Як показали отримані нами дані, у вагітних зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій має місце пригнічення еритропоезу та зміна структурно-функціональних властивостей еритроцитарних мембран. Зниження вмісту гемоглобіну з розрахунку на 1 еритроцит, що мало місце вже на ранніх етапах вагітності (23,9±0,5 у Іа і 23,6±0,3 у Іб підгрупах проти 31,1±1,4 відн.од. у контрольній; р<0,05), свідчить про пригнічуючий вплив ТОRCH-патогенів на ядровмісні еритроїдні попередники в кістковому мозку і продовжується аж до стадії ретикулоцитів периферійної крові. Встановлений факт свідчить про наявність додаткової передумови виникнення анемії вагітних та гіпоксії внутрішньоутробного плоду в жінок з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій. Встановлені зміни мали місце як у 26-28 (21,8±0,9 у Іа і 21,7±0,5 у Іб підгрупах проти 26,7±1,2 відн.од. у контрольній; р<0,05), так і 36-38 тижнів (19,8±0,6 у Іа і 20,0±0,3 у Іб підгрупах проти 25,6±1,1 відн.од. у контрольній; р<0,05). У цій групі пацієнток зміни структурно-функціональних властивостей мембран еритроцитів полягають у зростанні кількості аномальних форм еритроцитів (стоматоцити, ехіноцити, деструктивні форми), що мають виражену агрегаційну здатність (65,8±3,6 у Іа і 65,5±2,1 у Іб підгрупах проти 31,5±4,8% у контрольній; р<0,05), зниження гідрофобності (0,52±0,02 у Іа і 0,51±0,04 у Іб підгрупах проти 0,78±0,02 відн.од. у контрольній; р<0,001) та активації перекисного окислення ліпідів в мембранах червоних кровяних тілець (малоновий диальдегід стаовив 205,3±4,1 у Іа і 204,9±3,8 у Іб підгрупах проти 110,6±3,8 відн.од. у контрольній; р<0,05), зростання активності фосфоліпази А2 (484,2±10,8 у Іа і 485,1±10,8 у Іб підгрупах проти 370,5±8,5 нг/мл у контрольній; р<0,05). Усе вищевказане призводить до гідролізу клітинних фосфоліпідів та появи токсичних продуктів, що збільшують проникливість мембран, звільнення арахідонової кислоти - безпосереднього попередника простагландинів, зростання синтезу яких у жінок з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій є однією з передумов виникнення артеріальної гіпертензії та гіперкоагуляції.

Загальновідомим є той факт, що виникнення післяпологових інфекційних ускладнень корелює зі зниженням колонізаційної резистентності піхви вагітних та породілей (О. Л. Антонова, 2002; О. П. Сельнікова та співавт., 2000). Нами встановлено достовірне зниження вмісту лактобацил (56,0±1,5 у Іа і 54,0±2,0 у Іб підгрупах проти 94,0±2,5% у контрольній; р<0,05), біфідобактерій (1,5±0,5 у Іа і 1,0±0,5 у Іб підгрупах проти 3,0±0,5% у контрольній; р<0,05) та пропіоновокислих бактерій (1,0±0,3 у Іа і 1,5±0,2 у Іб підгрупах проти 2,0±0,5% у контрольній; р<0,05) у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій на фоні достовірного зростання в їх піхвових біотопах умовно-патогенних мікроорганізмів, починаючи з ранніх термінів вагітності (41,5±1,3 у Іа і 43,5±1,4 у Іб підгрупах проти 3,0±0,5% у контрольній; р<0,05). Виявлені порушення поглиблювалися з прогресуванням вагітності. Це створює передумови для достовірного зростання частоти післяпологових інфекційно-запальних захворювань та збільшує ризик виникнення інфекційних ускладнень в новонароджених у жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій. Нами встановлено, що у вагітних з поєднаними ТОRCH-інфекціями має місце дизбіоз піхви з ранніх термінів вагітності. Так, кількісне дослідження мікрофлори піхви у жінок з поєднаними TORCH - інфекціями встановило, що в 1 мілілітрі вагінального секрету міститься достовірно більше колонієутворюючих одиниць умовно-патогенних мікроорганізмів (4,85±0,15 у Іа і 4,78±0,12 у Іб підгрупах проти 2,65±0,25 КУО/мл у контрольній; р<0,05). На фоні існуючих порушень гуморальної та клітинної ланок імунітету у пацієнток даної групи умовно-патогенна флора починає синтезувати у значних концентраціях цитотоксичні субстанції, ферменти що призводять до руйнації плодових оболонок, гідролізу цервікального слизу та молекул секреторного імуноглобуліну А, руйнуючи основні фактори захисту з наступним проникненням патогенів у навколоплідні води з розвитком хоріоамніоніту та післяпологових гнійно-септичних ускладнень у породіллі та новонародженого. Окрім цього, бактеріальна фосфоліпаза А2 розщеплює ліпіди мембран амніоцитів з наступним розвитком передчасної родової діяльності. Саме тому, на нашу думку, важливими є профілактично-лікувальні заходи, спрямовані на попередження виникнення дизбіозу піхви у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій, що, в кінцевому результаті, сприятиме покращенню результатів розродження.

Вивчення вірусологічного статусу у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій проводилося згідно вищевказаного протоколу, що включав три рівні. Як показали результати наших досліджень, ризик інфікування плоду не корелює з абсолютними показниками специфічних IgG, а також наявністю IgМ. Таким чином, принципово некоректним є призначення специфічної терапії вагітним та новонародженим з урахуванням лише абсолютних показників IgG, без врахування наявності чи відсутності наростання їх у динаміці, а також ігнорування ризику зараження плоду при відсутності специфічних IgM в крові вагітної. На нашу думку, виявлення ДНК збудників у біорідинах методом полімеразної ланцюгової реакції є на сьогоднішній день основним критерієм діагностики активної інфекції у вагітної, високого ризику внутрішньоутробного інфікування плоду та сигналом до призначення специфічної терапії пацієнтці.

Результати наших досліджень вказують на те, що в новонароджених від матерів зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій втрата ваги в пологовому стаціонарі перевищує 9%, а початок її відновлення припадає на початок другого тижня життя дитини, що, на нашу думку, є закономірним наслідком патологічного перебігу вагітності та дизбіотичних порушень організму дітей матерів з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій. Мікробіологічні порушення в організмі цих новонароджених є основою для виникнення септичних станів. Цей факт вимагає від лікарів обовязкового проведення спрямованої колонізації дітей матерів з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій мультикомпонентними пробіотиками. При вивченні вірусологічного статусу новонароджених нами використовувався трьохрівневий протокол, що і для вагітних. У наших дослідженнях частота реалізації внутрішньоутробного інфікування вірусом цитомегалії склала 22%. При цьому, у новонароджених титри анти-ЦМВ IgG перевищували такі у матерів в 3-4 рази, виявлялися анти-ЦМВ IgM, клітини- цитомегали частіше діагностували в сечі (у вагітних - в слині), ДНК цитомегаловірусу - в крові, сечі та слині. Нами в одному випадку була встановлена інвазія токсоплазмами плоду, в інших спостереженнях титри анти-токсоплазменних IgG новонароджених були рівні або менше відповідних титрів у матерів, а до 6 місячного віку зникли у всіх досліджуваних дітей; були відсутні анти-токсоплазменні IgM та ДНК токсоплазми в крові та сечі новонароджених, за винятком одного випадку. Це підтверджує думку більшості сучасних авторів, що ризик вродженого токсоплазмозу навіть при реактивації хронічної інфекції у вагітної є дуже низьким (Л. В. Пипа, П. П. Григоренко, 2004). Щодо хламідійної інфекції, то реалізація внутрішньоутробного інфікування цим збудником у наших дослідженнях склала 8%, що було підтверджено специфічними антихламідійними IgM в крові новонароджених, збільшеними у порівнянні з материнськими у 3-4 рази титрами специфічних IgG та виявленням хламідійної ДНК в крові, сечі, епітелії зішкрібів кон”юнктиви та задньої стінки глотки у дітей.

Для об'єктивної оцінки перебігу віддаленого після родів періоду нами були вивчені показники генітальної, екстрагенітальної патології, а також мікробіологічний та вірусологічний статуси через 3, 6 та 12 місяців після розродження. Звертає на себе увагу висока частота фонових захворювань та дисплазій шийки матки (26% через 3, 11% через 6 та 16% через 12 місяців), запальних процесів жіночих статевих органів (21% через 3, 12% через 6 та 14% через 12 місяців) і порушень оваріально-менструального циклу (18% через 3, 9% через 6 та 7% через 12 місяців). В структурі соматичної патології домінували загострення хронічних захворювань нирок (17% через 3, 15% через 6 та 15% через 12 місяців), ендокринопатії (15% через 3, 11% через 6 та 12% через 12 місяців), захворювань ЛОР-органів (10% через 3, 13% через 6 та 11% через 12 місяців), легенева патологія (10% через 3, 11% через 6 та 9% через 12 місяців). Зберігалися явища дизбіозу вагінального біотопу як через 3, 6 так і 12 місяців після родів. При вивченні вірусологічного статусу у віддаленому післяродовому періоді у жінок з поєднаним TORCH-інфікуванням згідно трьохрівневого протоколу нами діагностовано реплікацію вірусу цитомегалії у 64% пацієнток через 3, 31% -через 6 та 42% через 12 місяців після пологів. Реактивація токсоплазменної інфекції мала місце в 8% спостережень через 3, 4% - через 6 та 7% через 12 місяців після пологів. Усе вищенаведене свідчить про наявність виявлених під час вагітності порушень гомеостазу і у віддаленому після родів періоді у жінок зі змішаними формами TORCH-інфекцій.

Як показав аналіз стану здоров'я дітей, інфікованих збудниками розглянутих нами TORCH-патогенів (22%), в 14% випадків було діагностовано відставання у фізичному та психомоторному розвитку протягом перших 3-6 місяців життя. Ускладнення з боку ЦНС включали: синдром пірамідної недостатності (6%), прогресуючу гідроцефалію та дитячий церебральний параліч (4%), порушення мовного розвитку (4%), епілептиформний синдром (2%). Погресуюча втрата слуху та патологія зорового сприйняття були встановлені у 4% випадків. Вроджена пневмонія була діагностована у 12% дітей, при цьому захворювання характеризувалося тривалим перебігом, з розвитком астматичного компоненту у 7% спостережень. Вроджений гепатит мав місце у 4% спостережень, причому у 2% випадків супроводжувався геморагічним синдромом. Вроджений нефрит був діагностований у 2% випадків, причому обидвоє дітей померли на 3 та 4 добу перебування в стаціонарі. Таким чином, як показали результати наших досліджень, поєднані форми TORCH-інфекцій негативно впливають на розвиток дітей та стан їхнього здоров'я у віддаленому після родів періоді, зумовлюючи дефекти фізичного та ментального розвитку, захворювання життєво-важливих органів (мозок, легені, печінка, нирки), навіть із летальним наслідком.

Як показали вищенаведені результати досліджень, вагітні з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій складають групу високого ризику з виникнення акушерських та перинатальних ускладнень. Загальноприйняті профілактично-лікувальні заходи не є достатньо ефективними в запобіганні реалізації внутрішньоутробного інфікування плоду з усіма витікаючими негативними наслідками. Про високу ефективність запропонованої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи ведення жінок зі змішаними формами ТОRCH-інфекцій як при вагітності, так і післяродовому періоді свідчать отримані дані, які характеризують акушерські та перинатальні наслідки розродження пацієнток цієї групи.

Клінічний перебіг вагітності на фоні використання запропонованої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи характеризувався достовірним зниженням частоти невиношування вагітності (34% проти 62% у І основній; р0,05), анемії вагітних (30% проти 72% у І основній; р0,05), хронічної плацентарної недостатності (24 % проти 58%; у І основній; р0,05) та пізніх гестозів (23% проти 46% у І основній; р0,05). Слід окремо зазначити, що в цій групі пацієнток в жодному випадку не було зареєстровано важкого ступеню анемії, передчасних пологів, первинної плацентарної недостатності та синдрому затримки розвитку плоду за симетричним варіантом, декомпенсованої хронічної плацентарної недостатності, прееклампсії важкого ступеню та еклампсії. Виявлені ускладнення в гестаційному процесі маніфестували в ІІ основній групі в більш пізніх термінах вагітності, аніж в І основній (після 26-28 тижня), мали легкий перебіг, добре піддавалися терапії. Відповідно, скорочувався і термін перебування вагітних на лікуванні в акушерському стаціонарі та повязані з цим матеріальні затрати. Закономірно, що покращення перебігу вагітності сприяло зниженню частоти ускладнень родового акту серед жінок ІІ основної групи, в якій достовірно рідше, ніж в І основній, реєструвалися передчасний розрив плодових оболонок (22% проти 56% у І основній; p<0,05), первинна та вторинна слабкість родової діяльності (20% проти 40% у І основній; p<0,05), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (10% проти 24% у І основній; p<0,05) та взагалі були відсутні передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти й істинне вростання плаценти, які вимагали б екстренного оперативного втручання. Використання розробленої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи дало змогу у значній кількості випадків уникнути серед жінок ІІ основної групи травм родових шляхів (28% проти 62% у І основній; p<0,05) та маткових кровотеч (14% проти 32% у І основній; p<0,05), що закономірно знизило частоту оперативних втручань в цій групі пацієнток. Важливим також є той факт, що частота кесаревого розтину серед жінок, яким призначали розроблений нами профілактично-лікувальний комплекс достовірно була нижчою, ніж в І основній групі (12% проти 32% у І основній; p<0,05). Екстирпація матки в ІІ основній групі не виконувалась в жодному спостереженні. Серед акушерських показань до кесаревого розтину у жінок ІІ основної групи переважали ті ж, що і в І основній, але з достовірно меншою питомою вагою їх: прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду, що не піддається медикаментозній корекції (5% проти 10% у І основній; p<0,05), неефективність медикаментозної терапії слабості родової діяльності (4% проти 12% у І основній; p<0,01) та субкомпенсована хронічна плацентарна недостатність при наявному обтяженому акушерському анамнезі у вікових першородячих (3% проти 8% у І основній; p<0,05). Своєчасна терапія виявлених дизбіотичних порушень серед вагітних ІІ основної групи призвела до достовірного зниження частоти раневої інфекції (12% проти 28% у І основній; p<0,05) та післяродового ендометриту (2% проти 12% у І основній; p<0,01). Зниження частоти оперативних втручань та можливість раннього прикладання новонародженого до грудей на фоні використання запропонованої нами методики забезпечили зниження частоти гіпогалактії в цій групі жінок (10% проти 22% у І основній; p<0,05).

Через 3 місяці після пологів у жінок, серед яких була застосована розроблена нами профілактично-лікувально-реабілітаційна система, достовірно рідше, аніж в І основній групі мали місце доброякісні та диспластичні процеси шийки матки (12% проти 26%; р<0,05); запальні процеси жіночих статевих органів (10% проти 21%; р<0,05); порушення оваріально-менструального циклу (7% проти 18%; р<0,05). Достовірно рідше мало місце загострення хронічної екстрагенітальної патології серед жінок ІІ основної порівняно з І основною групою: ендокринопатії (8% проти 15%; р<0,05), захворювання нирок (7% проти 17%; р<0,05), ЛОР-органів (4% проти 10%; р<0,05), легенева патологія (5% проти 10%; р<0,05). Така ж тенденція спостерігалася і через 6 та 12 місяців після пологів. Вищезазначені особливості обумовлені, на наш погляд, ефективним пригніченням реплікації вірусу цитомегалії, токсоплазми, ліквідацією збудника хламідіозу в організмі пацієнток ІІ основної групи і покращенням показників імунологічного, мікробіологічного та вірусологічного статусів. Так, у жінок ІІ основної групи спостерігався нормальний біоценоз піхви через 3, 6 і 12 місяців після родів, а реплікація цитомегаловірусу мала місце лише у 8% через 3, 5% спостережень - через 6 та 2% через 12 місяців після пологів. Реактивація токсоплазменної інфекції була відсутня в усіх випадках в ІІ основній групі як через 3, так і через 6, 12 місяців після пологів.

Оптимізація перебігу вагітності та родового акту позитивно відобразилася на перинатальних наслідках розродження в групі жінок, серед яких була використана розроблена нами профілактично-лікувально-реабілітаційна система. Недоношеність та симетрична форма синдрому затримки плоду взагалі були відсутні в ІІ основній групі, а асиметрична форма вказаного синдрому реєструвалася лише як І ступінь. Середня вага новонароджених ІІ основної групи достовірно була більша, ніж в І основній (3185,5±112,4 г проти 2815,2±178,5 г; p<0,01). Асфіксія новонароджених важкого ступеню була відсутня в ІІ основній групі, з превалюванням легкого ступеню її у вказаній групі (8%). Достовірно нижчою серед дітей, матері яких отримували нашу профілактично-лікувально-реабілітаційну систему, була частота ранніх (аспіраційний синдром, одиночні внутрішньо-черепні крововиливи) - 8% проти 22% у І основній (p<0,05) та пізніх (гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, гіпертензійно-гідроцефальний та судомний синдроми) - 8% проти 24% у І основній (p<0,05) ускладнень і гнійно-запальних захворювань (8% проти 26% у І основній; p<0,05). Перинатальні втрати були відсутні в ІІ основній групі, а реалізація внутрішньоутробного інфікування була зведена до мінімуму (2% проти 22% у І основній; p<0,01). У віддаленому після родів періоді у 2% дітей, матері яких отримували розроблену нами систему, був підтверджений діагноз гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Однак, це захворювання відрізнялося відносно сприятливим перебігом, високою ефективністю призначеної терапії, відсутністю затримки психомоторного розвитку. Вроджена пневмонія, яка мала місце у 2% дітей матерів ІІ основної групи характеризувалася відносно легким перебігом, швидким зворотнім розвитком процесу при лікуванні та відсутністю повторних епізодів захворювання протягом першого року життя. Вроджений нефрит та вроджений гепатит не був діагностований в жодному випадку серед дітей матерів, котрі отримували розроблену нами профілактично-лікувально-реабілітаційну систему.

Клінічне покращення перебігу вагітності, родів, післяродового та неонатального періодів, здоров'я матері та дитини у віддаленому після родів періоді на фоні використання запропонованої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи є закономірним наслідком оптимізації функціонування фетоплацентарного комплексу, системи гемостазу, імунітету, еритропоезу та усунення явищ дизбіозу піхвового біотопу.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, здійснення ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду відповідно до основних принципів розробленої нами профілактично-лікувально-реабілітаційної системи дає позитивні результати у вигляді зниження частоти серйозних акушерських та перинатальних ускладнень і покращує стан здоров'я жінок та дітей у віддаленому після родів періоді при поєднаних формах ТОRCH-інфекцій. Враховуючи широку розповсюдженість ТОRCH-патогенів та відсутність тенденцій до її зниження в найближчі роки, використання нашої профілактично-лікувально-реабілітаційної системи є дієвим засобом у збереженні здоровя нації.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне обгрунтування та практичне вирішення проблеми поєднаних форм внутрішньоутробних інфекцій та їх несприятливого впливу на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, розвиток та стан внутрішньоутробного плоду та новонародженого, а також розвиток дитини у віддаленому після родів періоді. Це довело необхідність розробки профілактично-лікувально-реабілітаційної системи з метою покращення стану здоров'я матері та плоду, новонародженого та дитини у віддаленому після родів періоді.

1. У жінок з поєднаними формами TORCH-інфекцій перебіг вагітності найчастіше ускладнюється анемією вагітних (72%), загрозою переривання вагітності (62%), хронічною плацентарною недостатністю (58%) з переважанням субкомпенсованих форм (36%), пізніми гестозами (46%), ранніми токсикозами (14%) та загостренням хронічної екстрагенітальної патології (14%). Характерними комплікаціями родового акту у жінок з поєднаними формами внутрішньоутробних інфекцій є передчасний розрив плодових оболонок (56%), патологічний прелімінарний період (42%), первинна та вторинна слабість родової діяльності (40%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (24%). Третій та ранній післяродовий періоди часто набувають патологічного перебігу, ускладнюючись травмами родових шляхів (62%) та гіпотонією матки (32%). Питома вага абдомінального розродження складає 32%, причому, основними показаннями до кесаревого розтину є слабість родової діяльності (12%), прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду, що не піддається медикаментозній корекції (10%), субкомпенсована плацентарна недостатність у вагітних з обтяженим акушерським анамнезом або вік яких перевищував 35 років і роди були першими (8%). Має місце високий відсоток синдрому затримки розвитку плоду у даній групі пацієнток з переважанням асиметричної форми (24%) супроти симетричної форми його (8%). Асфіксія новонароджених важкого ступеню має місце у 8%, середньоважка - 20%, легка - 8% спостережень. Перинатальні втрати складають 30‰. Реалізація внутрішньоутробного інфікування має місце у 22% випадків.

2. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій порушується стан внутрішньоутробного плоду, що має своє вираження в показниках кардіотокографії: тахі- або брадікардія, зменшення варіабельності ритму, поява пізніх та варіабельних децелерацій; даних ультразвукового дослідження: передчасне старіння плаценти на фоні маловоддя (22%) та багатоводдя (14%), гіпертрофія (18%) та гіпотрофія плаценти (12%); результатах вивчення біофізичного профілю плоду (оцінка 6-4 бали мала місце у 58% випадків); порушенні гормональної функції фетоплацентарного комплексу, а саме: зниження концентрації естріолу, естрадіолу, прогестерону, плацентарного лактогену та хоріонічного гонадотропіну з 32-34 тижнів вагітності.

3. При поєднаних формах TORCH-інфекцій має місце порушення гемодинаміки в системі “мати-плацента-плід”, починаючи з другого триместру вагітності (частота ІА та ІБ ступенів важкості порушень матково-плацентарного та плодового кровотоку складає 22%, ІІ ступінь - 36%), що проявляється підвищенням систоло-діастолічного відношення в артерії пуповини і / або маткових артеріях на фоні зниження пульсаційного індексу та індексу резистентності, що є наслідком підвищення судинного опору в матково-плацентарному ложі, створюючи несприятливі умови для росту та розвитку внутрішньоутробного плоду.

4. При гістологічному дослідженні плацент жінок з поєднаним TORCH-інфікуванням має місце домінування в субхоріальній та центральній зонах поздовжніх ворсин з поодинокими термінальними гілками, повна облітерація ареріол в опорних ворсинах 2 та 3 порядку, базальний децидуіт з дифузною інфільтрацією сегментоядерними лейкоцитами. При гістостереометричній характеристиці компонентів плаценти у даній групі пацієнток переважають такі компоненти плаценти як міжворсинковий фібриноїд, зближення ворсин, строма ворсин та ангіоматоз їх на фоні достовірного зниження питомого об'єму судинного русла, епітелію ворсин, синцитіокапілярних мембран та термінальних спеціалізованих ворсин.

5. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій вже з ранніх термінів вагітності мають місце зміни мікробіоценозу родових шляхів зі зниженням вмісту лактобацил, біфідо - та пропіоновокислих бактерій з одночасним зростанням рівня умовно-патогенних збудників, причому, виявлені патологічні зрушення піхвового біотопу поглиблюються з прогресуванням вагітності. Вивчення вірусологічного статусу вагітних зі змішаними TORCH-інфекціями засвідчує відсутність взаємозв'язку між рівнем специфічних антитіл та реплікацією збудника. Про імовірну активацію TORCH-патогенів свідчить наростання титрів імуноглобулінів класу G в динаміці (інтервал 2 тижні) у 2 рази при токсоплазмозі, хламідіозі та 4 - при ЦМВІ. Виявлення специфічних імуноглобулінів класу М не є ознакою реактивації TORCH-інфекції при стабільних титрах імуноглобулінів класу G в динаміці. Необхідним слід вважати виявлення ДНК TORCH-патогену як мінімум в одному біосубстраті для підтвердження реплікації збудника в організмі жінки.

6. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій відмічається достовірне зниження Т-хелперів, природних кіллерів, хелперно-супресорного співвідношення, нейтропенія та зниження функціональної активності нейтрофілів. Вказані зміни фіксуються, починаючи з ранніх термінів вагітності (10-12 тижнів).

7. У вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій має місце зрушення основних гемостазіологічних показників в бік гіперкоагуляції, починаючи з першого триместру вагітності. При цьому, має місце зростання пулу активованих форм тромбоцитів, що призводить до утворення тромбоцитарних агрегатів, що утруднюють мікроциркуляцію. Це є фактом формування хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові з порушенням мікроциркуляції, в тому числі, в судинах плацентарної площадки. У вагітних з поєднаним TORCH-інфікуванням змінюються еритропоез та структурно-функціональні властивості еритроцитарних мембран, що має наступні особливості: зниження середнього вмісту гемоглобіну з розрахунку на один еритроцит; зниження вмісту нормальних з одночасним зростанням кількості патологічних форм еритроцитів (стоматоцити, ехіноцити, деструктивні форми); підвищення гідрофільності мембран еритроцитів; активація перекисного окислення ліпідів та зростання активності фосфоліпази А2. Усе це призводить до порушення функціональних властивостей мембран еритроцитів, підвищує агрегаційну здатність їх та ризик гемолізу і сприяє гіпоксії тканин організму вагітної. Причому, вказані порушення мають місце уже в першому триместрі вагітності, прогресують з її розвитком і однаково виражені при всіх формах TORCH-інфекцій.

8. Мікробіологічний статус новонароджених від матерів з поєднаним TORCH-інфікуванням характеризується дизбіотичними порушеннями (різке зниження вмісту лактобацил, відсутність біфідо- та пропіоновокислих бактерій з одночасним зростанням рівня стафіло- та стрептококів, грибів роду Кандида, кишкової палички, корінебактерій, ентерококів та пептострептококів), що призводить до виражених гастроінтестинальних порушень та високого ризику септичних захворювань. У жінок зі змішаними TORCH-інфекціями реалізація внутрішньоутробної інфекції серед новонароджених складає: вірусом цитомегалії 22%, хламідіями - 8%, токсоплазмами - 1%, причому імовірність внутрішньоутробного інфікування плоду збудниками не залежить від рівня імуноглобулінів класу G у вагітної.

9. У жінок з поєднаними TORCH-інфекціями віддалені наслідки розродження для матері характеризуються високою частотою фонових захворювань та дисплазій шийки матки (26% через 3, 11% через 6 та 16% через 12 місяців), запальних процесів жіночих статевих органів (21% через 3, 12% через 6 та 14% через 12 місяців) і порушень оваріально-менструального циклу (18% через 3, 9% через 6 та 7% через 12 місяців). В структурі соматичної патології домінують загострення хронічних захворювань нирок (17% через 3, 15% через 6 та 15% через 12 місяців), ендокринопатії (15% через 3, 11% через 6 та 12% через 12 місяців), захворювання ЛОР-органів (10% через 3, 13% через 6 та 11% через 12 місяців), легенева патологія (10% через 3, 11% через 6 та 9% через 12 місяців). Віддалені наслідки для новонароджених від матерів з поєднаним TORCH-інфікуванням характеризуються відставанням у фізичному та психомоторному розвитку (14%), синдромом пірамідної недостатності (6%), прогресуючою гідроцефалією та дитячим церебральним паралічем (4%), порушенням мовного розвитку (4%) та погресуючою втратою слуху і патологією зорового сприйняття (4%), епілептиформним синдромом (2%).

10. Для зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій розроблено профілактично-лікувально-реабілітаційну систему, яка включає застосування комплексу вітамінів прегнакер, імуномодулятора гропринозин та фолієвої кислоти на етапі передгравідарної підготовки; під час вагітності - специфічний імуноглобулін людини антицитомегаловірусний, протефлазид, при супутньому хламідіозі - вільпрафен, токсоплазмозі - роваміцин, санацію статевих шляхів - бетадин; з метою профілактики дизбіотичних явищ - мультипробіотик “Симбітер концентрований”; для покращення реологічних властивостей крові - рефортан, стабізол; з метою профілактики та лікування анемії - ранферон-12; для профілактики і лікування плацентарної недостатності - глутаргін та ліпін; в післяродовому періоді актуальним залишається призначення препаратів прегнакер, ранферон-12, протефлазид та імуноглобулін людини антицитомегаловірусний.

11. Використання розробленої профілактично-лікувально-реабілітаційної системи сприяє покращенню показників матково-плацентарного кровообігу, систем імунітету, гемостазу, еритрону, усуненню дизбіотичних явищ пологових шляхів та клінічних показників, зокрема зниження частоти загрози переривання вагітності (34% проти 62% у І основній; р<0,05); анемії (30% проти 72% у І основній; р<0,05); хронічної плацентарної недостатності (24% проти 58% у І основній; р<0,05); пізніх гестозів (23% проти 46% у І основній; р<0,05). Достовірно зменшилася питома вага ускладнень родового акту: передчасний розрив плодових оболонок (22% проти 56% у І основній; р<0,05); первинна та вторинна слабкість родової діяльності (20% проти 40% у І основній; р<0,05); прогресуюча інтранатальна гіпоксія плоду (10% проти 24% у І основній; р<0,05). Частота кесаревого розтину достовірно знизилася з 32% до 12%. Покращилися перинатальні наслідки розродження: симетрична форма синдрому затримки розвитку плоду була відсутня (у І основній групі - 8%); зменшилася питома вага асиметричної форми вказаної патології (10% проти 24%; p<0,05); асфіксії новонароджених середнього ступеню (4% проти 20%; p<0,01), неврологічних порушень (16% проти 46%; р<0,05) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (2% проти 22%; p<0,01). Асфіксія важкого ступеню не фіксувалася (в І основній - 8%); перинатальні втрати були відсутні (проти 30‰ в І основній групі). Віддалені наслідки розродження характеризувалися для матерів зниженням доброякісних та диспластичних процесів шийки матки (12% проти 26%; р<0,05); запальних процесів жіночих статевих органів (10% проти 21%; р<0,05); порушень оваріально-менструального циклу (7% проти 18%; р<0,05); ендокринопатій (8% проти 15%; р<0,05), захворювань нирок (7% проти 17%; р<0,05), легеневої патології (5% проти 10%; р<0,05), хвороб ЛОР-органів (4% проти 10%; р<0,05). Перебіг гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у дітей, матері яких отримували розроблену нами систему, вирізнявся високою ефективністю призначеної терапії та відсутністю затримки психомоторного розвитку. Вроджена пневмонія, яка мала місце у 2% дітей матерів ІІ основної групи характеризувалася відносно легким перебігом, швидким зворотнім розвитком процесу при лікуванні та відсутністю повторних епізодів захворювання протягом першого року життя.

Практичні рекомендації

1. Вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій слід відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень вагітності, пологів і порушень стану внутрішньоутробного плоду та новонародженого.

2. В умовах жіночої консультації діагностика поєднаних форм TORCH-інфекцій повинна здійснюватися за протоколом, що включає три рівні: І - скринінг, що дає змогу виявляти специфічні IgG в крові жінок; ІІ - виявлення специфічних IgM, повторне визначення специфічних IgG (для виявлення динаміки наростання їх), знаходження клітин - цитомегалів; ІІІ - виявлення специфічної ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції в біосубстратах. Під час вагітності вище наведене протокольне дослідження повинно проводитись щонайменше один раз в триместрі.

3. Для зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій слід застосовувати розроблену нами профілактично-лікувально-реабілітаційну систему. Преконцепційна підготовка: фолієва кислота (0,010 г тричі на добу), вітамінний комплекс прегнакер (1 др. в день) протягом 12 тижнів та імуномодулятор гропринозин (1 г тричі на добу протягом 7 днів, всього - три курси з інтервалом три тижні).

4. При поєднаних формах ТОRCH-інфекцій ведення гестаційного періоду повинно здійснюватись наступним чином: в терміни вагітності 10-12, 20-22 та 32-34 тижні при реплікативній формі хронічної ЦМВІ - інєкції імуноглобуліну людини антицитомегаловірусного (1,5 мл внутрішньомязово один раз в 5 днів, на курс - 5 інєкцій, в подальшому - 1,5 мл один раз в 10 днів, всього 5 ін'єкцій), препарат протефлазид за схемою (перший тиждень - 5 крапель тричі в день, другий - третій тижні - 10 крапель тричі в день, четвертий тиждень - 8 крапель тричі в день). При супутньому хламідіозі доцільним є призначення вільпрафену (500 мг двічі в день протягом 14 днів), а при токсоплазмозі - роваміцину (протягом 10-14 днів по 3 млн. МО тричі в день). Обовязковим елементом терапії є санація статевих шляхів вагітних препаратом бетадін (одна свічка двічі на добу протягом 7 днів). Для запобігання розвитку дизбіотичних явищ в період проведення вищевказаної терапії слід призначати мультипробіотик “Симбітер концентрований” курсом три тижні (одна доза на добу вранці натще). В терміни вагітності 10-12, 20-22 та 32-34 тижні для покращення реологічних властивостей крові, що має важливе значення у профілактиці можливих ускладнень у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій доцільним є застосування препаратів гідроксіетильованого крохмалю: рефортан 6% та стабізол 6% (курс лікування - 5 днів). Для профілактики розвитку анемії у вищевказані строки вагітності слід призначати препарат ранферон-12 (1 капсула двічі на добу). Профілактика та корекція порушень у системі “мати-плацента-плід” ефективна при використанні у вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій препаратів глутаргін (3 таблетки тричі в день протягом 3 тижнів) та ліпін (10 мг/кг внутрішньовенно один раз в день протягом 5-7 днів).

5. У вагітних з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій з метою профілактики післяродових ускладнень доцільним є призначення препаратів прегнакер (1 драже тричі на добу), ранферон-12 (1 капсула двічі на добу), імуноглобуліну людини антицитомегаловірусного та препарату протефлазид, що мають виражену антивірусну та імуномодулюючу дію.

6. Діти від матерів з поєднаними формами ТОRCH-інфекцій повинні перебувати на диспансерному обліку не лише в дільничного педіатра, але і в невропатолога та окуліста як такі, що становлять групу високого ризику виникнення неврологічних та офтальмологічних ускладнень. Доцільним є проведення вищевказаного трьохрівневого протокольного дослідження на наявність поєднаних форм ТОRCH-інфекцій в період новонародженості та у віці 3, 6 і 12 місяців.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Корчинська О. О. Вплив цитомегаловірусної інфекції на перебіг вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів // Науковий вісник Ужгородського ун-ту, серія “Медицина”.-2001.-вип.15.-С.151-153.

2. Корчинская О. А. Актуальные аспекты акушерской и перинатальной патологии у женщин с цитомегаловирусной инфекцией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук.праць. -Київ-Луганськ, 2002. - вип.7. - С.34-37.

3. Корчинська О. О. Актуальні аспекти перебігу цитомегаловірусної інфекції у вагітних і новонароджених // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №1.-С. 62-64

4. Корчинская О.А. Перинатальные аспекты цитомегаловирусной инфекции // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. - Зб. наук.праць. - Київ-Луганськ, 2002. - вип.8.- С.35-38.

5. Корчинська О. О. Порівняльні аспекти акушерської патології при різноманітних формах цитомегаловірусної інфекції //Одеський медичний журнал.-2002.-№2.-С.52-53.

6. Корчинська О. О. Клініко-імунологічні аспекти різних форм цитомегаловірусної інфекції у породіль та їх немовлят // Медико-соціальні проблеми сім'ї.-2002. - т. 7, №2. -С. 27-29

7. Корчинська О. О. Особливості перебігу пізніх гестозів у вагітних, інфікованих вірусом цитомегалії // Науковий вісник Ужгородського ун-ту, серія “Медицина”.-2002.-вип.17.-С.186-189.

8. Корчинська О.О. Вплив цитомегаловірусної інфекції на розвиток акушерської і перинатальної патології // Зб.наук.праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ,2002.- вип.11, кн.3 .-С.537-540.

9. Корчинська О.О. Особливості формування фетоплацентарної недостатності у вагітних, інфікованих цитомегаловірусом // Науковий вісник Ужгородського ун-ту, серія “Медицина”.-2003.-вип.19.-С.74-77.

10. Корчинская О.А. Роль цитомегаловирусной инфекции в генезе преждевременных родов // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб.наук.праць.-Київ-Луганськ, 2003.-вип.9. -С.41-46.

11. Корчинська О.О. Актуальні аспекти передчасних пологів на фоні цитомегаловірусної інфекції // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ, 2003.-вип.12, кн.3.-С.56-61.

12. Корчинская О.А. Особенности подготовки к беременности женщин, инфицированных цитомегаловирусом // Медико-соціальні проблеми сім'ї.-2003.-т.8, №.2-С.47-52.

13. Корчинська О.О. Передгравідарна підготовка жінок, інфікованих цитомегаловірусом // Одеський медичний журнал.-2003.-№.5-С.67-70.

14. Корчинська О.О. Цитомегаловірусна інфекція як фактор ризику розвитку анемії вагітних // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2003.-№.4-С.79-84.

15. Корчинська О.О. Лікування залізодефіцитної анемії у вагітних, інфікованих вірусом цитомегалії // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”.-2003.-вип.21.-С.226-230.

16. Корчинская О.А. Коррекция нарушений в системе мать-плацента-плод у женщин с цитомегаловирусной инфекцией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб.наук.праць.-Київ-Луганськ, 2004.- вип.11.- С.47-53.

17. Корчинська О.О. Профілактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з цитомегаловірусною інфекцією // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2004.-№4.-С.58-61.

18. Корчинская О.А. Влияние различных форм цитомегаловирусной инфекции на перинатальные исходы родоразрешения // Медико-соціальні проблеми сім'ї.-2004.- т. 9, №3.-С.84-86

19. Корчинська О.О. Вплив цитомегаловірусної інфекції на розвиток анемії та перинатальні наслідки розродження // Зб.наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2004.-вип.13, кн.6.-С.189-193.

20. Вдовиченко Ю.П., Корчинская О.А. Пути снижения перинатальной патологии у женщин с анемией и цитомегаловирусной инфекцией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб.наук.праць. - Київ-Луганськ, 2005.- вип.12.- С.12-16.

21. Корчинська О. О. Поєднані форми внутрішньоутробних інфекцій патогенез акушерських і перинатальнихускладнень та їх профілактика // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006.-№5.-С.91-97.

22. Корчинська О. О. Мікроекологічна система піхви та вірусологічний статус вагітних з поєднаними формами TORCH-інфекцій // Репродуктивное здоровье женщины.-2006.-№3.-С.194-198.

23. Корчинская О.А. Влияние различных форм цитомегаловирусной инфекции на иммунный статус родильниц // Тез.докл.научн.-практ.конф. “ Актуальные аспекты перинатологии”. - Репродуктивное здоровье женщины.-2002.-№1.-С.139.

Анотація

Корчинська О. О. Поєднані форми внутрішньоутробних інфекцій патогенез акушерських і перинатальних ускладнень та їх профілактика. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена проблемі поєднаних форм TORCH-інфекцій у вагітних та новонароджених. Вивчено нові ланки патогенезу акушерських та перинатальних ускладнень з врахуванням показників функціонування фетоплацентарного комплексу, систем імунітету, гемостазу, еритрону, мікробіоценозу та вірусологічного статусу вагітних зі змішаним TORCH-інфікуванням.

Встановлені особливості клінічного перебігу акушерських і перинатальних ускладнень, ступені їх важкості та взаємозв'язок між собою. Визначено клінічну ефективність профілактично-лікувально-реабілітаційної системи при поєднаних формах TORCH-інфекцій у вагітних, а також жінок і новонароджених у віддаленому після родів періоді. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зменшення рівня і ступеня важкості акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із поєднаними формами TORCH-інфекцій на основі поетапного використання патогенетично обгрунтованої терапії.

Ключові слова: поєднані форми TORCH-інфекцій, акушерські та перинатальні ускладнення, профілактика, лікування, реабілітація.

Annotation

Korchynska O. O. Mixed Forms of Intrauterine Infections: Obstetrical and Perinatal Complications Pathogenesis and Their Prophylaxy - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree. Speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kiev, 2007.

The dissertation is devoted to a problem of mixed TORCH-infections of pregnants and newborns. The new parts of obstetrical and perinatal complications pathogenesis are investigated including the parameters of phoeto-placental complex function, immunity, haemostasis and erythron systems, microbiological and viral status of pregnats with mixed TORCH-infections. The peculiarities of obstetrical and perinatal complications clinical current, degrees of their heaviness and interrelations between itself are discovered. The clinical efficiency of prophylactic - treatment -reabilitative system at pregnants and newborns with mixed TORCH-infections is determined. To reduce the level and degree of heaviness of obstetrical and perinatal complications at women with mixed TORH-infections practical recommendations based on pathogenetik - proved therapy are developed and introduced.

Key words: mixed TORCH-infections, obstetrical and perinatal complications, prophylaxy, treatment, reabilitation.

Аннотация

Корчинская О. А. Сочетанные формы внутриутробных инфекций патогенез акушерских и перинатальних осложнений и их профилактика. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.01 - акушерство и гинекология. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена проблеме сочетанных форм TORCH- инфекций у беременных и новорожденных. Изучены новые звенья патогенеза акушерских и перинатальних осложнений с учетом показателей функционирования фетоплацентарного комплекса, систем иммунитета, гемостаза, эритрона, микробиоценоза и вирусологического статуса беременных со смешанным TОRСH- инфицированием.

Установлены особенности клинического течения акушерских и перинатальных осложнений, степени их тяжести и взаимосвязь между собой. Определена клиническая эффективность профилактически-лечебно-реабилитационной системы при сочетанных формах TORCH- инфекций у беременных, а также женщин и новорожденных в отдаленном после родов периоде. Разработаны и внедрены практические рекомендации с целью уменьшения уровня и степени тяжести акушерских и перинатальних осложнений у женщин с сочетанными формами TORCH- инфекций на основе поэтапного использования патогенетически обоснованной терапии. Для снижения частоты акушерской и перинатальной патологии у беременных с сочетанными формами TORCH-инфекций разработана профилактически-лечебно-реабилитационная система, которая включает применение комплекса витаминов прегнакер, иммуномодулятора гропринозин и фолиевой кислоты на этапе предгравидарной подготовки; во время беременности - специфический иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный, протефлазид, при сопутствующем хламидиозе - вильпрафен, токсоплазмозе - ровамицин, санацию половых путей - бетадин; с целью профилактики дисбиотических явлений - мультипробиотик “Симбитер концентрированный”; для улучшения реологических свойств крови - рефортан, стабизол; с целью профилактики и лечения анемии - ранферон-12; для профилактики и лечения плацентарной недостаточности - глутаргин и липин; в послеродовом периоде актуальным остается назначение препаратов прегнакер, ранферон-12, протефлазид и иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный. Использование разработанной профилактически-лечебно-реабилитационной системы привело к улучшению показателей маточно-плацентарного кровообращения, систем иммунитета, гемостаза, эритрона, устранению дисбиотических нарушений родовых путей и клинических показателей, в частности, снижения частоты угрозы прерывания беременности, анемии, поздних гестозов, хронической плацентарной недостаточности. Достоверно уменьшился удельный вес осложнений родов: преждевременный разрыв плодных оболочек, первичная и вторичная слабость сократительной активности матки, прогрессирующая интранатальная гипоксия плода. Достоверно снизилась частота кесаревого сечения. Улучшились перинатальные исходы родоразрешения: симметричная форма синдрома задержки развития плода и асфиксия тяжёлой степени не фиксировались, уменьшился удельный вес асимметрической формы указанной патологии, асфиксии новорожденных средней степени, неврологических нарушений и реализации внутриутробного инфицирования. Перинатальные потери отсутствовали. Отдаленные последствия родоразрешения характеризовались для матерей снижением частоты воспалительных процессов женских половых органов, доброкачественных и диспластических процессов шейки матки, нарушений овариально-менструального цикла, заболеваний почек, ЛОР-органов, эндокринопатий, легочной патологии. В отдаленном после рождения периоде у детей, матери которых получали разработанную нами систему, достоверно снизился удельный вес неврологических нарушений, заболеваний легочной, гепатобилиарной систем и почек. Течение их отличалось отсутствием тяжёлых форм патологии, высокой эффективностью проводимой терапии, отсутствием задержки психомоторного развития.

Ключевые слова: сочетанные формы TORCH- инфекций, акушерские и перинатальные осложнения, профилактика, лечение, реабилитация.

Размещено на Allbest.ru