛШ. За даними аналізу ВСР та шляхом використання антиортостатичної проби показано, що терапія дилтіаземом чинить такий же виражений, як і лікування атенололом, коригуючий вплив на початково підвищену активність симпатичної нервової системи, котрий в обох випадках перевищує такий при лікуванні целіпрололом. За даними проби з реактивною гіперемією доведено, що терапія дилтіаземом та целіпрололом чинить однаково виражений нормалізуючий вплив на стан ендотеліальної функції, на відміну від атенололу, який не чинить такого ефекту.

Таким чином, патогенетично обґрунтовано і доведено більш високу ефективність тривалого лікування хворих з ГКС без зубця Q із збереженою систолічною функцією ЛШ антагоністами кальцію бензодіазепінового ряду, зокрема, дилтіазему гідрохлоридом, порівняно із в-адреноблокаторами - без ВСА атенололом та із ВСА целіпрололом у відношенні попередження ішемії міокарда, покращення ТФН, функції ендотелію та вегетативного забезпечення серцевої діяльності. Доведено ефективність і безпечність використання у цих хворих в-адреноблокатора із ВСА целіпрололу та обґрунтовані показання до його використання у даної категорії пацієнтів.

Ключові слова: гострий коронарний синдром без зубця Q, антагоністи кальцію, в-адреноблокатори, дилтіазем, атенолол, целіпролол.

Аннотация

Ходаковская Е.В. Сравнительная эффективность блокатора кальциевых каналов дилтиазема и в-блокаторов с различными фармакологическими свойствами в лечении больных, перенесших острый коронарный синдром без зубца Q. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, 2007.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без зубца Q путем изучения сравнительной оценки антиишемического действия, влияния на толерантность к физической нагрузке (ТФН), функциональное состояние миокарда, вегетативное обеспечение сердечной деятельности и изменения функции эндотелия блокатора кальциевых каналов дилтиазема и в-адреноблокаторов с различными фармакологическими свойствами при длительном наблюдении. Обследовано 121 больных с ОКС без зубца Q и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)?45%. Установлены особенности изменений диастолической функции ЛЖ у больных с ОКС без зубца Q в ходе лечения сравниваемыми препаратами в динамике длительного наблюдения, которые показали, что уменьшение выраженности диастолической дисфункции ЛЖ сопровождается обратным развитием гипертрофии его миокарда. Впервые использована ЭхоКГ проба с дозированным повышением постнагрузки путем внутривенного введения мезатона у таких больных в госпитальном периоде ОКС и в отдаленные сроки с целью более точного определения сократительной активности миокарда в динамике лечения препаратами с отрицательным инотропным эффектом. Показана безопасность данной ЭхоКГ пробы, в частности, путем использования стресс-ЭхоКГ пробы с дозированным повышением постнагрузки, впервые установлен минимальный отрицательный инотропный эффект блокатора кальциевых каналов дилтиазема у больных ОКС без зубца Q с сохраненной систолической функцией ЛЖ, который по своей выраженности уступает таковому в-адреноблокатору атенололу, доказано, что длительная терапия таких больных дилтиаземом и в-адреноблокатором с ВСА целипрололом оказывает одинаково выраженное положительное влияние на исходно сниженный инотропный резерв миокарда ЛЖ.

Проведена сравнительная оценка влияния данных препаратов на вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных с ОКС без зубца Q. По данным анализа ВСР и путем использования антиортостатической пробы показано, что терапия дилтиаземом оказывает такое же выраженное, как и лечение атенололом, корригирующее влияние на исходно повышенную активность симпатической нервной системы, которое в обоих случаях превышает таковое при лечении целипрололом. По данным пробы с реактивной гиперемией определены особенности влияния данных препаратов на изменения показателей функции эндотелия у больных с ОКС и ФВ ЛЖ?45%. Доказано, что терапия таких больных дилтиаземом и целипрололом оказывает одинаково выраженное нормализующее влияние на состояние эндотелиальной функции, в отличие от атенолола, который не оказывает такого эффекта.

Таким образом, патогенетически обоснована и доказана более высокая эффективность длительного лечения больных с ОКС без зубца Q и ФВ ЛЖ?45% антагонистами кальция бензодиазепинового ряда, в частности, дилтиазема гидрохлоридом, в сравнении с в-адреноблокаторами - без ВСА атенололом и с ВСА целипрололом в отношении предупреждения ишемии миокарда, улучшения ТФН, функции эндотелия и вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Доказана эффективность и безопасность использования у этих больных в-адреноблокатора с ВСА целипролола и обоснованы показания к его использованию у данной категории пациентов. Практические рекомендации, которые базируются на основных положениях диссертации, внедрены в практику работы отделений кардиологического профиля Центральной городской клинической больницы г. Киева и в педагогическом процессе со студентами и интернами на кафедре госпитальной терапии №1 с курсом последипломной подготовки по кардиологии и ревматологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.

Ключевые слова: острый коронарный синдром без зубца Q, антагонисты кальция, в-адреноблокаторы, дилтиазем, атенолол, целипролол.

Annotation

Khodakivska O.V. Comparative efficacy of calcium channel blocker diltiazem and beta-blockers with different pharmacological properties in patients with non-Q-wave acute coronary syndrome. - Manuscript.

Dissertation for Candidate of Medical Science Degree (speciality 14.01.11. - Cardiology). National Medical University O. O. Bogomolets. Ministry of Health Care of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation describes the optimization of treatment of non-Q-wave acute coronary syndrome (ACS) patients. It contains comparative evaluation of calcium-channel blocker diltiazem and beta-blockers with different pharmacological properties as regards their anti-ischemic effect, effect on tolerance to physical exercise (TPE), functional status of myocardium, autonomic regulation of the heart activity, and changes of endothelial function during long-term follow-up. We examined 121 patients with non-Q-wave ACS and preserved left ventricular (LV) systolic function. We described LV diastolic function changes in patients taking study drugs during long-term follow-up and we found that decrease of LV diastolic dysfunction is associated with involution of LV myocardial hypertrophy. We first revealed the minimal negative inotropic effect of diltiazem using the EchoCG test with increased afterload by intravenous infusion of mezaton in non-Q-wave ACS patients with preserved LV systolic function. This effect was less expressed than such of beta-blocker atenolol. We also proved that the long-term administration of diltiazem and of beta-blocker with intrinsic sympatomimetic activity celiprolol makes an equal positive effect on initially decreased inotropic LV myocardial reserve. Analysis of heart rate variability using antiortostatic test we showed that both diltiazem and atenolol similarly improve initially increased activity of sympathetic nervous system, and this effect is more expressed than that of celiprolol. Analyzing the reactive hyperemy test we found that both diltiazem and celiprolol normalize endothelial function in the similar way, whereas atenolol has no such effect.

We hence pathogenetically justified and proved that long-term administration of Benzothiapine calcium antagonist diltiazem to the non-Q-wave ACS patients is more effective than treatment with beta-blockers both without ISA (atenolol) and with ISA (celiprolol). It more effectively prevents myocardial ischemia, improves TPE, endothelial function and autonomic regulation of heart activity. We proved the efficacy and safety of beta-blocker with ISA celiprolol administration in such patients and justified indication to its administration to these patients.

Key words: non-Q-wave acute coronary syndrome, calcium antagonists, beta-blockers, diltiazem, atenolol, celiprolol.

Размещено на Allbest.ru