Хронический рецидивирующий панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 02.09.2014, когда впервые появились ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой после приёма пищи.

Самостоятельно принял но-шпу, спазмалгон. В связи с сохранением жалоб вызвал СМП. В апреле 2014 года проходил лечение в ГКБ 40 по поводу острого панкреатита. Была проведена консервативная терапия.

Анамнез жизни.

Родился 24.06.1965 г. в Саратовской области. В детстве в развитии не отставал от сверстников. Особенностей дошкольного и школьного периода жизни больной не отмечает. Рос и развивался нормально. Жилищные условия удовлетворительные. Качество и характер питания удовлетворительные. Алкоголь употребляет умеренно.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Наличие болезни Боткина, венерических заболеваний, туберкулеза, онкозаболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные. Переливаний крови не было.

Объективное исследование.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы.

Кожа: Бледно-розового цвета, сухая.

Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Конъюнктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Лимфатическая система.

Периферические лимфатические узлы (шейные, околоушные, заушные, затылочные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени-умеренная, симметричная, тонус мышц нормальный, судорог нет.

Костно-суставная система: Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений. Позвоночник: не искривлен, при пальпации по ходу остистых отростков болезненности не выявлено. Деформации и искривления костей нет.

Суставы: деформации, фигурации нет, температура кожи над суставами нормальная, флюктуации, болезненности и хруста при движениях не выявлено, объём активных и пассивных движений достаточный, нарушения функции суставов нет. Походка нормальная.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носа чистые и розовые.

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западении межреберных мышц нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна.

Топографическая перкуссия:

Выстояние верхушек легких над грудиной - слева и справа по 3 см.

Верхняя граница легких сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига - 6 см.

Нижняя граница легких…

Правое легкое:

- Окологрудинная - V межреберье;

- Среднеключичная - VI ребро;

- Перед. подмышеч. - VII ребро;

- Средн. подмышеч. - VIII ребро;

- Задняя подмышеч. - IX ребро;

- Лопаточная - X ребро;

- Околопозвоночн. - остистый отросток XI грудного позвонка.

Левое легкое:

- Передняя подмышеч. - VII ребро;

- Средняя подмышеч. - VIII ребро;

- Задняя подмышеч. - IX ребро;

- Лопаточная линия - X ребро;

- Околопозвоночная - остистый отросток XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края легких:

- среднеключичная: правое - 5;

- среднеподмышечная: правое - 7, левое - 7;

- лопаточная: правое - 6, левое - 6.

Данные аускультации.

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. внутри от среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины;

- левая - 1,5 см. внутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным толчком);

- верхняя - III межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

- правая - по левому краю грудины;

- верхняя - IV межреберье;

- левая - 2 см. внутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца…

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Ритм тонов правильный. ЧСС - 84 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.

Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 84 уд/мин. АД - 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения.

Органы брюшной полости.

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый, розовый. Живот не увеличен, симметричен. При пальпации отмечена болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Френикус-симптом отрицательный с двух сторон.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Симптом Мейо-Робсона положительный.

Кишечные шумы выслушиваются. Шума падающей капли нет.

Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический.

Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинна селезенки 8 см., поперечник 6 см.

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация почек не болезненна.

Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Нервная система.

Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и дружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет.

Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб пациента (на резкие боли во всех отделах живота, тошноту, рвоту), данных анамнеза заболевания (в апреле 2014 года проходил лечение в ГКБ 40 по поводу острого панкреатита). Обострение заболевания связывает с погрешностями в диете, пациенту можно поставить следующий предварительный диагноз…

Основной: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи (+ a-амилаза);

3. БАК (Общий белок, a-амилаза, билирубин, холестерин, глюкоза);

4. УЗИ органов брюшной полости и почек;

5. ФГДС;

6. Коагулограмма, кровь на группу крови и резус-фактор;

7. Ренгенография лёгких.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований…

1. Общий анализ крови от 08.09.14 г.:

- Эритроциты - 2,9 х 1012 л. (ниже нормы);

- Гемоглобин - 94 г/л (ниже нормы);

- Гематокрит - 29,6%;

- СОЭ - 54 мм/ч (повышена);

- Лейкоциты - 6,6 х 109 л.;

- Тромбоциты - 257 х 109 л.

Нейтрофилы:

- Палочкоядерные - 6%;

- Сегментоядерные - 61%;

- Эозинофилы - 1%;

- Лимфоциты - 20%;

- Моноциты - 4%;

- MCV - 121 (повышен);

- MCH - 33;

- MCHC - 314;

- MPV-13,5 (повышен);

- PDW-20 (повышен);

- RDW-16,8 (повышен).

2. ОАМ от 08.09.2014:

- Цвет - соломенно-желтый;

- Прозрачность - полная;

- Реакция - кислая;

- Плотность - 1018;

- Белок - 0,3 г/л (Протеинурия);

- Сахар - нет;

- Уробилиноген 16 (повышен);

- Эпителий плоский - 3-5 в поле зрения;

- Лейкоциты - 2-2 в поле зрения), a-амилаза в моче - 1411 Ед/л (Норма до 1000 Ед/л).

3. БАК от 08.09.14: билирубин- 8,3 мкМ/л (повышен):

- АЛТ- 71 Ед/л (повышена);

- АСТ- 54 Ед/л (повышена);

- Липаза -78 Ед/л (повышена);

- УЗИ органов брюшной полости и почек от 05.09.14.

Коагулограмма от 08.09.14:

- Фибриноген - 53 г/л;

- АЧТВ - 37,7 сек.

Дифференциальная диагностика:

1. Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести между острым катаральным холециститом, пенетрацией язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью;

2. Острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно пропальпировать умеренно увеличенный болезненный желчный пузырь. При панкреатите боли не локализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т. д. Ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок, признаки камней в желчном пузыре, диаметр общего печеночного протока 9 мм. и более. Данный диагноз можно исключить;

3. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными (теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы (амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и др.) Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. Данный диагноз также можно исключить;

4. При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе. (в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают, и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита (симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера;

5. При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей). Также частым признаком панкреатита является рвота, которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у нашего пациента.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб пациента (на резкие боли во всех отделах живота, тошноту, рвоту), данных анамнеза заболевания (в апреле 2014 года проходил лечение в ГКБ 40 по поводу острого панкреатита). Обострение заболевания связывает с погрешностями в диете, тошнота, рвота и ухудшением общего состояния данных лабораторных и инструментальных методов исследования (ОАМ - повышена, a-амилаза в моче - 1411 Ед/л (Норма до 1000 Ед/л) 3. БАК от 08.09.14: билирубин- 8,3 мкМ/л (повышен), АЛТ- 71 Ед/л (повышена), АСТ-54Ед/л (повышена), липаза -78 Ед/л (повышена).

Результаты УЗИ органов брюшной полости и почек от 05.09.14: Спленомегалия, диффузные изменения печени, хронический панкреатит.

Пациенту можно поставить следующий клинический диагноз.

Основной: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: нет.

Лечение.

Назначено консервативное лечение:

1. Диета: Исключение жирной, жареной, солёной, острой пищи;

2. Ингибитор протеаз: Контрикал 1,0 в/м - 3 раза в день;

3. Спазмолитик: Дротаверин 2,0 в/м - 3 раза в день;

4. Антибактериальная терапия: Ципрофлоксацин 400,0 в/в 2 раза в день;

5. Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенно-стимулированную и эндогенно-стимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина;

6. Дезинтокикационная терапия:

- Sol.Glucosae 5%, 800,0;

- Insulini 8Ед;

- Sol. Ringer 800,0;

- Sol. NaCl 0.9% - 400.0.

7. Противоотечное действие и улучшающий микроциркуляцию в ПЖ: Пентоксифиллин 2% - 5 мл. вместе с NaCl 400,0.

Дневники наблюдения.

08.09.14 г.

Общее состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела - 36,4С.

Пациент предъявляет жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, тошноты, рвоты не отмечалось.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожный покров бледно-розовый, сухой, чистый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18 в минуту. При перкуссии определяется ясный легочной звук. При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота - 84 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины. панкреатит пациент лечение

Аускультация сердца - тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений - 84 в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, обе половины живота одинаково участвуют в акте дыхания.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул 1 раз в сутки.

09.09.14 г.

Общее состояние пациента стабильное. Предъявляет жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, тошноты, рвоты не отмечалось. Температура тела - 36,3С.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожный покров бледно-розовый, сухой, чистый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 17 в минуту. При перкуссии определяется ясный легочной звук. При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота - 90 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины.

Аускультация сердца - тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений - 90 в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, обе половины живота одинаково участвуют в акте дыхания.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул 1 раз в сутки.

Прогноз хронического панкреатита при отсутствии адекватной терапии неблагоприятный, особенно у больных кальцифицирующим алкогольным панкреатитом при продолжении приема алкоголя.

При этом быстро прогрессирует недостаточность поджелудочной железы, проявления алкогольной болезни со стороны других органов. У больных обструктивным панкреатитом для благоприятного прогноза необходимо добиться ликвидации причин, приведших к обструкции, в том числе - хирургическими методами лечения. Соблюдение диеты и правильно подобранная лекарственная терапия могут обеспечить более или менее длительное стабильное состояние больного.

Пациент, 35 лет, госпитализирован в ГКБ №40 05.08.2014 с жалобами на опоясывающие боли вокруг живота, тошноту, рвоту.

На основании жалоб пациента (на резкие боли во всех отделах живота, тошноту, рвоту), данных анамнеза заболевания (в апреле 2014 года проходил лечение в ГКБ 40 по поводу острого панкреатита). Обострение заболевания связывает с погрешностями в диете, тошнота, рвота и ухудшением общего состояния:

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования (a-амилаза в моче - 1411 Ед/л (Норма до 1000 Ед/л). БАК от 08.09.14: билирубин- 8,3 мкМ/л (повышен), АЛТ - 71 Ед/л (повышена);

- АСТ-54Ед/л (повышена), липаза - 78 Ед/л (повышена).Заключение УЗИ органов брюшной полости и почек от 05.09.14: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, хронический панкреатит.

Основной: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий:

Назначено лечение:

- Голод;

- Контрикал 1,0 в/м - 3 раза в день;

- Дротаверин 2,0 в/м - 3 раза в день;

- Ципрофлоксацин 400,0 в/в - 2 раза в день;

- Сандостатин 1,0 в/в - 3 раза в день;

- Пентоксифиллин 2% - 5 мл. вместе с NaCl 400,0.

Размещено на Allbest.ru

...