Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізька медична академія післядипломної освіти

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком

Гайдаш Олег Віталійович

Запоріжжя 2007

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет, МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії з курсом онкології.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології, м. Київ.

Захист відбудеться „29” березня 2007 року 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, Запоріжжя, бульв. Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, Запоріжжя, бульв. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01, кандидат медичних наук Гребенніков С.Є.

1. Загальна характеристика роботи

хірургічний холелітіаз анестезіологія малоінвазивний

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) займає провідне місце в патології органів черевної порожнини як одна з найпоширеніших нозологій, та складає 14-17 % (Саенко В.Ф. и соавт., 1997; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005; Hattl T.P. et al., 2001).

Характерно, що зростання захворюваності на ЖКХ супроводжується і збільшенням частоти її ускладнених форм, що потребує, як правило, обов'язкового хірургічного лікування (Мамчич В.И. и соавт., 1999; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2000; Giger U. et al., 2004). Післяопераційна летальність залишається доволі високою, складаючи у середньому 6-9 %, однак при ускладнених формах вона досягає 20 % (Малоштан А.В. и соавт., 2005; Никоненко А.С. и соавт., 2005; Bittner R. et al., 2004).

У переважній більшості такі високі показники післяопераційної летальності, не дивлячись на очевидний прогрес в діагностиці та хірургії холелітіазу, обумовлені перебігом ЖКХ в осіб з високим операційно-анестезіологічним ризиком (Даценко Б.М. и соавт., 2000; Балалыкин А.С. и соавт., 2002; Дзюбановський І.Я. та співавт., 2004; Кондратенко П.Г. и соавт., 2005).

Бурхливий розвиток малоінвазивних технологій у біліарній хірургії - лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ), ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ), мінімальний лапаротомний доступ (МЛД) - відкрив нові можливості в лікуванні цієї тяжкої групи хворих (Грубник В.В. и соавт., 2000; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Милиця М.М. та співавт., 2001; Goco I.R., 1988). Велика різноманітність лапароскопічних та ендоскопічних втручань разом з класичними напрацюваннями відкритої хірургії потребують осмислення їх застосування на основі такої хірургічної тактики, яка б, з одного боку, гарантувала позитивний результат хірургічного лікування, а з другого - визначала достатню якість життя (Березницкий Я.С. и соавт., 1998; Тищенко А.М. и соавт., 1999; Ярешко В.Г. и соавт., 2004; Oyogoa S.O. et al., 2003).

Виходячи з цього, розробка обгрунтованих критеріїв високого операційного ризику у хворих з ускладненим холелітіазом, а також варіанти найбільш раціональних малоінвазивних оперативних втручань з урахуванням диференційованого підходу, орієнтованого на конкретного пацієнта, сприяли б зниженню частоти уксладнень та летальності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР кафедри факультетської хірургії та онкології Запорізького державного медичного університету (ЗДМУ) „Оптимізація хірургічного лікування захворювань гастродуоденальної зони і гепатопанкреатобіліарної області”, № держреєстрації 0100U002397.

Мета дослідження. Розробити диференційований підхід до вибору малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих із високим операційно-анестезіологічним ризиком.

Задачі дослідження:

1. Розробити критерії виділення груп хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком при ускладненому холелітіазі.

2. Розробити алгоритм хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у групі хворих із високим операційно-анестезіологічним ризиком.

3. Обгрунтувати показання до відповідного методу малоінвазивного втручання у хворих з високим операційним ризиком та ускладненим холелітіазом, спрямованому на усунення переважно домінуючого фактору хірургічної патології.

4. Вивчити безпосередні результати розробленого алгоритму хірургічного лікування.

Об'ект дослідження - хворі з ускладненим холелітіазом та високим операційним ризиком.

Предмет дослідження - визначення ступеня операційно-анестезіологічного ризику, показання та протипоказання до різних видів малоінвазивних втручань.

Методи дослідження - клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, ультразвукові, біохімічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обгрунтовано диференційоване застосування та ефективність основних інтегральних функціональних показників кардіореспіраторної системи (фракція викиду, ступінь легеневої недостатності) і рівня ендогенної інтоксикації з розподілом на компенсований та декомпенсований типи, що визначають вибір та послідовність оперативних втручань у хворих з ускладненим холелітіазом і високим операційно-анестезіологічним ризиком, особливо в осіб з декомпенсацією, котрі вимагають усунення тільки домінуючого ускладнення основного захворювання.

Одержало подальший розвиток та удосконалення диференційоване застосування мінімального правостороннього трансректального лапаротомного доступу для виконання холецистектомії у хворих із високим операційно-анестезіологічним ризиком як альтернатива рутинно використовуваній традиційній лапаротомії, у тому числі при різних видах конверсій лапароскопічного способу видалення жовчного міхура.

Обгрунтовано ефективність диференційованого підходу при включенні регіонарних методів (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) у схему інтра- та післяопераційного знеболювання у хворих з ускладненим холелітіазом і поліморбідністю, обумовленій переважно серцево-судинними захворюваннями.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений диференційований підхід до вибору малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком у поєднанні з використанням регіонарних методів знеболювання (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) дозволяє уникнути необгрунтованого рутинного виконання традиційного лапаротомного доступу у хворих із високим індексом поліморбідності, що зменшує кількість ускладнень в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах.

Запропонований мінімальний лапаротомний доступ, проекційно орієнтований на зону трикутника Кало, за якісними характеристиками максимально наближається до лапароскопічного способу видалення жовчного міхура та по багатьох параметрах є прямою альтернативою традиційній лапаротомії.

Розроблені показання до одномоментного інтраопераційного виконання ЕПСТ і ЛХЕ (ХЕМЛД) дозволяють зменшити кількість втручань з використанням традиційної лапаротомії.

Основні положення роботи включені в лекційний курс та навчальні плани студентів ЗДМУ.

Запропоновані заходи щодо вибору методу малоінвазивного втручання у хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень медсанчастини „Запоріжсталь”, 3-ї та 9-ї клінічних лікарень м. Запоріжжя, обласної клінічної лікарні, Запорізького центру екстремальної медицини і ШМД.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук за темою дисертації і аналітичний огляд літератури. Разом з науковим керівником сформулював мету та завдання дослідження. В одержанні результатів внесок автора є основним і полягає в проведенні 82 % хірургічного лікування та післяопераційного ведення хворих, клінічних, інструментальних та біохімічних методів дослідження, розробці й впровадженні алгометрії. Здобувач особисто провів обробку отриманих результатів, проаналізував їх, особисто написав текст дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації доповідались та обговорювались на Міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та проблеми" (м. Тернопіль, 2004 р.), I Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії" (м. Львів, 2004 р.), науково-практичній конференції молодих учених "Сучасні аспекти медицини і фармації - 2004" (м. Запоріжжя, 2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених "Актуальні питання медицини і фармації-2005" (м. Запоріжжя, 2005 р.), науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (м. Донецьк - Маріуполь, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць у вітчизняних виданнях, в тому числі 5 - у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано патент на корисну модель. Опубліковано інформаційний лист на нововведення.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 181 сторінці машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, клінічної характеристики матеріалу і методів дослідження, 2-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів проведеної наукової праці, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 30 таблицями та 8 рисунками, що відображають інформативність і вірогідність досліджень. Список використаної літератури вміщує 330 авторських джерел, з яких - 224 кирилицею, 106 - латиною.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В основу клінічної частини роботи покладені результати хірургічного лікування 232 хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком (УХ і ВОАР), з яких 153 - склали основну, 79 - порівняльну групи, які відрізнялись тільки методами хірургічного лікування та анестезіологічного забезпечення.

Серед усіх оперованих чоловіків було 68 (29,3 %), жінок - 164 (70,7 %). Вік хворих коливався від 21 до 87 років, при цьому найбільша кількість пацієнтів в обох групах була літнього (60-74 роки) та старечого (75-89 років) віку, а саме: в основній - 108 (70,6 %), порівняльній - 56 (70,9 %).

Ускладнений перебіг ЖКХ у хворих з хронічним калькульозним та гострим холециститом розподілявся на основі відомої класифікації О.О. Шалімова та співавт. (1993) з виділенням хронічного ускладненого холециститу: основна група - 61 (39,9 %), порівняльна - 36 (45,6 %); гострого деструктивного холециститу: основна група - 21 (13,7 %), порівняльна - 14 (17,7 %); гострого ускладненого деструктивного холециститу: основна група - 71 (46,4 %), порівняльна - 29 (36,7 %). В усіх пацієнтів, за даними ультразвукового дослідження, знайдено конкременти в жовчному міхурі, різні за розмірами та кількістю. В обох групах спостерігались практично однотипні супутні захворювання, при цьому домінуючими були ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба (основна група - 63,4 % та 37 %, порівняльна - 62,1 % та 29,1 % відповідно). При розподілі кількості супутніх захворювань на одного хворого розраховувався індекс поліморбідності по Л.Б. Лазебніку (2004). Значення індексу поліморбідності для різних вікових періодів коливались в основній та порівняльній групах від 2 до 5. По два супутні захворювання були у 16,8 % хворих, три - у 48,7 %, чотири - у 26,0 % та п'ять - у 5,6 %.

За об'єктивним статусом тяжкості за АSА до 3-го та 4-го класів віднесені практично усі хворі: основна група - 152 (99,4 %), порівняльна - 77 (97,6 %), при цьому пацієнти з тяжкими супутніми, переважно кардіореспіраторними, захворюваннями, що зумовлюють постійну загрозу для життя та приводять до неспроможності функцій, а також високим індексом поліморбідності (4-5), становили 61,6 %.

Обгрунтування показань до хірургічного лікування хворих з УХ і ВОАР базувалось також на принципах, розроблених О.О. Шалімовим та співавт. (1993), з орієнтацією на запропонований індивідуалізований підхід до кожного хворого з визначенням функціонального резерву у вигляді компенсованого та декомпенсованого типів на основі інтегральних показників кардіореспіраторної системи та рівня ендогенної інтоксикації.

Доопераційне обстеження включало фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) з оглядом великого дуоденального сосочка, ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), оглядову рентгеноскопію органів грудної та черевної порожнин. Для визначення ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації (за В.К. Гостищєвим та співавт., 1992 ) розраховувався індекс лейкоцитарної інтоксикації (ЛІІ - за Я.Я. Каль-Калифом, 1941) та визначалась концентрація молекул середньої ваги (за Н.І. Габріеляном, 1984 у модифікації А.М. Горячковського). Основні показники кардіореспіраторної системи (фракція викиду, легенева недостатність I, II, III) визначались за допомогою ехокардіоскопії, спірометрії; ступінь запального процесу жовчного міхура - гістологічним методом. Одержані показники досліджень піддавались статистичній обробці.

Холецистектомія виконувалась лапароскопічним методом (ЛХЕ), а також із мінімального (ХЕМЛД) та традиційного (ХЕТЛД) лапаротомних доступів. Порушення відтоку жовчі радикально усувалось шляхом ЕПСТ (літоекстракція у 76 % хворих) з обов'язковою попередньою ЕРХПГ. ЛХЕ виконувалась за стандартною методикою. У разі конверсії холецистектомію завершували із мінімального (основна група) або традиційного (порівняльна група) лапаротомних доступів.

Мінімальний лапаротомний доступ виконувався за розробленою в клініці методикою, де вертикальний розтин передньої черевної стінки у правому підребер'ї довжиною 4-6 см розташовувався на 4-5 см правіше середньої лінії (середина прямого м'яза черева), починаючи від краю реберної дуги. Після розтину очеревини створений мінімальний лапаротомний доступ проекційно був орієнтований на зону трикутника Кало, що анатомічно точно відповідає ходу холедоха, міхурових протоки та артерії.

Вибір хірургічного втручання у хворих з УХ і ВОАР в основній групі, на відміну від порівняльної, комплексно враховував адекватну відповідність знеболювання під час та після операції у їх нерозривній єдності (табл. 1).

Правостороння субплевральна аналгезія виконувалась за 20-30 хвилин перед проведенням загального знеболювання шляхом катетеризації субплеврального простору по задній аксілярній лінії на рівні VII або VIII міжребер'їв. Через встановлений катетер вводилось 10-15 мл 1 % розчину лідокаїну. Післяопераційне знеболювання зони від Т4 до Т10 сегментів здійснювалось за допомогою субплеврального введення 10-15 мл 0,25 % розчину бупивакаїну кожні 7-8 годин протягом 2-3 діб. Епідуральне регіонарне знеболювання виконувалось стандартно.

Таблиця 1 Розподіл оперативних втручань та вид знеболювання у хворих з УХ і ВОАР в основній та порівняльній групах

Послідовність оперативних втручань та вид знеболювання	Основна група (n=153)	Порівняльна група (n=79)
Штучна вентиляція легень (ШВЛ) через ендотрахеальну трубку або ларингеальну маску Брейна; тотальна внутрішньовенна анестезія диприваном (пропофолом); епідуральна інтраопераційна анестезія з продовженою післяопераційною аналгезією або правостороння субплевральна аналгезія	1	ЛХЕ	14 (9,2 %)	12 (15,2 %)*
	2	ЛХЕ>конверсія>>ХЕМЛД	2 (1,3 %)	--
	3	ЛХЕ>конверсія>>ХЕТЛД	--	10 (12,6 %)*---1
	4	ЕПСТ; ЛХЕ	29 (18,9 %)	14 (17,8 %)*
	5	ЕПСТ; ЛХЕ>конверсія >ХЕМЛД	6 (3,9 %)---1	--
	6	ЕПСТ; ЛХЕ>конверсія >ХЕТЛД	--	9 (11,4 %)*---1
	7	ЛХЕ та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно)	2 (1,3 %)	--
	8	ХЕМЛД та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно)	8 (5,2 %)--1	--
	9	ЕПСТ; ХЕМЛД	16 (10,5 %)	--
	10	ЕПСТ; ХЕТЛД	--	21 (26,6 %)*---2
	11	ХЕМЛД	51 (33,3 %)	--
	12	ХЕТЛД	--	10 (12,6 %)*---4
Внутрішньовенний наркоз	13	ЕПСТ	25 (16,3 %)---1	3 (3,8 %)---1
Усього	153 (100 %)	79 (100 %)

Результати досліджень. Аналіз лікувальної тактики у 79 хворих порівняльної групи з УХ і ВОАР (I-й період спостережень) показав, що, не дивлячись на тенденцію до виконання мінімально інвазивних втручань (ЛХЕ; ЕПСТ та ЛХЕ - 60,8 % усіх операцій), летальність склала 11,3 % (померло 9 хворих). Як з'ясувалось, на високий рівень летальності в порівняльній групі впливали декілька чинників, серед яких застосування традиційної лапаротомії як основного доступу до жовчного міхура та загальної жовчної протоки майже у половини хворих було дуже травматичним самостійним втручанням. Це підтверджувалось у подальшому „виключенням” черевного типу дихання, інтенсивним больовим синдромом (зростання рівня глікемії упродовж перших двох діб - 7,9±0,9 мкмоль/л), призначенням значних доз опіоїдних аналгетиків, які, в свою чергу, пригнічували функцію дихання, спазмували сфінктер підшлунково-печінкової ампули. Саме такі чинники самостійно та в сполученні були ведучим ланцюгом танатогенезу у 4-х хворих.

Вибір конкретного малоінвазивного втручання у хворих основної групи з УХ і ВОАР визначався на основі розроблених об'єктивних критеріїв ризику. Хірургічне лікування було направлено, перш за все, на усунення домінуючої хірургічної патології з використанням максимально збережувальних, але ефективних оперативних втручань. Алгоритм вибору найбільш раціонального оперативного втручання у хворих з ускладненим перебігом хронічного калькульозного холециститу (ХКХ) і високим операційним ризиком на основі конкретних ключових показників, що характеризують кардіореспіраторну систему, представлено в таблиці 2, в якій нумерація варіантів вибору операції передбачає дотримання певної послідовності.

Орієнтуючись на дані розробленого алгоритму (табл. 2), у хворих (10) з ускладненим хронічним калькульозним холециститом без порушення прохідності жовчних шляхів холецистектомію починали лапароскопічним способом і успішно завершили її у 8 із 10 пацієнтів. У 2-х хворих була конверсія через негативний вплив карбоксиперитонеуму, і операція у них завершена з мінімального лапаротомного доступу (МЛД), який, за даними дослідження, можна вважати максимально близьким до ЛХЕ і за більшістю параметрів в таких випадках є прямою альтернативою традиційній лапаротомії.

В усіх хворих (51) з ХКХ і доведеним порушенням прохідності загальної жовчної протоки за життєвими показаннями на тлі різного ступеня вираженості механічної жовтяниці, згідно з розробленим алгоритмом (табл. 2), спочатку виконувалась ЕПСТ. У 16 хворих ЕПСТ була однократною, у 3-х - в інтервалі 1-2 діб виконана повторна (успішна) ЕПСТ. Через 5-8 днів після ЕПСТ, орієнтуючись на розроблені критерії: фракція викиду (ФВ) була більше 45 %, легенева недостатність (ЛН) - не більше II ступеня всім цим хворим запропонована і успішно виконана ЛХЕ без будь-яких ускладнень в післяопераційному періоді.

В 11 хворих ЕПСТ також була однократною з успішною холедохолітоекстракцією кошиком Дорміа у 9 з них, у 2-х - дрібні конкременти відійшли самостійно. Показанням до холецистектомії у цих хворих був біль у правому підребер'ї, що залишився після ЕПСТ і підсилювався після їжі, провокуючи стенокардію.

Таблиця 2 Алгоритм вибору оперативного втручання у хворих з ускладненим перебігом хронічного калькульозного холециститу та високим операційним ризиком

Ключові показники кардіореспіраторної системи	Вибір та послідовність малоінвазивних втручань
	-ХКХ (водянка, склероз, хрон. емпієма та абсцес), (n=10)	-ХКХ (стенозуючий папіліт); -ХКХ (холедохолітіаз) (n=51)
1. Компенсований тип інтегральних функціональних показників: -фракція викиду?45 % -ЛН?II ст.	1. ЛХЕ 2.ЛХЕ>конверсія>ХЕМЛД 3. ХЕМЛД (при прогнозуванні конверсії)	1. ЕПСТ; ЛХЕ 2. ЕПСТ; ЛХЕ>конверсія>ХЕМЛД 3. ЕПСТ (неефективна); ЛХЕ (ХЕМЛД) і ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно) 4. ЕПСТ; ХЕМЛД (при прогнозуванні конверсії)
2. Декомпенсований тип інтегральних функціональних показників: -фракція викиду?45 % -ЛН?II ст.	1. ХЕМЛД	1. ЕПСТ; ХЕМЛД 2. ЕПСТ (неефективна); ХЕМЛД і ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно)

Стан 8 хворих дозволяв виконати ЛХЕ, однак у 6 - мала місце конверсія (по благорозсудливості - у 3-х, нестабільна гемодинаміка - у 3-х), у 2-х із-за високої можливості конверсії (прогностична) від ЛХЕ відмовились. Цим хворим (8) холецистектомія успішно завершена (6) або виконана повністю (2) із мінімального лапаротомного доступу. У 3-х хворих з аліментарно-конституційним ожирінням III-IV ст. і відсутністю клінічно значущих проявів ХКХ після ЕПСТ, не дивлячись на сприятливі показники (фракція викиду більше 45 %, ЛН II ст.), вирішено відмовитись від подальшого виконання холецистектомії через можливі непрогнозовані хірургічні та анестезіологічні ускладнення.

Особливу групу склали хворі (21), котрим після успішної ЕПСТ у виконанні холецистектомії з різних причин було відмовлено. На літній та старечий вік припадало 17 хворих, при цьому 8 пацієнтам було більше 75 років. Індекс поліморбідності становив 4-5. Спостерігались низькі показники кардіореспіраторної системи (фракція викиду - 41±3 %). За даними УЗД, товщина стінки жовчного міхура складала, у середньому, 2,9±0,3 мм, підтверджуючи хронічний перебіг калькульозного холециститу. З урахуванням цього, у подібної категорії хворих вважали за потрібне лише усунути домінуючу хірургічну патологію (в даному разі клінічні прояви механічної жовтяниці). Виконання холецистектомії було б необгрунтованим перебільшенням показань до операціі, де по суті ХКХ, як захворювання, що залишилось після успішної ЕПСТ, стає такою ж супутньою нозологією по відношенню до 3-4 інших тяжких захворювань.

У хворих з гострим деструктивним холециститом, його ускладненими формами та високим операційно-анестезіологічним ризиком показання, вибір методу операції та способи її виконання обгрунтовувались не лише на основі інтегральних показників кардіореспіраторної системи, а й з урахуванням ступеня ендогенної інтоксикації (табл. 3).

Таблиця 3 Алгоритм вибору оперативного втручання у хворих з деструктивним холециститом, його ускладненими формами та високим операційним ризиком

Ключові показники кардіореспіраторної системи і ступінь ендогенної інтоксикації	Вибір та послідовність малоінвазивних оперативних втручань
	Гострий неускладнений деструктивний холецистит (флегмон., гангренозний, перфорат.), (n=21)	Гострий ускладнений деструктивний холецистит (перитоніт, холангіт, механічна жовтяниця та ін.), (n=71)
1. Компенсований тип інтегральних функціональних показників: - фракція викиду?45 %; - ЛН ? II ст.; -ендоген. інтокс. ?II ст.	1. ЛХЕ 2. ЛХЕ>конв.>ХЕМЛД 3. ХЕМЛД [>конв.>ХЕТЛД]*	1. ЕПСТ; ЛХЕ 2. ЕПСТ; ЛХЕ>конв.>ХЕМЛД 3. ЕПСТ; ХЕМЛД [>конв.>ХЕТЛД]* 4. ЕПСТ (неефективна); ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно)
2. Декомпенсований тип інтегральних функціональних показників: - фракція викиду?45 %; - ЛН ? II ст.; -ендоген. інтокс. ?II ст.	1. ХЕМЛД [>конв.>ХЕТЛД]*	1. ЕПСТ; ХЕМЛД 2. ЕПСТ(неефектив.); ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) (одномоментно інтраопераційно)

Ступінь ендогенної інтоксикації, що є інтегральним показником багатьох складових (ЧСС, ЧД, нирковий діурез, концентрація МСВ, ЛІІ, сечовина сироватки та ін.), саме й розмежовує конкретні варіанти використання малоінвазивних оперативних втручань (табл. 4).

Таблиця 4 Рівень маркерів ендогенної інтоксикації у пацієнтів (n=21) з неускладненими формами деструктивного холециститу до операції

Маркер ендотоксикозу	Ендогенна інтоксикація I-II ст. (n=5)	Ендогенна інтоксикація III ст.(n=16)
ЛІІ	4,9±1,1	8,9±0,9*
МСВ, ум. од., при довжині хвилі	254 нм	0,482±0,039	0,643±0,054*
	280 нм	0,506±0,116	0,792±0,121*

Так, у хворих (21) з неускладненим деструктивним холециститом (табл. 3) видалення жовчного міхура намагались виконати із мінімального лапаротомного доступу. Від ЛХЕ у більшості з цих пацієнтів обгрунтовано відмовились на основі розробленого алгоритму вибору операції (табл. 3) та з урахуванням рівня маркерів ендогенної інтоксикації (табл. 4). Ведучим протипоказанням для ЛХЕ вважали ендогенну інтоксикацію III ступеня (табл. 4), можливі (прогнозовані) технічні труднощі при виконанні холецистектомії через пізню госпіталізацію з високою імовірністю конверсії, негативні ефекти карбоксиперитонеуму на фоні 3-4 різноманітних супутніх захворювань. З урахуванням цього саме ХЕМЛД була найбільш обгрунтованим варіантом вибору, тому що при її виконанні були відсутні негативні моменти ЛХЕ (карбоксиперитонеум) та традиційної лапаротомії (травматичність). У результаті, ХЕМЛД виконана у 16 хворих, ЛХЕ - у 5. Яких-небудь значних ускладнень, пов'язаних з ХЕМЛД, ЛХЕ, а також летальних випадків не було, що вказує на правильність обраної тактики.

Такого ж диференційованого підходу дотримувались у хворих з ускладненим деструктивним холециститом. Основним у виборі конкретного оперативного втручання було визначення типу функціональних показників (компенсований, декомпенсований). Так, у пацієнтів з біляміхуровими інфільтратом (15) та абсцесом (9), гострим панкреатитом (4), місцевим обмеженим (5) та необмеженим (2) перитонітом без порушення прохідності загальної жовчної протоки видалення жовчного міхура почато і завершено із МЛД. У всіх цих 35 хворих визначався декомпенсований або близький до нього тип функціональних показників. Так, у 29 пацієнтів з 35 ФВ становила, у середньому, 43±4 %, ЛН III ст. була у 18, ендогенна інтоксикація III ст. - у 22, при цьому у 21 - спостерігалась флегмонозна і у 14 - гангренозна форми холециститу.

У 71,4 % з цих хворих ендогенна інтоксикація була III ст. (табл. 5), вказуючи на важкий перебіг захворювання, проте показники кардіореспіраторної системи мали значну розбіжність, з яких до компенсованого типу віднесли дані 10 пацієнтів, декомпенсованого - 18, що давало певну надію на можливе використання малоінвазивних технологій (ЕПСТ; ЛХЕ або ін. - табл. 3).

Особливу групу склали хворі (28) з деструктивним холециститом (флегмонозний - 18, гангренозний - 10) та одночасним проявом механічної жовтяниці, причинами якої у 16 пацієнтів був холедохолітіаз, у 4 - ізольований стенозуючий папіліт, у 8 - їх сполучення. Близько 87 % із 28 пацієнтів склали особи літнього та старечого віку, індекс поліморбідності був 3-5. Першочерговість дій була спрямована на якнайшвидше усунення механічної перепони для відтоку жовчі. ЕПСТ ізольована або з холедохолітоекстракцією у день госпіталізації виконана у 27 пацієнтів, при цьому у 7 - ефективної ЕПСТ виконати не вдалося (парапапілярний дивертикул - 3; виражений набряк великого дуоденального сосочка - у 4). В однієї хворої спостерігалась своєчасно нерозпізнана перфорація задньої стінки дванадцятипалої кишки з розвитком заочеревинної флегмони. Проведене хірургічне втручання в повному обсязі було неефективним, і хвора померла.

Таблиця 5 Рівень маркерів ендогенної інтоксикації до операції у пацієнтів (n=28) з деструктивним холециститом, ускладненим порушенням прохідності жовчних проток (механічна жовтяниця)

Маркери ендотоксикозу	Ендогенна інтоксикація
	I-II ст. (n=8)	III ст. (n=20)
ЛІІ	5,2±1,2	9,8±1,3*
МСВ, ум. од., при довжині хвилі	254 нм	0,473±0,106	0,739±0,132*
	280 нм	0,528±0,092	0,796±0,104*

Керуючись принципами розробленого алгоритму, в інтервалі 1-5 днів із 20 хворих з успішною ЕПСТ (з першої спроби) ЛХЕ виконана у 8, ХЕМЛД - у 12. Із 7 хворих з неефективною ЕПСТ ЛХЕ та ЕПСТ (повторно) одномоментно інтраопераційно успішно виконані у 2, ХЕМЛД та ЕПСТ (повторно) одномоментно інтраопераційно також успішно - у 5.

У підсумку в основній групі (II -й період спостережень) померло 3 хворих (миготлива аритмія з розвитком серцевої недостатності - 1; ТЕЛА - 1; заочеревинна флегмона - 1), летальність склала 1,9 %. В порівняльній групі (I-й період спостережень) померло 9-х хворих, летальність склала 11,3 %.

За даними дослідження, велике значення у хворих з УХ і ВОАР набували методи знеболення під час операції та у ранньому післяопераційному періодах.

Привертали увагу епізоди „німої” ішемії міокарда (травматичність традиційної лапаротомії та недостатність знеболювання тільки центральними аналгетиками) майже у всіх хворих порівняльної групи (за даними моніторного спостереження у відділенні реанімації та інтенсивної терапії), що, в одних випадках, мали мінімальні клінічні прояви, а в других - затінялись ШВЛ, що проводилась (відсутність контакту з хворим). Такі епізоди змін сегменту ST (депресія) трактувались як різнонаправлений вплив багатьох фармакологічних препаратів на тлі електролітних порушень. Проте ці, начебто невеликі, зміни сегменту ST призводили в подальшому до раптових тяжких проявів миготливої аритмії, поліорганної дисфункції з летальним наслідком у 3-х хворих.

В порівняльній групі спостерігались також ускладнення, що були притаманні тільки інтубації трахеї (післяінтубаційний ларинготрахеїт, бронхоспазм - сумарно 21,5 % від усіх ускладнень ендотрахеального наркозу). При цьому кількість ускладнень, пов'язаних саме з анестезіологічним забезпеченням у підгрупах хворих з малоінвазивними втручаннями, були практично такими ж, як і в підгрупах з використанням традиційної лапаротомії (відповідно 34,6 % та 30,0 %), тобто певні недоліки самого методу анестезіологічного забезпечення (проведення тільки стандартного ендотрахеального наркозу), що використовувався у хворих порівняльної групи з УХ і ВОАР, без індивідуалізації по відношенню до конкретного хворого та підсилення регіонарними та іншими додатковими складовими, що притаманні сучасним методам знеболювання, привносили свою частку негативного впливу на формування якісних показників безпосередніх результатів.

Виходячи з цього, в основній групі анестезіологічне забезпечення включало регіонарні види знеболювання (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія), тотальну внутрішньовенну анестезію диприваном (пропофолом), та використання у більшості випадків (за показами) ларингеальної маски Брейна (табл. 6).

До субплеврального або епідурального методів знеболювання підходили диференційовано. Показання для субплевральної аналгезії визначались наявністю у пацієнтів із скомпрометованою кардіоваскулярною системою (ІХС, гіпертонічна хвороба) потенційної загрози розвитку нестабільної гемодинаміки як під час операції (субплевральна аналгезія застосовувалась тільки при виконанні ЛХЕ та протипоказаннях до епідуральної анестезії), так і, особливо, в післяопераційному періоді, коли був потрібний тривалий ефективний захист від болю з мінімальним використанням системних аналгетиків.

Основним показанням для використання епідуральної анестезії була вірогідність більш травматичного втручання, ніж ЛХЕ (можливість конверсії при ЛХЕ; ХЕМЛД; ЛХЕ (ХЕМЛД) і ЕПСТ одномоментно інтраопераційно), та її позитивні якості у вигляді значного зменшення центральних аналгетиків, підсилення та швидке відновлення моторики кишківника з мінімізацією проявів післяопераційного парезу, потенціювання тривалості післяопераційного знеболення (за даними візуально-оцінювальної аналогової шкали болю).

Таблиця 6 Розподіл хворих з УХ і ВОАР по характеру анестезіологічного забезпечення в основній та порівняльній групах

Характер анестезіологічного забезпечення	Кількість хворих
	Основна група (n=153)	Порівняльна група (n=79)
Ендотрахеальний наркоз із ШВЛ	51 (33,3 %)	76 (96,2 %)
ШВЛ через ларингеальну маску Брейна	102 (66,7 %)	--
Епідуральна анестезія	58 (37,9 %)	--
Правостороння субплевральна аналгезія	36 (23,5 %)	--
Тотальна внутрішньовенна анестезія диприваном (пропофолом)	153 (100 %)	--

Використання у більшості хворих основної групи з УХ і ВОАР ларингеальної маски Брейна (66,7 %) замість ендотрахеальної інтубаційної трубки дозволило уникнути стресових та бронхоспастичних реакцій, постінтубаційного ларинготрахеїту. Проведення в усіх випадках внутрішньовенної анестезії диприваном (пропофолом) сприяло дуже швидкому введенню в наркоз і такому ж швидкому пробудженню без будь-яких галюцинаторних проявів, крім того, у 89 % хворих не було диспепсичних проявів (нудота, блювання); перебіг інтраопераційного та найближчого післяопераційного періодів характеризувався стабільною гемодинамікою, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що зменшувало ризик розвитку вітальних ускладнень.

Таким чином, для проведення операцій у хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком (3-4 класи за АSА) анестезіологічна програма повинна жорстко корелювати, взаємодіяти та співпадати за основними напрямками з розробленим алгоритмом хірургічного лікування цієї категорії пацієнтів, включаючи правосторонню субплевральну аналгезію або продовжену епідуральну анестезію, тотальну внутрішньовенну анестезію диприваном (пропофолом) в комбінації з ШВЛ, переважно, через ларингеальну маску Брейна (за показаннями). Тільки переважно малоінвазивний характер оперативних втручань (ЛХЕ; ХЕМЛД; ЕПСТ і ЛХЕ або ХЕМЛД; ЕПСТ і ЛХЕ або ХЕМЛД інтраопераційно одномоментно) на фоні такого оптимізованого анестезіологічного забезпечення, яке включало щє й адекватну боротьбу з болем в післяопераційному періоді, може ефективно зменшити частоту ускладнень і летальних випадків у цій вкрай тяжкій групі хворих.

Висновки

У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нові рішення науково-практичної задачі - розробці показань та індивідуалізованого підходу до вибору раціонального методу оперативного втручання у хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційним ризиком.

1. Хворі з ускладненим холелітіазом на фоні декількох тяжких супутніх захворювань (високий індекс поліморбідності - 3-5) в стадії суб-, декомпенсації, враховуючи їх взаємну обтяжливість, особливо в осіб похилого та старечого віку, визначаються як група з високим операційно-анестезіологічним ризиком.

2. У хворих з ускладненим холелітіазом і високим операційно-анестезіологічним ризиком показано переважне використання мінімально інвазивних оперативних втручань, спрямованих на усунення домінуючого фактору даної хірургічної патології, з диференційованим використанням регіонарних (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) методів інтра- та післяопераційного знеболювання.

3. Основними малоінвазивними видами оперативних втручань у хворих з УХ і ВОАР повинні бути холецистектомія з мінімального лапаротомного доступу або ЛХЕ (при відсутності протипоказань), включаючи за необхідністю ЕПСТ як перший етап або виконання її одномоментно інтраопераційно з ХЕМЛД (ЛХЕ) у випадках неефективної первісної ЕПСТ.

4. Вибір та послідовність оперативних втручань повинні визначатись з урахуванням компенсованого (ФВ?45 %, ЛН?II ст.) та декомпенсованого (ФВ?45 %, ЛН?II ст.) типів інтегральних функціональних показників кардіореспіраторної системи та ступеня ендогенної інтоксикації (компенсований тип - ? II ст., декомпенсований тип - III ст.).

5. Розроблений алгоритм хірургічного лікування хворих з УХ і ВОАР на основі малоінвазивних втручань з використанням оптимізованого анестезіологічного забезпечення, включаючи регіонарні методи знеболювання (субплевральний, епідуральний), дозволив достовірно знизити летальність в основній групі до 1,9 %, що в 5,9 раза менше (p<0,05), ніж в порівняльній - (11,3 %).

Практичні рекомендації

Оптимізація хірургічного лікування хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком на даний час є важливим завданням практичної медицини та спрямована на індивідуалізований підхід до вибору методу оперативного втручання. Проведене дослідження дозволяє надати деякі рекомендації з цього приводу.

1. У хворих з УХ і ВОАР оперативні втручання виконуються за життєвими показниками та спрямовані на усунення домінуючого фактору хірургічної патології як потенційної можливої причини танатогенезу.

2. У хворих з ускладненим холелітіазом та високим індексом поліморбідності до схеми загальної анестезії повинні бути внесені регіонарні методи знеболювання (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія), дію котрих необхідно продовжувати на протязі 2-3 діб післяопераційного періоду шляхом інфузії 10-15 мл 0,25 % розчину бупивакаїну кожні 8 годин.

3. Епідуральна анестезія повинна використовуватись при всіх видах оперативних втручань згідно наступної тези: чим більше вірогідність розвитку вітальних порушень внаслідок скомпрометованої кардіореспіраторної системи та інших проявів поліморбідності та чим вище ступінь травматичності, враховуючи всі варіанти прогнозованої конверсії при виконанні ЛХЕ, тим частіше треба використовувати епідуральну анестезію.

4. Субплевральна аналгезія найчастіше показана при виконанні ЛХЕ у хворих з скомпрометованою кардіоваскулярною системою (ІХС, гіпертонічна хвороба) з метою запобігання потенційної загрози виникнення нестабільної гемодинаміки внаслідок недостатнього знеболювання як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

5. У хворих з ускладненим хронічним калькульозним холециститом та високим операційним ризиком алгоритм вибору методу оперативного втручання при компенсованому типі інтегральних функціональних показників в залежності від конкретних варіантів патології повинен включати: 1) ЛХЕ; 2) ХЕМЛД (у випадку прогнозу або конверсії); 3) ЕПСТ, ЛХЕ; 4) ЕПСТ та ЛХЕ (одномоментно інтраопераційно). При декомпенсованому типі: 1) ХЕМЛД; 2) ЕПСТ, ХЕМЛД; 3) ХЕМЛД та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно).

6. У хворих з гострим деструктивним холециститом, його ускладненими формами та високим операційним ризиком алгоритм вибору оперативного втручання при компенсованому типі інтегральних функціональних показників в залежності від конкретних варіантів патології повинен включати: 1) ЛХЕ; 2) ЛХЕ>конверсія>ХЕМЛД; 3) ХЕМЛД (>конверсія>ХЕТЛД); 4) ЕПСТ, ЛХЕ; 5) ЕПСТ, ЛХЕ>конверсія>ХЕМЛД; 6) ЕПСТ, ХЕМЛД (>конверсія>ХЕТЛД); 7) ЕПСТ (неефективна); ХЕМЛД та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно). При декомпенсованому типі: 1) ХЕМЛД; 2) ЕПСТ, ХЕМЛД; 3) ЕПСТ (неефективна), ХЕМЛД та ЕПСТ (одномоментно інтраопераційно).

Список опублікованих автором праць за темою дисертації

Корекція жовчовідтоку при ускладненому калькульозному холециститі у хворих з високим операційним ризиком // О.В. Гайдаш // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. - 2005. - Випуск ХIV. - С.21-24.

Хирургическая тактика и методы лечения больных острым калькулезным холециститом в “эпоху” видеолапароскопической хирургии // В.Н. Клименко, С.М. Кравченко, Д.И. Михантьев, А.В. Захарчук, А.В. Клименко, О.В. Гайдаш, И.И. Исайчиков // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Запоріжжя - 2003. - Випуск IX. - С.277-283. (Особистий внесок автора визначався в обстеженні хворих, проведенні статистичного аналізу результатів лікування, участі в оперативних втручаннях, написанні частини статті).

Вибір тактики лікування при гострому калькульозному холециститі // В.М. Клименко, С.М. Кравченко, С.В. Вдовіко, І.В. Дорошева, І.І. Ісайчиков, О.В. Гайдаш // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С.79-82 (Автором зроблено обстеження хворих, проведено статистичний аналіз результатів лікування цих хворих, взято участь у їх хірургічному лікуванні).

Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите у больных с высоким операционным риском // О.В. Гайдаш, С.М. Кравченко, Д.И. Михантьев, И.И. Исайчиков // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - №4. - С.80-82. (Автор провів аналіз результатів дослідження та написав основну частину статті).

Применение минимального лапаротомного доступа при неудавшейся (конверсия) лапароскопической холецистэктомии // В.Н. Клименко, С.М. Кравченко, О.В. Гайдаш, Д.И. Михантьев // Хірургія України. - 2005. - №2. - С.71-72. (Автор провів аналіз результатів дослідження та взяв участь у хірургічному лікуванні хворих).

Ультразвуковое исследование в диагностике и прогнозировании технических трудностей лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // В.Н. Клименко, С.М. Кравченко, М.М. Софилканич, О.В. Гайдаш, И.И. Исайчиков // Хірургія України. - 2005. - №2. - С.73-74. (Особисто автором проведено обстеження хворих, взято участь у їх хірургічному лікуванні).

Холецистектомія із мінілапаротомного доступу у хворих з високим операційним ризиком та при конверсії // В.М. Клименко, Д.І. Міхантьєв, С.М. Кравченко, І.І. Ісайчиков, О.В. Гайдаш, В.В. Клименко // Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії. Збірник матеріалів Першої Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Львів, 2004. - С.148-149. (Особистий внесок автора в обстеженні хворих, участі у їх хірургічному лікуванні).

Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите у больных с высоким операционным риском // А.А. Стешенко, О.В. Гайдаш // Тези доповідей 74 Міжвузівської студентської наукової конференції з міжнародною участю. - Івано-Франківськ - квітень 2005. - С.65-66. (Особисто автором проведено обстеження хворих, взято участь у їх хірургічному лікуванні, написання частини статті).

Деклараційний патент на корисну модель №8661 А 61В17/00, u 2005 00979. Спосіб одноетапного лікування жовчнокам'яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом або стенозом великого дуоденального сосочка // В.М. Клименко, О.В. Гайдаш, С.М. Гулевський (Україна); Запорізький державний медичний університет (Україна). - Заявл. 03.02.05; Опубл. 15.08.05, Бюл. №8. (Автором проведено хірургічне лікування хворих, брав участь у розробці методики та оформлення патенту).

Спосіб одноетапної тактики хірургічного лікування ускладненої жовчнокам'яної хвороби у хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком // В.М. Клименко, О.В. Гайдаш, С.М. Гулевський // Інформаційний лист № 14 - 2005. - Випуск 2 з проблеми „Хірургія” К. (Особистий внесок автора визначався в обстеженні хворих, їх хірургічному лікуванні, оформленні інформаційного листа).

Анотація

Гайдаш Олег Віталійович. Вибір малоінвазивного методу хірургічного лікування ускладненого холелітіазу у хворих з високим операційним ризиком. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2007.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційним ризиком.

Всі хворі були розподілені на основну та порівняльну групи. За віком, статтю, нозологією, супутнім захворюванням ці групи були ідентичними. В порівняльній групі використовувались малоінвазивні та традиційні втручання з проведенням стандартного анестезіологічного забезпечення. В основній групі вибір малоінвазивного методу оперативного втручання був підпорядкований розробленому алгоритму, який містив клінічну оцінку ступеня основної домінуючої хірургічної нозології, індексу поліморбідності, лейкоцитарного індексу інтоксикації, приросту молекул середньої ваги. В основній групі також використовувалась вдосконалена схема анестезіологічного забезпечення, до складу якої входили: тотальна внутрішньовенна анестезія диприваном, ларингеальна маска Брейна, регіонарні методи знеболювання (правостороння субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) в інтра- та післяопераційному періодах, при цьому вибір комбінації методик анестезіологічного захисту теж залежав від конкретної клінічної ситуації та розробленого алгоритму хірургічного лікування.

Аналіз лікувальної тактики в порівняльній групі показав, що, не дивлячись на тенденцію до виконання малоінвазивних оперативних втручань (ЛХЕ, ЕПСТ та ЛХЕ - 60,8 %), летальність була доволі високою - 11,3 %, причинами котрої в значній кількості випадків були якраз наслідки незбалансованої, стандартної анестезії. В основній групі, де виконувались виключно малоінвазивні оперативні втручання (ЕПСТ, ЛХЕ, ХЕМЛД) та анестезіологічне забезпечення з використанням регіонарних методів знеболювання в інтра- та післяопераційному періодах, летальність зменшилася в 5,9 раза (1,9 %).

Розроблений алгоритм вибору комплексу малоінвазивних методів хірургічного лікування та анестезіологічного забезпечення базувався на виділенні компенсованого та декомпенсованого типів інтегральних функціональних показників кардіореспіраторної системи, маркерів ендогенної інтоксикації, клінічних варіантів ускладненої ЖКХ.

У підсумку, при порівнянні результатів хірургічного лікування хворих з ускладненим холелітіазом та високим операційно-анестезіологічним ризиком в цих двох групах, дійшли до висновку: розроблений алгоритм вибору малоінвазивних втручань з використанням регіонарних методів знеболювання (субплевральна аналгезія, епідуральна анестезія) дозволяє знизити показник летальності до 1,9 %, що в 5,9 раза менше, ніж в порівняльній групі.

Ключьові слова: ускладнений холелітіаз, високий операційний ризик, малоінвазивні методи, холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія.

Аннотация

Гайдаш Олег Витальевич. Выбор малоинвазивного метода хирургического лечения осложненного холелитиаза у больных с высоким операционным риском. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2007.

Диссертационная работа направлена на повышение эффективности хирургического лечения осложненного холелитиаза у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Все больные были разделены на основную (n=153) и сравнительную (79) группы. По полу, возрасту, нозологии и сопутствующим заболеваниям обе группы были идентичны. В сравнительной группе применялись малоинвазивные и традиционные оперативные вмешательства с проведением стандартного анестезиологического обеспечения. В основной группе выбор малоинвазивного метода оперативного вмешательства определялся на основе разработанного алгоритма, включающего оценку степени клинической выраженности доминирующей хирургической патологии, индекса полиморбидности, лейкоцитарного индекса интоксикации, прироста молекул средней массы. В основной группе также применялось усовершенствованное анестезиологическое пособие, включавшее тотальную внутривенную анестезию диприваном, использование ларингеальной маски Брейна, регионарных методов интра- и послеоперационного обезболивания (правосторонняя субплевральная аналгезия, эпидуральная анестезия), при этом выбор комбинации данных методов анестезиологической защиты зависел от конкретной клинической ситуации и разработанного алгоритма хирургического лечения.

Анализ лечебной тактики в сравнительной группе показал, что, несмотря на имеющуюся тенденцию к выполнению малоинвазивных оперативных вмешательств (ЛХЭ, ЭПСТ и ЛХЭ - 60,8 %), летальность составила 11,3 %. В основной группе, где применялись исключительно малоинвазивные оперативные вмешательства (ЭПСТ, ЛХЭ, ХЭМЛД) и анестезиологическое пособие с использованием регионарных методов обезболивания и ларингеальной маски Брейна, летальность удалось снизить до 1,9 %.

Разработанный алгоритм выбора комплекса малоинвазивных методов хирургического вмешательства и анестезиологического пособия основывался на выделении компенсированного и декомпенсированного типов интегральных функциональных показателей кардиореспираторной системы, маркеров эндогенной интоксикации, клинических вариантов осложнений желчнокаменной болезни.

В группе больных с прогрессирующим деструктивным холециститом и высоким операционным риском по жизненным показаниям выполняли оперативное вмешательство в объеме ХЭМЛД. У больных с осложненным деструктивным холециститом и с нарушением проходимости желчных протоков первоначально выполняли ЭПСТ, затем в интервале 1-5 дней - ХЭМЛД. ЛХЭ считали показанной при регрессе симптоматики острого холецистита до первых двух УЗ-типов. При неэффективной первональной ЭПСТ использовалась одноэтапная тактика хирургического лечения: холецистэктомия (ЛХЭ или ХЭМЛД) и одномоментная интраоперационная ЭПСТ.

В итоге, при сравнении результатов хирургического лечения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском в основной и сравнительной группах: - разработанный алгоритм выбора малоинвазивных вмешательств с использованием регионарных методов обезболивания (субплевральный, эпидуральный) позволил снизить количество летальных исходов в основной группе до 1,9 %, что в 5,9 раза меньше, чем в группе сравнения.

Ключевые слова: осложненный холелитиаз, высокий операционный риск, малоинвазивные методы, холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Summary

Gaidash Oleg Vitalyevich. The choice of miniinvasive method of complicated cholelithiasis surgical treatment in patients with high-operative risk. The manuscript.

The dissertation to obtain a scientific degree of the candidate of medical sciences in the speciality 14.01.03 - surgery. - Zaporoshye medical academy of post-diploma education. Zaporoshye, 2007.

The dissertation is dedicated to the increase of complicated cholelithiasis surgical treatment efficiency in patients with high-operative risk.

All patients were divided into the main and comparative groups by sex, age, diseases and accompanying diseases. Both groups were identitcal. In the comparative groups miniinvasive and traditional operative measures were used with standard anaesthesiologic security. In the main group, the choice of miniinvasive method of operative procedure was formed on the basis of elaborated algorithm including the assessment degree of clinically dominated surgical pathology, polymorbidnity index, intoxication index, the average mass molecules'increase.

In the comparative groups the analysis of treatment tactics showed, that in spite of the tendency to carry out miniinvasive operative procedures (LCHE, EPSPHT and LCHE - 60,8 %) the death-rate made 11,3 %.

In the main group where miniinvasive operative procedures and anaesthesiologic security with regional methods of anaesthesia and laryngeal Bran's mask were used, the death-rate was managed to be reduced to 1,9 %.

Elaborated algorithm of the complex of surgical procedures miniinvasive methods and anaesthesiologic security is based on chosing compensative and decompensative types of integral functional indexes of cardiorespiratory system, endogenic intoxication markers, clinical versions of cholelithiasis complications.

...