Патоморфологія проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Передрак і рак шийки матки (РШМ) в Україні та багатьох країнах світу за показниками захворюваності та смертності на сьогодні займає лідируючі позиції в структурі злоякісних неоплазій жіночої репродуктивної системи (Л.І. Воробйова зі співавтор., 2004; М.В. Купрієнко зі співавтор., 2005). Постійно зростаючий інформаційний потік з питань, що стосуються передраку та раку шийки матки, нерівномірно висвітлює різні сторони цієї проблеми. Як показав проведений нами систематичний огляд і метааналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, до 97% всіх публікацій присвячені епідеміологічним і клінічним аспектам досліджуваної проблеми, зокрема пошуку нових ефективних схем лікування (Н.Ф. Лігірда, К.О. Галахін., 2002; Г.В. Бондар із співавтор., 2003; Л.І. Воробйова зі співавтор., 2004; R. Narimatsu et al., 2005; М. Spitzer et al., 2006). Більшість авторів підкреслюють, що результати морфологічного дослідження є не лише теоретичним, але й практичним підгрунтям для розробки індивідуалізованих, ефективних схем лікування (К.О. Галахін із співавтор., 2001; О.В. Палійчук, 2005; J.P. Baak, 2006). Разом з тим, сучасна морфологічна діагностика передракових і ракових процесів потребує принципово інших підходів. Це положення особливо стосується онкопатології шийки матки, оскільки сучасні методи лікування хворих на важку дисплазію, рак in situ та інвазивний рак принципово відрізняються (Л.І. Воробйова із співавтор., 2004; М.В. Купрієнко із співавтор., 2005; P.A. Disilvestro et al., 2006).

Імуногістохімічні методики дослідження з використанням моноклональних антитіл у сполученні з морфометричними методами оптимізували сучасну діагностику пограничних станів та початкових проявів неоплазій шийки матки, підвищивши ймовірність встановлення гістогенезу й ступінь диференціювання пухлини (C. Aoyama et al., 2005; Queiroz et al., 2006).

Більшість зарубіжних публікацій, які стосуються морфологічного імуногістохімічного типування тканин, ретельно висвітлюють їх окремі ознаки, обмежуючись лише констатацією фактів (Z. Combos et al., 2005; C. Xu et al., 2005; C. Queiroz et al., 2006). Роботи ж, результуючі комплексні морфологічні дослідження дисплазій, карциноми in situ та інвазивного раку шийки матки із застосуванням сучасних технологій, аналізом й узагальненням даних, у сучасній, зарубіжній і вітчизняній літературі відсутні. Отже, такі дослідження є насправді актуальними.

Мета дослідження: встановити інформативні структурні, зокрема - імуноморфологічні ознаки проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки для оптимізації диференційного діагнозу та прогнозу.

Досягнення мети передбачало вирішення наступних задач:

1. Верифікувати з використанням імуногістохімічних методик морфологічні ознаки проліферативної (важкої) дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки.

2. Встановити кількісні структурні параметри дисплазії важкого ступеня, початкового та інвазивного раку шийки матки різного ступеня катаплазії.

3. Розробити алгоритм розмежування вказаних патологічних процесів шийки матки на підставі результатів комплексних структурних досліджень.

4. Визначити скерованість морфологічних показників проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки у прогностичному вимірі.

1. Матеріал та методи дослідження

Передусім нами було предметно вивчено 150 випадків патології шийки матки. Основну групу для клініко-морфологічного аналізу склав матеріал, отриманий у патологоанатомічному відділенні Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К Гусака АМН України. Решта була надана патологоанатомічним відділенням Донецького обласного протипухлинного центру. Для роботи використано гістологічні препарати, парафінові блоки, мокрий залишок та свіжий операційний і біопсійний матеріал хворих на дисплазії, початковий та інвазивний рак шийки матки за десятирічний період (з 1996 по 2006 роки). З доступних архівних документів (амбулаторних карт, історій хвороб, журналів реєстрацій біопсійного та операційного матеріалу) було взято всю необхідну інформацію, включаючи вік пацієнток, клінічні та кольпоскопічні дані.

Всі 150 спостережень розподілені нами на три основні групи залежно від типу патології. Першу групу склали 75 випадків дисплазії різного ступеня важкості: 20 - легкого ступеня, 20 - помірного ступеня важкості, а 35 припадали на тяжку дисплазію. Другу групу складали 40 спостережень початкового, інтраепітеліального раку шийки матки (рак in situ). Третя група кумулювала 35 спостережень інвазивного плоскоклітинного раку різного ступеня катаплазії.

Інвазивні плоскоклітинні карциноми шийки матки залежно від гістологічного типу (згідно з класифікацією ВООЗ) були розподілені на три основні групи: 1) високодиференційовані плоскоклітинні зроговілі; 2) великоклітинні незроговілі; 3) низькодиференційовані дрібноклітинні незроговілі. Більшість випадків складали великоклітинні незроговілі раки (16 випадків). Найменша кількість припадала на низькодиференційовані дрібноклітинні незроговілі карциноми (8 випадків).

Група хворих на рак in situ шийки матки також була неоднорідною за ступенем диференціювання: 22 випадки склали високодиференційовані інтраепітеліальні карциноми, 13 cпостережень були віднесені до низькодиференційованого плоскоклітинного раку in situ; 5 випадків мали морфологічні ознаки і високодиференційованої, і низькодиференційованої плоскоклітинної карциноми, тобто належали до змішаного типу. Аналіз розподілу хворих за віком показав, що значну частину наших спостережень становили жінки працездатного та соціально-активного віку. Більшість випадків дисплазій припадають на вікову категорію 31-40 років (27 спостережень, або 36%). Більша частина спостережень початкового (13 випадків, 32,5%) та інвазивного плоскоклітинного раку (11 випадків, або 31,4%) відмічена у віковій групі 41-50 років, що співпадає з даними світової статистики.

Нами проведено комплексне гістологічне, гістохімічне, імуногістохімічне та морфометричне дослідження тканини шийки матки. Шматочки фіксували в 10% розчині холодного нейтрального формаліну (pH 7,4) протягом 24 годин. Після дегідратації їх заливали у високоочищений парафін з полімерними добавками (Richard-Allan Scientific, США) при температурі не вище 60°С. З парафінових блоків на ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою переносу зрізів STS (Carl Zeiss, Німеччина) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною (51 мкм), які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, на еластику за Вейгертом, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3 й ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. З кожної групи методом випадкових чисел відібрані дослідження для імуногістохімічного типування. Парафінові зрізи наносили на предметне скло зі спеціальним адгезивним покриттям, далі депарафінували у ксилолі за стандартною схемою та проводили регідратацію. При цьому зрізи піддавали, так званій, тепловій індукції епітопного повернення (HIER). Для демаскування антигенів (відновлення антигенної структури) регідратовані зрізи підлягали термічній обробці в розчині Target Retrieval Solution (DAKO, Данія) і прогріванню їх на водяній випарній бані GFL1023 при t = 90-95є С протягом 20-30 хвилин або у мікрохвильовій печі з урахуванням рекомендацій фірми виробника антитіл. Після блокування неспецифічного зв'язування білка протеїновим блоком (DAKO) та ендогенної пероксидазної активності - пероксидазним блоком (DAKO) проводили трьохетапну імуноферментну реакцію. На першому етапі наносили немічені первинні антитіла. Використовували мишачі моноклональні антитіла (МАТ) до панцитокератинів (клон АЕ1/АЕ3). Для виявлення елементів базальної мембрани використовували мишачі моноклональні антитіла до колагену IV типу (клон CIV22). Для характеристики клітинних інфільтратів строми використовували специфічні антитіла до антигенів різних субтипів лімфоцитів, макрофагів, фібробластів. Для ідентифікації Т-лімфоцитів наносили мишачі моноклональні антитіла до CD3 (клон F7.2.38, DAKO), Т-хелперів - до CD4 (клон 1F6-Novocastra), T-лімфоцитів супресорів - моноклональні антитіла до CD8 (клон 1А5-Novocastra), В-лімфоцитів - моноклональні антитіла до CD20 (клон L26, DACO) макрофагів - антитіла до CD68 (клон PG-M1, DAKO). Для виявлення фібробластів використовували мишачі моноклональні антитіла до віментину (клон Vim3V4, DACO). Кращому виявленню судин мікроциркуляторного русла сприяло нанесення антитіла до CD31 (клон JC70A, DACO). Для визначення проліферативного потенціалу клітин застосовували мишачі антитіла до PCNА, ядерного антигену проліферації (клон PC10, DACO). На другому етапі додавали сполучні вторинні біотильовані мишачі антитіла, потім - стрептавідин, кон'югований з пероксидазою хрону. Кількість пероксидази, котра зв'язувалася з гістологічним препаратом, визначали за допомогою гістохімічної реакції, за субстрат використовували діамінобензидин DAB+ (DAKO). Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою полімерної cистеми детекції DAKO ENVISION+. Препарати дозабарвлювали гематоксиліном Маєра. Далі забарвлені зрізи заключали в напівсинтетичне середовище Permanent Mounting Medium (DAKO). Гістологічне дослідження здійснювалось за допомогою мікроскопа Olympus AX 70 (Японія).

Інтерпретацію результатів імуногістохімічного забарвлення проводили відповідно до типу реакції. При використанні МАТ до панцитокератинів, віментину та СD68 макрофагів оцінювали відповідно кольорові реакції в цитоплазмі плоскоепітеліальних клітин, фібробластів і макрофагів. При використанні МАТ до CD3, CD4, CD8 та CD20 враховували мембранне забарвлення. При оцінці експресії PCNА за позитивне вважалося забарвлення у проекції ядер клітин коричневого кольору різної інтенсивності. Експресію колагену IV типу оцінювали напівкількісним методом: 0 - відсутнісь реакції: + - слабка; ++ - помірна; +++ - інтенсивна експресія. В нормі колаген IV типу інтенсивно експресується у базальній мембрані епітелію, стінках судин, сполучнотканинних компонентах строми та нервів. При кількісній оцінці ступеня патоморфозу, питомого об'єму паренхіми, строми, судин МГЦР, мітотичного та апоптотичного індексу ми ґрунтувалися на класичних принципах морфометрії, викладених у монографії Г.Г.Автандилова (2002). Дослідження препаратів у прохідному світлі проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX70 (Япония) із цифровою відеокамерою Olympus DP50, з'єднаною з персональним комп'ютером. Мікрофотографування та морфометричне вивчення препаратів нами здійснено з використанням програми AnalySIS Pro 3.2 (фірма SoftImaqinq, Німеччина) згідно рекомендаціям виробника програмного забезпечення. Всі мікрофотографії виконані за допомогою фотоцифрової апаратури Olympus DP50 і зберігаються в базі даних комп'ютеру ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Статистичну обробку цифрових даних проводили у середовищі ліцензійної копії комп'ютерної програми Excel (версія ХР, Microsoft®Corp.) шляхом програмування відповідних алгоритмів розрахунків. Морфологічне та морфометричне вивчення гістологічних препаратів проведено на базі патологоанатомічного відділення, лабораторії фундаментальних досліджень Інституту невідкладної та відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України та відділу патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (завідувач - професор В.Г. Шлопов.).

2. Результати досліджень та їх обговорення

Детальне вивчення дисплазій показало, що зі збільшенням ступеня тяжкості значно зростає проліферативний потенціал клітин багатошарового плоского епітелію, що підтверджується різким збільшенням кількісних показників проліферативної активності (мітотичного індексу, ядерно-цитоплазматичного відношення, відсотку клітин з позитивною реакцією до PCNА). Підвищується ступінь катаплазії та атипії епітеліальних клітин. Присутні виразніші зміни в підлеглій стромі - як судин та волокнистих структур, так й імунокомпетентних клітин. Це свідчить про активацію імунної системи. Все вищезазначене вкотре переконує в тому, що дійсно передраковим станом є дисплазія тяжкого ступеня. Саме вона і викликає труднощі при диференційній діагностиці з початковим плоскоклітинним раком, тому для подальшого аналізу ми відібрали ці випадки.

Подальшому дослідженню підлягали 110 спостережень (35 дисплазій тяжкого ступеня, 40 карцином in situ, 35 інвазивних плоскоклітинних карцином). Враховуючи ту обставину, що при диференційній діагностиці “тяжкої дисплазії” і карциноми in situ у патолога виникають особливі труднощі оцінки ступеня проліферації, ми свідомо обрали термін “проліферативна дисплазія”, який часто використовують в іншомовних джерелах, що вбачається нам цілковито логічним і прийнятним.

Для визначення найінформативніших морфологічних критеріїв проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки нами проведений комплексний порівняльний аналіз якісних і кількісних показників структури епітеліального компонента, базальної мембрани і строми.

Основною принциповою відмінністю проліферативної дисплазії є втрата стратифікації шарів і вертикальної анізоморфності за рахунок тотальної базально-клітинної гіперактивності, порушення дозрівання і диференціювання епітеліальних клітин. Епітеліальний пласт побудований з відносно мономорфних, щільно розташованих клітин округло-овальної і витягнутої форми, орієнтованих перпендикулярно щодо базальної мембрани. Ядра більшої частини клітин - гіперхромні, оточені вузьким ободком базофільної цитоплазми. На різних рівнях помітні поодинокі мітози. В карциномах in situ шийки матки, особливо при високодиференційованій формі, в епітелії відзначається значний клітинний поліморфізм. Ядра клітин різних розмірів та форми: округлі, витягнуті, місцями великі, різко гіперхромні, спотворені, зі щільним хроматином, відрізняються поліхроматизмом. Розподіл та орієнтація їх безладна. На всіх рівнях відзначено безліч мітозів, серед яких більшість складають патологічні форми. Структура інвазивного плоскоклітинного раку представлена поліморфними солідними комплексами плоских атипових епітеліальних клітин, переважно полігональної форми, розташованих серед пучків пухкої волокнистої сполучної тканини. Клітинний і ядерний поліморфізм значно виражені. Більша частина пухлинних епітеліальних клітин мають великі гіпохромні та нормохромні ядра, серед яких зустрічаються й гіперхромні. Багато мітозів, в тому числі й патологічних. Цитоплазма переважної більшості клітин високодиференційованого внутрішньоепітеліального та високодиференційованого інвазивного раків добре розвинута, еозинофільна. В карциномах in situ, на відміну від дисплазій, в епітелії були відзначені вогнища безладного розташування клітин з формуванням своєрідних завихрень (так звана “самоінвазія клітин”). У високодиференційованому внутрішньоепітеліальному та інвазивному раках виражені морфологічні ознаки апоптозу у вигляді апоптотичних клітин й апоптотичних тілець, в той час як в проліферативних дисплазіях наявність апоптотичних тілець мала ексквізитний характер.

Аналіз показників проліферативної активності показав, що мітотичний індекс має чітку тенденцію до підвищення від проліферативної дисплазії до карциноми in situ та інвазивого раку, складаючи відповідно 12,42±0,87‰, 17,98±0,87‰ і 18,57±0,82‰. Причому, різниця між показниками при проліферативній дисплазії і карциномі in situ достовірна (р<0,05), що є одним із основних об'єктивних інформативних морфологічних критеріїв диференційної діагностики вищевказаних процесів. Відсоток патологічних мітозів також має тенденцію до збільшення з 6,21±0,13 при проліферативній дисплазії до 82,64±2,81 - при карциномі in situ і 93,31±3,56 - при інвазивному раку. Міжгрупова різниця показників достовірна (р<0,05) і різко виражена між дисплазіями та внутрішньоепітеліальним раком, що є достовірним об'єктивним морфологічним критерієм для диференційної діагностики. Односкеровані тенденції у зміні показників мітотичного індексу і відсотка патологічних мітозів свідчить про те, що збільшення мітотичного індексу при внутрішньоепітеліальних та інвазивних раках відбувається переважно за рахунок патологічних форм. Імуногістохімічне дослідження з МАТ до ядерного антигену проліферації (PCNА) показало, що відсоток клітин з позитивною реакцією до PCNА високий при всіх видах неоплазій з чіткою тенденцією до збільшення з 81±6,4% при проліферативній дисплазії до 94±3,2% - при інвазивному раку. Така ж тенденція має місце при оцінці індексу накопичення PCNА в ядрах епітеліальних клітин. Міжгрупова різниця цих показників буде достовірною тільки при крайніх значеннях, тому інформативність їх для диференційної діагностики сумнівна.

При ШИК-реакції у більшості випадків проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного низькодиференційованих плоскоклітинних раків глікоген виявлявся лише в деяких клітинах поверхневого шару. Натомість, більшість клітин високодиференційованих початкових та інвазивних плоскоклітинних раків містили ШИК-позитивні гранули у достатній кількості, котрі іноді зливалися. В більшості епітеліальних клітин як проліферативних дисплазій, так і початкових та інвазивних раків при імуногістохімічному дослідженні з моноклональними антитілами до панцитокератинів виявлялась позитивна цитоплазматична реакція коричневого кольору. Тому для диференційного діагнозу проліферативної дисплазії і раку in situ використання цього методу дослідження недоцільне, а при інвазивних раках він необхідний для ідентифікації вогнищ інвазії, що актуальне при мікроінвазивних процесах.

Порівняльний аналіз на світлооптичному рівні стану базальної мембрани (БМ) при проліферативній дисплазії, початковому та інвазивному плоскоклітинних раках показав, що в переважній більшості випадків проліферативної дисплазії та різних варіантів раку in situ вона збережена, дає інтенсивну ШИК-реакцію. При імуногістохімічному типуванні компоненту БМ - колагену IV типу в більшості випадків проліферативної дисплазії та початкового раку констатована чітка і безперервна базальна мембрана з помірною та інтенсивною експресією. У поодиноких спостереженнях, за наявності абияких патологічних процесів (стовщення, розпушеність БМ, слабка ШИК-реакція, метахромазія, зниження інтенсивності експресії колагену IV типу), зміни ідентичні при обох типах неоплазій, тобто не є інформативними та достовірними для диференційної діагностики.

При вивчені стану БМ інвазивних раків виявлено, що в ділянках інвазії вона або повністю відсутня, або фрагментована, розпушена, місцями розщеплена слабко ШИК-позитивна, зі значною метахромазією при фарбуванні толуїдиновим синім. Ретельніше дослідження БМ з використанням імуногістохімічного типування колагену IV типу виявляло нерівномірну слабку експресію чи негативну реакцію в зоні інвазії. Отже, при інвазивних плоскоклітинних раках, незалежно від ступеня диференціювання, спостерігаються виражені зміни з боку БМ, що особливо наочне при застосуванні гістохімічних та імуногістохімічних методик.

Значні труднощі виникають при диференційній діагностиці між карциномами in situ і мікроінвазивними процесами. Додатковими обставинами, що утрудняють постановку діагнозу, є маленькі шматочки і тангенціальні зрізи. При початковій інвазії в покривному епітелії має місце картина внутрішньоепітеліального раку з вогнищевим потовщенням епітелію, з наявністю акантотичних розростань чи без них. Границя між епітелієм і стромою була нечіткою із-за вогнищевого руйнування БМ, де пухлинні клітини вступали у безпосередній контакт з підлеглою стромою. При ретельному дослідженні БМ виявлено, що в ділянках початкової інвазії вона або зовсім відсутня, або слабко ШИК-позитивна, зі значною метахромазією при забарвленні толуїдиновим синім. При імуногістохімічному дослідженні з МАТ до колагену IV типу така мембрана демонструє або негативну, або слабку експресію. В описаних випадках мікроінвазивного раку дослідження БМ з використанням гістохімічного та імуногістохімічного методів є основним і найінформативнішим для диференційної діагностики з внутрішньоепітеліальними неоплазіями. В деяких випадках, крім патологічних змін в епітелії та БМ, в субепітеліальній стромі спостерігались скупчення атипових клітин, підозрілих на пухлинні (або у вигляді дрібних комплексів (крапель), або цуг, анастомозуючих між собою (сітковидний тип інвазії), чи ж у вигляді окремих, розрізнених клітин). У таких спостереженнях ми вважали за необхідне, незалежно від стану БМ, проводити додаткове дослідження для визначення їх ґенезу. У двох випадках “підозрілі” клітини в стромі давали позитивну ШИК-реакцію, у чотирьох - виявлена позитивна імуногістохімічна реакція на панцитокератини, що остаточно підтвердило їх плоскоепітеліальну природу і наявність інвазії.

Таким чином, дослідження БМ в інвазивних карциномах, в тому числі і у випадках мікроінвазії, із застосуванням гістохімічних методик забарвлення та імуногістохімічного типування компонентів БМ є інформативним і в багатьох ситуаціях основним методом для диференційної діагностики між інвазивними процесами та внутрішньоепітеліальними ушкодженнями (проліферативні дисплазії, рак in situ). В ряді випадків необхідно застосовувати додаткові методики, спрямовані на визначення гістогенезу “підозрілих” клітин в стромі, та оцінювати зміни клітинно-волокнистих структур у зоні інвазії.

Дослідження строми проліферативної дисплазії, початкових та інвазивних плоскоклітинних раків шийки матки показало наявність виражених змін і судин, і клітинно-волокнистих структур. Так, порівняльний аналіз волокнистих структур показав, що строма у всіх випадках була представлена пухкою волокнистою сполучною тканиною з наявністю ретикулінових, колагенових та еластичних волокон в різному співвідношенні. Волокнисті структури при проліферативних дисплазіях, початкових та інвазивних плоскоклітинних раках зазнають аналогічних змін, різниця полягає лише в їх виразності, яка поступово наростає при підвищенні ступеня тяжкості пошкодження. Спостерігаються набряклість і розпушеність субепітеліальних відділів строми, стовщення та колагенізація ретикулінових волокон, нерівномірне забарвлення, набрякання, потовщення або стоншення підепітеліальної сітки еластичних волокон, формування поодиноких спайок між ними, безладне розташування, фрагментація і розщеплення колагенових та еластичних волокон. При мікроінвазивних карциномах патологічні зміни волокнистих структур мають вогнищевий характер, що можна використовувати як додаткову діагностичну ознаку при ідентификації початкової інвазії.

Дослідження кровопостачання показало, що якісні характеристики судин МГЦР суттєво не відрізняються при проліферативній дисплазії, початковому та інвазивному плоскоклітинних раках. Водночас спостерігаються значні зміни кількісного показника кровопостачання - питомого об'єму судин. Має місце чітка тенденція до збільшення цього показника із підвищенням ступеня тяжкості ушкодження від проліферативної дисплазії (0,07850,0093) до карциноми in situ (0,09640,0102) та інвазивного раку (0,11970,0087). Причому, міжгрупова різниця показника є достовірною (р<0,05). Це не лише інформативний об'єктивний диференційно-діагностичний критерій, а й несприятливий прогностичний показник в плані прогресії від дисплазії до інвазивного раку.

Дослідження клітинних інфільтратів строми проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного плоскоклітинного раків показало, що у всіх випадках інфільтрати були представлені однаковим складом імунокомпетентних клітин. Різниця ж полягала в їх інтенсивності, відсотковому співвідношенні різних клітин та особливостях розташування тих чи інших груп клітин. За вийнятком випадків гострого гнійного запалення, які мали місце при дослідженні всіх трьох видів неоплазій, і де переважною клітинною популяцією були нейтрофіли, у всіх випадках проліферативних дисплазій, початкових та інвазивних раків, незалежно від інтенсивності інфільтрації і ступеня диференціювання пухлини, домінували лімфоцити. В переважній більшості випадків в інфільтратах мала місце домішка різної кількості плазмоцитів, макрофагів, сегментоядерних лейкоцитів і тканинних базофілів. В більшості досліджень тяжкої дисплазії і початкового плоскоклітинного раку виявлені крупновогнищеві та дифузні інфільтрати. Характер розташування різних клітин в інфільтраті суттєво не відрізнявся при різних видах неоплазій. Значна частина клітин розташовувалася в субепітеліальних відділах і периваскулярно. Менша кількість клітин виявлялася навколо цервікальних залоз і в глибоких відділах строми. При цьому лімфоцити в більшості випадків були розташовані більш-менш рівномірно, місцями формували дрібні скупчення, а домішку нейтрофілів та плазмоцитів можна було побачити скрізь: під епітелієм, навколо капілярів, біля цервікальних залоз. Макрофаги частіше локалізувались у вигляді дрібних скупчень, переважно під багатошаровим плоским епітелієм та навколо судин і пухлинних комплексів. Тучні клітини частіше спостерігалися у глибоких відділах строми. У деяких випадках в інфільтратах виявлялася домішка невеликої кількості еозинофілів. При мікроінвазивних процесах і навколо дрібних пухлинних комплексів відзначалася більш виразна і поліморфна клітинна інфільтрація, ніж при просунутих інвазивних раках. В безпосередньому контакті з осередками початкової інвазії розташовувалися вогнищеві інфільтрати з лімфоцитів з поодинокими плазмоцитами, сегментоядерними лейкоцитами і скупченнями макрофагів, що в ряді випадків служило додатковою морфологічною діагностичною ознакою. При імуногістохімічному дослідженні переважаючою клітинною субпопуляцією і при проліферативній дисплазії, й при раку in situ, і при інвазивних раках були Т-лімфоцити з різним співвідношенням CD4+ та CD8+.

Порівняльний аналіз якісних і кількісних характеристик клітинних інфільтратів строми проліферативних дисплазій, початкового та інвазивного плоскоклітинних раків шийки матки показав, що зі збільшенням ступеня тяжкості неоплазії має місце чітка тенденція до підвищення щільності розподілу клітинного інфільтрату, про що свідчить збільшення кількості клітин на 1 ммІ з 107,676,38 при проліферативній дисплазії до 123,356,21 - при раку in situ і 136,705,48 - при інвазивному плоскоклітинному раку, а середнього числа клітин в полі зору з 12,340,64 до 14,470,71 і 15,230,78, відповідно. Міжгрупова різниця показників між проліферативною дисплазією, початковим та інвазивним плоскоклітинним раком є достовірною (р<0,05), що можна використовувати як додатковий інформативний об'єктивний критерій при диференційній діагностиці. Присутня тенденція до збільшення показника питомої ваги лімфоцитів з 85,285,16% в дисплазіях до 87,674,93% - в карциномах in situ і 91,795,35% - в інвазивних раках, однак міжгрупова різниця показника не достовірна (р>0,05), тому він неінформативний для диференційної діагностики. В структурі лімфоцитів при проліферативній дисплазії, початковому та інвазивному раку найменший відсоток складають В-лімфоцити (СD20+), причому показник їх питомої ваги практично не відрізняється при різних неоплазіях, маючи мінімальне значення при раку in situ (3,310,14%) і максимальне - при інвазивному раку (3,350,13%), тому як відмітна ознака він не інформативний. Більш виразні зміни відбуваються в субпопуляції Т-лімфоцитів. У всіх трьох групах неоплазій питома вага СD8+лімфоцитів перевищує питому вагу СD4+, однак співвідношення їх відмінне при різних видах неоплазій. При важкій дисплазії питома вага СD8+лімфоцитів незначно перевищує таку СD4+лімфоцитів (відповідно 41,192,37% і 40,762,53%); співвідношення СD4+/СD8+ складає 0,99. При початковому раку має місце виразніша, але не достовірна різниця у питомій вазі СD8+ і СD4+ (відповідно 43,632,42% і 40,732,56%); співвідношення СD4+/СD8+ - 0,94. При інвазивному раку різниця в питомій вазі СD8+ і СD4+ достовірна (р<0,05), відповідно 49,912,35% і 38,532,47%; співвідношення СD4+/СD8+ - 0,78, що можна використати в якості додаткового інформативного критерію у діагностиці інвазивних раків. Зменшення співвідношення СD4+/СD8 від дисплазій до інвазивного раку обумовлено протилежною тенденцією в зміні показників питомої ваги СD4+ і СD8+: зменшення СD4+ і збільшення СD8+. Причому, збільшення показника питомої ваги СD8+лімфоцитів від внутрішньоепітеліального раку до інвазивної карциноми (відповідно 43,632,42% і 49,912,35%) є достовірною інформативною ознакою, яку можна використовувати в диференційній діагностиці між цими процесами. Серед інших клітин інфільтратів значні зміни відбуваються у питомій вазі плазмоцитів. При проліферативній дисплазії плазмоцити є другою клітинною популяцією після лімфоцитів, їх питома вага складає 9,190,03%, що достовірно перевищує загальну питому вагу макрофагів, тканинних базофілів і нейтрофілів. Найменшою клітинною популяцією при дисплазіях є тканинні базофіли. Питома вага останніх достовірно збільшується з 1,130,03% до 1,610,05% при карциномі in situ. Присутня тенденція до різкого достовірного зниження питомої ваги плазмоцитів до 3,860,06% при внутрішньоепітеліальному раку і 1,130,05% - при інвазивному. Достовірне зниження питомої ваги плазмоцитів є інформативним додатковим критерієм в диференційній діагностиці усіх видів неоплазій. Питома вага макрофагів має тенденцію до підвищення від 2,640,17% (при проліферативній дисплазії) до 2,750,14% - (при карциномі in situ) і 3,290,15% - при інвазивному плоскоклітинному раку. Різниця цього показника між початковим та інвазивним раком є достовірною (р<0,05), що є додатковим морфологічним критерієм в діагностиці цих станів.

Таким чином, основною структурною ознакою проліферативної дисплазії шийки матки є порушення стратифікації і вертикальної анізоморфності багатошарового плоского епітелію за рахунок тотальної базально-клітинної гіперактивності, порушення дозрівання і диференціювання епітеліальних клітин. Внутрішньоепітеліальні раки, маючи формальну подібність до проліферативних дисплазій, відрізняються більш виразним клітинним поліморфізмом і значною проліферативною активністю, що документується достовірним збільшенням мітотичного індексу (з 12,42±0,87‰ при дисплазіях до 17,98±0,87‰ - при карциномі in situ) і відсотка патологічних мітозів (з 6,21±0,13% при дисплазіях до 82,64±2,81% - при карциномі in situ).

Зміни з боку БМ і клітинно-волокнистих структур строми при дисплазіях і початковому раку однотипні, відрізняються лише за ступенем виразності, тому можуть бути використані тільки як допоміжні ознаки при диференційній діагностиці.

Характерною рисою інвазивних раків є наявність пухлинної тканини за межами БМ, яка зазнає значних змін, що проявляються набуханням, розщепленням, виникненням дефектів, зниженням чи відсутністю експресії колагену IV типу. Отже, методи, спрямовані на візуалізацію БМ та ідентифікацію вогнищ інвазії, є кращими в якості маркерів диференційної діагностики інвазивних раків. Підводячи підсумки комплексного дослідження і порівняльного аналізу морфології та морфогенезу проліферативної дисплазії, карциноми in situ й інвазивного плоскоклітинного раку шийки матки, слід підкреслити, що навіть найінформативніші і достовірні морфологічні ознаки окремо самі собою не є абсолютними критеріями для постановки патогістологічного діагнозу. Алгоритм диференційної діагностики й оптимізації діагнозу в кожному конкретному випадку повинен базуватися на сукупності об'єктивних, достовірних критеріїв і найінформативніших додаткових морфологічних ознак. Реалізація такого підходу не лише сприяє удосконаленню власне діагностики, а й суттєво дозволяє визначити скерованість морфологічних показників при досліджуваних неоплазіях.

Висновки

інвазивний карцинома проліферативний дисплазія

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у встановленні інформативних морфологічних характерних ознак проліферативної дисплазії, початкового та інвазивного раку шийки матки для оптимізації диференціального діагнозу та прогнозу.

2. За даними комплексного аналізу встановлено, що універсальним інтегральним морфологічним проявом проліферативної дисплазії, карциноми in situ та інвазивної плоскоклітинної карциноми шийки матки є порушення співвідношення сукупності визначених середньогрупових показників - мітотичного індексу, відсотка патологічних форм мітозів, стану базальної мембрани, питомого об'єму судин мікрогемоциркуляторного русла, щільності та характеру розподілу перифокальних клітинних інфільтратів. Прогресія цього «структурного дисбалансу» є прогностично несприятливою ознакою.

3. Документовано інформативність і достовірність (р<0,05) для розмежування проліферативної (тяжкої) дисплазії та карциноми in situ показників мітотичного індексу й відсотка патологічних форм мітозів у багатошаровому плоскому епітелії, які відповідно дорівнюють 12,42±0,87‰ і 6,21±0,13% (при проліферативній дисплазії) та 17,98±0,87‰ і 82,64±2,81%, (при карциномі in situ), збільшення значень яких прогностично несприятливе.

4. Показано, що додатковими морфологічними критеріями в диференційній діагностиці проліферативної дисплазії і карциноми in situ (р<0,05) є щільність розподілу клітинних інфільтратів (відповідно 107,676,38 і 123,356,21), а також питома вага плазмоцитів (9,190,03% і 3,860,06%) і тканинних базофілів (1,130,03% і 1,610,05%) в структурі клітинних інфільтратів.

5. Визначено, що наявність панцитокератин-позитивних епітеліальних комплексів чи клітин в субепітеліальній стромі у сполученні з фрагментацією і осередковим лізисом базальної мембрани, зниженням інтенсивності або відсутністю експресії колагену IV типу і вогнищевим скупченням лімфо-макрофагальних клітин є ранніми морфологічними ознаками початкової інвазії плоскоклітинного раку шийки матки.

6. Аргументовано, що співвідношення CD4+/CD8+лімфоцитів (0,78), показники питомої ваги CD8+лімфоцитів (49,912,35%) і макрофагів (3,290,15%) у складі перифокальних клітинних інфільтратів інвазивного раку порівняно з відповідними показниками при карциномі in situ (0,94; 43,632,42% і 2,750,14%) мають достовірні відмінності (р<0,05) і можуть бути використані в якості додаткового диференційно-діагностичного критерію.

7. Встановлено, що міжгрупове збільшення показника питомого об'єму судин мікрогемоциркуляторного русла при дисплазії (0,07850,0093), карциномі in situ (0,09640,0102) та інвазивній карциномі (0,11970,0087) є одним з істотних достовірних (р<0,05) морфологічних проявів пухлинної прогресії в ектоцервіксі.

8. Представлені комплексні структурні критерії розмежування проліферативних дисплазій, початкових та інвазивних раків шийки матки доцільні для використання у практиці патологоанатомічних відділень і в спеціалізованих імуногістохімічних лабораторіях, а також у педагогічному процесі на кафедрах патологічної анатомії, акушерства і гінекології та онкології.

Література

1. Горбоконь Н.М. Дiагностичні морфологiчнi критерії цервiкальної iнтраепiтелiальної неоплазiї та мiкроiнвазивного раку шийки матки // Питання експериментальної та клінічної медицини.-2006.-Вип.10, Т1.-С.198-202.

2. Горбоконь Н.М. Передракові процеси та рак шийки матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2006.-Т.7, №1.-С.116-120.

3. Горбоконь Н.М. Морфологічні зміни при раку in situ та інвазивній плоскоклітинній карциномі шийки матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2006.-Т.7, №2.-С.230-235.

4. Горбоконь Н.М. Застосування імуноморфологічного типування в диференціальній діагностиці тяжкої дисплазії та інвазивного раку шийки матки // Вісник наукових досліджень.-2006.-№3 (44).-С.115-117.

5. Горбоконь Н.М. Морфологічна характеристика строми інтраепітеліальних неоплазій та інвазивних раків шийки матки // Медико-соціальні проблеми сім'ї.-2006.-Т.11, №1.-С. 65-68.

6. Горбоконь Н.М. Морфологічна характеристика дисплазій CIN I, II, III та карциноми in situ шийки матки // Матеріали XI з'їзду онкологів України.-Судак, 2006.-С.90.

7. Горбоконь Н.М. Застосування імуноморфологічного типування в диференціальній діагностиці тяжкої дисплазії та інвазивного раку шийки матки // Морфологічний стан тканин у нормі та при моделюванні патологічних процесів (Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю)-Тернопіль, 2006.-С.35-37.

Размещено на Allbest.ru