Аналгоседація та раннє нутрітивне забезпечення як методи інтенсивної терапії в постраждалих з тяжкою політравмою

На наступному етапі нашого дослідження був вивчений вплив алгоритму раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий профіль, імунний статус і частоту розвитку нозокоміальних інфекцій і СПОН у тяжкотравмованих. На 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення, у плазмі відзначалися стабільно високі рівні ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, Іл-8; достовірне зниження рівня інтерферону-гама й зростання рівнів протизапальних цитокінів: Іл-10; Іл-4; розчинних рецепторів до Іл-1; Іл-6. У порівнянні з постраждалими другої групи, де проводилася аналгоседація, у травмованих третьої групи на 8-10 добу дослідження рівень ФНП-альфа був на 25,8%; Іл-1- на 34,4%; Іл-10- на 10,8%; Іл-4- на 17,5%; розчинних рецепторів до Іл-1- на 42,9% вище. При дослідженні коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем цитокінів у плазмі та величиною їх спонтанної й індукованої продукції у постраждалих третьої групи в 39,3% випадків виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки, в 44% випадків - слабонегативні. У постраждалих другої групи, де проводилася аналгоседація, у більшості випадків виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня.

Таким чином, проведення раннього ентерального й парентерального живлення не дозволяє обмежити персистенцію в плазмі високих рівнів про й протизапальних цитокінів протягом 10 діб посттравматичного періоду й зберегти баланс між спонтанною, індукованою продукцією цитокінів та їхніми рівнями в плазмі.

При вивченні впливу раннього ентерального та парентерального живлення на спонтанну продукцію цитокінів імуноцитами виявлено, що на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи відзначається глобальне зниження спонтанної продукції основних прозапальних цитокінів: зниження рівня спонтанної продукції ФНП-альфа на 51,1%; Іл-1- на 78,4%; Іл-6- на 34%; у порівнянні з постраждалими другої групи, у травмованих третьої групи на цьому етапі дослідження рівень спонтанної продукції ФНП-альфа був на 71,5%; Іл-1- на 98,9%; Іл-6- на 25%; Іл-10- на 45,3% нижче. Таким чином, проведення раннього ентерального та парентерального живлення у постраждалих з тяжкою політравмою практично не попереджає зниження спонтанної продукції цитокінів і не обмежує активацію продукції цитокінів альтернативними джерелами.

Дослідження впливу раннього ентерального й парентерального живлення на індуковану продукцію цитокінів імуноцитами показало, що на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи відзначене глобальне зниження рівнів індукованої продукції прозапальних цитокінів. Так, рівень індукованої продукції ФНП-альфа знизився на 58,3%; Іл-1- на 67,3%; інтерферону-гама- на 25,3%; у той же час виявили зростання рівню індукованої продукції Іл-10- на 26,4%; Іл-4- на 42,7%, у порівнянні з 4-7 добою дослідження. Відносно постраждалих першої групи у травмованих третьої групи на 8-10 добу дослідження рівень індукованої продукції розчинних рецепторів до Іл-6 був на 17,2% нижче, а рівень індукованої продукції Іл-1 на 23,1% вище. У порівнянні з постраждалими другої групи, у третій групі на 8-10 добу дослідження, рівень індукованої продукції ФНП-альфа був на 95,1%; Іл-1 на 81,9%; Іл-6- на 14,3%; інтерферону-гама на 10,2% нижче, а рівень індукованої продукції Іл-8 на 47,2%; Іл-4- на 29,7%; розчинних рецепторів до Іл-1- на 25,4% вище. Таким чином, проведення раннього ентерального й парентерального живлення не дозволяє попередити виснаження цитокінпродукуючих функцій імуноцитів і зберегти досить високі рівні індукованої продукції цитокінів.

При вивченні впливу раннього ентерального й парентерального живлення на показники неспецифічного імунітету встановлено, що у постраждалих третьої групи вже на 1-3 добу посттравматичного періоду виявлявся значний лейкоцитоз, який поступово знижувався до 8-10 доби спостереження. Абсолютне число нейтрофілоцитів у постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення на 8-10 добу після травми знизився на 22,2%, причому, воно вірогідно не відрізнявся від рівня у постраждалих другої групи, але було на 24,5% нижче, ніж у постраждалих першої групи. Абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілоцитів у постраждалих третьої групи вже на 4-7 добу посттравматичного періоду знижувалось на 11,3%. Показник інтенсивності фагоцитозу в травмованих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення, на 1-3 добу дослідження виявився на 12,8%, нижче, ніж у постраждалих першої групи. При дослідженні фагоцитарної ємності крові визначено, що на 4-7 добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи даний показник був на 40,6% вище, ніж у першій групі. При дослідженні абсолютної кількості переварених мікроорганізмів в 1мкл крові встановлено, що у постраждалих третьої групи вона зросла на 4-7 добу посттравматичного періоду на 28,6%, причому, на другому етапі дослідження даний показник був на 58,1% вище, ніж у постраждалих першої групи. На 8-10 добу досліджуваний показник у постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення трохи знизився і був на 18,4% нижче, ніж у другій групі.

При аналізі значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками неспецифічного імунітету у постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення, слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки були виявлені в 48,5% випадків, в 36,3% випадків - слабонегативні. У той же час, при дослідженні значень даного показника в другій групі, де проводилася аналгоседація, позитивні кореляційні взаємозв'язки високого ступеню були виявлені в 83,7% випадків. Все це свідчить про те, що проведення раннього ентерального й парентерального живлення у постраждалих не дозволяє в достатній мірі зберегти регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного імунітету.

Проведення раннього ентерального й парентерального живлення у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє попередити персистування в посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, збільшити інтенсивність фагоцитозу й фагоцитарну ємність крові а також значно підвищити показники завершенності фагоцитозу.

При вивченні впливу раннього ентерального й парентерального живлення на показники клітинного та гуморального імунітету виявлено, що на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи відзначалося зростання абсолютної кількості лімфоцитів на 13,0%. На цьому ж етапі дослідження виявлено, що рівень Т-лімфоцитів і Т-хелперів був трохи нижче, ніж у другій групі, де проводилася аналгоседація. Відносне й абсолютне число В-лімфоцитів у постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення мало тенденцію до підвищення протягом періоду дослідження. Рівень імуноглобуліну G у сироватці на 8-10 добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи був трохи вище, ніж у першій. Також відзначено, що на цю добу посттравматичного періоду рівень імуноглобуліну А у постраждалих третьої групи був нижче, ніж у другій в 1,5 рази. Аналогічні результати отримані і при дослідженні рівня імуноглобуліну М. Так, у травмованих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення, даний показник на 8-10 добу посттравматичного періоду був в 1,3 разів нижче, ніж у другій групі. При дослідженні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками клітинного й гуморального імунітету у постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення, в 49,2% випадків виявлені слабопозитивні кореляційні взаємозв'язки, а в 35,4%- слабонегативні кореляційні взаємозв'язки. Разом з тим, у постраждалих другої групи в 84%- виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня. Все це дає підстави заключити, що проведення раннього ентерального й парентерального живлення не дозволяє зберегти у постраждалих регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники клітинного й гуморального імунітету.

Таким чином, проведення у постраждалих раннього ентерального й парентерального живлення дозволяє зберегти проліферацію В-лімфоцитів і продукцію ними імуноглобулінів G й А, однак, протективного впливу даної стратегії на регуляторний вплив цитокінів на показники клітинного імунітету нами не було виявлено.

Нозокоміальні інфекції у постраждалих третьої групи, розвивалися рідше, ніж у травмованих першої групи. Так, нозокоміальна пневмонія розвивалася в 1,4 рази рідше, ніж у першій, однак в 1,6 разів частіше, ніж у другій групі, катетерний сепсис у постраждалих третьої групи, як і у першій групі розвивався в 10% випадках та в 1,8 разів частіше, ніж у другій групі.

При вивченні частоти розвитку дихальної, серцево-судинної, печінкової, ниркової недостатності на 14-ту добу посттравматичного періоду у постраждалих третьої групи виявлено, що дихальна недостатність була відзначена в 2 рази частіше, ніж у другий; серцево-судинна недостатність діагностувалася в 1,4 разів рідше, ніж у першій групі, але в 1,6 разів частіше, ніж у другій; печінкова недостатність відзначалася в 1,5 разів частіше, ніж у другій групі; ниркова недостатність була виявлена в 4,9 разів рідше, ніж у першій групі, але в 2,3 разів частіше, ніж у другій. При аналізі тяжкості стану постраждалих за шкалою АРАСНЕ-ІІ відзначено, що на 7-8 і на 13-14 добу посттравматичного періоду у травмованих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення, даний показник був нижчим, ніж у постраждалих першої групи, однак вищим, ніж у травмованих другої групи. Ці дані свідчать про те, що проведення раннього ентерального й парентерального живлення дозволяє в деякій мірі стабілізувати функцію життєвоважливих органів у період розвитку інфекційних ускладнень у постраждалих.

При дослідженні тривалості проведення ШВЛ у постраждалих третьої групи було відзначено, що тривалість проведення ШВЛ із ПТКВ більше 6 см.вод.ст. була в 1,5 разів меншою, ніж у постраждалих першої групи. У даній групі СПОН розвився у 19 травмованих (63,3%), 13 чоловік померло, летальність склала 43,3%.

На наступному етапі дослідження вивчали вплив поєднанного застосування анальгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий профіль, імунний статус і частоту розвитку нозокоміальних інфекцій, СПОН у тяжкотравмованих. Визначення рівня цитокінів у плазмі у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та раннє ентеральне й парентеральне живлення на 8-10 добу посттравматичного періоду виявило, що рівень ФНП-альфа знизився на 29,6%, Іл-1- на 37%; Іл-6- на 27,2%: Іл-4- на 32,1%; Іл-10- на 22% у порівнянні з першим етапом дослідження. Поряд із цим, у постраждалих четвертої групи на 8-10 добу дослідження рівень ФНП-альфа був нижчим, ніж у постраждалих першої групи на 40,8%; Іл-6- на 26%; Іл-4- на 39,4%. У порівнянні з постраждалими третьої групи, у четвертій групі на 8-10 добу рівні прозапальних цитокінів були низчими. Так ФНП- альфа був на 30,8%; Іл-1 -на 37,0%; Іл-6- на 25%; Іл-8- на 28%; Іл-4- на 23,2%; розчинних рецепторів до Іл-1- на 36,1% нижче. Як показав аналіз величин коефіцієнтів кореляційних взаємозв'язків між плазмовим рівнем цитокінів і рівнем їх спонтанної й індукованої продукції у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та раннє ентеральне й парентеральне живлення в 89,8% були виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеню. Поряд із цим, у постраждалих третьої групи, позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня виявлялися в 9,3 разів рідше, а у постраждалих другої групи - в 1,5разів рідше, чим у травмованих четвертої групи.

Таким чином, проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним та парентеральним живлення попереджає персистенцію в плазмі високих рівнів про й протизапальних цитокінів, дозволяє зберегти баланс між спонтанною, індукованою продукцією цитокінів та їхнім рівнем у плазмі.

Певний вплив має аналгоседація в сполученні з енергозабезпеченням і на спонтанну продукцію цитокінів клітинами моноцитарно-лімфоцитаної системи. На 8-10 добу у постраждалих першої й третьої груп відзначалося глобальне зниження рівня спонтанної продукції прозапальних цитокінів, у той час як у травмованих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та раннє ентеральне й парентеральне харчування дані показники були стабільно високими. Так, рівень спонтанної продукції ФНП-альфа був в 1,8 рази; Іл-1- в 2,1 рази; Іл-6-в 1,6 рази вище, ніж у постраждалих першої групи. Поряд із цим, у постраждалих четвертої групи в порівнянні із травмованими другої групи, рівень спонтанної продукції Іл-10 був на 37,7% вищим. У порівнянні з постраждалими третьої групи, у травмованих четвертої групи на третьому етапі дослідження рівень спонтанної продукції ФНП-альфа був на 82,9%; Іл-1- на 90,3%; Іл-6- на 29%; Іл-10- на 67,9%; Іл-4- на 32,6% вище, у той же час, рівень спонтанної продукції Іл-8 був на 43,1% нижче.

Таким чином, проведення анальгоседації в сполученні з енергозабезпеченням у постраждалих у значимій мірі попереджає пригнічення цитокінпродукуючої функції імуноцитів.

Значний вплив має аналгоседація в сполученні з раннім ентеральним і парентеральним живленням на індуковану продукцію цитокінів клітинами моноцитарно-лімфоцитарної системи. Так, у постраждалих четвертої групи протягом 10 діб посттравматичного періоду зберігалися стабільно високі рівні індукованої продукції як про- так й протизапальних цитокінів, а на 8-10 добу посттравматичного періоду рівень індукованої продукції ФНП-альфа був в 1,7 разів; Іл-1- в 2,3 рази вищим, ніж у травмованих першої групи. Слід також зазначити, що у постраждалих четвертої групи на 8-10 добу дослідження рівень індукованої продукції Іл-10 був на 15,3%; Іл-4 -на 50,3%; розчинних рецепторів до Іл-1- на 36,7% вище, ніж у травмованих другої групи. У порівнянні з постраждалими третьої групи, у травмованих четвертої групи на 8-10 добу дослідження рівень індукованої продукції ФНП-альфа був на 51,5%; Іл-1- на 77,2%; Іл-6-на 13,3% вищим, а рівень індукованої продукції Іл-8- на 44,5%; розчинних рецепторів до Іл-6- на 27,4% нижчим.

Таким чином, оскільки індукована продукція цитокінів є функціональною характеристикою моноцитарно-лімфоцитарної системи, проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним і парентеральним живленням попереджало виснаження імуноцитів, сприяло збереженню цитокінпродукуючої функції імунних клітин і збалансованої цитокінової відповіді на наступну антигенну стимуляцію.

Підсумовуючи вищесказане можна зробити висновок про те, що проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним і парентеральним харчуванням у постраждалих з тяжкою травмою лімітує збільшення в плазмі рівня прозапальних цитокінів, сприяє збереженню балансу між прозапальними й протизапальними цитокінами, збереженню спонтанної секреції імуноцитами прозапальних цитокінів, попереджає порушення активації імуноцитів і виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних клітин, а також сприяє підтримці збалансованої цитокінової відповіді в умовах антигенної стимуляції.

У постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація й раннє ентеральне й парентеральне живлення вже на 1-3 добу посттравматичного періоду відзначався значний лейкоцитоз, що поступово знижувався до 8-10 доби посттравматичного періоду. Рівень лейкоцитозу у постраждалих четвертої групи був значно нижчим, ніж у травмованих першої й другої групи вже з 4-7 доби посттравматичного періоду, а на 8-10 добу рівень лейкоцитозу в травмованих четвертої групи був на 16,3% нижчим, ніж у першій і на 15,3% нижчим, ніж у другій групах. Абсолютне число нейтрофілоцитів у постраждалих четвертої групи на 8-10 добу посттравматичного періоду було на 24,6% нижче, ніж у першій групі. Фагоцитарний показник у травмованих четвертої групи вірогідно зріс вже на 4-7 добу посттравматичного періоду, а на 8-10 добу перевищував вихідний рівень в 1,6 разів. На 8-10 добу дослідження фагоцитарний показник у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та раннє ентеральне й парентеральне живлення був вище, ніж у першій в 1,7 разів. Поряд із цим, абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілоцитів у постраждалих четвертої групи було на 33,1%; 17,9%; 23,7% вище, ніж у травмованих першої, другої, третьої груп відповідно. Показник інтенсивності фагоцитозу у постраждалих четвертої групи вірогідно зростав і на третьому етапі дослідження був на 56,6%, 48,2%, 112% вище, ніж у першій, другій, третій групах відповідно. Аналогічні результати виявлені і при дослідженні фагоцитарної ємності крові. У постраждалих четвертої групи даний показник на 8-10 добу посттравматичного періоду зріс в 2,4 рази в порівнянні з вихідним рівнем, і був на 8-10 добу дослідження в 3,4; 2,4; 2,7 разів вищим, ніж у першій, другій, третій групах відповідно. При дослідженні відносної кількості переварених мікроорганізмів в 1 мкл крові в травмованих четвертої групи, де проводилася аналгоседація й раннє ентеральне й парентеральне живлення виявлено, що на третьому етапі дослідження даний показник був на 21,4%; 17,2%; 18,7% вище, ніж у першій, другій, третій групах відповідно. Визначення абсолютної кількості переварених мікроорганізмів в 1мкл крові у постраждалих четвертої групи виявило, що даний показник на 8-10 добу він збільшився в 5 разів у порівнянні з вихідним рівнем і був в 5,2; 3,7; 4,4 рази вище, ніж у першій, другій та третій групах відповідно. При дослідженні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками неспецифічного імунітету у постраждалих четвертої групи позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеню виявлені в 92,6% випадків. Поряд із цим, при вивченні значень даного показника у постраждалих третьої групи, де проводилося раннє ентеральне й парентеральне живлення позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня були виявлені в 19,2 рази рідше, а в постраждалих другої групи з використанням анальгоседації- в 12,5 разів рідше, ніж у постраждалих четвертої групи.

Таким чином, проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним і парентеральним живленням у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє попередити персистування в посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, зберегти достатню кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів та інтенсивність фагоцитозу, збільшити фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники завершеності фагоцитозу, зберегти регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного імунітету.

У постраждалих четвертої групи на третьому етапі дослідження рівень лімфоцитів у крові був на 44,2%; 39,4%; 72,7% вищим, ніж у попередніх трьох групах відповідно. Абсолютна кількість Т-лімфоцитів у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та рання нутритивна підтримка на 8-10 добу дослідження була в 2,2; 1,7; 1,9 разів вищою, ніж у першій, другій та третій групах. Абсолютна кількість Т-хелперів у травмованих четвертої групи на цю добу посттравматичного періоду була в 2,5; 1,9; 2,4 разів вищою, ніж у першій, другій та третій групах. Абсолютне число В- лімфоцитів у постраждалих четвертої групи, на цю ж добу посттравматичного періоду зросло в 3,3 рази в порівнянні з вихідним рівнем. Більше того на цьому етапі дослідження даний показник у постраждалих четвертої групи був на 61,8%; 47,5%; 44,7% вище, ніж відповідно в першій, другій, третій групах.

Рівень імуноглобуліну G у сироватці крові в травмованих четвертої групи, на 8-10 добу посттравматичного періоду був вище, на 47,3%; 28,3%; 43,9% ніж у першій, другій, третій групах. При аналізі рівня імуноглобуліну А виявлено, що в травмованих четвертої групи даний показник на третьому етапі дослідження був в 2,34; 1,34; 1,94 рази вище, ніж у першій, другій, третій групах відповідно. Аналогічні результати отримані й при дослідженні рівня імуноглобуліну М.

При дослідженні значень коефіцієнта кореляційних взаємозв'язків між рівнем спонтанної продукції цитокінів і показниками клітинного й гуморального імунітету у постраждалих четвертої групи в 91,0% випадків були виявлені позитивні кореляційні взаємозв'язки середнього ступеня, у травмованих третьої групи вони виявлялися в 12,9 разів рідше, ніж у травмованих четвертої групи.

Таким чином, проведення у постраждалих анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним і парентеральним живленням дозволяє обмежити вираженість лімфопенії, попередити зниження рівню Т-лімфоцитів, зокрема, Т-хелперів, зберегти проліферацію В-лімфоцитів і синтез ними основних імуноглобулінів, зберегти у постраждалих регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники клітинного й гуморального імунітету.

Нозокоміальні інфекції у постраждалих четвертої групи розвивалися значно рідше, ніж у постраждалих попередніх груп. Так, нозокоміальна пневмонія виявлена в 2,6 й 1,9 разів рідше, ніж у першій і третій групах; інфекція сечових шляхів - в 1,9 й 1,7 разів; раньова інфекція - в 2,3 й 2,10 разів; а катетерний сепсис в 3,5 й 3,5 рази рідше, ніж у травмованих першої й третьої груп відповідно.

Як свідчать дані вивчення частоти розвитку у постраждалих четвертої групи дихальної, серцево-судинної, печінкової, ниркової недостатності на 14-у добу посттравматичного періоду недостатність дихальної системи виявлялася в 3,8; 1,5; 2,9 разів; серцево-судинної системи - в 5,88; 2,60; 4,20 разів; печінкова недостатність - в 5,0; 2,8; 4 разів; ниркова недостатність - в 17,4; 1,5; 3,5 разів рідше, ніж у травмованих першої, другої та третьої груп.

Порівняння тяжкості стану постраждалих згідно показників шкали АРАСНЕ-ІІ, у постраждалих четвертої групи, де проводилася аналгоседація та рання нутритивна підтримка показало, що вже з 7-8 доби посттравматичного періоду показники даної шкали були вірогідно нижче, ніж у постраждалих першої, другої, третьої груп. Проведення анальгоседації в поєднанні з раннім ентеральним і парентеральним живленням дозволяє стабілізувати функцію життєвоважливих органів у період розвитку інфекційних ускладнень у травмованих.

При проведенні анальгоседації в сполученні раннім ентеральним і парентеральним живленням строки проведення ШВЛ, ШВЛ із ПТКВ>6см.вод.ст, ШВЛ із FiО2>0,45 скорочувалися в порівнянні з постраждалих першої, другої, третьої груп. У даній групі СПОН розвився в 23 травмованих (32,8%), рівень летальності в даній групі склав 30%.

ВИСНОВКИ

У роботі наведені дані про перебіг травматичної хвороби в постраждалих з тяжкою політравмою, вплив аналгоседації та раннього ентерального й парентерального живлення на цитокіновий профіль, імунний статус, частоту розвитку нозокоміальних інфекцій у постраждалих з тяжкою політравмою.

1. У постраждалих з тяжкою політравмою протягом 10 діб посттравматичного періоду спостерігається постійно підвищений рівень прозапальних цитокінів у плазмі і значне зниження спонтанної й індукованої продукції імуноцитами прозапальних цитокінів: ФНП-альфа, Іл-1, Іл-6, і вірогідним зростанням рівня протизапальних цитокінів і розчинних рецепторів до основних прозапальних цитокінів у плазмі вже на 4-7 добу посттравматичного періоду. Поряд із цим, відзначається достовірний ріст спонтанної й індукованої продукції Іл-4 і розчинних рецепторів до Іл-1 і Іл-6, що свідчить про значиму активацію антизапального компоненту імунної відповіді у тяжкотравмованих.

2. У постраждалих з тяжкою політравмою, при тяжкості ушкоджень за шкалою ISS більше 25 балів нозокоміальні інфекції розвивалися досить часто: нозокоміальна пневмонія в 68% випадків, інфекція сечових шляхів -71%; раньова інфекція - в 37% випадків; катетерний сепсис у 10% випадків, синдром поліорганної недостатності розвивався в 70% випадків.

3. При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються постійно високі рівні в плазмі прозапальних цитокінів поряд із прогресуючим зростанням протизапальних медіаторів, у більшості випадків - низькі рівні коефіцієнту кореляційних взаємзв'язків між плазмовим рівнем цитокінів і величиною їх спонтанної й індукованої продукції, що може свідчити про порушення як міжцитокінових взаємозв'язків так і механізмів, що регулюють рівень цитокінів у плазмі та величину їх спонтанної й індукованої продукції; всі перераховані вище порушення в цитокіновій відповіді ведуть до розвитку у постраждалих імуносупрессії на тлі гіперзапалення.

СПОН характеризується виснаженням спонтанної секреції імуноцитами прозапальних цитокінів. Наявність у постраждалих зі СПОН високих рівнів у плазмі прозапальних цитокінів на тлі їх відносно низкою спонтанної продукції імуноцитами, свідчить про активацію в постраждалих альтернативних шляхів продукції цитокінів, які не піддаються імунологічному контролю.

СПОН у постраждалих характеризується глобальним зниженням на 8-10 добу посттравматичного періоду індукованої продукції ФНП-альфа - в 3,6 разів, Іл-1- в 3,4 рази у порівнянні з другим етапом дослідження. Дані зміни в індукованій продукції цитокінів свідчать, про порушення активації імуноцитів та виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних клітин у постраждалих.

4. СПОН супроводжується розладами неспецифічного імунітету збільшенням відносного- на 14,4% та абсолютного числа нейтрофілоцитів - на 49,2%, зниженням активності фагоцитозу на 17,5%, фагоцитарного числа - в 2,2 рази, фагоцитарної ємності крові в 2,7 рази, завершенності фагоцитозу, а також значними порушеннями регуляторного впливу цитокінів на показники неспецифічного імунітету. Всі ці зміни ведуть до порушення кліренсу бактерій, що викликає виражені порушення в клітинному й гуморальному імунітеті.

При розвитку СПОН у постраждалих відзначаються: лімфопенія, зниження рівня Т-лімфоцитів, а саме Т-хелперів, стабільно низькі рівні В-лімфоцитів, зниження у постраждалих у сироватці крові рівнів основних класів імуноглобулінів, значне пригнічення регуляторного ефекту цитокінів на вираженість клітинної й гуморальної імунної відповіді.

5. Проведення в посттравматичному періоді анальгоседації у постраждалих з тяжкою політравмою лімітує збільшення в плазмі рівня прозапальних цитокінів, сприяє регуляції балансу між прозапальними й протизапальними цитокінами, збереженню спонтанної секреторної здатності імуноцитів, попереджає виснаження цитокінпродукуючих функцій імунних клітин, дозволяє зберегти адекватну та збалансовану імунну відповідь на антигенну стимуляцію.

Проведення анальгоседації у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє попередити персистування в посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, зберегти достатню кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів, інтенсивність фагоцитозу, збільшити фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники завершенності фагоцитозу, попередити зниження загального числа лімфоцитів, рівня Т-лімфоцитів, зокрема, Т-хелперів, лімітувати пригнічення проліферації В-лімфоцитів, забезпечити достатню продукцію імуноглобулінів основних класів, зберегти регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного, клітинного й гуморального імунітету.

6. Корекція імунної відповіді шляхом проведення анальгоседації у постраждалих сприяла зниженню частоти розвитку нозокоміальних інфекцій, а саме: нозокоміальна пневмонія виникала в 2 рази, інфекція сечових шляхів в 1,5 рази, катетерний сепсис- 1,75 рази рідше, ніж у травмованих першої групи. Аналгоседація зменшувала частоту СПОН до 42,9%, а летальність до рівня 37,1%.

7.Проведення раннього ентерального й парентерального живлення істотно не впливало на цитокіновий профіль тяжкотравмованих і не дозволяло зберегти тонку рівновагу між спонтанною, індукованою продукцією цитокінів та їхнім рівнем у плазмі а також забезпечити адекватну та збалансовану імунну відповідь на наступну антигенну стимуляцію.

Раннє ентеральне й парентеральне живлення у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє попередити персистування в посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, збільшити інтенсивність фагоцитозу й фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники завершенності фагоцитозу, зберегти проліферацію В-лімфоцитів і продукцію ними імуноглобулінів G й А, однак, дана стратегія не дозволяла зберегти регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного, клітинного, гуморального імунітету.

8. Проведення раннього ентерального й парентерального живлення в постраждалих сприяє зниженню частоти розвитку нозокоміальних інфекцій, а саме: нозокоміальна пневмонія виникала в 1,4 разів рідше, ніж у травмованих першої групи. СПОН у постраждалих 3-ої групи розвивався у 63,3% випадків, а летальність склала 43,3%

9. Проведення анальгоседації в сполученні з раннім ентеральним та парентеральним харчуванням у постраждалих з тяжкою травмою лімітує збільшення в плазмі рівню прозапальних цитокінів, сприяє збереженню балансу між прозапальними та протизапальними цитокінами, збереженню спонтанної секреції імуноцитами прозапальних цитокінів при антигенному навантаженні, попереджає виснаження цитокинпродукуючих функцій імунних клітин, сприяє підтримці збалансованої цитокінової відповіді в умовах антигенної стимуляції.

Аналгоседація в сполученні з раннім парентеральним й ентеральним живленням у постраждалих дозволяє попередити персистування в посттравматичному періоді значного нейтрофільозу, зберегти достатню кількість фагоцитуючих нейтрофілоцитів й інтенсивність фагоцитозу, збільшити фагоцитарну ємність крові, значно підвищити показники завершенності фагоцитозу, обмежити виразність лімфопенії, попередити зниження рівня Т-лімфоцитів, зокрема, Т-хелперів, зберегти проліферацію В-лімфоцитів і синтез ними основних імуноглобулінів та регуляторний вплив продукованих цитокінів на показники неспецифічного, клітинного й гуморального імунітету.

10. Поєднане проведення анальгоседації й раннього ентерального та парентерального живлення у постраждалих сприяє зниженню частоти розвитку нозокоміальних інфекцій, а саме: нозокоміальна пневмонія виникала в 2,6 рази, інфекція сечових шляхів з 2 рази, раньова інфекція в 2,3 рази а катетерний сепсис- в 3,5 разів рідше, ніж у травмованих першої групи, де не проводилася ні аналгоседація, ні раннє ентеральне та парентеральне живлення. Використання анальгоседації в сполученні з раннім нутрітивним забезпеченням дозволяє знизити частоту розвитку СПОН (з 70% до 32,8%) та летальність (з 50% до 30%).

Рекомендації:

1. Показаннями для проведення анальгоседації є: тяжкість травми за шкалою ISS більше 25 балів, наявність при надходженні гострої дихальної недостатності ІІ-ІІІ та гострої серцево-судинної недостатності ІІ-ІІІ ступеню, необхідність проведення продовженої ШВЛ, зокрема, легнево-протективної стратегії, критичний рівень транспорту й споживання кисню, наявність внутрішньочерепної гіпертензії та судомного синдрому.

2. Аналгоседація включає безперервне введення фентанілу в дозі 2,5-2,0 мкг/кг/годину й пропофолу в дозі 0,2 мг/кг/хв у першу добу; у другу добу- введення фентанілу в у дозі 1,7-2,0 мкг/кг /годину, пропофолу в дозі 0,1 мг/кг/хв; у третю добу-безперервне введення фентанілу в дозі 1,4-1,7 мкг/кг/годину, пропофолу- 0,05 мг/кг/хв.

3. Критеріями відміни анальгоседації є: стабілізація показників центральної й периферічної гемодинаміки; показників газового складу крові й кислотно-лужної рівноваги, рівень свідомості за шкалою ком Глазго більше 8 балів.

4. Проведення раннього парентерального живлення починалося із другої доби посттравматичного періоду і проводилося протягом 2-5 доби посттравматичного періоду і включало: введення препаратів, що містять багатоатомні спирти, а саме: сорбілакт у дозі 4мл/кг/добу, амінокислотних сумішей, що містять розгалужені амінокислоти й амінокислоти - імуномодулятори (глутамін та аргінін) у дозі 1,5 г/кг/добу.

5. На другу добу посттравматичного періоду необхідно починати підготовку гастро-інтестінального тракту до ентерального харчування, що включала: оптимізацію мезентеріального кровоплину, модуляцію кишкової стінки, інтралюмінальну корекцію, що дозволяє розпочати і забезпечити ентеральне харчування на третю добу посттравматичного періоду в обсязі 7 ккал/кг, на четверту- 14 ккал/кг, на п'яту добу 25 ккал/кг.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах: Монографія / Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П., Малыш И.Р.- К.: Здоровья, 1995.-285 с.(Здобувачем особисто проводились збір клінічного матеріалу, його обробка, самостійно написані глави 4, 8.).

2. Малыш И.Р. Иммунный дистресс-синдром при полиорганной недостаточности в экстремальной хирургии.// Біль, знеболювання, інтенсивна терапія - 1998.-№1(2).-С.4-9.

3. Малыш И.Р. Иммунный дистресс-синдром при полиорганной недостаточности у пострадавших с острой комбинированной травмой. // Український медичний альманах - 1999 - Т.2., №2,-С. 158-162.

4. Малыш И.Р. Алгоритмы в диагностике иммунного дистресс-синдрома при полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой комбинированной травмой. // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія- 1999.-№2(д).-С.10-16.

5. Малыш И.Р. Влияние энергообеспечения на иммунную реактивность у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2001.- Том 2, №2.- С 105-110.

6. Малыш И.Р., Рощин Г.Г., Згржебловская Л.В. Использование ультрафильтрации у пострадавших с полиорганной недостаточностью на фоне травматической болезни в раннем послеоперационном периоде. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.- 2001.- Том 2., №4.- С 88-92. (Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, проведена інтенсивна терапія у постраждалих з важкою політравмою, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи “Вступ”, ”Результати та їх обговорення”, “Висновки”).

7. Рощин Г.Г., Малыш И.Р., Шлапак И.П., Сахно О.В. Прогностические критерии развития мультиорганной дисфункции у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва.-2002.- Том 3., №4.- С 27-31. (Здобувачем особисто проведена інтенсивна терапія у постраждалих з важкою політравмою, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи “Вступ”, “Материали та методи”, “Результати та їх обговорення”).

8. Малыш И.Р. Влияние анальгоседации на продукцию фактора некроза опухолей у пострадавших с тяжелой политравмой. //Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.- 2003.- Том 4., №4.- С 80-85.

9. Малыш И.Р., Згржебловская Л.В., Шлапак И.П., Гайдаев Ю.А., Худошин В.К. Провоспалительные цитокины и нарушеня в системе коагуляции у пострадавших с тяжелой политравмой. // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2004. - № 2-д. - С. 348-351. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, проведена інтенсивна терапія у постраждалих з важкою політравмою, самостійно написав розділи “Матеріали та методи”,”Результати та їх обговорення”,”Висновки”).

10. Малыш И.Р. Уровень интерлейкина-6, состояние клеточного звена иммунитета у пострадавших с синдромом полиорганной недостаточности вследствие тяжелой политравмы. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2004.-Том 5., №1.- С 39-43.

11. Малыш И.Р. Анальгоседация как стратегия предупреждения полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2004.- Том 5., №2.- С 27-31.

12. Малыш И.Р. Характеристика изменений в неспецифическом иммунитете у пострадавших с синдромом полиорганной недостаточности вследствие тяжелой политравмы. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2005.- Том 6., №1(д).- С 64-67.

13. Малыш И.Р., Козлов В.К., Згржебловская Л.В. Профиль цитокинов в динамике посттравматического периода у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2005.- Том 6., №3.- С 66-78. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, проведена інтенсивна терапія у постраждалих з важкою політравмою, виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи „Вступ”, “Результати та їх обговорення”, ”Висновки”).

14. Козлов В.К., Малыш И.Р. Иммунная дисфункция при травматической болезни: перспективы и итоги использования иммуноактивных лекарственных препаратов для неспецифической профилактики и в составе комплексной терапии гнойно-септических осложнений. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2005.- Том 6., №4.- С 17-28. (Здобувачем виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи „Вступ”, “Результати та їх обговорення”, ”Висновки”).

15. Малыш И.Р. Характеристика изменений в клеточном и гуморальном иммунитете у пострадавших с синдромом полиорганной недостаточности вследствие тяжелой политравмы. // Український медичний альманах.-2005.- Том 8., №5.- С 98-101.

16. Малыш И.Р. Спонтанная и индуцированная продукция основных провоспалительных цитокинов и уровень их в плазме у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2006.- Том 7., №2.- С 37-42.

17. Малыш И.Р. Цитокиновый профиль при развитии циркуляторной недостаточности у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2006.- Том 7., №3.- С 60-64.

18. Малыш И.Р. Спонтанная и индуцированная продукция антивоспалительных медиаторов и уровень их в плазме у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український медичний альманах.-2006.- Том 9., №6.- С 82-86.

19. Шлапак И.П., Згржебловская Л.В., Малыш И.Р., Гуменюк Н.И. Стратегия инфузионной терапии у пострадавших с тяжелой политравмой. //Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць УВМА. - Київ, 2006. - Вип. 17. - С. 622-624. (Здобувачем виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи „Вступ”, “Результати та їх обговорення”, ”Висновки”).

20. Малыш И.Р. Влияние анальгоседации на уровень спонтанной и индуцированной продукции цитокинов и их уровень в плазме у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.-2007.- Том 8., №1.- С 44-50.

21. Малыш И.Р. Цитокиновый профиль при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український медичний альманах.-2007.- Том 10, №1.- С.102-104.

22. Малыш И.Р. Влияние раннего энтерального и парентерального питания в сочетании с анальгоседацией на показатели клеточного и гуморального иммунитета у пострадавших с тяжелой политравмой. // Український медичний альманах.-2007.- Том 10, №2.- С.97-101.

23. Малыш И.Р. Влияние анальгоседации на показатели неспецифического, клеточного, гуморального иммунитета у пострадавших с тяжелой политравмой //. Український морфологічний альманах.-2007.- Том 5, №1.- С.64-68.

24. Малыш И.Р. Влияние раннего энтерального и парентерального питания в сочетании с анальгоседацией на уровень индуцированной продукции цитокинов у пострадавших с тяжелой политравмой. // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2007. - № 2. - С. 2-7.

Размещено на Allbest.ru