Діагностична та інтервенційна сонографія у невідкладній абдомінальній хірургії

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

Конькова Марина Володимирівна

УДК: 617-089-083. 98+617.65.-089]-073.43

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ДІАГНОСТИЧНА ТА ІНТЕРВЕНЦІЙНА СОНОГРАФІЯ У НЕВІДКЛАДНІЙ АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

Київ-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького.

Наукові консультанти: Дикан Ірина Миколаївна доктор медичних наук, професор, науково-практичний центр променевої діагностики АМН України, директор;

Думанський Юрій Васильович доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, заслужений діяч науки і техніки України, Донецький національний медичний університет, завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування.

Офіційні опоненти:

Головко Тетяна Сергіївна доктор медичних наук, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник відділу променевої діагностики; ультразвук апендицит панкреатит сонографічний

Абдуллаєв Ризван Ягубович доктор медичних наук, професор, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри ультразвукової діагностики;

Дзюбановський Ігор Якович доктор медичних наук, професор, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії з малоінвазивними ендоскопічними технологіями та хірургічними дисциплінами ФПО.

Захист відбудеться 17.10.2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розісланий 14.09. 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини посідають перше місце в структурі хірургічних хвороб. Найбільш поширеними серед них є: гострий апендицит (захворюваність в Україні складає 21,1 на 10000 населення), гострий панкреатит (6,7 на 10000 населення), обтураційна жовтяниця (4,56 на 10000 населення), гостра кишкова непрохідність (2,13 на 10000 населення) (М.П.Павловський, 2003; М.Ю. Ничитайло і співавт., 2005; П.Г.Кондратенко, 2006).

Не зменшується інтерес до проблеми лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Це обумовлено з одного боку, зростанням поширеності цієї патології, з іншого - збільшенням числа занедбаних та ускладнених форм (О.О.Шалімов і співавт., 2002; М.П.Павловський, 2003; Л.Ю.Ковальчук, І.Я.Дзюбановський і співавт., 2003). Слід відзначити, що число випадків пізньої госпіталізації хворих на гострий апендицит, гострий панкреатит, обтураційну жовтяницю, гостру кишкову непрохідність щорічно в Україні складає від 20 до 40% (В.В. Грубник і співавт., 2004; Т.І.Тамм і співавт., 2005; П.Г.Кондратенко, 2006) з причин несвоєчасного звернення пацієнтів до лікувальних установ та діагностичних помилок при попередньому обстеженні.

У наукових фахових виданнях наведено досить різні погляди спеціалістів на ефективність та доцільність застосування ультразвукового дослідження (УЗД) для діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (Jane A. Bates, 2004; В.В.Мітьков, 2005, В.В.Бойко і співавт., 2004). Дискусійними і не до кінця вирішеними залишаються питання визначення показань до застосування ультразвукового моніторингу при такій патології як гострий панкреатит і обтураційна жовтяниця (Liu TH et al., 2005).

Незадоволеність результатами традиційного лікування хворих на гострий панкреатит, обтураційну жовтяницю та абсцеси черевної порожнини сприяла опрацюванню та впровадженню у клінічну практику цілої низки мініінвазійних втручань, серед яких особливе місце належить таким, що здійснюються під контролем ультразвуку (В.В.Мітьков, 2005; О.В.Переяслов і співавт, 2004). Останні через малу травматичність майже ніколи не призводять до тяжких ускладнень та летальних наслідків. Проте питання, що стосуються показань, термінів виконання, а також вибору способу та об'єму операції залишаються суперечними й не до кінця вирішеними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету: “Обгрунтування показань, об'єму і термінів виконання малотравматичних втручань у хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини” (державний реєстраційний номер 105U008695, шифр: УН 06.04.07).

Мета роботи: Підвищити точність діагностики і поліпшити результати лікування хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини шляхом розробки їх ультразвукової семіотики та принципів мініінвазійних хірургічних втручань під контролем ультразвуку.

Відповідно до мети поставлені наступні завдання:

1. Оцінити діагностичну ефективність комплексної ультразвукової діагностики при гострому апендициті, гострому панкреатиті, гострій кишковій непрохідності, обтураційній жовтяниці, гнійних післяопераційних ускладненнях.

2. Систематизувати сонографічні ознаки різних форм і ускладнень гострого апендициту та гострого панкреатиту.

3. Обґрунтувати доцільність та спосіб здійснення ультразвукового моніторингу при гострому панкреатиті. Визначити критерії прогнозу перебігу захворювання.

4. Вивчити клінічно-морфологічний взаємозв'язок перебігу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини з результатами ультразвукового дослідження.

5. Розробити показання до застосування мініінвазійних хірургічних втручань під контролем ультразвуку при гострому панкреатиті, обтураційній жовтяниці та післяопераційних абсцесах.

6. Вивчити особливості виконання й оцінити ефективність мініінвазійних хірургічних втручань під контролем ультразвуку (УЗ) у хворих на гострий панкреатит, обтураційну жовтяницю та післяопераційні абсцеси.

7. Вивчити динаміку перебігу післяопераційного періоду після застосування мініінвазивних хірургічних втручань під контролем УЗ.

8. Розробити комплекс заходів, спрямованих на профілактику найчастіших інтра - та післяопераційних ускладнень.

9. Проаналізувати ефективність застосування опрацьованої ультразвукової діагностики, критеріїв визначення показань і вибору способу мініінвазійних хірургічних втручань під контролем УЗ у хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

Об'єкт дослідження - 3264 хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини: гострий апендицит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, обтураційна жовтяниця та абсцеси черевної порожнини, з них 484 - хворих, яким були проведені мініінвазійні пункційні втручання під ультразвуковим контролем.

Предмет дослідження - методи діагностики і лікування хворих на гострий апендицит, гострий панкреатит, гостру кишкову непрохідність, обтураційну жовтяницю, абсцеси черевної порожнини; мініінвазійні операційні втручання під ультразвуковим контролем при ускладнених формах панкреонекрозу, обтураційній жовтяниці та абсцесах черевної порожнини.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, рентгенологічні, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини й малого таза, ультразвукові допплерографічні (УЗДГ), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія (ЕРХПГ), комп'ютерна томографія (КТ), лапароскопія, гістологічні, пункційні методи під ультразвуковим контролем, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Систематизовано й уточнено ультразвукову семіотику гострого апендициту, гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності, обтураційної жовтяниці, а також форм й ускладнень гострого панкреатиту та гострого апендициту.

Вперше на великому масиві досліджень (3264 хворих) доведено діагностичну вартість УЗД при обстеженні пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.

Розроблено діагностичні алгоритми ультразвукового дослідження й прогнозування перебігу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини.

Обгрунтовано та доведено необхідність динамічного ультразвукового моніторингу перебігу гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності та обтураційної жовтяниці.

Вперше опрацьовано ультразвукові ознаки стадій розвитку абсцесів черевної порожнини в кореляції їх із результатами морфологічних досліджень.

Вперше з допомогою допплерівського ультразвукового дослідження доведено вплив обтурації жовчних проток на зниження печінкової перфузії, розвиток синдрому “артеріалізації” печінки, що призводить зрештою до печінковій недостатності.

Зміни допплерографічних показників внутрішньоорганного кровотоку в підшлунковій залозі відображали місцеве зниження периферійного опору судин, як унаслідок зниження їх тонусу, так і формування артеріо-венозних шунтів. Специфічною ознакою розвитку деструктивних змін була деформація судинного малюнка. Отримані дані ультразвукового допплерівського дослідження свідчать про зміну гемодинамічних показників при гострому панкреатиті, які характеризують порушення кровопостачання в системі портальної вени, що призводить не тільки до “артеріалізації” печінки, але й до розвитку деструктивних змін в самій підшлунковій залозі, істотного зниження процесів відмежування зон запалення й панкреонекрозу.

Вперше виокремлено ультразвукові критерії стадій розвитку гострої кишкової непрохідності в кореляції їх зі стадіями клінічного перебігу та патологічними формами.

Вперше визначено сонографічні критерії стадій розвитку заочеревинної флегмони при панкреонекрозі в кореляції їх зі стадіями клінічного перебігу та патологічними формами.

Розроблено ультразвукові критерії гострого апендициту і його ускладнень, що дозволило встановити прямі та непрямі ознаки цього захворювання, оптимізувати тактику лікування й виконання екстрених хірургічних втручань.

Вперше доведено переваги інтервенційної сонографії у порівнянні з традиційними операційними втручаннями при гострому панкреатиті, обтураційній жовтяниці та абсцесах черевної порожнини.

Опрацьовано показання й протипоказання, терміни та етапність мініінвазійних операційних втручань під ультразвуковим контролем при ускладнених формах панкреонекрозу, абсцесах черевної порожнини, черезшкірної черезпечінкової мікрохолецистостомії (-холангіостомії) при обтураційній жовтяниці, а також методи та техніку виконання пункційно-дренуючих операційних втручань під ультразвуковим контролем при вказаній патології.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено ультразвукові критерії гострого апендициту, гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності, обтураційної жовтяниці, а також форм й ускладнень гострого панкреатиту та гострого апендициту дозволяють в 87-99% випадків виявити цю патологію.

Сформульовано алгоритми ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, які дозволяють з високим ступенем точності виявити таку патологію, як гострий панкреатит, обтураційна жовтяниця, гострий апендицит, гостра кишкова непрохідність і післяопераційні ускладнення.

Доведено необхідність та високу ефективність динамічного діагностичного УЗ-моніторингу хворих на гострий панкреатит, гостру кишкову непрохідність та обтураційну жовтяницю у визначенні тактики лікування пацієнтів із названою патологією.

Застосування допплерівського картування та енергетичного допплерівського дослідження при обтураційній жовтяниці та гострому панкреатиті дозволяють визначити зміни кровотоку в спланхнічному басейні й підвищити точність ультразвукового дослідження.

Доведено, що інтервенційна сонографія при гострому панкреатиті, обтураційній жовтяниці та абсцесах черевної порожнини, в порівнянні з традиційними операційними втручаннями, - є методом вибору при лікуванні цієї категорії хворих, особливо осіб похилого та старечого віку з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику, і може застосовуватися у будь-якому лікувальному закладі хірургічного профілю.

Розроблено показання та протипоказання, строки й методи проведення мініінвазійних операційних втручань під ультразвуковим контролем при ускладнених формах панкреонекрозу, обтураційній жовтяниці та абсцесах черевної порожнини.

Застосування мініінвазійних втручань під УЗ-контролем дозволяє у 90% хворих уникнути необхідності виконання досить травматичних порожнинних операційних втручань, а також зменшити летальність при гострому панкреатиті від 16,9% до 2,4%, при обтураційній жовтяниці від 12,1% до 5%.

Висока точність і специфічність ультразвукового методу в діагностиці та мініінвазійному лікуванні гострої хірургічної патології органів черевної порожнини дозволяє вважати його провідним методом у діагностиці та лікуванні хворих на гострий апендицит, гострий панкреатит, гостру кишкову непрохідність та обтураційну жовтяницю.

Результати дисертації впроваджено в практику хірургічних відділень клінічних лікарень №16, №21, №1, ім. Калініна м. Донецька, хірургічних відділень міських лікарень м. Маріуполя, Харцизька, Макіївки, Луганська, а також медичних закладів Тернопільського державного медичного університету, Івано-Франківського медичного університету, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Харківського національного університету ім. В.М.Каразіна, а також у педагогічний процес при навчанні лікарів-курсантів та лікарів-інтернів кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування Донецького національному медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є закінченим самостійним науковим дослідженням здобувача. Автор самостійно визначила мету і завдання дослідження, провела аналіз літературних джерел, вивчила та теоретично узагальнила результати досліджень, обгрунтувала висновки й практичні рекомендації. Автор самостійно створила комп'ютерну базу даних, провела аналіз і статистичну обробку результатів, на підставі яких розробила й впровадила у клінічну практику алгоритми ультразвукового дослідження хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.

Дисертант самостійно провела всі ультразвукові дослідження, які увійшли до даної роботи. Дисертант спільно з хірургами виконала всі мініінвазійні втручання під ультразвуковим контролем у хворих з ускладненими формами гострого панкреатиту, обтураційною жовтяницею та абсцесами черевної порожнини. Патоморфологічні дослідження виконано на кафедрах патологічної анатомії і судової медицини Донецького націального медичного університету ім. М.Горького.

Автор самостійно за темою дисертації написала й видала монографію “Діагностичні й інтервенційна сонографія в невідкладній абдомінальній хірургії”, а також у співавторстві - “Екстрена хірургія жовчних шляхів”. У наукових статтях, які видані у співавторстві або самостійно, пошукувачу належить фактичний матеріал, її участь була визначальною та полягала у здійсненні бібліографічного пошуку, аналізі результатів клінічних, діагностичних та мініінвазійних втручань, статистичних досліджень, формулюванні висновків.

Підготовлено та видано методичні рекомендації з діагностики обтураційної жовтяниці, отримане позитивне рішення на одержання деклараційного патенту з опрацювання сонографічних критеріїв гострого панкреатиту та абсцесів черевної порожнини. Отримано патент України на корисну модель № 20407 - Спосіб лікування абсцесів і флегмон м'яких тканин.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено на: Днях фахівця обласної асоціації лікарів ультразвукової діагностики (2003, 2004, 2005, 2006 рр.), засіданнях Донецької обласної асоціації хірургів (2003, 2004, 2005, 2006 рр.); на 2-му Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 1997), Російському симпозіумі “Внутипросветная эндоскопическая хирургия” (Москва, 1998), II конгресі хірургів України (Донецьк,1998), 3-му Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 1999), II з'їзді Російської асоціації з ендоскопічної хірургії (Москва, 1999), II конгресі асоціації хірургів ім. Н.І.Пірогова (Санкт-Петербург, 1999), European Congress of Radiolody (Vienna, Austria, 2001), 5-й Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва,2001), 9th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Maastricht - 2001), 39th World Congress of Surgery International Surgical Week, ISW- 2001 (Brussels, 2001),Українському конгресі радіологів України -УКР'2003 (Київ,2003), 14th Annual Meeting of the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology, ESGAR 2003 (Budapest, Hungary, 2003), науково-практичної конференції “Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003); European Congress of Radiolody-2003 (Vienna, Austria, 2003), II конгресі Української Асоціації фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004), V Українському семінарі “Мініінвазійні технології в хірургії” (Славсько, 2004); науково-практичної конференції “Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004); на міжнародній школі-семінарі “Радіологічні читання” (Івано-Франківськ - Яремча -2004), міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та проблеми” (Тернопіль, 2004); I Всеукраїнськії науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладної абдомінальної хірургії” (Львів,2004), ХІІ Міжнароднії науковій конференції “Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине” АНГИОДОП-2005 (Россия, Сочи,2005), Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні питання діагностики та лікування гострих захворювань органів черевної порожнини” (Харьков,2005), ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005),VI Українському семінарі “Мініінвазійні технології в хірургії” (Славсько, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазійної хірургії” (Тернопіль, 2005); 12th International Congress European Association For Endoscopic Surgery (Barcelona, Spaine, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної хірургії”, присвяченій 75-річчю акад. М.П.Павловського (Львів-Трускавець,2005), Українському конгресі радіологів України -УКР'2006 (Київ,2006),VІІ Українському семінарі “Мініінвазійні технології в хірургії” (Славсько, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазійної хірургії” (Тернопіль, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”, присвяченій пам'яті акад. О.О.Шалімова (Киев,2007).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опублікована 51 наукова робота, зокрема у виданнях, рекомендованих ВАК України - 23 (9 самостійних) та 2 монографії. Отримано рішення про видачу деклараційного патенту України на корисну модель, видано 9 методичних рекомендацій для лікарів-спеціалістів ультразвукової діагностики.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 320 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 134 рисунками й 62 таблицями. Список посилань складається з 480 джерел, в тому числі - 315 робіт авторів України і країн СНД.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу дослідження покладено аналіз ультразвукового обстеження та лікування 3264 хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, які знаходилися в клініці госпітальної хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету від 1997 до 2005 рр., у тому числі 484 хворих, яким проведено мініінвазійні пункційні втручання під ультразвуковим контролем.

Причинами гострої хірургічної патології органів черевної порожнини хворих були:

- гострий панкреатит (ГП) - у 1158 (35,48%) хворих;

- обтураційна жовтяниця (ОЖ) - у 745 (22,82%) хворих;

- гострий апендицит (ГА) - у 641(19,64%) хворого;

- гостра кишкова непрохідність (ГКН) - у 596 (18,26%) хворих;

- післяопераційні ускладнення - у 124 (3,80%) хворих.

З метою вивчення і визначення значення гемодинамічних показників печінки та підшлункової залози із застосуванням допплерівського сканування було обстежено додаткову групу порівняння із 30 здорових осіб (13 жінок, 17 чоловіків) віком від 40 до 50 років, що не мали в анамнезі захворювань органів черевної порожнини.

Серед обстежених хворих було 2023 (60,48%) чоловіки і 1241 (39,52%) жінка у віці від 23 до 93 років. Майже половина з них (51,99%) були пацієнти середнього віку (40-59 років), 7,66% - особи немолодого й 16,85 % - старечого віку.

Гострий панкреатит найчастіше розвивався в осіб середнього віку (від 40 до 60 років) - 64,42%, в осіб молодого віку - в 30,92% й у осіб похилого і старечого віку - у 4,67% пацієнтів. Обтураційна жовтяниця траплялася в будь-якому віці з однаковою частотою і не мала особливої вікової закономірності. Проте переважно хворіли люди старше 60 років. На гострий апендицит хворіли в основному особи молодого й середнього віку - 83,47%. Гостра кишкова непрохідність виникала у всіх вікових групах з однаковою частотою.

Післяопераційні ускладнення, зокрема абсцеси черевної порожнини діагностовано переважно в осіб молодого і середнього віку - 94,36%.

Більшості хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини виконано різні хірургічні втручання, 484 з яких - мініінвазійні під УЗ-контролем (табл.1).

Післяопераційна летальність при виконанні традиційних операцій дорівнювала 8,53%. При виконанні мініінвазійних втручань під УЗ-контролем летальних випадків не було.

Таблиця 1 Мініінвазивні втручання під контролем УЗ

Види операцій	ГП	ОЖ|	Абс.
ЧЧМХС|	31	74
ЧЧХС|		12
пункція й дренування гострих кіст	25
пункція й дренування абсцесів	86	6	102
пункція й дренування сальникової сумки	56
пункція й дренування заочеревинної флегмони	23
пункція й дренування рідинних скупчень в черевний порожнині |	69
Всього за нозологіями	290	92	102
Всього - 484 хворих

До комплексу обстежень були також включені патоморфологічні дослідження пункційного й операційного матеріалу, а також бактеріологічне дослідження вмісту гнійних порожнин.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини ми проводили всім хворим, які поступали в приймальне відділення з підозрінням на наявність гострої хірургічної патології. Дослідження проводили на ультразвуковому апараті SONOACE - 6000СМТ (Medison, Корея) мультичастотним датчиком з використанням кольорового допплерівського картування та енергетичного допплерівського дослідження в реальному масштабі часу.

Всі отримані результати досліджень ми компонували в базу даних, створену в додатку Microsoft Excel. Статистичне обчислення результатів виконували зі допомогою програмних пакетів Microsoft Excel і Statistica 5.5А.

Результати власних досліджень. При вивченні ультразвукових критеріїв гострого панкреатиту було встановлено, що його основними сонографічними ознаками є:

- збільшення розмірів підшлункової залози (ПЗ) характерне для набрякової форми ГП (98,34% хворих), при панкреонекрозі розміри залози змінювалися менш істотно (56,77% хворих);

- зміна форми підшлункової залози: для набрякової форми гострого панкреатиту притаманною була балоноподібна ПЗ (94,54%), при деструктивних панкреатитах залоза могла набувати різної форми;

- зміна контурів підшлункової залози: при набряковій формі ГП залоза зберігала чіткий рівний контур (81,18% хворих), тоді як при деструктивних його формах межі органа були нечіткими, внаслідок інфільтрації парапанкреатичної клітковини (89,39% хворих);

- зміна структури паренхіми підшлункової залози з переважанням численних осередків некрозу при деструктивних формах (96,97-98,42% хворих);

- ехогенність підшлункової залози при набряковій формі ГП залишалася, як правило, підвищеною (57,33% хворих), при панкреонекрозі - зниженою з гіпоехогенними осередками (59,74% хворих);

- дилатація вірсунгової протоки виникала лише за наявності її обструкції у дистальних відділах.

Для вивчення і систематизації ультразвукової семіотики гострого панкреатиту ми розробили алгоритм дослідження підшлункової залози.

Ускладнення гострого панкреатиту виникли в основному у хворих з деструктивними його формами (79,0%). При набряковій формі вони траплялися у 13,94% випадків.

Найчастішим ускладненням ГП був панкреатогенний інфільтрат (22,94%), який виникав лише на тлі деструктивної форми на 5-6 добу від початку клінічних ознак. Характерною сонографічною його ознакою є наявність гіперехогенної зони, що не має чітких меж.

Наступні місця за частотою ускладнень ГП посідають біліарна гіпертензія (16,66%) та оментобурсит (16,45%), представлений на сонограмах гіпоехогенною зоною різних розмірів, розташованою в проекції сальникової сумки. Абсцеси підшлункової залози (18,61% хворих) та/або сальникової сумки (СС) при ультразвуковому дослідженні мали класичну сонографічну картину, притаманну для цих порожнинних утворень. При набряковій формі гострого панкреатиту характерним був розвиток оментобурситу та біліарного блоку.

При вивченні динаміки УЗ-змін у процесі позаорганного поширення панкреонекрозу виокремлено сонографічні ознаки стадій розвитку заочеревинної флегмони: 1 стадія - інфільтрації (імбібіції), 2 стадія - секвестрації з утворенням рідинних скупчень в заочеревинній клітковині й 3 стадія - власне розвиток флегмони.

З метою вивчення та визначення значення змін гемодинамічних показників при ГП проведено допплерівське дослідження спланхнічного й внутрішньоорганого кровотоку підшлункової залози. Отримані результати свідчать про істотне зниження показників магістрального і внутрішньопанкреатичного кровотоку у хворих на гострий панкреатит, що відображає зниження периферійного опору судин як унаслідок зниження їх тонусу, так і за рахунок формування артеріо-венозних шунтів. Основним пусковим механізмом цього процесу є вазоактивна дія продуктів деструкції тканини підшлункової залози.

Обсяг ураження ПЗ, парапанкреатичної зони й заочеревинного простору при гострому панкреатиті в значній мірі визначають перебіг захворювання. Запропоновано алгоритм ультразвукового моніторингу змін, що відбуваються у підшлунковій залозі та навколишніх тканинах для оцінки ефективності консервативної терапії, що проводиться, і визначення тактики лікування хворих.

Обов'язковим виявився щоденний ультразвуковий моніторинг упродовж усього перебування хворого в стаціонарі, при необхідності - повторення дослідження 2-3 рази на добу.

Для оцінки ефективності УЗД у діагностиці форм й ускладнень гострого панкреатиту сонографічні зміни співставлено з інтраопераційними та з результатами морфологічного дослідження біопсійного матеріалу. Чутливість, специфічність і точність методу в цілому становила відповідно 96,47%, 74,42% и 92,02%. При ускладнених формах захворювання ці показники були несуттєво вищими - 96,89%, 73,53% и 93,39% відповідно.

Результати первинного ультразвукового дослідження підшлункової залози і результати динамічного моніторингу були покладені в основу вибору способу хірургічного лікування.

Черезшкірні мініінвазійні втручання під ультразвуковим контролем за наявності ускладнень при панкреонекрозі виконано 290 хворим, з них при: абсцесах підшлункової залози та/або сальникової сумки - 86 (29,66%); наявності рідинних скупчень у черевній порожнині - 69 (23,79%); оментобурситі - 56 (19,31%); біліарному блоку - 31 (10,69%); гострих псевдокістах підшлункової залози - 25 (8,62%); заочеревинній флегмоні - 23 (7,93%).

Пункційні втручання під контролем ультразвуку виконували, як правило, з епігастрального доступу (79,31%), або - з підреберних (20,69%).

Дренування здійснювали за методом одномоментного дренування стилет-катетерами типу “pig tail”, діаметр дренажів - 6-9 F. Стилет-катетери типу “pig tail” дозволяли забезпечити при мінімальній травматизації пункційного каналу максимальну герметичність точки проколу порожнинного утвору, чого важко досягнути, використовуючи метод Сельдінгера або транстроакарне введення дренажів.

Операції виконували під місцевим знеболенням із премедикацією седативними препаратами.

Позитивним результатом пункційного втручання під УЗ-контролем за наявності абсцесів підшлункової залози або сальникової сумки вважали зменшення порожнини абсцесу більш ніж на 50% первинного його діаметру або повне зникнення її вже на 2-3 добу після пункції.

Основним завданням дренування рідинних скупчень вважали припинення розвитку гнійних ускладнень та усунення субстрату для утворення гнійника при приєднанні інфекції.

Дренування панкреатогенних скупчень рідини в черевній порожнині проводили черезшкірним методом одномоментного дренування стилет-катетером з доступу максимально наближеного до фокусу об'єкта. Використовували голки калібру 16-18 G або 5 мм, троакари та дренажі діаметром 10-13 F. Вміст, одержаний під час пункції, відправляли на бактеріологічне дослідження.

Після проведеного лікування у 54 (78,26%) хворих на 2-3 добу розміри рідинних колекторів зменшувалися (43) або зникали (11). Даний результат вважали позитивним, дренажі залишали до 6-8 діб з обов'язковим щоденним ультразвуковим моніторингом та реєстрацією дебіту вмісту дренажем. У 12 (17,39%) хворих розміри рідинних скупчень зменшувалися на 3-4 добу. У 3 (4,35%) пацієнтів з локалізацією рідини у лівому фланку розміри колектора не зменшилися і через 12 -14 діб на його місці з'явилася порожнина з ехо-ознаками абсцесу.

За наявності такого ускладнення, як оментобурсит з 1-3 діб проводили комплексну консервативну терапію. При неефективності лікування і збільшенні розмірів зони запалення за даними сонографії проводили пункцію із дренуванням сальникової сумки під контролем ультразвуку.

Одразу після дренування рідина в сальниковій сумці не візуалізувалася у 22 (39,28%) хворих, у 34 (60,72%) - розміри осередку її накопичення зменшувалися на 2 добу, й на 3 добу рідина не візуалізувалася. Дренажі залишали на строк до 5-6 діб із щоденним УЗ- моніторингом і визначенням дебіту вмісту через дренаж. У 2 (3,57%) спостереженнях розміри вогнища оментобурситу зменшилися тільки на 5 добу на тлі лікування, що проводилося.

При біліарній гіпертензії та наявності ознак механічної жовтяниці хворому 31 хворому була виконана черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія (ЧЧМХС) під ультразвуковим контролем.

При ультразвуковому дослідженні визначався різко збільшений жовчний міхур (більше 100 х 30 мм ) без потовщення його стінок - 14 (45,16%) хворих. У 4 пацієнтів виявлено іншу сонографічну ознаку біліарного блоку - розширення холедоха понад 10 мм. Найчастіше ми спостерігали поєднання розширення порожнини жовчного міхура і просвіту жовчної протоки (54,83% хворих).

За наявності гострої псевдокісти підшлункової залози діаметром до 30 мм проводили консервативну терапію у поєднанні з черезшкірним пункційним втручанням під УЗ-контролем без подальшого її дренування. Виконання пункції проводили голками типу Chiba калібру від 20 до 25 G (0,5-0,9 мм).

При діаметрі кісти понад 30 мм проводили пункцію та дренування під контролем ультразвуку. Точку для проведення пункції обирали індивідуально з епігастрального доступу. Позитивним ефектом вважали зменшення порожнини кісти вже на 2-3 добу ( 87,16% хворих) або зникнення порожнини на 7-9 добу ( 97,54% хворих).

В основу пункції та дренування заочеревинної флегмони покладено метод одномоментного дренування стилет-катетером. Об'єм вмісту коливався від 80 до 2500 мл. Вміст оцінювали візуально з подальшими забарвленням субстрату по Граму й бактеріологічним дослідженням. Характер вмісту залежав від термінів виникнення деструкції у підшлунковій залозі й у 67,12% був геморагічним, у 21,54% - мав жовтий колір різної щільності з високим умістом білка, у 6,78% - являв собою безбарвну рідину й у 4,56% пацієнтів - гній. Вміст амілази в одержуваному аспіраті був високим (від 120 до 340 г/г л).

Після проведених маніпуляцій усі пацієнти відзначали поліпшення самопочуття, фіксувалася позитивна динаміка лабораторних показників. Видалення вмісту й застосування патогенетичного лікування сприяло зменшенню болю за рахунок зняття напруги в порожнині, попереджало прорив його у вільну черевну порожнину з розвитком ферментативного перитоніту, сприяло обмеженню осередків деструкції.

На підставі проведених досліджень визначено показання до проведення мініінвазійних втручань під УЗ-контролем при ускладненнях гострого панкреатиту: гострі псевдокісти; оментобурсит; абсцес підшлункової залози та/або сальникової сумки; обмежене скупчення запальної рідини в черевній порожнині;септична флегмона заочеревинної клітковини (зокрема за відсутності або наявності невеликих секвестрів); обтураційна жовтяниця, що спричинена біліарним блоком.

Протипоказанням до проведення мініінвазивних втручань під ультразвуковим контролем при гострому панкреатиті є тільки агональний стан пацієнта.

Ускладнення після мініінвазійних втручань під ультразвуковим контролем при гострому панкреатиті в ранньому післяопераційному періоді (на 2-3 добу) виявлено у 4 (1,3%) хворих: транзиторна гіпертермія - (3) і дислокація катетера через недбале поводження з ним пацієнта (1).

Найчастішим положенням червоподібного відростка було низхідне - у 258 (40,24%) пацієнтів.

Для ретельної оцінки сонографічних ознак гострого апендициту, так само як і при гострому панкреатиті, було розроблено спеціальний алгоритм обстеження апендикулярної зони.

Ультразвукові ознаки гострого апендициту ми розділили на прямі й непрямі. Прямими ультразвуковими ознаками гострого апендициту є ті, що трапляються безпосередньо при візуалізації власне зміненого червоподібного відростка (ЧВ) - 412 (64,27%) хворих. До непрямих ми віднесли ті зміни, які визначаються в місці передбачуваного розташування зміненого відростка - 229 (35,73%) спостережень.

За основні УЗ - ознаки гострого апендициту визнано:

- збільшення діаметру червоподібного відростка;

- потовщення стінки червоподібного відростка;

- зміна структури стінки червоподібного відростка.

Важливим для діагностики слід вважати зміни сонографічного зображення параапендикулярної зони.

Для катаральної форми гострого апендициту при УЗД було характерним: збільшення діаметру червоподібного відростка до 4-7 мм, потовщення його стінки від 2 до 6 мм, подвоєння її контуру та підвищення ехогенності.

При флегмонозній формі гострого апендициту найчастіше виявлено збільшення діаметру червоподібного відростка до 8-16 мм, потовщення його стінки до 6-9 мм, зменшення її ехогенності, наявність гіпоехогенного обвідка, порушення чіткого розмежування шарів стінки.

Гангренозну форму гострого апендициту діагностували за наявності збільшення діаметру червоподібного відростка понад 17- 25мм, потовщення його стінки до 9-10 мм, її багатошаровості та інфільтрації. В порожнині може візуалізуватися анехогенний вміст, іноді з гіперехогенними включеннями, що дають акустичну тінь.

Основними змінами в параапендикулярній зоні при катаральній формі запалення є наявність інфільтрату в ділянці склепіння сліпої кишки (СК) і анехогенний вміст у просвіті тонкої кишки; при флегмонозній - підвищення ехогенності тканин навколо СК, наявність вільної рідини в правій клубовій ділянці й малому тазі; при гангренозній формі - підвищення ехогенності тканин навколо СК та ЧВ, наявність анехогенного вмісту в просвіті тонкої кишки, наявність вільної рідини у правій клубовій ділянці й малому тазі.

Найчастішим ускладненням гострого апендициту є апендикулярний абсцес - 48,84% хворих, частіше сформований у правій клубовій ділянці, округлої форми, розміром 30 - 40 мм в діаметрі.

Апендикулярний інфільтрат при УЗД виявлено у 29,07% пацієнтів як гіперехогенну зону різних розмірів з нечіткими контурами, неоднорідного вмісту.

Явища місцевого перитоніту у вигляді невеликого скупчення рідини навколо червоподібного відростка виявлено також в 22,07% випадків.

При співставленні результатів сонографічних, інтраопераційних й морфологічних досліджень встановлено, що чутливість УЗД дорівнює 90,86%, специфічність - 79,17%, точність 89,45%.

Для обстеження хворих на гостру кишкову непрохідність (ГКН) також запропоновано алгоритм ультразвукового обстеження.

При механічній кишковій непрохідності практично у всіх пацієнтів виявлено: розширення просвіту кишки понад 30 мм з феноменом “секвестрації рідини” в просвіті - 179 (97,28%) хворих; наявність зворотно-поступальних рухів химусу - 169 (91,85%); потовщення стінки тонкої кишки (ТК) більш ніж 4 мм - 184 (100%); збільшення висоти керкрингових складок понад 10 мм і збільшення відстані між ними більше 8 мм - 177 (96,19%); гіперпневматизація кишечника у привідному відділі - 156 (84,78%) пацієнтів.

На відміну від механічної, при динамічній ГКН найчастіше спостерігалися: феномен “секвестрації рідини в просвіті” кишки - 79 (94,04%) хворих; відсутність зворотно-поступальних рухів химусу -84 (100%); невиражений рельєф керкрингових складок - 76(90,48%); гіперпневматизація кишечника у всіх відділах - 69 (82,14%) пацієнтів.

При співставленні результатів сонографічних та інтраопераційних досліджень у хворих на ГКН чутливість УЗД дорівнює 91,67%, специфічність - 62,96%, точність - 85,37%.

При вивченні ультразвукових ознак обтураційної жовтяниці було встановлено, що основним її проявом є дилатація внутрішніх (ВЖП) - та/або позапечінкових жовчних проток (ПЖП), причому патологічним розширенням вважається холедох, діаметр якого більший за 6 мм.

Обстеження та лікування хворих при первинному зверненні здійснювалося у відповідності до лікувально-діагностичного алгоритму. Запропоновано й алгоритм ультразвукової діагностики та диференційної діагностики обтураційної жовтяниці.

Найбільш характерними сонографічними ознаками обтураційної жовтяниці були: розширення холедоха більше за 6 мм в діаметрі (12 - 19 мм - 60,00% хворих); розширення жовчних проток (ЖП), які розмішені паралельно до гілок портальної вени - 46,31% хворих; випрямлена загальна жовчна протока - 85,10%; не потовщена стінка загальної жовчної протоки (ЗЖП) - 82,01% хворих.

Зміна структури стінки холедоха у вигляді її потовщення й підвищення ехогенності з “розмитістю” верхнього контуру притаманне холангіту.

Виділено три рівні біліарного блоку: I рівень (високий блок) - 55 (7,38%) хворих, II рівень (середній блок) - 538 (72,22%) і III рівень (низький блок) - 152 (20,40%)хворих. Причиною високого блоку жовчних проток була пухлина у воротах печінки, як правило, пухлина Клацкіна. При обтурації II рівня в проекції супрадуоденального відділу (СДВ) холедоха визначалися конкременти або стриктура протоки. Причиною низького блоку була патологія в проекції великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК).

За ступенем тяжкості перебігу обтураційної жовтяниці (М.Ю. Ничитайло і співавт., 2005) було виявлено, що 1 ступінь (легку) мало 432 (57,99%) хворих, 2 ступінь (середню) - 221 (29,66%) хворий і 3 ступінь (важку) - 92 (12,35%) хворих. Найчастіше обтураційна жовтяниця доброякісної природи виникала при холедохолітіазі - 508 (77,67%) випадків. Серед інших причин - холангітичні абсцеси печінки й холангіт - 57 (8,71%) хворих, папілостеноз з наявністю або без мікрохоледохолітіазу - 34 (5,19%), рубцеві стриктури та ятрогенні пошкодження загальної печінкової й загальної жовчної протоки - 22 (3,63%), тубулярний стеноз холедоха - 17 (2,59%) і кісти головки підшлункової залози - 9 (1,36%). У 1,07% пацієнтів діагностовані хвороба Кароллі, загострення хронічного рецидивного кальцифіцикувального панкреатиту, первинний склерозувальний холангіт.

Ми виокремили прямі та непрямі сонографічні ознаки холедохолітіазу. До прямих віднесено: розширення холедоха понад 6 мм і наявність в його просвіті гіперехогенних структур різного розміру, що формують УЗ-тінь - 501 (98,62%) хворий. Непрямою ознакою холедохолітіазу є біліарна гіпертензія з наявністю змін у паравезікальній зоні - 7 (1,38%) пацієнтів.

Найчастіше конкременти виявляли в супрадуоденальному відділі холедоха (СДВ) (90,16% випадків). Як правило, вони були поодинокими (81,49% спостережень), діаметром 6-9 мм (78,54% хворих).

Сонографічними змінами, котрі частіше виявлялися при гнійному холангіті, були: потовщення й ущільнення стінок жовчних проток - 44 (77,19%) пацієнтів, з наявністю у просвіті фібрину - 34 (59,64%) хворих.

Передбачити наявність папілостенозу виявилось можливим лише за непрямими сонографічними ознаками: розширення супрадуоденального відділу холедоха не більше 7-8 мм з одночасним звуженням його термінального відділу до 4-5 мм - 29 (85,29%) хворих, дрібні конкременти в просвіті холедоха - 25 (73,52%), наявність ехо-вмісту - 11 (32,35%), ущільнення стінок холедоха без ознак холангіту - 5 (14,71%) пацієнтів.

Стриктури загальної печінкової та загальної жовчної проток візуалізувалися у вигляді вузької, різко деформованої трубки, стінки якої на значному протязі різко потовщені внаслідок вираженого склерозу. Характерне супрастенотичне розширення проток.

Специфічною сонографічною ознакою тубулярного стенозу холедоха була збільшена головка підшлункової залози підвищеної ехогенності з фіброзом і наявністю кальцифікатів.

Найбільш частими причинами обтураційних жовтяниць злоякісного походження були: пухлина ВСДК - 38 (41,76%) хворих і пухлина головки підшлункової залози - 28 (30,77%) хворих; решта спостережень: пухлини печінки - 12 (13,19%), позапечінкових жовчних проток (ПЖП) - 9 (9,89%) і жовчного міхура - 4 (4,39%).

При пухлинах ВСДК ультразвукове дослідження виявляло розширення холедоха за типом низького блоку (IVступінь) з наявністю гіперехогенної зони в проекції дванадцятипалої кишки - 25 (65,79%) хворих, що свідчило про повний біліарний блок термінального відділу холедоха.

Типовим проявом пухлини головки підшлункової залози було її збільшення та візуалізація в її проекції гіпоехогенного утворення гетерогенної структури з нерівними контурами - 19 (67,86%) хворих, найчастіше - діаметром 20-25 мм - 13 (46,42%) хворіх. Непрямою сонографічною ознакою було розширення панкреатичної протоки - 26 (92,85%) хворих. При маленьких розмірах пухлини розширення Вірсунгової протоки виявилося єдиною ехо-ознакою її наявності. При проведенні УЗДГ визначалася незначна периферична васкуляризація новоутворень, а при пухлинах великих розмірів - екстравазальна компресія судин черевного стовбура і селезінкової вени.

Для пухлини Клацкіна характерні: візуалізація гіперехогенного утвору з нерівними нечіткими контурами, неоднорідної структури, невеликих розмірів - 12?25 мм, розташованого в воротах печінки в ділянці біфуркації загальної печінкової протоки.

За наявності злоякісних новоутворень позапечінкових жовчних проток характерним було їх розширення, яке простежувалося у проксимальному напрямку від місця обтурації. Розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки при цьому мали вигляд трубчастих структур, у просвіті холедоха визначалася гіперехогенна структура без акустичної тіні.

Важливою непрямою ехо-ознакою цієї патології була холангіоектазія. При пухлинній оклюзії протоки частки печінки вона спостерігалася на боці поразки. Пухлини в ділянці воріт печінки й проксимального відділу загальної печінкової протоки спричинювали холангіоектазію в обох частках печінки. Загальна печінкова протока нижче новоутворення не мала ознак дилатації.

Рак жовчного міхура при ультразвуковому дослідженні діагностовано на підставі наявності нерівномірної інфільтрації, й ущільнення стінки жовчного міхура або візуалізації в його просвіті грибоподібних тканинних розростань, розмірами від 20 до 35 мм в діаметрі. При блокаді пухлиною гепатикохоледоха розвивалася холангіоектазія вище від пухлини.

При вивченні допплерографічних показників в спланхнічному басейні було виявлено, що розлад кровопостачання печінки при обтураційній жовтяниці характеризується зростанням судинного опору та зниженням загальної печінкової перфузії в результаті зменшення притоку крові через портальну вену, яке до певної міри компенсується “артеріалізацією” кровопостачання печінки. Діаметр печінкової артерії збільшувався в міру зростання середньої швидкості кровотоку. Просвіт портальної вени, навпаки, збільшувався із зниженням середньої швидкості кровотоку. Таким чином, відбувався перерозподіл печінкової перфузії між печінковою артерією і портальною веною. Виявлено двократне зростання індексу резистивності, що відображало значний перерозподіл крові в ішемічній фазі розладів мікроциркуляції. Після декомпресійних операцій у хворих був виражений дисбаланс артеріально-портального співвідношення, явища недостатнього кровопостачання замінювалися неефективною гіперперфузією. Загальний об'єм перфузії печінкової крові у хворих після декомпресійних операцій збільшувався, хоч і не відновлювався до норми.

Основним діагностичним методом підтвердження обтураційної жовтяниці як доброякісного, так і злоякісного походження була ЕРХПГ. Всім хворим було проведене співставлення результатів УЗД і ЕРХПГ, фістулохолангіографії та інтраопераційних знахідок.

Чутливість, специфічність та діагностична точність УЗД при обтураційній жовтяниці доброякісної природи склала 95,39%, 88,46% і 94,38%, при обтураційної жовтяниці злоякісного генезу - 94,59%, 72,73% і 89,58% відповідно.

При обтураційній жовтяниці 92 хворим були виконані мініінвазійні втручання під ультразвуковим контролем: 74 - черезшкірна черезпечінкова мікрохолецистостомія (ЧЧМХС), 12 - черезшкірна черезпечінкова мікрохолангіостомія (ЧЧХС) і 6 - пункція і дренування холангітичних абсцесів печінки.

Мініівазійні втручання проводили в основному при обтураційних жовтяницях злоякісного генезу - 75 (81,52%); інші- 11 хворих (11,96%) мали жовтяницю доброякісної природи та 6 (6,52%) - абсцеси печінки.

У всіх випадках мініінвазійні втручання під УЗ-контролем призначалися хворим із тривалим періодом жовтяниці - понад 5діб. Рівень білірубіну сироватки крові у 75 (81,52%) хворих перевищував 100мкмоль/л, в тому числі у 34- х - понад 300 мкмоль/л.

Застосовували 2 способи проведення ЧЧМХС: ангіографічний двохмоментний спосіб дренування за Сельдінгером (11 хворих), або одномоментне дренування стилет-катетером (63 хворих).

Контроль ефективності черезшкірних черезпечінкових керованих УЗ втручань здійснювали із залученням комплексу клінічно-лабораторних та інструментальних тестів: клінічних (візуальне зменшення забарвленості шкіри й склер, зменшення ознак інтоксикації та поліпшення загального стану пацієнтів); сонографічних (зменшення розмірів жовчного міхура й холедоха); лабораторних (зниження концентрації білірубіну в сироватці крові). За сукупністю цих показників здійснювали оцінку ефективності мініінвазивних втручань за бальною системою: ефективні - вище 3 балів, неефективні - 1 або 0 балів. Умовно ефективною визнана ЧЧХС у 1 хворого, який за клінічним тестом набрав 0 балів, за лабораторними - 2 бали. Позитивну динаміку сонографічних показників констатували лише на 7 добу після комплексного лікування. Тільки в одному випадку після проведення мініінвазійного втручання ані сонографічні, ані лабораторні, ані клінічні показники не покращилися (0 балів).

На підставі проведених досліджень були визначені показання й протипоказання до виконання черезшкірних черезпечінкових жовчовивідних операцій при обтураційній жовтяниці.

Доцільним вважається їх призначення при: пухлинах головки підшлункової залози; пухлинах жовчних проток; доброякісній стриктурі жовчних проток; пухлинах в ділянці воріт печінки (II- III стадія за Bismuth); холедохолітіазі у хворих з технічно нездійсненною або безуспішною ЕРПХГ; ятрогенному пошкодженні позапечінкових жовчних проток після холецистектомії або інших операцій (наприклад, резекції шлунка).

Абсолютні протипоказання до проведення черезшкірних черезпечінкових жовчовивідних операцій: термінальний стан хворого; відсутність безпечної траєкторії для проведення голки й дренажу.

Відносними протипоказаннями до проведення черезшкірних черезпечінкових жовчовивідних операцій слід вважати: великий об`єм пухлинного ураження печінки з відокремленням внутрішньопечінкових жовчних проток на рівні сегментарних (IV стадія за Bismuth); виражені порушення гомеостазу та гемодинаміки.

Ефективність мініінвазійних втручань під УЗ-контролем досягла 96,74%. Ускладнення у вигляді підтікання жовчі виникли в одного хворого.

При вивченні сонографічних критеріїв ускладнень, що виникли після виконання відкритих операцій, встановлено, що найчастіше трапляються абсцеси печінки (40,24%), піддіафрагмальні абсцеси (26,83%), підпечінкові абсцеси (19,51%) і міжпетельні абсцеси (13,42% ).

Ультразвукове дослідження дозволяло візуалізувати абсцеси черевної порожнини як гіпоехогений утвір з рівними чіткими контурами, округлої або овальної форми, різних розмірів, із характерними для рідинної структури ехо-ознаками: ефект посилення задньої стінки, ефект бічних акустичних тіней, ефект дистального посилення ехо-сигналу. Типовою для підпечінкового абсцесу є наявність сепарації вмісту його порожнини з утворенням чіткої межі між двома зонами: густішої ехогенної знизу й більш рідку ехонегативну - вгорі. Піддіафрагмальні абсцеси мали правобічну локалізацію й супроводжувались обмеженням екскурсії діафрагми та посиленням болю при кашлі. При пункції під УЗ- контролем часом добували серозний вміст, проте частіше - гнійний з фібрином.

Характерною сонографічною ознакою абсцесів печінки є чітке відмежування їх порожнини від прилеглої паренхіми у вигляді неоднорідного гіперехогенного обвідка ( піогенна оболонка) товщиною від 0,5-1 до 15 мм. У 69,23% хворих абсцеси печінки мали холангіогену природу. Міжпетельні абсцеси відрізняються неправильною формою.

На підставі проведених досліджень визначено ехографічні ознаки різних стадій формування абсцесів у відповідності до патоморфологічних: стадія інфільтрації, стадія секвестрації та стадія гнійного розплавлення.

При бактеріологічних дослідженнях найчастіше у вмісті абсцесів виявляли E.coli spp.- 50,80% хворих, рідше - Klebsiella spp.- 27,42%, Enterococcus spp.- 19,35%, Streptococcus pneumoniae - 16,13%, Staphylococcus epidermidis - 13,71% хворих та ін.

Чутливість, специфічність і точність УЗД при післяопераційних абсцесах склала 98,45%, 89,16% і 91,22% відповідно.

Динамічне спостереження хворих дозволило систематизувати УЗ-семіотику ускладнень лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ): сероми, гематоми, біломи та абсцеси. Сероми візуалізуються у вигляді рідинних утворень з нечіткими рівними контурами, витягнутої форми, розмірами не більше 30 мм ( 6 хворих). Для гематом характерне гіпоехогенне утворення з рівними контурами, іноді комірчастої структури, з дрібними рідинним вмістом й перегородками, розмірами понад 30 мм в діаметрі ( 5 спостережень). Ультразвуковою ознакою біломи є гідрофільне утворення, розміром до 50 мм, з нечіткими контурами, однорідною структурою, яке поширюється у підпечінковий простір (11випадків). При абсцесах візуалізувалися гіпоехогенні утворення округлої форми з товстими, щільними стінками, гіперехогенними включеннями ( 20 хворих).

...