Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

УДК 616.831-001-079.4-005.1-037-036.2+004

ТРАВМАТИЧНІ ВНУТРІШНЬОМОЗКОВІ КРОВОВИЛИВИ. ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ

14.01.05 - нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОНСТАНТИНОВ ВОЛОДИМИР СЕРГІЙОВИЧ

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті імені М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Семисалов Сергій Якович, професор кафедри нейрохірургії, отоневрології та ЛОР-хвороб Донецького державного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, керівник відділу нейротравми та її наслідків, Головний нейрохірург МОЗ України

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Олександрович, Сумський державний університет МОН України, завідувач курсу нейрохірургії

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса

Захист відбудеться 3 липня 2007 року о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий 1 липня 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради,

доктор медичних наук, професорЛ.Л. Чеботарьова

травматичний крововилив медичний допомога

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Суттєве місце за частотою серед черепно-мозкової травми (ЧМТ) займають внутрішньочерепні крововиливи, особливо внутрішньомозкові, що становлять від 2 до 4,4% всієї ЧМТ (Педаченко Г.А.,1994; Полiщук М.Є. та співавт., 1995; Bismas A., et al., 2004; Boswell J.E., et al., 2002; Gottesman R.F. et al., 2003).

Питання тактики лікування травматичних внутрішньомозкових крововиливів (ТВМК) гостро стоять перед нейрохірургами. Деякі автори (Зотов Ю.В. та співавт., 1984; Кравець Л.Я.,1987; Лантух А.В., 1988; Bender M., et al., 1974; Durovsc B., et al., 2003) наполягають на хірургічному методі лікування, в той час як інші, навпаки, вважають доцільним переважно консервативне ведення постраждалих (Лихтерман Л.Б., 1991; Koziarski A., 1991; Yanagawa Y., et al, 2004).

У наукових працях не знайшло достатнього відображення прогнозування найближчих кінцевих результатів диференційного лікування ТВМК із застосуванням сучасних інформаційних технологій.

Авторами мало приділяється уваги питанню, на якому тлі розвиваються зміни у мозку при ТВМК, а також значенню попередніх захворювань і(або) травм (Ergh T.C., et al., 2002; Kolakowsky-Hayner S.A., et al., 2001; MacMillan P.J., et al., 2002; Mosenthal A.C., et al., 2002; Ohm C., et al., 2005).

Використання тієї чи іншої тактики ведення постраждалих iз ЧМТ неможливе без передбачення кінцевих результатів травми. Тому багато авторів намагалися прогнозувати розвиток ЧМТ (Будашевский Б.Г., 1991; Дзяк Л.А., та співав., 2003; Поліщук М.Є., та співавт. 2003; Choi S.C., et al., 1988). Однак більшість дослідників свої висновки обґрунтовували наявним практичним досвітом, співвідношуючи результати обстеження постраждалих і методи їх лікування з кінцевим результатом травми.

Тільки в декількох роботах (Грошин В.М., та співавт., 1990; Педаченко Е.Г., та співавт., 2002) здійснюють об`єктивізацію прогнозу кінцевих результатів ЧМТ із застосуванням математичних методів обробки інформації.

У минулі роки встановлення діагнозу внутрішньочерепного крововиливу потребувало тільки хірургічного методу лікування. Використовуючи результати клініко-неврологiчного обстеження, комп`ютерної томографії (КТ), беручи до уваги варіанти прогнозованих результатів лікування, в останні десятиліття проведиться диференційне лікування внутрішньочерепних крововиливів (Лебедев В.В., та співавт., 2000; Педаченко Е.Г., та співавт., 1997; Рутенберг М.Д., та співавт., 1982; Lebcowsky W., 1989).

Удосконалення надання допомоги постраждалим iз ТВМК складається з поліпшення діагностичних і лікувальних заходів, починаючи з медичних установ І-ІІ рівня акредитації. Існуючі протоколи надання допомоги постраждалим iз ТВМК в основному розраховані на лікувальні заклади ІІ-ІІІ рівня акредитації. Однак алгоритмів надання допомоги у лікарнях І-ІІ рівня акредитації не розроблено.

Таким чином, оптимізація надання допомоги постраждалим iз травматичними внутрішньомозковими крововиливами є важливою медико-соціальною та економічною проблемою, що потребує подальшого дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є складовою частиною плану наукових досліджень Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за № держреєстрації 0104U002844 “Клініко-епідеміологічні особливості черепно-мозкового травматизму у Донецькому регіоні та й оптимізація діагностики і лікування” та пов`язана з науковою тематикою Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМНУ, затвердженою Наказом МОЗ та АМН України на 2007-2012 рр.

Мета дослідження. Полiпшення результатів лікування постраждалих iз травматичними внутрiшньомозковими крововиливами на основі виявлення найбільш інформативних клініко-рентгенологічних ознак, прогнозу найближчих кінцевих результатів і створення алгоритмів оптимізації надання медичної допомоги.

Задачі дослідження:

Визначити діагностичне значення клінічної симптоматики та результатів нейровізуалізуючих досліджень у хворих з травматичними внутрішньомозковими крововиливами на доказовому масиві спостережень.

На основі клінічних і комп`ютерно-томографічних співставлень встановити найбільш інформативні ознаки, що впливають на прогноз найближчих кінцевих результатів травматичних внутрішньомозкових крововиливів.

Розробити математичну модель травматичних внутрішньомозкових крововиливів і провести програмно-обчислювальне прогнозування найближчих кінцевих результатів травматичних внутрішньомозкових крововиливів.

Запропонувати ототожнювати прогноз найближчих кiнцевих результатiв зi ступенем ризику хiрургiчного втручання при травматичних внутрішньомозкових крововиливах.

Провести клініко-епідеміологічне дослідження розвитку травматичних внутрішньомозкових крововиливів у динаміці.

Розробити алгоритми оптимізації диференційованого лікування постраждалих iз травматичними внутрішньомозковими крововиливами.

Об`єкт дослідження - травматичні внутрішньомозкові крововиливи.

Предмет дослідження - прогнозування результатів диференційованого лікування; оптимізація допомоги потерпілим iз травматичними внутрішньомозковими крововиливами.

Методи дослідження: клініко-неврологічні та променеві обстеження потерпілих з травматичними внутрішньо мозковими крововиливами; програмно-обчислювальні технології прогнозування кінцевих результатів лікування внутрішньомозкових крововиливів; динамічне вибіркове популяційне клініко-епідеміологічне дослідження; статистичні методи обробки інформації.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження створена база даних ТВМК, що дозволила виявити найбільш інформативні клініко-рентгенологічні ознаки, що визначають результат травми.

Уперше виявлена залежність найближчих кінцевих результатів травми від сполучення відібраних ознак і методу лікування.

За допомогою інформаційних технологій розроблена математична модель ТВМК, проведене апробування прогнозу кінцевих результатів лікування ТВМК.

Уперше на підставі розробленої програмно-обчислювальної методики проведений прогноз найближчих кінцевих результатів ТВМК, виділені групи ризику при оперативному лікуванні потерпілих.

Проведене клініко-епідеміологічне дослідження динаміки розвитку травматичних внутрішньомозкових крововиливів.

На підставі оцінки ефективності надання допомоги потерпілим із ТВМК, розроблені алгоритми діагностики і лікування на дошпитальному етапі й у непрофільних лікувальних установах.

Практичне значення одержаних результатів. Отримано оптимальну характеристику клініко-променевої семіотики внутрішньомозкових крововиливів у гострому періоді ЧМТ на доказовій кількості спостережень .

Виділені найбільш інформативні клініко-рентгенологічні і комп`ютерно-томографічні ознаки, якi впливають на прогноз найближчих кінцевих результатів ТВМК.

Створена математична модель і проведено прогнозування найближчих кінцевих результатів ТВМК у гострому періоді травми.

Розроблено алгоритми оптимізації діагностичних і лікувальних заходів при наданні допомоги хворим із ТВМК на різних її етапах, що використовується при проведенні занять з курсантами-лікарями на циклі післядипломної освіти у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проаналізована наукова література з досліджуваноi проблеми, проведений інформаційний пошук, сформульовані тема, мета і задачі дослідження. Самостійно відібрано і введено в медичну інформаційну систему "Медик-ЧМТ" 248 (52,9% усіх випадків із ТВМК) спостережень із ТВМК, проведений клініко-рентгенологічний і статистичний аналіз зібраної інформації. Разом iз кафедрою інформатики, біофізики та медичної апаратури Донецького державного медичного університету розроблена математична модель ТВМК. На основі отриманої моделі запропонована система прогнозування найближчих кінцевих результатів ТВМК. Автор провів клінічну апробацію розробленої програми прогнозу, визначив її ефективність.

Усі розділи дисертаційної роботи написані самостійно здобувачем.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідались на Республіканськiй науковiй конференції Асоціації радіологів України (Полтава, 2004), науково-практичній конференції нейрохірургів України (Тернопіль, 2005), Асоціації нейрохірургів Донецької області (Донецьк, 2005).

Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, членами Української асоціації нейрохірургів (01.12.2006 р., протокол № 2).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових друкованих праць, з них 8 статей у фахових журналах та 2 тез доповідей на конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділив, підсумку, висновків, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації 143 сторінок машинопису. Дисертація ілюстрована 24 рисунками і містить 47 таблиць. Список використаних джерел містить 266 найменувань, з них -- 138 кирилицею та 128 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведене дослідження постраждалих iз ТВМК, яким надавалася допомога у Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об`єднанні та Донецькому Інституті травматології і ортопедії за період з 1996 по 2004р.р. Обстежено 469 постраждалих у віці більш 15 років (377 осiб чоловічої статі і 92 - жіночої).

Окрім візуальної оцінки результатів комп`ютерної томографії (КТ) головного мозку, вивчали ступінь зміщення серединних структур, форму і локалізацію крововиливу, його об`єм, виразність набряку мозку і стан лікворної системи. Вважали, що ТВМК є 4 видом забою мозку.

Співвідношення рівня свідомості відносно до Шкали ком Глазго (ШКГ) з кінцевими результатами лікування за Шкалою кінцевих результатів Глазго (ШКРГ) вивчених спостережень приведено у таблиці 1.

Таблиця 1 Стан свідомості та кінцеві результатами лікування постраждалих з травматичними внутрішньомозковими крововиливами (в %; М±m)

Рівні свідомості	Кінцеві результати	Разом
	Добре відновлення	Помірна інвалідизація	Тяжка інвалідизація	Смерть
Ясна	2,55±0,39	26,17±1,10	4,47±0,52	0,21±0,11	33,40±1,18
Приглушена	0,00±0,00	17,23±0,94	4,89±0,54	13,40±0,85	35,53±1,20
Сопор	0,00±0,00	5,96±0,59	3,40±0,45	4,04±0,49	13,40±0,85
Кома	0,00±0,00	0,85±0,23	1,28±0,28	15,53±0,90	17,66±0,95
Усього	2,55±0,39	50,21±1,25	14,04±0,87	33,19±1,18	100,00±0,00

Вплив на вибір тактики ведення постраждалих оцінено при вивченні кінцевих результатів лікування і тактики лікування (табл.2).

Таблиця 2 Кінцеві результати лікування травматичних внутрішньомозкових крововиливів залежно від методу надання допомоги (у %; М±m)

Метод лікування	Кінцеві результати	Разом (n=469)
	Добре відновлення	Помірна інвалідизація	Тяжка інвалідизація	Смерть
Хірургічний (n=220)	0,91±0,64	38,64±3,28	20,00±2,70	40,45±3,31	100,00±0,00
Консервативний (n=249)	4,02±1,24	60,64±3,10	8,84±1,80	26,51±2,80	100,00±0,00
Усього	2,56±0,73	50,32±2,31	14,07±1,60	33,05±2,17	100,00±0,00

ТВМК є багатоскладовою, варіабельною структурою, що обумовило застосування програмно-обчислювальних технологій, які засновані на багатофакторному аналізі інформації, до яких відносяться “генетичні алгоритми”.

Модель прогнозування найближчих кінцевих результатів лікування постраждалих iз ТВМК будувалась на основі 422 спостережень. Усі спостереження були розділені на 3 групи: 322 випадки, на яких математична модель вивчалася, 50 випадків - контрольна група та 50 спостережень - тестова група.

Створення, наладка моделі (алгоритму) та її подальший аналіз проводився з застосуванням програми побудови нейромережових моделей Statistica Neural Networks (StatSoft).

Клінічна оцінка розробленої системи прогнозування ступеня ризику хірургічного втручання при ТВМК була проведена на 33 постраждалих, якi були оперовані у 2005р. (22 - що вижили та 11 померлих).

Клініко-епідеміологічне дослідження ЧМТ було проведено за допомогою спеціальної програмно-обчислювальної медичної інформаційної системи “Медик-ЧМТ”. Було накопичено 27289 випадків ЧМТ за 1996-2004р.р. Установлено, що ТВМК зустрічалися у 1,7% випадках всієї ЧМТ.

Результати досліджень та їх обговорення. Оптимізація надання допомоги постраждалим iз ТВМК включає вивчення клініко-епідеміологічних особливостей її розповсюдження.

Проведене дослідження встановило, що частота виникнення ТВМК за 2000-2004р.р. значно не коливалась і становила у середньому 0,044±0,010 випадки на 1000 населення. При цьому постраждалі з ТВМК чоловічої статі зустрічалися у 6,8 рази частіше, нiж жіночої статi.

Клініко-неврологічна симптоматика ТВМК найчастіше складалася з порушення свідомості (тільки у 1/3 постраждалих свідомість була ясною), змін у пам`яті (вони були відсутні у 1/5 випадків), а також наявностi вогнищевих ушкоджень мозку (анізокорія мала місце у 1/3 випадків; парез VІІ пари був присутнім у 77% травмованих; слабкість у кінцівках була відмічена у 47,5% постраждалих; анізорефлексія була присутня у більшості спостережень - 68,7%). Також суттєвими вогнищевими симптомами ТВМК слід вважати наявність афазій (35,8%) та судомного синдрому (22,7%). Зміни на очному дні були у гострому періоді ТВМК відмічені рідко (6,6%), проте у підгострому - у 16,4% постраждалих.

Серед постраждалих iз ТВМК у 34,9% були травматичні ушкодження кісток черепа. Летальні кінцеві результати відмічено практично в однаковій кількості постраждалих iз переломами кісток черепа та без їх пошкодження. Наявність травматичних ушкоджень кісток черепа при ТВМК не дозволяє достовірно прогнозувати той чи інший кінцевий результат залежно від методу лікування.

При КТ мозку більше як у 1/3 випадків об`єм гематоми становив менше 20 мл, трохи менше 40% розміри крововиливів коливалися від 20 до 60мл, та у 26% - були більше 60мл.

До важливих КТ ознак відносять ступінь зміщення серединних структур мозку: у 47,1% воно було відсутнє, а у 41,4% випадках перевищувало 5мм.

Об`єктивізувати прийняття рішення при виборi тактики лікування дозволяє прогноз найближчих кінцевих результатів операції.

Оптимізація математичної моделі дозволила виділити 5 найбільш значущих змінних, що дозволило ототожнювати прогнозування кінцевого результату хірургічного втручання зi ступенем ризику операції (табл.3).

Таблиця 3 Ефективність прогнозування найближчих кінцевих результатів хірургічного лікування травматичних внутрішньомозкових крововиливів (у %)

Оцінка у моделі	Вірогідність задовільного кінцевого результату	Інтервальна оцінка
2	97,1%	93,1%-99,5%
2-3,9	93,3%	85,7%-98,2%
3,9-8	20,0%	12,2%-29,1%
>8	7,1%	1,4%-16,8%

При оцінці прогнозного кінцевого результату, ступінь ризику хірургічного втручання буде співпадати з вірогіднiстю того чи іншого прогнозованого показника з урахуванням його інтервального коливання. Тобто, якщо прогнозна вірогідність доброго кінцевого результату становить 97,1%, і при цьому інтервальна оцінка знаходиться між 93,1%- 99,5% - це буде ототожнюватися можливому доброму відновлюванню (ШКРГ), або ризик хірургічного втручання становить І ступінь і так далі.

Для доказовості можливості реального застосування розробленої програми встановлення ризику хірургічного втручання при ТВМК, було проведене клінічне дослідження 33 постраждалих iз ТВМК.

Програмне прогнозування ризику оперативного втручання у 17 випадках (51,5%) обумовлювало вірогідність ІІ ступеня ризику, у 1 спостережені (3,03%) ІІІ ступінь ризику та у 45,47% (15 травмованих) - ІV ступінь ризику.

У всіх спостереженнях iз летальним кінцевим результатом програмований прогноз становив ІV ступінь ризику оперативного втручання. Тобто практично всі випадки прогнозу ризику оперативного втручання при ТВМК співпали з наявними результатами.

У той же час, у 4 випадках (12,1%), коли програмований прогноз ступеня ризику оперативного втручання складав ІV ступінь, хворі одужали після проведеної операції.

Слід вважати, що неспівпадіння прогнозу ризику оперативного втручання у випадках, коли травмовані мали тяжкий стан, але добрий кінцевий результат після операції, були обумовленi тим положенням, що прогнозуються не окремі кінцеві результати, а вірогідна можливість їх виникнення.

Таким чином, не ототожнюючи напряму можливий летальний кінцевий результат оперативного втручання при ТВМК, математичне прогнозування, вказуючи на вірогідність негативного кінцевого результату, у той же час не виключає можливість позитивного закінчення хірургічного втручання.

Незважаючи на доцільність застосування програмного встановлення ступеня ризику хірургічного втручання при ТВМК, останнє рішення при виборi того чи іншого методу лікування належить лікарю.

Вирішуючи діагностичні і тактичні завдання, лікар обов`язково має на увазі загальний стан постраждалого (табл.4).

У 5,3 рази частіше задовільні кінцеві результати лікування ТВМК мали місце у пацієнтів у загально задовільному стані і практично у 2 рази частіше - у стані середньої тяжкостi. Тяжкий загальний стан тільки у 1,4 рази частіше летального обумовлював задовільний кінцевий результат хірургічного лікування ТВМК.

У 5,3 рази частіше задовільні кінцеві результати лікування ТВМК мали місце у пацієнтів у загально задовільному стані і практично у 2 рази частіше - у стані середньої тяжкості. Тяжкий загальний стан тільки у 1,4 рази частіше летального обумовлював задовільний кінцевий результат хірургічного лікування ТВМК.

У постраждалих, що находилися у критичному стані, у 3,2 рази частіше мали місце летальний кінцевий результат оперативного втручання (табл.4).

Таблиця 4 Вплив загального стану постраждалих iз травматичними внутрішньомозковими крововиливами на кінцеві результати оперативного лікування (в %; М±m)

Загальний стан	Кінцевий результат лікування та стать потерпілих	Сумарна
	Задовільний	Летальний
	Чоловіча	Жіноча	Чоловіча	Жіноча
Задовільний	11,45±2,78	0,76±0,76	3,37±1,91	0,00±0,00	8,64±1,89
Середньої важкості	26,72±3,87	3,05±1,50	19,10±4,17	3,37±1,91	26,82±2,99
Тяжкий	48,09±4,36	6,11±2,09	46,07±5,28	10,11±3,19	55,00±3,35
Критичний	1,53±1,07	2,29±1,31	13,48±3,62	4,49±2,19	9,55±1,98
Загалом	87,79±2,86	12,21±2,86	82,02±4,07	17,98±4,07	100,00±0,00
Всього	100,00±0,00	100,00±0,00

Однією з провідних ознак, якi мають значення у виборі тактики ведення постраждалих шз ТВМК, є об`єм гематоми за даними КТ (табл. 5).

Таблиця 5Залежність кінцевих результатів оперативного лікування травматичних внутрішньомозкових крововиливів від об`єму гематоми та статі постраждалих (у %; М±m)

Об`єм гематоми (мл)	Кінцевий результат лікування та стать потерпілих	Сумарна
	Задовільний	Летальний
	Чоловіча	Жіноча	Чоловіча	Жіноча
До 40	24,43±3,75	3,05±1,50	23,60±4,50	3,37±1,91	27,27±3,00
41-90	48,09±4,36	6,87±2,21	35,96±5,09	6,74±2,66	50,00±3,37
91-120	11,45±2,78	1,53±1,07	11,24±3,35	3,37±1,91	13,64±2,31
121 і більш	3,82±1,67	0,76±0,76	11,24±3,35	4,49±2,19	9,09±1,94
Ітого	87,79±2,86	12,21±2,86	82,02±4,07	17,98±4,07	100,00±0,00
Усього	100,00±0,00	100,00±0,00

Аналіз залежності кінцевих результатів оперативного лікування ТВМК від об`єму крововиливу встановив суттєву залежність результатів хірургічного втручання від об`єму гематоми більше 121 мл.

У тих випадках, коли об`єм гематоми був менше 120 мл, суттєвої різниці між об`ємом та результатом хірургічного лікування не встановлено - практично з однаковою частотою при однакових об`ємах крововиливу зустрічалися як задовільні, так і летальні кінцеві результати.

Вирішуючи проблему, пов`язану з вибором тактики ведення постраждалих iз ТВМК варто надати значення ступеню здавлення мозку, що відображається на КТ зміщенням серединних структур (табл.6).

Таблиця 6Ефективність оперативного лікування травматичних внутрішньомозкових крововиливів залежно від ступеня зміщення серединних структур мозку (за даними КТ) та статі постраждалих (у %; М±m)

Зміщення серединних структур (мм)	Кінцевий результат лікування та стать постраждалих	Сумарна ітогова
	Задовільний	Летальний
	Чоловіча	Жіноча	Чоловіча	Жіноча
Нема зміщення	29,77±3,99	1,53±1,07	13,48±3,62	4,49±2,19	25,91±2,95
До 4	8,40±2,42	2,29±1,31	4,49~2,19	1,12±1,11	8,64±1,89
5-7	17,56±3,32	1,53±1,01	13,48~3,62	1,12±1,11	17,27±2,55
8-10	20,61±3,53	4,58±1,83	15,73~3,86	4,49±2,19	23,18±2,84
11-15	9,16±2,52	1,53±1,07	22,47~4,42	3,37±1,91	16,82±2,52
Більш 15	2,29±1,31	0,76±0,76	8,99~3,03	2,25±1,57	6,36±1,64
Не вказано	0,00±0,00	0,00±0,00	3,37~1,91	1,12±1,11	1,82±0,90
Ітого	87,79±2,86	12,21±2,86	82,02~4,07	17,98±4,07	100,00±0,00
Усього	100,00±0,00	100,00±0,00

Відсутність зміщення серединних структур, що складає 1/4 усіх спостережень, у 2,8 рази частіше зустрічалася у випадках задовільних кінцевих результатів оперативного лікування ТВМК

Задовільним кінцевим результатам хірургічного втручання при наявності ТВМК в 1,9 рази частіше сприяло те, що зміщення серединних структур мозку було не більше як 4мм.

При зміщенні серединних структур мозку до 10мм у переважній кількості постраждалих мали місце задовільні кінцеві результати. Та навпаки, при зміщенні серединних структур більше 11мм - переважали летальні кінцеві результати.

Суттєве значення у кінцевих результатах лікування ТВМК має розташування крововиливів.

Більшість ТВМК зустрічалися у лобній та лобно - скроневій ділянці мозку (66,8% усіх спостережень).

У ј усіх оперованих iз ТВМК та задовільним кінцевим результатом лікування потерпілих чоловічої статі гематоми розташовувалися у лобній ділянці. У жінок ліпші результати хірургічного лікування крововиливів мали місце при розташовуванні гематом у скронево-тім`яній ділянці.

Вибір методу лікування ТВМК завжди важкий. От чому проведення з самого початку консервативної терапії завжди потребує ретельної комплексної оцінки зібраної інформації про пацієнтаiв, поміркованого ставлення до доцільності ризику, що завжди є присутнім при проведенні нехірургічного методу лікування з самого його початку.

У більшості постраждалих iз ТВМК, яким надавалася консервативна терапія з самого початку лікування, об`єм крововиливу не перевищував 40 мл.

У той же час такий об`єм гематоми частіше мав місце не тільки у випадках iз задовільним кінцевим результатом лікування. У 61,1% випадків консервативне лікування постраждалих iз аналогічним розміром крововиливу закінчилося летально.

У випадках, коли об`єм крововиливу становив 41-90мл, консервативне лікування потерпілих, що проводилося з самого початку, у 1/10 постраждалих закінчилося літально.

Консервативне лікування потерпілих iз ТВМК об`ємом більше 91мл у плановому порядку не проводилося.

При прийнятті рішення про проведення консервативної терапії з самого початку лікування значне місце посiдае ступiнь зміщення серединних структур мозку. Більше як у 2/3 постраждалих iз ТВМК, яким з самого початку лікування надавалася консервативна терапія, ступінь зміщення серединних структур мозку не перевищував 4мм.

При зміщенні серединних структур мозку на 5-7мм у випадках, коли з самого початку проводилося консервативне лікування, кількість постраждалих iз ТВМК з задовільним кінцевим результатом становила ту ж частину, що і з летальними.

Прогнозування кінцевого результату лікування та вибір методу надання допомоги постраждалим значною мірою полiпшуе стан постраждалих iз ТВМК. Однак успіх лікування потерпілих iз ТВМК значною мірою залежить від організації надання допомоги починаючи з дошпитального етапу та медичних закладів І-ІІ рівня акредитації.

У приймальному відділенні лікувальних закладів І рівня акредитації (дільничні лікарні) основним завданням медичного персоналу е адекватна оцінка загального стану потерпілого та підтримка життєво важливих функцій постраждалих. При цьому, якщо можливо, необхідно уточнити анамнез отриманої травми, її характер, тривалість утрати свідомості, а також анамнез життя (присутність супутніх захворювань та травм).

Надання допомоги постраждалим iз ТВМК у лікувальних закладах ІІ рівня акредитації розширюється у зв`язку з присутністю у цих лікарнях фахівців, що можуть надавати хірургічну допомогу.

Крім цього, коли існує можливість, проводиться ехоенцефалографія і при тяжкому або середнього ступеня тяжкості стані потерпілих (менше як 12 балів за ШКГ) - вирішується питання про виклик консультанта - нейрохірурга з Обласного центру екстреної медичної допомоги.

Консультант-нейрохірург на місті встановлює можливість евакуації постраждалого у нейрохірургічний центр для уточнення характеру та локалізації травматичних пошкоджень мозку за допомогою комп`ютерної томографії.

У випадках, коли постраждалi внаслідок нестабільного артеріального тиску не можуть бути евакуйовані, вирішується питання проведення хірургічного втручання в умовах місцевоi медичноi установи.

Таким чином, оптимізація надання допомоги постраждалим iз ТВМК лежить у площині підвищення знань про ЧМТ, що базуються на доказовому обсязi даних, полiпшеннi організаційних заходів щодо надання допомоги постраждалим на всіх її етапах. Використання інформаційних технологій прогнозу кінцевих результатів лікування та встановлення ступеня ризику хірургічного втручання у кожному окремому випадку, а також впровадження у практику розроблених алгоритмів надання допомоги постраждалим iз ТВМК залежно від рівня акредитації медичних закладів суттєво впливає на ефективність результатів лікування.

ВИСНОВКИ

1. Прогноз кінцевих результатів лікування травматичних внутрішньомозкових крововиливів базується на ретельному вивченні клініко-променевих особистостей їх проявлення у співставленні з відомими кінцевими результатами.

2. Розроблена математична модель прогнозування найближчих кінцевих результатів хірургічного лікування ТВМК на основі “генетичних алгоритмів” стала ефективною - помилка прогнозу становила 8%, що у 5,7 рази краще попередніх досліджень.

3. Запропоновано ототожнювати вірогідність прогнозу найближчого кінцевого результату оперативного лікування ТВМК зі ступенем ризику хірургічного втручання. Це дозволяє доказово мотивувати оперативне втручання у тих випадках, коли ризик операції вiдноситься до ІV ступеня.

4. Апробовані на реальних клінічних спостереженнях розроблені методики прогнозу ступеня ризику оперативного втручання були вірними у 87,9% випадках. У 12,1% спостережень iз задовільним кінцевим результатом хірургічного втручання при ТВМК прогнозувався ризик оперативного втручання ІV ступеня, що виправдовувало проведення операції.

5. Для доказовості рекомендацій щодо оптимізації надання допомоги постраждалим iз ТВМК проведено клініко-епідеміологічне дослідження черепно-мозкового травматизму. Вивчено 27289 випадків звернень iз черепно-мозковою травмою. З них у 8,1% випадках мали місце внутрішньочерепні гематоми. Травматичні внутрішньомозкові крововиливи становили 25,7% усіх внутрішньочерепних гематом.

6. Встановлене несуттєве коливання кількості травматичних внутрішньо-мозкових крововиливів за період 1996-2004р.р. Середня річна кількість ТВМК становила 0,044‰±0,010 випадки. Кількість постраждалих чоловічої статі у 5,3 рази перевищувала кількість спостережень постраждалих жіночої статі.

7. Оптимізація надання допомоги постраждалим iз ТВМК визначаеться удосконаленням організаційних заходів, підвищенням рівня підготовки медичного персоналу починаючи з медичних закладів І-ІІ ступеня акредитації.

8. Застосування розроблених лікувально-діагностичних алгоритмів надання допомоги постраждалим iз черепно-мозковою травмою у лікувальних закладах І-ІІ рівня акредитації дозволить підвищити ефективність лікування травматичних внутрішньомозкових крововиливів.

9. Розроблений алгоритм диференційованого лікування ТВМК полегшить процес прийняття рішення. При цьому хірургічне втручання показано при порушенні свідомості від глибокого запаморочення до коми (? 12 балів за ШКГ), об`ємi гематоми більше 50 мл, зміщенні серединних структур мозку більше 5мм і прогнозi ризику операції ІІ-ІV ступеня. В інших випадках - показанi неоперативні методи лікування.

10. Кінцевий вибір методу лікування ТВМК завжди буде належати лікаревi, однак для мінімізування можливості прийняття помилкового рішення слід використовувати обчислювальні методи прогнозування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для полiпшення надання допомоги постраждалим iз ТВМК доцільним є удосконалення діагностичних та лікувальних заходів, починаючи з медичних установ І-ІІ рівня акредитації. При цьому слід вважати необхідним установлення комп'ютерних томографів у першу чергу у сільських медичних закладах та містах, віддалених від спеціалізованої нейрохірургічної допомоги.

2. Оптимізація надання допомоги постраждалим iз ТВМК починається з регулярного проведення клініко-епідеміологічних досліджень у динаміці для встановлення змін у кількості та тяжкості травм iз ТВМК, що сприяє раціональному плануванню дій щодо полiпшення лікування та скорочення летальних кінцевих результатів.

3. При удосконаленні надання допомоги постраждалим iз ТВМК переважне значення треба надавати широкому розповсюдженню серед медичних працівників знань щодо сучасних інформаційних технологій. Упровадження у практичну діяльність лікарів усіх спеціальностей знань та умінь використання комп'ютерних технологій дозволяє об`єктивнiше оцінювати стан постраждалих iз ТВМК і обумовлює план дій щодо проведення діагностичних та лікувальних заходів згідно з розробленими алгоритмами.

4. При наданні допомоги постраждалим iз ТВМК рішення про хірургічне втручання слід приймати, спираючись не тільки на досвід та знання лікарів - нейрохірургів, але й користуючись можливістю встановлення ступеня ризику операції за допомогою програмно-обчислювальної методики.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Семисалов С.Я., Гладунов С.А., Константинов В.С., Чепига Е.Л. Прогноз развития острого черепно-мозгового травматизма с помощью искусственного нейросетевого программирования//Укр.мед.альманах.-2001. -Т. 4, № 3.- С.150-152.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні та узагальненні висновків, що розроблялися програмiстами)

2. Семисалов С.Я., Кардаш А.М., Константинов В.С. Дифференцированное лечение травматических очаговых внутримозговых кровоизлияний//Вест. неотл. и восстан. мед.- 2003.-Т. 4, №1.- С.99-102.

(Дисертант брав участь у розробці клінічного матеріалу, формулюванні висновків)

3. Семисалов С.Я., Константинов В.С., Брюханов В.М. Компьютерно-томографические и анатомические сопоставления при травматических очаговых внутримозговых повреждениях / Променева діагностика, променева терапія: зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. - К.: АТ “Телеоптик”, 2003. - Вип.16.- С.198-199.

(Дисертант брав участь у збиранні та співвсталенні клінічних даних iз даними комп`ютерної томографії)

4. Лях Ю.Е., Семисалов С.Я., Константинов В.С. База данных клинико-эпидемиологического исследования черепно-мозговой травмы на основе Power Builder// Вест. гиг. и эпид.- 2004.-Т.8, №2.- С. 263-266.

(Дисертант брав участь у проведенні клініко-епідеміологічного дослідження та обговоренні кінцевих результатів дослідження).

5. Семисалов С.Я., Константинов В.С. Клинико - лучевая диагностика травматический внутримозговых повреждений в выборе тактики ведения пострадавших // Питання эксперимент. та клiнiч. мед. - 2004. - Вип. 8, Т.1. - С. 245 - 250.

(Дисертант брав участь у зборі матеріалу та підготовці до публікації).

6. Семисалов С.Я., Лях Ю.Е., Константинов В.С., Гурьянов В.В. Прогнозирование функциональных исходов хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний в остром периоде черепно-мозговой травмы (Мат-ли конф. нейрохір. України “Актуальні питання невідкладної нейрохірургії”)// Укр. нейрохір. журн.-2005.-№3.- С.18-19.

(Особистий внесок дисертанта полягає у вивченні та аналізі клінічних спостережень, що становили основу побудови прогнозних алгоритмів кінцевих результатів хірургічного лікування постраждалих)

7. Каджая Н.В., Семисалов С.Я., Константинов В.С. Особенности дифференцированого лечения внутримозговых гематом при повторной черепно-мозговой травме (Мат-ли конф. нейрохірургів України “Актуальні питання невідкладної нейрохірургії”)// Укр. нейрохір. журн.-2005.-№3.- С.25.

(Дисертант брав участь у збиранні клінічного матеріалу та обговоренні висновків)

8. Каджая Н.В., Семисалов С.Я., Константинов В.С. Внутримозговые кровоизлияния при повторной черепно-мозговой травме // Укр.мед. альманах.-2005.-Т.8, №4.-С.83-84.

(Дисертант брав участь у розробці клінічного матеріалу та висновків роботи).

9. Семисалов С.Я., Константинов В.С., Кардаш К.А. Особенности прогноза исходов травматических очаговых внутримозговых повреждений // Укр. мед. альманах. - 2005. - Т.8, №2. - 138 - 140.

(Особистий внесок дисертанта полягає у створенні прогнозної моделі та клінічної апробації результатів)

10. Семисалов С.Я., Константинов В.С., Гурьянов В.Г., Бабенко В.А., Козинский А.В. Прогнозирование исходов консервативного лечения травматических внутримозговых кровоизлияний // Укр. мед. альманах. - 2006. - Т.9, №3. - С. 126 - 127.

( Брав участь у зборі первинного матеріалу та аналізі ефективності консервативного лікування постраждалих).

АНОТАЦІЯ

Константинов В.С. „Травматичні внутрішньомозкові крововиливи. Прогнозування результатів лікування та оптимізація надання допомоги”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальністі 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена удосконаленню надання допомоги постраждалим з травматичними внутрішньомозковими крововиливами (ТВМК). Вивчені прояви ТВМК y 469 постраждалих.

Інформаційні технології дозволили ототожнювати прогнозні кінцеві результати хірургічного втручання з ризиком операції. Клінічна апробацiя становила помилку у прогнозі ризику хірургічного втручання у 12,1%.

Клініко-епідеміологічне дослідження ТВМК установило, що кількість випадків у середньому за рік склала 0,044‰. Отримані дані сприяли створенню алгоритмів надання допомоги у медичних установах І-ІІ рівня акредитації.

Хірургічне лікування ТВМК є доцільним при порушенні свідомості від глибокого запаморочення до коми (? 12), об`ємi гематоми більше 50мл, зміщенні серединних структур мозку більше 5мм і прогнозi ризику операції ІІ-ІV ступеня.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, травматичні внутрішньомозкові крововиливи, оптимізація і прогноз кінцевих результатів лікування, клініко-епідеміологічне дослідження, інформаційні технології.

АННОТАЦИЯ

Константинов В.С. „Травматические внутримозговые кровоизлияния. Прогнозирование результатов лечения и оптимизация оказания помощи”.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украини, Киев, 2007.

Диссертация посвящена важной и актуальной теме нейротравматологии - совершенствованию оказания помощи пострадавшим с травматическими внутримозговыми кровоизлияниями (ТВМК). Изучены особенности клинических проявлений ТВМК на доказательном количестве наблюдений (469), подробно рассмотрена клиническая, рентгенологическая и компьютерно-тормографическая симптоматика этого вида травмы. Полученные данные позволили проанализировать зависимость исходов хирургического и консервативного методов лечения от множества факторов (клинических и полученных в результате дучевой диагностики), оказывающих существенное значение на эффективность выбранной тактики ведения пострадавших.

Для повышения эффективности исходов лечения пострадавших с ТВМК и объективизации принятия решения выбора метода лечения применены информационные технологи, позволяющие одновременно манипулировать множеством фактов, сопоставляя их друг с другом и находя наиболее существенные сочетания для решения поставленнях задач.

Применение “искусственных нейросетей” и “генетических” алгоритмов в прогнозировании исходов лечения ТВМК позволили сопоставить прогнозируемые исходы хирургического вмешательства с риском операции. При этом точность прогноза была достаточно высока. Клиническая проверка на основании оценки исходов оперативного лечения ТВМК в 2005г. у 33 пострадавших выявила расхождения в прогнозе степени риска хирургического вмешательства только в 4 случаях (12,1%), когда прогнозировалась ІV степень риска (что в большинстве случаев соответствовало летальному исходу), а оперативное лечение закончились благоприятно.

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование динамики встречаемости ТВМК за 2000-2004г.г. показало, что ТВМК встречались в среднем за 1 год у 0,044‰±0,010 населения крупного промышленного центра. Кроме распространенности ТВМК изучение черепно-мозгового травматизма создало базу данных для построения алгоритмов оказания помощи пострадавшим в лечебных учреждениях І-ІІ уровня аккредитации.

Таким образом, проведенное исследование ТВМК показало, что хирургическое лечение кровоизлияний показано при нарушении сознания от глубокого оглушения до комы (?12), объеме гематомы больше 50мл, смещении срединных структур мозка больше 5мм и вычислительном прогнозе риска оперативного вмешательства ІІ-ІV степени. В других случаях - показана консервативная терапия. Однако во всех случаях принятие решения выбора метода лечения принадлежит врачу.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, травматические внутримозговые кровоизлияния, оптимизация и прогноз исходов лечения, клинико-эпидемиологическое исследование, информационные технологии.

SUMMARY

Коnstantinov V.S. „Тraumatic intracerebral haematomas. Forecasting of results of the treatment and optimization of the help”. - Manuscripts.

The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of the medical sciences by speciality 14.01.05 - neurosurgery. - Institute of neurosurgery named by the academician А.P.Romodanov АМS of Ukraine, Kiev, 2007.

The dissertation is devoted to improvement of the help for the injured with traumatic intracerebral haematomas (ТICH). The investigated displays ТICH in 469 observations.

The information technologies have permitted to identify prognostic final results of surgical intervention with risk of operation. Clinical aprobation made a mistake in the forecast of the risk of surgical intervention in 12,1 %.

Clinico-epidemiological research of ТICH has established, that the quantity of cases on the average for the one year wos meted in 0,044 ‰. The received data assisted for creation of algorithms of the help in hospital establishments of a І-ІІ level of accreditation.

The surgical treatment of ТICH is expedient at infringement of consciousness from deep knoking to coma (? 12), volume haematomas more 50ml, displacement of the mild structures of the brain more 5mm and forecast of the operation risk of a ІІ- І degree.

Key words: a cranio-cerebral trauma, Тraumatic intracerebral haematomas, optimization and forecast of the final results of treatment, clinico-epidemiological research, information technology.

Підписано до друку 29.05.2007 р. Формат 60х80¹/₁₆ Умов.друк.арк.0.9

Тираж 150 прим. Замовлення №281

ПП НВЦ „Промислова та транспортна безпека”,

М.Донецьк, пр. Б. Хмельницького, 98

Размещено на Allbest.ru

...