Клініко-патогенетичні аспекти генітального ендометріозу, оптимізація діагностики, лікування та реабілітації репродуктивної функції жінки

Всім хворим через 3-6 місяців після закінчення курсу гормональної терапії ендометріозу і у випадку ненастання вагітності проводились комплексні реабілітаційні заходи по відновленню фертильності:

- контрольована індукція овуляції - проводили хворим з прохідними матковими трубами (з третього дня менструального циклу за допомогою Кломіфенцитрату в дозі 50-100 мг упродовж 5 днів або рекомбінантними гонадотропінами (Пурегон 50 Од. або Гонал Ф 75 Од.) з шостого дня циклу з послідуючим введенням розрішуючої дози хоріонічного гонадотропіну на розмірі фолікула 18-20 мм);

- внутрішньоматкова інсемінація відмитої капоцитованої сперми на тлі проведеної стимуляції овуляції.

При відсутності вагітності після 3-4 циклів контрольованої індукції овуляції чи внутрішньоматкової інсемінації пацієнткам рекомендували метод екстракорпорального запліднення. Допоміжні репродуктивні технології ефективні на всіх стадіях ендометріозу(відповідно при І-ІІ ст.- у 27,3%, при ІІІ ст.- у 30,8%, при ІV ст. у 26,1%). У дослідженнях з'ясовано, що IVF у жінок з ендометріозом після тривалого лікування агоністами ГнРГ супроводжується вищою частотою вагітностей(32,6%) у підрахунку на ембріотрансфер, ніж у жінок після лікування гестагенами(24.8%). Частота настання вагітності після процедури IVF і перенесення ембріонів у пацієнток з ІІІ і ІV ст. ендометріозу є вищою ніж після інших методів лікування.

Нами запропоновано алгоритм лікувально-реабілітаційних заходів по відновленню фертильності. Після клініко-анамнестичного обстеження, ультразвукового дослідження в динаміці, визначення гонадотропних та статевих гормонів проводиться - діагностично-оперативна лапароскопія і гістероскопія, як перший етап лікування. Лапароскопія застосовується для встановлення ступеня розповсюдженості та важкості ендометріозу, виявлення малих форм його, проведення термокоагуляції та ексцизії вогнищ, адгезіолізису.

Алгоритм поетапного обстеження і лікування жінок з ЗГЕ асоційованого з непліддям

Другий етап - медикаментозна аменорея, яка викликається за допомогою агоністів ГнРФ (Золадекс). Глибока гіпоестрогенемія супроводжується пригніченням проліферативних процесів в ендометріоїдних гетеротопіях, що призводить до їх регресу. Порушення функції печінки є одним з факторів ризику розвитку ендометріозу, а глибина порушень фенкції печінки і змін в системі перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту перебувають в залежності з важкістю перебігу ЗГЕ. Нами рекомендовано включити до лікування препарат Антраль, який має виражену гепатопротекторну і антиоксидантну дії.

На третьому етапі нами пропонується активне ведення неплідних жінок з використанням контрольованої індукції овуляції та допоміжних репродуктивних технологій (внутрішньоматкова інсемінація на фоні контрольованої овуляцієї, IVF з перенесенням ембріонів). Допоміжні репродуктивні технології єфективні при всіх стадіях ендометріозу. Ефективність лікування по відновленню репродуктивної функції відмічена у 43 (68,2%) жінок після запропонованого нами лікуванняі і у 33(50,7%) після лікування гестагенами

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що виражається в удосконаленні лікувально-реабілітаційних заходів у жінок з порушенням фертильності на тлі зовнішнього генітального ендометріозу шляхом розробки і впровадження комплексу диференційованої хірургічної та медикаментозної корекції порушень репродуктивного здоров'я на основі вивчення гормонального балансу, стану окисно-відновлювальних і метаболічних процесів.

1. В репродуктивному анамнезі жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям переважають пацієнтки з довготривалим лікуванням без клінічного ефекту запальних захворювань органів малого тазу (56,2%), з первинним непліддям (61.7%), ускладненими абортами та пологами (18,3%). Клінічними особливостями поєднання зовнішнього генітального ендометріозу та непліддя є дисменорея (63,3%), диспареунія (57,0%), безсимптомний перебіг (29,3%).

2. До особливостей стану репродуктивних органів жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям, які виявляються лапароскопічно, належать прохідність маткових труб (72,7%) при наявності зростового процесу в малому тазі (67,7%) переважаюча локалізація ендометріоїдних гетеротопій в ділянці крижово-маткових зв'язок (71,1%), очеревини Дугласового простору (56,3%).

3. Встановлено, що у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям мають місце порушення окислювально-відновлювальних процесів, вираженість яких залежить від важкості перебігу зовнішнього генітального ендометріозу. Для пацієнток з І-ІІІ ст. зовнішнього генітального ендометріозу характерним є наявність виражених компенсаторних реакцій, що проявляється підвищенням активності антиоксидантної системи (церулоплазмін 33,78±1,6 - 36,77±1,37 у.о. при контролі 29,17 ± 1,1) при зростанні показників перокисного окислення ліпідів (малоновий альдегід 3,91±0,13 - 4,03±0,18 нмоль/мл, при контролі 3,51 ± 0,077). При прогресуванні зовнішнього генітального ендометріозу спостерігається виснаженість антиоксидантного захисту (у пацієнток з ІV ст. церулоплазмін 26,81±0,03 у.о, малоновий альдегід 4,48±0,17 нмоль/мл ).

4. У жінок з зовнішнім генітальним ендометріозом виявлено дисбаланс вмісту мікроелементів в крові та в ендометрії, що проявляється зниженням їх кількісного вмісту в крові (заліза 4909,7 - 406,67,2 мг/л, міді 1,130,09 - 0,690,03мг/л, цинку 5,870,15 - 4,040,11 мг/л в порівнянні зі здоровими жінками: заліза 517,510,1 мг/л, міді 1,310,02 мг/л, цинку 6,750,15 мг/л) та зростанням рівня цих мікроелементів в ендометрії ( кількісний вміст заліза майже в 2 рази, міді в 1,2 рази, а цинку в 2,5 рази перевищував нормальний рівень). Виявлені зміни балансу металів-біотиків залежать від вираженості ендометріоїдної хвороби і можуть розглядатись як одна з патогенетичних ланок захворювання.

5. Помірна гіперестрогенемія при недостатності прогестерону, яка виникає у жінок з зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям забезпечує ріст і відтворення ендометріоїдних гетеротопій і є однією з патогенетичних факторів зовнішнього генітального ендометріозу. Наявність хронічної прогестеронової недостатності можна розглядати як симптом прогресування захворювання, що проявляється збільшенням кількості ендометріоїдних гетеротопій.

6. При дослідженні мезотелію очеревини у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям на ультраструктурному рівні встановлено, що внаслідок порушень міжклітинних контактів епітеліоцитів мезотелію утворюються мікротріщини, в яких одночасно виявляються епітеліоцити ендометрію зі збереженою ультраструктурою та проліферуючими змінами. При тривалому перебігу ЗГЕ формуються ділянки розростання епітеліоцитів мезотелію над ендометріальними імплантатами і мікрокістозні замкнені ендометріоїдні вогнища. Епітеліоцити ендометрію, що виявляються в очеревині малого тазу, мають різні морфологічні характеристики (від деструктивно-некротичних до проліферативних).

7.Використання у комплексі лікувально-реабілітаційних заходів після лапароскопічної санації черевної порожнини препаратів Антраль і Золадекс дозволяє у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям нормалізувати окисно-відновлювальні процеси, функціональну активність печінки, обмін металів, зменшити прогресування ендометріозу і сприяє настанню вагітності у 26,2% пацієнток без застосування індукції овуляції та допоміжних репродуктивних технологій. При застосування індукції овуляції та допоміжних репродуктивних технологій у жінок, що отримували лікування Антралем і Золадексом, частота настання вагітності зростає до 68,2%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для верифікації зовнішнього геніального ендометріозу як причини непліддя і визначення його ступеня важкості необхідно використовувати лапароскопію як основний метод діагностики, а також як метод ліквідації проявів патології шляхом ексцизії або термокоагуляції вогнищ ендометріозу, енуклеації ендометріом, адгезіолізису.

2. Після лапароскопічної санації черевної порожнини пацієнткам із зовнішнім генітальним ендометріозом необхідно проводити корекцію гормонального гомеостазу шляхом створення зворотної гіпоестрогенемії з допомогою препарату агоніста рилізинг-гормону Золадекс депо (3,6 мг підшкірно кожних 28 днів протягом 3-х місяців) і корекцію метаболічних порушень призначенням препарату Антраль (по 0,2 г через 20 - 30 хвилин після їжі 3 рази на добу протягом 3 - 4 тижнів).

3. Після хірургічної і медикаментозної корекції гормональних і метаболічних зрушень пацієнткам із зовнішнім генітальним ендометріозом І-ІІІ ст. і прохідними матковими трубами для лікування непліддя необхідно призначати контрольовану індукцію овуляції та рекомендувати допоміжні репродуктивні технології (внутрішньоматкову інсемінацію(2-3 цикли) і при відсутності вагітності метод IVF. Метод екстракорпорального запліднення необхідно рекомендувати як метод вибору пацієнткам з ІV ступенем зовнішнього генітального ендометріозу після хірургічного і медикаментозного лікування ЗГЕ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Николин Л.Б. Морфологічні особливості ендометрію при генітальному ендометріозі // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т.10. - №2. - C. 152-153.

2. Николин Л.Б. Лапароскопічний метод діагностики і лікування генітального ендометріозу у хворих із безпліддям // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т.11. - №3. - C.75-77.

3. Николин Л.Б. Стан обміну мікроелементів в організмі жінок при зовнішньому геніальному ендометріоз // Медико-соціальні проблеми сім'Ї. - 2006. - Т.11. - №4. - C.63-68.

4. Лизин М.А., Николин Л.Б., Дрінь Т.М. Сучасні погляди на етіологію, патогенез, клініку, діагностику генітального ендометріозу // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13. - №2. - C. 113-119.

5. Лизин М.А., Николин Л.Б. Спосіб лікування генітального ендометріозу на тлі первинного непліддя. Деклараційний патент України на корисну модель. № 18301. 15.11.2006. Бюл. №11. (Розроблено та запатентовано спосіб лікування, визначена його висока ефективність).

6. Николин Л.Б. Спосіб лікування генітального ендометріозу. Деклараційний патент України на корисну модель. № 21360. 15.03.2007. Бюл. №3. (Розроблено та запатентовано спосіб лікування, визначена його висока ефективність).

7. Николин Л.Б. Лапароскопічний метод діагностики та лікування генітального ендометріозу у хворих із безплідністю // Матеріали ІV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. - Одеса, 2003. - 24с.

8. Николин Л.Б. Ефективність комбінованого методу лікування генітального ендометріозу у хворих з безпліддям // Збірник наукових праць асоціації акушер-гінекологів України. - Київ, 2004. - C. 270 - 273.

9. Николин Л.Б. Світло-оптична структура ендометрію при неплідді в поєднанні з зовнішнім генітальним ендометріозом // Збірник наукових праць асоціації акушер-гінекологів України. - Київ, 2005. - С. 585 - 587.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АСЗ - антиоксидантна система захисту

ВМІ - внутрішньоматкова інсемінація

ГЕ - генітальний ендометріоз

ДК - дієнові кон'югати

ЗГЕ - зовнішній геніальний ендометріоз

ЕКЗ - екстракорпоральне запліднення

IVF - запліднення in vitro

КІО - контрольована індукція овуляції

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

МА - малоновий альдегід

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ТР - трансферин

ЦП - церулоплазмін

ХЕ - холінестераза

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

Размещено на Allbest.ru