Клініко-функціональне обґрунтування диференційованого застосування фізичних чинників в санаторно-курортному лікуванні дітей з запальними захворюваннями суглобів

Незважаючи на те, що проблемі реабілітації і лікування дітей з ювенільним ревматоїдним артритом приділяється медико-соціальне значення, особливо складною і тривалою залишається реабілітація хворих із системною формою захворювання. Ми вкиористовували комплексне лікування із застосуванням хлоридних натрієвих ванн слабкої мінералізації та вплив низькоінтенсивним лазерним випромінюванням на уражені суглоби і рефлексогенні зони у дітей із системною формою ЮРА, характерним поліартритичним варіантом перебігу і наявністю виражених суглобових змін. Результати досліджень відображали клінічне поліпшення, зниження підвищеного рівня ЦІК, позитивну динаміку електрогенезу в передніх гомілкових і медіальних ікроножних мязах (до 50 %), поліпшення стану периферичного кровообігу гомілок, внаслідок зниження підвищеного тонусу магістральних судин та збільшення кровонаповнення. Це свідчить про сприятливий вплив даної методики лікування на клініко-функціональний стан основних уражених систем організму, що стало основою для розширення показань до комплексного застосування даних чинників у хворих на ЮРА при системній формі захворювання, у фазі ремісії та при мінімальній активності процесу.

Оскільки біорезонансна стимуляція відноситься до одного із сучасних напрямків розвитку вітчизняної фізіотерапії [Кушнир А.Е, 1999], але механізм лікувального впливу вивчений недостатньо, дану методику використовували в якості порівняння в аналогічному комплексі із застосуванням бальнеопелоїдотерапії у хворих на РеА. Встановлено, що грязьові аплікації і БРС сприяли зниженню підвищеного тонусу артеріальних і венозних судин, підвищенню біоелектричної активності мязів гомілок і фізичної працездатності, а хлоридні натрієві ванни в комплексі з БРС - підвищенню зниженого рівня кровонаповнення нижніх кінцівок на тлі клінічного поліпшення. Однак по відношенню до методик бальнеогрязелікування і лазеротерапії виявлена відсутність ефекту в стані імунологічної реактивності, що враховували при розробці показань до призначення БРС.

При оцінці лікувального ефекту варто особливо відмітити динаміку показників ендотелію. Так, підвищення рівня ендотеліну-1 (в загальній групі дітей з РеА і ЮРА) реєстрували після грязелікування и ЛТ, а зниження вмісту ЕТ-1 після бальнеолікування і ЛТ (рис.3).

Бальнеолікування, переважно за допомогою теплового впливу, сприяло зниженню вазоконстрикторного ефекту, значній вазодилятації, збільшенню проникності судинної стінки, поліпшенню капілярного кровотоку, тобто вираженій протизапальній дії. Застосування грязьових аплікацій сприяло підвищенню фермента синтази оксид азоту, що повинно свідчити на користь підвищеного синтезу оксид азоту. Потрібно вважаати, що курортні чинники в деяких випадках грають роль оксидативного стресу, оскільки відбувається більш інтенсивна пероксидація, накопичення продуктів вільних радикалів, розвивається гіпоксія, що і викликає збільшення синтезу фермента синтази оксид азоту. Підвищення синтази сприяло збільшенню нітратів і нітритів у хворих на РеА. Таким чином, збільшувалась вазоконстрикторна дія, але підсилювалась і вазодилятація судин, що призводить до поліпшення мікроциркуляції. Однак збільшення рівня нітратів і нітритів в процесі лікування в окремих випадках може сприяти розвитку бальнеопатологічної реакції і процесів загострення, отже, може бути прогностичним критерієм їхнього розвитку.

Комплексне лікування із застосуванням грязьових аплікацій призводить до значного зниження NO_2, що може бути зумовлено розвитком дисбалансу в системі оксид азоту. Зниження NO₂ також може бути повязано з недостатнім виробленням (хоча це малоймовірно, оскільки достатньо високий рівень NO₃) або з підсиленням руйнування. Прискорена інактивація NO відбувається під дією вільних радикалів O_2. Можливо, прискорена інактивація оксид азоту спостерігається при пероксидації тканин під дією грязелікування з розвитком внутрішньоклітинного оксидативного стресу, подальшим руйнуванням NO кисневими радикалами. Зниження синтезу метаболітів оксид азоту або надлишкове його руйнування може призводити до вазоконстрикторного ефекту Грязелікування, ймовірно, активує ендотеліальні клітини, і відповідно вазоконстрикторні чинники. В результаті вазоконстрикції можливо підвищення артеріального тиску і виникнення легко оборотних ішемічних проявів в серце, що може стати причиною появли кардіалгій під час або після грязьових процедур і бальнеопатологічної реакції.

В той же час, комплексне застосування грязьових аплікацій і лазеротерапії на уражені суглоби і проекцію судинних пучків также сприяти зниженню рівня метаболітів оксид азоту, що характеризувалось значним зниженням фермента синтази оксид азоту, нітритів і нітратів. Це може бути зумовлено інгібуючим впливом лазеротерапії на синтез простагландину Е₂ і інтерлейкіну-1, факторів некрозу пухлин Ь і в [Илич-Стоянович О., 2000], які впливають на ген, відповідальний за вироблення індуцибельної оксидазотної синтази, і в майбутньому призводить до значного зниження метаболітів оксид азоту. Тому, правомочно відзначити про потенціювання комплексного впливу грязьових аплікацій і лазеротерапії на рівень метаболітів оксид азоту. Після застосування бальнеолікування і лазеротерапії, навпаки, спостерігалось збільшення NO, при цьому збільшувався рівень синтази оксид азоту. Зниження вмісту ЕТ-1, високий рівень метаболітів і синтази оксид азоту може свідчити про переважання процесів дилятації. По відношенню до комплексного застосування біорезонансної стимуляції з грязьовими аплікаціями варто відзначити збільшення синтази оксид азоту і метаболітів NO. Зниження вмісту ЕТ-1 і високий рівень метаболітів оксид азоту після даної методики лікування може свідчити на користь переважання процесів дилятації, що, очевидно, зумовлено особливостями механізму дії біорезонансної стимуляції. Лікувальний ефект БРС повязаний з купіруванням больового синдрому і зумовлений поліпшенням кровопостачання тканин внаслідок регуляції судинного тонусу, стимуляції енергетичного обміну в тканинах і клітинної репарації (Харченко О.А. та співавт., 2002; Каладзе Н.Н. та співат., 2004).

Отже, при наявності ендотеліальної дисфункції грязелікування і лазеротерапія сприяють формуванню вазоконстрикторного ефекта, який можливо володіє пресорною дією і призводить до ремоделювання судин, а механізм дії бальнеолікування і лазеротерапії, позначається, навпаки, у вазодилятаційному ефекті з поліпшенням процесів мікроциркуляції. Грязьові аплікації в комплексі з біорезонансною стимуляцією також сприяють формуванню вазодилятаційного ефекту. Проведені дослідження ендотелійзалежних чинників (ендотеліну-1, синтази і метаболітів оксид азоту) дають підставу судити про патогенетично обгрунтований підхід до вибору даних фізичних чинників у лікуванні дітей з реактивними і ювенільним ревматоїдним артритами і зумовлюють додаткові показання до їх призначення. Результати досліджень з формування лікувального ефекту на основі комплексної оцінки клініко-імунного статусу, порушень функціонального стану ендотелію, нервово-мязового апарата і периферичного кровообігу зумовлюють необхідність розробки диференційованих показань до застосування лікувальних чинників у дітей із запальними захворюваннями суглобів. Причому позитивний настрій позитивно впливає на ефективність лікувального процесу. Так, після санаторно-курортного лікування серед дітей з РеА і ЮРА збільшилося число дітей з ознаками екстраверсії, що відображало зниження ступеня замкнутості і фіксованості уваги на своїх внутрішніх проблемах в процесі санаторно-курортного лікування. При субєктивній оцінці діти відмічали підвищення інтересу до зовнішніх подій, зменшення високого рівня стомлюваності (при РеА в 2 рази, ЮРА в 3 рази), підвищення емоційного тонусу і стану комфортності (особливо серед хворих на ЮРА).

Якщо при надходженні в санаторій показники якості життя у більшості хворих відображали зниження здатності до фізичного навантаження (в 63,5% випадків при РеА і 71,1% при ЮРА), загального стану здоровя (48,8% і 51,1%, РеА і ЮРА, відповідно), життєздатності (52,8% і 60%, РеА і ЮРА, відповідно), емоційного стану (64,8% і 54,3%, відповідно), психічного стану (43,2% і 22,9%, відповідно), то у хворих на ЮРА при наявності проліферативних і проліферативно-фіброзних суглобових змін реєстрували зниження практично всіх показників. Після лікування поліпшилися такі показники якості життя як, здатність до фізичного навантаження, загальний показник здоровя, зменшився больовий синдром (рис.4). Спостерігалось покращення соціальної активності і показників психічного здоровя. Проте діти з первісно низькими показниками життєздатності на кінець санаторно-курортного лікування відмічали стомлюваність і труднощі в навчальному процесі. На відміну від дітей з РеА, при ЮРА позитивна динаміка виявлялась у випадках активності запального процесу і при суглобовій формі захворюваня, що характеризує ефективність санаторно-курортного лікування в плані медико-соціальної реабілітації. Не виявлено динаміки показників якості життя у дітей із системною формою і швидко прогресуючим перебігом ЮРА, що можливо зумовлено недостатньою тривалістю перебування в санаторії для повноцінної реабілітації.

Віддалені результати оцінки ефективності санаторно-курортного лікування дітей з РеА і ЮРА відображали поліпшення клінічної картини захворювання через 1 рік зі зменшенням виразності суглобового синдрому і поліпшенням функціональних параметрів основних систем організму. Однак більш значиме поліпшення спостерігалось після комплексного застосування фізичних чинників (грязьові аплікації і лазеротерапія), як серед дітей з РеА, так і ЮРА. Ефект лікування проявлявся в зниженні кількості простудних захворювань (в 3 рази у дітей з РеА і ЮРА), відсутності загострень основного захворювання у дітей з РеА і зменшенні частоти і виразності загострень у хворих на ЮРА (в 3рази). Крім того, через рік при надходженні пацієнтів на повторне санаторно-курортне лікування реєстрували поліпшення не тільки клінічних даних, але і показників судинного тонусу і функціональної активності нервово-мязового апарата. Це сприяло покращенню якості життя і психоемоційного настрою. Тому, показники якості життя можуть бути використані, як додатковий критерій в оцінці лікувального ефекту і при направленні хворих на повторні курси санаторно-курортного лікування.

Таким чином, в результаті проведених досліджень виявлені особливості в стані здоровя дітей з РеА і ЮРА, направлених на санаторно-курортне лікування, відмічені поліморфні клініко-функціональні порушення, сформовані в основних системах організму, вперше встановлена ендотеліальна дисфункція. Вивчена порівняльна ефективність застосування природних чинників і методик лазеротерапії, біорезонансної стимуляції. Обгрунтовані принципи лікувальної тактики з диференційованим призначенням фізичних чинників на основі комплексної оцінки первісного стану організму, що сприяє більш ефективному відновному лікуванню, подовженню періоду ремісії, покращенню якості життя.

Висновки

1. Встановлено, що у 70% дітей, хворих на РеА, що виник після носоглоткової і вірусної інфекції, захворювання протікає по типу “інфекційно-алергічного артриту”. В прогнозі перебігу захворювання має значення його дебют, тривалість гострого періоду, що визначають характер, частоту і виразність наступних загострень. У 37% випадків при реактивних артритах проявляються загострення різного ступеня виразності і періодичності, що обгрунтовує необхідність відновного лікування в умовах курорту.

2. При вивченні електрогенезу мязів гомілок у хворих на РеА виявлені зміни нервово-мязового апарата функціонального характеру у вигляді зниження біоелектричної активності мязів. При ювенільному ревматоїдному артриті відмічались глибокі ураження суглобово-мязового комплексу, які зумовлені тяжкістю захворювання і тривалістю запального процесу. Як при РеА, так і ЮРА встановлені зміни периферичного кровообігу функціонального характеру. Для хворих з РеА найбільш значимі різноспрямовані зміни тонусу судин прекапілярної і венозної системи, які відображають стан трофічних процесів. На відміну, для хворих на ЮРА характерним є зниження рівня кровонаповнення і тонусу дрібних артеріальних і венозних судин, виражене при підвищенні активності процесу і системної форми захворювання.

3. Виявлено наявність дисфункції ендотелію у дітей з РеА і ЮРА, при цьому зміни рівня ендотеліну -1, синтази і метаболітів оксид азоту в сироватці крові характерні для хворих з РеА (52,2%) і ЮРА (62,5%). Підвищений вміст ендотеліну-1, NO₃ у хворих з ЮРА в 1,5 рази переважав рівень аналогічних показників у хворих із РеА, а рівень синтази оксид азоту відповідно в 3 рази. Зниження рівня NO₂ в сироватці крові у хворих з ЮРА і РеА, наявність прямих кореляційних звязків між показниками ендотеліну -1, синтази, метаболітів оксид азоту і кровонаповненням периферичних судин підтверджують порушення в регуляції судинного тонусу у цих хворих.

4. Комплексне використання грязьових аплікацій і диференційованого впливу низькоінтенсивним лазерним випромінюванням на уражені суглоби і рефлексогенні зони, точки акупунктури або судинні пучки у хворих на РеА і ЮРА при суглобовой формі, в більшій мірі, ніж монотерапія даними чинниками, сприяло зменшенню больового синдрому, підвищенню зниженого рівня біоелектричної активності мязів і регуляції тонусу периферичних судин нижніх кінцівок, зменшенню проявів бальнеопатологічних реакцій.

5. Санаторно-курортне лікування із застосуванням хлоридних натрієвих ванн і аналогічних методик лазеротерапії також сприяло відновленню або поліпшенню нервово- мязового потенціалу, периферичного кровообігу нижніх кінцівок у хворих на РеА і ЮРА. В порівняльному аспекті імунорегулюючий вплив грязелікування і вплив лазерним випромінюванням на область надниркових залоз, точки акупунктури або проекцію судинних пучків більш значимий, ніж після бальнеолікування і лазеротерапії.

6. Обґрунтовано комплексне застосування бальнеолікування і методики лазеротерапії на суглоби і область надниркових залоз у дітей ЮРА при системній формі захворювання і мінімальній активності процесу, що підтверджувалось поліпшенням клініко-імунологічних показників, підвищенням зниженого рівня функціональної активності мязів, регуляцією кровонаповнення і тонусу магістральних судин. При зниженні біоелектричної активності мязів гомілок, регуляцією кровонаповнення і тонусу магістральних судин.

7. Відмінності в механізмі впливу фізичних чинників (грязьові аплікації, хлоридні натрієві ванни, лазеротерапія) зумовлені методикою лікування та особливостями клініко-функціонального стану організму хворих з РеА і ЮРА. В процесі санаторно-курортного лікування дітей з артритами виявлені різноспрямовані зміни функціональних показників ендотелію: при грязелікуванні і лазеротерапії - вазоконстрикторний ефект з подальшим формуванням пресорної дії, а при бальнеолікуванні і лазеротерапії переважання вазодилятаційного ефекту.

8. Визначена ефективність комплексного застосування бальнеогрязелікування і біорезонансної стимуляції мязів, оточуючих уражені суглоби, області проекції надниркових залоз з метою поліпшення периферичного кровообігу при змінах тонусу артеріальних, венозних судин і кровонаповнення у хворих на РеА, що проявлялось в зменьшенні больового синдрому. Найбільш виражені відмінності лікувального ефекту при наявності дисфункції ендотелію: біорезонансна стимуляція в комплексі із грязелікуванням сприяє формуванню вазодилатаційного ефекту, на відміну від механізму лікувальної дії грязелікування і лазеротерапії.

9. Після санаторно-курортного лікування в найближчому і віддаленому періоді спостережень відмічається поліпшення показників якості життя: зниження больового синдрому, підвищення фізичної активності, життєздатності у дітей з РеА і ЮРА, як у фазі ремісії, так і при мінімальній активності процесу, зменшення негативних проявів психоемоційного стану, що дозволяє їх використовувати як маркер при оцінці лікувального ефекту.

10. Інформативними критеріями найближчих і віддалених результатів ефективності санаторно-курортного лікування є сукупність клініко-функціональних і імунологічних показників, психоемоційного статусу, як комплексу інтегральної оцінки порушень, сформованих в організмі дітей із захворюваннями суглобів. При оцінці найближчих результатів ефективності лікування клінічне “поліпшення” відмічалось у 22,5% дітей з РеА і 38,6% з ЮРА, по комплексу клініко-імунологічних і функціональних показників у 72,5% дітей з РеА і 51,4% з ЮРА. У віддаленому періоді через рік після санаторно-курортного лікування встановлено відсутність загострень захворювання при РеА, зниження частоти і виразності загострень у хворих на ЮРА, поліпшення клінічного стану та зменшення гострих респіраторних інфекцій в 2,5 рази, підвищення фізичної і соціальної активності, особливо після комплексного застосування природних чинників і лазеротерапії.

11. На основі виявлених клініко-функціональних і імунних порушень, тривалий час що зберігаються в організмі хворих РеА і ЮРА, обгрунтований диференційований підхід до застосування природних лікувальних чинників, методик лазеротерапии, біорезонансної стимуляції з урахуванням комплексної оцінки стану організму. Відновні процеси і підвищення якості життя найбільш значущі після повторних курсів санаторно-курортної реабілітації як у хворих ЮРА, так і РеА.

Практичні рекомендації

Науково обгрунтовано диференційоване застосування фізичних чинників з урахуванням характеру і ступеня виразності порушень клініко-функціональних і лабораторних показників в основних системах організму дітей з РеА і ЮРА.

Грязьові аплікації на суглоби призначаються дітям з РеА і хворим із суглобовою формою ЮРА в неактивній фазі захворювання, з проліферативними або проліферативно- фіброзними змінами в суглобах, без загострень в анамнезі, або загостреннях у вигляді артралгій, при зниженні біоелектричної активності м'язів. Аплікації сульфідною муловою гряззю відпускають на уражені суглоби при Т грязі 40⁰С, по 10 хвилин на процедуру, через день, на курс 10 процедур.

Грязелікування и ЛТ на суглоби призначають дітям з РеА і хіорим із суглобовою формою ЮРА в неактивній фазі захворювання, за відсутності змін або з проліферативними, проліферативно-фіброзними змінами в суглобах, при наявності артралгій слабкої інтенсивності, одного - двох загострень на рік, зниженні біоелектричної активності м'язів. Методика грязелікування аналогічна вищеописаній. ЛТ на уражені суглоби проводять з довжиною хвилі 0,89 мкм, з 1 по 4 процедуру частота 150 Гц, потужність 3,5-4 Вт, в імпульсі, тривалість процедури по 2 хвил. на кожне поле, з 5 по 10 процедуру - частота 1500 Гц, потужність 3,5-4,5 Вт, по 2 хвил. на кожне поле (доза 0,85 дж/см²).

Грязелікування і ЛТ на суглоби і рефлексогенні зони, акупунктурні точки або проекції судинних пучків призначаються дітям з РеА і при суглобовій формі ЮРА, мінімальній активності захворювання з проліферативними і проліферативно-фіброзними змінами в суглобах, при наявності артралгій, частих загостреннях протягом року, зниженні біоелектричної активності м'язів, тонусу дрібних артерій, фізичній працездатності. Методика впливу ЛТ на область надниркових залоз: частота 1500Гц, потужність 4,5 Вт, тривалість процедури 2 хвилини. Доза 2,5 дж/см². Сумарна доза становить 3,35 дж/см^2. Методика впливу ЛТ на акупунктурні точки: щільність потужності 20 мВт/см², експозиція на одну точку до 30 секунд. Рецептура: перший-другий день - GJ₄; GJ₁₀; GJ₁₁; T₄; P₇; RP₆; E₃₆. З третього дня GJ₄; T₄; V₂₃; RP₆; AP₁₃; P₇; R_1-10; E_36. Доза 1,4 дж/см^2.. Сумарна доза за 1 процедуру 2,05 -2,25 дж/см^2.. Методика впливу на судинні пучки (область підколінної ямки): частота 1500 Гц, потужність 4,5 Вт, тривалість процедур 2 хвилини. Сумарна доза 3,5 дж/см².

Хлоридні натрієві ванни призначаються дітям з РеА і ЮРА в неактивній фазі захворювання, без змін в суглобах або з проліферативними змінами (для хворих на ЮРА), без загострень або проявів загострень у вигляді артралгій, за відсутності зниження функціональної активності м'язів. Хлоридні натрієві ванни мінералізації 20 г/л відпускають при Т-36-37^оС, тривалістю 10-15 хвилин, на курс 10 процедур, через день.

Хлоридні натрієві ванни і ЛТ на суглоби і рефлексогенні зони призначають дітям з РеА, а також хворим із суглобовою і системною формою ЮРА при мінімальній активності захворювання, з ексудативними або проліферативними змінами в суглобах, зниженням біоелектричної активності м'язів і фізичній працездатності. Методики призначення хлоридних натрієвих ванн і ЛТ аналогічні вищенаведеним. По показанням застосовують медикаментозну терапію препаратами протизапального, десенсибілізуючого ряду.

Хлоридні натрієві ванни, можливо, застосовувать у комплексному лікуванні з БРС. Для поліпшення периферичного кровообігу через 2 години після ванни проводять БРС м'язів уражених кінцівок. Тривалість процедури по 2 хвилини на кожне поле. Після другої процедури збільшують тривалість впливу на 1 хвилину, із загальною тривалістю до 7 хвилин. Режим впливу 2, безперервний, насадка №2 з діаметром 50 мм. Курс становить 10 процедур.

ЛТ на уражені суглоби призначають хворим на РеА і ЮРА у фазі ремісії, з мінімальною активністю захворювання, вираженими артралгіями, проліферативними змінами в суглобах. Можливо використання лазеротерапії у ослаблених дітей, коли курс бальнеогрязелікування може привести до розвитку інтеркурентних захворювань, особливо в холодний період року, а також у позакурортних умовах.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Гармаш О.И. Изменения уровня электрогенеза мышц нижних конечностей у детей, больных реактивными артритами в процессе комплексного бальнеолечения // Укр. бальнеологический журн. 2002. №4. С. 70-73.

2. Гармаш О.И. Совершенствование показаний к использованию бальнеолечения и лазеротерапии в реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2003. №2. С. 79-81.

3. Гармаш О.И. Комплексное лечение детей с реактивным артритом // Укр. бальнеологический журн. 2003.№ 3. С. 41-45.

4. Гармаш О.И. Дифференцированные показания к использованию лазеротерапии в процессе санаторно-курортного лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации.Ялта, 2003. С. 121-127.

5. Гармаш О.И., Поберская В.А., Харитонкина О.Г. Особенности психоэмоционального состояния детей с ювенильным ревматоидным и реактивным артритом в условиях санаторно-курортного лечения // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2004. №2. С. 65-67. (дисертантом проведено аналіз обстеження хворих, обговорення отриманих результатів, підготовлена стаття).

6. Гармаш О.И.Сравнительная эффективность комплексного санаторно-курортного лечения детей с реактивными артритами // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2004. №3. С. 34-38.

7. Гармаш О.И. Обоснование показаний к применению хлоридных натриевых ванн и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном санаторно-курортном лечении детей с реактивными артритами // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2005. №1. С. 49-51.

8. Гармаш О.И., Поберская В.А Дифференцированный подход к применению грязевых аппликаций и лазеротерапии у детей с реактивными артритами // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. 2005. №2 (42).С. 3-6. (дисертантом підготовлено аналіз результатів обстеження хворих, обговорення отриманих даних).

9. Гармаш О.И. Клинико-функциональное состояние организма у детей с реактивными артритами, прибывших на курорт из регионов экологического неблагополучия // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2005. № 2. С. 68-70.

10. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С. Состояние электрогенеза мышц и периферического кровообращения нижних конечностей у детей с реактивными артритами, направленных на санаторно-курортное лечение // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. Симферополь, 2005. Т. 141, Ч. 5. С. 33-36. (дисертантом проведено аналіз та обговорення отриманих даних, висновки, підготовлена стаття).

11. Гармаш О.И. Обоснование комплексного применения грязевых аппликаций и биорезонансной стимуляции в санаторно-курортном лечении детей с реактивными артритами // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2005. №3. С. 44-46.

12. Гармаш О.И. Показатели дисфункции эндотелия у детей с заболеваниями суставов на санаторно-курортном этапе лечения // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2005. №4. С. 47-50.

13. Гармаш О.И., Поберская В.А. Качество жизни как дополнительный критерий эффективности комплексного санаторно-курортного лечения детей с реактивными артропатиями // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. 2006. №1. С. 3-5. (дисертантом проведена оцінка показників якості життя, аналіз та обговорення отриманих даних, підготовлена стаття).

14. Гармаш О.И. Показатели функции эндотелия при реактивных артритах в детском возрасте // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2006. № 3. С. 31-34.

15. Гармаш О.И. Показатели функционального состояния эндотелия при ревматических заболеваниях суставов у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского.Симферополь, 2005.Т. 141, Ч. IV. С. 13-16.

16. Гармаш О.И. Влияние комплексного санаторно-курортного лечения на показатели функционального состояния эндотелия при ревматических заболеваниях суставов у детей // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2006. № 1. С. 26-29.

17. Гармаш О.И. Патогенетическое обоснование применения грязевых аппликаций и лазеротерапии у детей с реактивными артритами // Мед. гидрология и реабилитация. 2005. Т.3, № 4. С. 21-26.

18. Гармаш О.И. Динамика показателей дисфункции эндотелия под воздействием грязелечения и физиотерапевтических факторов у детей с ревматическими заболеваниями суставов // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2006. № 2. С. 23-26.

19. Гармаш О.И., Дриневский Н.П. Эффективность комплексного применения природных лечебных факторов с биорезонансной стимуляцией у детей с реактивными артропатиями // Збірник наукових праць співробітників КМАПО iм. П.Л. Шупика.Київ, 2006. Вип. 15, кн.2. С. 495-501. (дисертантом проведено аналіз результатів обстеження хворих, обговорення отриманих даних, висновки, підготовлена стаття).

20. Голубова Т.Ф., Гармаш О.И., Генералов О.В. Динамика показателей клеточного иммунитета у детей с соматической патологией под влиянием комплексного санаторно-курортного лечения // Таврический медико-биологический вестн. 2006. Т. 9, №2. С. 21-24. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних).

21. Гармаш О.И., Поберская В.А. Интегральные критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения детей с реактивными артропатиями // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. 2007. №1. С. 12-15. (дисертантом проведено аналіз результатів обстеження хворих, обговорення отриманих даних, підготовлена стаття).

22. Гармаш О.И., Поберская В.А. Оценка эффективности санаторно-курортного лечения детей с ювенильным ревматоидным и реактивными артритами по данным ближайших и отдаленных результатов // Укр. бальнеологический журн. 2007. №1-2. С. 34-38 (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних).

23. Иванова М.В., Гармаш О.И., Лебедева Т.В. Состояние показателей эндотелия при ювенильном ревматоидном артрите у детей // Таврический медико-биологический вестн. 2007. Т. 10, № 2. С. 11-13. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних).

24. Гармаш О.И., Курганова А.В., Пивнева Н.Г. Применение физических факторов в реабилитации детей с заболеваниями суставов // Медико-социальные аспекты реабилитации детей- инвалидов: Матер. науч.-практ. конф. Харьков: УНИИОЗДП АМН Украины, 2000. С. 24-26. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки, підготовка до публікації).

25. Гармаш О.И. Физические факторы в реабилитации детей с реактивным артритом // Материалы II Национального конгресса физиотерапевтов и курортологов.Славянск, 2002. С. 254-255.

26. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Васильев В.А. Комплексное применение бальнеолечения и лазеротерапии у детей с заболеваниями суставов // Актуальные вопросы кардиоревматологии: Матер. науч.-практ. конф.Феодосия, 2000. С. 77-78. ( дисертантом проведено аналіз та обговорення отриманих даних, висновки, підготовка до публікації).

27. Гармаш О.И. Влияние бальнеолечения и лазеротерапии на состояние иммунологической реактивности и симпато-адреналовой системы у детей с заболеваниями суставов // Актуальные проблемы применения минеральных вод в медицинской практике: Матер. науч.-практ. конф. Трускавец - Моршин, 2001. С. 195.

28. Гармаш О.И., Дриневский Н.П., Курганова А.В. Применение лазеротерапии в реабилитации детей с заболеваниями суставов // Матер. III нац. конгр. ревматологов Украины Укр.. ревматол. журн.2001. приложение. С. 64. ( дисертантом проведено аналіз результатів обстеження хворих, обговорення отриманих даних, висновки, підготовлена публікація ).

29. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринская О.Е., Васильев В.А. Влияние лазеротерапии различной локализации на состояние периферического кровообращения и биоэлектрической активности мышц у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом // Медицинская реабилитация в педиатрии: Матер. науч.-практ. конф.Евпатория, 2002. Вып.7. С. 32-34. (дисертантом проведено аналіз отриманих даних, зроблені висновки, підготовлена публікація ).

30. Гармаш О.И., Дриневский Н.П. Оптимизация подходов к назначению пелоидотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении детей с реактивными артритами // Лікувальні грязі: екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології іх використання: Матер. III наук.-практ. конф.Бердянськ, 2002. С. 30. ( дисертантом проведен аналіз результатів обстеження хворих, обговорення отриманих даних, підготовка публікації).

31. Гармаш О.И., Дриневский Н.П., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринская О.Е., Швец И.Г., Пидгайная А.А. Применение хлоридных натриевых ванн и лазеротерапии у детей с системными проявлениями ювенильного ревматоидного артрита // Актуальные вопросы детской кардиоревматологии: Матер. всеукр. науч.-практ. конф.-Евпатория, 2002. С. 10-11. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

32. Гармаш О.И., Загоруйченко И.В., Витринская О.Е. Особенности психологического состояния детей с реактивным артритом в условиях санаторно-курортного лечения // Невротичні розлади у дітей та підлітків: клініка, патогенез, реабілітація: Матер. наук. симпоз.- Харків: УНДІОЗДП, 2003. С. 30-31 (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

33. Гармаш О.И., Загоруйченко И.В., Витринская О.Е.. Ющенко Н.В., Пивнева Н.Г. Оценка психологического статуса детей с реактивным и ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе // Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии: Матер. III конгр. физиотерапевтов и курортологов Крыма.Евпатория, 2003. С. 32. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

34. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринская О.Е., Васильев В.А. Сравнительный анализ комплексного применения грязевых аппликаций и разных методик лазеротерапии у детей с ювенильным ревматоидным и реактивными артритами //Медицинская реабилитация в педиатрии: Матер. науч. симпоз.Евпатория, 2003. С.45- 48. (аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

35. Гармаш О.И., Дриневский Н.П., Поберская В.А., Костюрина Г.Н., Лебец И.С., Богмат Л.Ф, Коломиец А.М., Тихончук Ю.Г., Джигора С.Л. Этапная реабилитация детей, больных ювенильным ревматоидным артритом: Методические рекомендации МОЗ Украины / Укр НИИДКиФ, УНИИОЗДП.Евпатория, 2003. 27 с. (дисертантом написано розділ санаторно-курортного лікування дітей, хворих на ЮРА).

36. Гармаш О.І., Дриневський М.П., Курганова О.В., Григорьєва Н.С., Васильєв В.А. Методика використання грязьових аплікацій у поєднанні з лазеротерапією у дітей, хворих на реактивні артрити // Рєєстр галузевих нововведень. 1999. №125/11/9.

37. Гармаш О.І., Дриневський М.П., Курганова О.В., Григорьєва Н.С., Витринська О.Е., Васильєв В.А. Нові технології диференційованого використання лікувальних комплексів з застосуванням грязьових аплікацій та лазеротерапії у дітей, хворих на реактивні артрити // Рєєстр галузевих нововведень. 2003. № 236/19/03.

38. Гармаш О.И., Курганова А.В., Тихончук Ю.Г., Витринская О.Е., Васильев В.А. Сравнительная оценка воздействия физических факторов на состояние периферического кровообращения у детей с артрологическими заболеваниями // Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии: Матер. IV конгр. физиотерапевтов и курортологов Крыма. Евпатория, 2004. С. 91. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

39. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринская О.Е., Ющенко Н.В., Пивнева Н.Г. Клинико-функциональное обоснование принципов санаторно-курортного лечения детей, больных реактивными артритами // Актуальные вопросы детской кардиоревматологии: Матер. всеукр. науч.-практ. конф.Евпатория, 2004. С. 28. (аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

40. Гармаш О.И. Обоснование подходов к санаторно-курортному лечению детей с реактивными артритами //Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи: Матер. V наук.- практ. конф. з міжнарод. участю. Ужгород, 2004. С. 76.

41. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринская О.Е., Ющенко Н.В., Пивнева Н.Г. Особенности течения реактивных артритов у детей, проживающих в регионах радионуклидного загрязнения // Актуальні проблеми медико-психологічної реабілітації рятувальників, дитячого та дорослого населення, яке постраждало внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру: Матер. науч.- практ. конф.Евпатория, 2005. С. 19-21. (дисертантом проведено аналіз результатів обстеження хворих, обговорення отриманих даних, рекомендації, підготовлена публікація).

42. Гармаш О.И. Динамика психоэмоционального состояния у детей с реактивными артритами под влиянием санаторно-курортного лечения // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2005. Спец выпуск. С. 50.

43. Гармаш О.И., Витринская О.Е., Шевлякова Т.В., Яваева Т.Б., Супрун Н.Ф. Динамика клинико-лабораторных показатели у детей с реактивными артритами в ранней стадии под влиянием санаторно-курортного лечения // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2005. Спец выпуск. С. 49. (дисертантом проведено аналіз результатов обстеження хворих, обговорення отриманих даних, рекомендації, підготовлена публікація).

44. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринская О.Е., Ющенко Н.В., Яваева Т.Б. Интегральная оценка клинико-функционального состояния детей с реактивными артритами // Актуальные вопросы детской кардиоревматологии: Матер. всеукр. науч.-практ. конф.Евпатория, 2005. С. 9. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, рекомендації).

45. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринская О.Е., Баранова Н.П., Васильев В.А., Яваева Т.Б. Обоснование клинико-функциональных показаний к назначению лазеротерапии и биорезонансной стимуляции в комплексном санаторно-курортном лечении детей с реактивными артритами// Актуальные вопросы детской кардиоревматологии: Матер. всеукр. науч.-практ. конф.Евпатория, 2005. С. 10. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

46. Гармаш О.И., Сколотенко Т.С, Витринская О.Е., Гаас В.Я., Яваева Т.Б. Клинико-лабораторные особенности течения реактивных артритов у детей при поступлении на санаторно-курортное лечение // Вестн. физиотерапии и курортологии. 2005. №1. С. 109 (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

47. Гармаш О.И., Курганова А.В., Григорьева Н.С., Витринсая О.Е., Васильев В.А., Гаас В.Я. Шевлякова Т.В Применение новых методик лазеротерапии в комплексном санаторно-курортном лечении детей с реактивными артропатиями // Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии: Матер. VI конгр. физиотерапевтов и курортологов Крыма. Евпатория, 2006. С. 93-94. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

48. Гармаш О.И., Еременко С.А., Витринская О.Е., Шевлякова Т.В. Влияние санаторно-курортного лечения на показатели качества жизни у детей с ювенильным ревматоидным артритом // Актуальные вопросы детской кардиоревматологии: Матер. V Всеук. науч.-практ. конф. Евпатория, 2006. С. 105. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

49. Гармаш О.И. Влияние комплексного применения бальнеогрязелечения и лазеротерапии на показатели оксида азота у детей с ревматическими заболеваниями суставов // Медична реабілітація сучасна система відновлення здоров'я: Матер. III нац. конгр. фізіотерапевтів та курортологів. Ялта, 2006. С. 290.

50. Гармаш О.И., Еременко С.А., Витринская О.Е., Ющенко Н.В. Динамика показателей качества жизни у детей с хроническими артритами в процессе санаторно-курортного лечения // Гігієнічні та соціально-психологічні аспекти моніторингу здоров'я школярів: Матер. наук.-практ. конф.Харків, 2006. С. 31. (результати обстеження хворих, аналіз та обговорення отриманих даних, висновки).

51. Гармаш О.И., Иванова М.В., Поберская В.А., Ивановский С.В., Курганова А.В., Витринская О.Е., Тихончук Ю.Г. Санаторно-курортное лечение детей с реактивными артропатиями: Методические рекомендации МОЗ Украины / Укр НИИДК и Ф, КГМУ. Евпатория, 2006. 30 с. (підготовлені дисертантом).

52. Гармаш О.І., Курганова О.В., Григорьєва Н.С., Бикметов М.С., Витринська О.Е., Тихончук Ю.Г., Васильєв В.А. Показання до призначення грязьових аплікацій та лазеротерапіі на суглоби та судинні пучки у дітей хворих на реактивні артропатії // Рєєстр галузевих нововведень. 2006. № 76/24/06.

Аннотация

Гармаш О.И. Клинико-функциональное обоснование дифференцированного применения физических факторов в санаторно-курортном лечении детей с воспалительными заболеваниями суставов. - Pукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.33 - медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология, Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МОЗ Украины, Одесса, 2007.

Диссертация посвящена разработке и совершенствованию дифференцированных методов комплексного применения физических факторов в санаторно-курортном лечении детей с реактивным и ювенильным ревматоидным артритами на основе клинико-функционального обоснования комплексной оценки сформировавшихся нарушений в состоянии основных систем организма.

Представлены результаты клинических, иммунологических, электрофизиологических обследований 620 детей с воспалительными заболеваниями суставов (400 больных с реактивным и 220 с ювенильным ревматоидным артритом). У большинства больных РеА, возникшего после носоглоточной и вирусной инфекции, заболевание протекало по типу “инфекционно-аллергического артрита”. В тактике санаторно-курортного лечения детей с РеА имеет значение течения заболевания, дебют заболевания и длительность острого периода. Наличие обострений воспалительного процесса различной выраженности и периодичности у 37% детей с РеА подтверждает необходимость восстановительного лечения. Выявлены различия в состоянии электрогенеза мышц нижних конечностей у детей с РеА, перед назначением лечения, проявляющиеся функциональным характером изменений, в отличие от более выраженного поражения всего суставно-мышечного комплекса при ЮРА, обусловленного тяжестью заболевания и длительностью воспалительного процесса. Нарушения периферического кровообращения для больных с РеА характеризовались увеличением тонуса магистральных артериальных и венозных сосудов. Разнонаправленные изменения тонуса средних и мелких артериальных сосудов взаимосвязаны с клиническим течением заболевания, состоянием электрогенеза окружающих мышц. В отличие, для больных ЮРА характерным является снижение кровенаполнения и тонуса мелких артерий, а также тонуса венозных сосудов, более выраженное при наличии активности процесса и системной форме заболевания. Установлено наличие дисфункции эндотелия у детей с РеА и ЮРА, при этом отмечалось сниженное содержание NO₂ у больных с РеА и ЮРА, увеличение уровней эндотелина -1, синтазы, NO3 в сыворотке крови у больных ЮРА. Выявленные нарушения наряду с показателями иммунного статуса явились основой для пересмотра показаний к назначению физических факторов, обоснования дифференцированных клинико-функциональных подходов к их применению.

Определена эффективность назначения дифференцированных методик лазеротерапии с воздействием на пораженные суставы, дополнительно стимулирующие рефлексогенные зоны, точки акупунктуры или сосудистые пучки, в комплексе с грязевыми аппликациями или хлоридными натриевыми ваннами (минерализация 20г\л), с целью повышения клинико-функциональных возможностей организма и улучшения опорно-двигательного аппарата.. Выявлены различия в механизме действия грязелечения с лазеротерапией и биорезонансной стимуляцией у больных с РеА. Разработаны показания к применению биорезонансной стимуляции в комплексном санаторно-курортном лечении детей с РеА. С учетом выраженности сосудистых нарушений определены различия в формировании лечебного эффекта: при грязелечении и лазеротерапии вазоконстрикторный эффект с дальнейшими прессорным действием в виде появления кардиалгий, ремоделированием сосудов; при бальнеолечении и лазеротерапии преобладание вазодилятационного эффекта с улучшением периферического кровообращения и микроциркуляции.

При поступлении на повторное санаторно-курортное лечение больных через 1 год установлено отсутствие обострений воспалительного процесса у больных РеА и снижение частоты и выраженности обострений при ЮРА (в 3 раза), уменьшение проявлений суставного синдрома, повышение функциональной активности нервно-мышечного аппарата, более значительное после грязелечения в комплексе с методиками лазеротерапии. Подтвержден саногенетический эффект у больных РеА и ЮРА после ежегодных курсов санаторно-курортного лечения на протяжении 3-х лет. Обоснована целесообразность использования интегральных критериев оценки эффективности по ближайшим и отдаленным результатам санаторно-курортного лечения детей с РеА и ЮРА с учетом клинико-функциональных нарушений в основных системах организма, показателей качества жизни.

Ключевые слова: дети, реактивный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, функциональное состояние эндотелия, нервно-мышечная система, санаторно-курортное лечение, бальнеогрязелечение, лазеротерапия, качество жизни.

Анотація

Гармаш О.И. Клініко-функціональне обґрунтування диференційованого застосування фізичних чинників в санаторно-курортному лікуванні дітей з запальними захворюваннями суглобів. - Pукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.33 -медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2007.

Дисертація присвячена обгрунтуванню патогенетичних принципів комплексного диференційованного застосування фізичних чинників в санаторно-курортному лікуванні дітей з РеА та ЮРА на основі вивчення клініко-функціональних порушень в стані основних систем організму. Виявлені відмінності в стані электрогенезу м'язів та периферичного кровообігу нижніх кінцівок у дітей з РеА, що виявляються функціональним характером змін, на відміну від більш вираженої поразки, обумовленого тяжкістю захворювання і тривалістю запального процесу при ЮРА. Встановлено дисфункцію ендотелію у дітей з РеА та ЮРА: зниження змісту NO₂, збільшення рівнів ендотелина -1, синтази, NO₃ в сироватці крові у хворих ЮРА. Визначена ефективність призначення диференційованих методик лазеротерапії з дією на уражені суглоби, додатково стимулюючі рефлексогенні зони, точки акупунктури або судинні пучки, в комплексі з грязьовими аплікаціями або хлоридними натрієвими ваннами. Визначені відмінності у формуванні лікувального ефекту: при грязелікуванні і лазеротерапії вазоконстрикторний ефект з подальшою пресорною дією; при бальнеолікуванніи і лазеротерапії переважання вазодилятаційного ефекту. В віддалених результатах через 1 рік встановлено відсутність загострень запального процесу у хворих РеА і зниження частоти і вираженості загострень при ЮРА (в 3 рази).

Ключові слова: діти, реактивний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, функціональний стан ендотелію, нервово-м'язова система, санаторно-курортне лікування, бальнеогрязелікуавання, лазеротерапія, якість життя.

Annotation

Garmash O.I. Clinical and functional statement of the differentiated application of physical factors in resort medical treatment of children with the inflammatory diseases of joints - manuscript.

Dissertation for acquiring a scientific degree of Medical Sciences Doctor on specialty 14.01.33-medical rehabilitation, physiotherapy and medical resorts, Ukrainian research institute of medical rehabilitation and medical resorts of MOZ of Ukraine, Odessa, 2007

The dissertation is devoted to the ground of pathogenetic principles of improvement of the differentiated methods of complex physical factors application in resort medical treatment of children with reactive and juvenile rheumatoid arthritis on basis on clinical and functional study of complex evaluation of the disorders in the organism basic systems. Distinctions in levels of electrogenesis in muscles and peripheral circulation in lower extremities of children with reactive arthritis (further, ReA) were exposed, which demonstrated the functional character of changes, unlike more distinctive disorder caused by severity and duration of inflammatory process in juvenile rheumatoid arthritis (further, JRA). The dysfunction of endothelium in children with ReA and JRA was discovered: decline of the NO2 level, increase of endothelium -1, synthase, NO3 in the blood whey at patients with JRA. Prescription of differentiated methods of laser therapy was researched and proved efficient, which is treating the staggered joints, additionally stimulating reflex areas, points of acupuncture or vascular bunches, together with peloid applications or chloride sodium baths. Distinctions in shaping medical treatment effect were disclosed: during peloid application and laser therapy - vasoconstrictors effect with further pressuring action; while balneotherapy combined with laser therapy resulted in predominance of vasodilatation effect. Long-term results (after one year) demonstrated the absence of intensified inflammatory process at ReA patients and three-times decline of frequency and intensity of inflammations at JRA patients.

Keywords: children, reactive arthritis, juvenile rheumatoid arthritis, functional state of endothelium, nervous and muscle system, resort medical treatment, balneo- peloid therapy, laser therapy, quality of life.

Перелік умовних скорочень

Размещено на Allbest.ru