Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА

УДК 616.33-002.44-089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ УСКЛАДНЕНОЇ ПЕРФОРАЦІЄЮ експериментально-клінічне дослідження

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Гриб Олександр Михайлович

Вінниця 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України Суходоля Анатолій Іванович, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України Годлевський Аркадій Іванович, завідувач кафедри факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

доктор медичних наук, професор Слонецький Борис Іванович, професор кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Захист дисертації відбудеться “_13___” __червня___2007 р.о__15__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий “_10___” __травня__2007р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради

доктор. мед. наук, професор Хіміч С.Д.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки була й залишається актуальною і сьогодні, незважаючи на значні досягнення практичної та теоретичної медицини (Атаев С.Д. та співавт., 1998; Белов С.Г., 1998; Голубчиков И. В., 2000; Сацукевич В.Н., 2001; Трач В.М., 2004; Malfertheiner P. et al., 2002) Виразка дванадцятипалої кишки в багатьох країнах стала соціальною проблемою, вражаючи протягом життя до 15% дорослого населення (Мовчан К.Н., 1993; Лупальцов В.И., 2002).

Незважаючи на певні успіхи в консервативному лікуванні виразкової хвороби останнього часу з використанням антибіотиків та інгібіторів протонового насосу або блокаторів Н₂ рецепторів гістаміну, захворюванність за останні десятиріччя зросла в 2,5 рази з очевидним збільшенням її ускладнених форм і летальності (Саенко В.Ф. и соавт., 2002).

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки ускладнена перфорацією продовжує складати одну з головних проблем в ургентній хірургії в зв'язку з досить високою післяопераційною летальністю, яка залежить від ступеня розвитку перитоніту та віку хворого, а також наявності супутньої патології..В західній Європі вона складає 5-24% (Schein M., 1995; Soll H., 1998), в Україні 3.6% (Саенко В.Ф. и соавт., 2002; Суходоля А.І. та співавт., 2003) по даним російських авторів в Росії летальність сягає від 3 до 7% (Сацукевич В.Н., 2001; Хаджиев О.Ч., Лупальцев В.И., 2001). Частота виконання операцій з приводу перфоративної виразки складає 12,5 на 100 тис. населення і не має тенденції до зниження (Донец Н. П., 1996; Короткий В.М. та співавт., 2003).

Існує три основних методи оперативного лікування даної патології.

Просте зашивання перфоративного отвору має більш ніж столітню практику примінення, і по даним багатьох авторів її застосовують у 80% хворих (Хаджиев О.Ч., 2001; Хаджиев О.Ч., и соавт., 2001)

Однак загоєння виразки після ушивання перфоративного отвору відбувається лише у 15-20% хворих. В 50-85% із них виникає рецидив захворювання в різні строки після операції, а 30-70% - потрібно повторно виконувати оперативне втручання, часто з приводу стеноза виходу з шлунка, кровотечі з зашитої виразки, повторної перфорації та інших ускладнень (Тутченко М.І. та співавт., 1998; Світличний Е.В., 1999). Даний вид оперативного втручання виключає можливість ревізії задньої стінки ДПК, де може знаходитись друга виразка.

Більшість хірургів пропонують висічення виразки, що перфорувала, як основного субстрату виразкової хвороби (Бобров О.Є. та співавт., 2000; Зайцев В.Т. и соавт., 1998; Кадышев Ю.Г., 2001).

Радикальний метод операції - резекція шлунку - усуває причину та субстрат розвитку виразки, але не може використовуватись у всіх пацієнтів по ряду причин: розлитий перитоніт; похилий та старечий вік хворих; виражена супутня патологія; недостатня кваліфікація хірургів (Оноприев В.И., 1995; Панцирев Ю.М. и соавт., 2000; Панцирев Ю.М. и соавт., 2003)

Резекція шлунку характеризується найвищими показниками післяопераційної летальності при всіх формах перитоніту. Після цього виду хірургічного втручання на фоні місцевого перитоніту летальність становить 22,2%, в реактивній фазі розповсюдженого перитоніту 36,3%. Загальна летальність після резекції шлунку сягає 30% (Кадышев Ю.Г., 2001; Короткий В.М. та співавт., 2000). У 10-30% хворих є ризик виникнення постгастрорезекційних синдромів в післяопераційному періоді (Хаджиев О.Ч. и соавт., 2001).

До теперішнього часу не розроблено чітких критеріїв та показів до ваготомії в хірургічному лікуванні перфоративних виразок дванадцятипалої кишки. Рекомендоване деякими авторами виконання селективної проксимальної ваготомії в умовах інфікування черевної порожнини можливе лише за певних умов - молодий вік хворого, час з моменту перфорації не більше 12 ти годин, технічна підготовка оперуючого хірурга, відсутність суб або декомпенсованої супутньої патології. Стовбурова ваготомія призводить до глибокого і незворотнього пригнічення секреції кислоти в шлунку, що може стати причиною розвитку неопластичних процесів в шлунку.

Вище викладене стало передумовою для проведення нашого дослідження по вивченню впливу передньої стовбурової ваготомії на шлункову секрецію соляної кислоти в експерименті та клініці та моторно-евакуаторну функцію шлунка у хворих прооперованих з приводу перфоративної дуоденальної виразки та її запобіганню рецидиву виразкової хвороби.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри хірургії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького національного медичного університету, м.Хмельницький - № держреєстрації 0104U003541 від 01.01.2004 Профілактика транслокації мікроорганізмів та її корекція при невідкладних станах - перфоративна виразка, защемлена кила, порушення мезентеріальної прохідності з інфарктом кишки ускладнена перитонітом та кишковою непрохідністю. Автором самостійно виконані експериментальні дослідження впливу передньої стовбурової ваготомії на шлункову секрецію у щурів. Тема дисертації затверджена вченою радою Вінницького національного медичного університету 20 листопада 2003 року, протокол №3.

Мета дослідження. Покращення результатів оперативного лікування хворих на перфоративну виразку дванадцятипалої кишки шляхом застосування передньої стовбурової ваготомії.

Задачі дослідження.

1. Вивчити зміни секреторної функції шлунку після передньої стовбурової ваготомії в експерименті.

2. Вивчити морфологічні зміни в слизовій шлунку після передньої стовбурової ваготомії

3. Обгрунтувати необхідність та впровадити в клініці лівобічну (передню) стовбурову піддіафрагмальну ваготомію в лікуванні перфоративної дуоденальної виразки

4. Вивчити найближчі та віддалені результати застосування лівобічної (передньої) стовбурової піддіафрагмальної ваготомії після операції з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

5. Вивчити морфофункціональні зміни слизової оболонки шлунку у пацієнтів після передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії.

Об'єкт дослідження - особливості структурно-функціонального стану шлунково-кишкового тракту після операції з приводу перфоративної дуоденальної виразки.

Предмет дослідження - пацієнти з діагнозом перфоративна дуоденальна виразка, яким виконувалась передня стовбурова піддіафрагмальна ваготомія. Шлунки щурів, котрим виконана передня стовбурова ваготомія. шлунок ваготомія виразка кишка

Методи дослідження - дослідження шлункової секреції кислоти у щурів проводилися перфузійним методом на ізольованому шлунку за Гхошем та Шільдом; анкетування осіб яким виконана лівобічна (передня) стовбурова піддіафрагмальна ваготомія у віддаленому післяопераційному періоді; рh-метрія шлунка; фіброгастродуоденоскопія; рентгеноскопія шлунка; морфологічні дослідження; метод статистичної обробки отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті вивчено вплив лівобічної (передньої) стовбурової піддіафрагмальної ваготомії на базальну та стимульовану шлункову секрецію соляної кислоти.

Вперше дослідженні морфологічні зміни в слизовій оболонці шлунку пацієнтів після лівобічної (передньої) стовбурової піддіафрагмальної ваготомії.

Визначено покази до застосування лівобічної (передньої) стовбурової піддіафрагмальної ваготомії при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки.

Практичне значення отриманих результатів. Після проведення експериментальних досліджень чітко встановлено ступінь зниження базальної та стимульованої інсуліном, пентагастрином та гістаміном шлункової секреції у щурів. Отриманими даними доведено, що лівобічна стовбурова ваготомія пригнічує лише шлункову секрецію вагальної природи та не впливає на шлункову секрецію, викликану гуморальними чинниками - гастрином та гістаміном. Одержані дані щодо пригнічуючого впливу лівобічної стовбурової ваготомії на інсулінову шлункову секрецію кислоти можуть слугувати експериментальним підгрунтям для впровадження даного виду оперативного втручання в клініку хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з врахуванням показів до нього. Застосування даного типу ваготомії в хірургічному лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки є оптимальним і дає можливість хірургу виконати радикальне, патогенетичне лікування виразкової хвороби, не подовжуючи тривалості оперативного втручання. Запропонований спосіб ваготомії активно використовується при хірургічному лікуванні перфоративної дуоденальної виразки лікарями-хірургами Хмельницької, Вінницької, Чернівецької областей та міста Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертант розробив основні теоретичні та практичні положення роботи, визначив мету та завдання дослідження. Особисто проаналізував літературу з досліджуваної проблеми, провів інформаційний пошук та статистичну обробку отриманих результатів. Теоретично обгрунтував та довів практичну цінність отриманих результатів експериментального дослідження. Самостійно підготував роботу до друку, особисто написав всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення і висновки роботи доповідались та обговорювались на міжнародній конференції студентів та молодих вчених, (м. Краків, 2003), першій міжнародній конференції “Neuro-humoral and cellular regulatory mechanisms of digestion processes” (м. Львів, 2003), конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії”, (м.Харків 2003), засіданнях товаритства хірургів Хмельницької області 2006; 2007, конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії”, (м.Харків 2007).

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації впроваджено в навчальний процес з лікарями-курсантами і лікарями інтернами на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти лікарів м. Хмельницький, впроваджено в роботу хірургічних відділень Хмельницької обласної та міської лікарень, усіх центральних районних лікарень Хмельницької області, Чернівецької обласної лікарні, Київської міської лікарні №8.

Публікації. За темою дисертації надруковано 5 наукових робіт, зних 3 у виданнях, де за рішенням Вищої атестаційної комісії України можуть друкуватись матеріали докторських та кандидатських дисертацій та отримано деклараційний патент на винахід від 15.10.2004 №70526А - “Спосіб хірургічного лікування проривної пілородуоденальної виразки”

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів, присвячених результатам власних досліджень, з аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, узагальнень результатів дослідження, практичних рекомендацій, списка літератури. Текст роботи викладений на 109 сторінках. Бібліографічний вказівник містить 162 джерела, з них 112 вітчизняних та 50 іноземних. Роботу ілюстровано і документовано 32 фотографіями і 11 таблицями.

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Дослідженння проведені на 74 білих нелінійних щурах-самцях (комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І.Пирогова (протокол №2 від 24.01.2007) встановлено, що проведені дослідження не суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам). Тварин утримували в умовах віварію на стандартному раціоні. Дослідження на щурах проведені з дотриманням Міжнародних принципів Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для дослідних та інших наукових цілей. За добу до початку експерименту тварини не отримували їжі, але мали вільний доступ до води.

Дослідження шлункової секреції кислоти у щурів проводилися в гострих дослідах методом перфузії ізольованого шлунку за Гхошем та Шільдом. Щурів наркотизували уретаном в дозі 1,1 г/кг ваги (внутрішньочеревинно).

Виконували трахеотомію та лапаротомію по серединній лінії очеревини. З черевної порожнини діставали шлунок, знаходили дванадцятипалу кишку та нижче пілоричного сфінктера підводили лігатуру. Через стравохід вводили в шлунок привідний катетер, по якому подається перфузійний розчин, фіксували його на рівні розрізу трахеї. Робили розріз на дванадцятипалій кишці, через який в шлунок вводився ще один катетер - відвідний. Його фіксували трохи нижче пілоричного сфінктера і вище розрізу дванадцятипалої кишки. Привідний катетер приєднували до перистальтичнаго насосу НП-1, за допомогою якого перфузійний розчин подавався в шлунок з постійною швидкістю (17 мл за 10 хв). Відвідний катетер приєднувався до колектора фракцій, який автоматично збирав 10-ти хвилинні проби перфузату на протязі всього досліду. Об'єм вихідного розчину залишався незмінним та був рівним 17мл. Це свідчить про те, що шлунок щурів секретує за 10 хв. об'єми шлункового соку, що візуально не визначаються.

Після розкриття черевної порожнини, шлунок витягували в рану і виділяли лівий стовбур блукаючого нерва, який знаходиться зліва від стравоходу. Пересікали його вище відходження печінкової гілки. Шлунок повертали в черевну порожнину.

Кожний експеримент починався вранці, натщесерце, після добового голодування тварин та вільного доступу до води. Секреторну активність шлунку викликали внутрішньоочеревинним введенням інсуліну в дозі 1,2 од/кг, гістаміну дигідрохлориду, невибіркового агоніста гістамінових рецепторів, в дозі 3 мг/кг, пентагастрину, агоніста гастринових/ССК₂ рецепторів в дозі 26 мкг/кг/год. Впродовж всього періоду стимулюючої дії інсуліну (3-4 години), гістаміну (2 години) та пентагастрину (2 години) збирали 10-ти хвилинні проби перфузату.

В зібраних пробах електротитрометрично визначали загальну кислотність перфузату за допомогою іономіра ЭВ-74. Для цього використовували 0,01N розчин гідроокису натрію (NaOH). Кількість NaOH, що йшла на титрування перфузату в 10-ти хвилинній пробі, дорівнювала дебіту соляної кислоти в титраційних одиницях, що виділялася в шлунку за даний період часу. Після цього шляхом сумації дебітів усіх проб обчислювали дебіт кислоти, що виділилася на протязі всього досліду.

Клінічна характеристика хворих та методи досліджень

Робота основана на даних лікування 170 пацієнтів, оперованих з приводу перфоративної дуоденальної виразки в обласній та міській лікарнях м. Хмельницького за період 1998 - 2002 роки. Серед усіх оперованих чоловіків було 148 (87,1%), жінок - 22 (12,9%). Вік хворих коливався від 17 до 84 років.

Аналіз строків від моменту перфорації до госпіталізації показав, що до 6 год. Поступило 104 (61,2%) пацієнта, від 6 до 10 год.- 47 (27,6%), від 10 до 24 год 12 (7,1%), більше 24 год. - 7 (4,1%). Класичну картину проривної виразки спостерігали у 120 (70,6%) хворих, мало типову у 32 (18,8%), атипову у 10 (5,9%), прикриту перфорацію у 8 (4,7%).

Найбільш частими симптомами перфорації були: раптовий біль в епігастрії - 96,2% спостережень, дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної стінки - 89%, позитивні симптоми подразнення очеревини - 97,5%

Для уточнення діагнозу перфорації виразки усім хворим виконувалась рентгеноскопія органів черевної порожнини. Пневмоперітонеум виявлено у 119 (70%) випадків. У 19 (11,2%) хворих після фіброгастродуоденоскопії виконана повторна рентгеноскопія. Діагностика перфоративної виразки грунтувалась на даних анамнезу, клініки, рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження. Також, з метою визначення важкості стану хворого з прогресуючим перитонітом фіксували частоту пульсу, артеріальний тиск, частоту дихання, функцію центральної нервової системи, хвилинний діурез. При інструментальному дослідженні хворих, переважно в денний час доби, з метою уточнення діагнозу і визначення методу операції, виконувалась фіброгастродуоденоскопія з одночасним вимірюванням рН шлунку. Дане обстеження виконане 71 (41,8%) хворому, під місцевою анестезією 2% розчином дикаїну апаратом фірми “Olympus”. В інструментальний канал ендоскопа вводили багатоелектродний рН-мікрозонд (авторське свідотство №1667833 “Зонд для вимірювання рН при ендоскопії”, 1987р., автор А.І.Суходоля) діаметром 1,7мм.,всередині якого розміщений мандрен. Реєстрували дані приладом ИКЖ-1.

Для проведення аналізу безпосередніх та віддалених результатів оперативного лікування всі хворі були розділені на дві групи.

І група - основна - 111 пацієнтів після радикальної операції: висічення виразки, дуоденопластики доповненої передньою (лівобічною) піддіафрагмальною стовбуровою ваготомією. Чоловіків - 95 (85,6%), жінок - 16 (14,4%). Вік хворих від 25 до 74 років. Місцевий перитоніт діагностований у 36 (32,4%), розлитий - у 49 (44,1%). По характеру ексудата: серозний перитоніт - у 52 (46,8%), серозно-фібринозний - у 31 (27,9%), фібринозно-гнійний - у 11 (9,9%), у 18 (16,2%) хворих ознак перитоніту під час операції не знайдено.

В другу, порівняльну групу увійшли 59 пацієнтів, яким була виконана паліативна операція - зашивання перфоративної дуоденальної виразки. Чоловіків - 48 (81,4%), жінок - 11 (18,6%).

Методи дослідження безпосередніх та віддалених результатів

Віддалені результати оперативного лікування хворих на перфоративну виразку ДПК оцінювали по класифікації Visick в модифікації Ю.М.Панцырева, А.А.Гринберга (1979), а також вивчали шляхом анкетування та комплексного обстеження хворих в умовах клініки. Ми вважаємо, що при вивченні віддалених результатів шляхом анкетування хворих потрібно перед випискою із стаціонару знайомити з питаннями анкети. При цьому їм наголошували, що у випадку появи перших симптомів порушення травлення, вони повинні звернутися в наше відділення. Тому при неотриманні відповіді на анкети, результати оперативного втручання ми вважали позитивними.

Для вивчення результатів хірургічного лікування хворих на перфоративну дуоденальну виразку у найближчому та віддаленому післяопераційному періоді аналізувались клінічні та лабораторні дані, які доповнювались ендоскопічними і рентгенологічними методами дослідження.

У 141 хворих досліджувалась шлункова секреція протягом року, далі в термін 1-3 роки, 3-5 років після оперативного лікування перфоративної дуоденальної виразки.

При проведенні внутрішньошлункової рН-метрії використовували експрес методику у вигляді базальної топографічної рН-метрії на протязі довжини шлунку, а також найбільш адекватну для неї рН-метричну техніку. Для визначення антитіл до Нр використовували стандартний набір “Anti-Helicobacter pylori EIA “Diaplus”” (Франція).

Морфологічні методи дослідження.

В експерименті.Було досліджено 10 шлунків щурів після передньої стовбурової ваготомії (через 3 місяці після проведеної операції) і 10 шлунків щурів контрольної групи (без оперативного втручання).

З кожного шлунка контрольної і досліджуваної груп, фіксованого в 10% розчині нейтрального формаліну, вирізали по 4 пластинки крізь усі шари стінки з усіх відділів; далі матеріал заливали в парафін. Серійні зрізи товщиною 5-7 мкм. Забарвлювали гематоксиліном та еозином, реактивом Шиффа.

В клініці. Нами були досліджені гастробіоптати 40 хворих, яким було проведене зашивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки (1 група) і 60 хворих, яким з приводу перфорації виразки дванадцятипалої кишки виконувалось висічення виразки в поєднанні з передньою стовбуровою ваготомією (2 група). Дослідження морфологічної картини слизової оболонки шлунка проводилось через 6 місяців і через 12 місяців після проведених операцій. У пацієнтів після операції до моменту досліджень спостерігалась ремісія.

Дослідження гастробіоптатів в обох групах було проведене для того, щоб порівняти морфологічну картину слизової оболонки шлунка і встановити чи є суттєві зміни в групі хворих з передньою стовбуровою ваготомією у порівнянні з групою, де вона не проводилась, тобто встановити, чи спричиняє передня стовбурова ваготомія суттєві зміни в слизовій оболонці шлунка. В нашому дослідженні групу пацієнтів без передньої стовбурової ваготомії можна вважати контрольною.

Гастробіоптати - шматочки слизової шлунка у кількості по 2-3 з антрального і фундального фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, далі проводили за загальноприйнятою методикою, заливали в парафін. Парафінові зрізи товщиною 3-5 мкм забарвлювали гематоксиліном-еозином, проводили забарвлення ШИК-реакцією + альціановим синім для виявлення кислих і нейтральних глікозаміногліканів як складових компонентів слизу. В частині випадків використовували забарвлення методом Гімзи для виявлення Helicobacter pylory (Helicobacter pylory забарвлюється в темно-синій колір, бактерії добре видно як на поверхні епітелію, так і в глибині ямок). Для кількісного визначення парієтальних клітин на гістологічних зрізах за допомогою морфометричної сітки Г.Г.Автандилова при збільшенні мікроскопа 400 підраховували кількість даних клітин на 1 мм² слизової оболонки шлунка. Статистичну обробку проводили по загальноприйнятій методиці з використанням критерія Стьюдента.

Статистична обробка результатів

В зв'язку з невеликим об'ємом вибірки, для перевірки розподілу на нормальність було застосовано W тест Шапіро-Уілксона. Імовірність похибки першого роду б > 0,05. Оскільки наші дані виявилися нормально розподілені ми розраховували середнє значення (М), похибку середнього (m). Порівняння вибірок проводилося за допомогою t-критерію Стьюдента та з використанням t-критерію Ньюмена-Кейлса [104]. Для наших даних ми приймали рівень значущості р<0,05. Статистичні розрахунки та побудову графіків та діаграм проводили за допомогою комп'ютера типу IBM PC Pentium з використанням Microsoft Excel Windows XP.

Результати дослідження та їх аналіз. В результаті проведених досліджень встановлено, що під час гострого експерименту лівобічна стовбурова ваготомія знижувала дебіт кислоти шлункового соку, стимульованого інсуліном, з 22,64+2,89 титр.од./3,5 год до 10,41+1,86 титр.од./3,5 год, або на 54%.

Через три місяці у щурів, яким була зроблена лише операція лапаротомії і які слугували контролем, рівень кислотопродукції, стимульованої інсуліном, складав 34,5+4,8 титр.од./3,5 год.

В групі щурів, яким була виконана лівобічна стовбурова ваготомія, через три місяці дебіт кислоти шлункового соку, стимульованого інсуліном, знижувався до 12,2+0,74 титр.од./3,5 год, або на 64,6%. Аналіз одержаних даних свідчить, що між показниками кислотності в ранньому післяопераційному періоді та через три місяці після вказаної операції статистично вірогідної різниці не було.

В наступній серії досліджень ми вивчали вплив лівобічної стовбурової ваготомії на дебіт кислоти шлункового соку, стимульованого гістаміном, та порівнювали її наслідки з впливом двобічної стовбурової ваготомії. В гострому експерименті лівобічна стовбурова ваготомія статистично недостовірно зменшувала дебіт кислоти шлункового соку, стимульованого гістаміном, з 11,79+0,87 титр.од./2 год до 9,69+1,83 титр.од./2 год, або на 17%. У щурів з стовбуровою двобічною ваготомією дебіт кислоти шлункового соку, стимульованого гістаміном, у ранньому післяопераційному періоді складав 5,92+0,94 титр.од./2 год, що було на 49,8% менше у порівнянні з контролем (p<0,001). Зважаючи на те, що за даними літератури після ваготомії гістамінова секреція залишається стабільною і не має змін у віддалені терміни після операції у порівнянні з раннім післяопераційним періодом, потреби досліджувати гістамінову секрецію через 3 місяці після операції не було. Лівобічна стовбурова ваготомія також статистично достовірно не впливала на шлункову секрецію кислоти в шлунку щурів, стимульовану пентагастрином. Хоча двобічна стовбурова ваготомія пригнічувала її на 44,9% (p<0,001).

Морфологічні зміни шлунку щурів після лівобічної стовбурової піддіафрагмальної ваготомії дослідженні нами через 3 місяці після операції. Підгрунтям для проведення даного дослідження слугувало те, що в клініці можливо дослідити лише стан слизового та підслизового шару, а не всю товщину стінки шлунку. В дослідній групі щурів у порівнянні з контрольною спостерігається помірне витончення слизової оболонки, сплощення епітелія залоз, заміна головних і парієтальних клітин мукоцитами. Оскільки за секрецію соляної кислоти відповідають парієтальні клітини, ми визначали кількість лише парієтальних клітин в залозах слизової шлунка щурів контрольної і досліджуваної груп. В контрольній групі кількість парієтальних клітин в залозах слизової шлунка на 1 мм² становила 298,622,4; в групі щурів з передньою стовбуровою ваготомією 204,830,6 /р 0,05/. Отже спостерігається вірогідне зменшення парієтальних клітин в залозах слизової шлунка щурів досліджуваної групи.

Підсумовуючи отримані експериментальні дані дослідження впливу передньої стовбурової ваготомії на шлункову секрецію кислоти можна стверджувати, що даний тип ваготомії впливає лише на секрецію кислоти вагальної природи. Зниження секреції кислоти стимульованої інсуліном на 54% після лівобічної ваготомії в гострому експерименті та на 64,6% через три місяці після операції, зниження кількості парієтальних клітин при морфологічній характеристиці видалених шлунків тварин з 298 до 204 на 1мм² (р<0,05) після ваготомії свідчить про помірний вплив передньої стовбурової ваготомії на секреторну функцію та морфофункціональний стан шлунку тварин, що на нашу думку є оптимальним для попередження рецидиву виразкової хвороби при перенесенні отриманих результатів в клініку.

Нами запропоновано і впроваджено при хірургічному лікуванні перфоративної дуоденальної виразки використання передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії (патент №70526А від 15.10.2004), з метою попередження рецидиву виразкової хвороби, а також як оперативне втручання, яке можливе в умовах інфікування черевної порожнини та перитоніту.

Поєднання перфорації виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки з кровоточивою виразкою задньої стінки спостерігалось нами у 8-ми (5,1%) хворих. У всіх випадках виконувалось висічення перфоративної виразки, кровоточива виразка задньої стінки прошивалась та виводилась за контур дванадцятипалої кишки.

Перфорація виразки на фоні стенозу дванадцятипалої кишки або виходу з шлунка спостерігались нами у 6-ти хворих (3,8%). Для пацієнтів із суб або декомпенсованим стенозом характерними є електролітні порушення, а також патологічний перебіг обмінних процесів, що призводить до соматично важкого стану хворих. При хірургічному лікуванні перфоративної виразки на фоні стенозу виходу з шлунку ми використали метод запропонований проф. Б.С.Полінкевичем - зашивання виразки, формування позадуободового, заднього гастроентероанастомозу на короткій петлі і доповнювали передньою стовбуровою ваготомією. Серед цієї категорії хворих летальність відсутня.

Особливої уваги заслуговує перфорація низької дуоденальної виразки. При низькому розміщенні виразки потрібно пам'ятати про пошкодження великого дуоденального сосочка або прошивання ретродуоденальної частини холедоха. Ситуація коли такі ускладнення діагностуються під час операції ще в якійсь мірі підконтрольна, але якщо їх не діагностувати, то в післяопераційному періоді виникає жовчевий перитоніт, панкреонекроз і як наслідок - смерть. Хірургічна тактика в даній ситуації заключається в зашиванні виразки та виконанні передньої стовбурової ваготомії.

Серед досліджуваних нами хворих, пацієнтів з перфоративною низькою дуоденальною виразкою було 12 (7%), чоловіків 10, жінок 2. Усі пацієнти були прооперовані. Після операції померло 2 хворих.

Перитоніт, який розвивається у хворих з перфоративною виразкою є основним чинником розвитку інтоксикаційного синдрому, запускає каскад патологічних метаболічних процесів. При розлитому гнійно-фібринозному перитоніті в токсичній фазі перебігу, що трапляється у випадках пізнього звернення хворого на перфоративну виразку за медичною допомогою, тактика поведінки значною мірою залежить від суб'єктивної оцінки хірургом патологічних змін, наявних в черевній порожнині. Аналіз літературних джерел став підставою для використання відстрокованої передньої стовбурової ваготомії при релапаротомії у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки. Методика застосована у 7 хворих, які були госпіталізовані в токсичній фазі перебігу перитоніту.

Програмовану релапаротомію виконували через 24-48 годин після завершення першої операції. Якщо мали місце зменшення проявів запалення в черевній порожнині та позитивна динаміка стану хворих виконували передню стовбурову ваготомію. Лапаротомну рану зашивали. В післяопераційний період проводились стандартні заходи щодо лікування хворих в токсичній фазі перитоніту.

В післяопераційний період усім хворим проводилась терапія спрямована на ерадикацію Helicobacter pylory, яка відповідала европейським рекомендаціям по діагностиці та лікуванню хелікобактерної інфекції (Маастрихтський консенсус ІІ, 2000р.). Антихелікобактерна терапія включала: омез 20 мг. 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг. 2 рази на добу, кларитроміцин 500 мг. 2 рази на добу - впродовж 10 днів.

В ранній післяопераційний період спостерігались ускладнення у 27 (15,9%) хворих. Серед обстежуваних хворих порушення моторно-евакуаторної фунції спостерігались у 10 (5,9%) хворих: в І групі - у 8, в ІІ групі - у 2. Дані порушення були як функціонального так і механічного характеру. Так, у всіх хворих дослідної групи в ранній післяопераційний період виникав гастростаз.

У комплекс профілактичних та лікувальних заходів включали електростимуляцію, введення гангліоблокаторів: метацин 0,1%-1,0 в./м. 2 р. в день та прокінетиків: метаклопрамід 2 мл.(10мг.) - в/в 2 р. в день. Ми не проводили щоденну фракційну декомпресію шлунка, а виконували її лише при наявності скарг хворого на важкість в епігастрії, нудоту та шуму плеску. У двох хворих контрольної групи спостерігалась атонія шлунка і кишечника внаслідок перитоніту та гіпокаліемії. В одному випадку консервативна терапія дозволила ліквідувати моторно-евакуаторні порушення, наступило одужання, в іншому випадку прогресування перитоніту та наявність некорегованої супутньої патології у хворого похилого віку призвело до летального виходу.

Разом із загальноприйнятими клінічними, біохімічними і функціональними дослідженнями, виконували фіброгастродуоденоскопію з черезендоскопічною рН-метрією до року після операції, протягом 1-3 років, та 3-5 років у 87 пацієнтів першої групи та у 54 другої.

В термін до 5-ти років після операції у 11 (20,4%) хворих спостерігались відмінні та хороші результати після зашивання перфоративного отвору. В групі пацієнтів після висічення перфоративної виразки та передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії відмінні та хороші результати спостерігались у 79 (90,8%) обстежених, що є доказом переваги радикальних операцій в лікуванні хворих даної категорії.

Із 141 обстежених пацієнтів основної та контрольної груп, рецидив виразки спостерігали у 29: в дослідній групі - 3 (3,5%), в групі порівняння 26 (48,1%) випадків. Виконання рН-метрії у хворих з рецидивними виразками показало наявність гіперацидного стану у 24 (82,7%) обстежених - рН на рівні 1,1 - 1,5. Серед них після зашивання перфорації - 19 (79,2%), після висічення виразки та ПСтВ - 5 (20,8%) пацієнтів.

Морфологічна характеристика слизової оболонки шлунку після хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, базувалась на дослідженні гастробіоптатів 40 пацієнтів (І група), яким виконувалось лише зашивання виразки та 60 ти пацієнтів (ІІ група), після висічення перфоративної виразки і передньої стовбурової ваготомії. Через 6 місяців після операції у пацієнтів І-ї групи в 5-ти випадках спостерігалась практично незмінена слизова, у 16-ти випадках був виявлений хронічний неатрофічний гастрит, У 19-ти хворих - хронічний атрофічний гастрит; ступінь атрофії і клітинної інфільтрації були переважно помірно вираженими. В 11-ти випадках була знайдена неповна (товстокишкова) кишкова метаплазія.

В 4-х випадках поряд з неповною кишковою метаплазією спостерігалась помірно виражена вогнищева повна (тонкокишкова) метаплазія, коли крім келихоподібних клітин в складі епітелію залоз в дні ямок спостерігався базофільний епітелій з клітинами Панета - трапецієподібними клітинами з еозинофільною цитоплазмою.

У 7-ми пацієнтів із хронічним атрофічним гастритом, переважно з кишковою метаплазією, в слизовій спостерігалось формування лімфоїдних фолікулів. В 3-х випадках хронічного атрофічного гастриту при спеціальному забарвленні слизової були виявлені бактерії Helicobacter pylory. В 6-ти випадках атрофічний гастрит був активним, тобто в інфільтраті строми були нейтрофільні лейкоцити.

В другій групі хворих, через 6 місяців після висічення перфоративної виразки дванадцятипалої кишки в поєднанні із передньою стовбуровою ваготомією у 6-ти з 8-ми хворих зміни в слизовій оболонці були практично відсутні. У 22-х пацієнтів цієї групи знаходили хронічний неатрофічний гастрит. Активним - з наявністю в інфільтраті строми крім лімфоцитів, макрофагів і плазматичних клітин нейтрофільних лейкоцитів - гастрит був у 7-ми пацієнтів. В 6-ти випадках цієї групи хворих гастрит був хелікобактерним - в слизовій оболонці знаходили невеликі лімфоїдні фолікули і при забарвленні виявляли Helicobacter pylory.

У 32-х досліджуваних в даній групі знаходили хронічний атрофічний гастрит; в 14-ти випадках - з неповною кишковою метаплазією залоз, в 6-ти випадках - з повною кишковою метаплазією. В частині випадків в стромі відмічалась тенденція до утворення лімфоїдних фолікулів. В 10 випадках хронічний атрофічний гастрит був хелікобактерним. Загострення хронічного атрофічного гастриту було знайдено у 7-ми хворих. При дослідженні слизової оболонки шлунка у пацієнтів через 12 місяців після оперативного лікування в 1-ій групі хворих, після зашивання виразки, спостерігалось на 2 випадки більше хронічного неатрофічного гастриту, з них 3 було хелікобактерних і 6 активних. Випадків хронічного атрофічного гастриту було 20, з них 10 випадків з неповною кишковою метаплазією, 5 - з повною. Хелікобактерний гастрит був знайдений у 5-ти пацієнтів; активний гастрит - у 8.

В 2-ій групі хворих, яким під час операції виконувалась також передня стовбурова ваготомія, було знайдено 23 випадки хронічного неатрофічного гастриту, серед них 5 хелікобактерних і 5 активних. Хронічний атрофічний гастрит було діагностовано у 33 пацієнтів, з них 16 випадків були з неповною кишковою метаплазією, 6 - з повною. У 8-ми пацієнтів був знайдений хелікобактерний гастрит, у 6-ти активний гастрит.

В групі хворих, після зашивання перфоративної виразки і в групі хворих, яким виконувалась також передня стовбурова ваготомія кількість випадків хронічного неатрофічного і хронічного атрофічного гастриту є практично однаковою як через 6 місяців, так і через 12 місяців після операції, тобто немає тенденції зростання випадків хронічного атрофічного гастриту в групі хворих з передньою стовбуровою ваготомією. Таким чином можна стверджувати, що передня стовбурова ваготомія не має впливу на порушення морфофункціонального стану слизової оболонки шлунка.

Отже, приймаючи до уваги віддалені результати лікування, дані морфологічного дослідження гастробіоптатів пацієнтів оперованих з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки можна стверджувати, що застосування передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії патогенетично обгрунтоване. В клінічній ситуації, коли немає протипоказів до висічення перфоративної виразки, а також відомо, що хворий страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки і це підтверджено даними рН-метрії при ендоскопічному обстеженні показане виконання запропонованого типу ваготомії, з метою попередження рецидиву виразкової хвороби. Пацієнтам молодого віку до 30-ти років із встановленим діагнозом перфорація “німої” дуоденальної виразки, а також перфоративна гостра виразка, яка виникає внаслідок прийому нестероїдних протизапальних препаратів ваготомія не показана.

Висновки

1. Отриманими результатами експериментальних досліджень доведено, що передня стовбурова ваготомія знижує стимульовану інсуліном шлункову секрецію соляної кислоти на 54% в гострому експерименті та на 64,6% через три місяці після операції.

2. Гістологічні зміни в стінці шлунку щурів після передньої стовбурової ваготомії вказують на вірогідне зменшення кількості парієтальних клітин в залозах слизової оболонки шлунку щурів досліджуваної групи до 204,830,6 на 1 мм² у порівнянні з контрольною групою, у якій даний показник складав 298,622,4 на 1 мм².

3. Рецидив виразкової хвороби в групі пацієнтів, котрим було виконано висічення перфоративної виразки, дуоденопластика доповнена передньою стовбуровою ваготомією спостерігався у 3,5%, в контрольній групі пацієнтів яким виконувалось зашивання перфоративного отвору при виразковій хворобі рецидив спостерігався у 48,1% випадків, при призначенні антихелікобактерної терапії хворим обох груп.

4. В порівняльній та дослідній групах хворих кількість випадків хронічного неатрофічного і хронічного атрофічного гастриту є практично однаковою як через 6 так і через 12 місяців після операції, тобто немає тенденції зростання випадків хронічного атрофічного гастриту в групі хворих з передньою стовбуровою ваготомією.

5. Пересічення лівого стовбуру блукаючого нерва призводить до зниження моторно-евакуаторної функції шлунку в ранній післяопераційний період, проте в віддаленому вона відновлюється.

6. При застосуванні передньої стовбурової ваготомії не відбувається глибоке і незворотнє пригнічення секреції кислоти в шлунку, що вигідно відрізняє даний тип ваготомії від інших, особливо в ургентній ситуації в умовах перитоніту.

Практичні рекомендації

1. Отримані в даному дослідженні результати вказують на те, що передня стовбурова піддіафрагмальна ваготомія впливає на шлункову секрецію вагальної природи, оптимально знижуючи її, що дає наукове підгрунтя до її застосування при лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

2. Прямим показанням до застосування даного типу ваготомії є перфоративна виразка дванадцятипалої кишки у хворих на виразкову хворобу з частими рецидивами, а також при неефективності консервативного лікування згідно стандартів Маастрихтського консенсусу.

3. Морфологічні зміни в шлунку, які виникають після передньої стовбурової ваготомії не призводять до збільшення випадків атрофічного гастриту в порівнянні з пацієнтами після простого зашивання перфорації, що вказує на помірне пригнічення секреції кислоти. Цей доведений факт вказує на значну перевагу передньої стовбурової ваготомії над двобічною стовбуровою, яка глибоко і незворотньо пригнічує шлункову секрецію кислоти, а це в свою чергу є фоновим станом для виникнення неопластичних процесів.

4. Передня стовбурова ваготомія є патогенетичним доповненням оперативного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки лапароскопічно.

Список праць опублікованих за темою дисертації

1. Оптимізація хірургічної тактики при проривних виразках дванадцятипалої кишки // А.І. Суходоля, В.В.Власов, М.С.Гойда, М.М.Зюбрицький, О.О.Костюк, О.М. Гриб / Харківська хірургічна школа. 2003. №1(6). С. 52-54. (дисертантом виконана статистична обробка матеріалу, написано текст статті та подано її друку).

2. Передня стовбурова ваготомія в хірургічному лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки / А.І. Суходоля, Т.В.Берегова, Л.Я.Штанова, О.М.Гриб, Т.М.Фалалєєва // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2004. N8(1). С. 304-306.(дисертантом виконано статистичну обробку матеріалу, самостійно виконано експериментальну частину, оформлено статтю та подано її до друку).

3. Деклараційний патент на винахід 70526 А UA Спосіб лікування проривної пілородуоденальної виразки / А.І.Суходоля, Т.В.Берегова, О.М.Гриб, В.В.Власов, О.О.Підмурняк. №2003119928; Заявл. 04.11.2003; Опубл. 15.10.04; Бюл.№10. (дисертантом описано методику операції, обгрунтовано покази до її виконання, оформлено усю необхідну документацію).

4. The influence left-side vagotomy on stimulated gastric acid secretion on rats / O.Gryb, A.Suhodolya, T.Falaleeva, L.Shtanova // XLI Ogolnopolska I VII Miedzynarodowa Konferencja Studentow Medycyny (Krakow, 2003) // Przeglad Lekarski. 2003. T.60. S. 19.

5. Gryb O., Suhodolya A., Shtanova L. The influence of left-side vagotomy on gastric acid secretion international conferense “Neuro-humoral and cellular regulatory mechanisms of digestion processes” (Lviv, October 1-3, 2003). Lviv, 2003. P. 43-44.

Анотація

Гриб О.М. Оптимізація хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ускладненої перфорацією. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2007.

Дисертаційна робота присвячена вивченню впливу передньої (лівобічної) стовбурової ваготомії на базальну та стимульовану секреторну функцію шлунку щурів в гострому та хронічному експериментах. Встановлено, що даний тип ваготомії впливає лише на секрецію кислоти вагальної природи. Зниження секреції кислоти стимульованої інсуліном на 54% після лівобічної ваготомії в гострому експерименті та на 64,6% через три місяці після операції, зниження кількості парієтальних клітин при морфологічній характеристиці видалених шлунків тварин з 298 до 204 на 1мм² (р<0,05) після ваготомії свідчить про помірний вплив ПСтВ на секреторну функцію та морфофункціональний стан слизової шлунку тварин, що на нашу думку є оптимальним для попередження рецидиву виразкової хвороби при переносі отриманих результатів в клініку.

В термін до 5 ти років після операції у 11 (20,4%) хворих спостерігались відмінні та хороші результати після зашивання перфоративного отвору. В групі пацієнтів після висічення перфоративної виразки та передньої стовбурової піддіафрагмальної ваготомії відмінні та хороші результати спостерігались у 79 (90,8%) обстежених, що є доказом переваги радикальних операцій в лікуванні хворих даної категорії. В групі хворих, яким було проведене лише зашивання перфоративної виразки і в групі хворих, яким була проведена також передня стовбурова ваготомія кількість випадків хронічного неатрофічного і хронічного атрофічного гастриту є практично однаковою як через 6 місяців, так і через 12 місяців після операції, тобто немає тенденції зростання випадків хронічного атрофічного гастриту в групі хворих з передньою стовбуровою ваготомією. Тому можна стверджувати, що передня стовбурова ваготомія не має впливу на порушення морфофункціонального стану слизової оболонки шлунка.

Ключові слова: перфоративна виразка, передня стовбурова ваготомія, шлункова секреція кислоти, морфофункціональний стан слизової.

Аннотация

Гриб А..М. Оптимизация хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной перфорацией. Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Винницкий национальний медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины, Винница, 2007.

Дисертационная работа посвящена изучению влияния передней стволовой ваготомии на базальную и стимулированую секреторную функцию желудка крыс в остром и хроническом експериментах. Установлено, что данный тип ваготомии влияет на секрецию кислоти вагусной природы. Снижение секреции кислоты стимулированой инсулином на 54% после левосторонней ваготомии в оостром експерименте и на 64,6% через три месяца после операции по сравнению с контрольной группой крыс без ваготомии, уменьшение количества париетальних клеток при морфологической характеристике удаленных желудков крыс с 298 до 204 на 1мм² (р<0,05) после ваготомии говорит об умеренном влиянии передней стволовой ваготомии на секреторную функцию и на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка животных, что по нашому мнению оптимальным образом предупреждает рецидив язвенной болезни при переносе полученых результатов в клинику. В раннем послеоперационном периоде левосторонняя стволовая ваготомия статистически недостоверно уменьшала дебит кислоты желудочного сока, стимулированого гистамином, с 11,79+0,87 титр.ед./2 ч. до 9,69+1,83 титр.ед./2 ч., или на 17% (p>0,05), а также статистически недостоверно влияла на желудочную секрецию кислоты стимулированую пентагастрином, снижая ее с 11,79±0,87 до 9,69±1,83 титред./2 ч.. Принимая во внимание то, что в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большая роль принадлежит гипертонусу блуждающих нервов, полученные даные об угнетающем действии передней стволовой ваготомии на инсулиновую секрецию кислоты могут быть експериментальным основанием для внедрения данного вида ваготомии в клинику хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом показаний к нему. Такими показаниями могут быть перфорация язвенного дефекта и желудочно-кишечные кровотечения при наличии в анамнезе длительного безуспешного медикаментозного лечения и частых рецидивов.

Результаты применения передней стволовой ваготомии изучены нами у пациентов основной группы n=98, мужчин - 84 (85,7%), женщин 14 (14,3%), возрастом от 25 до 64 лет. Во вторую группу сравнения вошли 59 пациентов после зашивания перфоративной дуоденальной язвы, мужчин - 48 (81,4%), женщин - 11 (18,6%).

В термин до 5-ти лет после операции у 11 (20,4%) больных наблюдались отличные и хорошие результати после ушивания перфоративного отверстия. В основной группе пациентов отличные и хорошие результати наблюдались у 79 (90,8%) обследованных, что доказывает преимущество радикальных операций в лечении больных даной категории. В группе больных, которым было выполнено только зашивание перфоративной язвы и в группе больных, после передней стволовой ваготомии количество случаев хронического неатрофического и хронического атрофического гастрита практически одинаково как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев после операции, или другими словами нет тенденции увеличения случаев хронического атрофического гастрита в группе больных с передней стволовой ваготомией. Поэтому можна утверждать, что передняя стволовая ваготомия не ведет к нарушению морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка.

Ключевые слова: перфоративная язва, передняя стволовая ваготомия, желудочная секреция кислоты, морфофункциональное состояние слизистой.

Summary

Gryb O.M. Optimisation of surgical treatment ulcer desease complicated by perforation of duodenum. Manuscript.

The disertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - National Medical Pirogov University of Vinnitsa of Ministry of Heals of Ukraine, Vinnitsa 2007

The diminishing of basal and insulin gastric acid secretion in postoperative period to 54% and after 3 month to 64,6% evoked by left-side vagotomy is one of the factors of prevention of ulcer recurrence.

For surgical treatment of ulcer desease of duodenum, complicated by perforation it was proposed the operation of left side vagotomy. It was analysed the results in experement on 74 rats and in clinic of surgical treatment of 111 patients. We carried out the outcuting of perforative ulcer with different duodenoplastics in 92 patients. We gave back the preferenses to radical duodenoplastic, supposed kind of vagotomy are effective, doesn't lead to considerable prolongation of surgical intervents, leads to optimal decreases gastric acid secretion and possible in all hospital with surgical department. The operation is possible in conditions of urgent surgery.

Key words :perforative ulcer, left-side vagotomy, morphological type of mucosa, gastric acid secretion.

Размещено на Allbest.ru

...