Лікування загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки

Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01.- акушерство та гінекологія

ЛІКУВАННЯ ЗАГРОЗИ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК З ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ

Виконала Гурська Марія Владиславівна

Київ - 2007

АНОТАЦІЯ

Гурська М.В. Лікування загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01.- акушерство та гінекологія - ІПАГ АМН України - Київ, 2007.

В роботі показано, що у більшості вагітних з лейоміомою матки має місце загроза переривання вагітності, частіше в І і ІІ триместрах. Вивчено гормональні зміни в організмі та встановлено підвищення вмісту естрадіолу і пролактину, зниження хоріонічного гонадотропіну і прогестерону в крові. Поряд з цим відмічені зміни психоемоційного стану вагітних (тривога, напруженість, зниження стресостійкості) і нейроендокринної адаптації (підвищення стреслімітуючого та стресреалізуючого гормонів), що може мати значення для розвитку загрози переривання. Також показано, що кількість та розташування лейоматозних вузлів в матці, особливо по відношенню до проекції плаценти, в свою чергу мають значення для розвитку цього ускладнення. Особливо несприятливим є множинна лейоміома і розташування плаценти в проекції лейоматозного вузла. Всі ці визначені зміни можуть спричинити вплив і на подальший перебіг вагітності і пологів, на розвиток плацентарної недостатності, гіпоксії плода і підвищення перинатальної смертності.

Запропоновано метод прогнозування можливості розвитку загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки, який може використовуватись при плануванні вагітності, а також при нагляді за жінкою з ранніх термінів вагітності. Запропоновано також новий метод лікування загрози переривання вагітності для жінок з лейоміомою матки, який спрямований на ліквідацію несприятливих гормональних змін в організмі і нормалізацію психоемоційного стану жінок.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

вагітність лейоміома матка гормональний

Актуальність теми

Проблема невиношування вагітності актуальна у всьому світі і достатньо широко висвітлена в літературі. Існує багато робіт стосовно патогенезу невиношування, методів профілактики та терапії (Б.М. Венцківський та спіавт.,2001; П.А. Кирющенков и соавт., 2001; В.М. Сидельникова, 2001; О.М. Стукалова, 2001; А.А. Агаджанова, 2003; О.В. Макаров и соавт., 2004; С.П. Писарєва та співавт., 2005; А.В. Орлов и соавт., 2005; J.L.Weiss, 2004; Kalinka J., Szekeres-Bartho J., 2005).

На даний час невиношування вагітності являє собою поліетіологічний симптомокомплекс, в розвитку і реалізації якого приймають участь найважливіші системи організму жінки. В результаті їх взаємодії одним з механізмів невиношування є патологічна клітинна відповідь на антигени трофобласта в ендометрії і наступний за цим каскад місцевих патологічних реакцій, які призводять до невиношування вагітності (Т.А. Старостина, Е.М. Демидова, 2002). Особливу актуальність проблема невиношування вагітності має у жінок з доброякісною стромальною пухлиною матки - лейоміомою.

Останнім часом в Україні відмічається збільшення кількості жінок, вагітність у яких розвивається на тлі міоми матки, що пов'язано із збільшенням частоти захворюваності на лейоміому, появою пухлини в репродуктивному віці, особливостями екологічних та соціальних факторів. За даними різних авторів, частота поширеності лейоміоми і вагітності складає 0,3-6%. Частота ускладнень вагітності при лейоміомах матки залишається високою і складає 50-80%, серед яких частіше зустрічаються загроза переривання, затримка внутрішньоутробного розвитку, неправильні положення плода, плацентарна недостатність і передчасне відшарування плаценти (Т.А. Соколовська, 2004; Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2000; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; В.М. Беседін, 2003; И.С. Сидорова, Е.Л. Прудникова, 2005; Rosati P., Exacoustos C., 2005). Частота загрози переривання вагітності при лейоміомі складає 20-40 % (И.С. Сидорова, 1999; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; В.М. Беседін та співавт., 2003; Piazze Garnica J., Gallo G., 1995). Частіше це ускладнення пов'язано з недостатністю інвазії цитотрофобласту і феноменом обкрадання маткового кровотоку за рахунок кровопостачання великих міоматозних вузлів (И.С. Сидорова, Е.Л.Прудникова, 2005). Іншими факторами ризику розвитку невиношування та загрози переривання є проліферуюча лейоміома матки, великі розміри лейоматозного вузла (7 см і більше), низька локалізація вузла, наявність множинних вузлів, прикріплення плаценти в проекції лейоматозного вузла. Деякі автори пов'язують збільшення скоротливості матки у І триместрі з порушенням кровообігу у вузлі і звільненням при цьому простагландинів (Слепцова С.И., 2003; В.М. Беседін, 2003; Salvador E., Bienstock J., 2002).

В той же час у жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності недостатньо вивчені гормональні зміни в організмі і їх роль у розвитку цього ускладнення. Відсутні роботи про психоемоційний стан вагітних, зміни якого можуть призвести до розвитку загрози переривання вагітності. Немає даних про розвиток загрози переривання від кількості лейоматозних вузлів на матці, їх розмірів і локалізації та їх розташування відносно плаценти.

Особливої уваги потребують питання прогнозування загрози переривання вагітності та удосконалення лікувальних заходів у жінок з лейоміомою матки. Комплексне вирішення цих проблем дозволить розширити уявлення про патогенез загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки, що допоможе науково обґрунтувати та удосконалити лікувальні заходи та на сучасному рівні підійти до вирішення питань щодо профілактики ускладнень вагітності у цих пацієнток.

Мета дослідження: зниження частоти загрози переривання і невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки шляхом вивчення деяких особливостей патогенезу цієї патології, її прогнозування та удосконалення лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту загрози переривання та невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки за даними клініко - статистичних розробок історій хвороб вагітних акушерських клінік ІПАГ АМН України за 5 років (1996-2000).

2. Вивчити перебіг, наслідки вагітності та пологів, стан плода і новонародженого у жінок з лейоміомою матки, які в І та ІІ триместрах мали загрозу переривання.

3. Вивчити деякі особливості патогенезу загрози переривання вагітності та невиношування з урахуванням стану лейоматозних вузлів, гормонального забезпечення організму та психоемоційного стану вагітних.

4. Запропонувати критерії прогнозування можливості розвитку загрози переривання вагітності та її виношування при наявності лейоміоми матки.

5. Удосконалити комплексну терапію загрози переривання вагітності для жінок з лейоміомою матки із застосуванням гомеопатичних препаратів та показати її ефективність.

Об'єкт дослідження - загроза переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки.

Предмет дослідження - частота загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки, перебіг вагітності і пологів, стан плода і новонародженого у жінок з лейоміомою матки, які в І триместрі мали загрозу переривання; ендокринні показники в організмі вагітних; психоемоційний стан вагітних; кількість та розташування лейоматозних вузлів на матці; критерії прогнозування розвитку загрози переривання і виношування вагітності у жінок з лейоміомою матки та лікування загрози переривання вагітності.

Методи дослідження - анкетування, клінічні, ендокринологічні, інструментальні, математично - статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у вагітних з лейоміомою матки отримані дані про взаємозв'язок розвитку загрози переривання з рівнем пролактину, з кількістю вузлів на матці та їх розміщенням в матці і по відношенню до плаценти, з психоемоційним станом вагітної та її нейроендокринною системою.

Показано, що загроза переривання вагітності у жінок з лейоміомою є ризиком розвитку плацентарної недостатності.

Визначені критерії прогнозування загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки та показана можливість виношування її у цих жінок.

Розроблено і науково обґрунтовано комплекс лікувальних заходів для жінок з лейоміомою матки з використанням гомеопатичних засобів і показана його ефективність, простота, зручність у застосуванні, безпечність та економічність. Застосування розробленого комплексу дає можливість зменшити кількість гормональних препаратів, тривалість та кількість курсів лікування.

Практичне значення роботи: Розроблено критерії прогнозування можливості розвитку загрози переривання та невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки та запропоновано новий комплекс лікувальних заходів для цих вагітних із застосуванням гомеопатичних засобів.

Особистий внесок здобувача: Автором був проведений патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних з проблеми невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки. Проведено клініко-статистичний аналіз історій хвороб вагітних із загрозою переривання вагітності та невиношуванням при наявності лейоміоми матки за 5 років (1996-2000), які перебували на лікуванні у акушерських відділеннях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Автором самостійно проведено відбір жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності, клініко-функціональне обстеження, спостереження та лікування 120 вагітних з лейоміомою матки та обстеження 30 здорових вагітних (контрольна група). Вивчено психоемоційний стан вагітних з лейоміомою матки анкетним методом. Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з лейоміомою матки з метою запобігання репродуктивним втратам, здійснювався контроль за ефективністю лікування та запропоновано критерії прогнозування невиношування вагітності у жінок з лейоміомою матки.

Проведена статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, оформлення роботи, висновки та практичні рекомендації для лікарів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань було проведено комплексне обстеження 120 жінок з лейоміомою матки в І та ІІ триместрах вагітності та 30 здорових вагітних без лейоміоми матки (контрольна група). Вагітні з лейоміомою були поділені на 2 групи в залежності від кількості лейоматозних вузлів: 1 група - 75 вагітних з одним лейоматозним вузлом і 2 група - 45 вагітних з множинною лейоміомою.

В залежності від терапії вагітні також були розподілені на дві групи: І група - 62 вагітні отримували загальноприйняту терапію, ІІ група - 58 вагітних отримували розроблений нами комплекс терапії.

При підборі груп вагітних використовувався принцип рандомізації. Групи вагітних жінок були репрезентативними.

Для встановлення діагнозу загрози переривання вагітності використовували показники: скарги вагітної, клінічні дані, УЗД і дані кольпоцитологічного дослідження. Всі жінки мали скарги на болі внизу живота і в попереку. У 23 (19,2%) були кров'янисті виділення, тонус матки підвищувався у 81 (67,5%) вагітних, у 18 (15%) вагітних за даними УЗД було часткове відшарування плідного яйця, причому у 6 (5%) без кров'янистих виділень ззовні. Некрозу вузлів і виражених маткових кровотеч протягом всього терміну нагляду не було. Ультразвукове дослідження здійснювалось за допомогою апарату Aloka SSD- 630. Оцінювались збудливість матки, локалізація плаценти, її розмір, наявність патологічних змін. Статеві гормони яєчників та гормони фетоплацентарного комплексу (естрадіол, прогестерон, естріол) визначались радіоімунним методом за допомогою діагностичних наборів ХОП І БОХ АНБ (Білорусь), наборів „Стерон Е₂ -І ₁₂₅”, „Стерон Е₃ - І ₁₂₅”, „Стерон П - І ₁₂₅”, а пролактин та хоріонічний гонадотропін - імуноферментним методом з використанням тест-систем виробництва Equpar (Італія). Функціональний стан симпато-адреналової системи оцінювався за екскрецією із сечею катехоламінів - адреналіну і норадреналіну за методом Матліної та співавт. (1975). Вміст серотоніну в крові визначався флюориметичним методом С. Юденфреда (1965). Концентрація кортизолу в крові - радіоімунним методом ( лічильник гамма -12, стандартні тести-набори для визначення кортизолу у сироватці крові, виробництво ХОП ІБОХ АНБ (Білорусь). Фарбування піхвових мазків проведено за методом Шора. Психоемоційний стан вивчався шляхом визначення стресостійкості за методикою Айрапетяна, тестів Ч.Д. Спілбергера (США) в модифікації Ю.Л. Ханіна (1988) та тесту за методикою М. Люшера.

Для встановлення взаємозв'язку між величиною вузлів та показниками деяких гормонів визначався об'єм вузла за формулою р d ³/6, якщо вузли були кульоподібні, і за формулою G.B. Healy, де обє'м вузла:

V (см³) = р/6 ЧАЧВЧС, якщо вузли мали еліпсоідну форму, А - повздовжний, В - поперечний, С - передньо-задній розміри вузла. Якщо вузлів було 2 і більше, то об'єми додавались.

Всі жінки з загрозою переривання вагітності та лейоміомою матки отримували комплексну терапію згідно існуючим рекомендаціям (С.П. Писарєва, 2000; В.М. Сидельникова, 2000) і протоколів МОЗ України “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” (Наказ МОЗ № 582, 2003, м. Київ), до якої входили: препарати прогестеронової дії (прогестерон, дуфастон, утрожестан), спазмолітики (но-шпа, свічки з вібурколом, Магне В6), антиоксиданти (вітамін Е), вітаміни (прегнавіт, пренатал). Комплекс терапії призначався з появи клініки загрози переривання вагітності. В залежності від клініки спочатку вводився прогестерон 1 або 2,5% по 1 мл внутрішньом'язово 10 днів або утрожестан перорально по 1 капсулі вранці і ввечері і 1 капсула на ніч інтравагінально. Магне В6 вживався по 1 таблетці тричі на добу, но-шпа по 1 таблетці тричі на день, вітамін Е призначався по 200 мг на добу. Курс лікування тривав 3 тижні. При необхідності через 2 тижні курс повторювався. Утрожестан, Магне В6 та спазмолітики у 21 вагітної призначались до 36 тижнів вагітності. Цю терапію отримували також і жінки групи порівняння. Хворим основної групи поряд з таким лікуванням призначались гомеопатичні препарати: агнус кастус (авраамове дерево) - засіб, який впливає на гіпоталамо - гіпофізарну систему, стимулює синтез прогестерону; магніум муріатікум, який має антиестрогенну дію; вібурнум опулюс, який є спазмолітиком. Дози препаратів були наступні: агнус кастус 30СН 5 гранул 3 рази на день, вібурнум опулюс 30СН 5 гранул 3 рази на день та магніум муріатікум 30СН 5 гранул 3 рази на тиждень. Одночасно призначались седативні препарати (екстракт валеріани, персен). Вказані гомеопатичні препарати, які мають прогестероноподібну і спазмолітичну дію, призначались до 36 тижнів. Ці препарати не мають побічних дій та протипоказань у вагітних.

Всі цифрові дані оброблені методами варіаційного та кореляційного аналізу з використанням критерію Ст'юдента та методу кутового перетворення Фішера. Обчислення виконувались на персональному комп'ютері PENTIUM ІІІ згідно з рекомендаціями О.П. Мінцер і програми “Stat/Soft STATISTICA- 6,0”.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою встановлення частоти загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки за матеріалами клінік І ПАГ проведено клініко-статистичний аналіз 133 історій пологів за 1996-2000р. У жінок з лейоміомою матки відмічено багато ускладнень при вагітності і в пологах. Найбільш частим ускладненням вагітності була загроза переривання, вона зустрічалась у 64,1% жінок. Також, частіше, ніж у здорових жінок, відмічались: прееклампсія - 17(12,8%); анемія - 60(45,1%); плацентарна недостатність - 54 (40,6%); порушення живлення у вузлах (в тому числі з дегенеративними змінами) спостерігались у 17(12,8%). Дослідження наслідків вагітностей проведено у 121 вагітної. З них у 5 жінок вагітність перервалась у І триместрі, у 3 жінок - в ІІ триместрі. Пологи відбулися у 113 вагітних, народилося 114 дітей (1 двійня). Перебіг пологів ускладнився слабкістю пологової діяльності у 15(13,3%) жінок, стрімкими пологами у 13(11,5%), внутрішньоутробною гіпоксією плода в у 8 (7,1%) жінок.

Відмічено великий відсоток розродження жінок з лейоміомою матки шляхом кесаревого розтину - 45 (39,8 %) жінок. При цьому у 13 з них (28,9%) була проведена суправагінальна ампутація матки, у 6 (13,3%) жінок - консервативна міомектомія. Найбільш частою патологією неонатального періоду була асфіксія, яка була зареєстрована у 23 (20,5%) новонароджених. Перинатальна смертність становила 35,1‰, рання неонатальна - 17,9‰.

Таким чином, проведений статистичний аналіз підтверджує необхідність продовження вивчення питань загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки та удосконалення лікувальних заходів.

Нами було обстежено 120 вагітних з лейоміомою матки, які знаходились в клініці акушерської патології ІПАГ в 2001-2006р. Контрольна групу склали 30 здорових вагітних. В залежності від кількості лейоматозних вузлів на матці вагітні були поділені на 2 групи: 75 жінок мали один вузол і 45 жінок були з множиною лейоміомою. Частіше лейоміома матки була у жінок у віці 31-35 років. Більшість вагітних в минулому мали дитячі інфекції та вірусні захворювання, аборти та гінекологічні запальні захворювання.

Першовагітних було 29 (24,2%), повторновагітних - 91 (75,8%), з них первородящих було 35 (29,2% ), повторнородящих -56 (46,6%). Обтяжений акушерський анамнез мали більшість повторновагітних жінок. У 55 (60,4%) з них були штучні аборти, у 30 (33,0%) - самовільні аборти до 12 тижнів, у 8 (8,8%) жінок був самовільний викидень після 12 тижнів, у 2 (2,2%) - передчасні пологи (діти померли), у 1 жінки (1,1%) була антенатальна загибель плода.

Дослідження концентрації статевих гормонів в крові у вагітних з лейоміомою матки.

Як видно, в першому триместрі концентрація естрадіола в крові у вагітних з лейоміомою матки, які мали один лейоматозний вузол, була достовірно нижче, ніж у жінок контрольної групи (р<0,05). В другому триместрі вагітності спостерігається підвищення цього показника відносно показника здорових як у жінок з одним вузлом, так і з множинною лейоміомою, (р<0,05). Концентрація естріолу в крові в І триместрі вагітності у жінок з одним вузлом не відрізнялась від норми, а при множинній лейоміомі була достовірно менше показника здорових, що може мати значення для розвитку плацентарної недостатності. В ІІ триместрі вагітності естріол у крові був достовірно вище показника контрольної групи в обох групах вагітних, однак, при множинній лейоміомі в порівнянні з одиничною він нижче, що свідчить про розвиток плацентарної недостатності.

Показники концентрації прогестерону у крові в І триместрі вагітності у жінок з лейоміомою матки були достовірно вищі, ніж у жінок без лейоміоми. Була відсутня різниця цього показника між кількістю вузлів на матці. В ІІ триместрі вагітності спостерігається закономірність: при збільшенні естрадіолу і естріолу відмічено достовірне зменшення прогестерону у вагітних з множинною лейоміомою матки в порівнянні з контролем і з вагітними з одним вузлом, що підтверджує наявність загрози переривання вагітності та вказує на розвиток плацентарної недостатності.

Концентрація хоріонічного гонадотропіну у жінок з лейоміомою матки була достовірно нижче, ніж у жінок без лейоміоми матки як в І так і в ІІ триместрах вагітності і особливо нижче при множинній лейоміомі. Так, у вагітних з одним вузлом вміст ХГ в І триместрі вагітності становив (18417,5±832,6) МО/л, при множинній лейоміомі матки - (9634,3±1008,6) МО/л, при нормі - (25549,9±1158,0) МО/л, (р<0,05). В ІІ триместрі вагітності концентрація ХГ повинна була фізіологічно зменшитись до (157351945,5) МО/л. У вагітних з одним вузлом вміст ХГ в ІІ триместрі вагітності становив - (12996,6±1185,6) МО/л, (0,05<р<0,1), при множинній лейоміомі - (12309,0±216,3) МО/л, (р<0,05). Це свідчить про розвиток плацентарної недостатності з ІІ триместра вагітності.

Наявність у цих вагітних різнонаправлених концентрацій гормонів (збільшення прогестерону в І триместрі, Е2, Е3 в ІІ триместрі, зменшення ХГ) за даними літератури (И.С. Сидорова с соавт., 1994, 2005; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000) свідчать про гормональну дисфункцію плаценти.

Концентрація пролактину в крові у вагітних з лейоміомою матки була в 2-3 рази вище, ніж у здорових жінок, як в І так і в ІІ триместрах. У І триместрі у вагітних з одиничними вузлами вміст пролактину становив (113,7±29,2) нг/мл і (58,8±10,5) нг/мл при множинній лейоміомі (у здорових вагітних в І триместрі вагітності - (23,7±9,7) нг/мл). У ІІ триместрі з одиничними вузлами - (181,1±24,9) нг/мл і (196,5±34,7) нг/мл при множинній лейоміомі ( у здорових вагітних в ІІ триместрі - (51,4±13,4) нг/мл). Відомо, що підвищений вміст пролактину підсилює скоротливу активність міометрію, його підвищення виявляється при стресових ситуаціях, причому при невиношуванні гіперпролактинемія спостерігається у 27,4% обстежених за даними Заболотної М.Л. (2003).

Нами встановлено високий прямий корелятивний зв'язок між концентраціями в крові естрадіола і прогестерона в І триместрі вагітності у жінок з одним лейоматозним вузлом (r = +0,68), що має важливе значення як механізм для збереження вагітності. При множинній лейоміомі він слабше (r = +0,3), що свідчить про більш виражені порушення гормонального стану. Відмічено помірний зворотний кореляційний зв'язок (r = - 0,38) у ІІ триместрі між об'ємом вузлів і вмістом пролактину, що пов'язано з тим, що рецептори лейоматозних вузлів зв'язують пролактин, що призводить до зменшення його концентрації в крові.

Одночасно зі змінами гормональних показників змінювались і показники кольпоцитограм. У 23 (57,5%) вагітних з одиничними вузлами в І триместрі незважаючи на високий вміст прогестерону, відмічалась значна прогестеронова недостатність, у 8 (20%) помірна, у 2(5%) незначна, у 7 (17,5%) визначались мазки атрофічного типу. У вагітних з множинними вузлами в І триместрі значна прогестеронова недостатність відмічена у 9 (36%), помірна - у 8 (32%), незначна у 4 (16%), мазки атрофічного типу - у 4 (16%). У ІІ триместрі у вагітних з одиничними вузлами виражена прогестеронова недостатність спостерігалась у 18 (51,4%), помірна - у 6 (17,1%), незначна - у 1 (2,9%), мазки атрофічного типу - у 10 (28,6%). У вагітних з множинними вузлами в ІІ триместрі виражена прогестеронова недостатність спостерігалась у 9 (45%), помірна - у 3 (15%), незначна - 0%, мазки атрофічного типу - у 8(40%). Підвищення кількості парабазальних клітин в мазках в ІІ триместрі вагітності вказує на розвиток плацентарної недостатності і більший прояв її при множинній лейоміомі. Число поверхневих клітин в І триместрі у вагітних з одним вузлом становило (41,1±3,0)%, з множинною - (36,4±4,4)%, в контролі - (9,3±0,8)%, (p<0,05). Число поверхневих клітин в ІІ триместрі у вагітних з одним вузлом становило (42,3±3,2)%, з множинною - (38,1±5,7)%, в контролі - (7,2±0,4)%, (p<0,05).

За допомогою УЗД дослідження встановлювалась не тільки величина вузлів і розташування їх та плаценти, а й співпадіння розташування вузлів і плаценти. Встановлено, що більші прояви загрози переривання вагітності спостерігались при співпадінні розташування плаценти і вузлів та розташуванні плаценти в нижньому сегменті матки на передній стінці. Аналіз психоемоційного стану жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності показав, що у більшості жінок були виявлені тривожні розлади, які характеризувались поведінковими проявами і депресивними переживаннями, пов'язаними з вагітністю, та тривогою за її наслідки.

Рівень стресостійкості та тест Люшера визначався у 80 вагітних з лейоміомою та у 20 здорових вагітних. У 61(76,3%) жінки з лейоміомою відмічено низький рівень стресостійкості, в той час як у здорових вагітних низький рівень спостерігався у 4(20,0%), що узгоджується з даними літератури (Ф.М. Абдурахманов, 2006; П.М. Веропортвелян, М.П. Веропортвелян, 2006). В противагу цьому високий рівень стресостійкості відмічено тільки у 3(3,8%) жінок з лейоміомою і у 10 (50,0%) здорових.

За допомогою тесту Люшера до класу “неадаптивних” вагітних було віднесено 51(63,8%) жінку з лейоміомою матки і лише 1(5%) здорову. “Неадаптивні” жінки мають низький рівень саморегулювання. Ці дані підтверджують дослідження стресреалізуючих та стреслімітуючих гормонів, які свідчать про напруження функції наднирникових залоз.

Кортизол і серотонін були вище показників у здорових вагітних як в І так і в ІІ триместрах вагітності. Так, кортизол в І триместрі становив (425,6±22,8)нмоль/л, при нормі (278,6±31,2) нмоль/л, (р<0,05), в ІІ триместрі - (586,4±50,1) нмоль/л, при нормі - (468,9±20,9) нмоль/л, (р<0,05). Підвищувалась і концентрація серотоніну в крові: в І триместрі цей показник становив (1,8±0,05) мкмоль/л, при нормі - (1,02±0,06) мкмоль/л, в ІІ триместрі - (1,9±0,2) мкмоль/л, при нормі (1,41±0,11) мкмоль/л, (р<0,05). Підвищення цих гормонів може бути ознакою психоемоційного напруження, підвищений вміст серотоніну посилює скоротливу активність міометрію, що посилює загрозу переривання вагітності.

В той же час, екскреція катехоламінів була знижена як в І, так і в ІІ триместрах вагітності. Так, екскреція адреналіну в І триместрі становила при наявності лейоміоми (13,2±1,8) нмоль/доб проти (32,7±6,8) нмоль/доб у здорових вагітних, (р<0,05). В ІІ триместрі - (22,7±2,0) нмоль/доб проти (43,7±10,0) нмоль/доб у здорових, (р<0,05). Екскреція норадреналіну також була знижена і становила в І триместрі у вагітних з лейоміомою матки (54,1±3,2) нмоль/доб проти (68,2±7,2) нмоль/доб у здорових вагітних, (р<0,05). В ІІ триместрі - (27,2±4,8) нмоль/доб проти (76,8±8,2) нмоль/доб у здорових, (р<0,05). Отримані дані свідчать про те, що збільшення стресреалізуючого гормону кортизолу не сприяє стимуляції адаптаційних можливостей організму, а навпаки сприяє їх зниженню.

Нами встановлено значний зворотний кореляційний зв'язок між рівнями хоріонічного гонадотропіну і кортизолу (r = -0,7) у вагітних з множинною лейоміомою в І триместрі вагітності, що може свідчити про розвиток плацентарної недостатності при зростанні психоемоційного напруження. Між хоріонічним гонадотропіном та серотоніном в І триместрі вагітності у жінок з одним лейоматозним вузлом існує прямий кореляційний зв'язок (r = 0,48), в той же час, у вагітних з множинною лейоміомою матки такого зв'язку немає, що може свідчити про кращі компенсаторні можливості фетоплацентарного комплексу у вагітних з одним вузлом. Таким чином, вагітні з лейоміомою матки мають високу тривожність, різке послаблення психічної витривалості і низький рівень функціональних можливостей психічної адаптації.

Надалі перебіг вагітності і пологів у жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності поєднувався з іншими видами акушерської патології: анемія зустрічалась у 42(35,0%) жінок, прееклампсія - у 11(14,7%) при наявності одного вузла і у 10(22,3%) при множинній лейоміомі, загрозою гіпоксії плода при вагітності у 24(32,0%) при наявності одного вузла і у 17(37,8)% жінок з множинною лейоміомою, плацентарною недостатністю у 34(45,3%) і 28(62,2%) вагітних відповідно, в пологах слабкістю пологової діяльності у 5(6,9%) вагітних при наявності одного вузла і у 5(11,9%) вагітних з множинною лейоміомою, гіпоксією плода в пологах у 15(20,8%) вагітних при наявності одного вузла і 13(31,0%) вагітних з множинною лейоміомою, частим розродженням шляхом кесаревого розтину - 45(39,5%).

Для визначення критеріїв можливості виношування вагітності (в І триместрі) при наявності лейоміоми матки нами проаналізовано розподіл показників, що можуть бути такими критеріями, у двох групах жінок з лейоміомою матки: 1 група - 31 жінка, у яких прояви загрози переривання клінічно були мінімальними, і 2 група - 18 жінок, у яких вагітність перебігала важко, з вираженим больовим синдромом, кров'янистими виділеннями, сюди ж входили 3 жінки з внутрішньоутробною загибеллю плода в І триместрі. Для визначення критеріїв прогнозування можливості виношування вагітності для жінок з лейоміомою матки по одному показнику застосовувались методи статистичного аналізу з використанням t-критерію Ст'юдента для оцінки суттєвості різниці середніх значень показників по групам та критерію ц (кутового перетворення Фішера) для оцінки різниці у розмірах часток (процентів) двох виборок при інтервальному аналізі показників. А для пари показників (естріол - серотонін, пролактин - норадреналін, ХГ- кортизол, естрадіол - адреналін) на осях ОХ і ОУ відображались значення показників у відповідних одиницях, а координати окремих точок - показники кожної обстеженої вагітної. При цьому на площині утворювались дві області розподілу вагітних, які частково перекривались. Проводилась умовна лінія так, щоб отримати найбільш оптимальне розділення двох груп вагітних, та виводилась її формула. При обробці показників враховувались рекомендації, які викладені в книзі “Медико-биологическая статистика” (Стентон Гланц, 1999). В залежності від знаходження точки відносно вказаної лінії можна прогнозувати належність будь-якої вагітної з лейоміомою матки до 1 чи 2 групи (мінімальна клінічна картина чи значна загроза переривання).

При порівнянні психоемоційного стану вагітних з лейоміомою матки встановлено, що обидва види терапії були ефективними. Розроблену терапію отримували 38 вагітних, загальноприйняту - 42. Покращилися показники стресостійкості під впливом розробленої і загальноприйнятої терапії. В той же час, вони були достовірно краще у жінок, які отримували розроблену терапію. Після лікування у 17(44,7%) вагітних (розроблена терапія) і у 12(28,6%) вагітних (загальноприйнята терапія) рівень стресостійкості став високим, а у 6(15,8%) вагітних (розроблена терапія) і у 3(7,1%) вагітних (загальноприйнята терапія) став помірним. Кращі показники у групі вагітних, які отримували розроблену терапію, є свідченням сприятливого впливу гомеопатичного лікування, одним з механізмів якого є вплив на вищі нервові центри.

Дані тесту Люшера також свідчать про те, що адаптивні можливості організму кращі при застосуванні розробленої терапії -клас “неадаптивних” вагітних становить 14(36,8%) вагітних проти 25(59,5%) вагітних при застосуванні загальноприйнятої терапії (р<0,05).

Під впливом терапії початкові показники концентрацій кортизолу і серотоніну зменшувались, а екскреція катехоламінів збільшувалась, що вказує на нормалізацію показників нейрогуморальної адаптації. Так, вміст кортизолу в ІІ триместрі у жінок, які отримували комплекс розробленої терапії, становив (504,8±22,8) нмоль/л, загальноприйнятої - (514,9±9,6) нмоль/л, при нормі - (468,9±20,0) нмоль/л, (р<0,05), серотоніну - (1,5±0,22) мкмоль/л та (1,74±0,2) мкмоль/л відповідно, при нормі - (1,41±0,11) мкмоль/л, (р<0,05). Екскреція адреналіну становила у жінок, які отримували розроблену терапію, (33,2±8,6) нмоль/доб, загальноприйняту - (24,6±2,0) нмоль/доб, при нормі - (43,7±10,0) нмоль/доб, (р<0,05); норадреналіну - (63,7±3,4) нмоль/доб та (35,7±6,8) нмоль/доб відповідно, при нормі - (76,8±8,2) нмоль/л, (р<0,05).

Так, концентрація естрадіолу в ІІ триместрі наближалась до показників здорових вагітних і становила (24,5±2,0) нмоль/л. У жінок, які отримували загальноприйняту терапію, - (30,1±2,6) нмоль/л.

Концентрація прогестерону в обох групах вагітних на різних методах терапії достовірно підвищувалась. Показники кольпоцитограм також поліпшувались під впливом різної терапії і були краще у вагітних, які отримували розроблену терапію. Так, в ІІ триместрі число поверхневих клітин в кольпоцитограмах у них становило (20,7±1,4)% проти (28,8±1,2)% у жінок, які отримували загальноприйняту терапію, (p<0,05).

Що стосується концентрації пролактину, то під впливом розробленої терапії вдалося знизити його підвищений рівень до (128,0±20,4) нг/мл, в той час як на загальноприйнятій тільки до (147,8±4,4) нг/мл.

Концентрація хоріонічного гонадотропіну у вагітних з лейоміомою матки під впливом рекомендованої терапії наближалась до норми і становила в І триместрі (25827,5±1248,2) МО/л, при нормі - (25549,9±1158,0) МО/л, в ІІ триместрі -(16339,8±3484,6) МО/л, в нормі - (15735,0±1945,5) МО/л, а під впливом загальноприйнятої терапії була нижче від норми - в І триместрі - (21875,6±1121,4) МО/л, в ІІ триместрі - (12967±677,3) МО/л, (р<0,05). Наші дані свідчать про те, що при призначенні гормональної терапії курсами (по 2-3 тижня з перервою на 10-14 днів) рекомендована терапія дозволила зменшити кількість таких курсів, а також дози препаратів прогестеронової дії.

В групі хворих, які отримували цю терапію, було менше ранніх гестозів (14,5% проти 22,4% в групі порівняння), прееклампсії (10,3% проти 24,2% відповідно), анемії (27,0% проти 43,0%), плацентарної недостатності (46,6% проти 56,5% відповідно), слабкості пологової діяльності - 7,3% проти 10,2%, гіпоксії плода при вагітності - 31,0% проти 37,0% і в пологах -20,0% проти 29,0% в групі порівняння. Передчасні пологи склали - 1,8% проти 5,1% в групі порівняння. Розродження шляхом кесаревого розтину в обох групах - 38,2 і 40,7% відповідно, однак, в структурі кесаревого розтину у вагітних, які отримували розроблену терапію, більше консервативних міомектомій (23,8% проти 8,3% у групі вагітних, які отримували загальноприйняту терапію) і менше випадків надпіхвових ампутацій матки (14,3% проти 16,7%).

Перинатальні втрати до 28 тижнів вагітності однакові в обох групах ( по 3 випадки). В групі вагітних, які отримували розроблену терапію, був тільки один випадок завмерлої вагітності в І триместрі, а в групі порівняння - 3 (2 в ранньому терміні, 1 - пізній), один викидень в ІІ триместрі у жінки, яка отримувала розроблену терапію, стався через механічну травму в терміні 20 тижнів, а 1 вагітність була перервана за медичними показаннями.

Також був кращим і перебіг пологів в групі жінок, які отримували розроблену терапію. В цій групі були тільки 1 передчасні роди, в групі порівняння - 3. Слабкість родової діяльності була частіше в групі порівняння (10,2% проти 7,3%) і в ній же частіше родорозродження шляхом кесаревого розтину (40,7 проти 38,2% відповідно).

Перинатальна смертність становила 18‰ у жінок основної групи і 34‰ в групі порівняння (р<0,05). В основній групі відмічена інтранатальна загибель одного плода у зв'язку з відшаруванням нормально розташованої плаценти; в другій групі, на загальноприйнятій терапії, загинуло 2 новонароджених (один у зв'язку із внутрішньоутробним інфікуванням та один у зв'язку із недоношеністю, пневмопатією, дихальною недостатністю ІІ ступеню. При оцінці новонароджених за шкалою Апгар встановлено, що 34(62,9%) новонароджених у жінок з лейоміомою матки першої групи (розроблена терапія) на першій хвилині мали достатньо високу оцінку (8-10), в той час як тільки 32(52,4%) новонароджених жінок другої групи (група порівняння) мали таку ж оцінку, в той же час у здорових жінок оцінку (8-10) балів мали 23(76,7%) новонароджених. Оцінку 5-7 балів мали 18(33,3%) новонароджених першої групи та 22(37,3%) новонароджених ІІ групи, 6(20,0%) новонароджених здорових жінок.

Стан новонароджених від матерів з лейоміомою матки при призначенні розробленої терапії також був кращим: рідше спостерігались порушення мозкового кровообігу (14,9% проти 20,3% в групі порівняння), внутрішньоутробне інфікування (3,7% проти 5,1%), жовтяниця (5,6 проти 8,5%), гіпотрофія (11,1% проти 13,6%), дихальні розлади (9,3% проти 11,9%), неврологічні порушення (16,7% проти 18,8%), гіпотрофія (11,1% проти 13,6% в групі порівняння).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства щодо зниження частоти загрози переривання вагітності і невиношування у жінок з лейоміомою матки шляхом вивчення частоти цієї патології, деяких особливостей її патогенезу з визначенням гормональних змін в організмі вагітних, їх психоемоційного стану та удосконалення методів терапії.

1. Частота загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки, за даними клінік ІПАГ становить 64,1%. Перинатальні втрати в анамнезі І і ІІ триместрах вагітності - 29,3%, перинатальні втрати при даній вагітності в І та ІІ триместрах - 6,6%, перинатальна смертність - 35,1‰.

2. У жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності в минулому було багато інфекційних, соматичних захворювань (у 60% дитячі вірусні інфекції, у 64,2% ангіни, у 22% - хронічні холецистити); гінекологічних захворювань у 45%, штучних абортів - у 45,8%, самовільних абортів - у 31,7%, з них 25% - до 12 тижнів і 6,7% - в пізньому терміні.

3. Встановлено прямий кореляційний зв'язок ступеню прояву загрози переривання вагітності при наявності лейоміоми матки з кількістю та величиною лейоматозних вузлів на матці, їх розташуванням в матці та по відношенню до плаценти.

4. Перебіг вагітності і пологів у жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності супроводжується зростанням і інших ускладнень (ранні гестози у 18,3%, анемії - у 35%, гіпоксія плода при вагітності - 34,2%, в пологах - у 25%, прееклампсія - у 17,5%, плацентарна недостатність - у 42,5%, аномалії пологової діяльності - у 6,1%, кесарів розтин - у 39,5%).

5. У жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності існують гормональні зміни в організмі, причому, більш виражені при множинній лейоміомі: зниження в крові концентрації прогестерону в ІІ триместрі до (81,1±6,6) нмоль/л, при нормі - (104,1±6,3) нмоль/л і хоріонічного гонадотропіну в І триместрі до (9634,3±1008,6) МО/л, при нормі - (25549,9±1115,8) МО/л, р<0,05, а в ІІ триместрі до (12309,0±216,3) МО/л, при нормі (157351945,5) МО/л, р<0,05. Спостерігається збільшення пролактину в І триместрі у вагітних з одиничними вузлами до (113,7±29,2) нг/мл, з множинними - до (58,8±10,5) нг/мл, в нормі - (23,7±9,7) нг/мл, р<0,05; в ІІ триместрі - до (181,1±24,9) нг/мл у вагітних з одиничними вузлами, з множинними - до (196,5±34,7) нг/мл, при нормі (51,4±13,4) нг/мл, р<0,05.

6. У жінок з лейоміомою матки і загрозою переривання вагітності має місце порушення психоемоційного стану (у 76,2% низький рівень стресостійкості, у 63,8% превалювання “неадаптивних” осіб за тестом Люшера) і нейроендокринної адаптації (підвищення рівня стреслімітуючого гормону серотоніну в крові і стрес реалізуючого гормону кортизолу.

7. Для зниження частоти загрози переривання вагітності і несприятливого її закінчення для плода розроблено метод прогнозування цього ускладнення, який може використовуватись при плануванні вагітності, а також при нагляді за жінкою з лейоміомою матки з ранніх термінів вагітності.

8. Розроблена комплексна терапія загрози переривання вагітності для жінок з лейоміомою матки, яка поряд із застосуванням препаратів прогестерону, спазмолітиків, Магне В6, вітамін Е і полівітамінів, включала гомеопатичні засоби, які мають прогестероноподібну, седативну і спазмолітичну дію (агнус кастус, магніум муріатікум і вібурнум опулюс), а також седативні препарати (новопасит, персен, валеріана). Метод лікування ефективний, безпечний, економічний. Гомеопатичні препарати не мають побічних дій і дають змогу зменшити дози гормональних препаратів, тривалість і кількість їх курсів.

9. Застосування розробленої терапії сприяє нормалізації показників вмісту гормонів в крові (прогестерону, естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну, пролактину), покращенню психоемоційного стану вагітних (підвищення стресостійкості) і нейроендокринної системи (зниження вмісту кортизолу і серотоніну), а також зменшенню частоти ускладнень при вагітності і в пологах (прееклампсії, гіпоксії плода, плацентарної недостатності, передчасних пологів). Перинатальна смертність становила 18‰ у жінок основної групи і 34‰ в групі порівняння. Рекомендації:

1. Вагітні з лейоміомою матки є групою ризику за розвитком загрози переривання вагітності, невиношування, плацентарної недостатності і гіпоксії плода.

2. Для зниження перинатальних втрат у вагітних з лейоміомою матки необхідно при плануванні сім'ї, або з ранніх термінів вагітності проводити прогнозування розвитку загрози переривання. В першому триместрі вагітності прогностичним щодо розвитку загрози переривання і невиношування при наявності лейоміоми матки є рівень серотоніну вище 1,85 мкмоль/л, естрадіолу нижче 3 і вище 10 нмоль/л, естріолу вище 7,9, хоріонічного гонадотропіну нижче 21000 МО/л, співвідношення адреналін/естріол менше 0,6. Дана вагітна з лейоміомою матки є групою ризику за виникненням важкого перебігу загрози переривання і потребує декількох курсів зберігаючої терапії із застосуванням препаратів прогестеронової дії та гомеопатичних препаратів в неперервному режимі до 36 тижнів. Вагітні з лейоміомою матки потребують нагляду психолога або його консультації.

3. З метою удосконалення терапії загрози переривання вагітності в загальноприйнятому комплексі лікування (препарати прогестерону, спазмолітики, Магне В6, вітамін Е, полівітаміни) можливо призначати гомеопатичні препарати прогестероноподібної, седативної і спазмолітичної дії: агнус кастус по 5 гранул 2-3 рази на добу, магніум муріатікум по 6 гранул 3 рази на добу, вібурнум опулюс по 5 гранул 2-3 рази на добу. Гомеопатичні препарати не мають побічної дії і можуть використовуватись за необхідністю протягом всієї вагітності до 36 тижнів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Застосування утрожестану в комплексній терапії звичного невиношування вагітності // ПАГ.- 2001.- №4.- С.144-146 (співавт.: Коломійцева А.Г., Писарєва С.П., Яремко Г.Є., Лісакова І.В.) - набір біологічного матеріалу, аналіз, підготовка статті до друку.

2. Застосування утрожестану при лікуванні загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004.- № 2(18).- С.42-44 (співавт.: Коломійцева А.Г., Скрипченко Н.Я., Лисакова І.В., Черненко Т.С.) - набір матеріалу, його обробка.

3. Застосування гомеопатичних препаратів в комплексній терапії загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки // Вісник наукових досліджень. - 2004.- № 2.- С.221-223 (співавт.: Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Черненко Т.С., Скрипченко Н.Я., Бондаренко О.М.) - аналіз даних літератури, набір матеріалу.

4. Вплив гомеопатичних засобів на центральні регуляторні механізми загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки // Вісник наукових досліджень. - 2005.- №4.- С.24-25 (співавт.: Коломійцева А.Г., Хомінська З.Б., Скрипченко Н.Я., Бражук В.Д.) - набір матеріалу, спостереження за станом плода, аналіз, підготовка до друку.

5. Спосіб лікування загрози переривання вагітності у жінок з лейоміомою матки (№ 4492, 2005р.) - співавт.: А.Г. Коломійцева, З.Б. Хомінська, Л.В. Діденко, Н.Я. Скрипченко.

Размещено на Allbest.ru