ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вивчення механізму розвитку екземи та розробка методів лікування є однією з актуальних в сучасній дерматології, що пояснюється високим рівнем захворюваності, збільшенням кількості тригерних факторів, хронічним рецидивуючим перебігом, недостатньою ефективністю традиційної терапії, подовженням строків непрацездатності, що спричиняють психосоціальну дезадаптацію хворих [Е.М.Солошенко, 1997; Л.А.Болотная, О.А.Рябова, 2002; И.И.Мавров и соавт., 2004; Л.А.Юсупова, Р.Х.Хафизьянова, 2005; П.В.Чернишов, 2006; M.P.Lehucher-Michel et al., 2000; G.Paino et al., 2003].

Залежність клінічного перебігу хронічної екземи (ХрЕ) і морфофункцiонального стану шкіри від дії різних чинників навколишнього середовища, дисфункція гіпоталамусу, розлади метаболізму гормонів периферичних залоз внутрішньої секреції у хворих вказують на порушення механізмів адаптації [Е.А.Козулин, 1970; В.Г.Шаляпина, 1996; Ю.С.Дегтяр, Л.К.Добродеева, 2000; A.Slominsky, J.Wortsma, 2000; R.S.Сvetkovski et al., 2006].

Будь-яке хронічне захворювання, в тому числі й шкіри, патофізіологи розглядають як стан, при якому недостатність адаптаційних механізмів найбільш повно проявляється відхиленнями перебігу загального адаптаційного синдрому. Всі без виключення захисно-адаптаційні реакції реалізуються перш за все через гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову систему, для якої характерна ритмічність її роботи в цілому, а також автономність ритмів окремих ендокринних залоз [И.И.Дедов, В.И.Дедов, 1998; Ф.И.Комаров, С.И.Рапопорт, 2000; H.Nawata, 2000]. В літературі наведено результати вивчення добових ритмів функції щитовидної залози при алергодерматозах [О.I.Денисенко, 2005], відомості про біоритми інших гормонів у пацієнтів з ХрЕ відсутні.

Численні дослідження свідчать про комплексний характер порушень з боку багатьох систем організму хворих на ХрЕ [М.О.Дудченко, О.О.Макарова, 1995; А.Є.Ковнеристий, 1998; Ю.С.Лобкова и соавт., 2006; M.Mempel et al., 2000], однак провідна роль надається генетично детермінованим або набутим імунним розладам [А.П.Белозоров, 2000; Д.В.Прохоров, 2003; А.Біловол, 2005; J.Peters, 2000]. Цитокіни є одними з основних регуляторів міжклітинної взаємодії, беруть активну участь в реалізації імунної відповіді, запальних реакцій та ін. [А.Ф.Возианов и соавт., 1998; Г.Н.Дранник, 2003; В.Є.Казмірчук, Л.В.Ковальчук, 2006; R.Lopez et al., 2000]. Дослідження останніх років показали, що активність цитокінів знаходиться під контролем нейроендокринної системи, при цьому цитокіни залучені до регуляції циркадіанної часової структури цілісного організму, так як і деякі гормони залоз внутрішньої секреції (кортизол, інсулін та ін.) [А.В.Шурлыгина, В.А.Труфакин, 2001; В.Яковбисяк, 2004; N.Petrovsky et al., 1998; J.Carrier, T.Monk, 2000]. При ХрЕ виявлено зміни рівня окремих цитокінів чи будь-якого з них та метаболітів арахідонової кислоти [С.Лобашов, 1999; Ю.К.Скрипкин и соавт., 2001; В.А.Бочаров з співавт., 2003; D.M.Reilly et al., 2000]. Дослідження, присвячені визначенню добових варіацій про- і протизапальних інтерлейкінів (IЛ) при ХрЕ, до теперішнього часу не проводилися. Подальше комплексне вивчення стану ендокринної ланки адаптації та ІЛ, їх взаємовідношень, на наш погляд, дозволить розширити уявлення про патогенез ХрЕ і розробити методи хронотерапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є плановою науково-дослідною роботою Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України “Комплексне лікування хворих на істинну екзему з урахуванням добових біоритмів імунної та ендокринної систем” (№ держреєстрації 0104U010086). Здобувачем самостійно виконано фрагмент “Комплексна корекція біоритмологічних порушень гормонів адаптації, інтерлейкінів у хворих на хронічну екзему”.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на хронічну екзему шляхом розробки патогенетично обгрунтованого методу терапії на підставі вивчення біоритмологічної характеристики рівня гормонів адаптації, прозапальних і протизапальних інтерлейкінів.

Для досягнення поставленої мети визначено задачі:

Вивчити добовий ритм секреції кортизолу та інсуліну у хворих на хронічну екзему до і після лікування.

Визначити адаптаційні можливості організму пацієнтів з різними клінічними проявами хронічної екземи протягом доби в динаміці спостереження.

Дослідити вміст IЛ-1, IЛ-2, IЛ-4 та IЛ-6 в сироватці крові протягом доби у хворих на хронічну екзему в процесі терапії.

Розробити комплексний метод корекції порушень гормональної адаптації та балансу інтерлейкінів у хворих на хронічну екзему.

Оцінити клініко-лабораторну ефективність запропонованого методу терапії хронічної екземи порівняно з традиційним.

Об'єкт дослідження - хворі на хронічну екзему.

Предмет дослідження - клінічний перебіг дерматозу, показники ендокринної ланки адаптації та цитокінового профілю протягом доби, результати етапного лікування нейромодуляторами (даларгін, мелатонін) та імуностимулятором (гропринозин) і загальновизнаними засобами хворих на хронічну екзему.

Методи дослідження: клінічні - аналіз скарг, анамнезу, об'єктивного статусу; лабораторні - радіоімунний метод (аналіз вмісту інсуліну), імуноферментний метод (визначення рівня кортизолу, IЛ-1, IЛ-2, IЛ-4 та IЛ-6); статистичні - оцінка вірогідності і визначення кореляційних зв'язків між одержаними результатами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на істинну та мікробну ХрЕ на підставі вивчення добових біоритмів гормонів кортизолу та інсуліну встановлено два типи реакції організму на хворобу, що виявилися у більшості хворих підвищенням в крові рівня кортизолу та коефіцієнта напруження адаптації вранці, у частини пацієнтів - зменшенням вмісту гормону і значення коефіцієнта напруження адаптації протягом доби. Показано, що різні варіанти змін рівня кортизолу та інсуліну характеризують різний ступінь тяжкості дії стресорного фактора та свідчать про механізми, за допомогою яких організм досягає стану резистентності.

У хворих на ХрЕ вперше встановлено прояви десинхронозу на підставі зміщення акрофази гормонів, збільшення або зменшення мезора і амплітуди коливань кортизолу та інсуліну.

Уперше визначено зміни вмісту про- і протизапальних інтерлейкінів крові у хворих на ХрЕ протягом доби. Показано, що дерматоз у більшості хворих супроводжується дисбалансом цитокінів (підвищення чи пониження вмісту IЛ-1в, IЛ-6, збільшення IЛ-4, зменшення IЛ-2), більш вираженим увечері. Встановлено посилену активність Th2-лімфоцитів у пацієнтів з ХрЕ. Пониження рівня IЛ-2 та збільшення IЛ-4 у хворих в період загострення дерматозу, особливо при пониженому рівні кортизолу, може спричинити стан гіперреактивності імунної системи, розвиток ускладнених форм захворювання.

Установлені тісні кореляційні зв'язки між деякими клінічними проявами (форма, тривалість, поширеність дерматозу), кортизолом та ІЛ-1в вказують на важливу роль ендокринних та імунних порушень в перебігу ХрЕ.

Розроблено оригінальний патогенетично обгрунтований метод хронотерапії пацієнтів з ХрЕ нейромодуляторними та імуностимулюючим препаратами, які обумовлюють синхронну нормалізацію гормональних та імунних параметрів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено метод лікування хворих на ХрЕ (в стадії загострення) з поетапним застосуванням адаптогенних препаратів (даларгін, мелатонін) та імуностимулятора (гропринозин). Метод терапії доступний для широкого впровадження в практику, дозволяє досягти позитивних результатів у 92,8 % хворих, скоротити термін лікування в 1,6 рази, зменшити кількість рецидивів в 3,0 рази. Показана доцільність призначення нейромодуляторів хворим залежно від типу адаптивної реакції у різний час доби.

Для оцінки адаптаційних можливостей організму хворих на ХрЕ доцільно визначати не тільки вміст кортизолу та інсуліну, а й коефіцієнт напруження адаптації, при цьому чим вище значення коефіцієнта К, тим менший резерв компенсаторних можливостей організму. Зниження коефіцієнта К свідчить про можливе виснаження адаптаційних можливостей організму, при якому відбувається дисфункція регуляторних механізмів.

Визначено особливості змін біоритмів гормонів та інтерлейкінів у хворих на різні клінічні прояви ХрЕ, які слід враховувати при плануванні терапевтичних заходів.

Наукові положення дисертації впроваджено в практику роботи Інституту дерматології та венерології АМН України, Донецького, Луганського обласних клінічних шкірно-венерологічних диспансерів, стаціонарного шкірно-венерологічного відділення 31-ї клінічної лікарні м. Харків. Результати дисертації впроваджено в учбовий процес кафедри дерматовенерології Харківської медичної академії післядипломної освіти. Одержано деклараційний патент України на корисну модель “Спосіб лікування істинної екземи” № 7482 А від 15.06.2005 р.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом складено і виконано програму дослідження, проведено аналіз літературних джерел та результатів обстеження, зроблено висновки. За період з 2003 по 2006 рр. автором самостійно здійснено клініко-лабораторне обстеження 112 хворих на ХрЕ. Забір біологічного матеріалу для радіоімунного та імуноферментного досліджень проводився пошукувачем. Дисертант брала безпосередню участь у розробці методу лікування хворих на ХрЕ, проведенні статистичної обробки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації обговорено на науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров'я” (м. Харків, 2004), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми тяжких дерматозів та інфекцій, які передаються статевим шляхом" (м. Донецьк, 2004, 2005), науково-практичній конференції школи “Розробки молодих вчених дерматовенерологів” (м. Київ, 2005), науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини” (м. Харків, 2005), VIII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2005), науково-практичній конференції “Лекарства - человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств” (м. Харків, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих робіт, з них 4 статті у фахових наукових журналах (2 у моноавторстві), 1 - у збірнику, 5 тез доповідей, одержано один патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дослідження. Дисертаційна робота викладена на 134 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 7 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів), висновків і списку використаної літератури, що містить 236 джерел (157 вітчизняних і 79 закордонних публікацій). Робота ілюстрована 4 рисунками і 28 таблицями (з них 2 займають усю сторінку).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 112 хворих на ХрЕ (в стадії загострення) віком від 16 до 70 років, з них чоловіків - 44, жінок - 68. Усім пацієнтам при встановленні діагнозу і подальшому спостереженні проводили традиційне клініко-лабораторне обстеження. Для кількісного визначення тяжкості процесу при первинному огляді, у динаміці спостереження за хворими, а також при подальшій математичній обробці отриманих даних застосовували бальну систему оцінки перебігу дерматозу за рекомендаціями В.А. Бочарова [1994].

Рівень кортизолу з використанням стандартних наборів “Стероид ИФА-кортизол” (“Алкор Био”, Росія), інсуліну за допомогою стандартних наборів „Рио-Инс-ПГ ¹²⁵І” (Білорусь) досліджували о 08.00 та 18.00 в сироватці крові 64 пацієнтів віком до 50 років, о 06.00, 12.00, 18.00 і 24.00 в сироватці крові 18 хворих на ХрЕ віком до 50 років. В якості контролю використовували сироватку крові 20 практично здорових людей відповідного віку та статі. Коефіцієнт напруження адаптації К розраховували як відсоткове співвідношення кількості кортизолу та інсуліну, приймаючи їх вихідний рівень в крові в стані фізіологічного спокою за 100 % [Л.Е.Панин, 1983].

Цитокіновий профіль (IЛ-1в, IЛ-2, IЛ-4, IЛ-6) сироватки крові досліджували у 30 хворих на ХрЕ віком до 50 років. Вміст ІЛ визначали за допомогою наборів-реагентів (“ProCon” ЗАТ “Протеиновий контур”, Росія) за доданими інструкціями. В якості контролю використовували сироватку крові 12 практично здорових людей відповідного віку і статі.

Статистична обробка даних і графічне представлення результатів здійснювалися засобами пакета прикладних програм для статистичної обробки даних STATISTICA 5а (Корпорація Statsoft, США). Отримано значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (), помилки визначення середнього арифметичного (m). Визначали рівень статистичної значимості відмінностей (р) порівнюваних групових середніх за допомогою параметричного критерію Стьюдента (t), непараметричних критеріїв Манна-Вітні (U) у досліджуваних парних групах. Залежність між кількісними характеристиками вибірки визначалася за критерієм Спірмена для непараметричних вибірок [В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев, 2002]. Математичний аналіз добових ритмів гормонів проводили за допомогою Cosinor-аналізу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження показали, що більшість хворих на ХрЕ були віком від 40 до 49 років (35,7 %), майже однакові групи склали пацієнти 30-39 років (23,2 %) і 50-59 років (25,0 %). Давність дерматозу у хворих склала від 6 місяців до 1 року (8,9 %), від 1 до 5 років (50,0 %), від 5 до 10 років (35,8 %), понад 10 років (5,3 %), тобто більше року на дерматоз страждало 91,1 % спостережених. Найчастіше причинами загострення хвороби визначено нервово-психічні травми (40,1 %), контакт із хімічними речовинами (27,7 %), сезонні фактори (16,1 %) та ін. Супутню патологію, що представлена в більшості випадків захворюваннями шлунково-кишкового тракту, печінки, серцево-судинної системи, виявлено за консультацією терапевта у 65,2 % пацієнтів. На наявність шкідливих звичок вказувало 34,8 % хворих.

На підставі клінічної картини у хворих виділено наступні різновиди ХрЕ істинної: дисгідротична (31,3 %), пруригінозна (4,5 %), ліхеніфікована (5,3 %), гіперкератотична (11,6 %); ХрЕ мікробної: варикозна (25,0 %), паратравматична (22,3 %). У всіх хворих дерматоз мав хронічний рецидивуючий перебіг. Середній ступінь тяжкості ХрЕ склав 2,63±0,08 бала. Порушення психофізіологічного стану спостерігалися у 64,3 % хворих, здебільшого відзначалися прояви астенічного характеру (43,7 % пацієнтів). На виражені розлади сну (утруднене засипання, раптове пробудження вночі і т.п.) вказували 48,2 % хворих. Зміни загальнолабораторних показників визначено у 23,9 % обстежених (помірний лейкоцитоз і прискорена ШОЕ, еозинофілія тощо).

Дослідження гормонів в сироватці крові усіх пацієнтів з ХрЕ не виявило достовірних відмінностей як рівня кортизолу о 08.00 (384,5±16,2 нмоль/л) і 18.00 (114,4±18,3 нмоль/л), так й інсуліну в цей же час доби (відповідно 57,9±5,4 пмоль/л і 113,6±19,7 пмоль/л) порівняно з показниками кортизолу та інсуліну у здорових осіб вранці і увечері (р > 0,05). Коефіцієнт напруження адаптаційного потенціалу К у всіх хворих на ХрЕ мав тенденцію до підвищення вранці (1,18±0,09, р > 0,05) щодо показника у осіб контрольної групи.

Залежно від вмісту кортизолу в сироватці крові вранці виділено три групи хворих на ХрЕ: 1 гр. - з підвищеним рівнем; 2 гр. - з пониженим рівнем і 3 гр. - з нормальним рівнем гормону (табл. 1).

Таблиця 1 Вміст кортизолу та інсуліну (М±m) у крові хворих на хронічну екзему

Примітка. У чисельнику вказано значення показника о 08.00, в знаменнику - о 18.00. Відмінності достовірні між показниками у хворих та осіб контрольної групи при р < 0,05 - *, р < 0,01 - **.

У пацієнтів 1 гр. вранці достовірно значно збільшувався вміст кортизолу (р < 0,01) і понижувався інсуліну (р < 0,05), при цьому коефіцієнт К більше зростав о 08.00 і менш виражено о 18.00 порівняно з аналогічними параметрами у здорових осіб. У хворих 2 гр. зменшувався тільки рівень кортизолу вранці і увечері (р < 0,05), вміст інсуліну не відрізнявся від розрахованого в групі контролю. Коефіцієнт К в цій групі хворих залишався низьким протягом всього дня (р < 0,01). У хворих 3 групи, що не мали відхилень вмісту гормонів, виявлена тенденція до зменшення коефіцієнта К (р > 0,05). Підвищення коефіцієнта К у хворих 1 групи в 1,7 рази вранці і в 1,4 рази увечері вказує на напруження адаптаційних можливостей організму протягом доби. Чим вище коефіцієнт К, тим менший резерв компенсаторних можливостей організму і тим більш загрозливим з погляду прогнозу компенсації функцій стає стан напруження. Майже однакове зниження коефіцієнта К вранці і увечері у пацієнтів 2 групи (в 1,3-1,4 рази) свідчить про можливе виснаження адаптаційних можливостей організму.

Проте для організму має значення не абсолютний, а відносний до інсуліну вміст глюкокортикоїдів у крові, тобто “інсуліновий фон”. Інсулін займає ключові позиції в розвитку загального адаптаційного синдрому, оскільки в організмі через нього реалізуються численні контрефекти по відношенню до регуляторного впливу глюкокортикоїдів [Л.Е.Панин, 1983; J.P.Henry, 1999]. Одночасний аналіз ступеня змін вмісту вранці інсуліну та кортизолу дозволив встановити, що у 37,5 % хворих з нормальним значенням інсуліну незначно підвищувався (418,0±11,3 нмоль/л, р < 0,05) або знижувався (269,9±12,5 нмоль/л, р < 0,05) рівень кортизолу, у частини хворих (34,4 %) пониження вмісту інсуліну крові (38,4±2,3 пмоль/л, р < 0,01) супроводжувалося вираженим збільшенням рівня кортизолу (559,4±31,5 нмоль/л, р < 0,01), у деяких пацієнтів (12,5 %) відбувалося підвищення значення інсуліну (82,7±6,0 пмоль/л, р < 0,05) при зменшенні рівня кортизолу (258,2±11,6 нмоль/л, р < 0,05).

Вивчення біоритмів гормонів у хворих на ХрЕ виявило деякі особливості, пов'язані з клінічними проявами дерматозу. Так, у пацієнтів з обмеженим екзематозним процесом встановлено, що вміст кортизолу вранці (347,3±11,2 нмоль/л) був достовірно нижчим (р < 0,05) відносно аналогічного при поширеній екземі (413,4±12,8 нмоль/л), тоді як рівень кортизолу увечері не відрізнявся між хворими (102,2±17,0 нмоль/л і 124,2±18,5 нмоль/л) і здоровими особами. Вміст інсуліну незалежно від розповсюдженості процесу виявився максимальним о 18.00 при обмеженій (112,6±19,5 пмоль/л, р > 0,05) і поширеній екземі (115,4±19,3 пмоль/л, р > 0,05). У пацієнтів з тривалістю захворювання до 5 років вміст кортизолу вранці (419,1±14,5 нмоль/л) перевищував показник у здорових осіб (р < 0,05), інсуліну (56,7±5,2 пмоль/л) не відрізнявся від розрахованого в контрольній групі (р > 0,05). Рівень обох гормонів крові увечері не мав достовірних відмінностей в порівнянні із здоровими особами (р 0,05). Збільшення тривалості дерматозу понад 5 років супроводжувалося достовірним зменшенням вранці вмісту кортизолу (330,4±12,6 нмоль/л, р < 0,05) щодо такого у хворих, страждаючих на екзему менше 5 років. Змін рівня інсуліну протягом доби в крові хворих з подовженням хвороби не виявлено.

У хворих на ХрЕ встановлено деякі прояви десинхронозу, більш виражені при пониженні в крові вмісту кортизолу. У пацієнтів 1 гр. відбувався зсув акрофази на ранковий час (05:43, р < 0,05), збільшення мезора (285,0±15,4 нмоль/л, р < 0,05) і амплітуди коливань (194,0±11,1 нмоль/л, р < 0,01) щодо показників у здорових осіб (відповідно 07:36, 197,0±9,5 нмоль/л і 94,7±5,6 нмоль/л). У хворих 2 гр. акрофаза кортизолу зміщувалася на денний час (11:15, р < 0,01), зменшувалися мезор (126,0±7,3нмоль/л, р < 0,01) і амплітуда коливань (59,3±3,2 нмоль/л, р < 0,05) відносно параметрів у здорових осіб. Зазнавали змін і показники добового ритму інсуліну в крові хворих на ХрЕ. Так, у хворих 1 гр. акрофаза зареєстрована раніше (12:42, р < 0,05), у хворих 2 гр. - пізніше (18:26, p < 0,05), ніж в контрольній групі (15:35). У хворих з підвищеним вмістом кортизолу зменшувалися мезор (60,5±3,1 пмоль/л, р < 0,01) і амплітуда коливань інсуліну (36,6±2,9 пмоль/л, р < 0,05), у пацієнтів з пониженим рівнем кортизолу мезор інсуліну підвищувався (103,4±4,3 пмоль/л, р < 0,05), амплітуда коливань гормону збільшувалася (78,3±5,1 пмоль/л, р < 0,05) щодо показників в контрольній групі (93,7±4,0 пмоль/л і 54,2±4,5 пмоль/л відповідно).

Кореляційний аналіз виявив існування позитивного зв'язку між рівнем кортизолу та поширеністю ХрЕ (в 1-й гр. о 08.00 r=0,49, о 18.00 r=0,64, р 0,01), негативного зв'язку між вмістом кортизолу і тривалістю процесу (в 1-й гр. о 08.00 r= -0,53, о 18.00 r= -0,52, р 0,05, в 2-й гр. о 08.00 r= -0,56, о 18.00 r= -0,68, р 0,01), рівнем кортизолу та поширеністю хвороби (в 2-й гр. о 08.00 r=-0,55, о 18.00 r=-0,61, р 0,05).

Виявлені дезадаптаційні розлади у хворих на ХрЕ підкреслюють необхідність розробки методів, спрямованих на підвищення стресостійкості чи адаптивних можливостей організму.

В результаті проведених імунологічних досліджень у всіх пацієнтів з ХрЕ в установлено достовірне відхилення вмісту більшості IЛ від аналогічних значень у здорових осіб. Так, рівень IЛ-1в у сироватці крові хворих о 08.00 достовірно збільшувався (54,99±5,59 пг/мл, р 0,05), о 18.00 значно перевищував (202,24±14,5 пг/мл, р < 0,01) аналогічні параметри в контрольній групі. Вміст IЛ-2 вранці мав тенденцію до пониження (10,95±1,36 пг/мл, р > 0,05), увечері достовірно зменшувався (20,64±2,75 пг/мл, р < 0,05) відносно такого у здорових людей. Концентрація IЛ-4 у хворих на ХрЕ достовірно перевищувала значення в контрольній групі як о 08.00, так і 18.00 (відповідно 21,91±2,47 пг/мл і 17,33±1,67 пг/мл, р < 0,01). Вміст IЛ-6 при дерматозі не відрізнявся від показника у здорових осіб вранці (21,36±2,54 пг/мл, р > 0,05) і мав тенденцію до збільшення увечері (32,69±3,30 пг/мл, р > 0,05).

У пацієнтів 1-ї гр. вміст IЛ-1в (табл. 2) був достовірно підвищеним о 08.00 та 18.00, у хворих 2-ї гр. - достовірно зниженим тільки о 08.00, у пацієнтів 3-ї гр. - достовірно не відрізнявся від значень у здорових осіб ні вранці, ні увечері. Концентрація IЛ-2 в сироватці достовірно понижувалась о 18.00 у хворих 1-ї гр. (р 0,05), о 08.00 та 18.00 - у пацієнтів 2-ї гр. (р 0,01). Вміст IЛ-4 достовірно збільшувався тільки увечері у хворих 1-ї гр. (р 0,01), увечері та вранці у пацієнтів 2-ї гр. (р 0,01). Рівень IЛ-6 в сироватці крові хворих 1-ї гр. о 08.00 та 18.00 підвищувався (р 0,05), а 2-ї гр., навпаки, зменшувався (р 0,01), 3-ї гр. - не змінювався (р 0,05) відносно показників у здорових осіб в ранкові та вечірні години.

Таблиця 2 Рівень IЛ-1в, IЛ-2, IЛ-4, IЛ-6 (М±) у крові хворих на хронічну екзему

Примітка. В чисельнику вказано значення показника о 08.00, в знаменнику - о 18.00. Відмінності достовірні між показниками у хворих та осіб контрольної групи при р < 0,05 - *, р < 0,01 - **.

Установлено особливості цитокінового дисбалансу, залежні від клінічних проявів дерматозу, що дозволяє припустити їх роль у розвитку і прогресуванні патологічного процесу при ХрЕ. Порівняння показників залежно від форми екземи виявило у хворих на мікробну екзему більш значне підвищення в сироватці крові вмісту IЛ-1в та IЛ-4 о 08.00 (77,10±5,54 пг/мл і 26,38±2,39 пг/мл, р < 0,05) та 18.00 (274,00±17,95 пг/мл і 21,07±1,92 пг/мл, р 0,01), тенденцію до підвищення IЛ-6 вранці та ввечері (р 0,05) порівняно з аналогічними показниками при істинній формі (о 08.00 IЛ-1в - 35,66±3,69 пг/мл, IЛ-4 - 18,01±1,59 пг/мл; о 18.00 IЛ-1в - 139,45±17,84 пг/мл, IЛ-4 - 14,06±1,20 пг/мл). Рівень IЛ-2 при обох різновидах був достовірно пониженим і майже однаковим. У хворих з різною розповсюдженістю дерматозу виявлено достовірну різницю між рівнем IЛ-4 при обмеженій та поширеній ХрЕ. Цей показник підвищувався у хворих на обмежену екзему о 18.00 (14,56±1,14 пг/мл, р < 0,05), на поширену як о 08.00 (24,91±3,10 пг/мл, р < 0,05), так і о 18.00 (20,12±2,20 пг/мл, р < 0,01).

Кореляційний аналіз виявив існування тісного позитивного зв'язку між вмістом кортизолу та IЛ-1 (в 1-й гр. о 08.00 r=0,89, о 18.00 r=0,85, р 0,01; в 2-й гр. о 08.00 r=0,83, 18.00 r=0,75, р 0,01), рівнем IЛ-1 та IЛ-6 (в 1-й гр. о 08.00 r=0,59, о 18.00 r=0,78, р 0,01; в 2-й гр. о 08.00 r=0,60, о 18.00 r=0,51, р 0,01), вмістом IЛ-4 та поширеністю дерматозу (в 1-й гр. о 08.00 r=0,60, о 18.00 r=0,54, р 0,01; в 2-й гр. о 08.00 r=0,76, о 18.00 r=0,71, р 0,01); негативного зв'язку між вмістом IЛ-1 та IЛ-4 (в 2-й гр. о 08.00 r= -0,64, о 18.00 r= -0,82, р 0,01).

Виявлені при ХрЕ порушення вмісту про- і протизапальних ІЛ з пониженням рівня основного Т-клітинного фактора регуляції IЛ-2, кореляційний зв'язок імунологічних, гормональних показників та перебігу дерматозу потребують використання в комплексній терапії хворих препаратів імунокоригуючої дії.

Слід враховувати переконливі відомості про те, що навіть найсучасніша імунотерапія не може бути ефективною без усунення психо-емоційного напруження як однієї з складових стресу у пацієнта, при цьому імуномодулюючі препарати надають різну дію в залежності від часу їх прийому [В.А.Труфакин, А.В.Шурлыгина, 2002; Г.Н.Дранник, 2003].

З метою обмеження ендокринних і метаболічних порушень хворим на ХрЕ з підвищеним рівнем кортизолу і напруженням системи адаптації нами призначався вранці препарат “Даларгін”, здатний перешкоджати стресу за допомогою зменшення надлишкового викиду та пригнічення периферичного ефекту ряду гормонів, які приймають участь в реалізації цього стану, в тому числі катехоламінів та глюкокортикостероїдів [В.Д.Слепушкин и соавт., 1988; М.М.Колотилов и соавт., 1995]. Препарат активує репаративну регенерацію тканин, володіє імуномодулюючою, симпатолітичною дією при гіперкатехоламінемії, покращує мікроциркуляцію, інгібує перекисне окислення ліпідів за умов тканинної гіпоксії [Б.М.Шлюзников и соавт., 1990; С.Д.Михайлова и соавт., 1992].

Хворим на ХрЕ з пониженим рівнем кортизолу, виснаженням адаптації, вираженими проявами десинхронозу вважали доцільним призначення увечері препарату “Віта-мелатонін”, дія якого визначається здібністю зменшувати прояви стресових реакцій, володіти стрес-протекторним і адаптогенним ефектом, регулювати циркадіанні ритми [Н.Д.Гончарова и соавт., 2001; О.В.Коркушко з співавт., 2004; Claustrat et al., 2001; Mahmoud et al., 2005]. За даними літератури відомо, що мелатонін володіє адаптогенним, седативним, гіпотензивним, гіпохолестеринемічним, гіпоглікемічним ефектом, є учасником механізму сну [Holmes, Sugden, 1995]. Крім цього, мелатонін нормалізує проникливість судинної стінки і підвищує стійкість до пошкоджуючих факторів, покращує мікроциркуляцію, надає антиоксидантну, мембраностабілізуючу, імуномодулюючу дію тощо [В.Д.Слепушкин и соавт., 1990; Е.Ю.Братусь-Сухорукова, 2000; Р.М.Заславская и соавт., 2004; Ames et al., 2003].

Через 7-10 днів після призначення одного з нейромодуляторних засобів усім хворим на ХрЕ (незалежно від рівня кортизолу) ми рекомендували препарат “Гропринозин” (інозин пранобекс) - сучасний імуномодулюючий засіб, який активізує дозрівання попередників Т-лімфоцитів, проліферацію та диференціювання Т-лімфоцитів, синтез IЛ-2 та -інтерферону Т-хелперами, підвищує активність Т-хелперів і натуральних кілерів, стимулює фагоцитарні реакції та опосередковано впливає на В-лімфоцити, посилюючи синтез вірусоспецифічних антитіл та пригнічуючи утворення аутоантитіл, аутотоксичних лімфоцитів [Г.Н.Дранник, 2003; Є.В.Казмірчук, Л.В.Ковальчук, 2006; Moharty, Scott, 1986; R.Lopez et al., 2000].

Залежно від методів терапії та виявлених клініко-лабораторних порушень хворих на ХрЕ розподілено на три групи. Пацієнтам I групи (n=26) одночасно з традиційною терапією (протизапальні та десенсибілізуючі, антигістамінні засоби, сорбенти і т.д.) рекомендували препарати “Даларгін” і “Гропринозин”. Даларгін призначали вранці (о 08.00) в дозі 10-15 мкг/кг ваги в 0,9 % розчині натрію хлориду (1-2 мг) внутрішньом'язово. Пацієнти I групи з незначно підвищеним рівнем кортизолу одержували препарат протягом 10 діб, з різко збільшеним вмістом кортизолу і пониженим інсуліну - 15 діб.

Хворі II групи (16 осіб) одночасно з базисною терапією отримували препарати “Віта-мелатонін” та “Гропринозин”. Віта-мелатонін хворим рекомендували по 0,003 г всередину однократно ввечері (в один і той же час, о 21.00-22.00) за 30 хвилин до сну протягом 2 (при нормальному рівні інсуліну) чи 3 тижнів (при підвищеному значенні інсуліну).

Через 7-10 днів після лікування адаптогенними препаратами хворим на ХрЕ I та II груп призначали гропринозин по 2 таблетки (1,0 г) 3-4 рази на добу (50 мг/кг ваги) протягом 5 днів. Через 8 днів курс лікування повторювали.

Лікування хворих на ХрЕ III групи (n=50) складалося з традиційної терапії.

Для оцінки результатів лікування застосовано наступні клінічні критерії ефективності: клінічна ремісія - зникнення еритематозних осередків з інфільтрацією чи гіперкератозом, відновлення нормального кольору і рисунка шкіри; значне покращення - зникнення або значне зменшення еритеми, інфільтрації, гіперкератозу в осередках; покращення - частковий регрес висипу (збліднення елементів, зменшення інфільтрації та гіперкератозу); відсутність ефекту - позитивних змін з боку шкірних проявів не відбувалося; погіршення - в процесі лікування визначено посилення еритеми та інфільтрації, поява нових елементів висипу, розвиток ускладнень.

Клінічне видужання (0 балів) найчастіше відзначалося в I групі у 23,1 % та II групі - у 18,8 %, тоді як у III групі - у 10,0 % хворих. До кінця курсу лікування нормалізувалися всі досліджувані клінічні показники (свербіж, невротичні реакції тощо). Значне поліпшення (1 бал) спостерігалося в I групі у 50,0 %, в II групі - у 43,7 %, в III групі - у 26,0 % хворих. Поліпшення (2 бали) виявлено в 19,2 % хворих I групи, у 31,2 % хворих II групи й у 38,0 % пацієнтів III групи. Відсутність позитивного ефекту відзначалася в 7,7 % пацієнтів I групи, у 6,2 % хворих II групи й у 20,0 % пацієнтів III групи. Крім цього, у 6,0 % хворих III групи визначено погіршення перебігу дерматозу. Позитивного результату (клінічна ремісія, значне покращення і покращення) вдалося досягти у 92,8% пацієнтів I та II груп (у 92,3 % хворих I групи та 93,7 % хворих II групи) та 74,0 % хворих III групи.

Вивчення строків появи позитивної динаміки клінічних проявів та регресу еритематозних осередків у пацієнтів різних терапевтичних груп також дозволило виявити перевагу розробленого методу терапії над загальновизнаним. Найбільш швидкий і виражений клінічний ефект відзначався у пацієнтів I групи, тривалість лікування складала 16,5 ± 2,1 дня. Кількість ліжко-днів у II групі складала 18,2±1,8 дня (в середньому у хворих перших двох груп - 17,1±1,9 дня), в III групі - 27,5±1,6 днів. Спостереження за хворими протягом 1 року після лікування виявило рецидиви захворювання у 7,7 % хворих I групи, 18,7 % II групи (в цілому у 11,9 % хворих обох груп) та у 36,0 % пацієнтів III групи. Більшість хворих (92,9 %) відзначали добру переносимість препаратів, тільки у 7,1 % хворих відзначалися головний біль, порушення травлення (нудота, закреп).

Клінічному поліпшенню у хворих на ХрЕ відповідали позитивні зрушення гормональних та імунологічних показників. Після лікування за розробленим методом у хворих відзначена нормалізація рівня кортизолу та інсуліну, коефіцієнта напруження адаптації К. У хворих I групи вміст кортизолу о 08.00 зменшився до 340,3±18,8 нмоль/л, інсуліну підвищився до 61,2±4,4 пмоль/л і не відрізнявся від аналогічних у здорових осіб (р > 0,05). Коефіцієнт К в I групі хворих майже нормалізувався вранці (0,99±0,03) та увечері (1,03±0,05). У хворих II групи збільшився вміст кортизолу о 08.00 до 319,4±19,5 нмоль/л та о 18.00 до 113,2±12,1 нмоль/л майже при відсутності змін рівня інсуліну (відповідно 58,6±4,7 пмоль/л, 120,3±12,8 пмоль/л) відносно таких показників до лікування. Коефіцієнт адаптації у хворих II групи після лікування не відрізнявся від розрахованого в контрольній групі (о 08.00 0,97±0,04, о 18.00 0,99±0,05, р > 0,05). У хворих III групи після традиційної терапії рівень кортизолу залишався збільшеним, особливо вранці (443,1±25,6 нмоль/л, р 0,01), інсулін мав тенденцію до зниження протягом дня (о 08.00 51,2±4,6 пмоль/л, о 18.00 101,7±10,1 пмоль/л) відносно аналогічних показників в контролі. Коефіцієнт К вранці (0,85±0,03, р < 0,05) та увечері (0,87±0,04, р < 0,05) залишався пониженим відносно таких у здорових осіб.

Додаткове залучення до терапії імуностимулятора гропринозина обумовлювало нормалізацію або тенденцію до неї більшості імунологічних показників у хворих на ХрЕ порівняно з аналогічними до лікування. У пацієнтів І гр. зареєстровано достовірне пониження ІЛ-1в о 08.00 до 55,43±7,10 пг/мл, о 18.00 до 171,72±12,34 пг/мл (р < 0,05), підвищення ІЛ-2 о 18.00 до 34,08±2,35 пг/мл, зменшення ІЛ-4 увечері до 11,62±1,76 пг/мл (р < 0,05) та ІЛ-6 протягом дня (о 08.00 25,44±2,07 пг/мл, о 18.00 46,11±4,30 пг/мл, р < 0,05) відносно аналогічних у здорових осіб. У хворих ІІ гр. в після терапії підвищувався рівень ІЛ-1в о 08.00 до 25,62±2,44 пг/мл, ІЛ-6 о 08.00 до 22,28±2,14 пг/мл, ІЛ-2 протягом дня (о 08.00 до 10,27±1,64 пг/мл, о 18.00 до 25,41±2,32 пг/мл, р < 0,05). Призначення загальновизнаних засобів хворим спричиняло збільшення вмісту ІЛ-1в о 18.00 до 190,25±13,01 пг/мл (р < 0,05), пониження ІЛ-2 протягом дня (о 08.00 до 8,37±0,62 пг/мл, р < 0,01, о 18.00 до 21,40±2,56 пг/мл, р < 0,05), підвищення ІЛ-4 вранці до 19,12±2,08 пг/мл (р < 0,05) та увечері до 16,44±1,25 пг/мл (р < 0,05) відносно показників контрольної групи.

Позитивна динаміка, але не повне відновлення гормональних та імунних показників під впливом розробленого методу лікування, визначена у хворих на мікробну екзему, з поширеним процесом і тривалістю дерматозу понад 5 років, вказує на більш виражені порушення та необхідність повторних курсів терапії.

Використання препаратів, які надають стрес-обмежуючу або стрес-протекторну, адаптогенну та імуностимулюючу дію, значно підвищує ефективність терапії ХрЕ, дозволяє одержати позитивні результати у 92,8 % хворих, скоротити строки лікування в 1,6 рази, зменшити кількість рецидивів в 3,0 рази, нормалізувати біоритми вмісту в крові кортизолу й інсуліну. Достатня терапевтична ефективність даларгіну чи мелатоніну та гропринозину свідчить про біологічну активність препаратів з групи нейропептидних регуляторів та імуностимуляторів, дія яких спрямована на нормалізацію ендокринних та імунних порушень, що грають певну роль в патогенезі ХрЕ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове розв'язання наукової задачі, що виявляється підвищенням ефективності лікування хворих на хронічну екзему на підставі встановлення патогенетичної ролі порушень біоритмів стрес-адаптаційних гормонів, інтерлейкінів та використання в комплексній терапії нейромодуляторних та імуностимулюючого препаратів.

1. Дослідження добової варіації рівня кортизолу та інсуліну визначило у 84,4 % хворих на хронічну екзему в стадії загострення ендокринні порушення універсальних механізмів переносимості стресу, що проявляються у 37,5 % хворих збільшенням чи пониженням в 1,2-1,3 рази вмісту кортизолу вранці (р 0,05) при нормальному рівні інсуліну, у 34,4 % пацієнтів - підвищенням в 1,7 рази вмісту кортизолу вранці і пониженням в 1,6 рази інсуліну (р 0,01), у 12,5 % хворих - зменшенням в 1,3 рази рівня кортизолу і збільшенням в 1,5 рази інсуліну протягом доби (р 0,05). Підвищення коефіцієнта адаптації на 72 % вранці та 38 % ввечері у хворих із збільшеним рівнем кортизолу вказує на напруження стану адаптації, зниження цього показника вранці та увечері на 33-43 % у хворих з пониженим вмістом кортизолу - на виснаження адаптаційних можливостей організму.

2. Аналіз добових ритмів кортизолу та інсуліну у хворих на хронічну екзему в стадії загострення виявив прояви десинхронозу, які виражалися у хворих з підвищеним рівнем кортизолу зсувом акрофази кортизолу більш ніж на 1 год на ранковий час, інсуліну - на 2,5 год на денний час, збільшенням в 1,4 рази мезора та амплітуди коливань кортизолу в 2,0 рази, зменшенням в 1,4 рази мезора та амплітуди коливань інсуліну в 1,5 рази (р 0,01); у пацієнтів з пониженим вмістом кортизолу - зміщенням акрофази кортизолу на денний час майже на 4 години, акрофази інсуліну на 3 години пізніше (на вечірній час), зменшенням мезора і амплітуди коливань кортизолу в 1,6 рази, збільшенням в 1,2 рази мезора і амплітуди коливань інсуліну в 1,4 рази (р 0,05).

3. Вивчення рівня інтерлейкінів протягом дня установило суттєві зміни цитокінового профілю крові у 86,7 % хворих на хронічну екзему, які проявлялися дисбалансом прозапальних і протизапальних інтерлейкінів: достовірним збільшенням вмісту IЛ-1 в 1,7-2,2 рази, IЛ-4 в 1,9-2,6 рази відповідно вранці та ввечері, пониженням IЛ-2 в 1,9 рази увечері, відсутністю змін з боку IЛ-6. Розподіл хворих за рівнем IЛ-1в о 08.00 дозволив виявити у пацієнтів з підвищеним в 3,9 рази вмістом IЛ-1в збільшення ІЛ-4 увечері та ІЛ-6 протягом дня, зменшення ІЛ-2 увечері, у хворих з пониженим в 2,3 рази рівнем ІЛ-1 - збільшення ІЛ-4 та зменшення ІЛ-2, ІЛ-6 протягом дня. Встановлено особливості цитокінового дисбалансу, залежні від клінічних проявів дерматозу, а також тісний кореляційний зв'язок між кортизолом та ІЛ-1в.

4. Розроблено оригінальний метод лікування хворих на хронічну екзему з поетапним використанням, поряд з традиційною терапією, в перші 7-10 днів для підвищення стресостійкості і нормалізації адаптаційних можливостей організму даларгіну (1-2 мг внутрішньом'язово 1 раз на день вранці протягом 10-15 діб) чи мелатоніну (0,003 г всередину увечері протягом 14-21 доби) і подальшим призначенням імуностимулятора гропринозину (1,0 г 3-4 рази на день протягом 5 діб з повторним курсом через 8 днів).

5. Використання в комплексному лікуванні даларгіну та гропринозину сприяло синхронному пониженню рівня кортизолу в 1,2-1,6 рази, ІЛ-1в в 2,2-2,4 рази, ІЛ-6 в 1,3 рази протягом дня, ІЛ-4 в 1,4 рази увечері, підвищенню інсуліну в 1,4 рази та ІЛ-2 в 1,5 рази протягом дня (р < 0,01). Терапія мелатоніном і гропринозином обумовлювала одночасне збільшення вмісту кортизолу в 1,2-1,4 рази, ІЛ-1в в 1,8 рази вранці, ІЛ-6 в 1,5 рази та ІЛ-2 в 1,6-2,5 рази протягом дня, пониження вмісту інсуліну в 1,3-1,6 рази (р < 0,05). Застосування в комплексному лікуванні пацієнтів з хронічною екземою засобів нейромодулюючої та імуностимулюючої дії дозволило досягти позитивних результатів лікування (клінічне одужання, значне поліпшення та поліпшення) у 92,8 % хворих, скоротити в 1,6 рази термін лікування, зменшити в 3,0 рази кількість рецидивів порівняно з традиційною терапією.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Калашникова В.С. Адаптационные возможности больных хронической экземой в различное время суток // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 4. - С. 97-99.

2. Болотная Л.А., Калашникова В.С. Терапевтическая хронокорррекция нарушений адаптации при хронической экземе // Международный медицинский журнал - 2005. - № 4. - С. 89-92.

3. Болотная Л.А., Калашникова В.С. Хронобиологические аспекты патогенеза хронической экземы // Дерматологія та венерологія. - 2006. - № 1(31). - С. 14-18.

4. Калашникова В.С. Оценка продукции различных цитокинов у больных хронической экземой // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - № 3. - С. 77-79.

5. Калашникова В.С. Современные методы лечения хронической экземы // Зб-к наук. пр. “Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров'я”. - Харків, 2004. - С. 54-56.

6. Калашникова В.С. Динамика некоторых иммунологических показателей у больных хронической экземой // Журн. дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева . - 2004. - № 1-2 (8). - С. 129-130.

7. Калашникова В.С. Функциональная активность Т-хелперов у больных хронической экземой // Мат. науково-практ. школи “Розробки молодих вчених дерматовенерологів”. - Київ, 2005. - С. 42.

8. Калашникова В.С. Адаптогенні властивості мелатоніну в лікуванні хворих на хронічну екзему // Тези науково-практ. конф. молодих вчених “Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини”. - Харків, 2005. - С. 40-41.

9. Калашникова В.С. Содержание кортизола и инсулина у больных хронической экземой // Журн. дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. - № 1-2 (10). - 2005. - С. 177-178.

10. Болотная Л.А., Калашникова В.С. Опыт использования даларгина в лечении хронической экземы // Тези науково-практичної конф. “Лекарства - человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств”. - Харьков, 2006. - С. 15-16.

11. Болотна Л.А., Калашникова В.С. Спосіб лікування істинної екземи // Деклараційний патент України на корисну модель № 7482. - Заявл. 27.12.2004. Опубл. 15.06.2005. - Бюл. № 6.

АНОТАЦІЯ