Вдосконалення товстокишкової езофагопластики при високих опікових та протяжних доброякісних рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного переходу

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

14.01.03 - Хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Вдосконалення товстокишкової езофагопластики при високих опікових та протяжних доброякісних рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного переходу

Ксенофонтов Сергій Саввич

КИЇВ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий консультант - доктор медичних наук професор Гетьман Вадим Григорович, професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Бобров Олег Євгенович, завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

заслужений діяч науки України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук професор Велігоцький Микола Миколайович, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук професор Мітюк Іван Ілліч, професор кафедри госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Провідна установа Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “31 травня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “29” квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Размещено на http://allbest.ru

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ціла епоха минула із тих пір, коли вперше були запропоновані різні варіанти заміщення стравоходу - шкіряним клаптем [Biгсhег, 1894]; шлунковою трубкою [Dераgе, 1901; C.Весk і Саггеl, 1905; Нiгсh, 1911; Я.О.Гальперн і Jianu, 1912]; цілим шлунком [Кiгsсhner, 1920; Кьmmе1, 1922]; тонкою [Т. Roux, 190б] або товстою кишкою [G.Kelling, 1911; H.Vulliet, 1911]. У подальшому, удосконалення методів езофагопластики було тісно пов'язано із іменами визначних росіян і радянських хірургів: В.Д. Добромислова, П.О.Герцена, С.С. Юдіна, Б.В.Петровського, В.І. Казанського, А.А. Русанова, А.Г.Савіних, Ю.Е.Березова, Б.А. Петрова. Великий внесок у розвиток пластичних операцій на стравоході внесений українськими вченими-хірургами О.О.Шалімовим, О.М.Авіловою, П.Д.Фоміним, А.В.Макаровим, М.М.Багіровим, російською школою академіка Б.В.Петровського і його учнями - Е.Н.Ванцяном, О.К.Скобєлкіним, Р.А.Тощаковим, О.Ф.Черноусовим, В.І.Чиссовим. У даний час найбільш оптимальним пластичним матеріалом при створінні штучного стравоходу, на думку більшості хірургів, являється товста кишка, особливо, коли не вдається використовувати для цієї цілі шлунок. Колоезофагопластика гідно витримала випробування часом, але, не дивлячись на те, що цьому питанню у недалекому минулому була присвячена ціла низка ґрунтовних досліджень [П.Л. Андросов, 1964; Ю.Е. Березов і М.С. Григорьєв, 1965; Е.Н. Ванцян і Р.А.Тощаков, 1971; І.М. Матяшин, 1971; Б.А. Петров і А.П. Ситнік, 1972; В.І. Філін і В.І. Попов, 1973; А.А.Шалімов і співавт., 1975; А.Ф.Черноусов, В.А.Андріанов и співавт.,1992, 1997, 2003; М.М.Абакумов и співавт., 2003; Burnett C.M. et al.,1990; Moerman M.B. et al., 2000; Tanaka K., Kurobe M., Kanai M., 2004], як і раніше, багато аспектів колоезофагопластики залишаються відкритими: все ще залишається високою післяопераційна летальність у хворих із рубцевими ураженнями стравоходу і глотково-стравохідного переходу (3,5-18,8%); не завжди хірургам вдається отримати трансплантат достатньої довжини, що призводить до багаторазової, а інколи і до незавершеної пластики стравоходу. Найбільші труднощі, що виникають на етапі викроювання товстокишкового трансплантата і у завершальній стадії пластики - формуванні співустя на шиї, не завжди дозволяють завершити операцію одномоментно, а у випадках рубцевого ураження глотково-стравохідного переходу диктують необхідність обов'язкового двохетапного втручання, другий етап якого (формування глотково-стравохідного співустя) виконують, подекуди, ЛОР-хірурги. До теперішнього часу не можна вважати визначеними діагностичну тактику та методи хірургічного лікування при ускладнених та нетипових формах високої післяопікової непрохідності стравоходу і глотково-стравохідного переходу [Tanaka K., Kurobe M., Kanai M., 2004], наслідках неадекватних реконструктивно-пластичних операцій. Останнім часом обговорюються питання індивідуалізованого підходу до оперативного втручання при пластичних заміщеннях стравоходу, підкреслюється важливість комплексного вирішення проблем виникнення і ризику різноманітних післяопераційних невдач та ускладнень [О.М.Білозерцев, 1994; Moerman M.B. et al., 2000]. Суттєвим є також економічне зростання у світі витрат на обстеження, лікування таких пацієнтів. У зв'язку із впровадженням у хірургію нових досягнень науки і зміною методики операції колоезофагопластики, при досвіді подібних втручань, що накопичився, виникла необхідність у порівнянні і зіставленні результатів, як найближчих, так і віддалених, отриманих при оперативному лікуванні даної категорії хворих. Таким чином, актуальність проблеми обумовлена досить значним ендемічним поширенням зазначеної патології, потребою подальшого удосконалення і отримання об'єктивних критеріїв наслідків товстокишкової езофагопластики, необхідністю забезпечення високих результатів хірургічного лікування хворих із післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу, яке у кожному разі набуває життєво-необхідного значення та повинне застосовуватися диференційовано, залежно від терміну опікової поразки, стадії хвороби, клініко-морфологічної форми, супутньої патології. Наведені обставини зумовили потребу впровадження нових методів ранньої діагностики та адекватної удосконаленої хірургічної корекції високої післяопікової непрохідності стравоходу, що з'явилося вагомою підставою для виконання нашого дослідження.

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом теми планової науково-дослідної роботи клініки загальної хірургії № 2 Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Медична реабілітація хворих із захворюваннями й ушкодженнями стравоходу, ободової і прямої кишок” УДК 616.348+616.351+616.329-089.-844. Номер державної реєстрації 0100U006370. Шифр УН 01.04.11.

Мета дослідження - поліпшити безпосередні, віддалені і функціональні результати товстокишкової езофагопластики у хворих із високими післяопіковими та протяжними доброякісними рубцевими стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Задачі дослідження.

1. Визначити закономірності адаптаційних процесів, механізми виникнення і розвитку післяопераційних ускладнень і невдач колоезофагопластики у хворих із опіковими ураженнями стравоходу і глотково-стравохідного переходу на основі клінічних, біохімічних і радіологічних методів дослідження.

2. Вивчити особливості виникнення причинно-слідчих зв'язків, помітити місце морфо-функціональних зв'язаних станів у асоційованій системі “природний-штучний стравохід”, і їх вплив на розвиток післяопераційних ускладнень і невдач за допомогою всебічної оцінки морфо-функціонального стану як ураженого опіком стравоходу, так само і трансплантата у різні терміни післяопераційного періоду.

3. Оцінити безпосередні, віддалені і функціональні результати застосування первинно-пластичних і двохетапних операцій для розробки алгоритму прогнозування виникнення ускладнень і невдач колоезофагопластики у хворих із опіковими ураженнями стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

4. Конкретизувати показання до виконання первинно-реконструктивної операції і двохетапної колоезофагопластики при післяопікових рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного переходу залежно від клініко-морфологічної форми, виразності та вияву, терміну і особливостей перебігу опікової хвороби стравоходу.

5. Удосконалити способи товстокишкової езофагопластики і місцевої езофагофарингопластики із урахуванням і обґрунтуванням використовування біологічних клітинно-тканинних мас, прецизійної техніки, змінювання технічних прийомів оперативного втручання.

6. Визначити оптимальні варіанти стравохідно-товстокишкового і глотково-стравохідно-товстокишкового звустій на шиї при усіляких рівнях післяопікової рубцевої поразки стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

7. Розробити і впровадити нові способи створення шийних сфінктеро- і рефлексозберігаючих стравохідно-товстокишкових анастомозів із пластикою глотково-стравохідного переходу. Довести ефективність запропонованої тактики.

8. Провести розробку і впровадити у практику використання методу імплантації біологічної культури клітин алогенних фібробластів у зоні створюваних шийних анастомозів з метою профілактики та лікування неспроможності і значного покращення функціонального стана шийних звустій. езофагопластика адаптаційний післяопераційний анастомоз

9. Вивчити найближчі і віддалені результати товстокишкової пластики стравоходу при високих протяжних рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Об'єкт дослідження - потерпілі і хворі із високими опіковими й доброякісними стриктурами та стенозами стравоходу і глотково-стравохідного переходу, оперовані в різні терміни післяопікової травми стравоходу.

Предмет дослідження - опікова хвороба і високі післяопікові стенози стравоходу, глотково-стравохідного переходу у пацієнтів із опіковою поразкою стравоходу, методи діагностики і результати їх хірургічного лікування.

Методи дослідження. Для вирішення завдань, поставлених у дослідженні, нами використані ретроспективний аналіз і динамічне спостереження за пацієнтами, а також клінічні, лабораторні (загальноклінічні, біохімічні, гемокоагуляційні, морфологічні, гістохімічні), функціональні (електромеханоколографія, рентгенографія, радіосцинтіграфія), ендоскопічні, статистичні (кореляційний аналіз) методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У основу цієї роботи покладений досвід установи, що володіє великим числом операцій на стравоході, при його опіковій хворобі і післяопікових рубцевих стриктурах, в нашій країні. Новизна результатів роботи полягає в комплексному підході до вирішення проблеми покращення результатів товстокишкової езофагопластики із анастомозом на шиї у хворих із високими післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Установлені і вивчені причинно-наслідкові зв'язки, позначено місце морфо-функціональних зв'язаних станів в асоційованій системі “природний - штучний стравохід” при розвитку післяопераційних ускладнень і невдач, у хворих із опіковими ураженнями стравоходу і глотково-стравохідного переходу. Виділені клініко-морфологічні форми опікових уражень стравоходу та глотково-стравохідного переходу, котрі потребують вживати схожих діагностичних та лікувальних тактичних підходів.

Уперше висвітлено питання нового застосування радіоізотопних діагностичних методів із клінічним впровадженням способу динамічної радіосцинтіграфії ураженого опіком стравоходу та зони глотково-стравохідного переходу, що у свою чергу дозволило достовірно визначати оптимальні варіанти звустій на шиї залежно від рівня ураження стравоходу і глотково-стравохідного переходу, а так само від міри виразності рубцевих змін цих органів.

Уточнені і обґрунтовані показання до первинно-пластичної і двохетапної колоезофагопластики при протяжних рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Розроблена методика антирефлюксного розташування тостокишкового трансплантата, яка дозволяє виключити, практично у всіх випадках, розвиток післяопераційних патологічних станів, що погіршують функціональні результати езофагопластики. Запропоновані нові способи створення шийних сфінктерозберігаючих і рефлексозберігаючих стравохідно-товстокишкових анастомозів. Отримані відповідні патенти на винаходи у Держпатенті України.

Вдосконалена і запроваджена операція - тотальна колоезофагопластика у поєднанні із пластикою глотково-стравохідного переходу (місцева езофагопластика) за рахунок оригінального способу формування глотково-стравохідно-товстокишкового анастомозу. Отриманий патент на винахід у Держпатенті України.

Уперше запропонований, розроблений і впроваджений у клінічну практику метод імплантації клітково-тканинної біокультури фібробластів у зоні створюваних шийних анастомозів з ціллю профілактики і лікування неспроможності, а також значного покращення функціонального стану шийних співустій при колоезофагопластиці.

Задля максимальної об'єктивізації функціонального стану штучного стравоходу, шийних співустій уперше у хворих із цією патологією запроваджено у клінічну практику використання методу електромеханоколографічного дослідження цих органів.

У великої кількості хворих (85) із післяопіковими рубцевими стриктурами та стенозами стравоходу і глотково-стравохідного переходу вивчені і оцінені найближчі і віддалені результати створіння штучного стравоходу із товстої кишки із різними варіантами звустій на шиї.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість результатів дослідження полягає у розробці нових технічних прийомів, що удосконалюють способи товстокишкової пластики стравоходу при післяопікових рубцевих стриктурах стравоходу і глотково-стравохідного переходу, дозволяють скоротити до обґрунтованого мінімуму використання двомоментних операцій при даній патології, і, поліпшити найближчі і віддалені результати створення штучного стравоходу із товстої кишки.

Розроблена і запроваджена у практику нова діагностична тактика при виникненні післяопікової високої рубцевої непрохідності стравоходу із застосуванням методів електромеханоколографії і динамічної радіонуклідної сцинтіграфії.

Розроблені і впроваджені слідуючи нові способи профілактики і лікування ушкоджень, а також післяопераційних ускладнень у пацієнтів із високими опіковими стриктурами стравоходу і глотково-стравохідного переходу:

спосіб формування стравохідно-товстокишкового анастомозу (Патент на винахід №61377 А від 17.11.2003); спосіб формування анастомозу на шиї при товстокишковій аутогетеропластиці ураженого хімічним опіком стравоходу (Патент на винахід №67156 А від 15.06.2004); спосіб хірургічного лікування післяопікових рубцевих стенозів глотково-стравохідного переходу (Патент на винахід №67157 А від 15.06.2004).

Розроблений і впроваджений в практику диференційований підхід до створення співустя на шиї між товстокишковим трансплантатом і стравоходом, або, між товстокишковим трансплантатом і глотково-стравохідним переходом, включаючи і пластику глотково-стравохідного переходу, що дозволило добитися у більшості хворих головної мети операції - харчування через рот вже у ранньому післяопераційному періоді, значно поліпшивши, тим самим, функціональні результати втручання і якість реабілітації цих хворих. Основні положення дисертації використовуються у практичній роботі обласного центру хірургії стравоходу, шлунку і дванадцятипалої кишки Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання МОЗ України, хірургічного відділення клініки факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна Донецького державного медичного інституту ім. М. Горького МОЗ України, а також можуть бути рекомендовані для використання у спеціалізованих відділеннях інших лікувальних установ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота являє собою реалізацію особистих творчих міркувань здобувача. Автором дисертації розроблено програму та методологію роботи, здійснене планування всіх досліджень. Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку і аналізу джерел наукової інформації. Понад 70% обстежених пацієнтів оперовані за участю здобувача. Автор сформулював мету і визначив завдання, позначив основні теоретичні і практичні напрями дослідження, особисто здійснив набір клінічного матеріалу, матеріалу для лабораторних і гістоморфологічних досліджень, провів і дав інтегральну клінічну оцінку у хворих електромеханоколографії, динамічної радіосцинтіграфії ураженого опіком стравоходу і трансплантата, а також визначив лікувально-діагностичну тактику у потерпілих і хворих, які увійшли до другої групи спостереження. Спільно із лабораторією кліткового і тканинного культивування Донецького науково-дослідного інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України провів розробку і впровадження у клінічну практику використання імплантованої біокультури клітин алогенних фібробластів у зоні створюваних шийних анастомозів у пацієнтів другої групи. Дисертант самостійно провів аналітичну обробку матеріалу дослідження, написав розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. Патенти України отримані здобувачем у співавторстві із рядом фахівців, імена яких вказані в списку публікацій. Роль співавторів у 26 із 34 праць, опублікованих за матеріалами дослідження, полягає у співучасті у лікувально-діагностичному процесі під час клінічного обстеження хворих опіками стравоходу і глотково-стравохідного переходу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на ХІХ з'їзді хірургів України м. Харків,2000; ХХ з'їзді хірургів України, м. Тернопіль,2002; XXI з'їзді хірургів України, м. Запоріжжя,2005; Міжнародній конференції “Хірургія захворювань печінки, жовчних протоків та підшлункової залози”, м. Одеса,1999; Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії”, м. Чернівці,1999; Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 55-річчю визволення України від фашистських загарбників м. Хмельницький,1999; Всеукраїнській науково-практичній конференції “Наукові проблеми медицини катастроф та екстреної медичної допомоги”, м. Київ,2000; Республіканській науково-практичній конференції “Гастроентерологія ХХІ століття: теперішнє і майбутнє”, м. Харків,2002; Всеросійській науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії стравоходу”, м. Санкт-Петербург,2002; на засіданнях наукового товариства хірургів Донецької області, 2001, 2003, 2004, 2006 рр.; Проблемної комісії і Учених рад Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, Національної медичної академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупіка МОЗ України.

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 34 наукових роботи, зокрема 18 статей у спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК України; 6 - у збірниках наукових праць; 10 - у матеріалах з'їздів, наукових конференцій. По темі дисертації отримані три патенти на винаходи в Держпатенті України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з введення, основної частини (аналітичного огляду джерел наукової інформації, шести розділів власних досліджень та їх обговорення), підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 327 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 42 таблицями і 78 малюнками. Список використаних джерел включає 491 наукових робіт, із яких 307 роботи українських авторів і авторів країн СНД, а також 184 роботи зарубіжних дослідників.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати спостереження за 85 пацієнтами, яким у відділенні хірургії стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО) МОЗ України із 1990 по 2005 роки виконали езофагопластику товстою кишкою з приводу високих післяопікових і доброякісних протяжних стриктур стравоходу і глотково-стравохідного переходу (табл.1).

Таблиця 1

Хірургічне лікування стриктур стравоходу і глотково-стравохідного переходу

Види колоезофагопластики	Кількість пацієнтів
	Оперовані	Померли
	Абс.	%	Абс.	%
1.Субтотальна колоезофагопластика: правою половиною ободової кишки поперечно-ободовою кишкою лівою половиною ободової кишки	58 5 7 46	68,2 5,9 8,2 54,1	3 2 1 _	3,528 2,352 1,176 _
2.Тотальна колоезофагопластика: правою половиною ободової кишки поперечно-ободовою кишкою лівою половиною ободової кишки	27 2 2 23	31,8 2,35 2,35 27,1	2 _ 1 1	2,352 _ 1,176 1,176
Всього	85	100	5	5,88

Чоловіків було 47 (55,3%), жінок - 38 (44,7%) у віці від 17 до 75 років, в середньому 48±15,7 років. 63 (74,1%) хворих знаходилися у найбільш працездатному віці (25-55 років). До моменту виконання колоезофагопластики, 49 (57,7%) із них мали різні групи інвалідності.

У 78 (91,8%) хворих колоезофагопластику виконали із приводу опікової стриктури, у 3 (3,5%) - пептичної, а у 4 (4,7%) пацієнтів - після механічного пошкодження, причому у 3 із них - із наслідком в рубцеву стриктуру, а у 1 - після перенесеної операції Добромислова-Торека з приводу травматичного розриву здорового стравоходу.

Серед травмуючих речовин, що спричинили опікову стриктуру, головне місце займали їдкі різні рідини (кислоти, луги, алкогольні сурогати і т.п.). Вони з'явилися причиною критичного звуження стравоходу або стравоходу і глотково-стравохідного переходу у 67 хворих. У 9 пацієнтів характер травмуючого агента з'ясувати не вдалося, а у 2 - стриктура виникла після опіку стравоходу гарячою водою і парами киплячого металу відповідно. На жаль, нерідкі випадки опіків стравоходу і глотково-стравохідного переходу у дітей в ранньому віці, із-за халатності і безпечності батьків. Таких пацієнтів, яким була потрібна езофагопластика, у нас було 4 (5,1%). Зрозуміло, до моменту виконання операції, вони вже встигли вийти з дитячого віку.

У всіх 3 хворих із пептичною стриктурою, її виникнення було слідством важкого рефлюкс-езофагіту після передуючих різних операцій на шлунку. У 2 із них - після резекції шлунку з приводу виразки 12-палої кишки, а у 1 - після ушивання проривної виразки шлунку (поступив із давністю перфорації більше 2 діб) і подальших релапаротомій внаслідок перитоніту - стриктура розвинулася на тлі тривалого назогастрального зонда, що стояв та провокував рефлюкс шлункового вмісту в стравохід.

Із підгрупи хворих із механічною травмою - у одного рубцева стриктура у області шийного відділу стравоходу і глотково-стравохідного переходу розвинулася після ножового поранення шиї із неповним перетином стравоходу, у іншого - під час витягання чужорідного тіла відбувся протяжний надрив глотково-стравохідного переходу із подальшим рубцюванням. Ще у одного хворого стравохід був пересічений під час операції на щитовидній залозі з приводу раку її. Сформувати стравохідний анастомоз не вдалося. Виникла рубцева стриктура всього шийного відділу стравоходу. І, нарешті, у четвертого хворого, під час видалення чужорідного тіла відбулася перфорація стравоходу в середній третині його. Стравохід був ушитий, але в подальшому сформувалася протяжна рубцева стриктура.

Терміни, що пройшли з моменту травми стравоходу до надходження пацієнтів на реконструктивно-пластичну операцію у нашу клініку, були найрізноманітнішими і коливалися від 3 місяців до 40 років.

Примітно, що найбільша кількість хворих (58 пацієнтів - 68,2%) поступили на езофагопластику в інтервалі до 2 років після опіку стравоходу. Пізнє звернення по допомогу хворі із післяопіковими рубцевими стриктурами, особливо через 15 і більше років, пояснили тим, що більшість з них могла стерпно існувати після неодноразових курсів бужування, або змирилися з гастростомою і харчувалися за її допомогою. У 37 (43,5%) хворих, зокрема у 18 - у ДОКТМО, під час попередніх госпіталізацій до виконання колоезофагопластики, було здійснене лікування бужуванням. Перфорація при бужуванні виникла у 9 (24,3%) пацієнтів, із них у 7 (33,1%) - стравоходу (у 3 - в ДОКТМО), у 2 (1,5%) хворих була пошкоджена задня стінка глотково-стравохідного переходу. Ще у 4 хворих перфорація стравоходу відбулася при діагностичній езофагоскопії, а у однієї хворої - під час прийому їжі (великою риб'ячою кісткою).

Щоб зрозуміти усю складність завдання створення штучного стравоходу у даного контингенту хворих - досить сказати, що 68 (80,2%) хворих до надходження на колоезофагопластику перенесли, в цілому, 190 різних операцій, включаючи втручання з приводу перфорації стравоходу, яка траплялась при бужуванні стриктур. Більшість оперативних втручань (112) були виконані для відновлення живлення, причому у 5 пацієнтів гастростому накладали двічі. Одну операцію (гастро - або ентеростомію) зробили 44 (64,7%) хворим. Інші 24 (35,3%) хворих перенесли більше однієї операції, які найчастіше поєднувалися із гастростомією.

У 17 (20,4%) хворих раніше були зроблені різні варіанти операцій на шлунку або дванадцятипалій кишці, причому у 7 - із-за опікової його поразки, у 8 - як метод лікування виразкової хвороби, у 1 - із-за ножового поранення шлунку і ще у 1 - з приводу рубцевої стриктури стравохідно-шлункового переходу (кардіоспазму IY стадії).

У 8 (8,9%) пацієнтів була зроблена невдала езофагопластика, причому в одному випадку із вільною подальшою пересадкою на шию сегменту тонкої кишки, що закінчилася її некрозом і видаленням трансплантата.

Ще у 3 (2,5%) хворих була зроблена езофагофарингопластика із використанням шкірної вставки, яка ускладнилася рубцюванням шкірних клаптів і стриктурою глотки. Шести хворим (6,7%), у результаті опікової (4), або механічної (2) травм, і значного порушення дихання, була сформована трахеостома.

Двом (2,7%) хворим раніше була виконана операція, як основна, апендектомія. Це є важливою обставиною, оскільки видалення червоподібного відростка при пластиці є одним із етапів операції. Більшість решти оперативних втручань було спрямовано, як правило, на ліквідацію ускладнень попередніх операцій або ускладнень бужування.

Крім того, певні складнощі були обумовлені тим, що у 55 (65%) хворих під час вступу відзначили порушення живлення різного ступеня - від незначного схуднення (9 - 16,4% хворих), до серйозніших порушень із зниженням маси тіла від 15 до 25 кг (37 - 67,2% хворих), а 9 (16,4%) пацієнтів поступили у стані критичного виснаження. Всім цим хворим перед операцією провели додаткове ентеральне (10 - 18,2% хворих) або парентеральне (45 - 81,8% хворих) живлення. Причому, у 16 (29,0%) пацієнтів додаткове парентеральне живлення поєднували з ентеральним, а у 26 (47,3%) парентеральне живлення було повним. При ентеральному живленні використовували гідролізат казеїну, амінокровін, ентероамін і ін., при парентеральному - поліамін, альвезин, левамін, жирові емульсії (ліпофундин, інфузоліпол або інтраліпід), концентровані розчини глюкози.

45 (53%) хворих мали різні супутні захворювання (органів дихання, травлення, серцево-судинної системи і т.д.). 9 наших пацієнтів мали 2 супутніх захворювання, 4 пацієнти - 3, і, двоє хворих, окрім рубцевої непрохідності стравоходу, страждали на ще чотири супутні захворювання.

Психічні захворювання зареєстрували у 7 пацієнтів (за даними історії хвороби), однак, як відомо, психіатри дуже обережно підходять до постановки діагнозу, тому, всі 14 хворих, що одержали опік стравоходу із суїциїдальною метою, були консультовані психіатром. Решта пацієнтів із різною супутньою патологією були оглянуті фахівцями відповідного профілю.

Таким чином, стає очевидною складність завдання колоезофагопластики у цих хворих, багато хто з яких вже переніс різні операції (головним чином, на органах черевної порожнини або шиї), мав усілякі супутні захворювання, і, нерідко, їх стан було обтяжено порушенням живлення.

Дослідження передбачало проведення статистичних розрахунків. Прогностичну значущість клінічних факторів визначали за допомогою статистичних критеріїв, основаних на аналізі моделі схеми лінійної регресії. Отримані результати були піддані статистичній обробці з використанням ІВМ РС 586 та програмного забезпечення Microsoft Excel 7.0.

Основні результати роботи. Під час вступу хворих у стаціонар їх ретельно обстежували. Усім хворим до операції проводили загальноклінічне обстеження із рентгенологічним дослідженням. Поліпозиційне рентгенологічне дослідження стравоходу проводили на рентгенівському апараті фірми "Siemens" (ФРН). Його виконали у всіх 85 хворих із використанням контрастної водорозчинної речовини.

Ендоскопічне дослідження провели у 63 (74,0%) хворих за допомогою апарату прямої оптики і відеоендоскопа "Olympus" (Японія). У 16 (25,4%) хворих для визначення остаточної межі рубцевої поразки виконали ретроградну езофагоскопію через гастростому по методиці Е.Н. Ванцяна (1971р.). У 5 (5,9%) хворих з підозрою на стравохідно-трахеальний або стравохідно-бронхіальний свищі виконали трахеобронхоскопію.

У 54 (63,5%) хворих із підозрою на рубцевий процес у глотці зробили непряму ларингоскопію, всі вони оглянуті ЛОР-лікарем.

При виявленні супутніх захворювань методи обстеження розширювали (урографія, комп'ютерна томографія, ехокардіографія, УЗД різних органів і т.д.).

Окрім цього, впродовж останніх п'яти років, ми проводимо роботу по використанню і удосконаленню метода динамічної радіосцинтіграфії як ураженого опіком аутостравохода, так і товстокишкового трансплантата. При цьому вирішували наступні задачі: підвищення інформативності дослідження при застосуванні желеподібного субстрату, міченого 37 МБк 99mTc-колоїдом, експериментально визначаючи його оптимальну щільність і питому активність; зіставляючи гістограми і сканограми в однаковому масштабі “час-відстань”, порівнювали статичні та динамічні характеристики аутостравохода, зони шийного співустя, товстокишкового трансплантата; систематизували і класифікували варіанти одержаних гістограм і сканограм; виявляли і характеризували ознаки порушення функції стравоходу, трансплантата, зони шийного анастомозу.

Найбільш суттєвою в цьому дослідженні є спроможність достовірно деталізувати початковий рівень рубцевих перероджень стінки стравоходу, що, у свою чергу, дозволяло нам, у подальшому, максимально правильно вибрати місцеположення майбутнього анастомозу на шиї, прогнозувати результати операцій. Таким чином, динамічна радіосцинтіграфія показала свої значні діагностичні можливості у цих хворих, і міцно увійшла до арсеналу методів їх обстеження.

Для цілковитого і об'єктивного аналізу проведеного хірургічного лікування, всіх хворих розділили на 2 групи:

I група - 58 (68,2%) хворих, яким зроблена колоезофагопластика із формуванням стравохідно-товстокишкового анастомозу на шиї (субтотальна колоезофагопластика).

II група - 27 (31,8%) хворих, яким зроблена тотальна колоезофагопластика із формуванням глотково-стравохідно-товстокишкового анастомозу.

Крім даного розділення, ми умовно виділили також 2 періоди дослідження:

I період - операції, виконані у 21 (24,7%) хворого у 1985-1995 роках, із них - у 17 зробили субтотальну, а у 4 - тотальну пластику стравоходу.

II період - операції, виконані у 64 (75,3%) хворих у 1995-2005 роках, із них - у 41 виконали субтотальну, а у 23 - тотальну пластику.

Ми також відзначили, що за останні 9 років роботи, операцій по створенню штучного стравоходу з товстої кишки при даному захворюванні виконали більше, ніж за попередні перед дослідженням роки.

Із 85 хворих, у 73 (85,9%) товстокишковий трансплантат формували із лівої половини товстої кишки, причому у 72 - в антиперистальтичному, а у 1 - в ізоперистальтичному положенні. У 7 (8,2%) хворих трансплантат викроїли із поперечно-ободової (у 6 в антиперистальтичному, а у 1 пацієнта - в ізоперистальтичному положенні). Ще у 5 (5,9%) пацієнтів - із правої половини товстої кишки з ізоперистальтичним розміщенням трансплантата.

Одномоментну операцію зробили у 43 (50,6%) хворих, а 42 (49,4%) пацієнти були оперовані в два етапи.

При переміщенні трансплантата на шию у всіх 85 (100%) хворих використовували загруднинний шлях. Екстирпацію стравоходу ні в одному випадку не виконували. Вважаємо, що у хворих із післяопіковими протяжними рубцевими стриктурами глотково-стравохідного переходу, в умовах порушеного асоціативного нервово-рефлекторного взаємовпливу у системі “глотка-стравохід-шлунок”, безумовне збереження аутостравохода забезпечує максимально можливу фізіологічність функціонування товстокишкового трансплантата.

Таким чином, найчастіше використовували для езофагопластики ліву половину товстої кишки із антиперистальтичним розташуванням трансплантата, тільки загруднинний шлях проведення колотрансплантата, причому в II-ому періоді дослідження, у більшості випадків, закінчували операцію одномоментно.

Цьому сприяла зміна деяких технічних прийомів операції: мобілізація товстої кишки обов'язково на всьому протязі полегшувала, у подальшому, і пробне передавлення судин, і чітке вимірювання необхідної довжини трансплантата, стосовно будь-якого відділу товстої кишки, що і дозволяло, практично завжди, вибрати сегмент кишки достатньої довжини, а головне - із найкращим кровопостачанням. Одномоментному втручанню сприяли також детальне ознайомлення і удосконалення технічних аспектів формування шийних співустій, особливо у випадках рубцевого зарощування глотково-стравохідного переходу, при яких ми успішно використовували різні методики накладення анастомозів (Патенти на винаходи 61377 А Бюл. № 11 за 2003р., 67156 А та 67157 А. Бюл. № 6 за 2004р.), а також широке впровадження в II-ому періоді дослідження інструментальної техніки операції, антибіотикопрофілактики, атравматичного шовного матеріалу і необхідних елементів передопераційної підготовки (ентерального і парентерального живлення), профілактичної субопераційної імплантації біологічного матеріалу що вкупі, безумовно, понизило ризик виникнення ускладнень після операції.

Проте, в цьому плані доцільність продовження дослідження очевидна, оскільки повністю позбавитися ускладнень, як в найближчому, так і у віддаленому періодах, нам не вдалося, хоча вони виникали значно рідше.

При субтотальній колоезофагопластиці одномоментну операцію виконали у 13 (22,4%) хворих, причому, у 2 (11,76%), із 17 хворих, що оперувалися в I-ому періоді, і у 11 (26,83%) із 41, оперованих у II-ому періоді дослідження. З накопиченням досвіду кількість 2-х етапних операцій не скоротили.

У 2 періоді дослідження 2-х етапну пластику при субтотальній поразці стравоходу виконали у 30 пацієнтів, із них у 4, нам здається, із часткою перестраховки, не зважилися закінчити операцію одномоментно через відсутність переконаності в життєздатності трансплантата, оскільки, при надмірному відкладенні жиру в брижі товстої кишки, визначення пульсації краєвої судини було утруднено. Ще у 2 пацієнтів не ризикнули виконати операцію в один етап. У 1 - із-за різкого ослаблення (але, не зникнення) пульсації краєвої судини при пробному переміщенні трансплантата на шию, а у 1 - із-за помилково діагностованої поразки глотково-стравохідного переходу. У цих хворих операцію успішно завершили другим етапом, причому у останнього - поразки глотки не відзначили (товстий зонд вільно проходив через глотку в стравохід). У одного хворого необхідність у 2-х етапній операції була обумовлена недостатньою довжиною трансплантата. У хворих із завершеною субтотальною колоезофагопластикою анастомозування товстої кишки із стравоходом при субтотальному заміщенні по типу “кінець в кінець” виконали у 21 хворого, “кінець в бік” - у 19, звустя “бік в бік” - у 17, і, нарешті, у одного пацієнта співустя при даному виді езофагопластики сформували по типу “бік в кінець”. Різні ускладнення в ранньому післяопераційному періоді відзначили у 45 (77,6%) хворих, причому у 20 (60,6%), оперованих в I-ому періоді, спостерігали 24 ускладнення (у 8 хворих було більше одного ускладнення), а у 13 (39,4%) пацієнтів II періоду - 16 ускладнень (у 3 хворих - більш одного). В цілому, при аналізі тільки по періодах дослідження, ми звернули увагу і на відмінності в характері цих ускладнень. Неспроможність швів шийного співустя виникала частіше у хворих, операцію яким зробили в I періоді дослідження, причому, в II-ому періоді дослідження їх вдалося скоротити майже в 3,5 рази (з 6,9% до 1,7%, р<0,05). Такого грізного ускладнення, як некроз трансплантата, у хворих II-го періоду дослідження, ми не спостерігали взагалі. Із (неспецифічних) ускладнень найчастіше стикалися з ускладненнями гнійно-запального характеру. Їх розвиток відзначили у 37 наших хворих (63,8%), причому в II-ому періоді дослідження ці ускладнення зустрічалися майже в два рази рідше, 41,4% і 22,4% - відповідно періодам виконання роботи (р<0,05). Впровадження і використання біоклейових мас, прецизійної техніки шва, зшиваючих апаратів, удосконалення технічних прийомів операцій у 47 (81%) наших пацієнтів переконливо показало їх перевагу (р<0,01). Так, при аналізі підгруп у загальній групі хворих із завершеною субтотальною колоезофагопластикою, неспроможність швів стравохідного співустя зареєстрували у 15 (27,8%), а летальність (помер один хворий) була 2,6%. В той же час у решти 32 (72,2%) пацієнтів даної групи неспроможність швів констатували лише у 7 (12,96 %) із 58 пацієнтів із завершеною пластикою, а летальності не було. Останнім часом у клініці використання нами, з метою профілактики можливої неспроможності шийних співустій, імплантації клітинної культури фібробластів перевершило всі наші очікування. Ні у одного оперованого пацієнта при цьому не відмічено жодного ускладнення (табл.2).

Найближчі результати субтотальної колоезофагопластики

Періоди спостереження і кількість хворих Характер результату	I період	II період	Всього
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Добрий	5	45,4	29(22)*	61,7	34(22)	58,6
Задовільний	4	36,4	17(7)	36,2	21(7)	36,2
Незадовільний	2	18,2	1	2,1	3	5,2
ВСЬОГО	11	100,0	47(29)	100,0	58(29)	100,0

* - В дужках показані результати у хворих, де використовували імплантацію клітинної культури фібробластів.

Користуючись критеріями оцінки найближчих результатів субтотальної колоезофагопластики згідно виробленим критеріям, із урахуванням використання біоклейових мас, імплантації клітинної культури фібробластів, в I-ому періоді дослідження незадовільний результат відзначили у 2 (18,2%) хворих. У II-ому періоді дослідження - незадовільний результат був констатований нами лише у одного хворого (2,1%).

У 17 (36,2%) хворих, із-за різних ускладнень, головним чином гнійно-запального характеру і неспроможності швів шийного співустя, які були ліквідовані до виписки із стаціонару, результат був визнаний задовільним.

Таким чином, добрий і задовільний результати у II-ому періоді дослідження відзначили у 55 (94,8%) хворих, що істотно і достовірно краще (p< 0,01), ніж у хворих, що оперувалися в I-ому періоді (81,8% - 9 хворих). При даному аналізі субтотальної колоезофагопластики, ми відзначили значне збільшення числа добрих результатів у другому періоді дослідження, за рахунок зниження кількості задовільних, і, різкому зменшенні (1 хворий - 2,1%) незадовільних результатів у порівнянні із першим періодом.

Із 56 пацієнтів, виписаних з клініки хірургічної езофагогастроентерології ДОКТМО після субтотальної колоезофагопластики, віддалені результати, в терміни від 6 місяців до 17 років, прослідкували у 43 (76,8%), причому у 18 (41,9%), що перенесли операцію в I-ому, і, у 25 (58,1%) хворих в II-ому періодах дослідження. У 11 (19,6%) хворих подальша доля залишилася не виясненою, оскільки ні вони, ні їх родичі, не відповіли на питання анкети і не надходили в клініку на обстеження або лікування, а від 2 (3,6%) хворих анкету не отримали, із-за вибуття поштового адресата.

Незадовільний результат визнали у 2 (11,8%) хворих, операцію яким зробили в I-ому періоді. У II-ому періоді незадовільним визнали результат у 4 (9,8%) хворих. Задовільний результат зареєстрували у 8 (47,1%) хворих, що оперувалися в I-ому періоді. У II-ому періоді задовільний результат відзначили у 2 (4,9%) хворих.

І, нарешті, у семи (33,3%) хворих, що перенесли субтотальну колоезофагопластику в I-ому і у 17 (73,9%) - в II-ому періодах дослідження констатували добрий результат.

Таким чином, добрі і задовільні результати отримані у всіх хворих, пластику яким виконали в обох періодах дослідження з незначною кількісною різницею (4%). Проте, при статистичній обробці ця різниця не була достовірною (р? 0,06).

Тотальну колоезофагопластику у 4 (14,8%) хворих виконали в I-ому, а у 23 пацієнтів (85,2%) - в II-ому періодах дослідження. У 8 (29,6%) хворих операцію зробили одномоментно, а у 18 (66,7%) двухетапно, а ще у 1 (3,7 %) - тільки перший етап операції, і, завершення її попереду.

У 25 (92,6%) хворих трансплантат викроїли з лівої половини товстої кишки, причому у більшості (19 - 70,4% хворих) в антиперистальтичному положенні, у інших - в ізоперистальтичному, при цьому у 1 (3,7%) використовували праву половину товстої кишки, а ще у 1 (3,7%) - поперечно-ободову кишку.

У II-ому періоді дослідження операцію частіше виконували двухетапно (17 -63% проти 2 - 7,4% хворих у I-ому періоді). При цьому, також, відмічено збільшення кількості одномоментної колоезофагопластики (6 - 22,2% проти 2 - 7,4% хворих у I-ому періоді дослідження). Значне переважання числа хворих з антиперистальтичним розташуванням трансплантата із лівої половини товстої кишки пояснили тим, що саме при цьому варіанті створення штучного стравоходу, найчастіше удавалося узяти сегмент кишки найбільшої довжини і закінчити операцію одномоментно.

Виконання оперативних втручань у 2 етапи було обумовлено тактичними міркуваннями - відробіток методики операції, сумнівним кровопостачанням трансплантата і недостатньої його завдовжки, а також було пов'язано із рубцевими змінами гортаноглотки у всіх хворих, що оперувалися двухетапно у II-ому періоді.

При тотальній пластиці найбільш складним етапом операції є формування глотково-товстокишкового співустя у випадках рубцевої поразки глотково-стравохідного переходу, оскільки виникала необхідність в його пластиці.

Дане втручання зробили у 20 (74%) хворих, причому у 4 - в ЛОР-клініці ДОКТМО другим етапом, а у інших 16 - у відділенні хірургії стравоходу, шлунку і 12-ти палої кишки, із них у 2 - одномоментно із езофагопластикою. У 9 (45%) пацієнтів анастомоз на шиї формували із грушовидним синусом (завжди зліва) частіше “бік в бік” (8 пацієнтів), лише у одного хворого “бік в кінець”. У 9 (33,3%) хворих в ранньому післяопераційному періоді виявили 15 різних ускладнень. У I-ому періоді дослідження у 4 (75,0%) хворих відзначили 7 ускладнень (у 2 з них було поєднання декількох ускладнень), в II-ому періоді - у 5 (18,5%) пацієнтів мали місце 9 різних ускладнень (у 3 хворих - більше одного ускладнення). Найбільш частим специфічним ускладненням, при порушенні ковтання, була неспроможність швів стравохідно/глотково-товстокишкового співустя (2,5%), причому у більшості хворих ( 3 - 11,1% ) її констатували на тлі прогресування стенозу глоткового співустя. Це пояснили тим, що даний вид співустя доводилося виконувати в умовах виражених післяопікових конформацій слизистої глотково-стравохідного переходу і рубцево-змінених тканин. У 5 із 12 хворих під час колоезофагопластики формували езофаго -/фарингостому на лівій бічній поверхні шиї. У подальшому, у 3 хворих езофаго -/фарингостому закрили, а у одного пацієнта її закриття виконали в ЛОР-клініці обласної клінічної лікарні. У 2 хворих після ушивання езофаго -/фарингостоми - виникла неспроможність швів (у 1 - в хірургічній клініці ДОКТМО, а ще у одного - в ЛОР-клініці обласної клінічної лікарні). У інших 7 хворих стравохідно-глотково-товстокишковий анастомоз зробили без формування стоми. Ускладнень у післяопераційному періоді у цих пацієнтів не було. Аналізуючи виникаючі ускладнення, ми дійшли висновку, що від накладення езофаго -/фарингостоми можна відмовитися, що і робили в подальшому, внаслідок чого, відзначили тенденцію до зниження цього ускладнення в цілому. У 18 хворих у другому періоді використовували імплантацію клітинної культури фібробластів (ін'єкційним і аплікаційним способом), як у ході самої реконструктивно-пластичної операції (з профілактичною метою), так і з лікувальною ціллю. Причому у 13 пацієнтів клітинну культуру фібробластів використовували субопераційно (при формуванні шийних співустій), а у 5 хворих (оперованих в I-ому періоді дослідження) - тільки при лікуванні свищів, що сформувалися, на шиї. В цілому, у II-ому періоді дослідження, при абсолютному збільшенні кількості оперованих хворих, число ускладнень вдалося скоротити. Некрозу трансплантата у цей період не спостерігали, зменшилася кількість гнійно-запальних ускладнень, неспроможність швів стравохідно/глотково-товстокишкового співустя і летальність (р<0,01). Оцінку найближчих результатів тотальної пластики здійснили згідно виробленим критеріям і з урахуванням використання клітинної культури алогенних фібробластів (табл.3).

Таблиця 3

Найближчі результати тотальної колоезофагопластики

№ п/п	Періоди спостереження і кількість хворих Характер результату	I період	II період	Всього
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1	Добрий	4	14,8	12(*)	44,5	16(12)	59,3
2	Задовільний	3	11,1	2(*)	7,4	5(2)	18,5
3	Незадовільний	2	7,4	4(3)*	14,8	6(3)	22,2
ВСЬОГО	9	33,3	18(3)	66,7	27(17)	100

* - В дужках - результати у хворих, операцію яким зробили із застосуванням клітинної культури алогенних фібробластів.

У першому періоді дослідження незадовільний результат констатували у 2 (7,4%) хворих. Один пацієнт помер від ускладнень, у одного хворого виникла стриктура анастомозу після формування його по типу “бік в бік”, а ще у одного - після крайового некрозу верхівки трансплантата, і, подальшої його облітерації. У одного із цих хворих, утворився зовнішній глотковий свищ. У 2 хворих (зокрема у 1 - у поєднанні із парезом лівої половини гортані) відзначили порушення акту ковтання, внаслідок чого, всі ці хворі, при виписці харчувалися через гастростому.

Задовільний результат зафіксували у трьох (11,1%) хворих. У 4 (14,8%) пацієнтів даної підгрупи результат був розцінений як хороший, оскільки яких-небудь ускладнень, окрім легких катаральних явищ, по типу гострої респіраторної вірусної інфекції, у 2 хворих після завершення всіх етапів тотальної колоезофагопластики, у них не відзначили, а функція ковтання була відновлена до виписки їх із клініки.

У другому періоді дослідження незадовільний результат зареєстрували у 4 (14,8%) хворих. Задовільний результат ми зареєстрували у 2 (7,4%) хворих; у всіх них була зроблена операція використовуючи клітинну культуру фібробластів при формуванні стравохідно/глотково-товстокишкового співустя на шиї із пластикою зони глотково-стравохідного переходу. Основною причиною, що послужила тому, що результат не був визнаний хорошим, з'явилися післяопераційні ускладнення.

Добрий результат після тотальної колоезофагопластики був у 12(44,5%) пацієнтів, причому у всіх з формуванням стравохідно/глотково-товстокишкового співустя на шиї і пластикою зони глотково-стравохідного переходу, використовуючи при формуванні анастомозу клітинну культуру фібробластів.

Таким чином, добрі і задовільні результати після тотальної колоезофагопластики в II-ому періоді дослідження ми констатували у 14 (51,9%) хворих, що значно краще, ніж у пацієнтів, що оперувалися в I-ому періоді (7 - 25,9% хворих), р<0,05.

При аналізі результатів тотальної пластики ми відзначили, що у II-ому періоді разом із зростанням кількості спостережень збільшилося і число добрих результатів, чому, неабиякою мірою, сприяло застосування імплантації клітинної культури фібробластів. Віддалені результати тотальної пластики стравоходу у терміни від 6 місяців до 17 років прослідкували у 21 (84%) пацієнта із 25 хворих, виписаних із клініки, причому у 5 (50,7%), що перенесли операцію в I-ому, і, у 16 (74,4%) пацієнтів - у II-ому періодах дослідження. Різні ускладнення виявили у 6 (28,6%) хворих, причому у 2 (40%), оперованих у I-ому, і, у 4 ( 25% ) - що перенесли реконструктивну операцію у II-ому періодах роботи. При аналізі виникнення специфічних ускладнень у даної групи хворих ми відзначили, що їх було достовірне менше у пацієнтів, що перенесли тотальну пластику у II-ому періоді дослідження (р<0,05).

Незадовільний результат констатували у одного (12,5%) хворого, операцію якому виконали у I-ому періоді дослідження. У II-ому періоді незадовільний результат відзначили також у одного (7,7%) хворого (після колоезофагопластики із глотково-товстокишковим анастомозом), причому у нього залишався глотковий свищ, що на момент дослідження вимагало операції по реконструкції шийного співустя.

Задовільний результат констатували у 3 (37,5%) і 5 (38,5%) хворих відповідно періодам дослідження (у одного і трьох - після накладення глотково-стравохідно-товстокишкового анастомозу). Добрий результат зафіксували у 4 (50%) хворих першого періоду і у 7 (53,8%) - II-го періоду дослідження, причому у одного і шести - після колоезофагопластики із накладенням глотково-стравохідно-товстокишкового анастомозу відповідно періодам роботи.

Таким чином, добрі і задовільні результати отримали у 7 (87,5%) наших хворих, операцію які перенесли у першому і у 12 (92,3%) - у другому періодах дослідження, проте статистична обробка даних переконливо не показала кращої різниці у функціональних показниках у пацієнтів II-го періоду дослідження (p=0,17). При суб'єктивній оцінці стану із 18 пацієнтів, що живуть, до цього дня після операції, 10 - оцінюють якість життя добре, 6 - задовільно, і лише 2 - незадовільно. При цьому, функціональні результати операції задовольняють 11 пацієнтів і не задовольняють лише одного пацієнта. Двоє хворих утрималися відповісти на це питання. Ми так само констатували, що із 5 хворих інвалідів II групи - повернулися до праці всі пацієнти, двоє - досягли пенсійного віку, перейшли на III групу непрацездатності 2 пацієнти, а один хворий - залишається на другій групі інвалідності. Один хворий I групи непрацездатності - переведений на II-гу, ще троє пацієнтів були вимушені поміняти професію на легшу роботу. Один хворий закінчив спеціальні курси і активно працює. Четверо пацієнтів професії не міняли, залишаючись працездатними відразу після втручання. Узагальнивши функціональні дані і показники віддалених результатів тотальної і субтотальної колопластики, ми відзначили, що вони були достовірно кращі у пацієнтів, операцію яким виконали у II-ому періоді нашого дослідження (табл. 4).

Таблиця 4

Віддалені результати тотальної і субтотальної колоезофагопластики

№ п/п	Періоди спостереження і кількість хворих Характер результату	I період	II період	Всього
		Абс. ...

Подобные документы

• Профілактика ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки

  Характер, частота і причини розвитку основних ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, способи та методи профілактики.
  
  автореферат [28,9 K], добавлен 05.02.2009
  

• Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

  Покращення результатів хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок, шляхом вдосконалення діагностично-лікувальної тактики. Аналіз частоти та структури післяопераційних ускладнень. Алгоритм виконання антрумектомії з ваготомією.
  
  автореферат [121,7 K], добавлен 28.08.2015
  

• Клініко-морфологічна характеристика і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба

  Вплив різноманітних факторів на можливість виникнення післяопераційних ускладнень, стан імунореактивності до і після оперативного втручання, вплив генетичної гетерогенності, особливості раку щитовидної залози на фоні багатовузлового еутиреоїдного зобу.
  
  автореферат [508,5 K], добавлен 21.03.2009
  

• Механізми опікової хвороби очей і патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії для попередження ускладнень опікового процесу

  Механізми розвитку опікового ураження очей та оптимальна лікувальна тактика. Стан імунореактивності організму з різним ступенем важкості опікової травми ока. Роль автосенсибілізації та обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії.
  
  автореферат [45,1 K], добавлен 30.06.2009
  

• Лейкоз котів

  Характеристика збуднику лейкозу, його морфологія і хімічний склад. Антигенна варіабельність і спорідненість. Вірус лейкемії котів в культурі клітин фібробластів ембріона котів. Особливості внутрішньоклітинної репродукції. Диференційна діагностика.
  
  курсовая работа [41,6 K], добавлен 22.04.2014
  

• Розвиток стовбурових клітин

  Ембріональні стовбурові клітини людини. Властивості стовбурових клітин: самовідновлення, диференціювання у будь-який клітинний тип. Проведення клінічних випробувань стовбурових клітин у медицині в Україні. Метод повернення зрілих клітин в "дитячий стан".
  
  презентация [1,4 M], добавлен 25.04.2013
  

• Предмет і завдання вивчення гістології з цитологією та ембріологією

  Гістологія – вчення про тканини. Належність гістології до морфологічних наук. Історія розвитку. Виникнення клітинної теорії. Методи гістологічного дослідження. Основи цитології і історія її розвитку. Біологія клітин: органели, їх будова і функції.
  
  лекция [905,3 K], добавлен 08.02.2009
  

• Диференційований підхід до індивідуального вибору методики кесарева розтину при різних акушерських ситуаціях

  Вплив різних методик ушивання розрізу на матці на тривалість операції кесарева розтину, операційну крововтрату, частоту післяопераційних ускладнень і перебування пацієнток в стаціонарі. Перебіг післяопераційного періоду при абдомінальному розродженні.
  
  автореферат [35,4 K], добавлен 09.03.2009
  

• Дослідження антивірусної активності 6-азацитидину та амізону в модельній системі: цитомегаловірус - культура клітин фібробластів легень ембріона людини

  Цитомегаловірусна інфекція. Імунні комплекси антиген-антитіло, репродукція ЦМВ, цитотоксичність та анти-ЦМВ активність 6-azaC та амізону. Профілактика та лікування ЦМВ-інфекції. Виявлення ранніх білків ЦМВ за допомогою методів експрес діагностики.
  
  автореферат [338,8 K], добавлен 12.03.2009
  

• Клініко-лабораторне обґрунтування вибору лікувально-профілактичного комплексу при дентальній імплантації

  Оцінка швидкості слиновиділення й ферментативної активності змішаної слини в пацієнтів з різними типами поверхні імплантатів на всіх етапах імплантації та подальшого ортопедичного лікування. Активність дегідрогеназ нейтрофілів периферичної крові.
  
  автореферат [103,9 K], добавлен 21.03.2009
  

• План промененевого обстеження (діагноз: цироз печінки. Варикозне розширення вен стравоходу)

  Методи дослідження печінки та стравоходу (ультразвуковий, доплерівська ультрасонографія, комп’ютерна томографія з контрастуванням, радіогепатограма, спленопортографія, гепатовенографія, рентгенограма, езофагоскопія) на предмет варикозного розширення.
  
  история болезни [587,4 K], добавлен 29.05.2009
  

• Патологія стравоходу та шлунку

  Характеристика та клінічні прояви захворювань органів травлення: печія, нудота, блювання, діарея, основні причини їх прояву і методи лікування. Характеристика патологій стравоходу та шлунку, порядок діагностування та терапії, необхідність госпіталізації.
  
  контрольная работа [23,0 K], добавлен 24.11.2009
  

• Вторинні лейкоцитопенії при захворюваннях внутрішніх органів: етіологія. Диференційний діагноз та методи лікування

  Сутність лейкопенії: причини виникнення, клінічні прояви. Зв’язок рівня нейтрофілів крові з частотою розвитку інфекційних ускладнень. Вплив препаратів хіміотерапії на їх кількість. Біологічна активність гранулоцитарних колонієстимулюючих факторів.
  
  презентация [481,3 K], добавлен 15.05.2016
  

• Вплив ритмічної краніоцеребральної гіпотермії на нейрогуморальні механізми регуляції циклічних процесів репродуктивної системи

  Пошук в експерименті впливу ритмічної краніоцеребральної гіпотермії на нейрогуморальні механізми регуляції циклічних процесів репродуктивної системи в самок-щурів, які перенесли емоційно-больовий стрес. Регуляторні процеси в центральній нервовій системі.
  
  автореферат [612,6 K], добавлен 09.03.2009
  

• Вплив імплантації синтетичного макропористого гідрогелю та трансплантації клітин нюхової цибулини на процеси регенерації спинного мозку після його травматичного пошкодження в експерименті

  Відновлення функції спинного мозку пов’язане із компенсаторною трансформацією структури рухової системи, регенерацією аксонів провідних шляхів, із відтворенням нейрональних популяцій на рівні ушкодження. Патоморфологічні зміни у тканині спинного мозку.
  
  автореферат [44,9 K], добавлен 09.03.2009
  

• Фізична реабілітація при гіпертонічній хворобі

  Причини виникнення і клінічна течія гіпертонічної хвороби (ГХ). Механізми лікувальної дії фізичних вправ. Ступені та симптоми ГХ. Основні принципи її лікування. Удосконалення професійної підготовки студентів інституту фізичної культури та реабілітації.
  
  реферат [26,5 K], добавлен 08.09.2009
  

• Історія застосування фізичних вправ та масажу як передумов виникнення механотерапії

  Лікувальна фізкультура та її роль у розвитку механотерапії. Цандер та його послідовники. Зародження, розвиток та етапність застосування механотерапії. Особливості розвитку механотерапії в 70-х роках 20 ст. Механізми дії фізичних вправ (за Добровольським).
  
  курсовая работа [1,7 M], добавлен 26.09.2010
  

• Вплив гіпокінезії на біоелектричні властивості кістки

  Закономірності виникнення електричного потенціалу навантаження у стегновій кістці щурів при різних ступенях механічного впливу й експериментальної гіпокінезії. Оцінка можливість використання біоелектричних показників для оцінки стану кісткової тканини.
  
  автореферат [47,4 K], добавлен 09.03.2009
  

• Опрацювання складу, технології та дослідження вагінальних супозиторіїв противірусної дії з протефлазідом

  Розробка науково обгрунтованого складу, технології та методик контролю якості вагінальних супозиторіїв з Протефлазідом. Вивчення провідної можливості використання культури клітин крові для дослідження імунної активності розчинних лікарських засобів.
  
  автореферат [105,9 K], добавлен 04.04.2009
  

• Репродукція клітин.

  Збільшення кількості клітин, їх розмноження відбувається шляхом поділу початкової клітини. Процес розмноження клітин шляхом поділу початкової клітини. Неоднакова здатність клітин до поділу. Клітинний цикл - період існування клітини від поділу до поділу.
  
  лекция [36,2 K], добавлен 08.02.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам