Патологічна анатомія вегетативної нервової системи серця при ішемічній хворобі серця

Здатність адренергічної іннервації до поглинання й метаболізму катехоламінів, у тому числі екстракардіального походження, має попереджувальну дію при їх викиді в кровоносне русло. Виявлене зникнення симпатичних терміналей у міокарді, насамперед прилеглих до зони інфаркту ділянках, указує, що саме вони першими зазнають надлишкової дії циркулюючих катехоламінів, тому що позбавляються структур, які беруть участь у їх інактивації. Десимпатизація в міокарді в цілому й у периваскулярному просторі при ГІМ веде до того, що дефіцит адренергічної іннервації, разом з ослабленням процесів нейрональної інактивації катехоламінів, супроводжується ростом адреночутливості. Можливо, підвищення адренергічної іннервації є компенсаторним процесом, спрямованим на забезпечення адекватної реакції тканин на адренергічний вплив при дефіциті симпатичної іннервації й запобігання появи нових некробіотичних вогнищ.

Крім того, підвищена стимуляція катехоламінами ділянок, позбавлених адренергічної іннервації, може сприяти появі ектопічних вогнищ порушення, які призводять до розладів ритму.

Дані зміни свідчать, що зниження адренергічної іннервації міокарда аж до її повної десимпатизації може стати одним із провідних патогенетичних факторів у випадках, які супроводжуються підвищенням активності симпатоадреналової системи (нервове, емоційне, фізичне перенапруження), провокуючи погіршення метаболічних процесів серцевого м'яза.

При зміні чутливості кардіоміоцитів до катехоламінів на фоні активованої симпато-адреналової системи підвищується роль кровопостачання міокарда, і, відповідно, стану нервової регуляції судинного тонусу та функції ендотелію. Однак не слід виключати і можливий розвиток у постінфарктний період перивазальної нейротомії адренергічних волокон, що є додатковим чинником, який посилює порушення трофіки міокарда.

Вивчення характеру стенозу коронарних артерій померлих від хронічних форм ІХС показало, що в групі хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, питома вага осіб з відсутністю критичних стенозуючих змін складає 8,16%. У групі померлих від АКС їх питома вага складає 38,77%.

Ступінь виразності уражень коронарних артерій складала від 10 до 80% просвіту судини, проте, навіть при слабкому ступені стенозу вінцевих артерій, у серцевому м'язі при гістологічному дослідженні виявляються ознаки дифузійного атеросклеротичного кардіосклерозу.

На фоні зазначених склеротичних змін при забарвлюванні гематоксиліном і еозином виявляються поодинокі клітини з конденсованою цитоплазмою, із зморщеним ядром, іноді з ознаками розпаду його на глибки, проте, мембрана в таких клітин збережена, що дозволяє розглядати їх як такі, що гинуть шляхом апоптозу. Міжклітинні контакти в таких клітин порушені не завжди. Відзначається підвищення вмісту ядер кардіоміоцитів, що лежать поза м'язовими волокнами. У групі з АКС при імуногістохімічному дослідженні з МКА СD95 методом Кунса, який дозволяє виявити апоптозні клітини, світіння клітин, що експресують CD95, визначається в полі зору х210 із частотою 3,1±0,03 екземпляри (у контролі (1,40,2) екз. p<0,05). Показники активності каспази-3 трохи вище як у досліджуваній ((5,20,4) екс.), так і в групі порівняння ((2,10,3) екз).

У групі з ПІКС методом Кунса світіння клітин, що експресують CD95, спостерігається з частотою 2,9±0,05 екземпляри в п.з. (у контролі 1,40,2 екз. p<0,05), пероксидазний метод з МКА до каспази-3 виявляє апоптозні клітини в кількості (4,80,5) екз. у п.з. х200.

Дослідження інтрамуральних нейронів у мікропрепаратах, забарвлених методом Ніссля, разом із великими нейронами, у яких виявляються скупчення хроматофільної речовини, а також центральне розташування ядер і ядерець, виявило картину часткового чи повного хроматолізу на фоні гідропічної дистрофії, що свідчить про функціонування клітин в аварійному режимі. Зустрічаються і різко зменшені нейрони із гомогенізацією цитоплазми; загиблі нейрони з формуванням на їхньому місці залишкових вузликів складаються з гліальних елементів і гістіоцитів. У навколишньому міокарді відзначається осередкова проліферація сполучнотканинних елементів.

При імпрегнації сріблом нервові клітини за рахунок активного сприйняття барвника завичай являють собою однорідні гомогенні структури, округлої чи витягнутої форми. Відзначається поява варикозних розширень уздовж нервових волокон. Навколо тіл нейронів за рахунок проліферації дендритів відбувається утворення “корзинкових” сплетень. Відзначається поява на окремих відростках “кугель”-феномена.

При вивченні структури й характеру розташування нейроцитів у групі з АКС визначається збільшення кількості атрофічних нейроцитів до (29,5±4,3)% порівняно з групою контролю, де їхня частка складала (4,1±2,1)%. Зустрічалися одиничні гіпертрофовані нейрони, переважно в осіб більш молодого віку. Відзначалося зниження частки нейронів із дифузійним зменшенням базофільної речовини, яку розглядають як активно функціонуючі клітини, із (14,9±2,9)% у групі контролю до (7,4±1,9)% у досліджуваній групі.

Відносний об'єм описаних нейроцитів у групі з ПІКС складав: атрофічні нейроцити - (27,8±4,6)%, активно функціонуючі нейроцити - (8,1±1,7)%.

Якщо в групі порівняння забарвлювання препаратів методом Браше виявляло досить рівномірне забарвлення перинуклеарної зони, центральної ділянки й крайової зони цитоплазми, то в досліджуваних групах відзначається зниження оптичної густини в цитоплазмі нейронів, особливо в крайовій зоні. Зростає кількість нейронів із перинуклеарним умістом РНК. У той же час відзначається поява нейронів із надзвичайно низькою гістохімічною реакцією як у цитоплазмі, так і в ділянці ядра. Відзначається часта відсутність оформленого ядерця, наявність у каріоплазмі тільки піронінофільних глибок.

Морфометричний аналіз показав, що в зонах із вираженими атеросклеротичними змінами коронарних артерій середній показник відносної щільності нервових сплетень складає (1,90,4)%, у той час як незмінені ділянки мали щільність (4,80,4)% (5,70,3% у групі контролю). Виявлені розходження щільності адренергічних нервових сплетень більш виражені в осіб літнього віку, однак відмінності спостерігаються й в осіб віком 40-59 років (2,40,6% і 5,30,5%).

Нервові волокна при забарвлюванні методом Більшовського-Гросса мають ознаки набряку, відзначається склерозування строми як дрібних, так і великих гангліїв із збільшенням питомого об'єму атрофічних нейронів. Відзначаються ділянки розволокнення нервових волокон, ознаки вакуолізації протоплазми нервових клітин, їх набрякання. Аргірофільні волокна мають нерівномірну товщину, місцями намистоподібну форму, ознаки колагенізації. Відзначається вакуолізація роздутих осьових циліндрів, ділянки їх стоншення й фрагментації з наступним розпадом на аргірофільні зерна.

Необхідно відзначити наявність нечастих реактивних змін у формі бічних розростань, випинань нейроплазми, появи на окремих аксонах колб росту.

При вивченні симпатичної іннервації гліоксиловим методом у міокарді спостерігається неоднорідна картина. Так, уздовж коронарних судин відзначається невелика кількість слаболюмінесцуючих нервових структур, сплетення адренергічних волокон виявляються в складі перимускулярного сплетення адвентиціального шару коронарних судин із наявністю проникаючих у м'язову оболонку симпатичних терміналей з появою дрібних варикозних розширень. При цьому досить інтенсивне світіння терміналей аксонів із пригніченням нагромадження катехоламінів уздовж судин створює картину, яка нагадує вільно розташовані світлі гранули уздовж стінки судин. У той же час присутні ділянки з добре збереженими зонами, серед яких відзначаються і волокна з варикозними розширеннями. Таким чином, зони з накопиченням катехоламінів і слабоковираженим їх нагромадженням створюють у міокарді мозаїчну картину. Міокард, який оточує судини, має слабко виражену розмиту люмінесценцію. Найбільш виражену флуоресценцію в лівому шлуночку мали його базальні відділи, верхня третина міжшлуночкової перетинки. У серцях осіб, які перенесли гострий інфаркт міокарда, в ділянках, розташованих поруч із вогнищами постінфарктного склерозу, такі зони десимпатизації більш виражені.

У той же час спостерігаються ділянки з добре вираженою збереженою мережею адренергічних нервових волокон. Такі ділянки в лівому шлуночку частіше розташовуються в його базальних відділах, верхній третині міжшлуночкової перетинки. При зіставленні описаних зон із препаратами, забарвленими методом ван Газона, відзначається їх відповідність зонам із найменш вираженими склеротичними змінами. При проведенні морфометричного аналізу виявляється неоднакова щільність адренергічних нервових сплетень, яка коливається від (1,90,4) до (6,10,5) %, у той час як у групі порівняння світіння адренергічної мережі досить однорідне і складає в середньому (5,80,3) %.

У периваскулярному просторі коронарних судин передсердь і шлуночків при забарвленні мікропрепаратів методом Гоморі виявляється досить щільна мережа холінергічних нервових провідників, які відходять від більш потужних інтрамуральних нейронів.

Колір осаду мінявся з темнувато-коричнюватого на ясно-жовтий, а щільність - від гомогенної до пухкуватої. При цьому досить часто в досліджуваній групі колір осаду сульфіду міді має настільки малу оптичну густину, що периваскулярні нейрони визначаються тільки по їх обрисах. У даній групі значно менш виражені й зони активності ацетилхолінестерази, які відповідають синаптичним ділянкам. При цьому збільшення часу експозиції призводить не до чіткого прояву структури нервової тканини з появою темно-коричнюватого забарвлювання, як у групі порівняння, а до появи окремих терміналей з нечітким, пухким, темнувато-жовтуватим забарвленням.

Гістохімічним дослідженням холинергічної іннервації методом Гоморі з наступною цитофотометрією виявлене зниження активності ацетілхолінестерази -- (0,143±0,023) ум. од. -- порівняно з (0,24±0,011) ум. од. у контролі.

При постановці тетразолієвої реакції у групі порівняння відкладення гранул формазану спостерігається в периваскулярному просторі й стінках артерій і артеріол. Унаслідок невиразності структурних компонентів при даному методі забарвлювання судини часто вдається визначити тільки по мікроосередковому відкладенню гранул формазану. Відкладення гранул поза судинним руслом у групі порівняння незначні й представлені переважно голчастими включеннями. У досліджуваній групі спостерігається зменшення інтенсивності забарвлювання NO-синтази в периваскулярному просторі з одночасним посиленням показників гістохімічної активності в місцях нагромадження лімфогістіоцитарних елементів, що можна трактувати як посилення активності індуцибельної фракції NO-синтази на фоні пригнічння нейрональної й ендотеліальної фракції.

При проведенні цитофотометрії виявляється зменшення оптичної густини, що свідчить при пригнічення нагромадження NO-синтази в тканині досліджуваної групи до (0,0450,021) умовних одиниць порівняно з (0,139±0,032) у групі порівняння (p<0,05).

Зміни інтрамуральної нервової системи в даній групі можна розглядати як наслідок дії, з одного боку, ушкоджуючого фактора - гіпоксії, а з іншого - вираженими порушеннями вікової інволюції елементів вегетативної іннервації серця.

Збільшення сполучнотканинного компонента в серцевому м'язі може бути наслідком цілого ряду факторів: посиленням процесів апоптозу, посиленням ушкоджуючого впливу фактора оксиду азоту за рахунок активації його індуцибельної фракції, зміною чутливості кардіоміоцитів до катехоламінів за рахунок нерівномірності інволютивних процесів у серцевій іннервації.

З огляду на те, що для мелатоніну властива гіпохолестеринемічна, гіпобеталіпопротеїдемічна й антиоксидантна дія, нестача цього гормону може сприяти розвиткові атеросклеротичних змін. Оскільки біосинтез мелатоніну відбувається переважно вночі, а розвиток сучасної цивілізації пов'язаний з штучним збільшенням тривалості світлового дня, ми припустили, що освітлення в нічний час гальмує мелатонін-утворювальну функцію пінеальної залози і може призвести до змін функціонування ендокринної системи, метаболізму ліпідів і їх пероксидації, ендотеліальної дисфункції, і, в решті решт, розвитку процесів атерогенезу, які прогресують із часом.

Виходячи з вищевикладеного, із метою моделювання змін властивих атеросклерозу й ІХС для вивчення змін морфо-функціональних особливостей ВНС при них, виключення впливу на описані стани екстракардіальної патології, нівелювання посмертних змін у тканинах, ми спробували викликати описані зміни шляхом пригнічення мелатонін-утворювальної функції пінеальної залози. Водночас ми моделювали ішемічні зміни класичним шляхом, застосовуючи холестеринову дієту і комбінуючи зазначені фактори.

У результаті дослідження встановлено, що в кролів протягом експерименту на фоні спазму гладкої мускулатури судинної стінки відзначається розщеплення еластичних мембран середньої оболонки аорти з помірно вираженими процесами проліферації, гіперплазії й гіпертрофії лейоміоцитів середньої оболонки. Відзначається посилення її колагеново-еластичного каркаса й формування в ділянках підвищеної гемодинамічної травматизації неліпідогенних стовщень інтими, які складаються переважно з модифікованих гладком'язових клітин, що свідчить про активне ремоделювання судинної стінки. Одночасне стовщення стінки судини йде за рахунок нагромадження ліпідів.

Мали місце випадки з ознаками гострих розладів мікроциркуляції у формі повнокров'я капілярів і венул, стазів, поява сладж-феномена з агрегацією еритроцитів у просвіті капілярів, вен і венозних синусів, дрібних діапедезних крововиливів, набрякання ендотеліоцитів, периваскулярного й інтерстиціального набряку.

При вивченні капілярної мережі звертає на себе увагу збільшення щільності судин, капіляри при цьому покручені з нерівномірно розширеним просвітом, із наявністю ділянок деструкції капілярної стінки. Відзначається повнокров'я, стаз у капілярах із різким підвищенням їх проникності з виявленням у білкових муфтах фібрину, наявністю периваскулярних діапедезних крововиливів у місцях деструкції капілярної стінки. Артеріоли переважно в стані спазму, їх стінки стовщені. Венозний відділ мікроциркуляторного русла різко розширений, деформований. Зустрічаються артеріоло-венулярні анастомози. Інтерстиціальний набряк і діапедезні екстравазати можна розглядати як прояв порушення гістогематогенного бар'єра.

При гістологічному дослідженні серцевого м'яза звертає на себе увагу гіперхромність ядер, нерівномірність забарвлювання саркоплазми окремих м'язових волокон, наявність вогнищ гомогенізації, поява еозинофільних глибок, фокуси мікроміомаляції. Ушкоджені кардіоміоцити розташовувалися звичайно групами по 2-5 клітин.

При фарбуванні методом Лі виявляється нерівномірність забарвлювання саркоплазми кардіоміоцитів. Відзначаються ділянки гомогенізації міофібрил, ознаки зникнення поперечних рисок. Досить часто спостерігався міоцитолізис із послабленням еозинофілії з просвітлінням саркоплазми в таких ділянках. У всіх тварин експериментальної групи виявлялась осередкова хвилеподібна деформація м'язових волокон, що розцінюється як ознака гіпоксичного ушкодження. Поряд із міоцитолізисом відзначалися контрактурні ушкодження кардіоміоцитів, які характеризувалися гіпереозинофілією цитоплазми, феноменом фуксинорагії при забарвлюванні методом Лі. Контрактурні ушкодження визначалися не тільки в субендокардіальних відділах міокарда, але й у товщі серцевого м'яза, у субепікардіальних відділах. Відзначається поява жирової тканини переважно в субепікардіальному шарі.

При вивченні внутрішньосерцевої іннервації методом Більшовського-Гросса периваскулярні нейроцити представлені однорідними гомогенними безструктурними чорнуватими утвореннями багатокутної форми внаслідок активного нагромадження азотнокислого срібла.

При фарбуванні по Нісслю відзначається поява нейроцитів із перерозподілом і зміною дисперсності в хроматофільних групах, ознаки набряку зі зсувом ядра до периферії клітини. Навколо невеликої кількості гіпертрофованих нейроцитів розгалужені дендрити формують густі сплетення.

При морфометричному аналізі виявляється зменшення нейроцитів із дифузним зменшенням базофільної речовини, які зазвичай розглядають як активно функціонуючі клітини, до (5,3±2,9)% (у групі порівняння число таких нейроцитів (12,9±4,2)%, p<0,05), значне збільшення атрофованих нейроцитів до (28,4±7,1)% ((4,2±2,9)% у контролі, p<0,05).

Нервові волокна розташовуються переважно уздовж судин. По ходу волокон відзначаються варикозні стовщення, натікання нейроплазми, мікровогнища деструкції й фрагментації. Цитоплазма має ознаки вакуалізації. При забарвлюванні методом Більшовського-Гросса відзначається нерівномірне забарвлення волокон за рахунок нерівномірної імпрегнації сріблом із картиною дисхромії.

При забарвленні гліоксиловим методом відзначається зниження люмінесценції нервових волокон по ходу коронарних судин, при цьому спостерігається втрата ними гранул із запасами катехоламінів. Замість інтрамуральної мережі сплетень аксонів у групі контролю виявляються окремі ділянки зі світлими волокнами. У той же час малися окремі зони з яскравою специфічною люмінесценцією збережених термінальних структур.

Привертає увагу більш яскраве порівняно з контролем фонове світіння міокарда. Щільність нервових волокон у досліджуваній групі зменшена як при забарвленні методом Більшовського-Гросса, так і гліоксиловим методом.

Виявляється наявність ділянок позитивної реакції на діафоразну активність на відстані від судин. У той же час відзначається наявність гранул формазану й у периваскулярному просторі. При цитофотометричному вивченні виявлене вірогідно помірне пригнічення накопичення NO-синтази.

Біохімічне визначення рівня катехоламінів у тканині міокарда виявило значне збільшення рівня адреналіну до (0,480,04) нмоль/м ((0,0980,016) нмоль/м у контролі, p<0,05), на фоні вірогідного зниження норадреналіну ((0,740,35) нмоль/м у досліджуваній групі і (1,890,17) нмоль/г у групі порівняння, p<0,05). Трохи інша картина зміни рівня катехоламінів спостерігалася в сироватці крові (Табл. 1).

Таблиця 1 - Зміна рівня катехоламінів у сироватці крові

Фракція катехоламінів	Рівень у крові (нмоль/л).
	1 місяць	5 місяців
	ІК	ХД	ЦО	ЦО+ХД	ІК	ХД	ЦО	ЦО+ХД
Адреналін	1,050,21	1,150,19	2,290,34*	3,03 0,36*	0,940,15	2,760,37*	4,300,35*	6,13 0,39*
Норадреналін	4,030,63	5,670,33*	5,710,23	6,60 ,24	4,280,58	7,020,31*	4,950,31	10,85 0,92*

*p<0,05 - порівняно з результатами інтактної групи.

Відзначається збільшення інтенсивності світіння обох типів інтерстиційних колагенів, у тому числі й у периваскулярному просторі.

Колагени I і III типу виявляються як яскраве, місцями помірне, світіння лінійного характеру. Локалізація цих колагенів збігалася. У перигангліозних ділянках переважав колаген III типу.

У перигангліозних ділянках сердець даної групи виявляється світіння колагену як III типу, так і I типу. Ці зміни вказують на посилення виразності склеротичних процесів у серцях кролів.

Якщо при гістологічному дослідженні встановлено, що базальні мембрани капілярів і артеріол нерівномірно стовщені, то реакція Кунса виявила виражене посилення інтенсивності світіння колагену IV типу. Звертала на себе увагу поява колагену ІІІ типу в периваскулярному просторі артерій і артеріол. Осередково виявляється десквамація ендотеліоцитів з оголенням базальних мембран. При цьому відзначається нерівномірна експресія ендотеліну (МСА639) ендотелієм судинного русла. Ділянки яскравого світіння чергувалися із зонами слабкої інтенсивності. Привертало увагу збільшення числа апоптотичних елементів. Локалізація апоптозних змін найбільше виражена у периваскулярному просторі.

Аналіз отриманих даних дозволяє говорити, що, в цілому, результати проведеного експерименту адекватні дослідженню секційного матеріалу і, таким чином, стан серця можна зіставити з морфо-функціональними особливостями міокарда при ішемічній хворобі.

Застосування холестеринової дієти в кролів сприяє розвиткові процесів атерогенезу шляхом наростаючого в часі рівня холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, їх окисленої фракції за рахунок активації перекісного окиснення ліпідів на фоні гальмування антирадикальної активності, ушкодження структури аорти, склерозу артерій, склеротично-дистрофічних змін у міокарді.

Можна твердити, що тривала дія світла викликає розвиток хронічного психоемоційного, а потім гуморального стресу, який веде до прискорення темпів старіння серцево-судинної системи. Постійний стресорний вплив протягом нашого експерименту призводить до більш активного метаболізму катехоламінів, активного зворотного поглинання норадреналіну, що вивільняється.

Пригнічення адренергічної іннервації серця можна розглядати як початкові прояви розвитку серцевої недостатності, при цьому виявлені в нашому дослідженні специфічні зміни у міокарді (контрактурні й міофібрилолізісні зміни кардіоміоцитів, склеротичні зміни, ремоделювання судин) відповідають стресорній перебудові міокарда з можливою наступною серцевою декомпенсацією.

На початкових етапах стресорного впливу структурні зміни мають стереотипний контрактурний характер незалежно від виду фактора, що ушкоджує, розрізняються лише ступенем виразності. На більш пізніх етапах відбувається поступова заміна контрактурних ушкоджень на цитолітичні, які також не залежать від характеру стресорного впливу.

Характерний розвиток кардіосклеротичних змін у периваскулярному просторі може бути пояснений заміщенням ушкоджених клітин (можливо шляхом апоптозу).

Різке зниження вмісту катехоламінів в адренергічних структурах міокарда є однією з ознак їх декомпенсації. Позбавлення аксонами медіатора у формі гранул на фоні розлитої люмінесценції навколишнього міокарда свідчить про перфузію розчинної фракції норадреналіну в міокард, з одного боку, і про нагромадження екстракардіальних катехоламінів, з іншого.

У цілому, можна констатувати, що й у серії експерименту з постійним порушенням метаболізму (холестеринова дієта), і з постійним стресорно-гормональним дисбалансом (цілодобове освітлення), і при комбінації зазначених факторів зміни в серцевій іннервації досить однотипні зміни, які трохи випереджають у часі зміни в міокарді й ендотелії.

На наш погляд, на підставі вищевикладеного можна припустити наступну послідовність патологічних процесів у серце при ІХС.

Нерівномірність інволютивних процесів інтракардіальної нервової системи веде до осередкового зниження вазоділатаціїї судин МЦР із наступним розвитком гіпоксії міокарда, яка активує фібробласти і, у свою чергу, підсилює деструктивні й склеротичні процеси в серцевій іннервації. Одночасний розвиток гіпоксії сприяє зниженню активності ПСНС, одним з наслідків чого (крім зниження прямого вазодилатуючого впливу) є зниження продукції нейрональної й ендотеліальної фракцій синтази оксиду азоту й зменшення вмісту оксиду азоту в крові (потужного ендогенного вазодилататора). Це веде до активації індуцибельної фракції синтази оксиду азоту, що, як вважають, має пускові властивості для процесів апоптозу в міокарді. Останнє також має здатність активувати фібробласти з посиленням склеротичних процесів, що стосується не тільки міокарда, але й елементів нервової системи, судинного компоненту.

На цьому фоні, викид катехоламінів у кровоносне русло при стресовому впливі веде до ушкодження кардіоміоцитів, які мають неоднакову чутливість унаслідок мозаїчності змін в іннервації серця. З огляду на те, що дія катехоламінів викликає некробіотичні зміни, частіше шляхом апоптозу (а в перші години гострого інфаркту міокарда - до 3 годин - серед ушкоджених кардіоміоцитів більшість має саме апоптотичні зміни), можна припустити, що різке підвищення рівня катехоламінів на фоні неоднакової чутливості (як гіпер-, такі гіпочутливості) кардіоміоцитів до них є однією з провідних ланок у патогенезі ішемічних ушкоджень кардіоміоцитів.



ВИСНОВКИ

Здійснене в даній дисертаційній роботі дослідження морфо-функціонального стану інтракардіальної серцевої іннервації при ішемічній хворобі серця дозволило отримати нові науково обґрунтовані дані, які сприяють розумінню розвитку порушення тканинного гомеостазу в серці під впливом змін у симпатичній і парасимпатичній ланках вегетативної нервової системи та є експериментальним, теоретичним та клінічним обґрунтуванням нового вирішення наукової проблеми - розвитку ішемічних уражень міокарду при відсутності крітичних стенозуючих змін у вінцевих артеріях серця.

1. Серед померлих від гострого інфаркту міокарда у 85,9% спостерігаються ускладнені атеросклеротичні ураження судинної стінки, зокрема, тромбоз коронарних артерій у 61,5%. У 14,1% випадків вищеозначені порушення були відсутні, а некроз серцевого м'яза міг бути зумовлений ангіоспазмом та ішемізацією великих зон міокарда. При хронічній ІХС питома вага померлих з явищами крупновогнищевого кардіосклерозу без критичних стенозуючих змін коронарних артерій складає 8,2%, із явищами дифузного та дрібновогнищевого кардіосклерозу - 38,8%.

2. При хронічних формах ІХС усі компоненти вегетативної нервової системи зазнають прогресуючих дистрофічних, некробіотичних, атрофічних та склеротичних змін, що суттєво дискоординує та обмежує її функціональні можливості. Морфологічно це відзначається склерозуванням строми гангліїв, наявністю ділянок розволокнення нервових волокон, зменшенням їхньої щільності, появою варикозних розширень уздовж волокон, ознаками вакуолізації протоплазми нервових клітин, їх набрякання; чергуванням зон високої й низької щільності адренергічних волокон, зниженням гістохімічної активності холінергічних волокон. При атеросклеротичному кардіосклерозі відзначається збільшення питомого об'єму атрофічних нейроцитів до (29,5±4,3)%, зниження активно функціонуючих нейроцитів до (7,4±1,9)%; у групі з постінфарктним кардіосклерозом ці показники складають (27,8±4,6)% і (8,1±1,7)% відповідно.

3. Інволютивні зміни інтракардіальної нервової системи при хронічних формах ішемічної хвороби серця призводять до появи мозаїчної картини чергування зон десимпатизації й осередків збереження адренергічних нервових елементів у міокарді.

4. При гострому інфаркті міокарда реактивні зміни нервових елементів у періінфарктній зоні характеризуються появою варикозних розширень нервових волокон, нерівномірною аргірофілією, деформацією осьових циліндрів, зміною розмірів ядра і його ектопії. При ішемії міокарда більш раннім деструктивним і реактивним змінам піддається симпатичний відділ вегетативної нервової системи серця порівняно з парасимпатичним, що зумовлює розвиток десимпатизації міокарда з розвитком додаткових зон некробіотичних змін.

5. Тривале цілодобове освітлення, за рахунок вимикання гіпохолестеринемічного, гіпобеталіпопротеїдемічного й антиоксидантного ефектів мелатоніну викликає комплекс морфо-функціональних змін з ураженням судинної стінки та серцевого м'яза, що можна використовувати для моделювання хронічних форм ішемічної хвороби серця.

6. На підставі досліджень, виконаних на клінічному та експериментальному матеріалі, встановлено, що симпатична іннервація серцевого м'яза більш стійка до гострих ішемічних нападів, які визначають перебіг хронічної ІХС. Це характеризується більшим ступенем збереження гістохімічних реакцій у адренергічних нервових елементах періінфарктної зони міокарда порівняно з холінергічними нервовими елементами.

7. Як при гострих, так і при хронічних формах ІХС присутні морфо-функціональні ознаки пригнічення вегетативної іннервації судин мікроциркуляторного русла, що сприяє розвиткові ендотеліальної дисфункції зі зниженням активності нейрональної й ендотеліальної ізоформ синтази оксиду азоту та активацією її індуцибельної ізоформи.

8. Одним із важливих наслідків порушення нейрогуморальної регуляції й метаболізму кардіоміоцитів при хронічних формах ІХС і в перші години гострого інфаркту міокарда, окрім їх некробіотичних змін та некрозу, є активація процесів апоптозу.

9. Дисфункція інтракардіальної нервової системи при ІХС створює передумови для розвитку ангіоспазму як магістральних артерій, так і їх периферійних гілок аж до резистентних судин, що пояснюється, по-перше, прогресуючим дисбалансом холінергічної та адренергічної іннервації з перевагою вазоконстрикторних ефектів, по-друге, ендотеліальною дисфункцією з порушенням контролю реактивності судинної стінки.

Практичні рекомендації

1. При патологоанатомічному дослідженні осіб, які померли від ІХС, особливо при відсутності стенозувально-окклюзіційних змін у коронарних артеріях, а також у неясних випадках рекомендується обов'язкове вивчення стану інтракардіальної нервової системи серця. Найбільш інформативними місцями забору матеріалу для гістологічного і гістохімічного дослідження при відсутності макроскопично видимих вогнищ ішемії є базальні відділи задньої стінки лівого шлуночка і міжшлункова перетинка. При наявності макроскопічних ознак уражень міокарду необхідно проводити дослідження інтракардіальної іннервації у більш проксимальних зонах відносно ходу нервових волокон.

2. Найбільш доступним для вивчення симпатичної іннервації є застосування гліоксилового методу, для вивчення стану парасимпатичної системи - забарвлювання методом Гоморі. Застосування тетразолієвої реакції є доступним і зручним у використанні методом для характеристики обміну оксиду азоту в міокарді.

3. При дослідженні внутрішньосерцевої іннервації варто звертати увагу на ступінь виразності “мозаїчності” елементів нервової системи, питому вагу атрофічних нейроцитів. Також варто враховувати наявність альтеративвних змін інтракардіальної іннервації, таких як: набрякання нейроцитів з перінуклеарним набряком, осередковий пикноз нейроцитів, глибчастий розпад тіл нейроцитів, зернистий розпад нервових волокон, фрагментація і вакуолізація нервових волокон, зниження активності гістохімічних реакцій холінергічних і адренергічних структур і реактивні зміни, такі як варикозні розширення нервових волокон, нерівномірна аргірофілія, зміна розмірів ядер нейроцитів.

4. Варто враховувати, що незалежно від локалізації ішемічного вогнища в безпосередній близькості від нього переважали альтеративні процеси, а реактивні зміни в інтракардіальній іннервації можуть бути наслідком попередніх ішемічних приступів.

5. У веденні хворих на ішемічну хворобу серця вивчення їхнього вегетативного статусу може бути одним із важливих діагностичних заходів для призначення адекватної терапії. Застосування ?-адреноблокаторів у терапії хворих на ІХС потребує подальшого вивчення й обережного призначення.

6. Кардіологам, терапевтам, патологоанатомам рекомендується враховувати, що навіть за відсутності вираженого стенозу коронарних артерій можливий розвиток як гострої, так і хронічної форм ішемічної хвороби серця.

7. При необхідності вивчення патологічних процесів, характерних для ішемічної хвороби серця, рекомендується використовувати розроблений “Спосіб моделювання ішемічної хвороби серця”.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гаргин В.В. Значение степени поражения коронарных артерий в танатогенезе ИБС // Український терапевтичний журнал. - 2002. - №3. - С.43-44.

2. Гаргин В.В. Морфофункциональное состояние интрамуральной нервной системы при ИБС // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №3.- С.5-7.

3. Гаргин В.В. Морфологические особенности адренергической иннервации коронарных артерий при ИБС // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №1.- С.13-17.

4. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В., Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Бондаренко Л.А. Использование физиологической пинеалэктомии для моделирования ишемической болезни сердца // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. -№1. - С.48-49.

5. Яковцова А.Ф., Гаргін В.В. Вплив функціональної пінеалектомії на адренергічну іннервацію серця // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - 2003.- Випуск XI. - - С.213-216.

6. Яковцова А.Ф., Гаргін В.В. Стан регуляторних систем коронарного гомеостазу при серцевій недостатності // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т.10. - С.111-113.

7. Гаргин В.В., Яковцова А.Ф. Влияние постоянного освещения на состояние внутренних органов // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - №2. - С.862-863.

8. Гаргин В.В. Состояние симпатоадреналовой системы при атеросклерозе // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №2.- С.5-8.

9. Гаргін В.В. Стан мікроциркуляторного русла та нервової системи серця при моделюванні ІХС // Галицький лікарський вісник. - 2003. - №4. - С.22-24.

10. Гаргин В.В., Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Сомова Е.В., Попова И.Ю. Влияние хронического стресса на состояние защитных систем эндотелиального гомеостаза // Експеріментальна і клінічна медицина. - 2003. - №3-4. С.94-97.

11. Гаргін В.В. Стан адренергічної іннервації серця при моделюванні атеросклерозу // Вісник морфології. - 2003. - №2. - С.178-179.

12. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние холестериновой диеты на состояние регуляторных систем коронарного гомеостаза // Вісник морфології. - 2003. - №2. - С.239-241.

13. Гаргин В.В. Роль вегетативной иннервации в патогенезе сердечной недостаточности при ИБС // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - №6. - С.97-99.

14. Гаргин В.В. Роль парасимпатической нервной системы в регуляции сосудистого тонуса при атеросклерозе // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - №4. - С.44-46.

15. Гаргин В.В. Состояние симпатоадреналовой системы сердца при хроническом стрессе // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - №1. - С.36-38.

16. Гаргін В.В. Ішемія міокарда і вегетативна іннервація серця: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупіка. - Київ. - 2004. - Випуск 13. - №2. - С.353-356.

17. Гаргін В.В. Морфофункціональні особливості холінергічної іннервації серця при ІХС: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупіка. - Київ. - 2004. - Випуск 13. - №3. - С.384-387.

18. Кондаков І.К., Гальчінська В.Ю., Бондаренко Л.А., Сомова О.В., Гаргін В.В., Кузьмінова І.А., Сотник Н.М., Чаговець О.М., Попова І.Ю., Губіна-Вакулік Г.І., Геворкян А.Р., Кондаков І.І. Роль світлового стресу в прискореному розвитку експериментального атеросклерозу: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупіка. - Київ. - 2004. - Випуск 13. - №3. - С.168-175.

19. Гаргін В.В., Гальчінська В.Ю., Сомова О.В. Вплив тривалої дії несприятливих факторів на морфофункціональний та метаболічний стан серцево-судинної системи // Одеський медичний журнал. - 2004. - №2. - С. 9-11.

20. Гаргин В.В. Влияние сочетания хронического стресса и атерогенной диеты на состояние симпатоадреналовой системы сердца // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - №1. - С.24-27.

21. Гаргин В.В. Особенности вегетативной иннервации сердца при его ишемии // Експеріментальна і клінічна медицина. - 2004. - №1. - С.43-47.

22. Гаргин В.В. Морфофункциональное состояние регуляторных систем коронарных сосудов при ишемической болезни сердца // Український терапевтичний журнал. - 2004. - №1. - С.61-65.

23. Гаргин В.В. Особенности состояния микроциркуляторного русла и адренергической иннервации при инфаркте миокарда // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №3.- С.111-114.

24. Гаргин В.В. Морфологические маркеры повреждения миокарда // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - №1.- С.22-24.

25. Гаргин В.В. Активность воспалительных изменений миокарда в постинфарктный период в зависимости от степени десимпатизации // Експеріментальна і клінічна медицина. - 2004. - №4. - С.58-61.

26. Гаргін В.В. Стан внутрішньосерцевої іннервації при інфаркті міокарда // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - №2.- С.55-57.

27. Гаргін В.В., Горбач Т.В., Бондаренко Л.О., Кондаков І.К., Гальчинська В.Ю. Вплив цілодобового освітлення на стан симпатоадреналової системи серця // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т.10. - С.121.

28. Пат. 64243А Україна. Спосіб моделювання ішемічної хвороби серця / Гаргін В.В., Гальчінська В.Ю., Кондаков І.К., Бондаренко Л.О., Губіна-Вакулік Г.І., Семенових П.С., Сотник Н.М. Заявка №2003043381 від 15.04.2003. Опубл. 16.02.04. Бюл.№2. G09B23/28.

29. Гаргин В.В. Особенности внутрисердечной иннервации при инфаркте миокарда // XV з'їзд терапевтів України: Збірник наукових праць, 21-23 квітня 2004 р. - Київ. - 2004. - с.142-143.

30. Гаргин В.В., Мирошниченко М.С. Значение стеноза коронарных артерий в танатогенезе ишемической болезни сердца // Экология и здоровье человека. Охрана водного и воздушного бассейнов. Утилизация отходов: Сб. научн. трудов XII междунар. научно-технич. конф. 7-11 июня 2004 г., г.Бердянск / Под ред. С.В. Разметаева, В.Ф. Костенко: В 3-х т. - Харьков. - 2004. - Том II. - С. 386-389.

31. Yakovtsova A.F., Sorokina I.V., Gargin V.V., Shuval D. Morphology of Adrenergic Innervation in Myocardial Infarction // Pathology International. - 2004. - Vol.54., Supl.2. - P.A54-55.

32. Sorokina I.V., Yakovtsova A.F., Gargin V.V., Gupta N. Morphology of the intramural neural elements of the heart in atherosclerotic cardiosclerosis // Histopathology. - Procs. of XXIV International Congress of International Academy of Pathology. - 2002. - V.41. - S.1. - p. 137.

33. Яковцова А.Ф., Кондаков И.К., Гаргин В.В. Применение МКБ Х пересмотра для кодирования ишемических состояний в патологической анатомии // Атеросклероз и атероматоз: новое в патогенезе, клинике, лечении: Материалы Республиканской научно-практической конференции, Харьков, 15-16 ноября 2001 года. - Харьков. - С.140-141.

34. Яковцова А.Ф., Кондаков I.К., Гаргін В.В. Стан мікроциркуляторного русла при інфаркті міокарда // Мікроциркуляція та її вікові зміни: Матеріали ІІ міжнародної наукової конференції, 22-24 травня 2002 р. - Киев, 2002. - С. 341-342.

35. Гаргін В.В. Стан субепікардиальних нервових елементів серця при дифузному кардіосклерозі // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених, Харків, 20 січ. 2003 р. - Харків. - 2003. - С.8-9.

36. Семенових П.С., Гаргін В.В., Сотнік Н.М. Вплив дисфункції епіфізу на морфофункціональний стан серцево-судинної системи // ІV Українська конференція молодих вчених присвячена пам'яті В.В.Фролькіса: Матеріали конференції молодих вчених, Київ, 24 січня 2003 р.. - Київ. - 2003. - С.211.

37. Гаргин В.В., Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Бондаренко Л.А., Сотник Н.Н. Влияние активности пинеальной железы на состояние сердечно-сосудистой системы // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (другі Данилевські читання): Матеріали науково-практичної конференції, 27-28 лютого, Харків. - 2003. - С.41-42.

38. Бондаренко Л.О., Кондаков І.К., Губіна-Вакулік Г.І., Кузьмінова І.А., Гальчінська В.Ю., Гаргін В.В., Чаговець О.М., Дунаєв В.О., Сотник Н.М. Нейроендокринні механізми розвитку ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії в експеріменті // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. - Харків. - 2003. - С.7-8.

39. Гаргин В.В., Гальчинская В.Ю., Кондаков И.К., Горбач Т.В., Бондаренко Л.А., Сотник Н.Н. Состояние симпатоадреналовой системы сердца при длительном круглосуточном освещении и холестериновой диете // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. - Харків. - 2003. - С.11-12.

40. Гаргин В.В. Гистохимическая активность синтетазы оксида азота при экспериментальном атеросклерозе // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. - Харків. - 2003. - С.12.

41. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Морфофункциональные особенности регуляторных систем сосудистого гомеостаза при ишемической болезни сердца // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матеріали науково-практичної конференції морфологів, 16-17 жовтня 2003 р. - Харків. - 2003. - С.49.

42. Гаргин В.В. Особенности адренергических нервных волокон коронарных артерий при ИБС // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы III конференции молодых ученых России с международным участием, 20-24 января 2004, Москва. - Москва: “Русский врач” - 2004.- С.235-236.

43. Гаргин В.В. Состояние вегетативной иннервации сердца у лиц пожилого возраста страдающих ИБС // Матеріали V Української конференції молодих вчених присвяченої пам'яті В.В.Фролькіса (Київ, 23 січня 2004 р.). - Київ. - 2004. - С.33-34.

44. Гаргін В.В. Морфофункціональний стан холінергічної та адренергічної іннервації серця при ІХС // Гістологія таембріогенез периферійної нервової системи: Матеріали наукової конференції присвяченої 100-річчю з дня народження М.І. Зазибіна.- Київ. - 2004. - C.32.

45. Гаргин В.В. Активность эндотелиального оксида азота при ишемической болезни сердца // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (треті Данилевські читання): Матеріали науково-практичної конференції, 26-27 лютого 2004. - Харків. - 2004. - С.37-38.

46. Кондаков И.К., Гаргин В.В., Гальчинская В.Ю., Шитова А.Б., Бондаренко Л.А. Влияние функционального гипопинеализма на развитие патологических изменений сердечно-сосудистой системы у экспериментальных животных // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (треті Данилевські читання): Матеріали науково-практичної конференції, 26-27 лютого 2004 р. -Харків. - 2004. - С.93-94.

47. Гаргин В.В. Состояние вазодилятаторных систем при ишемической болезни сердца // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез міжвузівської конф. молодих вчених, 20 січ. 2004 р. - Харків. - 2004. - С.13-14.

48. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Возрастные изменения интрамуральной нервной системы сердца // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2004. - N2. - P.98-99.

49. Гаргин В.В. Структурно-функциональные изменения симпатоадреналовой системы сердца в условиях длительного эксперимента // Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: Материалы научной конференции, 7-8 апреля 2004 года. - Ст.-Петербург. - 2004. - С.26-27.

50. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние хронического стресса на гистохимическую активность оксида азота // Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: Материалы научной конференции, 7-8 апреля 2004 года. - Ст.-Петербург. - 2004. - С.144-145.

51. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние вегетативной иннервации сердца на развитие его ишемии // Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 20-21 квітня 2004 р. - Харків. - 2004. - С.273

52. Яковцова А.Ф., Гаргин В.В. Влияние симпатической иннервации на состояние микроциркуляторного русла при остром инфаркте миокарда // Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, 21-24 жовтня 2004. - Харків. - 2004. - С. 143.

53. Гаргин В.В. Состояние иннервации коронарных сосудов при ИБС // Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії: Матеріали наукових праць науково-практичної конференції молодих вчених, 1 жовтня 2003. - Харків. - 2003. - С.9-10.

54. Яковцова А.Ф., Сорокіна І.В., Гаргін В.В. Морфо-функціональний стан нервової системи серця при моделюванні ІХС // Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей, 26-29 серпня 2004. - Чернівці. - 2004. - С.598-599.



АНОТАЦІЯ

Гаргін В.В. Патологічна анатомія вегетативної нервової системи серця при ішемічній хворобі серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена вивченню ролі вегетативної нервової системи серця в патогенезі ішемії серцевого м'яза. У результаті проведеного дослідження встановлені морфо-функціональні зміни інтракардіальної нервової системи при різних формах ішемічної хвороби серця. При ІХС розвиваються дистрофічні й реактивні зміни в інтракардіальній іннервації. Дистрофічні й деструктивні процеси нервових елементів полягають у набряканні нейронів з перинуклеарним набряком, осередковому пікнозі нейронів, зернистому розпаді нервових волокон, глибковому розпаді тіл нейронів, фрагментації і вакуолізації нервових волокон, порушенні нагромадження рибонуклопротеїдів, зниженні активності гістохімічних реакцій холінергічних і адренергічних структур, збільшенні питомої ваги атрофічних нейронів і зменшенні активно функціонуючих, появі “мозаїчності” нервової мережі з ділянками низької й високої щільності. Реактивні зміни нервових волокон можна охарактеризувати появою варикозних розширень нервових волокон, нерівномірною аргірофілією, деформацією осьових циліндрів, зміною розмірів ядра і його ектопії.

Зміни в морфо-функціональному стані інтракардіальної нервової системи призводять до тканинної гіпоксії міокарда, посилення дисфункції ендотелію, зміни чутливості кардіоміоцитів до катехоламінів, їх ушкодження, склеротичних процесів.

Ключові слова: серце, іннервація, морфологія, ішемія



АННОТАЦИЯ

Гаргин В.В. Патологическая анатомия вегетативной системы сердца при ишемической болезни сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.02. - патологическая анатомия. - Харьковский государственний медицинский университет МЗ Украины, 2005.

Диссертация посвящена изучению роли вегетативной нервной системы сердца в патогенезе ишемии сердечной мышцы. В результате проведенного исследования установлены морфо-функциональные изменений интракардиальной нервной системы при различных формах ишемической болезни сердца. При ИБС развиваются дистрофические и реактивные изменения в интракардиальной иннервации. Дистрофические и деструктивные процессы нервных элементов заключаются в набухании нейронов с перинуклеарным отеком, очаговом пикнозе нейронов, зернистом распаде нервных волокон, глыбчатом распаде тел нейронов, фрагментации и вакуолизации нервных волокон, нарушении накопления рибонуклеопротеидов, снижение активности гистохимических реакций холинергических и адренергических структур, увеличением удельного веса атрофических нейронов и уменьшением активно функционирующих, появлением “мозаичности” нервной сети с участками низкой и высокой плотности. Реактивные изменения нервных волокон можно охарактеризовать появлением варикозных расширений нервных волокон, неравномерной аргирофилией, деформацией осевых цилиндров, изменением размеров ядра и его эктопии.

Угнетение адренергической иннервации сердца является начальным проявлением развития сердечной недостаточности, при этом выявленные в эксперименте специфические изменения со стороны миокарда (контрактурные и миофибрилолизисные изменения кардиомиоцитов, склеротические изменения, ремоделирование сосудов) соответствуют стессорной перестройке миокарда с развитием в последующем периоде сердечной декомпенсации. Установлено, что на начальных этапах стрессорного воздействия структурные изменения носят стереотипный контрактурный характер независимо от вида повреждающего фактора, различаясь лишь степенью выраженности. На более поздних этапах происходит постепенная замена контрактурных повреждений на цитолитические, что также не зависит от характера стрессорного воздействия.

Резкое снижение содержания катехоламинов в адренергических структурах миокарда является одним из признаков их декомпенсации. Лишение аксонами медиатора в виде гранул на фоне разлитой люминесценции окружающего миокарда свидетельствует о перфузии растворимой фракции норадреналина в миокард с одной стороны, и о накоплении экстракардиальных катехоламинов, с другой стороны.

Инволютивные процессы элементов симпатической и парасимпатической иннервации ведут к спазму сосудов микроциркуляторного русла, изменению капиллярно-паренхиматозного соотношения с последующим развитием гипоксии миокарда, которая активирует фибробласты и, в свою очередь, усиливает деструктивные и склеротические процессы в сердечной иннервации. Развившаяся гипоксия способствует снижению влияния холинергической иннервации, одним из последствий чего (помимо снижения прямого вазодилатирующего влияния) является снижение продукции нейрональной и эндотелиальной изоформ синтазы оксида азота и снижением содержания оксида азота в крови (мощного эндогенного вазодилататора). Это ведет к активации индуцибельной фракции синтазы оксида азота, которая обладает пусковыми свойствами для процессов апоптоза в миокарде. Последнее также обладает способностью активировать фибробласты с усилением склеротических процессов, что затрагивает не только миокард, но и элементы нервной системы.

Установлено, что при ишемии миокарда более ранним дистрофическим, деструктивным и реактивным изменениям подвергаются симпатический отдел вегетативной нервной системы сердца по сравнению с парасимпатическим, что обуславливает развитие десимпатизации миокарда и повышения чувствительности кардиомиоцитов к катехоламинам с развитием дополнительных зон некробиотических изменений. В то же время, выявлено, что симпатическая иннервация более устойчива к острым ишемическим поражениям, что проявляется более выраженными гистохимическими реакциями в адренергических структурах по сравнению с холинергическими в постинфарктный период.

На этом фоне, выброс катехоламинов в кровеносное русло при стрессовом воздействии ведет к повреждению кардиомиоцитов, которые обладают неодинаковой чувствительностью вследствие мозаичности изменений в иннервации сердца. Учитывая, что действие катехоламинов вызывает некробиотические изменения, можно предположить, что резкое повышение уровня катехоламинов на фоне неодинаковой чувствительности кардиомиоцитов к ним является одним из ведущих звеньев в патогенезе острого инфаркта миокарда.

Изменения в морфо-функциональном состоянии интракардиальной нервной систем ведут к тканевой гипоксии миокарда, усилению дисфункции эндотелия, изменению чувствительности кардиомиоцитов к катехоламинам, их повреждению, склеротическим процессам.

Ключевые слова: сердце, иннервация, морфология, ишемия



SUMMARY

Gargin V.V. Pathological anatomy of the cardiac vegetative nervous system in ischemic heart disease. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of doctor of science (medicine) by specialty 14.03.02 -pathological anatomy. - Kharkiv State Medical University the Ministry of Public Health, Kharkiv, 2005.

The work deals with investigation of the role of vegetative nervous system of the heart in the pathogenesis of cardiac muscle ischemia. The performed investigation demonstrated morphofunctional changes in the intracardiac nervous system in various forms of coronary artery disease. Dystrophic and reactive changes in intracardiac innervation develop in CAD. Dystrophic and destructive changes of the nerve elements consist in swelling of neurons with perinuclear edema, focal pyknosis of the neurons, granular disintegration of the nerve fibers, lumpy disintegration of the neuron bodies, fragmentation and vacuolization of the nerve fibers, disturbance of ribonucleoprotein accumulation, reduction of activity of histochemical reactions of cholinergic and adrenergic structures, increase in the amount of atrophic neurons and reduction in the number of active ones, appearance of mosaic nervous network with areas of low and high density. The reactive changes in the nervous fibers can be characterized by varicose dilation of the nerve fibers, uneven argyrophilia, deformation of axial cylinders, changes in the size of the nucleus and its ectopy.

...