Апробація результатів дослідження. Матеріали роботи та результати досліджень оприлюднені на 15 з'їздах, конференціях та семінарах, зокрема:

- на міжнародному рівні: на Міжнародному семінарі з проблем страхової і сімейної медицини (Одеса, 1992), Міжнародній науково-практичній конференції «Наукові дослідження Ї теорія та експеримент'2006» (Полтава, 2006);

- на форумах колишнього СРСР: на Всесоюзній конференції творчості молоді з соціальної гігієни та організації охорони здоров'я (Ленінград, 1990);

- на Всеукраїнських форумах: на II з'їзді соціальних гігієністів та організаторів охорони здоров'я (Київ, 1990), Ювілейному VIII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), Всеукраїнській навчально-науковій конференції «Інтеграція української медичної освіти з європейським та американським освітнім простором» (Тернопіль, 2006);

- на регіональному рівні: на науково-практичній конференції: «Питання профілактики» (Одеса, 1995); обласних, міжрайонних і міських семінарах, днях педіатрів; засіданнях кафедри соціальної медицини і медичного менеджменту (1990-2007 рр.), вченої ради педіатричного й медичного факультетів (1991-2006 рр.), університетських проблемних комісій (1991, 2006 і 2007) Одеського державного медичного університету; апробаційної ради Д.26.613.07 (2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 роботи, з них 7 статей (5 самостійні) у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України і 7 Ї у збірниках наукових праць, матеріалах з'їздів і конференцій; 15 тез доповідей, 2 брошури, методичні рекомендації, інформаційний лист.

здоров'я немовля смертність

Нами встановлено, що темпи зростання рівня загальної ЗН в області склали 254,47% (з 746,6 в 1991 р. до 1899,9 випадків на 1000 немовлят в 2000 р.), а в сільських районах Ї 231,10% (з 774,7 ‰ до 1790,3 ‰). Найбільш поширеними серед захворювань були хвороби органів дихання, рівень яких у ті ж роки становив 497,0 і 948,0 ‰, а в сільських районах області Ї 500,2 і 911,3 ‰.

За період 1990-2000 рр. СН в області зросла з 13,3 до 13,83 ‰, або на 3,98%, а в сільських районах знизилася з 15,2 до 13,58 ‰, або на 10,66%, але рівень її залишився високим, порівняно із пересічним по Україні (11,90 ‰). У структурі причин СН перше рангове місце на початку 90-х років ХХ ст. посідали природжені вади розвитку, а з середини 90-х Ї окремі стани, що виникають у перинатальному періоді.

За весь період дослідження в усіх сільських районах Одеської області встановлена різноспрямована тенденція до зростання ЗН і зниження СН, що відповідно становило за показниками швидкості Ї 115,22 і (-31,91)%; темпу Ї 215,22 і (-68,09)%. Показано, що у структурі ЗН перше рангове місце посідають хвороби органів дихання. Перші два рангових місця у структурі причин СН формують зумовлені некерованими факторами окремі стани, що виникають у перинатальному періоді, із поступовим зростанням їх часток (31,30% Ї 1995 р.; 33,21% Ї 2000 р. і 38,84% Ї 2004 р.) і природжені вади розвитку із певними коливаннями показників (23,20; 28,88 і 26,03% у ті ж роки).

У подальшому за матеріалами спеціальних досліджень були вивчені причинно-наслідкові зв'язки між станом здоров'я дітей до року і факторами, що зумовлюють формування його негативного рівня; встановлені ФР ЗН і СН, проведена прогностична кількісна (у балах) оцінка їх впливу для диференціювання сімей за групами ризику виникнення випадків захворювань і смерті немовлят.

На основі факторіального аналізу ЗН і СН у сучасних умовах в сільській місцевості Одеської області найбільш інформативні й значущі фактори були об'єднані нами у чотири групи: сімейні; детерміновані матір'ю, дитиною та діяльністю лікувально-профілактичних закладів.

Отримала наукове обґрунтування медико-соціальна характеристика та комплексна оцінка здоров'я сім'ї з немовлям з урахуванням його зумовленості регіональними особливостями способу життя, рівня соціально-економічного розвитку адміністративної території тощо. За систематизацією ФР, що впливають на ЗН і СН, складені поширені медико-соціальні портрети сільських сімей, в яких діти досягли одного року і з випадками смерті немовлят.

Показано, що у сільських сім'ях з немовлятами, які доживають до однорічного віку, в Одеській області простежуються характерні для сучасної України процеси. Зростає кількість полінуклеарних; одно- й багатодітних (? 3 дітей) сімей. Погіршились умови життя із максимумом у 2-му п'ятирічному періоді дослідження (1995-1999 рр.): знизився прибуток на одного члена родини майже у 86% сімей (нижче прожиткового мінімуму близько 32% й задовільного Ї близько 54%); підвищилася частка сімей з незадовільними житловими умовами при площі на одного члена родини ? 9 м² і пічним опаленням. Але за 2000-2004 рр. ці прояви зменшились.

Порівняно з даними першого п'ятирічного періоду дослідження у наступному (1990-1994 рр.) у наступному, другому, ми спостерігали низку змін у параметрах медико-соціальної характеристики сімей із випадками смерті немовлят. Так, підвищилася частка полінуклеарних сімей Ї 42,41%; зменшився відсоток багатодітних сімей (? 3 дітей) Ї 17,28%. Ця динаміка відбиває загальні тенденції в країнах СНД, у тому числі негативний вплив кризових явищ перехідного періоду економіки. Проявами їх є погіршання умов життя сімей: збільшення частки малозабезпечених сімей до 70%, серед яких з прибутком на одногоо члена родини нижче прожиткового мінімуму було 23,56%, на рівні його Ї 44,50%; а 41,88% складали сім'ї з житловою площею на дного члена родини ? 9 м².

На основі дисперсійного аналізу в групі немовлят, які досягли року життя, за перший і другий періоди спостереження (1991-1993; 1997-1999 рр.) виявлено 36 і 40 значимих ФР ЗН (сімейних Ї 11 і 13; материнських Ї 16 і 12; дитячих Ї 4 і 8; медичних Ї5 і 7) Ї відповідно 75 і 108 з урахуванням градації. У групі немовлят, що не прожили одного року, за перший і другий періоди спостереження (1990-1994; 1995-1999 рр.) виявлено 26 і 36 значущих ФР СН (4 і 11 Ї сімейні; 9 і 5 Ї материнські; 9 і 14 Ї дитячі; по 4 Ї медичні), відповідно 46 і 78 з урахуванням градації. Першоранговим і стійким у часі серед сімейних ФР ЗН і СН виявився вплив умов життя (житлових, матеріальних, харчування), демографічних характеристик (нуклеарність, багатодітність); серед материнських Ї освіти, стану соматичного та репродуктивного здоров'я, вживання алкоголю; стану здоров'я дитини (оцінка за шкалою Апгар, групи здоров'я, фізичний розвиток, захворюваність), терміну прикладання до грудей; раннього штучного і змішаного вигодовування серед факторів, детермінованих дитиною; якості лікувально-профілактичних заходів жіночої консультації, якості педіатричної допомоги дитині відділенням патології новонароджених у ранньому неонатальному, дитячою консультацією у пізньому неонатальному, дитячою консультацією і стаціонаром у постнеонатальному періодах як медичних факторів.

Послідовним секвенціальним аналізом встановлено, що головну роль у впливі на СН у сільській місцевості Одеської області відіграють 192 ФР (сімейні Ї 49, материнські Ї 35, детерміновані дитиною Ї 92, медико-організаційні Ї 16). Серед сімейних ФР показники багатодітності і чисельності родини (? 8), прожитковий мінімум, прогнозні коефіцієнти яких становлять у балах відповідно (+7), (+6) і (+3); серед детермінованих матір'ю Ї порядковий номер пологів ?5 Ї (+4); детермінованих дитиною Ї деякі інфекційні та паразитарні хвороби як основні захворювання Ї (+5) та хвороби крові й кровотворних органів Ї (+ 6), а ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин Ї (+5) як супровідні захворювання; серед медико-організаційних: кратність лікарських патронажів новонародженого і дитини від 1 до 12 міс менше норми Ї по (+2). Отримані нами дані ризикометрії співпадають з даними вітчизняних та іноземних фахівців, але вони глибше відбивають взаємозв'язки ФР СН із характеристиками сім'ї, здоров'я матері і дитини, діяльності СОМД.

За аналізом результатів, отриманих методами імовірнісної статистики (кореляційно-дисперсійний, секвенціальний) проведена систематизація ФР ЗН і СН у сільській місцевості Одеської області; визначені закономірності впливу на рівень, структуру і динаміку ЗН, СН; розроблені прогностичні таблиці імовірності розвитку випадків захворювань і смерті немовлят у сільських сім'ях і визначені критерії формування сімей груп ризику; визначений подальший напрямок запобігання й зниження дії ФР. Ці дані були покладені в основу обґрунтування системи забезпечення профілактики випадків захворювань і смерті немовлят шляхом впровадження запропонованої моделі СД.

Нами виділялися неблагополучні сім'ї з ризиком виникнення випадків захворювань і смерті немовлят. З урахуванням групи сімейних ФР у базових районах впровадження пропонованої моделі лише 1,06% з усіх 1989 досліджуваних сімей не мали ризику; 12,47% з них були із зниженим і 45,80% із підвищеним ризиком; а з підвищеним і середнім Ї сумарно 86,47%. Відповідні групи сімей при урахуванні чотирьох визначених груп ФР (сімейних, материнських, дитячих, медико-організаційних) становили 4,27, 11,61, 60,99 і 84,12%. Отже, частка неблагополучних сімей зростає в сучасних умовах. Проте наша методика дозволяє диференціювати цей ризик більш повно, сприяє удосконаленню лікувально-оздоровчих комплексів СД і зосередженню уваги на сім'ях із підвищеним і середнім ризиком.

Серед обґрунтованих нами на основі даних про групи ФР ЗН і СН шляхів запобігання випадкам захворювань і смерті немовлят у сільській місцевості вагоме місце посідає удосконалення діяльності чинної СОМД. Підставою для впровадження в практику СОМД сільських районів Одеської області розробленої функціонально-організаційної моделі якісно нової оптимізованої медико-профілактичної системи СД (рис. 2) стала невідповідність медичної допомоги сільським сім'ям з немовлятами сучасному етапу розвитку ОЗ.

Центральною фігурою моделі є сімейний лікар, якісно новими елементами Ї сімейні центри (первинний, міжрайонний, регіональний і національний), а також створення нової системної технології поетапної СД (рис. 3), яка дозволяє функціонально поєднати елементи чинної системи ОЗ і передбачає можливість введення якісно нових елементів ОЗ, пов'язаних із засадами сімейної медицини, для впливу на дітні сім'ї у напрямку запобігання випадкам захворювань і смерті немовлят та зниження їх кількості на основі обліку та своєчасної корекції негативного впливу ФР.

Впровадження функціонально-організаційної структурної моделі системи СД у сільській місцевості спрямовано на інтеграцію медичних й немедичних заходів усіх секторів суспільства для покращання профілактики випадків захворювань і смерті немовлят. На чотирьох етапах надання медичної допомоги дітним сім'ям передбачені відповідні за рівнями сімейні центри із секторами для реалізації комплексу заходів у п'яти напрямках: медичному, психологічному, правовому, соціальному і методико-організаційному (рис. 4). Чим вище рівень сімейного центру, тим більше превалюють організаційно-методичні функції.

Були визначені напрямки, критерії оцінки ефективності функціонування моделі СД. Дістала оцінку ефективності роботи служб СОМД сільських районів Одеської області, яка проводилась у два етапи. На першому Ї за загальноприйнятими інтегрованими показниками здоров'я немовлят було встановлено, що з 1995 по 2004 рр. робота служб СОМД поліпшилася: на 34,08% знизилася СН при темпі зниження (-65,92)%. За 2000-2004 рр. зниження СН по всіх сільських районах відбулось при темпі (-76,22)% на 23,78% із позитивним зрушенням рівнів СН в усіх 11 базових районах дослідження при темпі та швидкості зменшення (-82,48) і (-17,52)%, та у решті 15 районів Ї (-70,88) і (-29,12)% відповідно. В експериментальних районах у 2003 р. виявлено максимальний темп зменшення СН порівняно з 2002 р.; темп і швидкість зменшення становили відповідно (-72,77) і (-27,23)% при зменшенні рівнів СН з 13,33 до 9,70 ‰ в ІЗМ районі, (-59,28) і (-40,72)% при її зниженні з 12,18 до 7,22 ‰ у КІЛ та (-49,17) і (-50,83)% при рівнях 13,79 і 6,78 ‰ у ТАТ.

При подальшому спостереженні до 2006 р. за тенденцією СН як інтегрованого показника, що характеризує не тільки рівень здоров'я дітей першого року життя, але й рівень розвитку країни, порівняно з 2000 р. встановлені максимальні темпи її зниження в 11 районах дослідження (-76,77)% при швидкості (-23,23)%, в решті 15 районах області Ї (-61,30) і (-38,70)%, а в усіх сільських районах Ї (-72,61) і (-27,39)% відповідно. При цьому темпи зниження в основній групі базових районів дорівнювали (-91,34)%, в експериментальній (-72,63)% при швидкості (-8,66) і (-27,37)% відповідно. У порівнювальній групі відбулося незначне коливання при рівнях СН 10,06 і 10,07 ‰.

На другому етапі ефективність функціонування елементів моделі оцінювалася на основі розрахунку спеціального показника Ї коефіцієнта ефективності сімейної диспансеризації (КЕСД), який у період інтенсивного впровадження (2003 р.) становив 1,50 Ї серед всіх досліджуваних сімей базових районів; 1,06 Ї у районах основної й порівнювальної груп і 1,97 Ї в експериментальних.

Отже, з метою виправлення несприятливої ситуації в галузі СОМД, що склалася у 90-ті роки в Україні, нами в Одеській області запропонована науково обґрунтована оптимізація системи організації медичної допомоги дітям, жінкам репродуктивного віку, розроблена модель СД, елементи якої впроваджені в практику ОЗ.

Ефективність впровадження нових системних організаційних технологій у діяльність педіатричної та акушерсько-гінекологічної служб, сімейної медицини в період ринкової трансформації суспільства підтверджується зниженням показників СН, її позитивною динамікою в базових районах впровадження, а також рівнем КЕСД. При подальшому розвитку засад сімейної медицини значущість запропонованої функціонально-організаційної моделі оптимізованої медико-профілактичної системи СД, яка може використовуватися закладами СОМД країни, буде зростати.

Висновки

1. Встановлена різноспрямована тенденція зростання захворюваності та зниження смертності немовлят у сільських районах за показниками швидкості й темпу відповідно Ї 115,22 і (-31,91)% і 215,22 і (-68,09)%. Показано, що перші рангові місця у структурі захворюваності немовлят посідають хвороби органів дихання, а в структурі причин їх смертності - окремі стани, що виникають у перинатальному періоді, зі зростанням їх питомої ваги (31,30% Ї 1995 р.; 33,21% Ї 2000 р. і 38,84% Ї 2004 р.), а також природжені вади розвитку з коливаннями (23,20; 28,88 і 26,03%) у ті ж роки.

2. Доведений вплив на формування здоров'я немовлят 4 груп факторів ризику: сімейних, детермінованих матір'ю, дитиною та діяльністю лікувально-профілактичних закладів. Першоранговим і стійким у часі серед сімейних факторів захворюваності та смертності немовлят є житлові й матеріальні умови життя, харчування; нуклеарність і багатодітність сімей; серед материнських Ї освіта, стан соматичного та репродуктивного здоров'я, вживання алкоголю; детермінованих дитиною - її здоров'я, терміни прикладання до грудей, раннє штучне і змішане вигодовування; медичних факторів - якість лікувально-профілактичних заходів жіночої консультації; якість педіатричної допомоги дитині відділенням патології новонароджених, дитячою консультацією і стаціонаром у ранньому та пізньому неонатальному і постнеонатальному періодах.

3. Встановлено, що провідну роль у впливі на смертність немовлят у сільській місцевості відіграють 192 фактори ризику, виявлені з допомогою послідовного аналізу, в тому числі серед 49 сімейних Ї показники багатодітності та чисельності родини (? 8), прожитковий мінімум, прогностичні коефіцієнти яких становлять у балах відповідно (+7), (+6) і (+3); серед 35 детермінованих матір'ю Ї порядковий номер пологів ? 5 Ї (+4) бали; а серед 92 детермінованих дитиною Ї окремі інфекційні та паразитарні хвороби Ї (+5), хвороби крові й кровотворних органів Ї (+6), а як супровідні захворювання - ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин Ї (+5) балів; серед 16 медико-організаційних - кратність лікарських патронажів до новонародженого і до дитини від 1 до 12 міс менше норми Ї по (+2) бали.

4. Запропонована, обґрунтована, розроблена й впроваджена методика комплексного медико-соціального дослідження сільських сімей з дітьми, основною метою якої є виявлення факторів ризику захворюваності та смертності немовлят; виділення сімей груп ризику на основі створених оціночно-прогностичних таблиць для індивідуального прогнозування ймовірності виникнення у них випадків захворювань і смерті немовлят; розробка комплексних профілактичних програм, диференційованих за групами сімейного ризику.

5. Запропонований за результатами дослідження науково-обгрунтований підхід до прогнозування ризику виникнення випадків захворювань і смерті немовлят, що базується на підсумовуванні прогностичних коефіцієнтів, зведених у прогностичні таблиці, та їх оцінки за пропонованою шкалою, забезпечив можливість формування груп ризику сімей, виокремлення з них груп високого, середнього й низького ризику, встановлення за ними постійного динамічного спостереження. Доведено, що в сільській місцевості групу високого ризику за сімейними факторами складають 45,80% сімей, а за всіма чотирма групами факторів ризику (сімейними, детермінованими матір'ю, дитиною й діяльністю ЛПЗ) - 60,99% сімей, що характерно для сільської місцевості України.

6. Науково обґрунтована, розроблена й апробована функціонально-організаційна структурна модель якісно нової оптимізованої медико-профілактичної системи сімейної диспансеризації в сільській місцевості. Показано, що центральною фігурою в ній став сімейний лікар, якісно новими елементами Ї сімейні центри (первинний, міжрайонний, регіональний і національний), а невід'ємною складовою Ї нова технологія поетапної сімейної диспансеризації, що грунтується на принципах системності й функціональної єдності, яка дозволяє, зберігаючи чинну систему охорони здоров'я, функціонально поєднати її елементи між собою з метою впливу на дітні сім'ї для недопущення і зниження кількості випадків захворювань і смерті немовлят.

7. Впровадження елементів запропонованої функціонально-організаційної моделі системи сімейної диспансеризації в сільській місцевості дозволило забезпечити реалізацію заходів на 4 етапах надання медичної допомоги дітним сім'ям у медичному, психологічному, правовому, соціальному і методично-організаційному аспектах. Подальше інтегрування медичних і немедичних заходів усіх секторів суспільства, спрямованих на покращання профілактики випадків захворювань і смерті немовлят у сільських сім'ях, пов'язується з уведенням в дію сімейних центрів.

8. Ефективність запропонованої моделі доведена за період 2000-2004 рр. позитивним зрушенням рівнів смертності немовлят у всіх 11 базових районах дослідження при темпі зниження (-82,48)% і швидкості (-17,52)%, у решті 15 районах Ї (-70,88) і (-29,12)% відповідно; темпами її зниження при подальшому спостереженні до 2006 р. порівняно з 2000 р. в 11 районах дослідження (-76,77)% при швидкості (-23,23)% та в експериментальній групі Ї (-72,63) і (-27,37)%; в решті 15 Ї (-61,30) і (-38,70)%, у всіх сільських районах Ї (-72,61) і (-27,39)% відповідно; а також рівнем використаного коефіцієнту ефективності сімейної диспансеризації більшим за одиницю (1,50 Ї серед всіх досліджуваних сімей у районах впровадження; 1,06 Ї у районах основної та порівнювальної груп і 1,97 Ї в експериментальних).

9. Отримані результати дозволяють рекомендувати запропоновану модель для впровадження в інших регіонах України.

Практичні рекомендації

Результати дослідження дають підставу рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров'я України:

1.1. На основі наукового обґрунтування факторів ризику захворюваності й смертності немовлят, організаційних принципів, технології сімейної диспансеризації в закладах СОМД розробити концепцію єдиної системи профілактики випадків їх захворювань і смерті на сімейному, регіональному, національному рівнях, ввести її модель в дію галузевим наказом.

1.2. Звернути увагу на підвищення ефективності роботи профільних медичних закладів зі зниження впливу факторів ризику захворюваності й смертності немовлят при використанні сімейної диспансеризації диференційовано за групами сімейного ризику. Для зменшення агресивної дії цих факторів і запобігання їй використати матеріали даного дослідження.

1.3. Рекомендується застосовувати в лікувально-профілактичних закладах на всіх етапах надання медичної допомоги сільським дітним сім'ям технології сімейної диспансеризації в умовах створення і функціонування центрів сімейної медицини для вирішення проблем здоров'я немовлят.

2. Проблемній комісії МОЗ та АМН України «Соціальна медицина»:

2.1. Сприяти плануванню і виконанню галузевих, регіональних наукових досліджень, зокрема дисертаційних робіт, з проблеми охорони здоров'я немовлят в сільських сім'ях у напрямку виявлення факторів ризику для їх здоров'я, ризикометрії, оцінки ефективності профілактичних заходів.

3. Вищим медичним навчальним закладам:

3.1. Доповнити програми навчання студентів з курсу «Соціальна медицина та організація охорони здоров'я», «Педіатрія», «Акушерство і гінекологія», лікарів-інтернів з курсу «Сімейна медицина» питаннями щодо особливостей формування здоров'я немовлят у сільських сім'ях під дією комплексу факторів, ризикоментрії, організаційних принципів системи поетапної сімейної диспансеризації та оцінки ефективності її функціонування.

Список опублікованих наукових праць за темою дисертації

1. Тинтюк Д.В., Козаченко О.В. Думка лікарів щодо удосконалення первинної медико-санітарної допомоги дітям віком до року у сільській місцевості півдня України // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1994. - №2. - С. 8-10. Дисертантом проведено збір і аналіз статистичного матеріалу, узагальнення результатів, сформульовані висновки, написана стаття.

2. Козаченко О.В. Актуальні проблеми вигодування немовлят в південному регіоні України // Довкілля та здоров'я. - 2000. - №3. - С. 35-36.

3. Козаченко О.В. Смертність немовлят у сільській місцевості Одеської області // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №6. - С. 8-11.

4. Колоденко В.О., Козаченко О.В. Напрямки удосконалення первинної медико-санітарної допомоги // Одес. мед. журнал. - 2000. - №6. - С. 87-89. Дисертантом проведений аналіз літератури, збір та аналіз статистичного матеріалу, узагальнені результати, сформульовані висновки, написана стаття.

5. Козаченко О.В. Захворюваність немовлят в сільський місцевості південного регіону України // Лікар. справа - Врач. дело. - 2001. - №1. - С. 123-128.

6. Козаченко О.В. Проблеми комплексної оцінки здоров'я дитячого населення південного регіону України // Одес. мед. журнал. - 2001. - №1. - С. 81-84.

7. Козаченко О.В. Сучасні погляди на фактори, що визначають стан здоров'я немовлят, і на розвиток профілактичних технологій у системі охорони материнства та дитинства // Укр. мед. часопис. - 2005. - Т. ХІ/ХІІ, №6 (50). - С. 47-56.

Размещено на Allbest.ru