Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://allbest.ru

Ишемическая болезнь сердца

Это поражение миокарда, связанное с нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями. Морфологическим субстратом является атеросклероз сосудов сердца.

Факторы, снижающие кровоток:

- атеросклероз

- тромбоз

- расстройство микроциркуляции

- нарушение микроциркуляции (гиперкоагуляция, повышение тромбоксана)

- гипотония

- брадикардия

Анатомические особенности коронарных артерий:

- левая: передняя межжелудочковая и огибающая

- правая коронарная артерия

Сбалансированный левый и правый (чаще) тип кровообращения - в зависимости от того, какая артерия кровоснабжает задние отделы сердца. В левой - атеросклероз быстрее, чаще, - следовательно, чаще ишемия передней левой стенки.

Зависит от коллатерального кровообращения.

Роль спазма - спонтанной миогенной активностью обладают многие артерии.

Склонность к спонтанному образованию тромбов.

Увеличивает потребность миокарда в кислороде:

- активация САС

- артериальная гипотония

- тахикардия

- аритмия

- гипертрофия миокарда

- инфекция

Ишемический каскад:

- метаболические изменения (обуславливают боль):

- ускоренный гликолиз

- понижение сН

- повышение продукции лактата

- взаимодействие кальция и сократительных белков

- функциональные нарушения - замедление сократимости, расслабления

- нарушение внктрисердечной динамики

- повышение риска электрофизической нестабильности - аритмии

Классификация по ВОЗ:

внезапная коронарная смерть

стенокардия

инфаркт миокарда

постинфарктный кардиосклероз

нарушение ритма

сердечная недостаточность

Просвет перекрывает стабильная бляшка хронические заболевания сердца.

Если «ранимая» (нестабильная) бляшка тромбообразование, спазм, эрозия бляшки острое заболевание сердца. Если полная акклюзия - острый инфаркт миокарда, если неполная - нестабильная стенокардия. Зависит от степени и скорости акклюзии.

Стабильная стенокардия (ФК):

В сосудах есть прочные бляшки, нет условий для внезапного прекращения кровотока.

Нестабильная стенокардия:

- впервые возникшая (ставится в течении 1 месяца, до 8 недель)

- прогрессирующая (боль меняется в течении 1 месяца)

- спонтанная (вариантная, особая, Принцметалла0 - в покое, не купируется нитроглицерином, выраженная сила боли - возможна потеря сознания.

- затянувшийся приступ ( > 20 минут) - возможно, есть тромб

- ранняя постинфарктная (через 24 часа, если боль возобновляется на 2-3 сутки и продолжается пока идёт рубцевание инфаркта миокарда)

по Браунвальту (делится по классам тяжести и условиям):

недавнее начало, в течении 1 месяца (стенокардия напряжения)

подострая стенокардия (стенокардия покоя) в период не менее 48 часов

стенокардия покоя в течении 48 часов

А. вторичная нестабильная стенокардия (анемия, лихорадка, гипотония, гипертония, инфекция, тиреотоксикоз)

В. првичная нестабильная

С. постинфарктная

Безболевая ишемия миокарда - приходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции миокарда, электролитные нарушения, которые не сопровождаются болью, потерей сознания. В 30% случаев при постинфарктный кардиосклероз. Гипотония повышает риск на 80%.

Степень боли зависит от степени растяжения миокарда - механическая теория. Химическая теория - у всех разная чувствительность рецепторов. У больных СД - диабетическая полинейропатия. Вовлечение малой массы.

- ЭКГ в покое

- стресс-тесты

- суточное мониторирование АД

- коронарография

- сцинтиграфия

- позитронная (эмиссионная) томография

Синдром «Х» - болезнь малых сосудов:

Классические приступы стенокардии, а ангиографически сосуды не изменены (мелкие сосуды не видны!). Болезнь интрамуральных сосудов. Нитраты не показаны, могут усугубить ишемию.

Варианты хронической ишемии

Спящий (гибернирующий) миокард - состояние дисфункции миокарда в покое, вызванное его длительной гипоперфузии. Приспособительная реакция, понижение функции в условиях ишемии. Обратимое состояние.

-ЭКС (снижение выброса)

- проба с добутамином если было 30, а стало 50, значит сосуды жизнеспособны.

Оглушённый (станированный) миокард - состояние, при котором сохраняется при реперфузии. При нестабильной стенокардии, раннем тромболизисе, длительном ангиоспазме, ангиопластике.

Методы диагностики ИБС:

- количество и степень тяжести поражённых артерий

- степень тяжести нарушения сократимости миокарда

- насколько выражена электрическая нестабильность

Жалобы

Анамнез

Объективно

Методы выявления ишемии и оценка коронарного кровообращения

Методы оценки сократимости

Методы оценки аритмогенного потенциала

Методы выявления ишемии и оценка коронарного кровотока:

- ЭКГ в покое

- суточное мониторирование

- сцинтиграфия миокарда

- стресс-тесты

ЭКГ в покое: признаки ишемии - депрессия ST, подъём ST, изменения Т (глубокий

«-» или высокий «+») - но это неспецифические изменения, т.к. может быть гипертрофия ил электролитные нарушения.

Суточное мониторирование:

Факт наличия ишемии

Выраженность

Выявление безболевой ишемии

Депрессия на 1 мм, длительность не 1 мин., с интервалом не 1 мин.

Результаты могут быть ложноотрицательными.

Стресс-тесты:

Физическая нагрузка (бегущая дорожка, велоэргометрия):

«+» нагрузка физиологическая, дозированная - можно оценить толерантность к нагрузке);

«-» 30% больных не могут выполнить в связи с ортопедическими, неврологическими проблемами.

Исходно ЭКГ может быть изменена.

Фармакологические - с дипиридамолом (феномен обкрадывания):

«+» - безопасен

- не требуется физическая нагрузка

«-» - противопоказания: ХОБЛ, высокое АД, нарушение жел. проводимости;

- побочные реакции: одышка, головная боль, головокружение;

- нет информации о толерантности;

Чрезпищеводная электрокардиостимуляция:

«+» - дозированная нагрузка

- не требуется физическая нагрузка

«-» - нагрузка не физиологична

- плохо переносится субъективно

ЭКГ

ЭХО -стресс-тесты: признаки ишемии - появление новых зон дискинезии -выбухание стенки желудочка во время систолы: - гипокинезия - стенка отстаёт в движении; - акинезия - стенка не двигается;

«+» возможно применение при исходно изменённой ЭКГ

«-» - технические трудности (субъективизм)

- УЗИ-окно трудно получить у больных с узкими межрёб.промежутками

Перфузионная сцинтиграфия:

«+» - процесс автоматизирован

- количественная оценка результата, локализация

«-» - высокая стоимость

- облучение

- необходимо много времени

МРТ

Электоннолучевая томография

Коронарография (точная анатомия поражения):

Показания: - неадекватность терапии при стабильной стенокардии (высокий функциональный класс) и решение вопроса о хирургическом лечении.

- стенокардия невысокого функционального класса, но тесты показывают низкую толерантность к нагрузкам и высокий риск ИМ.

Методы оценки сократительной способности:

- ЭхоКС

- нагрузочные тесты (добутамин) - жизнеспособность миокарда

- радиоизотоп. и Rg-контрастная вентрикулография - визуализация жел.(систола, диастола)

- ЯМРТ

Методы оценки аритмогенного потенциала:

- суточное мониторирование ЭКГ

- нагрузочные тесты

- СУЭКГ (сигнал ускореня ЭКГ)

выявление поздних потенциалов желудочков

оценка вариабельности сердечного ритма

изучение депрессии QT

Лечение ИБС

Этапы:

Диагностика и оценка исходного состояния пациента

Определение целей терапии -

Ближайшая - устранение боли

Отдалённая - улучшение пргноза

Способы достижения целей -

Антиангинальная - снижение количества приступов

Вторичная профилактика атеросклероза

Оценка и корреляция терапии, диспансерное наблюдение

Стабильная стенокардия

Смертность 2 -3% в год, у 3% развивается ИМ, 6% имеют тяжёлые последствия.

Для нестабильной стенокардии летальность составляет 12 - 10%, ИМ в 15%. ишемия миокард стенокардия

Устранение факторов риска

Антитромботическая терапия

Антиангинальная терапия

Применение интервенционных, хирургических методов лечения (АОКШ, баллонная дилятация, стентиорование, малоинвазивные коронарные вмешательства)

Неоангиогенезная терапия (реваскуляризация):

- использование лазера

- стимуляция роста сосудов (стволовые клетки, генная инжениерия)

У 2/3 пациентов применяется комбинированная терапия, но у 60% приступы сохраняются.

Лекарственная терапия:

Улучшить кровоток -

дилятация сосудов

стимуляция коллатералей

снижение КДО (улучшение субэндокардиального. кровотока)

удлинение диастолы путём урежения ЧСС

Снизить потребность миокарда в кислороде -

Снижение ЧСС

Снижение АД

уменьшение сократимости

Уменьшение объёма левого желудочка

Для лечение используют нитраты, - адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, препараты метаболического действия.

Нитровазодилятаторы:

- органические нитраты (изосорбида ди- и мононитрат)

- сиднонимины (молсидамин, сиднокарб)

Механизм вазодилятации:

Активация гуанилатцмклазы гладкой мускулатуры сосудов. Образование фермента зависит от образования S - NO связи. NO - эндотелийзависимый фактор дилатации сосудов, конечный продукт метаболизма таблеток. Через оксид азота происходит активация гуанилатциклазы.

Блокировка медленного тока ионов кальция.

Повышение образования простоциклина в стенке сосуда.

дилятация вен

дилятация артерий на периферии

дилятация коронарных артерий

повышение тока крови по коллатералям, следовательно, уменьшение постнагрузки.

Чем больше доза, следовательно, дилятация и артериол, дилятация вен:

- снижение систолического напряжения стеники левого желудочка;

- снижение КДД;

- улучшение субэндокардиального кровотока;

Дилятация артерий дилятация коронарных артерий снижение постнагрузки.

Минусы: - головные боли в связи с индивидуальной непереносимостью

- резкое снижение АД ортостатический коллапс

Противопоказания: - закрытоугольная глаукома

- ограниченное противопоказания - систолические пороки

Осложнения терапии нитратами:

- толерантность к нитратам;

- синдром рикошета;

- появление нестабильной стенокардии;

Толерантность - уменьшение продолжительности эффекта препарата при регулярном применении. Необходимость увеличивать дозу.

Истощение запасов SH-группы (донора S-NO);

Снижение метаболизма превращения нитратов в NO;

Увеличение продуктов ПОЛ, снижение антиоксиданитной защиты (инактивация гуанилатциклазы);

Дефицит эндогенного NO (дисфункция эндотелия);

Снижение активности гуанилатциклазы.

Необходимо исключить нестабильную стенокардию!

- полная толерантность - эффект исчезает полностью.

- частичная - эффект ослабевает.

- перекрёстная толерантность - один препарат вызывает привыкание к другому.

По срокам: быстрая (несколько часов) и медленная (недели, месяцы).

Тактика:

1. Програтический подход (режим применения) -

Доказать, что это связано с толерантностью, а не прогрессированием заболевания;

Повысить дозу;

Попытаться отменить совсем (но есть синдром отмены!!!)

Прерывистое назначение (перерыв 6-8 часов) - 2 раза в сутки или 1 раз в сутки, но пролонгировано.

2. Использование корректоров -

Донатор SH-групп (каптоприл);

Ингибиторы АПФ;

Диуретики;

Препараты, содержащие аскорбиновую кислоту;

Небивалол;

Курантил;

Псевдотолерантность - эффект нитратов может снижаться при действии КА, вазопрессина (снижение действия из-за гипотонии необходим контроль АД).

Синдром рикошета - учащение приступов, признаки ишемии на ЭКГ, возможно появление безболевой формы. Чаще при применении трансдермальных форм.

- адреноблокаторы:

Соединяясь с -адренорецепторами, подавляют соединение с КА.

урежение пульса

снижение сократимости

повышение времени диастолы

дезагрегантное действие

снижение возбудимости (препятствуют развитию аритмий)

Классификация:

- селективные - действуют на 1- рецепторы, расположенные в сердце

- неселективные - действуют на 1 и 2-рецепторы

В больших дозах селективность теряется.

- наличие внутренней симпатомиметической активности.

- - адреноблокаторы с дополнительными свойствами:

небивалол - суперселективные вазодилятирующие свойства, активирующие NO.

карведилол - многофункциональный нейрогуморальный антагонист, действует на 1, 2, 1 - рецепторы, вазодилятирующий эффект.

Побочные действия:

- раздражительность - синдром отмены - «-» инотропный эффект

- слабость - усугубление СН - замедление проводимости

- парестезии - гипотония - дислипидемия

- синдром Рейно - брадикардия - гипогликемия

- бронхоспазм - тошнота, рвота - импотенция

Но польза препарата превышает побочные действия.

Абсолютные противопоказания: AV-блокада 3 ст., тяжёлая бронхиальная обструкция.

Назначаются всем, т.к. улучшают прогноз!!!

Блокаторы кальциевых каналов:

Верапамил - действует на миокард.

Нифедипин - тонус сосудов гладкой мускулатуры.

Дилтиазем - относится к бензодиазепинам, воздействует на сосуды и сердце.

Антиангинальный эффект - уменьшают потребность миокарда в кислороде:

- снижение сократимости (В,Д)

- урежение ЧСС (В,Д)

- уменьшение постнагрузки, ПСС (Н)

Улучшение доставки кислорода:

- дилятация коронарных артерий (Н)

- улучшение коллатералей (Н)

Побочные действия:

Нифедипин - рефлекторная тахикардия, гипотония.

Верапамил, дилтиазем - отрицательный инотропный эффект, ухудшение AV-проводимости.

Комбинированная терапия:

Начинаем с -адреноблокаторов. Если приступы не уменьшаются, присоединяем нитраты. Если и этого эффекта недостаточно, добавляем блокаторы кальциевых каналов.

Если есть абсолютные противопоказания к -адреноблокаторам, начинаем с нитратов, возможно применение блокаторов кальциевых каналов.

Лучше применять 2 препарата, т.к. большее их количество увеличивает риск побочных действий.

Дезагреганты:

Снижение частоты ИМ.

Аспирин - блокирует синтез тромбоксана А2, 100% защиты от ИМ не достигается. Доза от 50 мг до 325 мг.

Оптимальная доза 75 - 150 мг.

Побочные действия:

- т.к. НПВС гастропатии - повышает скорость кровообращения

- резистентность - ликвидирут действие иАПФ

- влияет не на все факторы свёртывающей системы

Если аспирин противопоказан, применяют тинопиридины (снижают агрегацию тромбоцитов, индуцируют АДФ).

Тиклопидин - 250 мг 2 раза в сутки. ПД: гастропатии, возможна тромбоцитопения.

Клопидогрель (лучше) - лучше. Так же возможна тромбоцитопения.

Дипиридамол (его нет в рекомендациях) - уменьшает риск инсульта. 75 мг 3 раза в сутки.

Препараты метаболического действия

Не влияют на гемодинамику. Влияют на энергетические обмены миокарда - накапливаются недоокисленные свободные радикалы внутриклеточный ацидоз, повышается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, выход Н+ и К+.

Триметазидин (предуктал) - подавление активности факторов, способствующих гликолизу (действует на ишемизированный миокард). Нет ПД. Снижает риск развития стенокардии.

Отрицательный эффект не доказан исследованиями, есть только симптоматический эффект.

Выбор терапии зависит:

Индивидуальный, с учётом гемодинамики и сопутствующей патологии.

Рациональная комбинация. -адреноблокаторы + верепамил - нерационально, т.к. одна точка приложения.

Возможность монотерапии - иногда комбинация в меньших дозах с лучшим эффектом.

3 - 4 фактора риска лучше сразу комбинировать, но небольшие дозы и не ретардные формы.

Комбинация гемодинамическое и метаболическое действия.

Чем больше препаратов, чем больше дозировки хирургическое лечение.

Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке

Острая боль:

- ОИМ - оценка общего состояния (АД, ЧСС, признаки

- ТЭЛА левожелудочковой недостаточности)

- расслаивающая аневризма аорты - ЭКГ, ЭхоКС (аневризма, перикардит)

- острый перикардит - кардиоспецифические ферменты

- спонтанный пневмоторакс - Rg (ТЭЛА)

Синдром острой боли: «синдром стенокардии или синдром кардиалгии?»

Необходимо задать следующие вопросы:

где болит? - локализация

как болит?- характер

как долго? - продолжительность

иррадиация?

Интенсивность? - сколько таблеток, изменение гемодинамики, вегетативные проявления?

Длительность? - день, неделя, месяц…

Чем провоцируется?

Чем купируется?

Чем сопровождается? - удушье, перебои, головокружения

Стенокардия: локализация болей за грудиной, связана с нагрузкой, есть эффект от нитратов.

Для выявления других причин хронической боли:

- правильный сбор анамнеза и факторов риска (характер боли)

- уточнение жалоб, характерных для других заболеваний

- дообследование других органов

- полное исследование сердца (ЭхоКС, Rg)

Кардиалгии:

- сердечные причины -

Пороки сердца

Миокардит

ГБ

Миокардиодистрофия

Дилятационная гипертрофическая кардиомиопатия

- несердечные причины -

Синдром вегето-сосудистой дистонии

Болезни органов дыхания

Болезни других структур грудной клетки: - остеохондроз

- мышечно-фасциальный синдром

- герпетическая инфекция

- метастазы в грудину и рёбра

Заболевания ЖКТ, брюшной полости и диафрагмы

Эндоктинные заболевания

Болезни крови

Болезни органов средостения

НЦД (ВСД) - диагноз-исключение

Остеохондроз - боли связаны с движением (резкие наклоны, повороты), кашель и чихание усиливают боль. Боль имеет простреливающий характер. Необходима пальпация паравертебральных точек, Rg позвоночника, ФЛЮ, МРТ.

Герпетическая инфекция - боль может предшествовать высыпаниям. Присоединяется постгерпетическая невралгия. Боли сильные (вызов СП, наркотические анальгетики). Есть гиперестезия кожи!!!

Мышечно-фасциальный синдром: - синдром передней грудной стенки

- синдром малой грудной и передней грудной мышцы

- синдром Титца - воспаление межрёберных хрящей

в месте прикрепления к грудине.

Связь с травмой, проф. заболеваниями.

Болезни органов дыхания - боль связана с дыханием. Плеврит, пневмония, онкология.

Болезни ЖКТ - спазм, эзофагит, ЯБ, гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рентгеноскопия с наклоном вперёд). Важен анамнез, связь с приёмом пищи, эффект от антацидов.

Эндокринные заболевания - всегда есть миокардиодистрофия.

Гематопоэтическая система - анемия гипоксия миокардиодистрофия

Заболевания средостения - медиастениты, опухоли.

Размещено на Allbest.ru

...