Підвищення фармакотерапевтичної ефективності ітраконазолу при дисемінованій формі мікозів шляхом комбінованого застосування з препаратами протизапальної та антиагрегантної дії

Размещено на http://www.allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФАРМАКОЛОГІЇ ТА ТОКСИКОЛОГІЇ

УДК 616.-002.828-076-085

Підвищення фармакотерапевтичної ефективності ітраконазолу при дисемінованій формі мікозів шляхом комбінованого застосування з препаратами протизапальної та антиагрегантної дії

14.01.28 - клінічна фармакологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ланкіна Ірина Олександрівна

Київ 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Захист дисертації відбудеться „__16__”_____травня_____2007р. о __15__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.550.01 при Інституті фармакології та токсикології АМН України (03057, м. Київ, вул. Ежена Потьє, 14)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фармакології та токсикології АМН України (03057, м. Київ, вул. Ежена Потьє, 14)

Автореферат розісланий „_13_”_квітня_____________ 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.550.01 кандидат біологічних наук Данова І.В.

протизапальний ітраконазол диклофенак

АНОТАЦІЯ

Ланкіна І.О. Підвищення фармакотерапевтичної ефективності ітраконазолу при дисемінованій формі мікозів шляхом комбінованого застосування з препаратами протизапальної та антиагрегантної дії.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.28-клінічна фармакологія. - Інститут фармакології та токсикології АМН України, Київ, 2007.

В роботі проведене комплексне обстеження хворих на дисеміновану форму мікозів до лікування та після 3-х курсів „пульс-терапії” ітраконазолом або ітраконазолом у поєднанні з засобами протизапальної (індометацин або диклофенак) та/або антиагрегантної (тиклопідин) дії.

Визначено, що зниження відносного вмісту судинного компоненту фактора фон Вілебранда в плазмі крові (яке, ймовірно, відображає пошкодження ендотеліоцитів) та порушення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів відбувалося у відповідності зі зменшенням гостроти запального процесу, фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів та підвищенням макрофагальних та специфічних клітинних захисних механізмів, що супроводжувалось схильністю до реакцій гіперчутливості. Досліджувані лікувальні засоби сприяли нормалізації як лейкоцитарних, так і тромбоцитарних і ендотеліоцитарних функцій, кровотоку в судинах кон'юнктиви ока. Додаткове призначення випробуваних засобів патогенетичної терапії обумовило підвищення фармакотерапевтичної ефективності ітраконазолу. Найсприятливішою з випробуваних схем була „пульс-терапія” ітраконазолом в комбінації з диклофенаком та тиклопідином.

Ключові слова: мікози, імунологічна реактивність, мікроциркуляторний гемостаз, ітраконазол, протизапальні засоби, тиклопідин.

АННОТАЦИЯ

Ланкина И.А. Фармакотерапевтическая эффективность итраконазола в сочетании с препаратами противовоспалительного и антиагрегантного действия при диссеминированной форме микозов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.28 - клиническая фармакология. Киевский институт фармакологии и токсикологии АМН Украины, Киев, 2007.

В работе проведено комплексное обследование больных диссеминированной формой микозов до лечения и после 3-х курсов “пульс-терапии” итраконазолом или итраконазолом в сочетании со средствами противовоспалительного (индометацин или диклофенак) и/или антиагрегантного (тиклопидин) действия.

У 47 % женщин и 32 % мужчин наряду с дермато- и онихомикозом наблюдался урогенитальный микоз с развитием дистрофии слизистой оболочки половых органов. При микоскопическом и культуральном исследованиях выявлялись грибы: дерматомицеты (25 % случаев), дрожжеподобные грибы (19 %) и плесеневые грибы (11 %), а также их сочетания (50 %). У пациентов была снижена клеточность в циркулирующей крови, повышено относительное количество эозинофилов в сравнении с контролем, палочкоядерных нейтрофилов в 2,1 раза, лимфоцитов в 1,3 раза, абсолютное количество Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов с хелперной активностью, ИРИ в 1,3 раза. Суммарный анализ сдвигов интегральных показателей лейкограммы и СОЭ периферической крови позволяет допустить у больных преимущество макрофагоцитарного звена в системе фагоцитоза и аффекторного звена в механизме иммунитета, склонности к реакциям гиперчувствительности. У больных снижен СЦК ПМ ПМЯЛ: циркулирующих в 1,2 раза, а тканевых - в 1,4 раза (p<0,05). СЦК КБ ПМЯЛ также снижался: в циркулирующем пуле в 1,1 раза, а в тканевом - в 1,3 раза. Повышался ППРК НЭ циркулирующих и тканевых моноцитов в 1,3 раза, ППРК циркулирующих и тканевых лимфоцитов в 1,2 раза. У пациентов обнаружены неоднозначные сдвиги (в сторону повышения или снижения) адгезивных свойств и повышение способности к агрегации тромбоцитов, степень максимальной агрегации увеличивалась в 2,0 раза. Степень дезагрегации сдвигалась как в сторону повышения, так и в сторону снижения. Относительное содержание сосудистого компонента ФВ значительно (в 1,5-4,0 раза, p<0,05) уменьшалось. У 50 % больных методом конъюнктивальной биомикроскопии обнаружено замедление кровотока (в 2 раза чаще, чем в контрольной группе), из них в 13 % случаев - выраженное.

Монотерапия диссеминированной формы микозов итраконазолом (200 мг дважды в день в течение 7 дней с трехнедельным перерывом) способствовала клиническому и этиологическому выздоровлению (отсутствие грибов в препаратах при микоскопии и отсутствие роста грибов на средах при культуральном исследовании) после 2-х курсов лишь у 50 % больных, а после 3-х курсов - у 29 (из 30 в группе). Показатели периферической крови и популяций Т-лимфоцитов приближались к аналогичним показателям контрольной группы, ИРИ уменьшался в 1,3 раза. Увеличивалось количество тромбоцитов в 1,2 раза, время начала агрегации в 1,8 раз, содержание сосудистого компонента ФВ в 1,2 раза. Улучшения состояния кровотока в сосудах конъюнктивы глаза не наблюдалось. Диаметр зоны угнетения роста грибов в условиях нанесения материала соскобов пораженной гладкой кожи равнялся 11,0±1,0 мм. Дополнительное назначение средств противовоспалительного (индометацин или диклофенак) или/и антиагрегантного (тиклопидин) действия (по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней вместе с итраконазолом) способствовали тому, что более эффективно нормализовались лейкоцитарные, тромбоцитарные и ендотелиоцитарные функции, а также кровоток в мелких сосудах. Клиническое и этиологическое излечение больных уже после 2-го курса терапии (на 1 месяц раньше) наблюдалось в 10-15 % случаях чаще.

Обнаружено, что снижение относительного содержания сосудистого компонента фактора фон Виллебранда в плазме крови (которое, видимо, отображает повреждение эндотелиоцитов) и нарушение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов происходило в соответствии с затуханием острого воспалительного процесса, снижением фагоцитарной активности ПМЯЛ и повышением макрофагальных и специфических клеточных защитных механизмов. Наиболее благоприятной из испытанных схем была “пульс-терапия” итраконазолом в сочетании с диклофенаком и тиклопидином.

Ключевые слова: микозы, иммунологическая реактивность, микроциркуляторный гемостаз, итраконазол, противовоспалительные средства, тиклопидин.

SUMMARY

Lankina I.A. Pharmacoterapeutic effectiveness of itraconazole in combination with anti-inflammatory and anti-aggregative drugs in dissemine form of mycoses.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medicine sciences in speciality of 14.01.28 - Clinical Pharmacology. - Institute of pharmacology and toxycology AMC of Ukrania, Kiev, 2007.

There were examined patients with dissemine form of mycoses before a treatment and after three courses of “puls-therapy” by itraconazole or by itraconazole in a combination with anti-inflammatory (indometacin or diclofenac) and/or anti-aggregative (ticlopidin) drugs.

It was found that decreasing of relative quantity of the factor of von Willebrand in a plasma of blood and a breaking of adhesion-aggregative function of platelets occurs accordingly to decreasing of witticism of inflammatory, fagocytic activity of polymorphic nuclear leucocytes and increasing of macrofagal and specific cells mechanisms. It was accompanied by autointoxication. Treatment measures that was studied promotes to normalization of platelets, leucocytes and endotheliocytes functions. The best of a treatment was “puls-therapy” by itraconazole, diclofenac and ticlopidin.

Key words: mycoses, immunologic reactivity, microcirculatory haemostasis, itraconazole, anti-inflammatory drugs, ticlopidin.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В теперішній час великою проблемою охорони здоров'я в усьому світі є грибкові захворювання. За даними ВООЗ, 20 % населення Землі страждає грибковими захворюваннями, за даними “Ахиллес-проекта” 31 % громадян України хворі на мікози [В.Г. Коляденко, Е.А. Заплавская, 1999]. Все частіше мікози перебігають у дисемінованій або системній формі, збудниками яких є грибкові мікст-інфекції. Лікування грибкових захворювань досить складне, тривале та не завжди ефективне [А.Ю. Сергеев, Г.В. Сергеев, 2003].

Відомо, що стан загальної реактивності та імунітету організму і мікроциркуляції мають велике значення для перебігу, розвитку ускладнень та ефективності лікування інфекційних запальних хвороб. В літературі є дані про порушення системних та місцевих захисних реакцій, стану мікроциркуляторного гемостазу у хворих на мікози. Зокрема, зареєстровані порушення фагоцитарної активності лейкоцитів - підвищення міграції, індукованої грибковим антигеном, зниження поглинаючої та перетравлюючої здатності фагоцитів [A.М. Ахунова, В.И. Шустова, 1991]. Виявлені дисфункції в системі Т-лімфоцитів, які викликають нестабільність в системі В-лімфоцитарної ланки [В.С. Зодионченко и соавт., 2002] та розвиток реакцій гіперчутливості. Інтерлейкіни, молекули адгезії, що виділяються при запаленні, ферменти руйнованих лейкоцитів, продукти життєдіяльності грибів порушують судинну проникність, комплементарну активність крові, підвищують тромбогенний потенціал, адгезію лейкоцитів, адгезію та агрегацію тромбоцитів на ендотелії судин, тим самим сприяють утворенню мікротромбів, забезпечують більш глибоке проникнення грибів [J.M. Herbert et al., 1996; G.Q. Del Russo, A.K. Gupta, 1999]. Деякі види грибів безпосередньо здатні чинити інвазію судин з розвитком некротизуючого ангіїту, тощо [Ж.И. Архипова и соавт., 1997].

На сьогодні препаратом вибору для терапії мікозів є ітраконазол - системний антимікотик широкого спектру дії, зручний у застосуванні, має високу тканинну афінність, ліпофільність, кератофільність, що дозволяє йому накопичуватися в інфікованих ділянках у високих концентраціях [Л.Г. Богуш и соавт., 2000; В.Г. Коляденко, 1999], низьку токсичність, а також чинить протизапальну та імуностимулюючу дію [В.П. Логунов и соавт., 1999; Г.И. Мавров, Г.М. Бондаренко, 1999]. Однак деякі автори вказують на відсутність ефекту препарату в 10-15% випадків [В.П. Федотов, В.С. Привалов, 1999], настання рецидивів та побічної дії (нудота, головний біль, посилене випадіння влосся, неврит зорового нерву, тощо) [Іванов О.Л. та співавт., 1997, 2000 ].

Тому методи підвищення ефективності фармакотерапії мікозів повинні бути спрямовані не тільки на посилення дії на етіологічний чинник - збудник захворювання [О.Л. Іванов и соавт., 2000; Я.Ф. Кутасевич, Т.В. Зимина, 1999]. Комбіноване застосування протигрибкових препаратів з засобами патогенетичної терапії [К.І Разнатовський та співавт., 2005; Файзятулов Р.Ф., 2005], яке сприяє нормалізації лейкоцитарних та тромбоцитарних функцій, дозволить запобігти появі запальних і тромботичних ускладнень. Відомості про ефективність застосування антимікотиків у поєднанні з індометацином поодинокі. В той же час є вказівки про виникнення ускладнень з боку органів травлення при лікуванні індометацином [Г.І. Степанюк та співавт., 1988; А.А. Фішер та співавт., 1987]. Дані про ефективність лікування мікозів протигрибковими препаратами в комбінації з антиагрегантами відсутні.

Це обумовило необхідність проведення досліджень фармакотерапевтичної ефективності комбінованого застосування протигрибкових засобів та препаратаів протизапальної і антиагрегантної дії при мікозах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Наукова робота виконана відповідно до тематики НДР кафедри клінічної лабораторної діагностики Запорізької медичної академії післядипломної освіти (ЗМАПО): „Підвищення ефективності лікування хворих на дисеміновану форму мікозів препаратом орунгал шляхом його сумісного застосування з засобами протизапальної та антиагрегантної дії” (державний реєстраційний номер 01034002371).

Мета дослідження: обґрунтування доцільності застосування ітраконазолу в комбінації з препаратами протизапальної та антиагрегантної дії при лікуванні хворих на дисеміновану форму мікозів.

Завдання дослідження.

1. Дослідити ефективність ітраконазолу у хворих на дисеміновану форму мікозів: визначити антимікотичну дію, вплив на клінічні прояви хвороби, на стан епітелію слизової оболонки геніталій, стан імунологічної реактивності і мікроциркуляторного гемостазу.

2. Вивчити ефективність комбінованого застосуваня ітраконазолу з препаратом протизапальної дії індометацином у порівнянні з монотерапією ітраконазолом.

3. Встановити ефективність комбінованого застосуваня ітраконазолу з препаратом протизапальної дії диклофенаком у порівнянні з монотерапією ітраконазолом.

4. Визначити ефективність комбінованого застосування ітраконазолу з засобом антиагрегантної дії тиклопідином у порівнянні з монотерапією ітраконазолом.

5. Вивчити ефективність комбінованого застосуваня ітраконазолу з індометацином і тиклопідином у порівнянні з монотерапією ітраконазолом.

6. Дослідити ефективність комбінованого застосуваня ітраконазолу з диклофенаком і тиклопідином у порівнянні з монотерапією ітраконазолом.

7. Розробити диференціальні критерії призначення засобів протизапальної терапії індометацином або диклофенаком та/або антиагрегантної терапії тиклопідином в залежності від ускладнень мікозів, що розвиваються, їх ефективності та безпеки.

Об'єкт дослідження: хворі на дисеміновану форму мікозів.

Предмет дослідження: вплив засобів протизапальної (індометацин, диклофенак) та антиагрегантної (тиклопідин) дії на лікувальний ефект ітраконазолу.

Методи дослідження: фармакологічні, цитологічні, мікоскопічні, мікологічні, гематологічні, гемостазіологічні, цитохімічні, клінічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у світі проведено аналіз взаємозв'язків стану загальної та імунологічної реактивності організму і стану мікроциркуляторного гемостазу у хворих на дисеміновану форму мікозів. У пацієнтів виявлено перевагу макрофагоцитарної ланки в системі фагоцитозу та клітинної ланки в механізмі імунітету. У хворих на дисеміновану форму мікозів визначено підвищення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів, зниження відносного вмісту судинного компоненту фактора Вілебранда (ФВ) в плазмі крові, уповільнення кровотоку в судинах кон'юнктиви ока в 2 рази частіше, ніж в контрольній групі. Вперше доведено, що зниження відносного вмісту судинного компоненту ФВ в плазмі крові та порушення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів відбуваються відповідно зі зниженням гостроти запального процесу, фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЯЛ) та підвищенням макрофагальних і клітинних імунних механізмів.

На підставі клініко-лабораторних досліджень вперше доведено підвищення ефективності лікування дисемінованої форми мікозів ітраконазолом при комбінованому його використанні з засобами протизапальної та антиагрегантної дії.

Доведено, що при комбінованій терапії мікозів у порівнянні з монотерапією ітраконазолом клінічне та етіологічне одужання хворих відбувається на 1 місяць скоріше: при поєднаному застосуванні ітраконазолу та індометацину - у 10%, ітраконазолу та диклофенаку - у 13%, ітраконазолу та тиклопідину - у 12% пацієнтів, потрійних комбінацій - ітраконазолу, індометацину або диклофенаку та тиклопідину - у 15% хворих. Раніше зникають дистрофічні явища епітелію слизової оболонки статевих органів; інтенсивніше відновлюються співвідношення та функції лейкоцитів і субпопуляцій Т-лімфоцитів; нормалізуються адгезивно-агрегаційні властивості тромбоцитів і вміст судинного компоненту ФВ в плазмі крові, покращується кровотік, посилюється протигрибкова активність ітраконазолу в осередках ураження. Найбільший лікувальний ефект спостерігається при поєднаному використанні ітраконазолу з диклофенаком та тиклопідином.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження виявило особливості стану загальної та імунологічної реактивності, а також стану мікроциркуляторного гемостазу у хворих на дисеміновану форму мікозів. Це явилося підставою для вивчення фармакотерапевтичної ефективності комбінованого застосування системного протигрибкового препарату ітраконазолу з засобами протизапальної (індометацин, диклофенак) та/або антиагрегантної (тиклопідин) дії. Розроблені і впроваджені в клініці диференційовані схеми призначення ітраконазолу у поєднанні з індометацином або диклофенаком та/або тиклопідином в залежності від розвитку запальних та тромботичних ускладнень у хворих на дисеміновану форму мікозів. Доведена доцільність комбінованого застосування ітраконазолу з диклофенаком та тиклопідином тижневими курсами з тритижневою перервоюпри даній формі патології..

Впровадження. Результати дослідження впроваджені в міській лікарні №6 м. Запоріжжя, міському дерматовенерологічому диспансері м. Запоріжжя та обласному дерматовенерологічному диспансері Запорізької області, на кафедрі клінічної лабораторної діагностики Запорізької медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі фармакології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором роботи особисто сформульовані мета та завдання дослідження, проведені патентний пошук, огляд літератури та узагальнення його результатів, клінічне обстеження пацієнтів та осіб контрольної групи. Автором самостійно виконувались цитологічні, мікоскопічні дослідження, вивчення гематологічних показників. Особисто дисертантом проведений аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи: матеріали дисертації обговорені на науково-практичних конференціях Запорізького інституту удосконалення лікарів (м. Запоріжжя, 2002 р., 2003 р.), науково-практичній конференції Запорізької медичної академії післядипломної освіти (ЗМАПО) (м. Запоріжжя, 2004 р.); на У111 з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Тернопіль, 2003 р.), науково-практичній конференції молодих вчених ЗМАПО (м. Запоріжжя, 2004 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету (Ялта, 2004 р.), У11 щорічній міжнародній конференції „Клінічна мікробіологія та антибактеріальна терапія: проблеми та рішення” (м. Харків, 2004 р.), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Клінічна фармація в Україні” (м. Харків, 2004 р.), 11 міжнародній науково-практичній конференції „Науковий потенціал світу-2005”, (м. Дніпропетровськ, 2005р.), міжнародній науково-практичній конференції „Наука і інновації-2005” (м. Дніпропетровськ, 2005р.), міжнародній науково-практичній конференції “Динамика научних исследований-2006”, (м. Дніпропетровськ, 2006р.).

Публікації: опубліковано 11 наукових робіт: 9 статей, з них 6 - у фахових виданнях, 2 тези доповідей на науково-практичних конференціях.

Структура та об'єм роботи. Дисертація викладена на 149 сторінках, складається з введення, огляду літератури (розділ 1), описання матеріалів та методів досліджень (розділ 2), даних власних спостережень (розділи 3-7), заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 14 рисунками. Список використаной літератури включає 365 джерел, з них 89 вітчизняних та 276 іноземних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстеженню підлягали 45 клінічно здорових осіб (24 чоловіки та 21 жінка) і 180 хворих на дисеміновану форму мікозів віком 18-50 років. Клінічний стан хворих оцінювали на підставі опитування, збору скарг, анамнезу; огляду волосистої частини голови, обличчя, нігтів, гладкої шкіри долонь та підошов, шкіри тулуба, шкіри статевих органів; огляду слизової оболонки порожнини рота, у жінок - слизової оболонки піхви за допомогою гінекологічного дзеркала. Відбирали лусочки шкіри, зіскрібки зі слизової оболонки урогенітального тракту, а також з-під нігтьової платівки для подальшого мікоскопічного, мікологічного та цитологічного дослідження. Вивчення стану клітин епітелію слизової оболонки сечостатевих органів здійснювали методом світлової мікроскопії у мазках зіскрібків епітелію після фіксації етиловим спиртом та пофарбування за Романовським-Гімза [В.В. Меньшиков и соавт., 1987]. Мікоскопічні дослідження проводили у препаратах зіскрібків зі слизової оболонки статевих органів, а також зіскрібків з-під нігтьової платівки та лусочків шкіри, що були оброблені 10%-вим розчином КОН. Для вивчення пофарбованих препаратів мазки зіскрібків зі слизової оболонки та з-під нігтьової платівки попередньо фіксували протягом 20 хв в етиловому спирті та фарбували за методом Романовського-Гімза. Мікологічні дослідження проводили в бактеріологічній лабораторії Запорізького міського шкірновенерологічного диспансеру (зав. лабораторією - Свєташов О.М., головний лікар - к.мед.н., Коваленко Ю.Б.). Лусочки шкіри, зіскрібки зі слизової оболонки геніталій та з-під нігтьової платівки висівали на середовище Сабуро [А.С. Лабинская и соавт., 1978, М.О. Бюргер и соавт., 1980].

На підставі фунгіцидної дії ітраконазолу, що дифундував з матеріалу зіскрібків гладкої шкіри хворих в агар, опосередковано судили про активність препарату в кератиновому шарі гладкої шкіри. Глюкозний агар засівали культурою Candida albіcans (референтний штам NCTC 586 2-х-місячного віку) [А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2003]. Після цього на поверхню агару поміщали зразки зіскрібків гладкої шкіри (1,0±0,1 мг), які відбирали з ділянок ураження за допомогою скальпеля, та інкубували у вологій камері з ізотонічним розчином протягом 24 год при температурі 37єС. Діаметр зон пригнічення росту грибів виміряли на 10 добу інкубації культур при температурі 28єС. Дослідження проводили після закінчення 1-го та 3-го курсів „пульс-терапії”.

Усім обстеженим особам робили загальний клінічний аналіз крові [О.Г.Берегова, Ю.О. Кривохацька, 2006]. Підраховували кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів в лічильній камері Горяєва. Визначали концентрацію гемоглобіну в крові, кольоровий показник. Проводили морфологічне дослідження клітин крові в мазках, пофарбованих за методом Романовського-Гімза. Розраховували лейкограму уніфікованим методом, визначали ШОЕ. Додатково в мазках крові досліджували цитохімічні показники лейкоцитів. Активність мієлопероксидази (МП) поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЯЛ), що характеризує киснезалежні механізми фагоцитозу, вивчали за методом Грехем-Кноллє [В.В. Меньшиков и соавт., 1987], розраховували середній цитохімічний коефіцієнт (СЦК). Для оцінки активності кисненезалежних механізмів кілінгу ПМЯЛ вивчали вміст катіонних білків (КБ) за методом В.Г. Шубіча, розраховували СЦК. Для оцінки функції моноцитів визначали активність ферменту б-нафтилестерази (НЕ) за методом Леффлера. Розраховували відсоток позитивно реагуючих клітин (ВПРК). Також розраховували ВПРК естеразпозитивних лімфоцитів (ймовірно, Т-лімфоцитів) у загальному пулі лімфоцитів. Кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій визначали методом розеткоутворення з CD-маркерами, використовуючи діагностикуми для виявлення субпопуляцій Т-лімфоцитів ООО „НВЛ Гранум”. На основі даних лейкограм та ШОЕ периферичної крові розраховували інтегральні показники, використовуючи математичні формули [Л.С. Жухоров, Ю.Л. Вороная, 2002].

Для визначення стану тромбоцитарної ланки гемостазу досліджували адгезію, АДФ-агрегацію та дезагрегацію тромбоцитів периферичної крові у багатій тромбоцитами плазмі [Е.В. Михайлова и соавт., 1986]. У хворих на дисеміновану форму мікозів визначали також вміст судинного компоненту фактора фон Вілебранда (ФВ) за методом Evans et Osten в модифікації А.В. Войтовича [С.Н. Поливода, А.А. Черепок, А.В. Войтович, 2004].

Вивчення мікроциркуляції у донорів та хворих на дисеміновану форму мікозів проводили, оцінюючи стан термінального судинного русла. Для цього використовували метод кон'юнктивальної біомікроскопії за допомогою щільової лампи „ЩЛ-56” [Е.В. Дацко, 2004]. Визначали характер кровотоку в судинах, уповільнення якого в венулах, капілярах та артеріолах оцінювали в балах (від 0 до 3).

Проводили статистичну обробку варіаційних рядів, визначали критерій достовірності розрізнянь двох явищ, використовуючи критерій „t” Ст'юдента для двох непов'язаних вибірок та для вибірок з попарно пов'язаними варіантами. Для числової характеристики зв'язку між різними параметрами використовували кореляційний аналіз. Розрахунки проводили з використанням пакетів програм Excel та Statistika.

Результати дослідження та їх обговорення.

В роботі досліджені хворі на дисеміновану форму мікозів, у яких грибкове ураження тривало 2-20 років, попереднє лікування було неефективним, рецидиви виникали через 1-5 місяців. Пацієнти були розподілені на 6 однорідних груп за випадковим принципом (табл. 1) в залежності від схеми лікування.

Хворі 1-ї групи отримували ітраконазол; 2-ї - ітраконазол та індометацин; 3-ї - ітраконазол та диклофенак; 4-ї - ітраконазол та тиклопідин; 5-ї - ітраконазол, індометацин та тиклопідин; 6-ї - ітраконазол, диклофенак та тиклопідин. Ітраконазол (орунгал фірми „Янссен-Силаг”, Бельгія) призначали в дозі 200 мг двічі на день, індометацин або диклофенак (АТ „Київмедпрепарат”) - по 250 мг двічі на день, тиклопідин (фірми Sanofi, Франція) - по 250 мг також двічі на день. Препарати призначали протягом 7 днів з тритижневою перервою. Усього проводили по 3 курси терапії.

Дисемінована форма мікозів проявлялась наявністю багатьох ділянок ураження: спостерігався оніхо-, дерматомікоз, урогенітальний мікоз.

Грибкові моноінфекції виявлені у 55% пацієнтів: дерматоміцети в 25% випадків, дріжджеподібні гриби - в 19% та плісняві гриби - в 11% випадків.

З грибкових мікст-інфекцій (45% випадків) найчастіше визначали поєднання дерматоміцетів та пліснявих грибів - у 18% хворих, набагато рідше зустрічалося поєднання дріжджеподібних та пліснявих грибів - 7%, дерматоміцетів та дріжджеподібних грибів - 9% і всіх трьох видів грибів (дріжджеподібні, дерматоміцети та плісняві) - у 11% хворих (табл. 7). З дерматоміцетів найчастіше висівалися Trichophyton rubrum, Trichophyton Mentagrophytes та Epidermophyton floccosum. З дріжджеподібних грибів переважали Candida albicans, з мікроміцетів - Scopulariopsis brevicaulis, рідше - гриби роду Aspergillus. У пацієнтів з мікотичним ураженням сечостатевого тракту було визначено легку, помірну або тяжку дистрофію епітелію слизової оболонки уретри у чоловіків або вагіни у жінок.

За даними загального аналізу крові та вивчення субпопуляцій лімфоцитів (Лі), у хворих був підвищений вміст еозинофілів, паличкоядерних нейтрофілів, Лі, Т-Лі за рахунок Т-клітин з хелперною активністю, збільшувався імунорегуляторний індекс (ІРІ) у порівнянні з контрольною групою. Ці зрушення свідчать про наявність запальної реакції та підвищення активності клітинної ланки імунітету. Вміст субпопуляцій Т-Лі представлений в табл. 2.

Для орієнтовної оцінки стану різних ланок неспецифічної реактивності розраховували інтегральні формалізовані показники за даними лейкограми та ШОЕ периферичної крові: індекс зрушення лейкоцитів (ІЗЛ), індекс співвідношення Лі та ШОЕ (ІЛШОЕ), лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ІЛГ), загальний індекс (ЗІ), індекс співвідношення нейтрофілів та Лі (ІСНЛ), індекс співвідношення нейтрофілів та моноцитів (Мо) (ІСНМ), індекс співвідношення Лі та Мо (ІСЛМ), індекс співвідношення Лі та еозинофілів (ІСЛЕ). Аналіз зрушень цих показників, дозволяє припустити у хворих перевагу макрофагоцитарної ланки в системі фагоцитозу та афекторної ланки імунітету, схильність до реакцій гіперчутливості як негайного, так і уповільненого типу. Про перевагу макрофагоцитарної активності у фагоцитарній системі також свідчили результати цитохімічних досліджень, а саме: знижувався СЦК активності МП ПМЯЛ та СЦК вмісту КБ ПМЯЛ, в той же час підвищувався ВПРК на НЕ циркулюючих та тканинних Мо. Це означає, що фагоцитоз ПМЯЛ за киснезалежним і за кисненезалежним механізмами зменшувався, а активність Мо зростала. Про активацію клітинної ланки імунітету свідчило підвищення ВПРК НЕ циркулюючих та тканинних Лі.

З метою оцінки активності неспецифічної реактивності у хворих, прогнозування розвитку ускладнень і визначення ступеня ремісії після лікування вивчали стан ендотеліальних (відносний вміст судинного компоненту ФВ) та тромбоцитарних (адгезивно-агрегаційних) функцій (табл. 3). Встановлено, що у хворих підвищувались адгезія та агрегація тромбоцитів, ступінь дезагрегації зрушувався як в бік підвищення у порівнянні з контролем (групи 1; 3), так і в бік зниження (групи 2; 4; 5; 6); відносний вміст ФВ у переважній більшості випадків значно знижувався, що може свідчити про пошкодження ендотеліоцитів. Тобто, у хворих на дисеміновану форму мікозів відбувався розлад в регуляції системи мікроциркуляторного гемостазу.

У пацієнтів знайдено уповільнення кровотоку в дрібних судинах кон'юнктиви ока (табл. 4).

За даними клінічного дослідження лікування було найефективнішим у хворих 5-ї та 6-ї груп. У 15% хворих саме цих груп на 1 місяць раніше зникали симптоми дермато-, оніхомікозу, урогенітального мікозу. При цитологічному дослідженні у хворих 5-ї та 6-ї груп знайдено найшвидше зникнення ознак дистрофії епітелію статевих органів. Слід зауважити, що у 4-х хворих 2-ї та 6 хворих 5-ї групи, в схеми лікування яких був включений інлометацин, під час 3-го курсу терапії спостерігалась нудота та біль в епігастральній області, які не потребували відміни препаратів.

В табл. 5 представлена характеристика перебігу дерматомікозу гладкої шкіри у хворих, які проходили лікування за різними схемами.

За результатами мікоскопічних (що підтверджувались мікологічними) досліджень, етіологічне одужання (при наявності клінічного одужання) вже після другого курсу лікування спостерігалось достовірно частіше у хворих, що приймали ітраконазол разом з засобами патогенетичної терапії (у 10-15 % випадків). Це має значення для визначення тривалості та загальної вартості лікування. В результаті 3-х курсів терапії клінічне та етіологічне одужання спостерігалось у 99,5 % хворих. Мікоскопічні дослідження проводили після кожного курсу „пульс-терапії” (табл. 6).

Контрольне мікологічне дослідження проводили після клінічного одужання або значного покращення та негативних результатів мікоскопії. Після 3-х курсів лікування у хворих мікоскопічно не визначено елементів грибів та при культуральному дослідженні росту грибів, крім 1-го хворого 1-ї групи (табл. 7).

Після 3-х курсів монотерапії ітраконазолом клітинність периферичної крові хворих незначно підвищилась. Кількість Т-Лі з хелперною активністю та ІРІ знижувались (табл. 2). В найбільшому ступені зниження середнього ІРІ відбулося у хворих 5-ї групи - в 1,4 рази (р<0,05), тобто до норми.

Лікування за жодною з випробуваних схем не спричинило зрушень гематологічних показників за межі нормальних коливань. У пацієнтів спостерігались зрушення в лейкоформулі, які свідчать про затухання запальних процесів. В результаті лікування ітраконазолом або ітраконазолом у поєднанні з засобами патогенетичної терапії також відбулися позитивні зміни інтегральних індексів лейкограми периферичної крові та ШОЕ. Найефективнішим в цьому плані виявилося призначення ітраконазолу разом з диклофенаком та тиклопідином.

В результаті лікувальних заходів змінювались цитохімічні показники: знижувались СЦК КБ в циркулюючому пулі ПМЯЛ, ВПРК НЕ моноцитів та лімфоцитів як в циркулюючому пулі, так і в тканинному. Ці зрушення свідчать про зниження активності як макро-, так і мікрофагоцитів, а також про зменшення відносного вмісту ймовірно Т-клітин в пулі Лі. Серед випробуваних схем лікування найсприятливішим в цьому плані було призначення ітраконазолу та індометацину.

Після 3-х курсів „пульс-терапії” достовірно знижувався ступінь адгезії, затримувався початок АДФ-агрегації, знижувався ступінь максимальної АДФ-агрегації, в середньому підвищувався ступінь дезагрегації та відносний вміст судинного компоненту ФВ (табл. 3). Тобто, показники судинно-тромбоцитарного гемостазу зрушувалися в бік нормалізації, причому найбільший ефект виявило поєднання препаратів ітраконазолу, диклофенаку та тиклопідину. Однак треба зауважити, що прийом тиклопідину хворими необхідно проводити під ретельним контролем адгезивно-агрегаційних функцій тромбоцитів. Зниження адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів, можливо, сприяло покращенню реологічних властивостей крові та кровотоку в дрібних судинах (табл. 4), що обумовило краще надходження ітраконазолу в тканини, в тому числі, і у вогнища ураження.. Найбільший ефект спостерігався у хворих 6-ї групи.

На середовище, яке було засіяне культурою Сandida albicans 2-х-місячного віку, вносили матеріал зіскрібків гладкої шкіри хворих, що містить ітраконазол, після 3-х курсів лікування. У пацієнтів груп №№ 2-6 діаметр зон пригнічення росту грибів був більшим за такий в 1-й групі (рисунок 1). Так, у хворих 6-ї групи після 3-х курсів лікування він був в 1,8 рази (р<0,05) збільшеним у порівнянні з групою №1.

Ми проаналізували кореляційні взаємозв'язки зрушень показників функціонального стану ендотеліоцитів і тромбоцитів та показників, що характеризують стан клітинної ланки неспецифічної реактивності у хворих на дисеміновану форму мікозів у вихідному стані та після лікування. Зниження відносного вмісту судинного компоненту ФВ в плазмі крові та порушення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів відбувалися відповідно зі зниженням гостроти запального процесу, фагоцитарної активності ПМЯЛ та підвищенням макрофагальних і клітинних імунних механізмів. Досліджувані лікувальні заходи сприяли нормалізації як лейкоцитарних, так і тромбоцитарних і ендотеліальних функцій.

Дані клініко-лабораторного дослідження свідчать про те, що ефективність лікування дисемінованої форми мікозів ітраконазолом підвищується при умовах використання засобів патогенетичної терапії: протизапальних (індометацин, диклофенак) та/або антиагрегантних (тиклопідин) засобів. За даними мікоскопії (що були підтверджені контрольними культуральними дослідженнями) етіологічне одужання достовірно значно прискорювалось на 1 місяць у пацієнтів, яким призначали комбіновану терапію ітраконазолом, індометацином (або диклофенаком) та тиклопідином.

Таблиця 1 Розподіл обстежених осіб за віком та статтю

Примітка: К - контрольна група обстежуваних (нештатні донори).

Таблиця 2 Кількість лімфоцитів та їх субпопуляцій у хворих на мікози

Примітки: 1) * - р<0,05 у порівнянні з контрольною групою;

2). - р<0,05 у порівнянні з показниками хворих до лікування;

3) ^ - р<0,05 у порівнянні з показниками хворих після лікування лише ітрконазолом в цій таблиці та таблицях 3-6

Таблиця 3 Показники мікроциркуляторного гемостазу хворих на мікози

Таблиця 4 Дані кон'юнктивальної біомікроскопії у хворих на мікози

Таблиця 5 Перебіг дерматомікозів гладкої шкіри у обстежених

Таблиця 6 Результати мікоскопічних досліджень зіскрібків з-під нігтьової платівки у хворих на мікози

Таблиця 7 Результати мікологічних досліджень зіскрібків з-під нігтьової платівки у хворих до лікування

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нові вирішення актуального наукового завдання, спрямованого на підвищення лікувальної ефективності ітраконазолу при дисемінованій формі мікозів шляхом його комбінованого застосування з препаратами протизапальної (індометацин або диклофенак) та антиагрегантної (тиклопідин) дії.

У 180 хворих на дисеміновану форму мікозів висіваються дерматоміцети (25%), дріжджеподібні гриби (19%), мікроміцети (11%), грибкові мікст-інфекції (45%). Мали місце зрушення показників мікроциркуляторного гемостазу (вірогідне скорочення часу початку агрегації тромбоцитів в 1,4 рази, зменшення відносного вмісту судинного компоненту ФВ в 1,5-4,0 рази). У 50% хворих зареєстровано уповільнення кровотоку в судинах кон'юнктиви ока.

Монотерапія дисемінованої форми мікозів у 34 пацієнтів ітраконазолом (200 мг двічі на день протягом 7 днів з тритижневою перервою) сприяла клінічному та етіологічному одужанню після 2 курсів 50% хворих, а після 3 курсів - 97%. Збільшувались час початку агрегації тромбоцитів в 1,8 рази (p<0,05), вміст судинного компоненту ФВ в 1,5 рази (p<0,05). Уповільнення кровотоку, як і до лікування, визначалось у 50% пацієнтів. Діаметр зони пригнічення росту грибів в умовах нанесення на середовище матеріалу зіскрібків гладкої шкіри хворих дорівнював 14,5±1,6 мм.

Лікування 58 хворих ітраконазолом та протизапальним засобом - індометацином або диклофенаком (250 мг двічі на день протягом 7 днів з тритижневою перервою) сприяло клінічному та етіологічному одужанню після 2 курсів 60% хворих, а після 3 курсів - всіх осіб. Мало місце подовження часу початку агрегації тромбоцитів в 2,2-2,5 рази (p<0,05), відповідно, що на 22-30% (p<0,05) більше, ніж при монотерапії ітраконазолом. Зростання рівню судинного компоненту ФВ (в 2,9-3,0 рази, p<0,05), на 93-100% (p<0,05) перевищувало таке при лікуванні ітраконазолом. Кількість хворих з уповільненням кровотоку в судинах кон'юнктиви ока (43%) та діаметр зони пригнічення росту грибів в умовах нанесення на середовище матеріалу зіскрібків гладкої шкіри хворих (16,7±1,8 мм, 17,0±1,7 мм) були такими ж, як і при самостійному застосуванні ітраконазолу.

Застосування у 29 хворих ітраконазолу та засобу антиагрегантної дії - тиклопідину (250 мг двічі на день протягом 7 днів з тритижневою перервою) привело до клінічного та етіологічного одужання після 2 курсів 62% хворих, а після 3 курсів - всіх пацієнтів. Збільшувався час початку агрегації тромбоцитів в 2,0 (р<0,05) рази, уповільнення кровотоку в судинах кон'юнктиви ока спостерігалось у 42% хворих, як і при лікуванні ітраконазолом. Вміст судинного компоненту ФВ зріс в 2,0 рази (p<0,05) - на 33% значніше, ніж при лікуванні ітраконазолом. Діаметр зони пригнічення росту грибів в умовах нанесення на середовище матеріалу зіскрібків гладкої шкіри хворих дорівнював 21,3±1,9 мм та був в 1,5 рази (p<0,05) більшим, ніж при монотерапії ітраконазолом.

5. У 69 хворих, яким призначали ітраконазол разом з індометацином (або диклофенаком) та тиклопідином, клінічне та етіологічне одужання наставало після 2 курсів в 65% випадків, а після 3 курсів - у всіх осіб. Збільшувався час початку агрегації тромбоцитів в 1,8-2,5 разів (p<0,05) - на 30% більше, ніж при монотерапії ітраконазолом. Вміст судинного компоненту ФВ збільшився в 1,4-1,2 рази (p<0,05), відповідно, тобто, на 10-20% в меншому ступені, ніж при лікуванні ітраконазолом. Уповільнення кровотоку в судинах кон'юнктиви ока виявлено у 30-33% хворих, що в 1,6-1,8 (р<0,05) разів менше, ніж при призначенні ітраконазолу. Діаметри зон пригнічення росту...