Профілактика розвитку поліалергії та трансформації клінічних проявів атопії у дітей раннього віку

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Алергічна патологія є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини. Згідно даних ВООЗ, атопія виявляється у третини населення світу (О.І. Ласиця, В.В. Бережний, Л.Д. Калюжна, 2001).

За результатами проведених світових епідеміологічних досліджень, алергічні захворювання за критеріями поширеності, важкості перебігу, складності в діагностиці та лікуванні, ступеню погіршення якості життя займають одне з провідних місць в структурі „захворювань століття”(І.І. Балаболкін, 2001). Широко відомо, що перші прояви хвороби починаються з ранніх періодів дитинства (Ю.С. Смолкін, Ю.А. Чебуркін, В.А. Ревякіна, 2000). В останні роки зросла чисельність дітей з поліорганним алергічним ураженням. Особливу увагу привертають особливості трансформації алергічних проявів, з виникненням уражень респіраторного тракту і так званого дермо-респіраторного синдрому (ДРС). В цьому зв'язку однією із актуальних проблем педіатрії та дитячої алергології є профілактика як дебюту захворювання, так і подальшого „атопічного маршу” (О.І. Ласиця, 2006). Поява первинних ознак атопії у дітей молодшого віку, особливо в родинах із обтяжною спадковістю, з маніфестацією ураження респіраторної системи і раннього формування бронхіальної астми, ще й ще раз спонукає до вивчення механізмів розвитку цього процесу. В цьому сенсі розробка превентивних, а подекуди й лікувальних заходів є головним кроком вирішення цих, не лише суто медичних, а й соціальних питань.

Мета роботи: оптимізувати лікувально-профілактичні заходи попередження клініко-патогенетичної еволюції атопії у дітей раннього віку.

Задачі дослідження.

1. Проаналізувати фактори ризику атопічного дерматиту у дітей з обтяженою спадковістю 4-х річного віку.

2. Визначити імуно-патогенетичні особливості атопії у дітей молодшого віку.

3. Оцінити профілактично-лікувальну ефективність гіпоалергенної дієти у дітей.

4. Обґрунтувати необхідність застосування місцевої терапії у хворих на атопічний дерматит.

5. Вивчити можливості тривалого застосування антигістамінних препаратів як превентивного заходу подальшого розвитку "атопічного маршу".

6. Дослідити ефективність лікувально-профілактичного комплексу при атопічному дерматиті та попередженні його трансформації в ДРС.

1. Об'єкт та методи дослідження

Під спостереженням знаходилось 170 дітей з сімейним анамнезом атопії віком від 1 місяця до 4-х років. Розподіл дітей за віком наведений на рисунку 1. Залучені до роботи пацієнти досліджувались на базі дитячої поліклініки № 1 ДКЛ №4 Солом'янського району м. Києва.

Дизайн дослідження та його методи надані в таблиці 1. Для виконання поставлених задач діти були поділені на репрезентативні групи. Під спостереженням протягом 1 року та в 3-х річному динамічному спостереженні знаходилось 70 дітей до одного року, з сімейним анамнезом атопії, без клінічних проявів атопічного дерматиту (АД). В якості профілактики виникнення АД діти вигодовувались гіпоалергенною молочною сумішшю на основі часткового гідролізу сироваткових білків, діти групи порівняння вигодовувались звичайною молочною сумішшю. У 30 дітей віком від 1 місяця до 4-х років, на тлі гіпоалергенного харчування, в якості топічної терапії був залучений пімекролімус-крем. У дітей віком до 4-х років, з клінічними проявами АД, та у 31,4% (22 дитини, віком 2-4 роки) були відмічені часті бронхообструктивні епізоди, для яких, з метою профілактики розвитку дермо-респіраторного синдрому був розроблений лікувально-профілактичний комплекс, що включав: гіпоалергенне харчування, топічну терапію пімекролімус-кремом та антигістамінний препарат ІІІ покоління - дезлоратадин.

Обстеження в динаміці виконувались через 8 днів, 1, 3, 6 та 12 місяців.

Клініко-анамнестичне та параклінічне обстеження виконувалось за загальними методами. Основні та супутні діагнози веріфіковано за МКХ-10 та нормативно-директивними протоколами МОЗ України.

Алергологічні методи включали аналіз анамнезу, визначення в сироватці крові рівню загального та специфічних імуноглобулінів Е до харчових, побутових та пилкових алергенів.

Концентрацію загального IgE досліджували методом твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою системного аналізатора імуноферментного фотометра “Multiscan Plus” (“Labsystems”, Франція) на базі імунологічної лабораторії УДСЛ “ОХМАТДИТ”.

Рівень сенсибілізації до харчових, побутових та пилкових алергенів досліджували визначенням в сироватці крові рівня IgE-специфічних антитіл до різних алергенів методом ІФА з використанням стандартних наборів фірми „Аллерген” (Росія).

Оцінку динаміки шкірних уражень атопічного дерматиту здійснювали за допомогою індексу SCORAD, розробленого Європейською міжнародною групою експертів в 1993 році.

Вивчення стану мікробіологічної ланки системи антиінфекційної резистентності проводили класичним методом (Р.В.Епштейн-Литвак, Ф.Л.Вільшанської та співав., 1977). Якісну та кількісну інтерпретацію даних проводили за методом В.В.Бережного та співавт. (2003).

Порівняльна клінічна ефективність досліджувалась методом бальної оцінки провідних симптомів захворювання. Обчислювався інтегральний показник патології (ІПП). Вираховувався ступінь покращення клінічної картини захворювання (S) та інтегральний показник порівняльної ефективності терапії (К) (С.М. Макєєв, 1985).

Цифрова обробка даних опрацьована за загальноприйнятими методами (О.П. Мінцер та співавт., 1991) з використанням стандартної комп'ютерної програми “Microsoft Excel 2000”. Статистичною вірогідністю вважали значення р<0,05.

2. Результати досліджень та їх обговорення

Нашими спостереженнями підтверджено думку багатьох авторів (С.М. Федоров, А.А. Кубанова, В.А. Адо та ін., 2000, J.M. Hanifin, S.R. Stevens, Т. Hamilton, 2001) про те, що одним з базових чинників, який сприяє появі та розвитку атопічних захворювань, є спадково-детермінована алергійна схильність. Клініко-генеалогічний аналіз визначив, що успадковування схильності до алергічних реакцій у 87,2% мали діти, в яких шкірні прояви АД прогресували, а з часом сприяли появі ДРС. У хворих на ізольований АД спадковість складає 63,3% (р< 0,05). Понад це нами встановлено, що успадковується не лише схильність до алергічних реакцій, але й ознаки органоспецифічності. І зокрема, в родинах з проявами респіраторних форм алергії у 57% випадків частіше розвивався ДРС. А батьки, хворих на АД, в 49% випадків страждали на шкірні алергічні захворювання.

Передумови для клінічного формування алергійно зміненої реактивності дитячого організму виникають ще до його народження. Доведено, що патологічний перебіг вагітності та пологів є базою для виникнення гіпоксії плоду (Л.А. Горячкина, 2005; А.Г. Чучалин, Б.А. Черняк, 2001). Остання в свою чергу веде до функціональної незрілості немовляти, пошкодженню органів та систем, з переважанням центральної нервової та імунної. Понад це, виникає порушення механізмів фізіологічної адаптації та підвищення рівня сенсибілізації (P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, А.Н. Чередеев, 2000). В нашому дослідженні зафіксована в 56% випадків патологія перебігу вагітності (гестози різних строків - 37%, загроза переривання - 48%, анемія - 11%, АВО несумісність - 4%). Захворювання жінки під час вагітності визначено лише у 2%. При цьому вказівки на алергічні та інфекційні хвороби були в рівних кількостях (50%). В антенатальному періоді, у 42% породіль фіксувалась патологія пологів у вигляді їх стимуляції (51%), кесарева розтину (6%), асфіксії плоду (43%). Наші результати з цих питань підтверджуються даними літератури (С.Ailioaie, S.Gontia,2001). В післянатальному періоді розвиток „атопічного маршу” дебютував у віці 1 місяця появою харчової алергії. За сучасними даними, остання є „стартовою” для подальшого приєднання інших типів сенсибілізації. Тобто, виникає феномен перехресної гіперчутливості. Харчова сенсибілізація у обстежених дітей відбувалась у вигляді клінічних ознак атопічного дерматиту, і в переважній більшості випадків виникала при неможливості з різних причин грудного вигодовування. Перехід на частково грудне або штучне вигодовування та вживання облігатної групи алергенів провокували появу АД. Нами доведено, що саме харчова алергія є домінуючим фактором серед інших видів гіперчутливості у хворих всіх досліджуваних періодів життя (1 місяць - 4 роки), що може розглядатися у якості етіологічно-значущого фактору появи шкірних проявів АД в ранньому віці. Підтвердженням означеного виступає зростання рівня специфічного IgE у всіх дорічних дітей, а саме - до коров'ячого молока, курячих яєць, пшеничної крупи. Полівалентний характер сенсибілізації виявлявся з віком хворих та терміном існування хвороби, що є свідченням формування феномену „атопічного маршу”, який знаменує поєднання та нашарування різних видів сенсибілізації. У дітей після року гіперчутливість до харчових алергенів зменшується на 15%, однак у половини з них з'являється сукупна гіперчутливість до побутових та майже у третини - до пилкових алергенів. З урахуванням феномену сумації чи адитивності, виникає необхідність вдосконалення профілактично-лікувальних заходів на певних етапах подальшого становлення дермо-респіраторного синдрому.

При спостереженні 46 дітей (66%) до одного року з сімейним анамнезом атопії, без шкірних ознак захворювання та відсутності природного вигодовування, в якості превентивного засобу використовували молочну гіпоалергенну суміш на основі часткового гідролізу сироваткових білків. В репрезентативній групі порівняння для харчування малюків використовували звичайну молочну суміш. 34% (24 дитини) хворих, що поступали під нагляд вже з клінічними проявами захворювання, лікувались гіпоалергенною сумішшю. Групою співставлення були пацієнти на звичайному вигодовуванні.

Протягом місяця оцінювали появу чи зменшення шкірних алергічних симптомів, їх інтенсивність, поширеність згідно за міжнародними критеріями діагностики АД (J.M. Hanifin, S.M. Rajka 1980).

Враховуючи на суттєву роль системи антиінфекційної резистентності в патогенезі алергічних уражень, досліджували якісні та кількісні зміни складу випорожнень в динаміці спостереження.

При вигодовуванні гіпоалергенною сумішшю, в якості профілактики, частота виникнення АД після першого року склала 11,4%, а впродовж 3-х річного спостереження - 13,8%. Діти, які отримували стандартну молочну суміш, мали у відповідні терміни (після року 18%, через 3 роки - 24%) шкірні прояви захворювання. Тобто, порівняльна профілактична дія функціонального харчування перевершувала загальнозвісні негіпоалергенні суміші на 7 та 11% відповідно.

У дітей, що поступали з наявними ознаками АД, після закінчення місячного вигодовування частково гідролізованою молочною сумішшю визначено більш значний регрес шкірних проявів. Ступінь покращення симптомів у хворих основної групи складає 24,2 бали відповідно до 14,2 у групи порівняння. Через 1 місяць спостереження хворих на АД, шкірні ураження за шкалою SCORAD діагностовано лише у вигляді легких форм. На відміну від цього, в групі співставлення, 18% дітей не тільки не позбулися проявів АД, а й майже 10% з них мали середньотяжкий перебіг та 8% - легкий ступінь шкірного процесу.

Коефіцієнт ефективності терапії склав 0,96 проти 0,73 в групі співставлення. Інтегральний же коефіцієнт порівняльної клінічної ефективності поміж групами дорівнював 1,7, що свідчило про більш значну позитивну дію частково гідролізованої молочної суміші при вигодовуванні дітей із спадковістю за атопією.

Звісно, що зниження введення в організм дитини алергенів, зменшує рівень антитіл до певного з них. Цей факт підтверджує падіння концентрації специфічного IgE до білків коров'ячого молока в межах від 20 до 30%. Понад це, в мікроекологічному спектрі кишкового вмісту визначено нормалізацію біфідо- та лактофлори й зменшення ступеня контамінації умовно-патогенними збудниками. Клінічними проявами означеного, діагностовано зменшення симптомів функціональної диспепсії, нормалізація консистенції стула, частоти добової дефекації та усунення закрепів.

У разі наявності ознак АД (30 дітей) в якості топічного лікування на тлі гіпоалергенної дієти, застосовано препарат пімекролімус-крем. Нами визначено, що дія препарату відмічалася вже на першому тижні лікування й проявлялась зменшенням площі та виразності уражень шкіри в 1,6 рази, а ступінь інтенсивності свербежу та порушень сну в 2,3 рази. На 8-й день дослідження лише у 3% хворих зберігались виразні прояви АД. Проведення 6-місячного курсу лікування сприяло досягненню клінічної ремісії у 67% дітей, у 23% хворих відмічалось значне покращення загального процесу, а в 7% - зменшення перебігу шкірних проявів АД. При 6-місячному спостережені у 45% випадків загострень чи рецидивів АД не спостерігалось. Показник SCORAD знижувався від 50 до 72,2% у порівнянні з таким до початку лікування. Пімекролімус-крем виявив найбільш позитивну дію у дітей до 1 року, що підтверджується не лише значним зниженням індексу, а й його складових. Так, після першого тижня застосування показник SCORAD зменшився на 28%, а через 6 місяців на 73%. У більш пізньому віці (від року до 2-х), після 7 днів - на 25%, та на 51% після півроку. В 2-4-річних - на 8 і 50% відповідно. Означене скоріш за все, пов'язано з більш тривалим терміном хвороби та вказує на необхідність застосування тривалої нестероїдної топічної терапії.

Обчислення коефіцієнту ефективності пімекролімус-кремом виявило, що використання препарату коротким курсом покращує клінічну симптоматику хвороби у 0,5 рази, а довготривале (протягом 6 місяців) майже вдвічі.

Комплексне використання гіпоалергенної дієти, місцевої нестероїдної терапії та антигістамінного препарату ІІІ покоління - дезлоратадину (еріус), окрім чіткої клінічної ефективності та зменшення свербежу, позитивно впливає на загальний та емоційний стан дітей. Після лікування на 14,3% збільшилась група дітей з легким перебігом захворювання. Майже на 10% зменшилась квота хворих середньо-тяжкими формами АД, а тяжкі форми взагалі не діагностувались. На тлі комплексної терапії, рівень специфічного IgE до полівалентних алергенів зменшувався від 20 до 35% у 82% хворих протягом 6-місячного спостереження. Через рік показники специфічної полісенсибілізації до харчових, побутових та пилкових алергенів були меншими на 35-40% у порівнянні з початковими дослідженнями. Серед всіх спостережених в 6-12-місячній динаміці, у 24,2% визначено появу епізодичної бронхообструкції (БОС), тобто, маніфестування ДРС. В 59% з них були вказівки на ознаки алергійного риніту (АР) (доведено мікроскопічним дослідженням слизу носової порожнини - еозинофілією понад 15%). 41% хворих скаржились на періодичні напади задухи. Означені симптоми відмічені у 23% хворих другої вікової групи у вигляді АР, а в 65% - БОС. З 2-4-х років відмічено 35% пацієнтів з епізодами БОС і в такій же кількості дітей з проявами АР. Доцільність використання дезлоратадину в якості превентивного засобу переривання "атопічного маршу", а саме ДРС, підтверджена тим, що на 12,4% зменшувався розвиток БА і АР у дітей, до терапії яких залучався антигістамінний препарат ІІІ покоління, ніж у групі порівняння.

Загальна порівняльна ефективність розробленого профілактично-лікувального комплексу у дітей з обтяженою атопічною спадковістю при використанні гіпоалергенного харчування (частково гідролізованою молочної суміші), топічної терапії нестероїдним протизапальним засобом - пімекролімус-кремом, при наявності клінічних ознак АД, довготривалим терміном (до 6 місяців) та антигістамінним препаратом ІІІ покоління - дезлоратадином, усуває клініко-імунологічні зсуви, нормалізує мікробіологічну ланку САІР та перериває подальше усугублення поліорганних уражень алергійного генезу. Динаміка клінічних симптомів на тлі профілактично-лікувального комплексу представлена на рисунку 4. Інтегральний коефіцієнт ефективності запропонованого лікувально-профілактичного комплексу перевищує традиційну терапію в 1,9 рази.

Висновки

гіпоалергенний атопічний антигістамінний патогенетичний

В дисертації наведено теоретичне узагальнення факторів ризику та досліджені імунопатогенетичні механізми розвитку атопічного дерматиту й дермо-респіраторного синдрому у дітей молодшого віку із спадковою схильністю до атопії, та запропонована комплексна профілактично-лікувальна схема запобігання "атопічного маршу".

1. Дітям раннього віку з успадкованістю за алергією, притаманна вікова еволюційна послідовність розвитку феномену сумації й алергійного поліорганного ураження та маніфестація клініко-імунологічних проявів атопічного дерматиту з подальшим приєднанням дермо-респіраторного синдрому.

2. Початкові клінічні ознаки атопічного дерматиту відбуваються впродовж першого року післянатального періоду на тлі харчової алергії й зростання рівню специфічного IgЕ до коров'ячого молока. Після 2-х років життя ступінь сенсибілізації до харчових алергенів на 15% знижується, однак приєднується сукупня гіперчутливість до побутових (+ 8%) та пилкових (+ 6%) алергенів.

3. Підвищення чутливості до домашнього пилу виступає тригерним фактором появи / чи загострення шкірних проявів хвороби у 60% 2-3-річних хворих, а в 24% випадків визначається приєднання дермо-респіраторного синдрому.

4. При обтяженому атопічному анамнезі профілактичне вигодовування немовлят продуктами функціонального харчування з гіпоалергенними властивостями зменшує ризик (-6%) виникнення атопічного дерматиту протягом першого року життя, а в 3-річному спостереженні - на 10%.

5. За наявності клінічних ознак атопічного дерматиту у дорічних дітей застосування молочної гіпоалергенної суміші на основі частково гідролізованих білків сироватки коров'ячого молока у 82% випадків на третину знижує концентрацію специфічного IgЕ до харчових алергенів й порівняно швидко регресує шкірні прояви захворювання, зменшуючи тяжкість його перебігу та підвищуючи ефективність лікування в 1,7 рази.

6. Залучення до функціонального харчування гіпоалергенною сумішшю топічної нестероїдної терапії пімекролімус-кремом, знижує тяжкість атопічного дерматиту у 97% хворих, порівняно покращуючи ефективність короткочасного (протягом 8 днів) лікування на 50%, а впродовж 6 місяців майже в 2 рази. Індекс площі шкірних уражень за шкалою SCORAD у дітей дорічного періоду зменшується на 72% і в 2-4-річних хворих на 65%.

7. Сумісне застосування гіпоалергенної суміші, топічної нестероїдної терапії та антигістамінного препарату ІІІ покоління, прискорює ремісію атопічного дерматиту, сприяючи зменшенню концентрації специфічних IgЕ на 27% після 6 місяців застосування та на 38% - у 12 місячному спостереженні, як до харчових, так і до побутово-пилкових алергенів, що може розглядатися як профілактичний захід виникнення дермо-респіраторного синдрому.

8. Превентивність комплексного призначення гідролізованих сумішей, як функціонального харчування стримує каскад імунологічних порушень у дітей з успадкованою атопією, попереджаючи розвиток атопічного дерматиту. Сумісне використання гіпоалергенних сумішей, антигістамінного препарату ІІІ покоління та довготривала топічна терапія нестероїдним протизапальним засобом при наявності клінічних проявів атопічного дерматиту відновлює імунну відповідь, покращує перебіг хвороби, запобігає розвитку більш тяжкого перебігу захворювання, а також розвитку дермо-респіраторного синдрому.

Практичні рекомендації.

В роботу педіатричної, алергологічної, дерматологічної служби на всіх етапах спостереження (стаціонар, поліклініка, санаторій) рекомендується впровадження методу профілактики та лікування атопічного дерматиту у дітей раннього віку.

1. У дітей раннього віку з обтяженим алергічним анамнезом при неможливості грудного вигодовування, для профілактики розвитку атопічного дерматиту необхідно використовувати гіпоалергенні молочні суміші, у регламентованих вікових дозах.

2. При наявності шкірних проявів у дітей грудного віку з атопічним дерматитом на тлі гіпоалергенної суміші, в якості топічної терапії, призначається нестроїдний протизапальний засіб пімекролімус-крем 2-кратним добовим нанесенням на уражені ділянки шкіри. Термін використання крему обумовлюється зникненням клінічних шкірних проявів захворювання.

3. Для переривання "атопічного маршу" в комплексну терапію рекомендовано включати антигістамінний засіб ІІІ покоління - дезлоратадин-сироп; препарат може застосовуватися з піврічного віку (0,07 мг/кг). Добові дози препарату наведені у таблиці.

4. Використання комплексного підходу в лікуванні атопічного дерматиту у дітей раннього віку дозволяє покращити ефективність терапії майже в 2 рази.

Література

Ефективність використання гіпоалергенної суміші НАН 1 ГА з метою профілактики клінічних проявів алергії у дітей з атопією // Сучасна педіатрія. - 2005. - №2. - С.89-92.

Эффективность использования гипоаллергенной смеси NAN 1 HA с целью профилактики клинических проявлений аллергии у детей // Мир нутрициологии. - 2005. - №1. - С.2-4.

Атопічний дерматит як дебют алергійного „маршу” у дітей раннього віку і можливості попередження його подальшого розвитку // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - №6. - С.60-62.

Расширение возможностей контроля атопического дерматита с использованием крема Элидел (1% пимекролимус) // Сучасна педіатрія.-2005. - №4. - С.71-74.

Cовременные аспекты фармакотерапевтического воздействия на течение аллергического марша // Современная педиатрия.-2006.-№3.-С.56-61 (Співав. Ласиця О.І., Охотнікова О.М.). Відбір хворих, клінічне дослідження, інтерпретація результатів, статистична обробка.

Выбор антигистаминного препарата для лечения аллерических заболеваний у детей раннего возраста // Современная педиатрия. - 2006. - №2. - С.1-5.

Применение программы А-Дерма в комплексной терапии атопического дерматита у детей // Современная педиатрия. - 2006. - №3. - С.79-82.

Ефективність дезлоратадину в комплексному лікуванні алергійного дерматиту // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Випуск 14. - Книга 2. - Київ. - 2005. - С.419-424.

Размещено на Allbest.ru