Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МЭНЭСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦЭОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМЭЯ

ПЭСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВЭТИ ЭМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 612.1:615.099:340.6

СУДОВО-МЕДИЧНА ДЭАГНОСТИКА ОТРУЄНЬ АЛКОГОЛЕМ З УРАХУВАННЯМ КОНЦЕНТРАЦЭЇ ЙОГО В ГЕМАТОМАХ

14.01.25 - судова медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

ЛОСЄВ Федір Олександрович

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Герасименко Олександр Эванович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри судової медицини та основ права

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кривда Григорій Федорович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри судової медицини з післядипломною підготовкою

доктор медичних наук, професор Ольховський Василь Олексійович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри судової медицини та основ права

Провідна установа: Кримський державний медичний університет ім. С.Э. Георгієвського МОЗ України

Захист відбудеться “25” травня 2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Оранжерейна, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано “18” апреля 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Бурчинський В.Г.

смертність алкоголь отруєння

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Смертельні отруєння алкоголем і його сурогатами є не лише медичною проблемою, але мають і соціальну значимість (Лисицин Ю.П., Сидоров П.И., 1990; Шупик Ю.П. і співавт., 2004; Бурчинський В.Г. і співавт., 2006), оскільки алкоголізація населення, вживання недоброякісної продукції були причиною значного росту числа померлих жителів різних регіонів України внаслідок випадкових отруєнь алкоголем. За останні роки число смертельних отруєнь в Україні значно збільшилось (Возіанов О.Ф., 1996; Бондаренко В.В., Ханжин Р.В., 2005), так на долю смерті внаслідок гострих отруєнь етиловим спиртом та його сурогатами приходиться біля 15% від усіх випадків раптової смерті, а у випадках смерті внаслідок серцево-судинних захворювань в організмі 30-70% померлих виявлено алкоголь (Воронов В.Т., 1996; Войченко В.В., 2002).

Визначення факту отруєння спиртами, що зумовило смерть потерпілого, є складним завданням для судово-медичного експерта, оскільки обставини отруєння, а нерідко і його клінічна картина залишаються маловідомими (Будак Т.А., Бурчинский В.Г.,1986; Бурчинський В.Г. і співавт., 2006). Спирти не викликають в організмі якихось специфічних морфологічних змін, які можна було б визначити візуально (Пермяков А.В., Витер В.И., 2002), однак, морфологічні критерії гострого отруєння алкоголем, які виявляються на гістологічному рівні, є надзвичайно інформативними (Сільченко В.П., 1992; Герасименко А.И., Кузнецов О.Г., Зорин Б.Н., 2000; Капустин А.В., 2000; Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А., 2003), але визначені ще не в повному обсязі (Наумов Э.С., 2000; Наумова Е.Ю., 2001; Морозов Ю.Е., 2002; Мамедов В.К., 2004; Зороастров О.М., 2004).

Судово-медична практика потребує об'єктивізації та збільшення надійності оцінки впливу алкогольної інтоксикації, її ролі в розвитку смерті. Тому не можна переоцінювати і позитивний результат судово-токсикологічного дослідження, оскільки ступінь тяжкості алкогольної інтоксикації не завжди відповідає кількісним показникам алкоголемії (Горбачёва Н.А., Соломатин Е.М., 1992), що зумовлене процесами метаболізму етанолу, зміною його концентрації та адаптованості організму. Наприклад, відносно значні концентрації етанолу (5-7‰) виявляються в крові загиблих внаслідок механічних травм, тоді як відносно низькі концентрації етанолу (2,5-4,0‰) зустрічаються за наявності патоморфологічної картини, характерної для гострого отруєння алкоголем (Морозов Ю.Е., Соломатін Е.М., Охотин В.Е., 2002, Морозов Ю.Е. та співавт, 2003). У зв'язку з цим, актуальним є визначення додаткових критеріїв гострого алкогольного отруєння на основі дослідження ацетальдегіду, як продукту метаболізму етанолу, що дозволить розширити уявлення про танатогенез у випадках алкогольної інтоксикації.

Поряд з визначенням кількісного вмісту алкоголю в рекомендованому переліку об'єктів, доцільним є дослідження на алкоголь згортків крові, що утворились прижиттєво, оскільки в них можуть мати місце різні варіанти вмісту алкоголю відносно кількості його в крові (Schoen F.,1940; Новіков П.Э., 1967; Мотрічук Б.В., Савченко М.А., 2004). На жаль, згадані дослідження не знайшли свого впровадження у роботі судово-медичних експертів.

У практиці судово-медичного дослідження смерті недостатнім є обсяг біофізичних критеріїв щодо дослідження отруєння алкоголем і зумовлених ним патологічних станів органів, у тому числі і серця, здатних бути безпосередньою причиною смерті.

Усе зазначене вище свідчить про недостатню вирішеність даної проблеми, підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є частиною науково-дослідної теми кафедри судової медицини “Судово-медична діагностика та оцінка сполучених та комбінованих патологічних процесів та ушкоджень” (№ держ. реєстрації 013U007858).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення критеріїв судово-медичної діагностики отруєнь етанолом з урахуванням кількісного вмісту ацетальдегіду в крові та етанолу в гематомах, біофізичних змін в серці як додаткових діагностичних критеріїв.

Для досягнення поставленої мети визначені такі завдання:

1. Визначити особливості динаміки медико-демографічних змін населення Луганської області за 5 років (2001-2005 р.р.).

2. Виконати медико-соціальний аналіз показників смертності внаслідок отруєння алкоголем серед населення Луганської області за 5 років.

3. Визначити особливості патоморфологічних змін головного мозку, серця, легень, печінки, нирок і наднирникових залоз у разі смерті внаслідок алкогольної інтоксикації.

4. Вдосконалити методику визначення ацетальдегіду в трупній крові осіб, які померли через отруєння алкоголем і його сурогатами.

5. Дати судово-медичну оцінку кількісного вмісту ацетальдегіду в крові як додаткового діагностичного критерію гострого алкогольного отруєння.

6. Дати судово-медичну оцінку кількісного вмісту етилового алкоголю в гематомах з метою визначення гострого алкогольного отруєння, стану алкогольного сп'яніння чи тверезості потерпілого під час отримання травми, тривалості життя після отримання травми та послідовності отримання тілесних ушкоджень.

7. Визначити біофізичні критерії діагностики смерті внаслідок отруєнь алкоголем.

8. Визначити шляхи оптимізації діагностики смерті внаслідок гострих смертельних отруєнь при судово-медичному дослідженні трупів.

Об'єкт дослідження: органи та тканини осіб, що померли внаслідок отруєння алкоголем.

Предмет дослідження: смертність населення Луганської області, макро- та мікроскопічні зміни головного мозку, серця, легень, печінки, нирок і наднирникових залоз; біофізичні змін в серці; концентрація етанолу та ацетальдегіду в крові, етанолу в гематомах осіб, що померли внаслідок отруєння етиловим алкоголем.

Методи дослідження: судово-токсикологічний аналіз крові й сечі на вміст алкоголю та ацетальдегіду; морфометричні, гістологічні методи; мікроспектрофотометрія; дослідження змін діелектричної проникності серця; методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені та узагальнені особливості динаміки смерті внаслідок отруєнь алкоголем серед населення Луганської області за 5 років. Доведено, що найбільшу кількість померлих складали чоловіки працездатного віку, що ставить боротьбу зі зловживанням алкоголем поряд з іншими найважливішими соціальними проблемами.

Порівняльний аналіз результатів морфологічного дослідження головного мозку, серця, легень, печінки, нирок і наднирникових залоз у разі смерті внаслідок отруєння алкоголем, засвідчив виразні патоморфологічні зміни, комплексна оцінка яких може бути критерієм для діагностики гострої смертельної алкогольної інтоксикації.

Вперше запропонована модифікація кількісного виявлення ацетальдегіду в трупній крові на основі оригінального пристрою для підготовки трупної крові, що забезпечує скорочення тривалості процесу і можливість визначення змін концентрації ацетальдегіду в крові, як додаткового критерію діагностики причини смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем.

Вперше запропонована можливість оцінки кількісного вмісту етилового алкоголю в гематомах, а на основі цього - встановлення гострого алкогольного отруєння, стану алкогольного сп'яніння чи тверезості потерпілого під час отримання травми, визначення тривалості життя після отримання травми та послідовності отримання тілесних ушкоджень.

Вперше визначені критерії диференційної діагностики смерті внаслідок алкогольної міокардіодистрофії, гострої коронарної недостатності й отруєнь етиловим алкоголем за біофізичними властивостями серця.

Запропонований “Спосіб диференціальної діагностики смерті внаслідок алкогольної кардіоміопатії, хронічного наркотичного отруєння опіатами та гострої коронарної недостатності шляхом дослідження біофізичних властивостей тканини трупа (деклараційний патент України № 14412 МПК7 А 61В5/00, заявлено 17.11.2005, опубліковано 15.05.2006. - Бюл. №5), який ґрунтується на дослідженні змін електропровідних властивостей біологічних тканин.

Обґрунтовані та запропоновані шляхи оптимізації диференційної діагностики смерті внаслідок гострих смертельних отруєнь при судово-медичному дослідженні трупів.

Практичне значення отриманих результатів. Доведена необхідність посилення уваги щодо зростання смертності серед населення Луганської області внаслідок отруєнь алкоголем та поліпшення боротьби зі зловживанням алкоголем, віднесення її до ряду найважливіших соціальних проблем та потреби пошуку й впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільним здоровям.

Результати дослідження патоморфологічних особливостей головного мозку, серця, легень, печінки, нирок і наднирникових залоз у разі смерті внаслідок отруєння алкоголем, виявили ознаки розвитку некротичних змін і можуть бути морфологічними критеріями для встановлення гострої смертельної алкогольної інтоксикації.

Результати судово-токсикологічного визначення змін концентрації ацетальдегіду в крові та етанолу в гематомах дозволяють використовувати їх як додаткові діагностичні критерії при визначенні гострого алкогольного отруєння.

Модифікація кількісного виявлення ацетальдегіду в трупній крові на основі оригінального пристрою для підготовки трупної крові, а також спосіб диференційної діагностики смерті внаслідок алкогольної кардіоміопатії, хронічного наркотичного отруєння опіатами та гострої коронарної недостатності, дозволяють без суттєвих матеріальних затрат і часу, поліпшити диференційну діагностику смерті внаслідок алкогольного отруєння та інших патологічних станів у практиці судово-медичної експертизи.

Результати роботи впроваджено в навчальний процес на кафедрі судово-медичної експертизи Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі судової медицини та основ права Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, кафедрі судової медицини Дніпропетровського державного медичного університету, кафедрі патологічної анатомії, судової медицини та медичного законодавства Луганського державного медичного університету, а також у практичну роботу Луганського, Харківського, Донецького та Дніпропетровського обласних бюро судово-медичної експертизи.

Особистий внесок здобувача. Дослідження виконане на базі Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи. Також були досліджені архівні матеріали бюро судово-медичної експертизи України за 5 років. Автором особисто проаналізовано дані вітчизняної та закордонної літератури з проблеми, яка досліджується, виконані: патентно-ліцензійний пошук, визначені мета й задачі дослідження, зібрано матеріал від 118 трупів людей різного віку, що померли внаслідок отруєння алкоголем, механічної травми, механічної асфіксії, ішемічної хвороби серця; описано макро-мікропрепарати, виконані морфометрія, гістологічні та біофізичні дослідження, документування й статистична обробка даних. Автором проаналізовано одержані дані, порівняно окремі групи спостережень, співставленні дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати та сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідались на засіданні Донецького наукового товариства судових медиків і криміналістів (квітень 2006 р.), на засіданні Луганського наукового товариства судових медиків і криміналістів (травень 2006 р.), на спільному засіданні кафедр судової медицини та основ права, патологічної анатомії людини Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і співробітників Донецького обласного бюро судово-медичної експертизи (листопад 2006 р.), на першій міжнародній науково-практичній конференції судових медиків і криміналістів, присвяченій 75-річчю від дня смерті Заслуженого професора М.С. Бокаріуса (грудень 2006р.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 10 наукових праць, в тому числі 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, видано 1 методичні рекомендації, які затверджені МОЗ України, задекларовано 1 патент на винахід України, отримано свідоцтво на 1 раціоналізаторську пропозицію. Одноосібно опубліковано 4 статті, решта робіт - у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 148 сторінках комп'ютерного набору. Робота включає такі розділи: вступ, огляд літератури, опис матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список літератури включає 292 джерела, з них 232 - кирилицею, 60 - латиницею. Дисертація проілюстрована 13 фотографіями, 15 таблицями та 9 діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМЭСТ РОБОТИ

У першому розділі дисертації наведено огляд вітчизняної та зарубіжної літератури стосовно проблеми смертельних отруєнь алкоголем та їх судово-медичної діагностики. Визначено основні здобутки та напрямки подальших розробок проблеми.

Другий розділ містить відомості про матеріал та методи дослідження.

У відповідності до поставленої мети, було проведене судово-медичне дослідження 118 трупів осіб (91 чоловічої і 27 жіночої статі) віком від 18 до 66 років, які померли внаслідок гострого отруєння алкоголем, механічної травми, ішемічної хвороби серця, механічної асфіксії та підлягали комплексному вивченню: судово-медичному розтину, судово-токсикологічному, судово-гістологічному та біофізичному (мікроспектрофотометричному та визначенню електропровідних властивостей міокарду).

Для судово-медичної оцінки кількісного вмісту ацетальдегіду в крові, як додаткового діагностичного критерію гострого алкогольного отруєння, було досліджено 56 трупів осіб чоловічої (40) і жіночої (16) статі, віком від 18 до 66 років з різною концентрацією алкоголю в крові та сечі. У 10 осіб зрілого віку, що померли внаслідок механічної травми, алкоголь в крові був відсутній, ознаки захворювань внутрішніх органів і, зокрема, серцево-судинної системи, не виявлено (контрольна група). Для встановлення відповідності та взаємозв'язку рівня концентрації ацетальдегіду (АЦА) в крові рівню концентрації етилового алкоголю (ЕА) були виділені чотири групи померлих, що відрізнялись між собою за причинами смерті. Перша група включала 12 трупів осіб, що померли у віці від 21 до 64 років, причиною смерті яких було гостре отруєння алкоголем (ГОА). До другої групи входили 12 трупів осіб, віком від 21 до 56 років, причиною смерті яких була механічна травма (МТ). Третю групу складали 10 загиблих внаслідок механічної асфіксії (МА), віком від 21 до 66 років. Четверту групу складали 12 трупів осіб, віком від 23 до 60 років, що померли раптово, переважно внаслідок захворювань серцево-судинної системи, у тому числі - внаслідок гострої коронарної недостатності (ГКН).

Для судово-медичної оцінки кількісного вмісту етилового алкоголю в гематомах були вивчені 62 трупи осіб чоловічої та жіночої статі зрілого та похилого віку з різними причинами смерті. Визначення концентрації етилового алкоголю проводилось у внутрішньочерепних гематомах (субдуральних, епідуральних), в гематомах з локалізацією у заочеревному просторі й черевній порожнині, плевральній порожнині, гематомах м'яких тканин голови, підкапсулярної зони печінки. З метою реалізації комплексного підходу щодо диференційної діагностики причин смерті внаслідок гострого отруєння алкоголем та ЭХС, гістологічні об'єкти головного мозку, серця, легень, печінки, нирок, наднирникових залоз цих же померлих, досліджувались для виявлення патоморфологічних змін та визначення біофізичних властивостей міокарду.

Розтин трупів виконано в морзі Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи. Судово-медичне дослідження (експертиза) трупів і взяття секційного матеріалу та крові проводилось не пізніше 24 години після настання смерті. Причина смерті визначалась на підставі даних зовнішнього й внутрішнього дослідження органів і тканин, даних токсикологічного, гістологічного та біофізичного досліджень.

У роботі було використано аналіз звітних документів Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи за 2001-2005 р.р., а також статистичний аналіз демографічних змін та смертності населення Луганської області на підставі статистичних талонів, звітів статистичного відділу управління міського та обласного відділів охорони здоров'я за 2001-2005 роки: “Звіт лікувально-профілактичного закладу” (форма 20), “Показники здоровя населення та діяльності закладів охорони здоровя Луганської області”, з яких були отримані підсумкові статистичні й аналітичні результати. Через відсутність необхідного об'єму кількісної і якісної інформації із зазначеної офіційної доповідно-облікової документації, за окремою методикою (Лисицина Ю.П., Сидорова П.И., 1990), були виконані вибіркові дослідження показників смертності внаслідок отруєнь алкоголем.

Для більш адекватного та повного вирішення поставлених задач, був використаний широкий вибір морфологічних та лабораторних методик з обробкою отриманих результатів методами математичної статистики.

З метою виявлення особливостей ангіоархітектоніки термінальних відділів судинної системи серця у осіб що отруїлися алкоголем та у разі гострої і хронічної ішемії міокарду, була використана методика ін'єкції кровоносного русла серця туш-желатиновою масою.

З метою реалізації комплексного підходу щодо виявлення ознак смерті внаслідок алкогольного отруєння, з внутрішніх органів (головний мозок, легені, серце, печінка, нирки, наднирникові залози) брали шматочки тканин. Матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, розчинах Боуєна, Карнуа, зневоджували в спиртах висхідної концентрації, після дегідратації заключали в парафін. На санному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи тканин товщиною до 7 мкм і фарбували гематоксилін-еозином, за Маллорі. Поряд з цим, зрізи фарбувались із застосуванням методик: імпрегнації нітратом срібла за Купріяновим В.В. (1969), розчином залізного гематоксиліну за Ганденгайном, фарбування сполучної тканини за методикою Слінченка Н.З., досліджували під світловим мікроскопом та реєстрували в протоколах дослідження.

З метою судово-токсикологічного визначення вмісту алкоголю, у всіх трупів брали кров з периферійного русла, гематом (з різних ділянок тіла) та сечу, з подальшим дослідженням методом газорідинної хроматографії. Якісне і кількісне визначення спиртів у біологічних об'єктах, обробку й оформлення результатів вимірювань, контроль похибки вимірювань здійснювали за методичними рекомендаціями “Виявлення і визначення кількості етилового спирту та інших аліфатичних спиртів С₁-С₅ в біологічних об`єктах методом газорідинної хроматографії. Оцінка отриманих результатів” (К.,2006).

Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим алкоголем за кількісним вмістом спиртів у крові та сечі виконувалась за методичними рекомендаціями “Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим алкоголем” (К., 2004).

Для поліпшення судово-медичної діагностики алкогольних отруєнь, нами було запропоновано “Пристрій для підготовки трупної крові з метою кількісного визначення в ній ацетальдегіду” (РП №3450 від 02.12.2005 р., свідоцтво видане Луганським державним медичним університетом) і розроблена модифікація кількісного виявлення ацетальдегіду трупній крові, яка має такі преваги: 1) відсутність тривалого підготовчого періоду (не потрібно змішувати кров з розчином фториду натрію, заморожувати, розморожувати й центрифугувати в холодильній камері, тобто працеміського процесу, що вимагає більше додаткових витрат, який починається ще в морзі); 2) для дослідження на хроматографі береться парагазова проба, а не осадочна рідина.

Мікроспектрофотометрія кардіоміоцитів була проведена з метою пошуку непрямих доказів патологічних змін у серці, які отримані при дослідженні його кровоносного та лімфатичного русла, в зв'язку з порушенням обміну речовин зумовлених отруєнням алкоголем. Було проаналізовано кількісний вміст нуклеїнових кислот у кардіоміоцитах померлих від інших причин та померлих через отруєння алкоголем. Мікроспектрофотометрію проводили на однопроменевому скануючому інтегруючому мікроспектрофотометрі (СИМ-2) при оптичному збільшенні х600 та довжині хвилі монохроматичного проміня 560 нм за рекомендаціями Автандилова Г.Г. (1980). У кожному препараті визначали світлооптичну щільність цитоплазми і ядер 30 кардіоміоцитів. Площа вимірюваних ділянок складала 25 мкм².

Дослідження електропровідних властивостей міокарду шлуночків виконане за власним “Способом диференційної діагностики смерті внаслідок алкогольної кардіоміопатії, хронічного наркотичного отруєння опіатами та гострої коронарної недостатності шляхом дослідження біофізичних властивостей тканини трупа” (Деклараційний патент України № 14412 МПК7 А 61В5/00).

Отримані дані опрацьовувались методами математичного аналізу для об'єктивізації й кількісного опису властивостей як органа в цілому, так і його структурних компонентів: біометричний аналіз, варіаційна статистика. Розбіжність між груповими середніми величинами вважалась вірогідною за умови довірчої імовірності безпомилкового судження не менш 0,95 (Р 0,05) (Автандилов Г.Г., 1990; Лакін Г.Ф., 1990).

Третій розділ присвячений судово-медичній оцінці смертельних отруєнь етиловим алкоголем населення Луганської області за 2001-2005 р.р. Встановлено, що в загальній структурі смертності населення, показники випадків смерті через отруєння етиловим алкоголем коливались в межах від 8,6 до 10%, а в структурі отруєнь в цілому - від 59,4% до 63,2%. При цьому, помічене незначне зменшення цих показників з роками та приріст його в 2005 році на +2,8% у порівнянні з 2004 роком. У загальній структурі смертності населення міста Луганська, показники випадків смерті через отруєння етиловим алкоголем коливались у межах від 7,5 до 9,3%, а в структурі отруєнь в цілому - від 47,3% до 71,6%. Помічене незначне зменшення цих показників з роками та приріст його в 2005 році на +9,2% у порівнянні з 2004 роком. Найбільшу кількість померлих склали особи віком 41-55 років. Серед померлих через отруєння етиловим алкоголем, превалювали особи чоловічої статі (64,7%), відсоток померлих жінок складав 35,3%, тобто, був меншим майже у 2 рази. Проаналізувавши динаміку смертності за місяцями протягом одного календарного року, з'ясовано, що найвищі показники смертності припадають на січень, лютий, травень та листопад. Така тенденція спостерігалась щорічно і очевидно зумовлена зловживаннями спиртними напоями у святкові дні, більшість з яких випадає саме у наведені місяці року.

Окрім актів і висновків судово-медичного дослідження померлих, результатів судово-токсикологічного дослідження, нами були проаналізовані й катамнестичні дані шляхом опитування родичів, що були присутні на місці події, а також дані медичної документації. З'ясовано, що соціальний склад померлих був відносно одноманітним: 46,8% осіб - були не працевлаштовані, вели асоціальний спосіб життя. Особи робочих професій складали 24,5%; інваліди і пенсіонери - 23%, а в 5,7% випадків, рід занять не був встановлений. У більшості випадків смерть наставала вдома - 66,3%. У 17,8% смерть настала у будинках, квартирах, на робочих місцях після сумісного вживання спиртних напоїв; в інших місцях (на вулиці, у під`їздах будинків, у підвалах, на теплотрасах тощо) - у 16,9%. При виявленні трупів на вулиці й в громадському транспорті, місце смерті не відповідало місцю прийому спиртних напоїв.

Як відомо, в прямому причинно-наслідковому зв`язку зі смертністю внаслідок отруєнь алкоголем, знаходяться частота та тривалість алкоголізації, що і є складовою частиною хронічного алкогольного отруєння. За анамнестичними даними (опитування родичів, знайомих померлих, тощо), за даними медичної документації (направлень до лікарень у випадках смерті в стаціонарах), близько 80% померлих при житті зловживали спиртними напоями. У решті випадків періодичність вживання алкоголю за обставинами справи не з'ясована, однак за морфологічними даними, отриманими під час судово-медичного дослідження трупів, про хронізацію процесу свідчать наявність різних форм гастритів, жирової дистрофії та цирозу печінки, хронічної емфіземи легень, хронічного бронхіту, периваскулярного й дифузного кардіосклерозу, міжчасточкового та внутрішньочасточкового фіброзу, ліпоматозу підшлункової залози тощо. Такі соматичні ускладнення при хронічному алкоголізмі, з одного боку обумовлені токсичною дією алкоголю, з другого боку - тим, що ця категорія хворих рідко зверталась за медичною допомогою або ж отримувала її нерегулярно через часту зміну роботи, місця проживання тощо.

Тривалі запої перед смертю мали місце у 11,8% померлих, вживання алкоголю перед смертю за 2-3 дні у 58,8%. З'ясовано, що смерть наставала (за даними свідків, за даними огляду трупа на місці події та судово-медичного дослідження померлих) переважно у вечірній час у 67,5%, в нічний час, під час сну у 27,1%, вранці у 2,5%, в денний час у 2,8%.

Наведені факти свідчать, що висока смертність внаслідок отруєння алкоголем та причин, зумовлених алкогольною інтоксикацією й скороченням внаслідок цього тривалості життя населення м. Луганська та Луганської області, є найтяжчим соціальним і економічним наслідком алкоголізму.

У четвертому розділі наведені особливості патоморфологічних змін головного мозку, серця, легень, печінки, нирок і наднирникових залоз у випадках смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем.

Одним із перших етиловий алкоголь вражає головний мозок, викликаючи в ньому тяжкі порушення. Концентруючись в центральній нервовій системі, продукти метаболізму етилового спирту виконують руйнівну дію щодо всіх її структурних компонентів: оболонок, судин, нервових і гліальних клітин. При цьому, макроскопічно помітними є - гіперемія судин м`якої мозкової оболонки, венозне повнокров'я, численні стази, дрібні периваскулярні крововиливи, набряк речовини головного мозку. При гострому отруєнні етиловим алкоголем вражались клітини головного мозку, проявом чого було гостре набухання, гідропія цитоплазми, явища часткового хроматолізу нейронів, неоднакової виразності в різних ділянках головного мозку. Підкоркові ядра та нейрони сірої речовини стволової частини мозку мали відносно менш виразні зміни.

У випадках, коли гостре отруєння етиловим алкоголем наставало на фоні хронічної алкогольної інтоксикації, у корі півкуль головного мозку й мозочку, в більшості випадків, помічене виразне розрідження клітинних елементів, наявність значної кількості дрібних, частіше периваскулярних, ділянок клітинного випадання із замісним гліозом. У всіх шарах кори визначалась значна кількість - нейроцитів у стані лізису, клітин-тіней, зморщених клітин. Розлади мікроциркуляторного русла (МЦР) головного мозку при гострому отруєнні алкоголем, проявлялись різким повнокров'ям капілярної та венозної його частин з утворенням численних, розсіяних діапедезних крововиливів. Для судин характерними були: різка дистонія, підвищена звивистість, “гофрованість”, периваскулярний набряк. Стінки гемокапілярів і венул були набряклими, просоченими глікопротеїдним субстратом, який давав слабо позитивну реакцію з ШИК реактивом. Виявлявся розповсюджений фіброз капілярів і артеріол. В капілярах і венулах виявлялися тромби. Периваскулярні простори були розширені, заповнені рідиною з домішком білка, що свідчить про підвищену проникність судинної стінки. Дрібні артерії і прекапілярні артеріоли були розширені, їх стінки потоншені, гіалінізовані та мало місце потовщення адвентиції, еластичні волокна виявлялись не завжди чітко.

У міокарді у разі гострого алкогольного отруєння на фоні алкогольної кардіоміопатії у ряді випадків виявлялось збільшення маси шлуночків і всього серця завдяки збільшенню субепікардіального простору, заповненого жировою тканиною з переходом на міокард, одночасно виявлялись ліпіди у кардіоміоцитах. Серед м'язових волокон і кардіоміоцитів лівого шлуночка та правого шлуночка мали місце атрофія, некробіотичні зміни, кардіоміоцити були фрагментовані, не мали поперечної смугастості, розділялись на повздовжні пучки міофібрил, між якими знаходились брилки - залишки міофібрил, що розпалися. У патологічно змінених ділянках міокарду, мязові волокна мали звивистий характер, з різною товщиною кардіоміоцитів, які мали контрактури. Ядра окремих кардіоміоцитів контурувалися. Поряд з м'язовими волокнами визначались місця, заповнені волокнами сполучної тканини, через що питомий об'єм останньої перевершував значення в нормі.

У разі смерті внаслідок гострого алкогольного отруєння, звертала на себе увагу дилятація шлуночків та нерівномірне кровонаповнення міокарду. При макроскопічному дослідженні зрізів міокарду після ін'єкції судинної системи серця туш-желатиновою масою, характерним для впливу алкоголю було значне звуження отворів дрібних артерій, наслідком чого було суттєве зменшення артеріо-венозного коефіцієнту. Слід зазначити, що алкогольна інтоксикація посилювала стенозування вінцевих артерій у 1,5-2 рази. Виразними морфологічними проявами облітерації коронарних артерій були випинання інтими, подушкоподібні бляшки. Зміни венозного відділу кровоносного русла шлуночків серця у разі гострого отруєння алкоголем проявлялись паралітичними розширеннями, перенаповненням кровю епікардіальних та більшості інтрамуральних вен і венул з крововиливами. У випадках гострого отруєння алкоголем в судинах мікроциркуляторного русла виявлено агрегацію еритроцитів, утворення сладжів, мікродеформації та мікроаневризми мікросудин, особливо між мікротромбами з еритроцитів і тромбоцитів. За рахунок розширення венозних макро- та мікросудин розвивався венозний застій в судинах міокарду стінки шлуночків, що без сумніву призводило до виходу частини плазми крові у міжтканинний простір, формуючи набряк.

Морфологічна картина змін у легенях у випадках смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем, характеризувалась виразним венозним повнокров'ям зумовленим розширенням венозних судин легень. Повнокров'я супроводжувалось явищами стазу, підвищеною проникністю судинної стінки, ступінь якої коливалась залежно від концентрацій алкоголю. Так, при незначних концентраціях етилового алкоголю, в зв'язку з підвищеною проникністю, виявлялися лише явища набряку, у разі значної концентрації - мав місце не тільки набряк, але й діапедезні крововиливи в альвеоли. Розлади кровообігу в МЦР проявлялись переповненням венозною кровю венул, посткапілярних венул, наявністю крововиливів й набрякової рідини в альвеолах, набряком міжальвеолярних перетинок. В отворах розширених альвеол, поряд з білковою рідиною, мало місце скупчення еритроцитів.

Дослідження патоморфологічних змін печінки у випадку смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем, може суттєво поглибити розуміння механізмів перебігу отруєння та визначити його діагностичні ознаки. З'ясовано, що в печінці при низьких концентраціях алкоголю, переважала крупнокрапельна жирова дистрофія, тоді як при високих концентраціях алкоголю - дрібнокрапельна жирова дистрофія, яка, поєднувалась з крупно крапельною та набувала поширеного характеру. Макроскопічно поверхня печінки нагадувала бруківку з підвищеннями різних розмірів щільної консистенції та мала загострені краї. На розрізі були чіткі ознаки збільшення кількості сполучної тканини. Таким чином, мав місце цироз печінки.

Розростання сполучної тканини спостерігалось й в портальній тканині і в самих часточках. Гістологічно виявлявся некроз гепатоцитів, інфільтрація зон некрозу й портальних трактів лейкоцитами з переважанням нейтрофілів. Найхарактернішими ознаками гострої токсичної дії на печінку при смертельній алкогольній інтоксикації були: різка гідрогенація цитоплазми гепатоцитів, некроз й некробіоз клітин. У випадку гострого отруєння етиловим алкоголем виявлялась значна кількість “алкогольного гіаліну” (тілець Маллорі). Розлади мікроциркуляції в печінці при алкогольній інтоксикації проявлялись повнокров'ям міжчасточкових судин, центральних вен з набряком строми у разі концентрації етилового алкоголю в крові більше 4‰ й помірного повнокров'я центральних вен печінки з переповненням їх форменими елементами крові, розширенням або спаданням синусоїдів при концентрації етилового алкоголю менше 4‰.

Особливості патоморфологічних змін в нирках у випадках смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем, характеризувались білково-жировою дистрофією епітелію канальців. В нирках спостерігався периваскулярний набряк коркового шару. Характерним було ураження всіх відділів мікроциркулярного русла паренхіми нирок. Реактивні зміни в МЦР локалізувались переважно в капілярах, а також у клубочках, та в першу чергу, характеризувались повнокров'ям та стазом крові. В капілярних петлях клубочків виявлялись фібринові тромби, некротичні зміни ендотелію, а в деяких випадках - фібриноїдний некроз частини капілярних петель. Спостерігалось потовщення капілярних мембран клубочків, набряк мезангію, аневризматичне розширення петель клубочків, мутність і зернистість цитоплазми, епітелію звивистих канальців.

Враховуючи, що одна з провідних ролей в регуляції компенсаторно-адаптивних реакцій організму належить ендокринній системі, нами прослідковано морфофункціональні зміни наднирникових залоз у випадках гострої алкогольної інтоксикації. При малих концентраціях алкоголю в крові наднирникові залози мали масу в межах 15,0-17,0 г, товщина коркової речовини становила 1,0-1,2 мм. Жовті ділянки перемежовувались з ділянками сірувато-рожевого кольору. При збільшенні концентрації етилового алкоголю значно більше 3,0‰, у випадках настання смерті через гостре отруєння етиловим алкоголем, маса наднирникових залоз не змінювалась, або ж навпаки - мало місце її зменшення. При мікроскопічному дослідженні наднирникових залоз при малих концентраціях алкоголю, коркова речовина була не стоншена, інколи, навіть потовщена, при цьому межа між зонами була стертою. Клітини клубочкової зони збільшувались, набухали, їх цитоплазма ставала дрібнозернистою, в ядрах окремих клітин спостерігався пікноз. У пучковій зоні й особливо в сітчастій виявлені зональні скупчення клітин. Цитоплазма клітин була або гомогенно еозинофільною, або містила значну кількість ліпофусцину. В окремих ділянках коркового шару наднирникових залоз, спостерігалися дрібні ділянки некрозу, місцями виявлялась ділянкова лімфоїдна інфільтрація глибоких відділів кори, нерівномірний розподіл суданофільних ліпідів.

У разі концентрацій алкоголю в крові значно більше 3‰, в тканинах наднирникових залоз посилювалось повнокров'я органу, коркова речовина потоншувалась. За її межами, а також безпосередньо в корі наднирникових залоз, визначались численні аденоматозні структури, які місцями складались з темних і світлих клітин, що знаходились в пучковій зоні. Деліпоїдизація клітин кори наднирникових залоз посилювалась, місцями мала дифузний характер. В клітинах помічено накопичення ШИК-позитивного матеріалу, виразні дистрофічні зміни клітин, збільшена кількість ділянок ареактивного некрозу, який часом тяжко відрізнити від початкового автолізу.

У п'ятому розділі викладені дані про судово-медичну оцінку кількісного вмісту ацетальдегіду в крові та етилового алкоголю в гематомах.

Власні дослідження свідчать, що між показниками концентрацій ЕА і АЦА існує пряма пропорційна залежність. Так, у разі гострого алкогольного отруєння при концентрації ЕА в крові 5‰ й більше, що відповідає смертельній концентрації, концентрація АЦА у середньому становила - 0,0236‰, що перевершує фізіологічну норму у 15 та більше разів. При концентрації ЕА у крові, що відповідала 2,5-3‰ (сильне алкогольне сп'яніння), концентрація АЦА, у середньому, перевищувала фізіологічну норму приблизно у 8-10 разів і становила - 0,0178‰. У випадках, коли концентрація ЕА, у середньому, складала 1,5-2,5‰ тобто, відповідала середньому ступеню алкогольного сп'яніння, концентрація АЦА, перевищувала норму більш ніж у 5-10 разів і становила - 0,0115‰. Нарешті, при концентрації ЕА в крові 0,5-1,5‰ (ступінь легкого алкогольного сп'яніння) концентрація АЦА, в середньому, перевищувала фізіологічну норму приблизно в 5 та більше разів і становила - 0,009‰. У цьому наші дані співпадають з даними В.В. Бондаренка (2005).

Дослідження концентрації алкоголю в гематомах, крові та сечі, ацетальдегіду крові у осіб, що загинули внаслідок травм у різні проміжки часу після заподіяння ушкоджень з утворенням гематом, проводилось з метою встановлення гострого алкогольного отруєння, стану алкогольного сп'яніння чи тверезості потерпілого під час отримання травми, визначення тривалості життя після отримання травми та послідовності отримання тілесних ушкоджень з утворенням гематом.

Дані про час смерті після травми з'ясовували на підставі дослідження обставин подій. Якщо концентрація етанолу в гематомах знаходилася в межах 0,5-1,5‰, а в крові периферійного русла та сечі становила 0‰ - з моменту прийому алкоголю пройшло не менше 10 годин, з урахуванням того, що основний об'єм гематоми утворюється протягом перших 3 годин. Таким чином, потерпілий на момент отримання травми міг бути у стані алкогольного сп'яніння, протягом деякого часу міг здійснювати активні й цілеспрямовані дії.

У випадках, коли концентрація етанолу в гематомах перевищувала його вміст у крові периферійного русла, але була меншою або відсутньою в сечі, ступінь алкогольного сп'яніння потерпілого на момент травми був більшим, ніж на момент смерті, оскільки при крововиливах, кров що містить етиловий спирт, є ізольованою від органів виділення за рахунок локалізування від судинного русла, в тому числі й мікроциркуляторного.

Коли вміст етилового спирту в гематомах не визначався, а його концентрація в крові периферійного русла відповідала сп'янінню легкого ступеня (тобто знаходилася в межах 0,5-1,5‰) - після травми потерпілий міг бути тверезим, здійснювати активні дії та після отримання травми, або на момент її заподіяння, вживав спиртні напої.

Випадки, коли концентрація етилового спирту в гематомах менша ніж у крові, свідчать про те, що потерпілий у стані алкогольного сп'яніння, після отримання травми, міг бути живим. При цьому, після формування гематоми, етанол продовжував всмоктуватись з шлунково-кишкового тракту в кров вже не надходячи до гематоми. Тому й кількість етилового спирту в крові була меншою в порівнянні з гематомами.

Випадки, коли кількість етанолу в гематомі була дещо меншою, ніж у периферійному руслі, можна пояснити його дифузією (слід враховувати стан крові у гематомі - чим менше рідкої крові, тим нижчий ступінь дифузії). Випадки, коли концентрація етилового спирту в гематомах відповідає його концентрації в крові, є свідченням того, що гематома утворилась за короткий проміжок часу та смерть потерпілого настала швидко.

Результати власних досліджень виявили, що у переважній більшості випадків кількість етанолу в суцільній крові й еритроцитарній масі відрізнялася. Лише у 20% випадків (за умови відсутності гемолізу) кількісний вміст етанолу в суцільній крові й еритроцитарній масі був однаковим. У 80% спостережень кількість етанолу в плазмі на 0,1-0,6‰ була більшою ніж у суцільній крові та на 0,04-0,9‰ більшою ніж у еритроцитарній масі. Слід зазначити, що в еритроцитарній масі вміст етанолу був меншим на 0,1-0,35‰ ніж у суцільній крові. Ступінь гемолізу еритроцитів дещо впливав на різницю концентрації етанолу в еритроцитарній масі та плазмі, оскільки етанол в еритроцитарній масі лише умовно ізольований оболонкою еритроциту від плазми.

У шостому розділі просліджено особливості біофізичних властивостей шлуночків серця шляхом мікроспектрофотометрії та визначення електропровідних властивостей міокарда у випадках смерті внаслідок отруєння алкоголем.

Власні дослідження засвідчили, що світлооптична щільність ядер та цитоплазми кардіоміоцитів у померлих внаслідок отруєння алкоголем, була найнижчою. Вона зумовлена виходом за межі кардіоміоцитів білків у більшій кількості та негативною, руйнівною (цитотоксичною) дією алкоголю. Зменшення вмісту нуклеїнових кислот, як підґрунтя пластичного матеріалу кардіоміоцитів та інших тканинних компонентів міокарду, відповідно, погіршує умови функціонування серцевого м'яза й може бути одним із патогенетичних чинників розвитку серцевої недостатності через отруєння алкоголем, особливо на фоні існуючих хронічних процесів - коронарокардіосклерозі, гіпертонічній хворобі та інших патологічних станах.

З метою пошуку додаткових доказів патологічних станів серця, зумовлених алкогольною кардіоміопатією, гострою коронарною недостатністю й отруєнням етиловим алкоголем, досліджені зміни електропровідних властивостей міокарда шлуночків за власним “Способом диференційної діагностики смерті внаслідок алкогольної кардіоміопатії, хронічного наркотичного отруєння опіатами та гострої коронарної недостатності шляхом дослідження біофізичних властивостей тканини трупа”. Результати цих досліджень свідчать, що комплексна відносна діелектрична провідність (КВДП) змінюється залежно від стану міокарду. Наявність патологічних змін у ньому, таких як алкогольна кардіодистрофія та ішемізація при гострій недостатності кровообігу, зменшують комплексну відносну діелектричну провідність на 50% у порівнянні з неушкодженим міокардом. Позитивною властивістю даного дослідження, було одночасне визначення алкоголю в досліджуваних зразках завдяки виявленню етилового спирту в газоподібному стані, що реєструвалось на індикаторі. Використання КВДП дозволяє одержати додаткові дані, що дозволять більш точно виконати диференційну діагностику причин смерті.

В сьомому розділі проаналізовано та узагальнено результати власних досліджень на підставі чого зроблені висновки та практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1. Судово-медична діагностика отруєння етиловим спиртом є досить складною і до кінця не вирішеною задачею, особливо у випадках комбінації алкогольної інтоксикації з патологічними процесами в серці, які передували цій інтоксикації, та самі могли спричинити смерть.

2. Медико-соціальний аналіз показників смертності серед мешканців Луганської області за 5-ти річний термін свідчить про високу смертність населення внаслідок отруєнь етиловим алкоголем. Найбільшу кількість померлих складали особи працездатного віку (26-55 років). Серед них чоловіків - 64,7%, жінок - 35,3%. Не працевлаштовані та вели асоціальний спосіб життя 46,8% усіх осіб. Особи робочих професій складали 24,5%; інваліди і пенсіонери - 23%, а у 5,7% випадків рід занять не був визначений.

3. У разі смерті внаслідок гострого алкогольного отруєння в головному мозку, серці, легенях, печінці, нирках, надниркових залозах виявлені виразні патоморфологічні зміни, які відрізнялись поліморфізмом і поліорганністю що зумовлене цитотоксичною дією етилового алкоголю і його метаболіту - ацетальдегіду. Ступінь виразності зазначених змін був відповідний до рівня концентрації етилового алкоголю в крові та органах. Комплекс патологічних порушень головного мозку, серця, легень, печінки, нирок і наднирникових залоз може мати діагностичне значення при встановленні гострої смертельної алкогольної інтоксикації.

4. Ступінь алкогольної інтоксикації залежить від рівня концентрації етилового алкоголю та ацетальдегіду в крові, між якими існує пряма пропорційна залежність. Визначення кількісного вмісту ацетальдегіду в крові може слугувати додатковим критерієм діагностики причини смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем.

5. Дослідження кількісного вмісту етилового алкоголю в гематомах підвищує точність і об`єктивність судово-медичного дослідження. Виявлення в крові і сечі етилового алкоголю, за умови його відсутності в крововиливах (гематомах), дає можливість встановити тверезість потерпілого під час заподіяння ушкоджень або факт вживання алкоголю після отримання ушкоджень.

6. Оцінка концентрацій етилового алкоголю в гематомах, периферійній крові та сечі дає можливість встановити факт гострого алкогольного отруєння, стану алкогольного сп'яніння потерпілого під час отримання травми, визначати тривалість життя після отримання травми та послідовність отримання тілесних ушкоджень, до або після вживання етилового алкоголю, а отже і можливість здійснення потерпілим активних дій.

7. Біофізичне дослідження міокарда померлих внаслідок алкогольної кардіоміопатії, гострої коронарної недостатності та отруєнь етиловим алкоголем, виявило статистично вірогідне зменшення показника комплексної відносної діелектричної провідності лівого шлуночка відносно контрольної групи. Застосування розробленого способу визначення біофізичних властивостей міокарда, підвищує об'єктивність діагностики причин смерті, прискорює проведення експертизи.

8. Основою оптимізації диференційної діагностики смерті внаслідок гострих смертельних отруєнь з іншими причинами смерті, зокрема, зумовлених патологією серцево-судинної системи, є комплексний підхід, що ґрунтується на визначенні концентрації етилового алкоголю в крові, гематомах і сечі та ацетальдегіду в крові померлого, морфо-функціональних змін органів і тканин у поєднанні з біофізичними дослідженнями міокарду.

ПРАКТИЧНЭ РЕКОМЕНДАЦЭЇ

1. Для обґрунтування діагнозу “отруєння алкоголем”, особливо у разі необхідності диференціювання з серцевою патологією, слід застосовувати комплексний підхід, який полягає у визначенні етилового спирту в крові, гематомах і сечі та ацетальдегіду в крові; виявленні патоморфологічних змін у головному мозку, серці, легенях, нирках та наднирникових залозах; визначенні біофізичних властивостей міокарда.

2. Для виявлення стану алкогольного сп'яніння потерпілого під час отримання травми та визначення тривалості життя після отримання ним травми, слід визначати концентрацію етилового алкоголю в гематомах, периферійній крові та сечі.

3. Послідовність отримання тілесних ушкоджень до, або після вживання етилового алкоголю слід проводити шляхом судово-токсикологічного визначення етилового алкоголю в крові та гематомах.

4. Стан тверезості потерпілого під час заподіяння ушкоджень або факт вживання алкоголю після отримання ушкоджень, слід визначати за умови наявності етилового алкоголю в крові та сечі і відсутності його в крововиливах (гематомах).

5. Судово-токсикологічне дослідження крові з крововиливів (гематом) є доцільним у випадках проведення потерпілому дезінтоксикаційних або протишокових заходів, під час яких етиловий алкоголь міг бути виведений або навпаки, введений в організм, особливо за умови відсутності в медичних картках результатів аналізу крові і сечі на наявність етилового алкоголю.

6. Визначення часу заподіяння ушкоджень слід проводити шляхом розрахунку різниці концентрацій етилового алкоголю в крововиливах (гематомах), в крові та сечі.

7. Факт вживання алкоголю потерпілим після заподіяння йому ушкоджень, здатності до активних дій, слід визначати за умови високої концентрації етилового алкоголю в крові та сечі і малих концентрацій або відсутності його в крововиливах (гематомах).

8. Факт настання смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем слід констатувати за наявності “смертельних” концентрацій етилового алкоголю в крововиливах (гематомах), малої концентрації етилового алкоголю в крові та за умови відсутності інших причин смерті.

9. Для кількісного виявлення ацетальдегіду у трупній крові слід використовувати запропоновану методику, яка ґрунтується на використанні парагазової проби, що забезпечує скорочення тривалості, підготовчого періоду і витрати на дослідження.

10. Для диференційної діагностики причини смерті внаслідок гострого отруєння етиловим алкоголем обов`язково слід направляти тканини головного мозку, серця, легень, печінки, нирок, надниркових залоз для судово-гістологічного дослідження.

11. Для більш повної верифікації раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця і отруєнь алкоголем, доцільно використовувати мікроспектрофотометрію міокарда з метою виявлення патологічних змін, зумовлених цитотоксичною дією етилового алкоголю.

12. При диференційній діагностиці раптової смерті внаслідок гострої коронарної недостатності і гострого алкогольного отруєння, суттєвим є попереднє визначення наявності етилового спирту в м'язі серця та біофізичних властивостей міокарда шляхом використання пристрою для їх визначення.