Способы дренирования гнойно-мочевых затеков при повреждении органов таза и переломах тазовых костей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Реферат на тему

Способы дренирования гнойно-мочевых затеков при повреждении органов таза и переломах тазовых костей

Гомель 2013г.

Травмы мочевого пузыря

Повреждение мочевого пузыря разделяют на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные, внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные.

Закрытые повреждения. В механизме возникновения повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только характер травмы, но и условия, которые ей способствуют. Причиной внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является повышение гидростатического давления, которое наблюдается при переполненном мочевом пузыре. В этом случае большое значение во время травмы имеет не столько сила удара, сколько скорость и внезапность травмирования, степень наполнения мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь может повреждаться при грубом или форсированном введения различных инструментов - металлического катетера, бужа, цистоскопа и др. При переломе костей таза разрыв мочевого пузыря может повлечь их обломками.

Различают ушибы и неполные разрывы стенки мочевого пузыря, при которых моча не выливается за его пределы, И полные разрывы - с затёком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, иногда деформируют форму органа. Гематомы в большинстве случаев рассасываются. При неполном разрыве повреждается только часть слоев стенки пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают внешние и внутренние разрывы. Неполные разрывы могут превратиться в полные. Чаще возникает один разрыв, но бывает их два и больше. Величина дефекта различна - от мелкого до массивных повреждений.

При внутренних разрывах кровотечение проникает в полость мочевого пузыря, интенсивность которой зависит от характера поврежденных сосудов: венозное скоро истекает, артериальное часто приводит к тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками. При внешних разрывах кровь попадает в околопузырное пространство, вызывая тем самым деформацию и смещение стенки пузыря.

Полные внебрюшинные разрывы сопровождаются обильным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и в полость мочевого пузыря из сосудистой сетки шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальной ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Урогематома, которая образовалась, вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря. Кровотечения при внутрибрюшинных разрывах небольшие. Моча, которая вылилась, частично всасывается, вызывая химическое раздражение брюшины, что со временем вызывает гнойный перитонит.

Клиническая картина во многом зависит от степени и характера нарушения целости стенки мочевого пузыря.

При внебрюшном разрыве наблюдается боль в надлобковой области, которая усиливается при влечения к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Боль распространяется в промежность, прямую кишку, половой член.

Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства мочеиспускания. При внебрюшном разрыве наблюдаются ложные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся тенезмами и выделением незначительного количества мочи, окрашенной кровью, или крови. Возможна задержка мочи. При перкуссии над лобком выявляется тупость, что не имеет четкой границы.

При внутрибрюшинном разрыва мочевого пузыря наиболее ранним симптомом является боль, которая первоначально локализуется в лобковой области, а затем распространяется по всему животу. Иногда она бывает приступообразной. Быстро нарастают явления перитонита. Перкуторно определяется тупость без четких границ, которая распространяется в паховую область. Появляется припухлость тканей в лобковой и паховых участках или промежности, нередко - отек мошонки (у женщин - половых губ).

При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. После присоединения инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

К симптомам внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря принадлежит отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда акт мочеиспускания сохраняется благодаря тампонаде дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. В связи с накопление жидкости в брюшной полости отмечаются вздутие живота (метеоризм), притупление перкуторного звука в патологических участках брюшной полости, над лобком.

Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований, ультразвукового исследования и лапароскопии.

Одним из диагностических методов является катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшном разрыве моча через катетер не проходит или выделяется слабым струей, имеет примесь крови. При внутрибрюшинном разрыве, когда катетер нечаянно проводят за дефекта стенки мочевого пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 11% белка и более.

Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, выявлять расположение мочевых затёков и приблизительное место разрыва. Признаком внебрюшинного разрыва является накопление рентгеноконтрастного раствора в околопузырной клетчатке, внутрибрюшинного-в брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым внешним и фестончатыми внутренними контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечной ямке. При отрыве шейки мочевого пузыря на ретроградной уретрограмме наблюдается затёк рентгенконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала у его внутреннего отверстия.

Если провести катетер через мочеиспускательный канал не удается, надо выполнить экскреторную (инфузионную) урографию или нисходящую цистографию.

Дифференциальная диагностика. Внебрюшной разрыв мочевого пузыря следует дифференцировать с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала. Ретроградная уретроцистография позволяет определить локализацию повреждения.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто напоминает закрытое повреждение органов брюшной полости (печени, селезенки, кишечника, сосудов брыжейки). Наблюдаются интенсивная боль в животе, признаки внутреннего кровотечения, положительный симптом раздражения брюшины. Диагноз устанавливают после выполнения уретроцистографии и ультразвукового исследования. Кроме того, при повреждении органов брюшной полости нет расстройств мочеиспускания и гематурии.

Катетеризация мочевого пузыря, цистография, ультразвуковое исследование и лапароскопия - наиболее приемлемые методы для своевременной диагностики.

Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря требуется немедленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном разрыве выполняют широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок повреждения. После операции на органах брюшной полости (ушивание разрыва печени, резекция кишки, ушивание стенки или раны брыжейки и т.п.), если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря ушивают двухрядными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки. В мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами, через который его в течение 6-8 суток орошают антисептическим раствором. При мочевой инфильтрации, а также объединенных или множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобкового мочепузырного дренажа - епицистостомия.

При внебрюшном полного разрыва мочевого пузыря обнажают его надлобковым екстраперитонеальним доступом, тщательно осматривают (ревизия) и ушивают двухрядным кетгутовым швом. Обязательно выполняют дренирование путем епицистостомии. При множественных разрывах передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря и отсутствии мочевой инфильтрации в околопузырное пространство дополнительно вводят две и более дренажных трубок. В других случаях обязательно дренируют околопузырную клетчатку через затульное отверстие. При отрыве шейки мочевого пузыря притягивают ее к мочеиспускательного канала с помощью катетера с надувным баллоном и соединяют их двухрядным кетгутовым швом. Операцию завершают дренированием предстательной и тазовой клетчатки. Чтобы предотвратить образование мочевых затёков, во всех случаях внебрюшинного разрыва мочевого пузыря околопузырное пространство дренируют через затульное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала моча удерживается в моче-вом пузыре благодаря сокращению его внутреннего сфинктера, но периодически возникают позывы к мочеиспусканию и следующая порция мочи попадает в ткани. Оперативное вмешательство должно обеспечить не только отведение мочи, но и связь между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. В противном случае оси мочевого пузыря и мочеиспускательного канала отклоняются друг от друга и восстановить их технически сложно. Целесообразнее вводить в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал двухходовой катетер с надувным баллончиком. С его помощью шейка мочевого пузыря прижимается к мочеиспускательному каналу и удерживается в правильном положении.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают при гинекологических операциях и удаления паховой грыжи. При гинекологических вмешательствах повреждается дно или задняя стенка мочевого пузыря (при спайках). Конечно, повреждения обнаруживают сразу и устраняют во время операции.

При удалении прямой паховой грыжи или большой по размеру, когда часть мочевого пузыря содержится в мошонке, он тоже может повреждаться. Поэтому, при любой паховой грыже перед операцией надо убедиться, что не сместился мочевой пузырь. При этой патологии после мочеиспускания при нажатии на грыжу выделяется моча. На цистограми отчетливо проявляется смещение мочевого пузыря.

В некоторых случаях повреждается не сам мочевой пузырь, а выпячивание его стенки (дивертикул), который находится непосредственно у грыжевого мешка. Иногда хирург обнаруживает во время операции у шейки грыжевого мешка кистоподибне образования, рассекает его и пробует вылущить; при этом появляется моча.

При ранении мочевого пузыря надо ушить дефект и отвести мочу.

Открытые повреждения. По характеру возникновения открытые происхождения мочевого пузыря могут быть огнестрельные, колото-резаные и рвано-ушибленные. Особенно тяжелое течение имеют рвано-ушибленные повреждения, наблюдаются при открытом переломе костей таза, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря и часто осложняются остеомиелитом.

В зависимости от повреждения брюшной стенки выделяют внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные повреждения мочевого пузыря. По виду повреждения распределяют на касательные, сквозные и слепые. Открытые повреждения мочевого пузыря нередко сочетаются с травмами других органов.

Раневой канал при современных ранениях почти не бывает прямолинейным, а в зоне раневого канала преобладают некротические и деструктивные изменения. Патологические изменения при открытых повреждениях в отличие от закрытых проявляются большей тяжестью вследствие большого повреждения.

Клинические проявления колото-резаных и рвано-забитых ран такие же, как и закрытых повреждениях. Разница состоит лишь в том, что при широкой ране моча может вытекать наружу. Но такой симптом в первые часы после травмы наблюдается редко. Основными признаками открытого повреждения мочевого пузыря является нарушение акта мочеиспускания и гематурия.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря в мирное время бывают очень редко. Чаще всего они относятся к сочетанным травмам. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря более чем в 50% случаев сочетаются с повреждением костей таза. Одновременно может травмироваться прямая кишка и другие органы брюшной полости. Остеомиелит, что затрудняет огнестрельные повреждения костей таза, в условиях мочевой инфильтрации приобретает особо тяжелое течение.

Клиника огнестрельных ранений мочевого пузыря тяжелая. Часто наблюдается шок. Течение зависит от характера поражения (внутри-или внебрюшинный), величины дефекта стенки мочевого пузыря, наличие сочетанных поражений. Моча затекает не по мижфасциальным промежуткам, как при закрытых повреждениях мочевого пузыря, а в различных направлениях, поскольку есть много раневых ходов.

В диагностике открытых повреждений важную роль играет рентгенологческие исследования. На обзорной урограмме иногда заметное инородное тело. Достаточно информативна цистография (восходящая или нисходящая), ультразвуковое исследование и лапароскопия.

Лечение больных с открытыми повреждениями мочевого пузыря заключается в хирургической обработке ран, лапаротомии, ушивании дефекта стенки мочевого пузыря и обеспечении оттока мочи. При внебрюшном разрыве требуется дренирование мочевых затёков, тазовой клетчатки через затульное отверстие по Буяльский-Мак-Уортером или Хольцовым.

К ранним осложнениям открытых повреждений мочевого пузыря относится распространенный (размытый) перитонит, который наблюдается преимущественно при сочетанных повреждениях петель кишок и образовании мочевых флегмон тазовой клетчатки. Поздние осложнения - мочевые флегмоны, остеомиелит костей таза, мочевые свищи. Они локализируются обычно на уровне раневого канала в области хирургического вмешательства или там, где прорвалась мочевая флегмона. Нередко формированию мочевых свищей способствуют гнойно-воспалительный процесс в клетчатке, Неудаленные инородные тела, костные отломки, остеомиелит. В таких случаях лечение может быть эффективным только после устранения неблагоприятных факторов.

К редким поздних осложнений слепых ранений мочевого пузыря относятся образование камней как следствие отложения солей на поверхности инородных тел (осколка, кости, шары и проч.). Конечно обломки костей, пули удаляют при первичной обработки раны и осмотра (ревизии) мочевого пузыря. Однако ранения его может быть незамеченным (небольшое раневое отверстие, отсутствие затёка мочи в брюшную полость или в околопузырную клетчатку) и проявляется только после появления признаков цистита, а также по данным рентгенографии и цистографии. Иногда процесс в мочевом пузыре развивается при застревании обломков в тазовой клетчатке. При этом возникает ограниченный гнойный очаг, который предопределяет такую ??же клиническую картину, как и гнойный парацистит. В процесс вовлекается стенка мочевого пузыря, наблюдается ее набухание, появляются боль и дизурия.

В лечении гнойно-септических осложнений широко используют антибиотики согласно чувствительности микобактерий, имуностимулярив, переливание белковых растворов, компонентов крови, физиотерапевтические методы.

Диагноз устанавливают на основании результатов обзорной рентгенографии и цистографии и наличие деформированной тени мочевого пузыря с вдавливанием в соответствии с местом проекции теней обломков, ультразвукового исследования.

Прогноз ранений мочевого пузыря определяется своевременностью вмешательства. Раннее отведения мочи, дренирования затёков, правильное и своевременное обнаружение поврежденных органов позволяют значительно снизить количество тяжелых осложнений и летальности у этой категории раненых.

дренирование тазовой клетчатка мочевой

Травмы мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают первое место среди повреждений других мочевых органов. Различают закрытые и открытые повреждения, а по локализации-травмы задней, промежностной и передней частей мочеиспускательного канала.

Механизм повреждений разный. Задняя часть мочеиспускательного канала травмируется в результате переломов костей таза. Поэтому механизм такого повреждения то же, что и при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Промежностная часть мочеиспускательного канала травмируется в случае непосредственного удара по промежности. Обычно это бывает при падении на твердый предмет. Очень редко наблюдаются травмы передней (висячей) части мочеиспускательного канала. Это открытые, резаные раны.

Закрытые повреждения уретры распределяют на полные и неполные (частичные). Неполные могут быть ограниченными как вглубь, так и по длине. Независимо от степени повреждения тканей травма мочеиспускательного канала всегда проявляется кровотечением (уретрорагией) и нарушением мочеиспускания, которое чаще имеет ход, характерный для полной острой задержки мочи. При неполном повреждении это обусловлено спазмом мышц стенки мочеиспускательного канала. При полном разрыве мочеиспускательного канала наблюдается гематома в области промежности и мошонки, проникновение мочи в близлежащие ткани. При переломах костей таза затекания мочи происходит так же, как и при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря, при промежностным повреждениях - ограничивается промежностью и мошонкой.

Выраженность патологических изменений при травме уретры зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. При ушибах и надрывах образуются екстрауретральные гематомы или уретрорагии. Разрывы, перерывы и раздробления стенки сопровождается мочевой инфильтрацией, образуется урогематома, приводящая, в дальнейшем к образованию абсцессов и флегмон.

Клинические проявления повреждений уретры типичные: травма, боль, уретрорагия, острая задержка мочи, мочевые затёки, гематома промежности и мошонки.

Прежде всего нужно выяснить характер травмы: закрытая или проникающая рана.

При переломах костей таза, после операций на промежности и в рядом расположенных участках, после родов тоже может быть острая задержка мочи. Уретрорагия при этом не наблюдается. Диагноз уточняют путем катетеризации - мягкий катетер легко проникает через мочеиспускательный канал, моча обычного цвета.

Если наблюдаются уретрорагия и нарушения мочеиспускания, однако нет признаков инфильтрации мочой прилегающих тканей, дифференциальный диагноз между полной и неполной, непроникающей травмой проводят на основании данных уретрографии. При проникающем ранении мочеиспускательного канала заметное затекание рентгенконтрастного вещества в близлежащие ткани.

Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала не следует применять инстру-ментальные методы исследования (катетеризацию, уретроскопию), поскольку при этом можно повторно травмировать ткани. Диагноз повреждения мочеиспускательного канала устанавливают на основании жалоб больного, результатов осмотра, данных восходящей уретрография в сочетании с нисходящей.

Лечение. У больных со свежим непроникающих повреждением уретры эффективна консервативная терапия: покой, холодные компрессы, антибиотики. Через 7-8 суток после травмы назначают тепловые процедуры и рассасывающие средства. При задержке мочи вместо высокого вскрытия мочевого пузыря можно выполнить троакарну епицистостомию.

При переломах костей таза с разрывом уретры больные часто находятся в состоянии шока. После вывода из него немедленно выполняют операцию: обеспечивают отведение мочи, чтобы предотвратить ее затекание и уменьшить страдания больного, и восстанавливают мочеиспускательный канал. Если состояние больного очень тяжелое, надо ограничиться отведением мочи путем наложения троакарной епицистостомии.

При ранней госпитализации (в течение 6 час. с момента травмы), незначительных переломах костей таза или отсутствия их и массивных урогематом целесообразным наложение первичного уретроуретроанастомоза, т.е. ушивание мочеиспускательного канала после удаления поврежденных краев разрыва промежности. После этого потребуются дополнительные меры по лечению переломов таза и профилактики связанных с ними осложнений.

Первичная пластика мочеиспускательного канала имеет преимущество перед восстановлением его в поздние сроки. Благодаря первичной пластике сокращается продолжительность пребывания больного в стационаре, отпадает необходимость в бужировании мочеиспускательного канала, как при некоторых видах уретропластики.

В случае затекания мочи и признаках инфицирования, которые наблюдаются при поздней госпитализации, первичная пластика невозможна. Мочу отводят путем наложения надлобковой фистулы мочевого пузыря с введением в нее двух синтетических трубок для постоянного орошения мочевого пузыря антисептическим раствором. Дренируют мочевые затёки. Проходимость уретры восстанавливают после улучшения общего состояния больного.

В поздние сроки накладывают епицистостому, вскрывают и дренируют мочевые затёки.

Если травмируется не только моча, но и прямая кишка, создают двуствольную фистулу в сигмовидной и ободочной кишке. При отрыве уретры от шейки мочевого пузыря, тяжелом сочетанном повреждении, следует ограничеться созданием надлобковой фистулы и дренированием околопузырного пространства. Восстановительную операцию выполняют через некоторое время.

Ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала возникают вследствие неумелого или грубого введения инструментов: эластичных или металлических катетеров при острой задержке мочи, бужей при сужениях (стриктурах) мочеиспускательного канала, цистоскопа. Определенную роль играет болезненность этих процедур, в связи с чем больной осуществляет неадекватные движения. При этом инструмент перфорирует стенку мочеиспускательного канала и травмирует прилежащие ткани. Возникает ложный ход, сопровождающийся урстрорагией, приступом уретральной (мочевой) лихорадки. Ятрогенный также уретеро-венозный рефлюкс при введении в мочеиспускательный канал под высоким давлением раствора рентгенконтрастного вещества, в частности при ретроградной уретрография. На рентгенограмме выявляются заполненные рентгенконтрастным веществом вены. Уретровенозный рефлюкс тоже вызывает острые инфекционные осложнения.

Открытые повреждения. К открытым повреждениям мочеиспускательного канала относятся травмы с нарушением целостности кожи. Они бывают изолированые и сочетанные. Различают огнестрельные, колотые, резаные, ушибленные, рваные и укушенные раны. К характерным симптомам открытых повреждений мочеиспускательного канала принадлежат: острая задержка мочи или затруднение мочеиспускания (иногда моча вытекает каплями), частые позывы к мочеиспусканию, уретрорагия, боль внизу живота или в области промежности, увеличенный мочевой пузырь, выделение мочи из раны при мочеиспускании. При изолированном повреждении мочеиспускательного канала общее состояние больного удовлетворительное.

При ранении задней поверхности мочеиспускательного канала клиника такая же, как и при вне-брюшинной травме мочевого пузыря. Возможно образование мочевых флегмон. После выведения больного из состояния шока накладывают надлобковую мочепузырную фистулу, выполняют хирургическую обработку ран и др.

Диагностика. Наличие указанных симптомов дает повод заподозрить повреждение уретры. Для определения вида, характера и локализации ранения, а также выявление сочетанных повреждений применяют рентгенологические методы исследования, в частности восходящую уретрографию, фистулографию.

Лечение. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала лечение сводится к борьбе с анемией и шоком. Накладывают надлобковую фистулу для отведения мочи, рассекают и дренируют гематомы, восстанавливают целостность и проходимость мочеиспускательного канала.

При забое, касательном ранении без повреждения слизистой оболочки и небольшой колотой ране надлобковую фистулу не накладывают, а мочу отводят катетером.

Предложена такая схема основных лечебных мероприятий при различных видах закрытых травм мочеиспускательного канала:

1. При небольшой колотой ране проводят ее ревизию, накладывают асептическую повязку И в первые же дни отводят мочу с помощью капиллярной пункции. При значительном повреждении мочеиспускательного канала опорожняют гематому и дренируют ее полость. При благоприятных условиях накладывают на мочеиспускательный канал первичный шов. В случае тяжелого повреждения накладывают надлобковую мочепузырную фистулу, разрезают и дренируют гематому и мочевые затёки. Мочеиспускательный канал восстаналивают позже.

2. Если рана резаная, после гемостаза края мочеиспускательного канала соединяют кетгут- ными швами. Мочевой пузырь дренируют постоянным катетером, опорожняют с помощью капиллярной пункции. Если полового члена совсем нет, слизистую оболочку культи уретры сшивают с кожей. В других случаях, когда между перерезанными тканями остается "мостик", пытаются сшить их и ввести в мочеиспускательный канал постоянный катетер.

При укушенных ранах методы лечения зависят от характера и тяжести осложнения. В случае укуса собаки или кошки проводят прививки против бешенства.

При рвано-ушибленной ране, сочетающейся с травмами костей таза, промежности, прямой кишки и других органов, принимают меры по борьбе с шоком и анемией. Мочу отводят путем наложения надлобковой фистулы, гематомы вскрывают и опорожняютМочеиспускательный канал восстанавливают после ликвидации острого воспалительного процесса.

При огнестрельном ранении прежде борются с шоком и кровопотерью. При травмах (кроме забоя, касательного ранения без повреждения слизистой оболочки) отводят мочу путем наложения надлобковой моче-пузырной фистулы. Рану обрабатывают, гематомы и мочевые затёки вскрывают и дренируют. После рубцевания тканей и ликвидации воспалительного процесса восстанавливают мочеиспускательный канал.

Первичный шов накладывают при ранении губчатой ??части мочеиспускательного канала в случае незначительного расхождения концов. При ранении передней поверхности уретры её восстанавливают с помощью вторичного шва.

В результате травмирования промежностной части уретры возникает гематома промежности и мошонки, быстро развивается флегмона. В таких случаях проводят надлобковую цистостомию, рассекают рану и дренируют гематомы. При ранении висячей части уретры нужна хирургическая обработка раны, остановка кровотечения. При некоторых ранениях мочеиспускание не нарушается, но и здесь целесообразно проведение цистостомии, отвод мочи способствует лучшему заживлению раны.

Катетеризация не обеспечивает отведение мочи, являются причиной воспалительного процесса в мочеиспускательном канале, который может привести к язвенному уретриту и полной облитерации просвета мочеточника. Таким образом, надлобковая фистула нужна при всех видах ранений.

После огнестрельного ранения мочеиспускательного канала образуются сужения (стриктуры).

Прогноз. При своевременном оперативном лечении по поводу изоливанного повреждения мочеиспускательного канала, которое не усложнилось образованием гематомы и мочевых затёков, прогноз для жизни благоприятный, но не удовлетворительное относительно полного выздоровления. Одним из частых осложнений травмы мочеиспускательного канала является его сужение (стриктура) или облитерация. Если не прибегать к хирургическому вмешательству, возможно развитие сепсиса, что приводит к летальному исходу.

Травмы мочеточников

Изолированные повреждения мочеточников наблюдаются очень редко. Благодаря эластичности и подвижности мочеточник при травме легко смещается. Только при сильном ударе он прижимается к поперечных отросткам позвоночного столба и разрывается. Чаще мочеточник травмируется при тяжелых сочетанных повреждениях других органов. Иногда целостность мочеточника нарушается при операциях на органах брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства или при неосторожном выполнении (ендоуретральных) внутримочеточниковых манипуляций.

Различают следующие виды повреждения мочеточников: перевязывание, рассечение, отрыв от мочевого пузыря или почки, удаление сегмента и размозжение. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям мочеточников относятся: а) забой (частичное разрушение стенки, что обуславливает образование сужения и уретерогидронефроза); 6) неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника, когда его просвет не сочетается с окружающими тканями (это, в свою очередь, вызывает сужение мочеточника или некроз его стенки); в) полный разрыв стенки мочеточника, когда просвет его сочетается с окружающими тканями; г) прерывание мочеточника.

Согласно статистическим данным, чаще всего повреждается тазовая часть мочеточника. Забой, неполный разрыв, размозжение диагностируются очень редко. Обычно таких больных лечат по поводу забоя почки.

Повреждения мочеточника часто сочетается с травмой органов брюшной полости, поэтому не всегда своевременно диагностируют полный или частичный разрыв стенки мочеточника и его прерывание.

Клиническая картина. Обычно, имеются признаки сочетанных повреждений органов брюшной полости. Лишь позже появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: лихорадка, проявления интоксикации, боли в пояснице, напряжение мышц, раздражение пристеночной брюшины, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании.

Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается болезненностью, припухлостью в поясничной области, а также появлением отеков в области половых губ у девочек и мошонки - у ребят.

Диагностика. Для выявления закрытых повреждений мочеточников применяют экскреторную (инфузионную) урографию. На пиелограмме может наблюдаться бесформенный мочевой затёк в забрюшинную клетчатку. Если урография не обеспечивает необходимой информации, выполняют ретроградную уретеропиелографию. Она позволяет уточнить состояние и степень проходимости мочеточника, а также уровень его повреждения.

Лечение. В зависимости от характера повреждения мочеточника и степени нарушению его целости лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение рекомендуется в случае забоя и надрыва стенки мочеточника, при повреждениях его во время эндоуретеральных манипуляций. Больным назначают обезболивающие средства, антибиотики и препараты, которые предотвращают развитие периуретрита и сужений мочеточника, а также тепловые процедуры.

Хирургическое лечение заключается в опорожнении мочевого затёка и восстановлении непрерывности органа. Надо стремиться сохранить почку. Нефрэктомия целесообразна лишь при полном разрушении паренхимы почки и потере ее функции.

В случае бокового повреждения мочеточника и отсутствии мочевой инфильтрации накладывают 2-3 узловатых кетгутовых шва. При полном разрыве мочеточника стягивают периферический и центральный его концы первичным швом. Чтобы не образовалось сужения, в области шва рекомендуют вскрывать мочеточник не поперек, а косо и соединять его конце (не захватывая слизистой оболочки) П-образными швами, которые чередуются с узловатыми. Это позволяет несколько увеличить просвет мочеточника.

Не следует отделять мочеточник от окружающих тканей, поскольку это приводит к нарушению кровоснабжения его стенок и некроза.

При правильном наложении мочеточниково-мочеточникового анастомоза сохраняется нормальный просвет мочеточника, который обеспечивает функцию почки на должном уровне.

Если травма мочеточника сочетается с мочевой инфильтрацией, то операцию проводят в два этапа. Сначала отводят мочу (с помощью нефростомы, уретеростомы, дренирования забрюшинной клетчатки), а через 6-10 недель после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластическую или восстановительную операцию. В таких случаях приходится удалять сегмент мочеточника и сшивать его концы.

В случае нарушения целости тазовой части мочеточника эффективная уретероцистостомия. Операцию выполняют вне-или черезбрюшинно. Внебрюшинный доступ позволяет обеспечить надежное дренирование послеоперационной раны. Однако при массивных повреждениях или рубцовых изменениях выделить околопузырный (юкставезикальный) отрезок мочеточника иногда очень трудно. В таких случаях операцию выполняют через два доступа - вне-и черезбрюшинно.

При разрушении нижней трети мочеточника, чтобы избежать его натяжения, применяют уретероцистонеостомию по методам Van Hook-Boari, Demel или ее модификации.

При значительных дефектах мочеточника и выраженных на большом расстоянии его изменениях выполняют частичное или полное замещение трансплантатом из кишки. Однако после этой операции нередко развиваются тяжелые осложнения, поэтому ее выполняют только при повреждении мочеточника единственной почки на значительном расстоянии.

Ятрогенные повреждения. Мочеточник может травмироваться во время вмешательств по поводу злокачественных опухолей шейки матки, реже - яичников. Возникновения таких повреждений объясняется двумя причинами: а) нарушением анатомотопографичних связей; б) значительным кровотечением. Чаще травмируются те части мочеточника, в которых он пересекается с большими судами (маточными, яичниковых). Особенно это наблюдается тогда, когда зажимами одновременно захватывают сосуды и мочеточник. Возможно появление двух видов повреждений-пересечения и перевязки (захват в лигатуру). Повреждение бывает одно-и двусторонним.

В случае одностороннего повреждения мочеточника возникает картина нарушения его проходимости (обструкции); боль по типу распирания (а не как при почечной колике); повышение температуры тела; явления пиелонефрита в сочетании с острым расширением верхних мочевых путей.

При пальпации оказывается увеличенная и болезненная почка. При цистоскопии не наблюдается выделение мочи из соответствующего отверстия мочеточника. При попытке осуществить катетеризацию мочеточника катетер останавливается на определенном уровне: при перевязывании вместе с маточными сосудами - сразу, а вместе с яичниковых сосудами - на глубине 10-12 см.

На экскреторных урограммах наблюдаются признаки обструкции мочевых путей. В таких случаях надо немедленно снять (устранить) лигатуру. Для этого снимают швы с разреза, сделанного при лапаротомии, либо выполняют операцию обычными доступами к мочеточнику. Кровотечения, как правило, при этом не бывает, ибо сосуды уже к тому времени затромбованы.

В случае пересечения мочеточника моча выделяется в забрюшинную, тазовую клетчатку. Возникает мочевой затёк. Поскольку моча с другого мочеточника продолжает поступать в мочевой пузырь и больной ее выпускает, врач трактует боль, повышение температуры тела, раздражение брюшины как осложнение операции на органах брюшной полости и малого таза. Нередко диагноз устанавливают только после того, как моча начинает поступать из культи влагалища. Возможно возникновение мочевых затёков и в другие клетчаточные пространства. Иногда присоединяется пиелонефрит.

При ранении мочеточника следует немедленно восстановить его целостность путем высвобождения концов и сшивания их на катетере. Если травмированный вокруг-пузырный конец мочеточника, мочеточник пересаживают в мочевой пузырь, поскольку выделить периферический отдел невозможно.

В случае поздней диагностики повреждения мочеточника сначала отводят мочу посредством пиело-или нефростомы и рассекают мочевые затёки, а затем пробуют восстановить пассаж мочи.

Двустороннее повреждение (перевязывания) обоих мочеточников приводит к анурии, ее надо дифференцировать с анурией, которая возникает при большой кровопотере, операционном шоке, переливании несовместимой крови. При этом выполняют катетеризацию мочеточников. Если анурия вызванная операционным шоком, катетеры пройдут свободно, а при наложении лигатур с обеих сторон будет препятствие. Целесообразны немедленная повторная лапаротомия, выделение мочеточников и снятия лигатур. Сразу после этого возникает полиурия, которая сопровождается значительной потерей электролитов. Поэтому надо тщательно следить за водно-электролитным обменом и кислотно-основным состоянием и своевременно корректировать их.

При двустороннем пересечении мочеточников клиника такая же, как при одностороннем. Только мочевой пузырь пустой вследствие поступления всей мочи в забрюшинное пространство. Нужно экстренное хирургическое вмешательство.

Подобные осложнения (первязывания, пересечения мочеточников) возникают во время операций на органах брюшной полости: при герниотомии, аппендэктомии подобное. Лечение больных такое, как при гинекологических операциях.

Иногда повреждения мочеточников обнаруживают сразу на операционном столе. В таких случаях восстанавливают их целостность: сшивают концы, пересаживают мочеточники в мочевой пузырь и др.

Если ятрогенные повреждения мочеточников является результатом тракции камня петлей, требуется немедленное вмешательство, при котором, удалив камень, сшивают концы разорванного мочеточника.

При перфорации стенки мочеточника катетером, проведенным с целью ретрограднои пиелографии, на рентгенограмме наблюдается прохождения рентгенконтрастного вещества мимо просвета мочевых путей и скопление ее в окружающей клетчатке в виде пятна неправильной или овальной формы.

Во избежания ятрогенных повреждений, не рекомендуется проводить катетеризацию катетером с мандреном, превышать допустимую силу при экстракции камней.

Открытые повреждения мочеточников почти всегда сопряжены. Они могут быть огнестрельными, колото-резаными, а также ятрогенными. Различают следующие открытые повреждения: а) непроникающие, при которых повреждается только мышечная оболочка, а слизистая целая б) пристеночное, или неполные, когда травмируется мышечная и слизистая оболочка мочеточника в) полные разрывы с различием концов мочеточника.

Непроникающие повреждения мочеточника обнаруживают случайно при операциях по поводу ранения почек или органов брюшной полости.

Клиническая картина разнообразна. В ней преобладают симптомы поражения органов брюшной полости. При лапаротомии в забрюшинном пространстве можно обнаружить инфильтрат из мочи и крови (травмируется прежде семенная вена), В таких случаях пытаются восстановить мочеточник или ограничиваются дренированием, чтобы предотвратить возникновение мочевых затёков.

Если повреждение мочеточника вовремя не ликвидировать, впоследствии образуется мочевой свищ. Выделение мочи из раневого канала обычно наблюдается на 6-12-е сутки. Объясняется это тем, что раневой канал имеет извилины. При полном разрыве мочеточника свищ не закрывается, при частичном-периодически закрывается.

Даже в самых благоприятных условиях почка погибает вследствие образования сужение просвета (стриктуры) мочеточника, а также восходящего пиелонефрита.

Диагноз открытых повреждений мочеточника устанавливают с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, эхографии, ретроградной уретеропиелографии, фистулографии. При слепых ранениях обнаружить инородное тело позволяет обзорная рентгенография.

Для лечения больных применяют различные методы операций: наложение шва на поврежденный мочеточник; уретеростомию; уретероуретероанастомоз; уретеропиелоанастомоз; уретерокаликоанастомоз; пересадку поврежденного мочеточника в кожу, мочевой пузырь или кишку; замещение мочеточника петлей кишки; нефрэктомию; аутотрансплантацию почки.

Выбор метода пластической операции должен быть строго индивидуальным. При мочевой инфильтрации пластика мочеточника неэффективна.

Открытые повреждения и ранения почек. Лечение

Лечение. При открытых повреждениях и ранениях почек консервативная терапия показана только в случаях изолированных ранений без значительного разрушения тканей, удовлетворительного состояния раненого и кратковременной гематурии.

Лечение в этих случаях проводят по тому же принципу, как и при закрытых повреждениях.

В 95% случаев при открытых повреждениях применяется оперативное лечение. Оперировать необходимо после выведения больного из состояния шока. Однако, если быстро это сделать нельзя, а состояние его ухудшается, следует оперировать, не прекращая противошоковой терапии. После выведения больного из состояния шока усилия направляют на остановку кровотечения, обеспечения оттока мочи, предотвращения мочевым затёкам. Если они уже есть, следует провести дренирование. Обязательна ревизия соседних органов.

Доступы для хирургического обработки ран и вмешательства на почке рекомендуется использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При сочетанных ранениях оперативный доступ выбирают в зависимости от характера и степени повреждения органов брюшной полости, грудной клетки или таза. При совместном повреждении почек и органов брюшной полости применяют срединную лапаротомию. При этом следует придерживаться определенной очередности: сначала применяют все методы для остановки кровотечения, затем выполняют необходимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка), в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей. Если источником сильного кровотечения является почка, то на ее ножку накладывают мягкий зажим и определяют степень анатомических ее разрушений. При размозжении паренхимы почки, множественных глубоких повреждениях тела почки или повреждении магистральных ее сосудов и наличие противоположной функционирующей почки выполняют нефрэктомию. В других случаях рекомендуют выполнять органосохраняющие операции: ушивание ран почки, резекцию поврежденного полюса почки или шов лоханки с нефростомией и проч. После вмешательства на поврежденной почке необходимо обеспечить надежное дренирования вокруг почечного пространства. Если операция выполнялась с использованием срединного лапаротомного сечения, то дистальный конец нефростомного и забрюшинного дренажей выводят через контрапертуры в пояснице.

В послеоперационный период проводят антибактериальную терапию, восстанавливают кровопотерю, корректируют кислотно-основное состояние, водно-электролитный обмен и др.

При огнестрельных ранениях почки операцию проводят максимально экономно: резецируют пораженную часть, ушивают. Удаляют шар или осколок, широко дренируют околопочечную клетчатку. Нефрэктомия целесообразна лишь при размозжении почки. В зависимости от степени повреждения почки, метода лечения в разные сроки могут возникнуть осложнения. Вторичная гематурия чаще наблюдается при септических осложнениях. При кровотечении приходится прибегать к нефектомии.

Из ранних осложнений чаще наблюдаются инфильтрация забрюшинной клетчатки, распространение мочевых затёков и флегмон, обусловленное недостаточным дренированием раны. Мочевые затёки могут возникать и позже-после расплавления зон ишемического инфаркта почки.

Течение послераневого гнойного пиелонефрита зависит от реактивности организма.

Из поздних осложнений открытых повреждений почки зачастую снаблюдаются хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, образования камней. Массивная урогематома способствует развитию рубцовых изменений в паранефральной клетчатке и возникновению перегиба мочеточника. Это приводит к нарушению уродинамики, развитие гидронефроза и гидрокаликоза.

Прогноз. Восстановительные (репаративные) процессы в травмированной почке длятся долго. Только через 6 месяцев после травмы завершается процесс формирования рубца. Поэтому после выписки из стационара больной должен в течение 6-12 месяцев находиться под наблюдением уролога. Это позволит вовремя выявить возможные осложнения.

При легких повреждениях почек функция их восстанавливается в течение 3-4 месяцев, а при тяжелых - через 6-12 месяцев.

Летальность в послеоперационный период при закрытой травме составляет 6-12%, при открытой -15-25%. Вызывают смерть- шок, кровопотеря, перитонит, массивные повреждения жизненно важных органов.

Таким образом, при своевременном лечении прогноз при повреждении почки благоприятный по сохранению жизни пациента и удовлетворительное отношении восстановления функции почки.

Дренирование гнойных затеков:

* По Мак-Уортеру-Буяльскому - првосходит но эффективности, но более травматичен. Разрез на внутренней поверхности бедра на 4 см от паховой связки. Рассекаются малая приводящая, наружная и внутренняя запирательная мышцы, вводится дренаж.

* По Куприянову - разрез производят по срединной линии над лобком, дренажную трубку вводят в предпузырное клетчаточное пространство.

ДРЕНИРОВАНИЕ ОКОЛОПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА

В тех случаях, когда при операциях или ранениях мочевого пузыря возникают мочевые затеки, необходимо широко дренировать околопузырное пространство. Наибольший успех при этом можно получить при дренировании околопузырного пространства через запирательное отверстие по Буяльскому--Мак Уортеру. Техника операции приводится в описании А. П. Цулукидзе.

Техника операции. Больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, делают разрез по направлению книзу и проводят его по внутренней поверхности бедра, отступя на 3--4 см от бедренно-промежностной складки.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. Расширив рану, отыскивают нежную и длинную приводящую мышцы бедра. Разведя в сторону указанные мышцы, обнажают короткую приводящую мышцу бедра. После рассечения последней и растягивания раны крючками находят наружную запирательную мышцу, а также нисходящую ветвь лобковой и восходящую ветвь седалищных костей.

Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную перепонку рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (избегая тем самым ранения запирательных сосудов и нервов, выходящих из полости таза через одноименный канал, расположенный на нижней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости) и проникают через запирательное отверстие в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку.

Б.Н. Хольцов дренировал околопузырную клетчатку через разрезы, проведенные с боков от промежностной части уретры.

Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову

Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

Размещено на Allbest.ur

...