Оптимізація лікування хворих хронічними гепатитами на фоні аліментарного ожиріння

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л.ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оптимізація лікування хворих хронічними гепатитами на фоні аліментарного ожиріння

14.01.02 - внутрішні хвороби

КОРУЛЯ Ірина Анатоліївна

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ХАРЧЕНКО Наталія Вячеславівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра гастроентерології, дієтології і ендоскопії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чопей Іван Васильович, Ужгородський національний університет, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини, заслужений лікар України

доктор медичних наук, професор, Дзвонковська Валентина Володимирівна

Івано-Франківський державний медичний університет, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини, професор кафедри

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування захворювань печінки є однією з найбільш актуальних в сучасній медицині і має не тільки важливе медичне, але й соціальне значення (Н.Б.Губергріц, 2002; О.Я. Бабак, 2004; Н.В. Харченко із співавт., 2004). Хронічні гепатити вражають переважно осіб працездатного віку, характеризуються тривалим перебігом з частими рецидивами, що є причиною втрати працездатності і інвалідизації хворих. Цим визначається велике соціальне значення даної патології. Вважається, що в середньому від 15 до 30% всього населення планети страждає тією чи іншою патологією печінки, а теперішні темпи поширення вірусних уражень печінки, вживання алкоголю та медикаментів, хімізації промисловості та побуту в наступні 15-20 р. призведуть до зростання захворюваності на хвороби печінки ще на 30-50% (Н.А.Фойт, 2002; Г.Д.Фадєєнко, 2003; І.І.Дегтярьова, 2004; Ю.М.Степанов, 2005).

За даними ВООЗ ожиріння є епідемією XXI сторіччя. Збільшення кількості хворих з ожирінням, в більшості випадків пов'язане з нераціональним, незбалансованим харчуванням, із збільшенням вживання в їжу тваринних жирів, простих вуглеводів, солі, зниженням вмісту білкового компоненту, мінералів і вітамінів, малорухливим способом життя (М.М.Гінзбург, Н.Н. Крюков, 2002; Даніел Г.Бессесен, Роберт Кушнір, 2004; І.П.Козярін, 2005). Характерною особливістю ожиріння є раннє втягнення в патологічний процес печінки, надлишкове відкладання жиру в гепатоцитах, що веде до порушення її функції. Особливе місце при цьому займають порушення ліпідного обміну, розвиток метаболічного синдрому (О.Я.Бабак, 2004; Ю.М.Степанов із співавт., 2004; Н.І.Швець, Т.М.Бенца, 2006; Н.В.Харченко, 2007). Поєднання хронічного гепатиту і ожиріння обтяжує перебіг один одного, що призводить до ще більш вираженого порушення функції печінки (А.О.Буєверов, 2002; М.М.Гінзбург, Н.Н.Крюков, 2002; О.Я.Бабак, Е.В.Колеснікова, 2006; E.Buganesi et al., 2003). Існують певні труднощі в лікуванні таких хворих. Наявність патології печінки з одного боку потребує збалансованого повноцінного харчування з підвищеним вмістом вітамінів, мінералів, харчових волокон, ліпотропних речовин, з іншого боку, при ожирінні є потреба у виключенні або обмеженні ряду продуктів. Дефіцит незамінних компонентів харчування редукованих дієт у хворих з ожирінням в поєднанні з хронічними гепатитами сприяє погіршенню функціонального стану печінки (Н.В.Харченко із співавт., 2007).

На сьогодні лікарі мають у своєму розпорядженні великий арсенал медикаментозних засобів для лікування хворих хронічними гепатитами, серед яких особливе місце займають гепатопротектори. Методи ж, які використовуються на даному етапі для зниження ваги (різноманітні дієти, психотерапевтична корекція) залишаються малоефективними, а інші (деякі препарати, що використовуються хворими для схуднення) - небезпечними і для здоров'я, і для життя хворих (М.М. Гінзбург, Н.Н.Крюков, 2002; Даніел Г.Бессесен, Роберт Кушнір, 2004). Серйозність проблеми хронічних гепатитів, що перебігають на фоні аліментарного ожиріння, викликає необхідність пошуку нових підходів до лікування таких хворих.

Враховуючи вищевикладене нами обґрунтована мета та завдання дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота (№ державної реєстрації 0102V004948) є фрагментом НДР кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика і виконувалась у рамках НДР: “Оцінка ефективності сучасних фармакологічних препаратів при захворюваннях органів травлення” (№ державної реєстрації 0102U001651).

Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих хронічними гепатитами на фоні аліментарного ожиріння шляхом використання гепатопротекторів та дієтичного харчування, що містить продукти спеціального призначення.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу хронічних гепатитів (стеатогепатиту, токсичного гепатиту) на фоні аліментарного ожиріння.

2. Розробити індивідуальні дієтичні комплекси з включенням продуктів спеціального призначення для хворих хронічними гепатитами (ХГ) на фоні аліментарного ожиріння.

3. Вивчити вплив індивідуально розроблених лікувальних комплексів, до складу яких входять дієтичне харчування з використанням продуктів спеціального призначення та різні гепатопротектори на клінічні прояви захворювання, біохімічні показники функції печінки, стан ліпідного обміну, інтенсивність процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та стан антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих хронічними токсичними гепатитами з аліментарним ожирінням.

4. Вивчити вплив індивідуально розроблених лікувальних комплексів, до складу яких входять дієтичне харчування з використанням продуктів спеціального призначення та різні гепатопротектори на клінічні прояви захворювання, біохімічні показники функції печінки, стан ліпідного обміну, інтенсивність процесів ПОЛ та АОЗ у хворих неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ) з аліментарним ожирінням.

5. Вивчити ефективність вітчизняного препарату стифімол у комплексному лікуванні хворих ХГ з аліментарним ожирінням.

Об'єкт дослідження: клініко-патогенетичні особливості і лікування хворих ХГ на фоні аліментарного ожиріння.

Предмет дослідження: клінічні показники НАСГ та хронічного токсичного гепатиту на фоні аліментарного ожиріння, індекс маси тіла (ІМТ), біохімічні проби печінки, інтенсивність ПОЛ, стан АОЗ, ліпідного обміну, морфологічні показники, результати лікування хворих ХГ з аліментарним ожирінням із використанням індивідуального дієтичного харчування з включенням продуктів спеціального призначення та препаратів гепар-композитум, берлітіон, ессенціалє^® форте Н , стифімол.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, ендоскопічні, ультрасонографічні, серологічні (маркери вірусного гепатиту B: HBsAg, HBeAg, антитіла до HBcАg класів IgM та IgG, маркери вірусного гепатиту С: антитіла до HCV класів IgM та IgG), біохімічні: вміст білірубіну, активність аспартат- та аланін- амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), гамаглутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), ліпідограма, рівень тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтироніну (Т₃) , тироксину (Т₄), антитіла до тиреоглобуліну (АТТГ). Стан ПОЛ оцінювали шляхом вивчення в крові вмісту первинних показників ПОЛ, малонового діальдегіду (МДА), АОЗ - по вмісту ферменту каталази. Проведено математично-статистичний аналіз для встановлення вірогідності досліджуваних показників методом варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено вивчення особливостей перебігу хронічних гепатитів різної етіології (НАСГ та хронічних токсичних гепатитів) на фоні аліментарного ожиріння. Вперше обґрунтовано індивідуальне включення продуктів спеціального призначення до лікувальних комплексів хворим ХГ на фоні аліментарного ожиріння. Вперше запропоновані підходи до призначення індивідуального дієтичного харчування та різних гепатопротекторів. Вивчено вплив індивідуально розроблених лікувальних комплексів, до складу яких входять дієтичне харчування з використанням продуктів спеціального призначення та різні гепатопротекторні препарати на клінічні прояви захворювання, біохімічні показники функції печінки, стан ліпідного обміну, інтенсивність процесів ПОЛ та стан АОЗ у хворих ХГ з аліментарним ожирінням. Вперше досліджено ефективність вітчизняного препарату стифімол в комплексному лікуванні для зниження маси тіла хворих ХГ з аліментарним ожирінням.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведених досліджень можуть бути використані практичними лікарями для оцінки стану та ефективності лікування хворих ХГ з аліментарним ожирінням. Розроблені лікувальні комплекси з застосуванням дієтичного харчування із використанням продуктів спеціального призначення та різних гепатопротекторних препаратів дозволять підвищити ефективність терапії у хворих ХГ з аліментарним ожирінням.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес гастроентерологічного та терапевтичного відділень МКЛ №8 м. Києва, терапевтичного та гастроентерологічного відділень ЦГ МВС України.

Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі кафедр гастроентерології, дієтології і ендоскопії, терапії та ревматології, ендокринології НМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Внесок автора в її виконання полягає у виборі напрямку, об'єму і методів дослідження, формулюванні мети і завдань роботи, відборі та лікуванні хворих. Автором проведений літературний пошук, сформована база клінічних, біохімічних даних, проведена їх статистична обробка, розроблені лікувальні комплекси, проведено динамічне спостереження за хворими. Результати дослідження висвітлені в публікаціях. Проведено впровадження результатів роботи в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на II міжнародній науково-практичній конференції “Гепатопротектори в Україні - реалії та перспективи” (Харків, 2003), науково-практичній конференції „Актуальні питання нутріціології” (Київ, 2004), науково-практичних семінарах „Актуальні питання нутріціології” (Київ, 2005, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 2 журнальні статті, 3 статті в збірниках наукових праць, 1 стаття в навчальному посібнику (в тому числі 5 робіт опубліковані у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статті одноосібні).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 132 сторінках та складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи, дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 23 таблицями, 6 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 256 наукових робіт.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 157 хворих ХГ з мінімальним та помірним ступенем активності. Кількість хворих з НАСГ складала 89 (56,7%) осіб, з токсичним гепатитом - 68 (43,3%). Серед хворих токсичним гепатитом у 26 (38,2%) діагностовано медикаментозний гепатит, алкогольний - у 39 (57,4%), у 3 (4,4%) захворювання було обумовлене професійними шкідливостями. Мінімальний ступінь активності ХГ спостерігався у 134 (85,3%) хворих, помірний - у 23 (14,7%). Всі хворі мали аліментарне ожиріння I-II ступеня, ожиріння I ступеня було у 102 хворих (64,97%), II ступеня - у 55 хворих (35,03%). Абдомінальний тип ожиріння встановлено у 96 хворих (61,1%), глютеофеморальний - у 61 (38,9%). Вік хворих складав від 29 до 58 років. У обстежених хворих були виявлені наступні супутні захворювання (табл.1.).

Таблиця 1

Супутні захворювання, виявлені в обстежених хворих

Супутні захворювання	Кількість хворих
хронічний холецистит	41 (26,1%)
хронічний калькульозний холецистит	39 (24,8%)
виразкова хвороба 12-палої кишки	12 (7,6%)
хронічний панкреатит	48 (30,6%)
ПХЕС	27 (17,2%)
синдром подразненого кишечника (СПК)	57 (36,3%)
гіпертонічна хвороба I стадії	65 (41,4%)
цукровий діабет 2-го типу в стадії компенсації	52 (33,1%)

Обстеження хворих включало опитування, об'єктивний огляд, визначення маси тіла, зросту, об'єму талії (ОТ), ІМТ, використання опитувальника для оцінки якості життя SF-36, загальноклінічні лабораторні методи, біохімічне дослідження функції печінки, визначення концентрації глюкози крові, ліпідограму крові, вивчення інтенсивності процесів ПОЛ та стан АОЗ, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД), фіброгастродуоденоскопію (ФГДС), рівень ТТГ, Т₃ (загальний і вільний), Т₄ (загальний і вільний), АТТГ, за показаннями - пункційну біопсію печінки, електрокардіографічне дослідження (ЕКГ), моніторинг артеріального тиску (АТ).

Всім хворим проводили загальноклінічні аналізи крові та сечі, визначення концентрації глюкози крові, вмісту білірубіну та його фракцій, активність АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, ліпідограму крові (загальний холестерин (ЗХ), тригліцериди (ТГ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), коефіцієнт атерогенності (КА)).

Для оцінки стану вільнорадикальних окислювальних реакцій в сироватці крові вивчали ступінь інтенсивності ПОЛ шляхом визначення вмісту первинних продуктів ПОЛ (В.П.Гаврилов, М.Н.Мішкорудна) та вторинних продуктів - МДА. Стан ферментативної частини системи антиоксидантного захисту організму вивчали за активністю каталази (М.А. Королюк та співавт.).

Для виключення вірусної етіології гепатиту проводили визначення серологічних маркерів вірусного гепатиту B та С. Для виключення аутоімунного ураження печінки визначали антинуклеарні антитіла.

Всім хворим проводили УЗД органів черевної порожнини, ФГДС; за показаннями - моніторинг АТ та ЕКГ.

Пункційна біопсія печінки до початку лікування була проведена у 28 хворих, контрольна біопсія - у 8 пацієнтів по закінченні курсу лікування. Пункційна біопсія печінки виконувалась голкою для ріжучої біопсії м'яких тканин ручною Bio Cut, діаметром 16 мм. Отриманий матеріал обробляли стандартними гістологічними методами із фарбуванням гематоксилін-еозином і трихромом за Масоном. Пункційна біопсія печінки виконувалась з діагностичною метою в важких з точки зору діагностики випадках.

Всі пацієнти були консультовані ендокринологом для виключення діагнозу вторинного ожиріння. Ступінь ожиріння розраховувався по ІМТ Кетле, за формулою: ІМТ (Кетле) = вага тіла (кг) / (зріст)² (м). Протягом курсу лікування використовувалось ведення щоденника харчування пацієнтами.

В залежності від методів лікування хворі були розділені на групи:

1 група (основна) (n=68). Хворим призначалось дієтичне харчування та антигомотоксичний препарат гепар композитум в дозі 2,2 мл 2 рази на тиждень внутрішньом'язево протягом 3 міс.

1а група - хворі з токсичним гепатитом з аліментарним ожирінням Й ступеня (n=40)

1б група - хворі з НАСГ з аліментарним ожирінням Й ступеня (n=28)

2 група (основна) (n=41) (хворі з НАСГ з аліментарним ожирінням ЙЙ ступеня) отримували дієтичне харчування, препарат берлітіон, виробництва компанії “Berlin-Chemie (Menarini Group), Німеччина по 600 мг/добу 3 міс. та препарат стифімол по 1 капс. 3 рази на добу, виробництва ЗАТ „Київський вітамінний завод”, Україна.

3 група (контрольна) (n=48) отримували дієту №5 по Певзнеру з рекомендаціями обмежити вживання цукру, кондитерських виробів, білого хліба та препарат ессенціалє^® форте Н фірми „Рон-Пуленк Рорер”, Німеччина по 2 капсули 3 рази на добу протягом 3 міс.

3а група - хворі з токсичним гепатитом з аліментарним ожирінням Й ступеня (n=28)

3б група - хворі з НАСГ з аліментарним ожирінням Й ступеня (n=6) та з аліментарним ожирінням ЙЙ ступеня (n=14)

До складу індивідуально розробленого дієтичного харчування вводились продукти спеціального призначення групи „Otaci diet life”, виробництва компанії Kurtsan Pharmaceuticals Inc., Туреччина на замовлення REVDI LLC (США) та Кембріджське харчування, виробництва корпорації Vitaline Inc., США.

В харчових комплексах ми використовували такі продукти „Otaci diet life”: пшеничні висівки, що містять білків - 14,2 г, жирів - 2,7 г, вуглеводів - 62,2 г, харчових волокон - 25,5 г, із них 7,25 г целюлози, енергетична цінність 100 г - 196 ккал, продукт збагачений вітамінами В₁, В₂, РР; крекери пшеничні з часником зі складом: білки - 11,8 г, жири - 1,36 г, вуглеводи - 75,27 г, в одному крекері волокон - 0,68 г, в 100 г - 296 ккал, продукт збагачений вітаміном D та кальцієм; крекери житні з корицею (білки - 7,67 г, жири - 0,3 г, вуглеводи - 84 г, волокон - 0,68 г, в 100 г 334 ккал, збагачений кальцієм); суп грибний дієтичний(білки - 18,8 г, жири - 0,75 г, вуглеводи - 61,4 г, волокон - 6,6 г, в 100 г порошку - 257 ккал, збагачений вітамінами А, Е, В₁, В₂, ніацином, В₆, В₁₂, фолієвою кислотою, магнієм, кальцієм, цинком, залізом); житні хлібці з помідорами (білки - 7,06 г, жири - 0,53 г, вуглеводи - 72,4 г, в одному шматочку волокон - 2,46 г, в 100 г - 332 ккал, збагачений кальцієм).

Із продуктів спеціального призначення виробництва Vitaline Inc. використовувалось Кембріджське харчування, одна порція якого містить 140 ккал. Кембріджське харчування включає 5 видів продуктів, що мають однаковий склад - супи, каші, коктейлі, пудинги, батончики, 3 порції містять 420 ккал, білків 45,0 г, вуглеводів 54,0 г, жирів 3,0 г, клітковини 4,0 г, вітаміни А, В₁, рибофлавін, нікотинову кислоту, вітамін В₆, фолієву кислоту, вітамін В₁₂, натрій, кальцій, фосфор, йод, магній, цинк, мідь, вітамін Н, пантотенову кислоту, залізо, вітаміни D, Е, С, К, селен, калій, хлор, хром, молібден.

Нами були розроблені індивідуальні харчові комплекси для хворих хронічними гепатитами з аліментарним ожирінням з введення до раціону харчування продуктів спеціального призначення.

Хворим призначалась дієта з обмеженням енергетичної цінності раціону, розрахована індивідуально для кожного пацієнта, враховуючи енерготрати, стать, вік та вагу. При призначенні дієти та введенні в раціон продуктів спеціального призначення враховувалась наявна супутня патологія.

Енергетична цінність харчування зменшувалась за рахунок обмеження простих вуглеводів та помірного зменшення тваринних жирів.

Квота білку в раціоні хворих складала від 1,5 до 1,7 г/кг ідеальної маси тіла, із них 55-60% складав білок тваринного походження.

Квота жиру в дієті становила 65-70 г/добу в залежності від маси тіла пацієнтів, кількість тваринного жиру - 60-65% від загального вмісту жиру в дієті, вміст якого забезпечувався за рахунок жиру, що входив у склад продуктів харчування. З продуктів, які містять жири призначались молоко та сир низької калорійності, нежирне м'ясо, риба, яйця. Дефіцит жирних кислот класу щ-3 корегувався вживанням в їжу жирної морської риби, льняного масла.

Кількість вуглеводів в харчуванні коливалась від 150 до 170 г/добу. Рекомендували складні вуглеводи, переважно із низьким вмістом крохмалю (овочі), каші з цільнозернових, нерафінований рис, бобові; фрукти, ягоди. Обмежувались хлібо-макаронні вироби з муки вищого ґатунку, виключався цукор, кондитерські вироби.

При призначенні харчування враховувались харчові вподобання пацієнта. Використовувалась певна кулінарна обробка - запікання, варіння, тушкування. Призначалось дробне, п'ятиразове харчування. Обмежували сіль до 5-7 г/добу.

З метою індивідуалізації харчового раціону вносились корективи в харчування хворих з урахуванням супутньої патології, в залежності від якої хворим підбирались ті чи інші продукти спеціального призначення.

Хворим із супутнім хронічним холециститом, хронічним панкреатитом в раціон вводились крекери пшеничні з часником, суп грибний дієтичний. Рекомендувалось приймати їжу в теплому вигляді. Додатково призначалась харчова добавка Релакс комплекс, до складу якої входять корінь валеріани, екстракт звіробою, трава кава-кава, хміль, ромашка.

Хворим із супутнім СПК із закрепами вводились пшеничні висівки, крекери пшеничні з часником, кембріджська вівсяна каша з яблуками. Призначався об'ємний сніданок із включенням зернових. Введення в раціон харчових волокон поступове, з урахуванням індивідуальної переносимості. На початку лікування вводились висівки, запарені окропом, по одній чайній ложці з щотижневим збільшенням на половину чайної ложки, до двох столових ложок. Хворим із супутньою ГХ - пшеничні висівки, крекери житні з корицею, житні хлібці з помідорами. Обов'язковою умовою раціону було обмеження кухонної солі до 5 г і зменшення добового об'єму рідини до 1л. Їжу готували без солі, підсолювали під час їди. Хворим із супутнім цукровим діабетом 2-го типу - пшеничні висівки, кембріджський суп, кембріджська вівсяна каша. Рекомендувалось вживати продукти з низьким глікемічним індексом, продукти, що містять магній.

Статистичну обробку результатів проводили методом варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента. Розрахунки проводились з використанням пакетів статистичних програм Statistica 5.0 та Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед скарг у обстежених хворих домінувала загальна слабкість, швидка втомлюваність - у 89,3%, 90,2% та 90,0% хворих НАСГ 1б, 2 та 3б груп відповідно; у 92,5% та 92,9% хворих токсичним гепатитом груп 1а та 3а.Через місяць від початку лікування зменшився відсоток хворих, яких турбували загальна слабкість та швидка втомлюваність як в основних, так і в контрольних групах. Після закінчення лікування ці скарги турбували 10,7% хворих групи 1б, 7,3% - 2 групи та 20,0% пацієнтів 3б групи, 7,5% пацієнтів 1а групи та 10,7% - групи 3а.

Скарги на важкість у правому підребер'ї у хворих з НАСГ через місяць лікування пред'являло на 17,8%, 29,3% та 15,0% пацієнтів менше в групах 1б, 2 та 3б відповідно, через 3 місяці ці симптоми спостерігались у 7,1%, 2,4% та 10,0% в групах 1б, 2 та 3б відповідно. У хворих з токсичним гепатитом через місяць лікування важкість в правому підребер'ї турбувала на 22,5% хворих менше в 1а групі порівняно з 21,5% контрольної групи, по закінченні лікування важкість в правому підребер'ї зберігалась у 5,0% хворих групи 1а та 14,3% групи 3а. Після закінчення лікування больовий синдром був відсутній у хворих дослідних груп, тоді як він зберігався у 3,6% та 5,0% пацієнтів груп контролю (3а та 3б відповідно).

Найбільш швидке зменшення нудоти спостерігалось у хворих з токсичним гепатитом в групі 1а - на 27,5% хворих менше; в контрольній групі 3а цей відсоток становив 17,8%. У пацієнтів з НАСГ також відмічалось зменшення кількості хворих, що скаржились на нудоту - на 14,3%, 17,1% та 10% в групах 1б, 2 та 3б відповідно. Після закінчення лікування нудота не турбувала жодного пацієнта.

Через місяць лікування зменшувався відсоток хворих зі скаргами на послаблення стільця - на 7,1%, 7,3%, 10,0% у хворих 1б, 2 та 3б груп відповідно. Після закінчення лікування цей симптом спостерігався у 3,6% хворих 1б групи та 5,0% групи 3б, в 2 групі жоден пацієнт не скаржився на послаблення стільця. При токсичному гепатиті через один місяць відбулося зменшення кількості пацієнтів, які пред'являли цю скаргу - на 10% та 3,5% хворих в групах 1а та 3а відповідно.

Через місяць лікування в групах хворих з НАСГ скарги на закрепи пред'являло на 17,9%, 21,9% та 10% пацієнтів менше в групах 1б, 2 та 3б відповідно, через 3 місяці закрепи турбували 7,1%, 4,9% та 25% пацієнтів груп 1б, 2, 3б відповідно. У хворих токсичним гепатитом після одного місяця лікування відсоток хворих із закрепами зменшився на 10% в групі 1а, в контрольній групі динаміки не спостерігалось; після лікування закрепи не турбували хворих групи 1а, в контрольній групі закрепи турбували 10,7% пацієнтів.

Позитивна динаміка клінічних проявів спостерігалась у пацієнтів всіх груп. Більш швидка регресія клінічних ознак спостерігалась у пацієнтів основних груп. Загальна слабкість та швидка втомлюваність найбільш швидко зменшувалась у пацієнтів 2 групи, прояви больового та диспепсичного синдромів - у пацієнтів групи 1а.

Якість життя пацієнтів поліпшувалась у пацієнтів основних груп більш суттєво, ніж у контрольній групі.

До початку лікування ІМТ хворих 1а групи складав 32,3±1,0 кг/м², через місяць лікування ІМТ знизився на 6,2%, після лікування - на 7,7%. У хворих 1б групи також відмічалось зниження ІМТ. До лікування ІМТ дорівнював 35,5±1,0 кг/м², через 1 місяць терапії відбулось зниження ІМТ на 6,5%, через 3 місяці - на 9,3%. Після лікування ОТ зменшився на 8,3% у хворих 1а групи та на 9,4% у хворих 1б групи.

До початку лікування ІМТ хворих 2 групи складав 35,7±1,9 кг/м², через місяць лікування ІМТ знизився на 7,3%, після лікування на 11,8%. ОТ на початку терапії дорівнював 103,3±1,9 см, через 1 місяць - 99,2±2,1 см, після лікування - 92,8±1,8 см. ОТ зменшився на 10,1% відносно початку лікування (рис.1,2).

Рис.1.Динаміка ІМТ у хворих основних та контрольних груп

Рис.2. Динаміка ОТ у хворих основних та контрольних груп

Під впливом розроблених лікувальних комплексів у хворих основних груп відбулося вірогідне зниження ІМТ та ОТ. Найбільш суттєвим зниження ІМТ та ОТ було у хворих 2 групи, пацієнти якої отримували індивідуальне дієтичне харчування з включенням продуктів спеціального призначення та препаратів берлітіон і стифімол. У хворих контрольних груп через місяць лікування відмічалась тенденція до зниження ІМТ, однак після лікування вірогідного зменшення ІМТ та ОТ у пацієнтів не зафіксовано (р>0,05).

До початку лікування у хворих всіх груп було виявлено помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ, ГГТП, ЛФ. Рівень АЛТ через місяць лікування у хворих 1а групи знизився на 39,9%, у хворих групи 1б - на 41,7%, 2-ї групи - на 35,1%, дещо меншим було зменшення рівня АЛТ у хворих контрольних груп - в групі 3а воно становило 27,1%, в групі 3б - 24,2%. Після лікування рівень АЛТ нормалізувався у пацієнтів груп 1а, 1б, в 2 групі нормальні показники АЛТ були у 39 (95,1%) хворих. В контрольних групах нормалізація рівня АЛТ відбулась у 23 (82,1%) та у 17 (85%) хворих груп 3а та 3б відповідно, зниження рівня АЛТ відбувалось у 5 (17,9%) хворих групи 3а та у 3 (15%) групи 3б відповідно.

Під впливом лікування знижувався і рівень АСТ. Найбільш значне зниження через місяць від початку лікування (на 34,1%) відбулось у хворих 2 групи - з 0,88±0,02 до 0,58±0,02 (р<0,01). Через три місяці лікування АСТ нормалізувалась у всіх пацієнтів 1а, 1б, 2 груп, у 24 (85,7%) хворих групи 3а та 16 (80%) - 3б.

Рівень ГГТП через місяць лікування знизився у хворих всіх груп. В групі 1а рівень ГГТП зменшився на 22% порівняно з початком лікування, в групі 1б - на 23,3%, у хворих 2 групи - на 38,5%. В контрольних групах відсоток зменшення рівня ГГТП складав 20,8% та 21% відповідно. Через три місяці від початку лікування показники ГГТП нормалізувались у хворих всіх груп.

Через місяць після початку лікування рівень ЛФ зменшився в 1,26 рази у хворих 1а групи, в 1,36 рази в групі 1б, в 1,32 рази у хворих 2-ї групи. В контрольних групах рівень ЛФ зменшився в 1,22 рази та в 1,24 рази (3а та 3б відповідно). Через три місяці після початку лікування показники ЛФ нормалізувались у всіх пацієнтів.

Позитивна динаміка біохімічних проб печінки спостерігалась у хворих основних і контрольних груп. Однак, у хворих основних груп спостерігалося більш швидке, порівняно з контрольними групами зменшення рівня печінкових трансаміназ, ГГТП та ЛФ; по закінченню лікування динаміка функціональних проб печінки була аналогічною у хворих основних та контрольної груп.

З метою визначення особливостей ліпідного складу сироватки крові обстежених хворих було проведено вивчення показників ліпідного обміну. Мала місце дисліпідемія з підвищенням рівня ЗХ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ, КА.

Через місяць лікування рівень ЗХ майже не змінився як у хворих основних, так і контрольних груп. Через 3 місяці відбулося зниження ЗХ на 13,4%, 8,1% та 17,7% у хворих 1а, 1б, 2 груп, однак отримані результати були недостовірні. В контрольних групах 3а та 3б рівень ЗХ вірогідно не змінився.

ХС ЛПНЩ вірогідно знижувався після закінчення лікування у хворих груп 1а, 1б, 2 на 23,1%, 20,3% та 20,4% відповідно. В контрольних групах спостерігалась тенденція до зменшення ХС ЛПНЩ, але зміни показників були невірогідними.

Після закінчення лікування ХС ЛПВЩ достовірно підвищувався у пацієнтів дослідних груп 1а, 1б та 2 на 21,2%, 21,8% та 30,4% відповідно; у пацієнтів контрольних груп спостерігалась тенденція до підвищення в сироватці ХС ЛПВЩ, але отримані результати невірогідні.

Через місяць від початку лікування. відбувалось вірогідне зниження рівня ТГ у хворих груп 1а, 1б та 2, тоді як в контрольних групах він вірогідно не змінився. Через 3 місяці лікування ТГ вірогідно зменшились у хворих груп 1а, 1б та 2 на 34%, 35,6% та 34,6% відповідно, в групах контролю 3а та 3б також спостерігалось зниження ТГ в сироватці на 8,6% (р>0,05) та 18,4% (р<0,05) відповідно.

Ліпідний обмін досить важко піддається корекції. Найкраще вдалося корегувати рівень ТГ. Під дією розроблених лікувальних комплексів спостерігалось вірогідне зниження рівня ХС ЛПНЩ та рівня ТГ, підвищення рівня ХС ЛПВЩ у хворих основних груп. У хворих контрольних груп спостерігалась тенденція до зниження рівня ХС ЛПНЩ, тенденція до підвищення ХС ЛПВЩ, однак зміни показників були невірогідні. Рівень ЗХ вірогідно не змінювався як у пацієнтів основних, так контрольних груп.

Вивчення показників ПОЛ у хворих хронічними гепатитами з ожирінням показало, що рівень МДА та первинних продуктів ПОЛ підвищений в крові хворих всіх груп, поряд з цим спостерігається незначне підвищення активності ферменту каталази, що можна розглядати як зміни адаптивного характеру, спрямовані на запобігання надмірного підвищення процесів ПОЛ та його пошкоджуючої дії на клітинні структури.

Вивчення вмісту первинних продуктів ПОЛ показало, що у хворих основних груп спостерігається більш виражена позитивна динаміка порівняно із хворими контрольних груп. В групі 1а рівень первинних продуктів ПОЛ знизився на 43,3% через місяць лікування та на 61,8% після закінчення лікування (р0,01); в групі 1б - на 43,1% через місяць лікування та на 61,4% після лікування (р0,01). У пацієнтів 2 групи ПОЛ через місяць знизився на 43,2%, через 3 місяці - на 61,1% (р0,01). У пацієнтів контрольних груп зменшення вмісту первинних продуктів ПОЛ було менш вираженим після лікування в порівнянні з основними групами. В групі 3а - через місяць лікування - на 14,1% (р0,05), через 3 місяці - на 36,7% (р0,01). В групі 3б - через місяць лікування рівень первинних продуктів ПОЛ зменшився на 14,6% (р0,05), через 3 місяці - на 37,4% (р0,01).

Після лікування спостерігалось зменшення в крові обстежених хворих вмісту МДА. -у хворих 1а групи на 47,4%, 1б групи - на 47,7% (р0,01). У хворих 2 групи вміст МДА вірогідно зменшився майже на половину після лікування. В контрольній групі 3а рівень МДА знизився на 24,7% через 3 місяці (р0,01), у хворих 3б групи - на 27,9% після лікування (р0,01).

У пацієнтів всіх груп відбувалось підвищення рівня ферменту АОЗ - каталази, однак зміни цього показника були невірогідні, як у хворих основних, так і в контрольних групах.

гепатит ожиріння дієтичний синдром

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі покращення ефективності лікування хворих ХГ на фоні аліментарного ожиріння. Розроблено та апробовано методи комплексного лікування хворих хронічними токсичними гепатитами та НАСГ на фоні аліментарного ожиріння з використанням індивідуальних лікувальних комплексів, до яких входило дієтичне харчування з включенням продуктів спеціального призначення і гепатопротектори - гепар композитум, берлітіон та препарат для зниження ваги - стифімол.

1. У хворих з аліментарним ожирінням у 56,7% діагностовано НАСГ, у 43,3% - токсичний гепатит. ХГ переважно мав перебіг з мінімальним ступенем активності у 85,3% випадків, в 14,7% визначався помірний ступінь активності. ХГ перебігав на фоні наступних супутніх захворювань: хронічного некалькульозного та калькульозного холециститу у 80 хворих (50,9%), хронічного панкреатиту у 48 пацієнтів (30,6%), СПК - 57 осіб (36,3%), ГХ I стадії у 65 хворих (41,4%), цукрового діабету 2-го типу в стадії компенсації у 52 хворих (33,1%).

2. Лікувальні комплекси з включенням індивідуального дієтичного харчування з використанням продуктів спеціального призначення та препаратами гепар композитум, берлітіон та стифімол позитивно впливають на динаміку клінічних проявів у хворих ХГ з ожирінням, зменшують прояви астено-вегетативного (відсутність скарг у 92,5%, 92,7% та 89,3% хворих основних груп порівняно з 89,3% та 80% хворих груп контролю), больового та диспепсичного синдромів.

3. Індивідуально розроблені лікувальні комплекси призводять до зменшення ІМТ у хворих на ХГ з ожирінням. Більш виражена позитивна динаміка спостерігалась у пацієнтів, в комплексному лікуванні яких окрім продуктів спеціального призначення застосовувалися берлітіон та препарат для схуднення стифімол (11,8%); вірогідним було зменшення ІМТ і у хворих, що поряд з продуктами спеціального призначення отримували антигомотоксичний препарат гепар композитум (7,7 та 9,3%). Зменшення ІМТ в цих групах було достовірним по відношенню до групи контролю.

4. Розроблені лікувальні комплекси сприяють нормалізації функціонального стану печінки, що проявляється нормалізацією АЛТ у 100% та 95,1% в основних групах в порівнянні з 82,1% та 85% - в групах контролю; АСТ в 100% в обох основних групах (порівняно з 85,7% та 80% випадків в групах контролю).

5. Розроблені лікувальні комплекси сприяють зменшенню проявів дисліпідемії у хворих ХГ з ожирінням, що проявлялось вірогідним зниженням ТГ на 34%, 35,6% та 34,6% , ХС ЛПНЩ на 23,1%, 20,3% та 20,4% відповідно у хворих основних груп 1а, 1б та 2, вірогідним підвищенням ХС ЛПВЩ, в той час як зміни аналогічних показників в контрольних групах були недостовірні. Розроблені лікувальні комплекси пригнічують процеси ПОЛ, що проявляється вірогідним зниженням показників ПОЛ (р<0,01) та підвищують антиоксидантний захист, що проявляється підвищенням рівня каталази.

6. Включення препарату стифімол в комплексне лікування хворих НАСГ показане хворим з ожирінням II ступеня, є безпечним, призводить до вірогідного зменшення ІМТ з 35,7±1,9 кг/м² до 31,5±0,9 кг/м².

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні хворих ХГ з аліментарним ожирінням рекомендується застосовувати індивідуальне дієтичне харчування з включенням продуктів спеціального призначення та гепатопротекторних препаратів - гепар композитуму, берлітіону.

2. Для зниження маси тіла пацієнтів з ожирінням ІІ ступеня може бути рекомендований вітчизняний препарат стифімол в комплексі з дієтичним харчуванням.

3. Хворим ХГ з аліментарним ожирінням і супутнім СПК із закрепами доцільно використовувати індивідуальне дієтичне харчування з введенням в раціон пшеничних висівок, крекерів пшеничних, кембріджської вівсяної каші з яблуками, об'ємного сніданку із включенням зернових. Введення в раціон харчових волокон повинне бути поступовим, з урахуванням індивідуальної переносимості, починаючи з однієї чайної ложки висівок з поступовим щотижневим збільшенням на половину чайної ложки, до двох столових ложок.

4. У хворих ХГ з аліментарним ожирінням і супутнім цукровим діабетом 2-го типу доцільно використовувати препарат берлітіон та індивідуальне дієтичне харчування з включенням пшеничних висівок, кембріджського супу, кембріджської вівсяної каші. Рекомендувати вживати продукти з низьким глікемічним індексом - фрукти, овочі, що містять клітковину, боби, сою, вироби з муки грубого помолу, продукти, що містять магній.

5. У хворих ХГ з аліментарним ожирінням і супутнім хронічним холециститом, хронічним панкреатитом доцільно збільшити кількість харчових волокон (крекери пшеничні з часником, суп грибний дієтичний). Додатково призначати харчову добавку Релакс комплекс.

6. У хворих ХГ з аліментарним ожирінням і супутньою ГХ доцільно водити в раціон підвищену кількість харчових волокон - пшеничні висівки, крекери житні з корицею, житні хлібці з помідорами, обмежити кількість солі, контролювати кількість спожитої рідини.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Харченко Н.В., Коруля І.А. Ефективність і переносність препарату „Ессенціалє Форте Н” при неалкогольному стеатогепатиті//Сучасна гастроентерологія. - 2004. - №5(19). - С.46-49.

2. Федишин С., Харченко Н., Гаглоєва Т., Коруля І. Застосування левасилу в лікуванні алкогольного гепатиту//Ліки України. - 2004. - №4(81). - С.77.

3. Харченко Н.В., Анохіна Г.А., Коруля І.А. Вплив продуктів, що збагачені харчовими волокнами, вітамінами і мінералами на клініко-біохімічні показники і масу тіла хворих хронічними гепатитами в поєднанні з аліментарним ожирінням//Зб. наук. праць співр. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2004. - Вип. 13, кн. 3. - С.452-457.

4. Коруля І.А. Сучасні підходи до лікування хворих стеатогепатитами на фоні аліментарного ожиріння//Сучасні аспекти клінічної дієтології. - Київ, 2004. - С.81-88.

5. Харченко Н.В., Коруля І.А. Дієтотерапія хворих хронічними гепатитами на фоні аліментарного ожиріння//Зб. наук. праць співр. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2007. - Вип. 16, кн. 2. - С.78-86.

6. Коруля І.А. Оптимізація лікування хворих хронічними гепатитами на фоні аліментарного ожиріння//Зб. наук. праць співр. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2007. - Вип. 16, кн. 1. - С.726-734.

АНОТАЦІЯ

Коруля І.А. Оптимізація лікування хворих хронічними гепатитами на фоні аліментарного ожиріння. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2007.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих ХГ на фоні аліментарного ожиріння шляхом розробки та використання лікувальних комплексів із включенням індивідуального дієтичного харчування з використанням продуктів спеціального призначення та препаратів гепар композитум, берлітіон та стифімол Розроблені лікувальні комплекси позитивно впливають на динаміку клінічних проявів у хворих ХГ з ожирінням, зменшують прояви астено-вегетативного, больового та диспепсичного синдромів. Застосування розроблених лікувальних комплексів призводить до вірогідного зниження ІМТ та позитивного впливу на функціональний стан печінки, ліпідний обмін, показники ПОЛ та системи АОЗ.

Ключові слова: хронічний гепатит, неалкогольний стеатогепатит, токсичний гепатит, аліментарне ожиріння, гепар композитум, берлітіон, стифімол, дієтичне харчування, продукти спеціального призначення.

Коруля И.А. Оптимизация лечения больных хроническими гепатитами на фоне алиментарного ожирения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, 2007.

Диссертация посвящена изучению особенностей течения хронических гепатитов различной этиологии на фоне алиментарного ожирения, разработке индивидуальных диетических комплексов с включением продуктов специального назначения для больных хроническими гепатитами, которые протекают на фоне алиментарного ожирения, изучению эффективности влияния отечественного препарата стифимол на снижение массы тела у больных хроническими гепатитами с ожирением в комплексном лечении, изучению влияния разработанных лечебных комплексов с включением диетического лечения с использованием продуктов специального назначения и гепатопротекторов на клинические проявления заболевания, массу тела больных, качество жизни, биохимические показатели функции печени, состояние липидного обмена, степень интенсивности перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты организма.

Обследовано 157 больных хроническими гепатитами с минимальной и умеренной степенью активности. Среди них количество больных с неалкогольным стеатогепатитом составляло 89 (56,7%) человек, с токсическим гепатитом - 68 (43,3%). Среди больных токсическим гепатитом у 26 (38,2%) пациентов выявлялся медикаментозный гепатит, количество больных с алкогольным гепатитом составляло 39 (57,4%), у трех (4,4%) больных заболевание было обусловлено профессиональными вредностями. У всех больных выявлено алиментарное ожирение I-II степени, ожирение I степени было у 102 больных (64,97%), II степени - у 55 больных (35,03%). Абдоминальный тип ожирения наблюдался у 96 больных (61,1%) от общего количества обследованных; у 61 (38,9%) - глютеоформный тип ожирения.

Установлено, что хронический гепатит преимущественно протекал с минимальной степенью активности - у 85,3% больных, в 14,7% определялась умеренная степень активности.

Всем больным в основных группах назначалось индивидуальное диетическое питание с учетом энерготрат организма, пола, возраста, массы тела больного и сопутствующей патологии.

В состав индивидуально разработанных пищевых комплексов вводились продукты специального назначения группы „Otaci diet life”, производства компании Kurtsan Pharmaceuticals Inc., Турция по заказу REVDI LLC (США) и Кембриджское питание, производства корпорации Vitaline Inc., США.

Лечебные комплексы с включением индивидуального диетического питания с использованием продуктов специального назначения и препаратами гепар композитум, берлитион и стифимол положительно влияют на динамику клинических проявлений у больных хроническими гепатитами с ожирением, уменьшают проявления астено-вегетативного, болевого и диспепсического синдромов. Применение разработанных лечебных комплексов приводит к достоверному снижению индекса массы тела на 7,7% та 9,3% у больных основных групп 1а и 1б, которые получали индивидуальное диетическое питание и препарат гепар композитум; на 11,8% у больных 2 основной группы, которые получали индивидуальное диетическое питание и препараты берлитион и стифимол по сравнению с больными контрольной группы, получавших эссенциале форте Н.

Разработанные лечебные комплексы положительно влияют на функциональное состояние печени - нормализуют уровни АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП; состояние липидного обмена - снижают уровни ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, повышают уровень ХС ЛПВП, положительно влияют на состояние перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты. Включение препарата стифимол в комплексное лечение больных неалкогольных стеатогепатитом и ожирением ЙЙ степени привело к достоверному снижению индекса массы пациентов.

Ключевые слова: хронический гепатит, неалкогольный стеатогепатит, токсический гепатит, алиментарное ожирение, гепар композитум, берлитион, стифимол, диетическое питание, продукты специального назначения.

Korulya I.A. Optimization of treating patients with chronic hepatitis against the background of alimentary obesity. - Manuscript.

Dissertation for the Candidate of Medical Degree in Internal Diseases. - 14.01.02. - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk. - Kyiv, 2007.

The dissertation focuses on the increase in the efficiency of treating patients with CH against the background of alimentary obesity through the development and use of medical complexes including individual dieteric nutrition with applying the products for a special purpose, hepar compositum, berlition, stifimol preparations. The developed medical complexes are to be effective to dynamize the clinical presentations in patients with CH who suffered from obesity, to reduce the manifestations of vegetoasthenic, dyspeptic syndromes. Applying the developed medical complexes is to result in the evident increase in IMB as well as positive influence on the liver functional state, lipid metabolism, POL indices, AOP system.

Key words: chronic hepatitis, non-alcoholic steatohepatitis, toxic hepatitis, alimentary obesity, hepar-compositum, berlition, stifimol, products for special purpose.

Размещено на Allbest.ru

...