Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

1. Производство керамических изделий

2. Классификация и свойства керамики

3. Виды керамических масс

4. Металлокерамические коронки

5. Проблемные области при протезировании металлокерамикой

6. Показания к применению металлокерамических коронок

7. Изготовление временных коронок

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Керамика является первым искусственным материалом, полученным человеком. Он был известен еще с глубокой древности и использовался, в основном, для декоративных целей. Из него изготавливали посуду, декоративные и бытовые изделия. Позже, в 20 веке, сфер применения данного материала стало значительно больше, настала эпоха «пластмасс и керамики».

С развитием технологии над созданием керамики продолжали работать. Так появилась ее техническая разновидность, используемая в приборостроении, электротехнике, транспорте, энергетике, машиностроении, медицине и других областях. От традиционной керамики ее отделяет техническое назначение. Широкое применение этого материала обусловлено его уникальными свойствами. Техническая керамика используется во многих областях человеческой деятельности.



1. Производство керамических изделий

Керамику получают путем спекания порошков нужного состава. Она имеет кристаллическую пористую структуру. Для ее получения используют различные химические элементы. Изделие формуют путем прессования, а затем оно проходит обжиг. Полученная продукция известна своей стекловидной гладкой поверхностью, хотя сам материал имеет пористую структуру. Такую поверхность получают, покрывая перед обжигом изделия специальной глазурью, которая при высоких температурах плавится и образует всем известный гладкий стекловидный слой. Кроме того, что он улучшает эстетические свойства, он также является водо- и газонепроницаемым. Точное соблюдение режима обжига дает керамике тот необходимый состав и обеспечивает важнейшие свойства этого материала.

2. Классификация и свойства керамики

Керамика техническая классифицируется на типы соответственно химическому составу и области применения. Так, существует электротехническая (традиционная), броммелитовая, кварцевая керамика, керамика на основе магния и диоксида циркония и др. В зависимости от входящих в ее состав химических элементов они имеет следующие свойства:

диэлектрические - керамические изоляторы с успехом применяются в самых разных сферах человеческой деятельности;

сверхпроводниковые - данные изделия способны проводить электрический ток;

высокая теплопроводность - такая керамика используется в мощных СВЧ-приборах, теплоотводах, в ядерной энергетике;

огнеупорность - высокое сопротивление огню, низкая нагреваемость;

механическая прочность - такие материалы используются для производства абразивных материалов, резцов для металла, износостойких инструментов;

теплоизоляционные свойства - такие характеристики незаменимы при производстве костных имплантатов;

высокая механическая прочность на сжатие и изгиб;

высокая твердость.

Перечислять свойства этого материала можно долго. Из него производят изоляторы свечей зажигания в автомобилях, часто используют в стоматологии, микросхемы и их корпусы, высокотемпературные реле, контактные кольца, трубы для изоляции, трубки для защиты термоэлементов, лабораторные инструменты и многое другое.

Керамика - группа материалов для восстановления зубных рядов, на которой остановимся более подробно. Керамика, также как и металлы один из старейших материалов, применяемых в стоматологической практике. В 1736 году Дмитрий Иванович Виноградов уроженец Суздаля со своими товарищами - М.В. Ломоносовым и Р.Райзером был послан Петербургской Академией Наук в «немецкие земли» для изучения горного дела и рукописного искусства. Вернувшись в Россию через восемь лет в звании «бергместера» с соответствующим аттестатом он экспериментирует в области «рецепта» фарфоровой массы. Успехи были столь значительны, что 19 марта 1753 года в «Санкт-Петербургских ведомостях» №23 появилось объявление о приёме заказов на фарфоровые изделия. С тех пор мало, что изменилось в базовом рецепте фарфора.

Говоря о стоматологической керамике, часто используют два термина для обозначения данного класса восстановительных материалов - керамика и фарфор. По определению энциклопедического словаря (Энциклопедический словарь, М., «Сов. энциклопедия», 1985), слово «керамика» произошло от греческого keramike - гончарное искусство (ker- amos-глина). К керамике относят изделия и материалы, полученные спеканием глин и их смесей с минеральными добавками, а также оксидами и другими неорганическими соединениями. Фарфор - это белая полупрозрачная (прозрачная) керамика, которую обжигают до глазурованного состояния.

Первые составы фарфора имели повышенную хрупкость. Их применение в восстановительной стоматологии ограничивалось изготовлением искусственных зубов и, в редких случаях, коронками для одиночных зубов. С развитием стоматологического материаловедения и совершенствованием материалов для восстановления зубов применение керамических материалов существенно расширилось.

В общем виде состав керамики представляет собой смесь полевого шпата, каолина, кварца и красителей. Полевой шпат является очень распространенным минералом, входящим в состав гранита и других горных пород. Температура его плавления от 1150 до 1200 °С. Полевые шпаты, используемые для стоматологического фарфора, представляют собой смеси натриевого и калиевого полевого шпата. Натриевый полевой шпат называется альбитом, калиевый - микроклином или ортоклазом. Последний - основной материал для получения стоматологической фарфоровой массы.

Каолин, или белая глина, представляет собой продукт разрушения горных пород, состоящий в основном из минерала каолинита, который является соединением алюминия и кремневой кислоты. Каолин - гидратированный алюмосиликат, который действует в качестве связки, повышая способность необожженного фарфора к моделированию. Из-за непрозрачности в состав стоматологической керамики его добавляют только в очень маленьких количествах, если вообще добавляют. При нагревании до температуры 1350 °С каолин спекается, а при нагревании до 1850 °С - плавится.

Кварц - самый распространенный минерал. По своему химическому составу он является ангидридом кремниевой кислоты. В природе встречается в виде прозрачных призм, которые называют горным хрусталем. В зависимости от примесей кварц может принимать различные оттенки. Температура плавления кварца 1800 °С. При расплавлении он превращается в стекловидную массу высокой прочности.

Для окрашивания стоматологического фарфора применяют различные оксиды металлов - железа, титана, кобальта и хрома. В состав фарфоровой массы вводят и другие компоненты. Например, плавни (флюсы). Эти вещества понижают температуру плавления фарфоровой массы (карбонат натрия, карбонат кальция и др.). Температура их плавления не выше 800 °С. Пластификаторы - вещества, которые вводят в фарфоровые массы, не содержащие каолина. В качестве пластификаторов используют органические вещества (декстрин, крахмал, сахар), которые полностью выгорают при обжиге. Эти вещества необходимы для придания пластичности фарфоровой массе во влажном состоянии.

Сравнивая составы бытового и стоматологического фарфора, можно легко заметить, что в составе последнего преобладает полевой шпат, а в бытовом - каолин.

В зависимости от соотношения основных компонентов - полевого шпата, каолина и кварца, а также некоторых добавок, фарфор может быть тугоплавким (высокотемпературным), среднеплавким (среднетемпературным) и низкоплавким (низкотемпературным).

Благодаря сложным составам современного стоматологического фарфора, в котором присутствует ряд модифицирующих добавок, и широкой вариации режимов обжига, существует возможность варьирования свойствами фарфора в соответствии с конкретным назначением в стоматологии.

Стоматологические фарфоровые массы получают смешиванием исходных компонентов, сплавлением их и затем резким охлаждением в воде. Большое значение имеет тщательный контроль чистоты исходного сырья. Смесь (шихту) помещают в шамотовые тигли и проводят обжиг до получения расплава - стекломассы, которую затем резко охлаждают. В результате такого охлаждения в массе возникают внутренние напряжения, которые приводят к ее растрескиванию. Этот процесс называют фриттованием, а полученный в результате его продукт фриттой. Фритта, как хрупкий материал, легко размалывается в тонкий порошок. Фриттование способствует перемешиванию составных частей массы.

Окрашивание и получение различных оттенков стоматологических фарфоровых масс осуществляют добавлением к порошку шихты окрашивающих пигментов. Во время предварительного плавления (фриттования) между компонентами проходят пирохимические реакции и связанные с ними усадочные процессы.

При рентгеноструктурном анализе в обожженной стоматологической керамике определяется кристаллическая фаза лейцит. Наличие лейцита в фазовом составе является отличительной особенностью стоматологической керамики, так как в бытовом фарфоре такая кристаллическая фаза отсутствует. Присутствие лейцита в стоматологической керамике обусловлено использованием в качестве исходного компонента калиевого полевого шпата. Лейцит в фарфоре образуется при термическом разложении калиевого полевого шпата:

при этом SiO₂ растворяется в образовавшемся стекле, повышая вязкость расплава. Кристаллы лейцита в виде глобул, равномерно и в большом количестве распределенные в стеклянной матрице, препятствуют распространению трещины и тем самым повышают прочность фарфора. Кроме того, кристаллы лейцита в отличии от муллита (кристаллической фазы бытового фарфора) обладают прозрачностью.

Муллит образуется из каолина (каолинита) при обжиге керамической массы при температуре 1200-1300 °C для изготовления изделий бытового назначения.

Во время последующих обжигов керамических масс в зуботехнической лаборатории порошки фарфоровых масс сплавляются или точнее спекаются при обжиге с образованием восстановительного протеза. Температура этого обжига зависит от состава фарфора и ее следует тщательно контролировать, чтобы получить нужную структуру материала и свести к минимуму пиропластическое течение.

Хотя многие восстановительные марки фарфора содержат кристаллическую фазу, их следует рассматривать как стекла. Высокотемпературный фарфор может быть более точно назван «полевошпатным стеклом».

Многочисленными микроскопическими исследованиями установлены следующие структурные элементы фарфора: стекловидная изотропная фаза, состоящая из полевошпатного стекла; не растворившиеся в стекле оплавленные частицы кварца; кристаллы лейцита, распределенные в аморфном полевошпатном стекле; микропоры.

Количество стеклофазы возрастает при повышении температуры плавления и увеличении времени плавки. Нерастворившиеся частицы кварца вместе с кристаллами лейцита образуют скелет структуры фарфора.

Важное влияние на свойства фарфора оказывает пористость. Закрытая пористость влияет и на эстетические свойства (уменьшение прозрачности керамического восстановления), и на механическую прочность фарфора. Наибольшую пористость масса имеет перед началом спекания, по мере образования стекловидной фазы пористость снижается, повышается плотность материала и, соответственно, сокращаются размеры изделия.

3. Виды керамических масс

Прессованная керамика в ортопедической стоматологии появилась в ответ на резко возросший спрос на качественные эстетические реставрации в полости и рта. Предшествовавшие прессованной керамике технологии (фарфоровые, пластмассовые, композитные ортопедические конструкции) имели ряд существенных технологических недостатков - недостаточная прочность, низкие эстетические показатели, недостаточная точность. Вокруг технологии прессования керамики ходит много противоречивых слухов среди врачей, зубных техников и пациентов. В большинстве своем это связано с тем, что в споре участвуют не совсем компетентные люди.

Секреты этого вида протезирования следующие:

1. Прессованная керамика - это ортопедическая конструкция, призванная восстановить утраченную анатомическую, функциональную или эстетическую часть зуба. Прессованная керамика бывает бескаркасной (безметалловой), так и напрессованной на каркасы из диоксида циркония - эти виды протезирования имеют наибольший положительный эстетический эффект т.к. данные ортопедические конструкции наилучшим образом позволяют повторить оптические свойства зуба и как следствие позволяют добиться естественного вида проведённой реставрации. Кроме того прессование керамики может осуществляться и на металлические каркасы, причём каркас может быть из любого металла, предназначенного для обычной металлокерамики: кобальт-хром, никель-хром или золотосодержащий сплав;

2. Блоки из прессованной керамики можно использовать для микропротезирования т. е. изготовления цельно керамических конструкций, таких как ламинаты (виниры) и вкладки;

3. Зубы, которые используются под такие конструкции, врач обрабатывает с минимальной травмой для окружающей десны, зачастую даже выше уровня края десны, в результате чего даже при оголении шейки зуба вследствие атрофии окружающих его тканей внешний вид таких коронок остается неизменным;

4. Благодаря технологии прессования под давлением, кристаллы керамики плотнее соединяются друг с другом, чем при спекании обычной керамики, так что прессованная конструкция прочнее;

5. Что касается данного метода протезирования - это более высокая стоимость ортопедических конструкций, т.к. для изготовления данных реставраций используются более дорогое оборудование и расходные материалы.

4. Металлокерамические коронки

Металлокерамические коронки - наиболее удачный на сегодняшний день компромисс между прочностью, эстетикой и стоимостью при протезировании зубов. Металлокерамические коронки получили свое название из-за того, что они:

· имеют внутри литой металлический каркас -

· такой каркас имеет толщину 0,3 - 0,5 мм. Как правило, он делается из специально разработанного для стоматологии кобальто-хромового или никель-хромового сплавов. Однако также возможно применение сплавов из драгоценных металлов, состоящих из золота, платины, палладия и др. в различных пропорциях.

Отсюда, принято различать и виды металлокерамических коронок:

> металлокерамика на кобальто-хромовом сплаве

> металлокерамика на золоте и т.д.

Использование сплавов на золоте имеет большой плюс, т.к. за счет желтизны металла удается добиться более естественного оттенка коронок, что особенно важно при протезировании передних зубов.

· металлический каркас сверху покрывается керамической массой - облицовка каркаса проходит в виде послойного ручного нанесения слоев керамики. После нанесения каждого слоя происходит обжиг коронки в специальной печи при температуре 800 - 950 градусов. Именно при такой технологии нанесения слоев керамики и температуре обжига достигается прочная химическая связь керамики и металла.

Достоинства металлокерамических коронок

1. Достаточно приемлемая эстетика - в случае, если металлокерамические коронки изготовлены качественно - они будут в значительной мере соответствовать внешнему виду ваших естественных зубов. Однако, несомненно металлокерамика будет уступать в эстетике коронкам из безметалловой керамики.

2. Долговечность и прочность - литой металлический каркас обеспечивает прочность конструкции, керамическая облицовка не подвержена кариесу или истиранию. Иногда возможны лишь небольшие сколы керамической массы, но это случается весьма не часто. Кроме того, существует возможность ремонта сколов керамики прямо в полости рта.

Недостатки металлокерамических коронок

· Необходимость сошлифовывания большого объема тканей зуба -

· эта необходимость определяется минимальной толщиной стенок металлокерамической коронки. Сошлифовывание обычно производится на глубину 1,5-2 мм со всех сторон зуба

Поэтому желательно: при восстановлении передних зубов отдавать предпочтение винирам, при восстановлении жевательных зубов -восстановительным вкладкам. К сожалению, для этого не всегда есть условия.

· Необходимость депульпирования зубов - в большинстве случаев - связи с большим объемом сошлифовки твердых тканей зуба создаются условия, при которых в процессе сошлифовки возможен термический ожег пульпы зуба и ее гибель. Порой гибель пульпы и развитие воспаления развивается не сразу, а спустя длительное время после фиксации коронки. Это может потребовать снятия коронки, перелечивания зуба, и соответственно ведет к необходимости повторного протезирования.

Поэтому, в целях предупреждения термического ожога пульпы - производят депульпирование зуба и пломбирование корневых каналов. Чаще всего удается оставлять живыми большие коренные зубы, у которых большой размер коронки и большой объем твердых тканей (эмали и дентина). Конечно, по возможности необходимо оставлять зубы под коронками - живыми, т.к. зубы в этом случае не становятся такими же хрупкими как депульпированные, и соответственно смогут прослужить дольше.

5. Проблемные области при протезировании металлокерамикой

· Синюшность краевой десны - в большинстве случаев непосредственно сразу после протезирования или в отдаленном будущем можно заметить появившуюся синюшность десневого края в области коронок. Это связано с наличием металлического каркаса. Если Вы улыбаетесь широко (при улыбке хорошо видна десна), то синюшность может бросаться в глаза.

· Коронка может быть заметна на фоне собственных зубов - это также связано с наличием металлического каркаса, благодаря которому у металлокерамики отсутствует некоторая полупрозрачность, свойственная настоящим зубам. Поэтому металлокерамика выглядит несколько искусственно на фоне собственных зубов.

Это особенно значимо в области передних зубов, т.к. при разговоре и улыбке на них всегда падает естественный свет, который будет подчеркивать прозрачность собственных зубов и одновременно - непрозрачность металлокерамических.

Важно:

Если Вы протезируете сразу несколько зубов, например, все передние зубы от «клыка до клыка», то эта искусственность не будет сильно бросаться в глаза, т.к. в линию улыбки будут преимущественно попадать только зубы под коронками.

Если Вы протезируете только один или два передних зуба, то готовьтесь к тому, что коронки в любом случае в какой-то мере будут заметны. Эта заметность будет более выражена, если под металлокерамику берется только один передний зуб. Это связано с тем, что глаз человека в первую очередь обращает внимание на отличия симметричных объектов.

Поэтому, если для Вас нужна полная незаметность, то в этом случае нужны коронки только из безметалловой керамики.

При обсуждении методики протезирования фарфоровыми коронками часто указывается один существенный недостаток, свойственный этому виду протезов, а именно -- на недостаточную их прочность. Как показывает клинический опыт, фарфоровые коронки иногда раскалываются в полости рта. Присущая им хрупкость значительно возрастает при нарушении технологии или в силу клинических условий, затрудняющих получение толстой коронки.

Исходя из этого, необходимо получить протез, имеющий наряду с высокими эстетическими свойствами фарфора достаточно большую механическую прочность. Эта проблема была решена практически полностью с разработкой и внедрением металлокерамических протезов. Главная задача, которая стояла перед специалистами, заключалась в обеспечении надежного соединения металла с керамикой. Надежное сцепление металлического сплава с фарфором достигается посредством создания окисной пленки, обеспечивающей химическое соединение с керамической массой при ее обжиге. Необходимо также обеспечить совпадение термических коэффициентов расширения керамики и сплавов.

6. Показания к применению металлокерамических коронок

К показаниям применения эстетических коронок из металлокерамики в специальной литературе уделяется недостаточное внимание.

В подходе к названной проблеме просматриваются три основных направления.

* Одни находят целесообразным рассматривать показания с точки зрения количества сошлифовываемых твердых тканей, условием для применения этих протезов считается возможность создания межокклюзионного пространства в 0,3 мм (на толщину колпачка), а при облицовывании поверхности металла керамикой в этом месте -- до 2 мм.

* Второе направление связано с применением металлокерамических мостовидных протезов (О. Д. Глазов и соавторы (1983)), протяженность дефектов при применении протезов из сплавов благородных металлов должна находиться в пределах двух-трех зубов, а из неблагородных -- двух-четырех зубов, поскольку даже незначительные деформации промежу-точной части могут привести к откалыванию фарфора. Основным критерием определения протяженности металлокерамического протеза авторы считают высоту коронок опорных зубов. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности для увеличения протяженности протеза.

* Третье направление заключается в комплексном подходе. Мы понимаем под этим обсуждение показаний с учетом, как конструктивных особенностей металлокерамических протезов, так и клинической картины.

Показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:

1. Нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств -- "тетрациклиновые зубы" и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей -- наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).

2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.

3. Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.

4. Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.

5. Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

6. Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок. зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Противопоказания к применению металлокерамических коронок.

Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:

1. протезирование детей и подростков с живой зубов пульпой

2. низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками

3. большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, (В. И. Буланова (1991)), могут быть отнесены:

1. аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием

2. резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой

3. повышенная стираемость твердых тканей зубов

4. парафункции жевательных мышц.

Некоторые авторы (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров X. А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твердость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов.

Вряд ли следует недооценивать шинирующие свойства металлокерамических протезов.

Вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед наложением металлокерамических протезов.

Так, В. И. Буланов с соавторами (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако, если по каким-либо причинам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели и т. д.), можно депульпироватъ опорные зубы.

Использование депульпированных зубов в качестве опорных имеет один весьма серьезный недостаток, т.к. что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей и подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам:

* полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину

* после депульпирования резко снижается прочность окружающих полость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов. В целом же сформированная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.

У молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. При этом особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возможных ошибок. Большую роль играет правильно подобранный метод обезболивания. После подготовки зубов обязательно применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспалительных изменений пульпы.

При протезировании металлокерамическими конструкциями опорой для них могут служить депульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противостоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять ее металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронковой части, то есть штифт должен погружаться в корневой - канал не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать полную замену коронки депульпированного зуба искусственной культей из металла со штифтом или покрытие одновременно нескольких рядом стоящих зубов.

7. Изготовление временных коронок

Для предупреждения возможной реакции пульпы на препарирование зубов следует широко применять временные коронки. А также известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, длительное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Наконец, для пациентов с неустойчивой психикой, болезненно переносящим нарушение формы, величины и цвета передних зубов, провизорные коронки имеют большое значение.

Наибольшее распространение получили три способа изготовления временных коронок:

1. перед подготовкой зубов получают оттиск альгинатной массой и по нему отливают рабочую модель из гипса. Глазным скальпелем или острым шпателем подготавливают опорные зубы модели под пластмассовые коронки. Для облегчения последующей припасовки коронок снимаемый слой гипса должен быть несколько меньше слоя твердых тканей, который будет снят с естественного зуба. Опорные зубы на гипсовой модели смазывают вазелином, в отпечатки зубов на оттиске кладут приготовленную самотвердеющую пластмассу, подобранную заранее по цвету естественных зубов. Оттиск накладывают на модель и удерживают на ней до окончания полимеризации пластмассы. После этого модель отделяют от оттиска. Пластмассовые коронки освобождают от гипса, обрабатывают, полируют и проверяют в полости рта больного.

2. По оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с помощью термовакуумного аппарата и пластинки из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. Она должна закрывать все опорные зубы, а при протезировании мостовидным протезом охватывать не менее двух зубов с каждой стороны дефекта. На второй гипсовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготовленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола смазывают тонким слоем вазелина, заполняют самотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику. При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая окклюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изготовлении, а затем соединяются с опорными коронками мостовидного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.

3. Было обнаружено одно существенное преимущество: при изготовлении временных протезов отсутствует контакт препарированных зубов и краевого пародонта с мономером пластмассы. Однако присущая самотвердеющей пластмассе пористость снижает качество временных протезов. Выходом из положения может быть полимеризация самотвердеющей пластмассы в специальной барополимеризационной камере под давлением в 6 атм. Это существенно улучшает качество провизорных коронок.

Высокая эстетичность временных пластмассовых протезов может быть обеспечена использованием пластмасс горячей полимеризации. Для этого на рабочей гипсовой модели, полученной по альгинатному оттиску до препарирования зубов, с опорных зубов снимают слой гипса на толщину пластмассовых коронок. С помощью моделировочного воска восстанавливают анатомическую форму и, если необходимо, моделируют промежуточную часть мостовидного протеза, а затем осуществляют замену воска на пластмассу горячей полимеризации традиционным лабораторным способом. Готовые временные протезы отделяют от гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику для проверки в полости рта больного.

Этапы изготовление металлокерамического протеза.

Последовательность изготовления металлокерамического протеза следующая: 1) препаровка зубов и получение двухслойного слепка, определение цвета керамического покрытия; 2) изготовление комбинированной разъемной модели; 3) подготовка моделей опорных зубов;

4) получение пластмассового остова (колпачков) коронок; 5) моделирование каркаса коронок; 6) моделирование промежуточной части протеза; 7) установка литниковой системы, приготовление огнеупорной формы и получение каркаса протеза методом литья; 8) припасовка и шлифовка каркаса; 9) обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки; 10) нанесение первого--грунтового слоя керамического покрытия и его обжиг; 11) моделирование из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части;

12) второй обжиг; 13) коррекция размера, формы керамического покрытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток; 14) третий обжиг; 15) припасовка протеза в полости рта; 16) коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном (четвертом) обжиге;

17) окончательная обработка металлического каркаса протеза; 18) фиксация протеза в полости рта.

Изготовление комбинированной разъемной модели не отличается от описанной выше методики.

Подготовка зубов под металлокерамические коронки

Многие авторы сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфоровой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки. У пациентов в возрасте 20--30 лет препарирование зубов следует проводить осторожно, опираясь на данные клинического и рентгенологического обследования. В случае опасности повреждения пульпы ее следует удалить, пожертвовав ее функцией ради эстетики. При необходимости культя депульпированного зуба укрепляется известными способами.

Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в несколько последовательных этапов:

1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;

2) сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами;

3) сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;

4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности;

5) сглаживание граней зуба

6) препарирование придесневой части зуба.

Приступая к протезированию, важно точно представлять объем хирургического вмешательства, который зависит не только от толщины колпачка (она всегда примерно одинакова), но и от места расположения фарфоровой облицовки.

На верхних передних зубах фарфоровая облицовка располагается на вестибулярной и контактной поверхностях колпачка. Особое внимание уделяется вестибулярной стенке. Снимаемый слой ткани у резцов и клыков равен 1--1,5 мм.

При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных поверхностей клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда меньше, чем на дистальной. Препарирование всех передних верхних зубов с небной стороны проводится только на толщину металлического колпачка.

У пациентов 20--30 лет подготовка передних зубов на уровне шейки проводится без уступа. Протезы выглядят красиво благодаря утолщению их вестибулярной поверхности. Но эта рекомендация относится только к тем случаям, когда у пациента длинная верхняя губа, а верхние зубы находятся в прямом или обратном соотношении с нижними. Препарирование нижних резцов в этом возрасте возможно лишь при их крупных размерах. По вестибулярной поверхности и режущему краю клыков, а также с язычной стороны до бугорка можно снимать до 1,5 мм тканей, а с контактных -- до 1 мм. Особую осторожность следует проявлять при препарировании шейки зуба, где необходимо отступать от уровня десны на 1--1,5 мм. Однако это возможно лишь при условии, что эти поверхности не видны при разговоре и улыбке. У первых и вторых премоляров облицовывают вестибулярные поверхности, щечные и небные бугорки. Между последними, остается полоска металла, не покрытая фарфором. Соответственно с вестибулярной поверхности снимается слой тканей до 2 мм, а с бугорка -- 1,5--2 мм. Мезиодистальная бороздка верхних премоляров является опасной зоной, и слой снимаемых здесь тканей не должен превышать 0,5--1 мм.

У первого моляра верхней челюсти фарфором облицовывают только переднещечный бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из этого, слой снимаемых тканей может доходить до 2 мм. При необходимости расширить площадь облицовки возможно некоторое утолщение её вестибулярной поверхности, это не вызовет нарушения речи или несоответствия эстетическим требованиям.

У нижних премоляров и первых моляров фарфором покрывают жевательные, вестибулярные и язычные поверхности. Последние две можно облицовывать до экватора, поскольку они видны при улыбке и разговоре, особенно у лиц небольшого роста. Слой снимаемых здесь тканей составляет 1,5--2 мм. Моляр с язычной стороны фарфором можно не покрывать.

Вторые и третьи нижние и верхние моляры не облицовывают, поэтому их препарируют только на толщину металлического колпачка.

Препарирование зубов у лиц старше 30--35 лет проводят в объеме, позволяющем наложить колпачок с фарфоровой облицовкой без опасности вызвать ожог пульпы. Резцы и клыки верхней челюсти препарируют с уступом в виде плавного ската или закругления на вестибулярной и контактной поверхностях. На резцах ширина уступа на всем протяжении одинакова и равна 1--1,5 мм. При переходе с контактной на небную поверхность уступ плавно сходит на нет. На верхних клыках величина уступа различна: на губной и дистальной контактной поверхности 1,5 мм, а на медиальной -- 1 мм.

Контактные и боковые поверхности препарируются на конус под углом не более 5--7°. На сагиттальном распиле такой зуб должен напоминать разносторонний треугольник с очень ост-рым углом, поскольку режущий край сходит на нет.

На верхних боковых зубах уступ шириной не более 1 мм располагается на губной поверхности и плавно сходит на нет на контактных.

Препарирование зубов нижней челюсти ничем не отличается от подготовки подобных зубов у пациентов 20--30 лет.

Cчитаетcя возможным применять три способа подготовки зубов под металлокерамику.

Все более широкую популярность получает третий способ -- подготовка естественных зубов без уступа. Препарирование зубов с уступом требует от врача высокого профессионального мастерства. Овладение методикой препарирования зубов с уступом требует от врача максимального напряжения его индивидуальных способностей. В то же время методика подготовки зубов без уступа считается упрощенной весьма условно, так как снятие твердых тканей в пришеечной области требует достаточно ясного представления о поставленной задаче. Нужно снять именно такое количество тканей зуба, которое необходимо для размещения металлокерамической коронки без искусственного увеличения ее объема.

Режим препарирования зуба. Препарирование проводится алмазным инструментом. Эмаль и поверхностные слои дентина сошлифовывают турбинной бормашиной. С увеличением толщины слоя снимаемых тканей скорость вращения бора должна уменьшаться. Формирование уступа и окончательное оформление раневой поверхности проводят на минимальных оборотах с применением мелкозернистого инструмента или, как советуют некоторые авторы, даже вручную с помощью специальных скребков. Это предохранит пульпу зуба от ожога. Препарирование зуба, даже при соблюдении правил хирургической обработки, вызывает раздражение пульпы в виде расширения сосудов, небольшого отека и выхода из капилляров в окружающую соединительную ткань единичных лейкоцитов . Е. И. Гаврилов называет это состояние "начальной фазой септического воспаления" и считает его обратимым.

Методика получения слепков под металлокерамику

Оттиск для изготовления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного оттиска.

Для получения этого оттиска применяются специальные силиконовые оттискные массы (сиэласт-05; экзафлекс и др.). Они состоят из нескольких паст: паста высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в экзафлексе, вигалене и некоторых других оттискных массах есть паста средней вязкости, которую можно вводить в десневую бороздку, в каналы и полости в зубе с помощью специального шприца с канюлей.

До препарирования зуба снимают оттиск с зубного ряда густой пастой. После препарирования этот оттиск заполняют жидкой пастой -- и вновь вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей и точно отражает рельеф шейки зуба и расширяет десневую бороздку. Если с помощью двойного оттиска не произошло раскрытия десневого кармана, то перед снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют введением в него на 15--20 минут хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05--0,1% раствором галазолина, нафтизина, санорина или оростата.

Полезно проводить расширение десневого кармана механическими или химическими средствами. Наименее травматичным является расширение струёй теплого воздуха, подаваемого бормашиной. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого кармана следует проводить после аппликационного обезболивания. Кроме того, достаточно хорошие результаты дает получение оттиска с помощью временных коронок из быстротвердеющей пластмассы . Этот метод может быть рекомендован и при наличии нескольких препарированных зубов, находящихся рядом и имеющих сформированный под десной уступ. Временные коронки, заполненные, например, корригирующей пастой, входящем а комплект экзафлекса, дентафлекса, оптосила или ксантопрена, накладываются на зубы. Край коронки способствует расширению десневого кармана, а сама коронка, выполняющая роль индивидуальной ложки и способствующая созданию равномерного давления на оттискной материал, позволяет получить чрезвычайно точный отпечаток. Общий оттиск, снятый вместе с временными коронками, дает возможность изготовить комбинированную модель очень высокого качества.

При снятии оттисков для изготовления металлокерамических коронок находит применение и индивидуальная ложка заранее припасованная в полости рта, она может создать различную степень нагрузки на ткани протезного ложа и обеспечить наилучшее отображение протезного ложа.

Приготовленные по полученным оттискам рабочие модели составляются в положение центральной окклюзии после определения центрального соотношения челюстей в полости рта больного с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.

Технология металлокерамических искусственных коронок

Полученные оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. В отпечатки препарированных зубов устанавливают штифты и фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из прочного гипса рекомендуется при его размешивании использовать специальные вакуумные установки (типа "мультивак"). Второй слой обычного гипса заливается после установки ретенциоиных приспособлений, обеспечивающих механическое соединение первого и второго слоя. При изготовлении металлокерамических коронок на несколько рядом стоящих зубов, а также при изготовлении мостовидных протезов следует обеспечить параллельное расположение штифтов в корпусе модели, для этого разработаны специальные приборы -- фиксаторы штифтов. металокерамика стоматология коронка протезирование

Двухслойный оттиск фиксируют на нижнем столике техническим оптозилом. Хвостовики, закрепленные на специальных спицах параллельно друг к другу, устанавливаются в отпечатках препарированных зубов. Перед заполнением оттиска высокопрочным гипсом верхний фиксатор со спицами и хвостовиками отводят в сторону на 90°, затем заливают отпечатки зубов и части альвеолярного отростка твердыми сортами гипса (супергипс, мраморный гипс и т. д.) и возвращают столик со спицами в исходное положение, то есть точно над отпечатками препарированных зубов. После затвердевания гипса удаляют спицы. Оттиск с отлитыми из прочного гипса зубами и фиксированными в нем хвостовиками окончательно заливают обычным медицинским гипсом. После затвердевания гипса слепок удаляют, а модель распиливают Лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части до уступа или шейки, строго придерживаясь ее периметра и профиля поперечного сечения, и вновь устанавливают на свое место, проверяя качество изготовления и точность установления на модели. Для компенсации усадки сплава, из которого изготавливается колпачок, модельную культю препарированного зуба дважды покрывают лаком.

Для предупреждения деформации восковой репродукции колпачка при снятии его с модели культи зуба разработана методика использования специальной беззольной пластмассы. Она выпускается в виде круглых заготовок толщиной 0,1 и 0,6 мм и предназначена для изготовления пластмассовых колпачков вместо восковых. Колпачок из такой пластмассы, легко выгорающий без шлаков, точно повторяет форму модельной культи зуба, имеет заданную толщину и не деформируется при снятии.

Для изготовления колпачка два сложенных вместе пластмассовых диска закрепляют в специальном зажиме и нагревают над пламенем горелки до пластичного состояния. Появление прозрачности по всей поверхности пластмассы свидетельствует о готовности ее к дальнейшей работе. Диски устанавливают над кюветой, заполненной мольдином или техническим пластилином, и вдавливают в них модельную культе» препарированного зуба, полностью погружая ее в кювету. Такая процедура позволяет получать колпачок равномерной толщины. При остывании пластмасса быстро твердеет. Приготовленный пластмассовый колпачок снимают с модельной культи зуба и укорачивают на 0,5 мм выше уступа. Моделировочным воском уточняют колпачок в области уступа, удаляют внутренний колпачок толщиной 0,1 мм, предназначенный для компенсации усадки сплава, и передают пластмассовый колпачок в литейную лабораторию для замены металлом.

Остов колпачка может быть целиком смоделирован из воска по следующей методике. После нанесения на модельную "культю зуба двух слоев компенсационного лака ее покрывают тонким слоем вазелинового масла и приступают к изготовлению восковой репродукции колпачка. Для этого, расплавив моделировочный воск в специальной емкости, несколько раз опускают в него модельную культю зуба. Воск наслаивают до получения необходимой толщины так, чтобы он полностью покрывал культю вместе с уступом. Коррекция толщины и формы воскового колпачка осуществляется путем наслоения или снятия воска специальным моделировочным инструментом, например, глазным скальпелем.

Моделирование колпачка, выполняющего в последующем роль металлического каркаса и несущего на себе керамическое покрытие, имеет ряд особенностей. Высокое качество литья может быть обеспечено при толщине стенки восковой репродукции колпачка не менее 0,4--0,5 мм. Это создает также определенный запас металла для механической обработки.

Для улучшения теплоотдачи и сокращения площади керамического покрытия на колпачке необходимо моделировать место перехода металлического каркаса в облицовочную часть. Этот участок называют по-разному, но чаще всего он обозначается как "воротничок" или "гирлянда". Ширина и толщина его, как уже было отмечено, определяются у каждого больного индивидуально перед протезированием.

Поверхность восковой репродукции колпачка должна быть гладкой, не иметь острых углов или плоских граней. В придесневой части колпачка и в месте перехода керамического покрытия в каркас на оральной и боковых поверхностях моделируется небольшой скошенный уступ. Следует избегать формирования уступа в месте соединения керамики с каркасом на окклюзионных поверхностях в зоне контакта зубов-антагонистов.

На восковой или пластмассовой заготовке колпачка моделируется литниковая система. Она состоит из отдельных литников, которые имеют вид столбиков из воска диаметром 2--2,5 мм и длиной 5--6 мм. Литники устанавливаются в наиболее толстой части колпачка на режущем крае или жевательной поверхности. Все литники объединяются так называемым питателем, имеющим диаметр 3--3,5 мм и моделируемым вдоль зубной дуги. Концы питателя соединяются между собой и с литниковым конусом. В тонкие места коронок, которые часто не отливаются, рекомендуется устанавливать небольшие восковые отростки, выполняющие роль отводящих воздух каналов. Колпачки с литниковой системой снимают с комбинированной модели и готовят по ней литейную форму.

Для компенсации усадки кобальтохромового сплава разработан специальный формовочный материал "Сиолит". Он позволяет использовать наиболее современный способ безопочного литья.

При формовании необходимо внутреннюю поверхность опоки покрыть тонкой асбестовой прокладкой, компенсируют щей расширение формовочного материала. Восковую заготовку покрывают тонким слоем массы "Сиолит", а после ее затвердевания опоку заполняют этой же массой на вибраторе для удаления воздушных пузырьков. Примерно через 30 мин начинают термическую обработку формы. В первую очередь ее нагревают до 200°С для выставления воска, а затем поднимают температуру муфельной печи до 850°С и прокаливают форму в течение 30 мин. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава.

Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками обрабатывают все его поверхности, одновременно проверяя плавность их переходов и толщину стенок (она должна быть не менее 0,3 мм). При высоком качестве литья обработанная поверхность не имеет литьевых пор, раковин или недоливов. Если же подобные дефекты обнаружены, каркас подлежит переделке. Попытка использовать недоброкачественный каркас для облицовки керамикой приводит, как правило, к откалыванию покрытия, а переделка уже готового протеза вызывает большие затруднения.

Отвечающий всем требованиям колпачок тщательно припасовывается на рабочей модели до тех пор, пока он не будет плотно прилегать к ней. Ориентиром является точное установление края каркаса на уступе в пришеечной части модельной культи зуба. Качество изготовления металлического колпачка проверяется в клинике. Для этого рабочую модель вместе с колпачком передают врачу.

Необходимо отметить также некоторые сплавы применяемые для металлокерамических работ:

* никель-хромовые сплавы (вирон-77, вирон-88, жемени-П, ультратек),

* кобальтохромовые, сплавы на основе золота (дегудент), золота и платины (пантоллойд),

* золота и палладия (бегостар), керамические массы «Виводент-ИТС», «ВМК-68», «Керамике», «Биодент».

Проверка литого колпачка

Литой колпачок тщательно осматривают на модели, обращая внимание на:

* качество обработки его наружной поверхности

* отсутствие пор, раковин

* качество отливки

* проверяют точность припасовки к гипсовой культе зуба

* оценивают положение колпачка по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам исходя из толщины будущего керамического покрытия. Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7--2,0мм. На гипсовых моделях челюстей, фиксированных в артикуляторе, определяют пространство между колпачком и окружающими его зубами -- рядом стоящими и антагонистами. В тех случаях, когда щель между колпачком и соседними зубами, включая и антагонисты, явно недостаточна, для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорного зуба, когда слой удаляемых тканей не соответствующих толщине металлокерамической коронки. Во-вторых, толстый литой колпачок также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики. И в-третьих, существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого колпачка на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о способе устранения дефекта. Колпачок, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорном зубе в полости рта.

Процедура последовательной припасовки литого колпачка:

Для этого влажную копировальную бумагу подкладывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его поверхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их стачивают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет точно устанавливаться на свое место. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. Степень разобщения колпачка с зубами-антагонистами и величину места для облицовочного слоя керамики оценивают в последнюю очередь. Если колпачок отвечает предъявляемым требованиям, его снова передают в лабораторию для нанесения фарфорового покрытия.

...